Poste Italiane SpA - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art.1, comma 2 DCB Milano)
Ordine Provinciale Medici Chirurghi e Odontoiatri Milano
1|2012
ANNO LXV GENNAIO MARZO
INCHIESTA Ordini: i quattro punti cardine della riforma
Esame di Stato con maturit Cittadino mio, quanto mi costi! Una sanit costruita intorno alla persona Sanit sempre pi snella
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i le Medici Chirurgh Ordine Provincia atri Milano e Odontoi
Organo ufciale di stampa dellOrdine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano Inviato agli Iscritti e ai Consiglieri degli Ordini dItalia
SommarioAnno LXV - 1/2012 Gennaio-Marzo1|2012ANNO LXV GENNAIO MARZO
Autorizzazione Tribunale di Milano n 366 del 14 agosto 1948 Iscritta al ROC Registro degli Operatori di Comunicazione al n. 20573 (delibera AGCOM n. 666/08/CONS del 26 novembre 2008). Direttore Responsabile: Roberto Carlo Rossi Comitato di Redazione: Valerio Brucoli, Costanzo Gala, Ugo Garbarini, Dalila Patrizia Greco, Maria Grazia Manfredi, Luigi Paglia, Alberto Scanni, Martino Trapani Redazione e realizzazione Tecniche Nuove SPA Via Eritrea 21 20157 Milano - Italy Redazione: Cristiana Bernini - 02 39090689 Impaginazione: Alessandra Loiodice - 02 39090671 e-mail [email protected] Segreteria Cinzia Parlanti Via Lanzone 31 20123 Milano Tel 02 86471400 e-mail: [email protected] Gli articoli e la relativa iconograa impegnano esclusivamente la responsabilit degli autori. I materiali inviati non verranno restituiti. Il Comitato di Redazione si riserva il diritto di apportare modiche a titoli, testi e immagini degli articoli pubblicati. I testi dovranno pervenire in redazione in formato word, le illustrazioni su supporto elettronico dovranno essere separate dal testo in formato TIFF, EPS o JPG, con risoluzione non inferiore a 300 dpi. Stampa: Arti Grache Boccia, Salerno (SA) Trimestrale Poste Italiane SpA Spediz. In abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. In L. 27/02/2004 n. 46) Art. 1, comma 2, DCB Milano Dati generali relativi allOrdine Consiglio Direttivo Presidente Roberto Carlo Rossi Vice Presidente Giuseppe Bonglio Segretario Ugo Giovanni Tamborini Tesoriere Luigi Di Caprio Presidenti Onorari Roberto Anzalone, Ugo Garbarini Consiglieri Nicola Balduzzi, Luciana Maria Bovone, Giacinto Valerio Brucoli, Giovanni Campolongo, Giovanni Canto, Dino Dini, Costanzo Gala, Claudio Gatti, Maria Grazia Manfredi, Pietro Marino, Arnaldo Stanislao Migliorini, Massimo Parise, Giordano Pietro Pochintesta, Alberto Scanni, Maria Teresa Zocchi Commissione Albo Odontoiatri Presidente Giacinto Valerio Brucoli Segretario Ercole Romagnoli Componenti Nicola Balduzzi, Dino Dini, Claudio Gatti Collegio Revisori dei Conti Presidente Martino Trapani Revisori Giuseppe Brundusino, Maria Elena Pallaroni Revisore Supplente Tito Pignedoli
INCHIESTA Ordini: i quattro punti cardine della riforma
con maturit Esame di Stato quanto mi costi! a Cittadino mio, ta intorno alla person Una sanit costrui pi snella Sanit sempre
Editoriale Se quel guerrier io fossiRoberto Carlo Rossi
2
Inchiesta Ordini: i quattro punti cardine della riformaMaria Cristina Parravicini
4
Intervista Un esame con maturitRoberto Carminati
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Attualit Cittadino mio, quanto mi costi!Maria Cristina Parravicini
12
Normativa Aspetti fiscali ed economiciGiuseppe Messina
17
Intervista Una sanit costruita intorno alla personaLorena Origo
18
Attualit Una sanit sempre pi snellaPierluigi Altea
21
Previdenza Per un futuro decorosoMarco Perelli Ercolini
23
Luoghi simbolo A met strada tra passato e futurodi Pierluigi Altea
24 31 38 46
Corsi ECM Attivit dellOrdine Un 2011 ricco di iniziative Concorso letterario Piccole storie vere dai nostri ricordiMaria Letizia Caccamo
Legislazione Rischio da Reato e Responsabilit ex. Dlgs 231Andrea Ferrarini, Andrea Orabona, Alessandra Capalbo
52 54 55 56
Notizie In libreria Ci hanno lasciato
[bollettino OMCeOMI] 1/2012 GENNAIO 1
MARZO
editoriale
Se quel guerrier io fossi
roberto Carlo rossi
HHo aspettato qualche settimana a scrivere questo editoriale, il primo del mio mandato, il primo del triennio 2012 14, nella disperazione di coloro che curano la realizzazione del nostro Bollettino! Questo perch vorrei trovare il modo di non scendere nella facile retorica del momento particolare. Se pu essere vero che oggi, per il Medico e per lOdontoiatra, non si vivono tempi particolarmente felici, anche vero che lattacco a queste professioni iniziato molti anni addietro. Mi vorrei quindi2
si diminuisce lentit delle pensioni che verranno erogate. In questi mesi e in questi anni in atto unimportante crisi economica del Mondo Occidentale e, sempre per attenersi ai fatti, a Milano si passati da 26 richieste di sussidi e prestazioni assistenziali (inoltrate allENPAM da parte di Medici e/o di famiglie di Medici indigenti) nel 2009 a 36 nel 2010 e a 68 nel 2011. Credo si possa quindi affermare con ragione e fuori da ogni retorica che stiamo vivendo un momento di cambiamenti indotti dalla crisi economica in atto e dalla necessit attenere ai fatti. in discussione (ormai difficilmente prorogabile) di in Parlamento un disegno di riformare la Legge istitutiva degli Legge che cambia lassetto, le Ordini Sanitari, che del 1946. funzioni e i compiti degli Ordini Come il Radames dellAida di sanitari. Sulla stampa gli Ordini Verdi, quando leggevo sui giornali vengono additati come associazioni quanto poco fossero considerati corporative di categoria che, i Medici e i loro sacrifici e quanto addirittura, limiterebbero il libero fossero ingiustamente vituperati sviluppo economico del Paese! gli Ordini, ho sperato diverse Sta per essere varata una riforma volte di essere quel guerrier e delle pensioni ENPAM senza comandare lesercito egiziano precedenti in cui si innalza di molto contro lavanzata dellEtiope. let per percepire la pensione Ora mi ritrovo ad essere il pi di anzianit, si innalza let per giovane presidente di ordine dei percepire la pensione di vecchiaia, Medici dItalia, alla guida del si aumentano i contributi versati, secondo Ordine (per numerosit)[bollettino oMCeoMI] 1/2012 gennaio-marzo
editoriale
della Nazione. unopportunit che spero davvero di non sprecare. Vorrei far capire a tutti quanto siano importanti gli Ordini e quanto possano essere utili al cittadino per tutelare la qualit dellatto medico. Mi piacerebbe instaurare con le istituzioni e con i media un rapporto di collaborazione e consulenza che possa essere utile a tutti per comprendere meglio ci che accade in sanit ed evitare di scrivere articoli gratuitamente infamanti o leggi astruse e umilianti per la professionalit del medico e per la dignit di chi soffre. Il tempo ci dir se riuscir almeno un poco vittorioso in queste imprese e se riuscir (come chi mi ha preceduto alla guida di questo Ordine ha dimostrato a suo tempo di aver fatto) a dare il giusto abbrivio alle norme che regolano e regoleranno il nostro sistema sanitario. Ma i risultati che eventualmente verranno conseguiti li potr / li potremo ottenere solo con la collaborazione (per rimanere nella metafora verdiana) dellesercito di prodi che costituiscono il Consiglio e tutti gli iscritti allOrdine meneghino.
Adolf Schreyer, 18281899 Guerriero arabo che guida lassalto
[bollettino oMCeoMI] 1/2012 gennaio-marzo 3
inChiesta
Ordini: i quattro punti cardine della riformaLart. 33 del decreto Salva italia n. 201/2011 prevede la cancellazione degli ordini professionali che non avranno intrapreso un percorso di riforme entro il 13 agosto 2012
Maria Cristina Parravicini
A
medeo Bianco, presidente della FNOMCeO osserva che: Per quello che riguarda in particolare il nostro Ordine professionale, gli interventi di liberalizzazione sia del Governo che del Parlamento hanno assunto caratteristiche diverse rispetto ad altre professioni. Storicamente infatti la nostra professione si stratificata in modelli e relazioni di esercizio professionale regolamentati dallo Stato: tanto che circa il 75-80% della popolazione medica attiva opera in conto e per conto del SSN. Si tratta di un dato significativo perch evidente che lintervento pi consistente posto in essere dal legislatore sia indirizzato a quelle professioni che agiscono nel tessuto produttivo e in campo sociale fondamentalmente secondo modelli puri di assenza di terzo pagante. Gli Ordini per le figure professionali diverse dalla nostra, hanno esercitato, in un modo o nellaltro, un ruolo di rappresentanza sociale o parasindacale di contrattazione dei propri servizi. Lo sviluppo storico della nostra professione un po diverso nel senso che noi abbiamo organizzazioni sindacali che tutelano questi diritti nei rapporti di lavoro in cui dominante il terzo pagante
(dipendenza e convenzione) e dallaltra ordini professionali che invece curano delicatissimi aspetti connessi alla deontologia professionale cui correlata la funzione disciplinare, allesercizio autonomo e responsabile della professione e alla sua indipendenza. Nonostante le forti pressioni ideologiche che rivendicano labolizione degli Ordini, un ramo del Parlamento, la Camera, ha gi approvato una riforma di iniziativa dellex Ministro Fazio, volta a conseguire un riordino dei nostri Ordini traghettandoli in una dimensione completamente diversa, e profondamente innovatrice laddove riconosce a questi Enti funzioni sussidiarie e non pi ausiliarie dello Stato. Bianco specifica che: In base a questo concetto, viene stabilito che lOrdine un soggetto di diritto pubblico con autonomia regolamentare, finanziaria, amministrativa e patrimoniale che deve tutelare, nel proprio campo di azione, gli interessi generali della collettivit in conto e per conto dello Stato. Nel merito del provvedimento in itinere, le direttrici di questa riforma, prevedono Ordini impegnati ad assolvere alcune rilevanti funzioni che vanno ad affiancare quella pi[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 4
tradizionale di definizione e custodia degli Albi: 1) Promuovere e tutelare la qualit professionale esercitando sia un ruolo di interlocuzione con il sistema formativo universitario pre e post laurea, sia un ruolo pi centrale e determinante nella formazione lungo tutta la vita professionale nella prospettiva dello Sviluppo Continuo Professionale. 2) Rappresentare in modo esponenziale presso le Istituzioni centrali e periferiche tutta la professione, indipendentemente dalle segmentazioni dei rapporti di lavoro, delle condizioni di lavoro, delle discipline, specializzazioni ecc. 3) Sviluppare e garantire i valori etici e civili connessi allesercizio della professione, prevedendo la definizione autonoma del Codice Deontologico a valenza erga omnes sanando in tal modo un vuoto normativo oggi supplito da sentenze della magistratura di ogni ordine e grado. 4) Ammodernare i soggetti e le procedure della funzione disciplinare secondi i principi del giusto processo che ribadiamo debba restare in capo alle Commissioni di Albo come primo giudizio tra pari prevedendo ovviamente tutte quelle garanzie
inChiesta
la cOmmiSSiONe ccePSQualche notizia preliminare per chiarire la funzione di questa Commissione. Si tratta di un organo di giurisdizione speciale istituito presso il ministero della Salute con il decreto legislativo dellallora provvisorio Capo dello Stato (13 settembre 1946, n, 233). in base al decreto e al relativo regolamento di attuazione approvato con D.P.r. del 5 aprile 195, n. 221, la Commissione Centrale preposta allesame dei ricorsi presentati dai professionisti sanitari contro i provvedimenti dei rispettivi ordini provinciali in determinate materie (tenuta degli albi professionali, irrogazione di sanzioni disciplinari), nonch sulla regolarit delle operazioni elettorali per il rinnovo degli organi direttivi; la CCePS esercita inoltre il potere disciplinare nei confronti dei componenti, a qualsiasi titolo: quindi dei componenti i Consigli degli ordini Provinciali, e dei componenti il Comitato Centrale delle Federazioni nazionali. Le decisioni assunte dalla Commissione Centrale sono impugnabili davanti alla Suprema Corte di Cassazione a Sezioni riunite. La Commissione presieduta da un Consigliere di Stato ed composta da componenti designati dal ministero della Salute e da membri designati dalle Federazioni nazionali degli ordini e Collegi delle professioni sanitarie; detti componenti vengono nominati con decreto del Presidente del Consiglio dei ministri e durano in carica quattro anni. Come spiega garbarini, Si tratta, in buona sostanza, della Corte di appello della magistratura medica: il primo grado delegato alla Provincia, lappello a roma (CCePS), a seguire la Cassazione a sezioni riunite che rappresenta il terzo grado. Le decisioni della CCePS sono esecutive e questo comporta, per esempio, che se la Commissione respinge un ricorso contro una radiazione, il soggetto sar subito radiato anche se ha fatto ricorso alla Cassazione. al momento, come sopra anticipato, sono previsti dei cambiamenti in base ai quali il primo grado non andrebbe pi svolto in ogni Provincia, ma sarebbe celebrato da un organismo regionale formato comunque da ordinisti e da magistrati. Con questa riforma per si impoverisce la potest ordinistica che rischia di diventare una sorta di ufficio notarile, avendo il fine di eliminare quelle suggestioni, prima citate, che pi o meno conosciamo tutti: un organismo regionale con laici e medici che va a giudicare i casi provinciali. Lipotesi formulata prevede che sia demandata agli ordini o la fase istruttoria o le funzioni di pubblico ministero e che la parte giudicante sia, per lappunto, affidata ad un organismo centrale. Si tratta di una riforma che potrebbe attuarsi, consentendo alla CCePS centrale, romana, di continuare a svolgere la propria funzione perch, dopo il primo grado, giusto che il medico possa essere sentito anche in altra sede. La delega alla regione conclude Ugo garbarini - non mi convince del tutto perch, in base alla mia lunga esperienza, posso dire che i tribunali provinciali hanno sempre lavorato bene, anche se proprio il legame con il territorio, possa motivare le accuse che ci vengono mosse, nel senso che questo legame viene spesso visto in termini amicali, elettorali ecc. anche questo aspetto quindi pu essere vissuto in termini punitivi: non si scioglie lordine ma lo si depaupera della sua funzione giudicante.
di trasparenza dei procedimenti, di libert e di indipendenza e infine la separazione tra fase inquirente e fase giudicante. Nel progetto di riforma sono altres previste norme finalizzate a rendere coerenti i modelli di organizzazione e di gestione di questi enti, rivedendo le procedure amministrative e contabili, le modalit di rappresentanza, quelle elettive. In questi settantanni prosegue Bianco non stato possibile dare dei correttivi a questi modelli un po obsoleti, creati quando gli Ordini pi grossi erano costituiti da
qualche centinaio, forse migliaio di professionisti, mentre oggi abbiamo Ordini che contano 25, 30, 40mila iscritti. infine previsto che, nel rispetto dellintegrit funzionale degli enti, venga realizzata la piena autonomia della professione odontoiatrica. Liter parlamentare sul testo ripreso in Commissione Igiene e Sanit del Senato presso cui abbiamo gi svolto un audizione; speriamo sia un segnale positivo che ci possa finalmente portare a una nuova legge, dopo circa 64 anni da quella che ricostitu i nostri Ordini.[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 5
Quando la politica punta lindice contro le corporazioniSulla recente fiammata governativa che lasciava intuire una possibile abolizione degli Ordini professionali seguita da una resipiscenza sullOrdine dei Medici per la sua particolare funzione, Ugo Garbarini, gi presidente dellOrdine di Milano, osserva che: Credo fermamente che il nostro abbia titolo per rimanere per tanti e riconosciuti motivi. Affermo cose ovvie ma, purtroppo, non scontate: lOrdine nasce, infatti, per la tutela del cittadino, anche se
inChiesta
questa si combatte privilegiandone lhumanitas e la componente etica. Se la scienza la deve necessariamente improntare, consapevoli della fallacit della stessa (le verit di oggi non saranno necessariamente quelle di domani) non si deve dimenticare la sua componente etica, espressa, forse per la prima volta, se non ancor prima, venticinque secoli fa dal codice amedeo Bianco, comportamentale che si fa risalire a presidente FnomCeo Ippocrate. Di l da ogni retorica, da secoli la figura del medico sempre stata impostata sulletica perch tale deve essere il rapporto con soggetti di per s deboli, malati e, anche quando tali non siano, che vivono comunque una situazione di fragilit che li spinge a chiedere aiuto. Proprio per questo essenziale che il medico, anche se dotato della sua Ugo Garbarini, coscienza (ci si chiede se possibile presidente esercitare questa professione senza onorario unindividuale coscienza e purtroppo omCeomi la risposta affermativa) segua comunque e scrupolosamente il questo aspetto strumentalmente dettato deontologico. Questa necessit dimenticato da chi lo considera il da sempre sovrasta lesercizio rappresentante della corporazione. della professione nel momento in Purtroppo, anche non pochi iscritti cui, a prescindere da Ippocrate, lamentano che il loro Ordine ricordiamo, non certamente il codice non li difenda, dimenticando che di Hammurabi con le sue crudelt, listituzione, in realt, difende la ma le istituzioni melfitane di Federico professione, la qualit di questa II che prevedevano la necessit di non certamente liscritto che abbia superare, presso i funzionari preposti, violato il Codice Deontologico. una sorta di esame di stato prima di Se accertata una sua infrazione, professare larte. La convinzione che lOrdine, attraverso la sua particolare magistratura, costituita dal Consiglio, questa professione, pur nella sua utilit, sia potenzialmente pericolosa esercita il potere disciplinare che gli e che, proprio per questo, il medico proviene dalla legge istitutiva: non dimentichiamo che, nellesercizio delle debba essere ben formato, preparato e onesto, da sempre radicata. medicina, vengono notevolmente La legge Giolitti, nellistituire lOrdine impegnati i pi alti valori della dei Medici nel 1910, riprese e codific persona e realizzati fini essenziali questi concetti che rappresentano i per lesistenza della collettivit. motivi per cui riteniamo impensabile Nonostante che la professione oggi ipotizzarne labolizione cui soffra di patologia da progresso,[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 6
conseguirebbe un vero disastro sociale. vero prosegue Garbarini che, al momento, nessuno ha messo mano a una sua sostanziale revisione, ma altrettanto vero che questa voce ogni tanto rispunta quando si parla di corporazioni. Mi dispiace doverlo ribadire, ma oggi chi parla di corporazione medica lo fa in malafede e strumentalmente. La ragione per cui lOrdine va tenuto e rafforzato che, diversamente, si perderebbe il controllo che listituzione esercita sulla professione e sulla sua qualit. Ci si chiede anche, con apparente giustezza e sottesa provocazione, come possano sussistere due funzioni cos diverse come quella del controllore/controllato in una stessa istituzione. unosservazione apparentemente corretta concorda Garbarini ma chi pu controllare se non colui che in grado, in virt della sua preparazione e formazione, di controllare? Lavvocato forse? Lanonimo politico? Ma che cosa poi controlla? Non stiamo parlando di complicit, ma se vogliamo entrare nel merito di tutta quella che definita malasanit, concetto prettamente giornalistico, vorrei ricordare che sono ben pochi i casi che arrivano a processo e che, terminato liter giudiziario, arrivano a condanna. E la Giustizia deve, in questi casi, avvalersi di periti nonostante il Giudice sia, secondo un logoro brocardo, il peritus peritorum. Il sottoscritto, che pi volte ha svolto e svolge questa delicata funzione, ha la massima cura per non tradire, anche inconsapevolmente, la fiducia che il Magistrato giudicante o inquirente ha riposto nella sua professionalit sino al punto di rifiutare lincarico
inChiesta
Pubblicit: ma quale?Per quanto riguarda la pubblicit, garbarini dichiara: anche questo un argomento che investe la difesa del cittadino; come paziente non mi rivolgerei mai a un medico che utilizza una brutta formula pubblicitaria perch sarei portato a identificare lo stesso con il suo mediocre, quando non brutto e volgare, messaggio pubblicitario. Un controllo della forma ci vuole nel senso che la pubblicit non deve promettere quello che, di fatto, non pu fare, perch significa ingannare il cittadino. attualmente il problema della pubblicit si ingigantito con le leggi favorenti la concorrenza e colpisce soprattutto gli odontoiatri che, non a caso, sono i pi irritati, e non possiamo dar loro torto. Tempo fa giravano con i tram, sui quali erano affissi, messaggi sulla rottamazione delle dentiere: il fondo del fondo. oggi lordine, nellottica, non di bloccare la concorrenza, ma di tutelare il consumatore, pu intervenire solo se la pubblicit mendace, se comparativa, non trasparente. Se offre una prestazione a prezzi al di sotto, palesemente, dei costi della stessa, il suo intervento pu essere fonte di contenziosi legali o dellintervento dellautorit della concorrenza che pu comminare multe allordine sanzionatore. Deve essere chiaro che non si tratta di bloccare la concorrenza ma di controllare la qualit della prestazione offerta sottocosto. Per quanto riguarda le tariffe, il discorso cambia nel senso che, nel Decreto Salva italia, previsto lobbligo di fare un preventivo scritto da parte dei diversi professionisti. al momento, da questo obbligo dovrebbero essere esentati i medici ma, secondo garbarini, si tratterebbe di una buona possibilit per gli odontoiatri e i medici in generale che praticano ancora la libera professione, perch si troverebbero nella felice situazione di far sottoscrivere consenso informato e preventivo in un unico documento. Si eviterebbero cos, in alcuni casi specifici, contestazioni e contenziosi. evidente che la pratica del preventivo non estensibile a tutti gli ambiti della medicina perch questo rischierebbe di compromettere, per esempio, il rapporto duale continuativo con il medico di fiducia; diverso invece il rapporto con lo specialista che spesso pratica una prestazione occasionale e comunque limitata nel tempo. Tornando pi in generale al problema della pubblicit, garbarini ritiene che: i pi interessati sono anche i medici che praticano specialit come la chirurgia plastica ricostruttiva e la medicina a indirizzo estetico. Per gli odontoiatri la situazione cambiata in negativo con laffermazione sul mercato di grosse societ di servizi che certamente avranno gioco facile puntando, da una parte, sul fattore sociale/economico di calmierizzazione del mercato e, dallaltra, sulla capacit dei propri specialisti che, in realt, tutta da valutare. Sulla pubblicit che riguarda aspetti come i prezzi calmierati (noi siamo convinti che, al di sotto di certe tariffe, non si possa lavorare correttamente) giusto che lordine intervenga, ma importante che intervenga con saggezza in difesa del cittadino. Un concetto, questo, che andrebbe anche capito dalle varie associazioni che si ergono proprio in difesa dei cittadini.
se la materia di indagine non rientri nelle sue competenze. Per ritornare a questo benedetto Ordine, per evitare accuse di parzialit si potr anche prevedere nel collegio giudicante una figura laica (un magistrato) come stato prospettato, e questo va benissimo, ma il sottoscritto che anche membro della CCEPS (Commissione Centrale per gli Esercenti le Professioni Sanitarie), equivalente della Corte dAppello del Tribunale Ordinario, tace quando vengano dibattuti argomenti di carattere meramente giuridico, ma interviene quando siano oggetto di valutazione problemi clinici per i quali indispensabile la cultura del medico. In che modo quindi lOrdine va
riformato? si chiede Garbarini. Quello che potrei suggerire, pur nella sua spiacevolezza, e non intendo riferirmi solo allOrdine dei Medici, perch pu rappresentare il limite per tutte le cariche elettive, la raccomandazione che tutti gli eletti debbano essere immuni dalle suggestioni elettorali. Lesempio clamoroso, che sotto i nostri occhi, quello di un Governo tecnico, imposto con una dolce violenza nella presunta convinzione che, in quanto formato da non eletti, possa fare quello che dicono il lavoro sporco. Per ritornare allOrdine, sono state proposte soluzioni come quella di istituire una sorta di CCEPS regionale composta anche da laici, demandando allOrdine provinciale[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 7
il lavoro inquirente o istruttorio. Ho tuttavia lobbligo di ricordare che, allOrdine dal 1970, non ricordo che a Milano, secondo Ordine dItalia per numero di iscritti, ci si sia fatti influenzare da amicizie o conoscenze. E non certamente solo perch le nostre decisioni siano pubbliche e sotto il vaglio attento della Procura della Repubblica. Se vero, com vero, che sono i sindacati a partecipare numerosi allagone elettorale, pur vero che, chiuse le urne, il cordone ombelicale con quelli viene tagliato e questo, a maggior ragione, da quando stata abolita la Legge 244 del 1963 che consentiva agli Ordini di partecipare alle trattative di contratti e convenzioni. n
intervista
Un esame con maturitCome molte altre prove abilitanti delle quali sono parenti stretti, anche il percorso dei giovani laureati in medicina verso la professione e i test che lo regolano prestano il fianco a una costruttiva critica e non mancano di pecche. ma garantiscono i requisiti essenziali della seriet e del rigore
roberto Carminati
L
e fonti di ispirazione per un titolo a effetto e le ragioni per indulgere alla retorica sarebbero per lo meno abbondanti. Perch quando si affronta un tema come quello dei percorsi di abilitazione alla professione e alla specializzazione che interessano i giovani laureati o laureandi in medicina quasi inevitabile sentirsi risuonare nelle orecchie echi edoardiani. Gli esami non finiscono mai, verrebbe allora da dire non senza qualche ottima ragione visto che fra lalloro e lingresso nel mondo del lavoro scorre una strada irta di ostacoli e test probanti. Ma volendosi affidare a un tormentone celebre senza affrontare il rischio di uscire dal seminato sarebbe pur corretto affermare che almeno dalle parti dei discepoli di Esculapio la vita tutta un quiz. E per comprendere come lapplicazione del ritornello forgiato da Renzo Arbore in pieni anni Ottanta sia tuttaltro che campata in aria basta pensare che i botta e risposta contenuti nel formulario dellesame di Stato sono migliaia. Oltre 5.000, per essere esatti. Se tuttavia il massiccio spiegamento di domande da un milione di dollari dovesse risultare non sufficientemente sfidante, ebbene
le prove di forza non terminano certo con limprimatur delle commissioni esaminatrici presso le sedi locali degli Ordini. Perch per passare allesercizio della professione vera e propria come medici di base o specialisti liniziazione prosegue con ulteriori e certo pi specifici concorsi. Con un immaginabile corollario di spese extra fra imposte per liscrizione, inevitabili spostamenti verso le aule deputate e magari qualche aggiuntivo esborso per il vitto e lalloggio. Il minimo che si possa promettere a chi al termine di un gi impegnativo cursus di studi simbarca in unimpresa tanto improba lequit di valutazione.
i promossi e i respinti: le cifre 2010-2011E nonostante che vagando qui e l per la grande Rete non sia difficile imbattersi nelle diatribe fra aspiranti appartenenti agli Albi al suono frequente dellargomentazione il mio esame pi complicato del tuo, pare che una robusta iniezione di equidistanza e obiettivit sia assicurata. Questo non implica che lesame di Stato in primo luogo, e poi le sue eventuali successive derivazioni, non siano suscettibili[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 8
di critiche per la forma che hanno assunto nel corso degli anni. Ma se le critiche udite con le nostre stesse orecchie sono a tutti gli effetti incarnate da osservazioni costruttive e spassionate, perch in ogni caso tale test appare credibile e razionalmente strutturato. in linea con i criteri di valutazione in vigore nello stesso ambito nelle principali nazioni europee e in contrasto con certa pettegola vulgata di comodo esso in grado di squadernare percentuali e proporzioni di bocciature e di ammissioni che sembrano corroborarne sia laffidabilit sia il rigore. A descrivercene le principali caratteristiche e modalit di svolgimento il professor Massimo Cugno, che docente presso luniversit degli Studi di Milano al dipartimento di Medicina Interna. Da due anni fa parte della Commissione paritetica per gli esami di Stato e dal 2011 ne presidente. I dati in mio possesso ha riferito Cugno si riferiscono alle due sessioni del 2010 e alla prima dellanno appena concluso. Le percentuali di superamento della prova presso le aule della Statale, che con Bicocca e San Raffaele uno dei tre teatri di test per lOrdine di Milano, sono rispettivamente del 78% del 98%
intervista
RifoRmiamo la RifoRma. ma con giudizioPur se attestatosi finora come basato sul pi razionale dei metodi di valutazione possibili, lesame di Stato in medicina i cui punti cardine sono stati illustrati qui a lato con il contributo del professor massimo Cugno tuttavia ben lontano dalla perfezione e anzi suscettibile di restyling migliorativi. Lo ha ammesso fra le righe lo stesso Cugno; lo richiedono pi esplicitamente e pur con la massima pacatezza associazioni come quella Martino Massimiliano trapani dei giovani medici cui fa capo anche il dottor martino massimiliano Trapani. Specialista 31enne di igiene e sanit pubblica, del raggruppamento egli vicepresidente nazionale vicario. e circa i possibili interventi sui percorsi post-laurea ha idee chiare. Quel che ci sembrerebbe pi opportuno ha spiegato Trapani una forma di ritorno al passato tale da restituire un valore professionalizzante al titolo di laurea. e questo implica lo svolgimento del periodo di tirocinio allinterno del percorso di studio; e una tesi che vale gi come abilitazione. La proposta dellassociazione, che calcola 2.500 iscritti su tutto il territorio nazionale dellet massima di 40 anni ma che vanta circa 10 mila assidui frequentatori delle sue pagine internet, non restata sulla carta. e come ha brevemente confermato anche lUfficio stampa del ministero per la Salute essa stata formulata in via ufficiale sia al titolare del dicastero sotto il governo di Silvio Berlusconi, cio Ferruccio Fazio; sia al suo omologo nellesecutivo monti, ovvero renato Balduzzi. Lidea stata recapitata come da prassi anche al ministero per lUniversit e la ricerca o miur ha precisato il vicepresidente vicario e nonostante che non sia mia intenzione esprimermi in questo momento circa i suoi sviluppi possibili, il fatto di essere in una fase di cambiamenti fa ben sperare. Una questione di praticit non si tratta per di un problema legato alla teoria dellesame di Stato bens ai suoi risvolti pratici: pi che altro una questione di tempi. Perch ha detto Trapani le sessioni di esame sono solo due lanno e se i tempi della laurea e quelli della verifica di Stato non si incasellano alla perfezione il rischio di dover aspettare diversi mesi prima di poter ottenere la qualifica ufficiale di medico. non solo: Bisogna altres considerare ha proseguito lintervistato che a seguito dellesame si possono intraprendere un percorso da medico generico di base oppure quello di specializzazione, della durata rispettiva di tre o quattro anni. Queste sono altre lungaggini da limare, a nostro avviso. anche perch pure per i neolaureati e neodottori il tempo inevitabilmente danaro e nellattesa della specializzazione o della qualifica di base si pu aspirare solamente a delle supplenze, alle sostituzioni temporanee e dunque a un periodo di precariato professionale. mentre i costi lievitano: vero che i corsi verso lesercizio della medicina di base e le specializzazioni sono retribuiti ha detto Trapani ma altrettanto vero che la sola iscrizione allesame di Stato costa oltre 150 euro e che i tirocinanti debbono sottoscrivere una speciale assicurazione di valore analogo e che a tutto questo vanno addizionate spese di viaggio e di eventuale soggiorno fuori casa. La laurea, con tomi che toccano i 200 euro di listino per 56 esami; e tasse che superano i 2.000 euro, gi abbastanza onerosa. Se tornasse a essere specializzante potrebbe garantire un taglio delle spese successive.
e dell83%. E nonostante la seconda delle cifre citate possa suscitare sensazione, risulta del tutto allineata a quanto registrato, per esempio, negli Stati Uniti.
Un sistema in linea con leuropa e gli stati UnitiAl di l dellAtlantico, secondo i numeri presentati da Cugno, ha avuto successo nellesame di abilitazione alla professione medica o USMLE (United States Medical Licensing Examination), corrispondente nella sostanza al
nostro Esame di Stato, il 95% dei candidati laureati sul territorio statunitense, contro il 78% di chi ha terminato i suoi studi altrove. Da imprecisati e variegati altrove giungono per con crescente frequenza anche i candidati al caduceo alle prese con le sessioni milanesi. E anche in questo caso e poste magari le maggiori difficolt causate fra laltro dalla scarsa dimestichezza con la lingua di Dante, la Madonnina e New York non paiono essere cos distanti. Il riferimento va sempre alle due[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 9
sessioni del 2010 e alla prima del 2011: In queste occasioni ha proseguito Cugno non ha passato la prova rispettivamente il 22%, il 2% e il 17% degli iscritti e di questi, gli stranieri respinti sono stati il 44%, il 100% e il 63%. Ancora una volta il paragone con gli Stati Uniti non riesce a fare emergere discrepanze di rilievo. L dove non differiscono granch le stime diversa la metodologia di svolgimento degli esami, senza dimenticare che mentre in Italia il tirocinio post-laurea di tre mesi, negli Usa dura un anno.
intervista
Massimo Cugno
In questo senso ha argomentato il professore le modalit italiane di abilitazione allesercizio della professione medica sono simili a quelle di vari altri Paesi della Comunit Europea, dove sono ugualmente previsti un apprendistato pratico sul campo e test scritti sulle conoscenze in medicina. Oltreoceano lesame USMLE si compone di tre parti: USMLE 1 fatto di quiz preclinici mentre USMLE 2 suddiviso in una prima parte di quiz clinici e in una seconda centrata sullabilit clinica con simulazioni di interazione con i pazienti. Infine, il cosiddetto USMLE 3 a tutti gli effetti un esame pratico e teorico della durata di due giorni.
100 ore di tirocinio e 5.000 quizIl massiccio ricorso ai botta e risposta non rappresenta dunque unesclusivit italiana: nella Penisola dove vige appunto un lenzuolo da 5.000 quesiti laffidabilit dei controlli garantita dai computer mentre i regolamenti daula impediscono di
fatto il ricorso ad aiuti esterni e la possibilit di copiare. Il che non pone interamente al riparo da possibili incomprensioni causate con ogni probabilit dai vari passaggi della documentazione attraverso programmi di elaborazione e correzione elettronica. La pubblicazione dei quiz con le risposte esatte prima dellesame pu generare disagio in quei casi in cui emergono errori evidenti, sostiene il Professor Cugno che ricorda tra i pi curiosi il lipoma, tumore benigno del tessuto adiposo, citato erroneamente al posto del vipoma, disfunzione endocrina e i farmaci satanici al posto dei corretti sartanici. Ma si tratta di inconvenienti quasi fisiologici che emergono al momento di stilare i molti punti nozionistici della parte teorica dellesame. E daltro canto a dare conto delle capacit di un futuro dottore non soltanto la massiccia dose dei quiz teorici, bens soprattutto un praticantato sul campo valutato in maniera molto particolareggiata e che fa da apripista poi allesame scritto. Si svolge in sequenza variabile per un mese presso un reparto di medicina, per trenta giorni in uno di chirurgia e per altri trenta nelle sale di un dottore in medicina generale convenzionato con il Servizio sanitario nazionale (Ssn). Per ciascuno di questi periodi ci ha spiegato Cugno a ogni candidato viene attribuito un punteggio massimo di trenta punti. E gli esaminandi sono promossi solo se svolgono 100 ore di attivit con voto minimo di 18 trentesimi. A sua volta, lo scritto cui si accede dopo il tirocinio ripartito in due parti, una cosiddetta pre-clinica e[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 10
unaltra invece clinica, destinate ad aver luogo per nel corso della medesima giornata.
i vantaggi e le criticit del metodoOgnuna delle due parti prevede la soluzione di 90 quesiti a risposta multipla ha illustrato Cugno estratti in maniera casuale dal database da 5.000 domande cui si gi accennato, predisposto dalla Commissione nazionale e reso pubblico almeno due mesi prima dellesame di Stato mediante un comunicato ufficiale pubblicato sul sito Internet del ministero per lUniversit e la Ricerca o Miur. Dallinizio delle sessioni gli esaminandi hanno a disposizione 150 minuti per compilare il formulario e il sistema di valutazione assegna un punto per ogni risposta esatta, zero per ogni risposta non data e meno 0,25 punti per ogni errore. Non perci una passeggiata conseguire quei 60 punti per ognuna delle due parti necessari perch il test possa dirsi positivamente concluso. Richiesto di un parere e di una impressione complessivi circa lintera modalit di svolgimento delle prove, il professor Massimo Cugno stato quanto mai equilibrato: La pubblicazione dei quiz con le risposte esatte prima dellesame non risulta particolarmente gradita ai partecipanti ha notato sulla scorta della sua esperienza dateneo e in seno alle commissioni esaminatrici poich appare incentrata su un metodo di studio in larga prevalenza nozionistico. E chiaramente pu generare una certa ansia per tutti i casi in cui si manifestano dei refusi evidenti, quali per esempio quelli
intervista
citati. Non solo: delle varie migliaia di interrogativi proposti ben 400 sono sottoposti a un processo di aggiornamento a cadenza annuale. E a dispetto delle discussioni mai sopite sulla loro utilit in corso almeno da quando lesame di Stato fu rivoluzionato nel 2001, il professor Cugno conclude che facendo la somma algebrica dei pro e dei contro, alla fine tutti hanno ammesso che quello dei quiz il metodo pi semplice e pi obiettivo per la valutazione delle conoscenze non soltanto in campo medico ma anche in numerosi altri settori.
non un esame per vecchi (n per uomini)Ma se vero che il quizzone con tutti i suoi limiti elemento di trasparenza ed evita contestazioni, un forte accento va posto sul tirocinio e sui dettagliati criteri di giudizio che i tutor, ovvero i professionisti che seguono i neolaureati nel loro praticantato presso reparti e ambulatori di medicina generale
seri e competenti, sono chiamati ad adottare. raccomandato loro ha detto il presidente di Commissione di esprimere pareri frequenti e puntuali lungo tutto il corso di questa fase, affinch le eventuali lacune possano essere colmate con anticipo rispetto al giudizio finale. Massimo Cugno ha evidenziato come in questa fase sia ritenuto necessario prestare molta attenzione al rapporto fra il medico e il paziente e in misura particolare a tutto quel che pu riguardare la comunicazione e la condotta personale, oltre che naturalmente alle capacit cliniche. Uno sguardo, ancorch necessariamente sintetico e rapido, alle schede utilizzate per la valutazione dei tirocinanti non pu che confermare lopinione espressa dal docente milanese di medicina interna. Le pagelle in mano ai tutor sono distribuite su undici pagine di schede ordinate per tematiche e competenze differenti. Si passa dalla Capacit di intervistare e raccogliere dati anamnestici a[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 11
quella di Fornire informazioni e chiarimenti al paziente, per poi passare alle attitudini di tipo puramente relazionale. Quanto a queste ultime importante rilevare lincidenza determinante della disponibilit al dialogo e della chiarezza e di un atteggiamento calmo e pacato. Chiudono la serie una scheda riservata al profilo personale dei candidati e tre focalizzate invece sulle sue doti cliniche, non senza una valutazione riassuntiva finale. Migliorabile e modificabile finch si vuole, la struttura dellesame di Stato appare cos solida e seria al punto da far sembrare il suo positivo svolgimento unimpresa da veri duri. Anzi, per la maggior parte un compito per ragazze in gamba, visto che nelle due sessioni del 2010 dei 303 candidati solo 111 erano maschi. E per buona pace del sottosegretario al Lavoro Michel Martone, fra gli aspiranti medici neolaureati quelli da lui definiti sfigati sono davvero pochi. Let media dei candidati di 28 anni e mezzo. n
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Cittadino mio, quanto mi costi!Si potrebbe cos sintetizzare la decisione della regione che dal primo marzo impone alle strutture sanitarie lombarde lobbligo di comunicare ai pazienti il costo delle prestazioni erogate. il grido di dolore del Presidente dellordine
Maria Cristina Parravicini
er Roberto Carlo Rossi, presidente OMCeOMI, Imporre alle strutture sanitarie lombarde lobbligo di comunicare ai pazienti il costo delle prestazioni erogate una decisione che presenta diverse criticit. La prima certamente di ordine etico: non corretto, a mio modo di vedere, esporre al paziente il costo della prestazione (chirurgica, strumentale, specialistica ecc.) che stata effettuata, perch non solo umiliante per il cittadino che con le proprie tasse finanzia il SSN, ma ne risulta anche incomprensibile il fine educativo. Mi sembra infatti che tutta questa operazione di trasparenza sia poco remunerativa dal punto di vista delleducazione sanitaria e poco deontologica per il medico stesso. Tra laltro questa scelta della Regione comporter ulteriori aggravi burocratici per il medico che dovr segnalare il costo della prestazione sulla lettera di dimissioni, anche se a latere sar forse prevista una modalit operativa, tipo programma informatico, per facilitare questo aspetto. Un onere di cui certamente non si sentiva il bisogno vista la marea di burocrazia che sia i medici ospedalieri che quelli del territorio
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devono affrontare. Inoltre prosegue Rossi lindicazione del costo del DRG o delle prestazioni esposte preso come dato in s non dice nulla. Se infatti si volesse essere proprio pignoli nellesposizione del costo della prestazione al paziente, si dovrebbe spiegare ed esplodere questo costo nelle diverse componenti: la componente amministrativa, la componente medica, paramedica, quella assistenziale, quella farmacologica, la componente di cancelleria, le spese amministrative e di gestione e, perch no, la componente dei i costi della politica che entrano nella gestione e nella governance di questi enti. Credo quindi che si tratti di uniniziativa sbagliata sotto tutti i punti di vista; se si vuole infatti esporre al cittadino il costo della prestazione, pretestuoso pensare di farlo con la singola prestazione, mentre sarebbe molto giusto fare una campagna di informazione. In questo caso infatti non si andrebbe a incidere sul singolo ma sulla popolazione, e questo potrebbe essere molto remunerativo, in termini educazionali. Sarebbe quindi utile esporre il costo della conduzione del Sistema sanitario nelle scuole superiori per esempio, magari ripristinando la medicina scolastica[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 12
che potrebbe essere utilizzata sia come elemento preventivo nelle scuole (malattie sessualmente trasmesse, corretti stili di vita, fumo ecc.), sia come educazione sanitaria in aula in senso generale. importante che sin dallet scolare i cittadini sappiano che non obbligatorio uscire dallo studio del medico con una prescrizione in mano, quando in realt sufficiente una consulenza accurata ma verbale. Oggi per sappiamo che se i pazienti escono da uno studio medico senza nessuna prescrizione si sentono in qualche modo defraudati, perch alla base c una cultura assistenziale sbagliata, figlia degli anni 60, che si scontra con una realt diversa che, piaccia o meno, dispone di risorse sempre pi limitate. Quello che si pu fare per informare correttamente i cittadini sui costi del Sistema Sanitario utilizzare dei cartelloni pubblicitari come era stato fatto un po di anni fa con un certo successo. Sono campagne che hanno un costo ma che, se reiterate, producono risultati virtuosi. Nelle campagne di allora si spiegava correttamente al cittadino che il medico un tecnico che fa la diagnosi, d dei consigli, ma non n un distributore di farmaci, n un dispensatore di richieste di approfondimenti diagnostici inutili.
attualit
Edvard Munch, Lurlo, 1893, Galleria Nazionale, Oslo
Oratio obliqua?Ma quale pu essere il percorso logico che ha indotto la Regione a prendere questa decisione? La responsabilizzazione del cittadino perch eviti richieste inutili al medico di base? O non piuttosto una oratio obliqua destinata essenzialmente al medico che degli esami diagnostici e delle visite specialistiche abuserebbe a scopo difensivo? Io credo senzaltro che si tratti di unoperazione di carattere duplice risponde Rossi che prosegue: Da un lato sappiamo che i ticket sono molto aumentati, quindi il politico mette in un certo senso le mani avanti, e cio ammette da una parte laumento dei costi per i cittadini, ma dallaltra parte dice al cittadino quanto gli costa, per cui se il sullodato cittadino paga anche un po di pi, in compenso il Sistema Sanitario per lui cittadino spende un sacco di soldi. Come dire: ritieniti soddisfatto e non ti lamentare se devi pagare pi tasse e pi ticket. Operazione questa che ritengo di basso profilo e che si commenta da sola. In secondo luogo pu anche darsi che si voglia con questo fare una indebita pressione sui medici dipendenti, perch mettendoli davanti al costo della prestazione, gli si prospetta una
situazione di controlli, richieste di denaro ecc. Non ho ovviamente la certezza che questa ipotesi sia vera, resta per un sospetto fondato. Tornando alla medicina difensiva e alla relativa lievitazione dei costi, Rossi ritiene che sempre di pi,[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 13
in futuro, il fare o il non fare un esame non sar deciso purtroppo da esigenze di carattere clinico, ma da esigenze di carattere economico e medico-legale. La medicina difensiva non medicina, non-medicina. La medicina infatti nasce per curare
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COsti della PrestaziOni: 7 dOMande a CarlO luCChina, d.G. sanit reGiOne lOMbardia1. Quali le ragioni che hanno indotto la regione a operare questa scelta? 2. Se si intendono responsabilizzare i cittadini sui costi della Sanit, non crede che il superticket sia di per s un elemento scoraggiante il ricorso a prestazioni non essenziali? 3. Le prestazioni - essenziali o meno - vengono richieste dai mmg e/o dagli specialisti. Lesposizione dei costo reali (inclusivi del ticket) sostenuti dal SSr potrebbe indurre il cittadino, finalmente responsabilizzato, a non pressare inutilmente il mmg e, di conseguenza, lo specialista? 4. Si molto parlato di medicina difensiva e di ricorso, da parte dei curanti e/o specialisti, a pletore di richieste di esami/interventi non essenziali. Lei ritiene che il cittadino responsabile si asterr dal fare richieste inutili al proprio curante? 5. Poich le risorse non sono infinite, lei ritiene che questa sia lunica strada percorribile per responsabilizzare i pazienti? ma, per quanto pressanti possano essere le richieste dei pazienti, non il medico alla fine che stabilisce il percorso diagnostico (strumentale, di laboratorio ecc.)? 6. Lei non ritiene che un paziente affetto da gravi patologie (oncologiche, cardiologiche ecc.), quindi sottoposto a interventi e/o terapie invasivi, possa sentirsi ulteriormente vessato quando lospedale gli presenta il conto? La Sanit non si paga forse con le tasse dei cittadini? 7. il ripristino di una buona medicina scolastica (prevenzione ed educazione sanitaria) e lavvio di campagne informative medianiche potrebbero responsabilizzare meglio i cittadini (soprattutto le nuove leve)? n.d.r. lo scorso 24 febbraio, Carlo lucchina cui sono stati posti suddetti quesiti ha cos risposto: Visto il tono delle domande, ritengo di non essere linterlocutore adatto.
il paziente o per prevenire delle patologie; la medicina difensiva nasce invece, quando positiva e cio fa di pi del necessario, per pararsi e per evitare guai dal punto di vista medicolegale. Quando negativa (non si fa un determinato atto che sarebbe utile per il paziente), nasce per due ragioni fondamentali: la prima per evitare interventi che potrebbero esporre a rischi medico-legali (ragioni di insuccesso elevate); nel secondo caso per motivi economici. Questo significa che non si procede in una determinata direzione (farmacologica, strumentale, chirurgica) anche se non vantaggiosa per il paziente perch le pubbliche autorit mi daranno meno fastidio, la Regione mi vesser di meno, gli amministratori saranno pi contenti poich il percorso intrapreso il pi economico.
Questo tipo di medicina difensiva, che se vogliamo pi nuova rispetto a quella che si rif solo ai rischi medico-legali connessi, si andata affermando nellultimo decennio dopo che intervenuta pesantemente la Corte dei Conti in diverse situazioni. Si tratta di una pratica molto rischiosa da cui dobbiamo cercare in ogni modo di rifuggire.
unequazione: medicina scolastica=cittadini responsabilmente formatiDati i limiti delle risorse, come si pu ipotizzare il ripristino della medicina scolastica come veicolo di una sanit responsabile? Labolizione della medicina scolastica in Lombardia risponde Rossi stata, a mio avviso, una brutta pagina. vero che stata fatta morire perch i[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 14
medici non erano messi in condizione di lavorare bene, ma se la medicina scolastica venisse utilizzata per fare prevenzione, per fare emergere le patologie nei bambini e negli adolescenti e addirittura per fare educazione sanitaria, ecco che si avrebbe un investimento per il futuro, con un ritorno in termini economici. Certo che ci vorrebbe un Governo regionale che non ha un respiro corto sulla propria legislatura ma che pensa in grande e sulla lunga scadenza (10, 15, 20 anni) di formare cittadini pi maturi anche sotto questo punto di vista. E il cittadino maturo si forma in lustri, non in mesi o pochi anni... ma il politico ha in mente solo la sua rielezione. Manca quindi unidea pi matura della politica, che significa utilizzare tutti gli strumenti che si hanno a disposizione per creare una
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classe di cittadini pi consapevoli, e non per risolvere il piccolo cabotaggio del ticket aumentato.
se risparmio deve essere: dal pediatra solo da 0 a 6 anni?La bozza di Riordino delle Cure Primarie del Ministero della Salute e della conferenza Stato-Regioni, in previsione del prossimo Patto della Salute, lascerebbe intuire, con il prevedibile strascico di polemiche, lobbligo del passaggio dal pediatra di famiglia al MMG per i bambini dai sei ai quattordici anni. Alla base di questa decisione ci sarebbe la necessit di tagliare i costi del rimborso pubblico per gli assistiti che, nel caso dei pediatri, pi alto rispetto ai MMG. Claudio Cogliati, pediatra e revisore nazionale dei conti del SIMPeF, ricorda in proposito che: Esiste la possibilit di scelta nel senso che, nella convenzione vigente, i bambini devono restare in cura presso il pediatra fino al compimento del sesto anno, ma dal sesto anno in poi e fino al quattordicesimo, la convenzione prevede che i bambini possano iscriversi con il MMG. Questa facolt dunque gi possibile, oggi. Ma cosa succede, soprattutto nelle regioni del Nord? Molti genitori, a differenza di quanto accade nel Sud Italia dove, al compimento del sesto anno di et iscrivono i bambini presso il MMG, desiderano che i loro figli siano ancora seguiti dal pediatra di famiglia. Anche quando il pediatra, per ragioni legate al numero di assistiti, avverte i genitori della possibilit di avvalersi per il bambino del proprio medico di base, la risposta che si ottiene quasi sempre negativa perch la fidelizzazione praticamente totale.
Infatti circa l80% dei bambini dai 6 ai 14 anni rimane con gli oltre mille pediatri di famiglia della Lombardia. In un sistema in cui si predilige la libert di scelta e la concorrenza il servizio risulta pi soddisfacente con costi assolutamente competitivi rispetto a sistemi dirigisti e statalisti che riaffiorano periodicamente dai burocrati delle ASL. Il medico di famiglia sottolinea Cogliati se si accolla il bambino dai 6 ai 14 anni, percepisce una somma leggermente superiore rispetto agli altri pazienti, mentre il pediatra, dai 6 ai 12 anni, ne prende una leggermente inferiore ma di poco superiore a quella del medico di medicina generale. Quindi, anche in presenza di una differenza in termini di costi, il risparmio che ne deriverebbe sarebbe assolutamente insignificante soprattutto se si considera che la mancata fruizione della prestazione pediatrica dai 6 ai 12 anni porterebbe a un ricorso massiccio del Pronto[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 15
Soccorso e a un utilizzo di farmaci superiore (come dimostrano le statistiche per i casi in cui il bambino sia seguito dal MMG), che si traduce in maggior consumo, per esempio di antibiotici, rispetto al bambino seguito dal pediatra. Se il discorso fatto per inseguire il risparmio, in realt non si risparmia niente e si buttano molti soldi in pi; se invece si intende razionalizzare, mi chiedo che cosa di fatto si migliori. In Lombardia noi abbiamo un progetto chiamato 0-5 in base al quale, tutti i bambini da zero al compimento del sesto anno, possono usufruire del pediatra a cui data la possibilit di aumentare il numero degli 0-5 in modo che tutti i bambini possano avere un pediatra. Attualmente in Lombardia non esistono liste di attesa. Per lassistenza dai sei ai dodici anni, lasciamo la possibilit di scegliere se iscriversi o meno presso il MMG. Tanto meno tagliamo i posti per i pi piccoli: attualmente nella Regione
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OperaziOne trasparenza: s, ma a sensO unicOUn tormentone senza fine loperazione trasparenza. Se infatti, come riportiamo in questa nota, fino al 28 febbraio era certo che il costo di tutte le prestazioni erogate dal SSr doveva essere comunicato ai cittadini in calce al referto o lettera di dimissioni, il 3 marzo si apprende che vengono esposti solo i costi in cui lintervento del SSr supera il valore del ticket/ superticket a carico del cittadino. ma procediamo con ordine. Lo scorso 24 febbraio il D.g della Sanit della regione Lombardia ha inviato alle aSL e a tutte le strutture accreditate la circolare relativa alla comunicazione ai cittadini, a decorrere dal 1 marzo 2012, del valore di rimborso delle prestazioni di ricovero e di specialistica ambulatoriale di cui hanno usufruito. in base a questa disposizione, il paziente ricoverato legger nella lettera di dimissione che il valore esposto, espresso in euro, rappresenta il rimborso corrisposto mediamente agli ospedali della Lombardia per il costo sostenuto per tipologie di attivit e di prestazioni simili a quelle di cui (il paziente) ha usufruito nel corso del ricovero. nel caso di prestazioni ambulatoriali (specialistiche, strumentali ecc.), sar esposto il valore complessivo del rimborso corrisposto alle strutture ambulatoriali della Lombardia per il costo sostenuto per tipologie di attivit e di prestazioni simili a quelle usufruite dal paziente, che sar costituito da tre variabili: 1) la quota di ticket eventualmente pagata; 2) la quota di eventuale ulteriore partecipazione alla spesa sostenuta dal paziente (quota fissa per ricetta) stabilita dalla Legge n. 111/2011; 3) la quota eventualmente riconosciuta dal SSr alla struttura ambulatoriale a saldo/complemento di quanto il paziente ha gi eventualmente corrisposto come ticket. ma come ben evidenzia il Corriere della Sera (28 febbraio 2012), per 11 milioni e 206mila prestazioni specialistiche (sulle 15 milioni di prestazioni erogate a pazienti non esenti), il ticket pi alto del valore riconosciuto alla prestazione stessa da Stato e regione. Qualche esempio: la prima visita specialistica per il Pirellone vale 22,50 , ma il malato la paga 28,50; il rimborso previsto per una radiografia al ginocchio di 23,80 , il paziente spende 29,80. Stesso discorso per lecografia alladdome (32,70 contro 41,70) e per la mammografia (44,87 contro 48,30). ma la scelta di trasparenza, come viene definita dalla regione, produce anche un altro effetto: per le 11 milioni e 206mila prestazioni specialistiche tra i 5 e i 50 euro cita il Corriere - il cittadino potr verificare che il SSr non sborsa nessuna quota aggiuntiva perch la quota di ticket che paga corrisponde esattamente al valore che la regione riconosce a quella prestazione; inoltre, con il superticket introdotto dalla Finanziaria, il paziente paga pi di quanto in realt la prestazione venga a costare. Fatta la legge trovato linganno?
Claudio Cogliati, pediatra e revisore nazionale dei conti del SIMPeF Lombardia tutti gli 0-5 hanno un pediatra grazie a questo progetto partito quattro anni fa ma che, malauguratamente, con le restrizioni in atto, vogliono in qualche modo ridurre: la direzione della Regione ha cercato e sta cercando di risparmiare su una pediatria che funziona a costi accettabili (0,5% dellintero costo sanitario della Lombardia). Voglio poi ricordare che nella nostra Regione i bambini extra UE, cio con iscrizione a termine, si possono iscrivere sempre anche oltre il massimale individuale; il che significa che questi bimbi sono favoriti perch possono avere il pediatra in ogni caso. Non si quindi capito perch la conferenza Stato-Regioni si voglia accanire su un sistema che sta funzionando, tagliando ulteriormente i costi e creando problemi inutili ai genitori. A me sembra una assoluta, improvvida uscita di qualche direttore generale non uso a parlare con i medici, ma propenso a restare chiuso nel proprio ufficio pensando che cos, senza gli opportuni confronti, si possano risolvere i problemi. Inoltre conclude Claudio Cogliati
lipotesi sullassistenza pediatrica avanzata al Ministero della Salute da parte della conferenza Stato-Regioni, contraria alla spirito liberal della Regione Lombardia che ha perseguito sempre una politica orientata alla libera scelta. Perch barattarla con un risparmio opinabile che ingenererebbe un aumento dei costi dovuti a una maggior richiesta del Pronto Soccorso? Se dovesse quindi prevalere anche[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 16
in Lombardia lorientamento che esclude la possibilit di scelta dai sei ai quattordici anni, ci sar un maggior ricorso da parte dei genitori alle visite private con un risparmio, sotto questo profilo, per il SSN, non certo per famiglie. Un risparmio per che sar vanificato dal maggior utilizzo di farmaci da parte dei medici di medicina generale e dei pediatri del n pronto soccorso.
nOrMativa
aspetti fiscali ed economiciil decreto legge della manovra finanziaria monti stato convertito con modifiche dal Parlamento in legge
Giuseppe Messina
riduzione dei termini peraccertamenti fiscali; lAgenzia delle Entrate per semplificare e accelerare i tempi di rimborsi chiede che il professionista e limpresa inviano per via telematica fatture e ricevute, se queste ultime non sottoposte a fattura, e che sia istituito un conto corrente per lattivit intrapresa; aumento dellaliquota IVA dal 21 al 23 per cento e dal 10 al 12 per cento dal settembre 2012; prorogata al 2014 la detrazione del 55 per cento per le riqualificazioni energetiche; diventa fissa la detrazione del 36 per cento per le ristrutturazioni degli edifici con il tetto massimo di spesa di 48 mila euro per edificio e con una detrazione massima annua di 1728 euro. Questa detrazione viene applicata anche per il lavori di sicurezza degli immobili, labbattimento barriere architettoniche e le protezione acustica; IMU. una nuova tassa, gi prevista dal federalismo fiscale, che riprende dal 2012 principalmente lICI sulla prima casa. Le aliquote per la prima casa sono al 4 per mille con deduzione fino a 200 euro pi 50 euro per figlio fino a 4 figli. Laliquota seconda casa 7,6 per mille con possibili variazioni al 3 per mille. Rivalutazione dei redditi catastali ai fini IMU fino al 60 per cento; entro il 31 marzo 2012 le casse[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 17
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l decreto legge Monti detto salva-Italia ma anche lacrime e sangue, a cui noi aggiungiamo nudi alla meta per limpoverimento, specie della classe media, stato trasformato, con modifiche, in legge. Riassumiamo i punti pi importanti a sfondo economico fiscale che interessano le professioni, escludendo le pensioni che meritano un articolo separato:
disposizioni sulluso del denarocontante che non pu superare i mille euro e deve essere sostituito da carte di credito o assegni; i libretti al portatore devono essere, entro linizio del 2012, trasformati in nominativi o ridotti dellimporto se superano i mille euro, pena gravi sanzioni; i resoconti bancari o postali dei singoli conti correnti dei clienti devono essere inviati in copia regolarmente allAgenzia delle Entrate dal primo gennaio 2012; estensione dellimposta di bollo ai titoli finanziari di valore di mercato pari o superiori a 5 mila euro;
previdenziali dei professionisti devono dimostrare i provvedimenti presi per assicurare lequilibrio tra entrate e uscite secondo bilanci tecnici riferiti a uno spazio di 50 anni; sar fissato un tetto massimo di remunerazione se il conto bancario o presso intermediari va in rosso; laddizionale IRPEF minima per le Regioni salir dallo 0,9 per cento all1,23 per cento; una tassa lusso sar applicata sulle auto e le barche di lusso e gli aeroplani privati. Per le auto limposta sparisce dopo 20 anni; le province decadono a scadenza naturale dellattuale mandato; la vendita dei farmaci della fascia C, per i quali obbligatoria la ricetta, non pu avvenire nelle parafarmacie e nei supermercati; il ministero dellEconomia pu dare garanzia sulle passivit delle banche italiane. Tra le ultime novit fiscali di questi giorni: aumenta dal 2012 il canone RAI TV; i residenti in Italia devono pagare le tasse sulle case possedute allestero con una patrimoniale dello 0,76 per cento. Secondo alcune interpretazioni le case senza reddito di affitto scompariranno dal modello unico. Il presidente del Governo Monti, infine, vuol modificare gli estimi catastali per avvicinarli al valore reale dellimmobile. n
intervista
Una sanit costruita intorno alla personaLa possibilit di gestire i percorsi dei pazienti come un insieme e non come una somma di prestazioni uno dei punti cardine dellinnovativa scelta fatta da regione Lombardia
Lorena Origo
el corso della seduta del 6 dicembre 2011 la Giunta della Regione Lombardia ha promulgato la delibera n. IX/2633 che tenendo conto della normativa nazionale e delle leggi regionali gi in vigore definisce le Regole di gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per lanno 2012 confermando gli impegni assunti sia con il Piano Socio Sanitario Regionale 2010-2014 che con la precedente legge regionale 33 del 2009. Oggi la criticit delle risorse induce a focalizzare prioritariamente due fabbisogni del Sistema Sanitario lombardo: lintegrazione tra aziende e linnovazione nei processi tecnicosanitario-amministrativi.
N
La programmazione regionale svolge la funzione strategica di rilevare necessit e aspettative delle persone e di tradurle in obiettivi specifici da assegnare alle realt presenti sul territorio, definendone priorit di obiettivi e le risorse per raggiungerli fatto salvo il fondamentale mantenimento dellequilibrio economico coerentemente con le necessit e le aspettative dei cittadini, dei professionisti e, pi in generale, del sistema pubblico e privato.
Lintroduzione della MaCNel perseguimento degli obiettivi precedentemente esposti, le aziende sanitarie e ospedaliere della Regione Lombardia possono contare su un innovativo strumento previsto dal citato Decreto Regionale nella gestione dellerogazione delle attivit terapeutiche e diagnostiche caratterizzate da una significativa complessit dal punto di vista dellintegrazione contemporanea di pi professionalit e discipline, che devono interagire tra loro in maniera coordinata e per un tempo significativamente prolungato: le Macro Attivit Ambulatoriali ad Alta Complessit (MAC). Il nuovo modello organizzativo riguarda le attivit fino[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 18
Giuseppe Genduso
a ieri erogate in day hospital e in degenza ordinaria e non sostituir in nessun modo il regime ambulatoriale classico caratterizzato da singole prestazioni in un contesto non complesso. I pacchetti MAC possono essere prescritti solamente dagli specialisti che operano presso la struttura dove gli stessi verranno erogati, e devono essere congruenti, in termini di discipline coinvolte, con lassetto accreditato dellazienda; sono fruibili anche dai pazienti di provenienza extraregionale. Le prescrizioni per la MAC sono relative esclusivamente ad attivit erogate per conto del Servizio Sanitario Regionale e devono essere effettuate su impegnativa del SSN; ciascuna di queste pu contenere fino a un massimo di 8 pacchetti MAC, anche di differenti tipologie, e ha una durata sino a un anno. Limpegnativa, indipendentemente dal numero di pacchetti previsti, non dovr contenere la prescrizione di altre prestazioni ambulatoriali non afferibili alla MAC per le quali andr quindi prevista unaltra ricetta. Nel corso della stessa giornata possibile erogare prestazioni MAC afferenti a pacchetti diversi cos come prestazioni MAC e ambulatoriali,
intervista
queste ultime non clinicamente riconducibili alle attivit MAC in corso. La rendicontazione degli accessi per MAC con il flusso ambulatoriale dovr essere effettuato con cadenza mensile a prescindere dalla durata prevista per il pacchetto.
Lesperienza di niguardaLOspedale Niguarda Ca Granda di Milano con i suoi 120 posti in regime di ospedalizzazione diurna era il maggiore fornitore della regione Lombardia di questo tipo di prestazioni e, di conseguenza, stato uno dei soggetti maggiormente coinvolti dallintroduzione delle Macro Attivit Ambulatoriali ad Alta Complessit. Abbiamo incontrato il direttore sanitario, il dottor Giuseppe Genduso, per capire quale percorso lazienda ospedaliera milanese ha attuato per fare fronte allimportante adeguamento. Quali sono le azioni che avete intrapreso dopo la formalizzazione delle nuove MAC? Linnovativa scelta fatta dalla Regione Lombardia di portare in un percorso ambulatoriale alcune attivit diagnostiche e terapeutiche gestite precedentemente in day hospital ci ha coinvolto in maniera importante, poich lospedale di Niguarda era il maggior fornitore a livello regionale di servizi a ciclo diurno in diversi ambiti: oncologia, ematologia, allergologia, diabetologia e altri ancora. Sin dallo scorso mese di luglio abbiamo avviato con le nostre equipe di medici e infermieri unanalisi accurata dei percorsi dei pazienti ed evidenziato quelli che per le loro caratteristiche potevano rientrare in queste Macro
Aree fra cui, per esempio, i trattamenti chemioterapici o i processi diagnostici/ interventistici ma anche quei percorsi che sono a prevalente carattere riabilitativo e per i quali luso del letto di degenza inappropriato. A gennaio siamo quindi partiti con una riconversione di circa l80% dei posti in regime di day hospital salvaguardando esclusivamente quei soggetti che per la tipologia di intervento o per la loro fragilit pur venendo dimessi in giornata hanno bisogno del posto letto; inoltre, abbiamo conservato la struttura di degenza diurna per i trattamenti in ambito infantile su cui stiamo ancora lavorando per individuare il percorso pi corretto. Ladeguamento a questo nuovo sistema ha richiesto la ridistribuzione delle competenze e del personale che in una percentuale sostanziale stato spostato dalla struttura del day hospital e messo a disposizione delle attivit MAC, mantenendo gli stessi standard di assistenza. Per i pazienti ci sono dei vantaggi? Innanzitutto importantissimo fare chiarezza su un aspetto: la nuova organizzazione non avr nessun tipo di ricaduta negativa sui[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 19
pazienti, n in termini di qualit e di assistenza n burocratici e il livello di cura sar pari, se non migliore, a quello precedente. Come gi detto, infatti, le MAC riguarderanno tutti quegli interventi e quei soggetti che vengono ripetutamente in ospedale per sottoporsi a trattamenti differenti ma concatenati tra di loro, durante i quali non indispensabile avere a disposizione un letto, ma sufficiente unarea protetta dove si avr lassistenza continua da parte del personale infermieristico. Per semplificare laccesso alle persone, abbiamo anche provveduto direttamente noi come ospedale a preparare le nuove ricette che hanno validit sino a un anno e a predisporre le opportune integrazioni e modifiche, mentre per chi si avvicina per la prima volta al servizio sar possibile accedere a una serie di prestazioni attraverso ununica ricetta rossa che sar preparata direttamente dallo specialista ospedaliero e non dal medico di famiglia. Prende cos avvio una dinamica che, a mio parere, porter a un vissuto dellospedale da parte del paziente pi positivo, grazie anche a una maggiore flessibilit, con orari
intervista
prolungati e diversificati di erogazione delle prestazioni che permetter alle persone di coniugare maggiormente i ritmi di vita e di cura Che cosa cambia, invece, per lazienda ospedaliera? Un primo vantaggio indubbiamente lo snellimento dei posti letto, non tanto degli spazi e dei volumi perch il numero dei trattamenti e dei pazienti rimane invariato, anzi speriamo di incrementarlo proprio attraverso una maggiore flessibilit nella gestione del percorso terapeutico. Sar direttamente lo specialista ospedaliero a prescrivere le prestazioni MAC, e non il medico di famiglia, disponendo, quasi come in un puzzle, di tante tesserine di prestazioni che si potranno comporre su misura alle reali esigenze del malato e svincolate dai rigidi e vecchi tariffari e classificazioni. Il secondo aspetto legato alla responsabilizzazione diretta della figura dello specialista ospedaliero che fino ad oggi si talvolta limitato a fare la diagnosi rimandando poi la persona al medico di famiglia e che adesso, invece, assumer direttamente la gestione dellintero percorso terapeutico del malato e sar per lui una figura di costante riferimento e guida per tutto il periodo di cura. Sotto il punto di vista organizzativo, questo ha comportato anche diversi interventi sia per elaborare la necessaria e accurata rendicontazione mensile sia per ridisegnare la fase gestionale oltre che per il riallineamento di tutti i sistemi informatici che si occupano della gestione dei dati dei singoli pazienti; a tal fine, stiamo lavorando per costruire un sistema di tracciamento
che assembli tutti i referti, rendendoli disponibili in qualunque momento sul monitor del medico responsabile. Un altro aspetto da valutare in maniera approfondita che questo nuovo assetto sta spostando il baricentro dellospedale. Originariamente lospedale era una macchina che funzionava tutta alla stessa velocit per 365 giorni allanno, lospedale del futuro, che viviamo gi oggi, differente ed formato da un nucleo che ruota attorno ai pazienti ad alta complessit e che lavora a pieno regime, ma in maniera costante, ogni giorno e notte dellanno, affiancato da un elevatissimo numero di attivit che si svolgono invece dal luned al venerd, giornate in cui i ritmi e la frenesia della struttura sono al massimo. Tutto questo sta logicamente portando a un riassetto e a una crescita del personale che ci consentir di migliorare lefficienza, la qualit e la puntualit del servizio, senza attese per il paziente, e di rendere le terapie fruibili nellintero arco della giornata. Ci troviamo insomma di fronte a una sfida importante, un vero e proprio cambiamento culturale. Sono presenti questioni ancora da dipanare? Io sono assolutamente favorevole a questo cambiamento; era da tempo che come azienda ospedaliera suggerivamo la possibilit di gestire i percorsi dei pazienti come un insieme e non come una somma di prestazioni. Logicamente, visto il recentissimo avvio delle MAC ci sono alcuni aspetti e nodi che devono essere ancora sciolti. Per esempio, la comunicazione della loro apertura al medico di famiglia, che non [bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 20
formalmente prevista ma, a mio avviso, auspicabile, ma anche la necessit di ottimizzare le capacit del medico ospedaliero di fungere da riferimento esplicito per il paziente attraverso la costruzione al suo fianco di uno staff infermieristico formato da Case Manager in grado di seguire il malato in maniera impeccabile, esperienza gi positivamente sperimentata in altri settori dellospedale. Quali sono i prossimi step previsti? Abbiamo iniziato a lavorare alla messa a punto di questo nuovo assetto dallo scorso luglio e quindi allinizio dellanno, quando diventato attuativo, eravamo sia psicologicamente che tecnicamente pronti. In primavera saranno attivi anche i sistemi informatici per gestire automaticamente tutti i flussi informativi e, a mano a mano che saranno resi noti i dettagli tecnici della Regione, sincronizzeremo le nostre linee. A tal proposito, voglio ringraziare tutto lo staff di medici e infermieri oltre ai miei diretti collaboratori delle Direzioni di presidio, della Direzione tecnica-infermieristica e riabilitativa e dellufficio Qualit e gestione del Rischio che hanno lavorato alla messa a punto della nuova organizzazione con grande professionalit e partecipazione personale. Lintero sistema dovrebbe andare a regime prima della prossima estate quando saremo in condizioni di fare una concreta valutazione. A fine 2012 sar poi il momento di dare un giudizio consuntivo sullandamento del primo anno di MAC, uninnovazione che sta suscitando grande interesse su tutto il territorio nazionale. n
AttuAlit
una sanit sempre pi snellaLa cosiddetta macroattivit di chirurgia ambulatoriale a bassa complessit oramai divenuta routine negli ospedali. rende pi rapido laccesso per alcune cure, nel pieno rispetto della sicurezza, comportando solo un lieve aggravio burocratico
Pierluigi Altea
L
attivazione della macroattivit ospedaliera di chirurgia ambulatoriale a bassa intensit, avvenuta a partire dallanno 2010, con lobiettivo di coniugare la sicurezza degli interventi (che continuano ad essere effettuati in ambiente protetto ospedaliero con la disponibilit di posti letto tecnici di osservazione) con una maggiore flessibilit e snellezza organizzativa da parte delle strutture, si legge nel sito web della Regione Lombardia, rientra nel quadro generale del Patto per la Salute per gli anni 2010-2012. Ridurre i posti letto ordinari accreditati, ridurre il tasso di ospedalizzazione, razionalizzare le modalit di erogazione di alcune procedure chirurgiche a bassa complessit, nonch definire le prestazioni per le quali la modalit pi appropriata risulta essere quella ambulatoriale sono gli elementi che hanno indotto lintroduzione di questa novit, accolta positivamente dai medici, ma anche dai pazienti, come spiegano i due sanitari ai quali abbiamo chiesto un parere su questo interessante modello, in linea con le acquisizioni tecnico-scientifiche della medicina e con le esigenze di risparmio del Ssn, sul quale per non dovr mai
venir meno lattenzione da parte degli operatori, a tutela dei pazienti.
Pi rapide, ma altrettanto sicureComplessivamente positivo il giudizio di Giuseppe Bonfiglio, medico responsabile della chirurgia ortopedica presso il CTO, il Centro Traumatologico Ortopedico di Milano, sulle nuove modalit di accesso alle prestazioni chirurgiche a bassa complessit che interessano in modo particolare proprio alcuni settori dellortopedia. Fino a qualche anno fa ricorda Bonfiglio le artroscopie del ginocchio venivano fatte in regime di ricovero, poi iniziammo ad eseguirle in day hospital: oggi, in funzione delle nuove norme, eroghiamo questa prestazione in regime ambulatoriale. Il paziente, prima dellintervento, esegue gli esami pre-operatori, per poi presentarsi in ambulatorio il giorno stabilito. Quali sono i vantaggi? Innanzitutto il paziente non viene ricoverato, non si occupano posti letto che possono essere destinati a patologie pi gravi, abbattendo cos i costi. Certo, aumenta il carico burocratico per il medico (in alcune specialit, legate a patologie complesse, superate grazie allimpegno del personale medico ed infermieristico), come per il paziente[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 21
Giuseppe Bonfiglio
Alberto Scanni
che deve fare due o tre accessi in ospedale e questo pu creare un po di disagio, soprattutto alle persone anziane, anche se, tutto sommato lesito di questa nuova disposizione positivo. Anche perch, fa notare
interviStAnel suo settore, quello oncologico, ancor prima che il sistema offrisse queste opportunit. La cosiddetta macroattivit ambulatoriale a bassa Un tema legato, seppur indirettamente, alla chirurgia ortopedica presso il CTo, il complessit non riguarda solo Centro Traumatologico ortopedico di macroattivit di chirurgia ambulatoriale a lattivit chirurgica, ma anche attivit bassa complessit quello delle prestazioni milano, ma anche presidente nazionale di mediche ed nata per ragioni di Smo, il Sindacato medici ospedalieri il ambulatoriali in genere erogate dai medici ordine economico chiarisce Scanni in regime libero professionale. La normativa medico di medicina generale costretto a fare una prescrizione di qualcosa che in pratica, il day hospital, che in vigente costringe il paziente a recarsi potrebbe anche non condividere. una dal proprio medico di medicina generale passato era stata una conquista legata situazione imbarazzante per il medico, ma per ottenere la prescrizione di farmaci o ai miglioramenti tecnologici della anche per il paziente. Per questo credo esami diagnostici ritenuti indispensabili medicina, nel tempo diventato un sarebbe necessario abbattere le barriere o consigliati dal medico a cui il cittadino modello troppo costoso: di qui la che sono state create allinterno della varie si rivolto per il consulto o la prestazione necessit di introdurre questultima figure professionali mediche: tutti i medici sanitaria. Questo rende ulteriormente dovrebbero poter prescrivere sul ricettario farraginoso il sistema, ponendo il medico novit. La Regione ha comunque rosso regionale. vero, il medico di famiglia garantito che la trasformazione di medicina generale in una condizione il responsabile della tutela della salute del suo di subordinazione non sempre accolta di avverr senza nocumenti in termini assistito, ma questo non giustifica che debba buon grado. non a torto dice giuseppe assistenziali, e anche i medici, che essere lui lunico prescrittore sul campo. Bonfiglio, medico responsabile della si sono riuniti in varie commissioni, hanno accettato questo tipo di modello a patto che sia puramente nominale, in altre parole che questo Bonfiglio, il regime ambulatoriale non unartroscopia il paziente veniva imposto, ma suggerito e attuato solo ricoverato anche 15 giorni, ci rendiamo nuovo sistema assistenziale possa essere unattivit assolutamente se esistono le condizioni per farlo. conto di quanti passi avanti siano stati garantita in termini di sicurezza per I pazienti che devono essere fatti anche nel nostro settore. Non da i pazienti. Per ora le cose stanno sottoposti a questa tipologia di meno il cittadino, ormai abituato al andando abbastanza bene, fa sapere intervento spiega il responsabile della nuovo modello sanitario che contiene anche Scanni, merito per dei medici chirurgia ortopedica del CTO di solito molti elementi positivi, ma anche non abitano lontano dallospedale, qualche fattore critico legato ai soggetti sui quali ricaduta linnovazione, sia sul piano organizzativo, sia su quello altrimenti abbiamo la facolt di pi fragili, per i quali, per, liberando assistenziale. Questa rivoluzione, trasformare il ricovero ambulatoriale risorse un tempo forse sciupate, che interessa anche lambito in ordinario. Se durante lintervento, potranno essere studiate nuove oncologico dice Scanni dovr poi, venissero eseguite manovre soluzioni anche per il futuro. essere attentamente governata perch pi invasive del solito o nascesse il venga mantenuto lo stesso standard Percorsi preferenziali, sospetto di possibili complicanze, assistenziale che avevano i malati in al paziente data la possibilit di come in oncologia day hospital, una modalit realizzata trascorre la notte in ospedale. Anche Perch il nuovo sistema funzioni peraltro proprio dagli oncologi che let un altro elemento importante davvero, avverte Alberto Scanni, lhanno fatta crescere in questi anni, nel decidere la modalit di accesso oncologo, gi direttore generale e le dimissioni del paziente. dellAzienda Ospedaliera di Melegnano ponendo lattenzione alla persona, anche grazie allistituzione di percorsi Insomma, la macroattivit di chirurgia e poi dellIstituto dei Tumori, preferenziali, ancora prima che il ambulatoriale a bassa complessit attualmente membro del Consiglio sistema offrisse gli strumenti per farlo. unopportunit in pi, in linea con le dellOrdine dei Medichi Chirurghi Speriamo che questo nuovo modello, acquisizione tecnico-scientifiche della e degli Odontoiatri di Milano, ma nellessere ulteriormente implementato, medicina e attuata con attenzione anche presidente di un comitato etico, dal personale sanitario preposto a dovr essere garantita la sicurezza, ma segua la stessa strada, cos da rendere pi semplice al paziente laccesso a tale compito. Se pensiamo solo che anche unorganizzazione incentrata n questa modalit di cura. ventanni fa ricorda Bonfiglio per sul paziente, proprio come avvenuto
Quando la prestazione erogata privatamente
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previdenza
per un futuro decorosono al conflitto intergenerazionale, s al patto intragenerazionale
Marco perelli ercolini Vice presidente vicario Feder.S.P.eV.
Sui pensionati e sui lavoratori dipendenti il maggior peso fiscale in una pubblicazione di nicola Quirino, docente di finanza pubblica allaccademia della guardia di Finanza e alla Luiss, per quanto riguarda i redditi dichiarati dalle persone fisiche nel 1993, si legge che i dipendenti pesano il 56,2%, i pensionati il 19,7%, gli imprenditori il 13,2% e i professionisti il 7,6 e che quindici anni dopo, nel 2007, il peso complessivo dei primi due ulteriormente aumentato: i dipendenti pesano il 51,8%, i pensionati il 26,8%, gli imprenditori il 5% e i professionisti il 4,2. dellamministratore e del politico trovare eque soluzioni ed evitare distorsioni, anche se gli attuali momenti economici non sono certo facilitanti. Per concludere una domanda: le attuali pensioni sono un costo o una spesa? Se sono un costo quali le voci da correggere? E, non ultimo, quanto incide nella previdenza il costo del carrozzone amministrativo? Inoltre, basta ad accendere conflitti tra padri e figli, nonni e nipoti. Si dia invece dignit ai giovani offrendo loro possibilit lavorative e si riconoscano ai pensionati i loro sacrifici contributivi. E riguardo poi allaumento sfrenato dellet pensionabile che costringe al lavoro sino a 68 anni (67 pi un anno per la finestra mobile), ma si parla anche che dovr arrivare ai 70 anni, non se ne dia la colpa ai padri che costretti a lavorare in et senile portano via posti di lavoro ai giovani, giovani che invece sono, nellattualit di un sistema a ripartizione in crisi, un forte valore contributivo alle Casse di previdenza. n
roppo spesso viene detto e si legge che i padri e i nonni stanno rubando le pensioni dei figli e dei nipoti. A parte il fatto che molto spesso sono appunto i padri che intervengono a colmare i vuoti paurosi lasciati da ammortizzatori sociali inesistenti in particolare verso i giovani, va ricordato invece come le attuali pensioni non sono una regalia da parte dello Stato, ma il corrispettivo di sacrifici contributivi in base a previsioni attuariali, che amministratori poco avveduti non hanno voluto o non hanno saputo correggere nelle distorsioni derivate nel tempo da cambiamenti demografici e occupazionali, nonch sociali. Inoltre troppo spesso i soldi della previdenza, anzich essere tesaurizzati per le future prestazioni pensionistiche, sono stati deviati a compiti impropri, non di natura previdenziale. I padri, vero, hanno avuto la fortuna di essere entrati precocemente nel mondo del lavoro con una posizione stabile e di aver potuto creare un castelletto contributivo di tutto rispetto, secondo le regole previste, nellarco della loro vita lavorativa in periodi di benessere economico-finanziario, ma tutto ci non una colpa, piuttosto, avendo seriamente lavorato, un merito per aver assolto un dovere verso la collettivit. La futura previdenza, con previsioni
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amare di prestazioni con bassi indici di sostituzione (rapporto tra ultima retribuzione da attivit lavorativa e primo rateo di pensione), sar in buona parte condizionata da accessi tardivi nel mondo del lavoro che comporteranno un arco di vita contributiva ridotta, influenzata anche da spezzoni pi o meno lunghi di disoccupazione o da periodi di lavoro in nero o sottopagato. Dunque i giovani pi che a recriminazioni, fomentate da invidia nei riguardi dei padri e dei nonni, dovrebbero porre le loro attenzioni agli errori degli amministratori e dei politici e rivendicare strategie per il fattivo riconoscimento di un diritto al lavoro e a una futura decorosa pensione nel post lavorativo. In questo turbinio delle varie riforme sulla previdenza, volte solo al reperimento di soldi per tappare momentaneamente i buchi di molte passivit anche e soprattutto non previdenziali, sarebbe opportuno una maggior attenzione per effettive riforme atte a garantire appropriatezza delle prestazioni nel rispetto della sostenibilit della spesa e delladeguatezza di una prestazione decorosa nel postlavorativo che deve mantenere negli anni il suo originario potere di acquisto, il tutto con un forte rispetto di un patto intragenerazionale: i giovani di oggi danno ora ai pensionandi quello che in seguito sar un loro diritto ricevere. compito[bollettino OMCeOMI] 1/2012 gennaio-marzo 23
luoghi simbolo
A met strada tra passato e futuro lospedale niguarda di milano, uno dei luoghi pi rappresentativi della sanit milanese. nato alla fine degli anni 30, col nome di nuovo ospedale maggiore, il nosocomio, noto anche come ospedale giardino, pur mantenendo inalterati i segni dellarte e della storia che lo caratterizzano, sta diventando lospedale di domanier i milanesi, in particolare, lOspedale Niguarda Ca Granda parte integrante della citt. Un sito familiare, cos familiare anche per gli operatori sanitari che ogni giorno lo frequentano, e sono oltre 4 mila, da non sentire a volte neppure il bisogno di interrogarsi sulle sue origini. Eppure la storia di questo luogo simbolo della sanit
