Giovanni Pulignano Giovanni Pulignano Ambulatorio per lo Scompenso Cardiaco Ambulatorio per lo Scompenso Cardiaco I UO Cardiologia /UTIC I UO Cardiologia /UTIC Dipartimento Cardiovascolare Dipartimento Cardiovascolare Az.Osp. S.Camillo-Forlanini Az.Osp. S.Camillo-Forlanini 41 Congresso di Cardiologia Incontri con gli esperti Milano, 19 settembre 2007 “Gli aspetti che trascuriamo nel paziente con scompenso cardiaco: Esercizio fisico e scompenso Esercizio fisico e scompenso cardiaco cardiaco
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Giovanni Pulignano Ambulatorio per lo Scompenso Cardiaco I UO Cardiologia /UTIC Dipartimento Cardiovascolare Az.Osp. S.Camillo-Forlanini 41 Congresso di.
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Giovanni PulignanoGiovanni PulignanoAmbulatorio per lo Scompenso Cardiaco Ambulatorio per lo Scompenso Cardiaco
I UO Cardiologia /UTIC I UO Cardiologia /UTIC Dipartimento CardiovascolareDipartimento Cardiovascolare
Effect of Exercise Training on Muscle Metabolism in CHF
Adamopoulos et al. Physical Training in Heart Failure. JACC 1993;21:1101-1106.
Physical exercise increases in endothelium-dependent blood flow (A), whereas peripheral blood flow remained unchanged (B) in the control group. #P<0.05 vs beginning; *P<0.05 vs control.
Training corrects endothelial dysfunction and improves exercise capacity in CHF
Hambrecht et al. Circulation 1998;98:2709
S. Adamopoulos European Heart Journal (2001) 22, 791–797
Improvements in patents in the exercise group
Passino C et al. J Am Coll Cardiol 2006; 47:1835-1839.
End points Active group (% change)*
p*
Workload (W) +14 <0.001
Peak VO2 (mL/min/kg) +13 <0.001
LVEF (%) +9 <0.01
BNP (ng/L) -34 <0.01
NT-proBNP (ng/L) -32 <0.05
Norepinephrine (ng/L) -26 <0.01*Compared with control group, which showed no changes BNP=B-type natriuretic peptideNT-proBNP=amino-terminal pro-brain natriuretic peptide
Aerobic training decreases B-type natriuretic peptide expression and adrenergic activation in patients with heart failure
• Conclusioni: in condizioni di stabilità, l’esercizio moderato, a lungo termine, non ha effetti negativi sul volume e sulla funzione del VS, ma anzi attenua il rimodellamento. Inoltre l’allenamento è sicuro ed efficace per aumentare la tolleranza all’esercizio e migliorare la qualità della vita.
Circulation. 2003; 108: 554-559
Haykowsky et al. JACC Vol. 49, No. 24, 2007
Training and quality of life in CHF
Afzal et al. Progress in Cardiovascular Diseases 1998
Fattori predittivi di risposta positiva al training fisico nei pazienti con insufficienza cardiaca
Wilson JR et al. Circlation 1996; 94: 1767-72
Belardinelli R, Circulation. 1999;99:1173-1182.)
ExTraMATCH Collaborative. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH)
ExTraMATCH BMJ 2004;328:189
K-M cumulative two year survival (top) and cumulative two year survival or free from admission hospital (bottom).
• first large-scale prospective trial designed to determine whether exercise can reduce mortality and hospitalizations for patients with HF or any other disease
Whellan DJ Am Heart J. 2007 Feb;153(2):201-11. Adams, Barcelona WCC 4 September 2006
• “ Despite ..benefits, a limitation of these investigations was the primary focus on males <60 years with impaired left ventricular systolic function”.
• “Thus the role that exercise training may play in attenuating the HF-mediated decline in VO2peak in women >65 years of age with systolic or diastolic dysfunction remains unknown”.
HAYKOWSKYJ ournal of Cardiac Failure Vol. 10 No. 2 2004
Warm up 10’ – Conditioning phase 40’– Cool down 10’
• Interval training: short bouts of work phases followed by short recovery phases. • 30” exercise: 50-60% max ex capacity / 60” recovery (low load, 10W)• 10-12 work phases in 15-min training session• Max ex capacity: steep ramp test, 25W every 10”
• Steady-state training • 10-60 min /d, 3-7 d/w• 40-80% peak VO2 (or peak HR or perceived exertion by Borg scale)• <3METS, 2-3 sessions/d, 5-10 min; >3METS 3-5 sessions, 20-30min
Modality of exercise training programme in CHF
European Heart Journal (2001) 22, 125–135
Working Group Report
Aerobic Training: Phases of exercise progression
1. Initial stage:
- 10-15min, 40%-50% pkVo2,
2. Improvement stage (>15d):
- 15-20-30min, 50% -> 60% -> 70% pkVo2
3. Maintenance stage (>6m)
European Heart Journal (2001) 22, 125–135
Working Group Report
Modality of exercise training programme in CHF
• Initial phase: in-hospital supervision• Pulmonary and cardiac O.E.• body weight and oedema• HR and BP monitoring• symptoms
• Maintenance Phase: combination of supervised/ unsupervised training• selected group of patients• to favour adherence to prescription
Safety of exercise training programme in CHF
European Heart Journal (2001) 22, 125–135
Working Group Report
Safety of exercise training programme in CHF
European Heart Journal (2001) 22, 125–135
Working Group Report
Eur J Cardiovasc Prev Riabil 2005; 12:321-325
Conclusioni: Il training nel paziente con scompenso cardiaco stabile:
• Migliora la funzione vascolare periferica, muscolare e metabolica
• Migliora la funzione respiratoria e del sistema nervoso autonomo
• Questi effetti portano ad un significativo miglioramento della tolleranza all’esercizio e alla qualità della vita
• Nessun deterioramento significativo dell’emodinamica centrale
• Attenuazione dello sfavorevole rimodellamento del ventricolo sinistro
• Migliori risultati con esercizio aerobico, intensità moderata (60%), personalizzato, lunga durata (mesi), con supervisione specialistica.
Conclusioni:Problemi
• Evidenza derivante da studi randomizzati con numero limitato di pazienti arruolati in centri altamente specializzati, >>maschi, età media 50-55 anni con interferenza di altri fattori (Hawthorne effect)
• Mancanza di dati relativi a pazienti con diversi modelli fisiopatologici (SC diastolico, cpt. valvolare)
• Diversità nei protocolli negli studi pubblicati
• Bassa prescrizione ACE/ARB, BB o CRT
• Risultati non sempre concordi in termini di QDV, tolleranza allo sforzo e sopravvivenza
• Scarsità di fattori (clinici, di funzione ventricolare, ecc.) predittivi di miglioramento durante programma riabilitativo