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Giornaleital
iano di tricol
ogia
anno 19 - n35 -
Nov
embre 2015
Cenni storici - pag. 6Manifestazioni cliniche - pag.
10Etiopatogenesi - pag. 16Aspetti istologici della Alopecia Areata
- pag. 24Patodinamica - pag. 30Prognosi - pag. 39Opzioni
terapeutiche - pag. 41Revisione critica - pag. 55
EDIZIONI TricoItalia (Firenze)Direttore scientifico: Andrea
Marliani
Giornale Italiano di TricologiaNUMERO SPECIALE MONOGRAFICO
anno 19 - n 35 - Novembre 2015Propriet letteraria ed artistica
riservata.
Alopecia AreataRoberto dOvidioEmiliano Panconesi ,
Tiziana Di Prima, Fiorella Binie Andrea Marliani
Sommario
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EDIZIONI TricoItalia(Firenze)
Giornale Italiano di TricologiaDirettore Responsabile: Guido
Vido TrotterDirettore Scientifico: Andrea Marliani
anno 19 - n 35 - Novembre 2015
Alopecia AreataRoberto dOvidio
Emiliano Panconesi , Tiziana Di Prima, Fiorella Bini
e Andrea MarlianiTutti i diritti riservati
Collaboratori del Giornale:Paolo GigliAlessia PiniTorello
LottiFiorella BiniCarlo GrassiAldo MajaniAlfredo Rossi Fabio
RinaldiPiero TesauroSimona TurtAlfredo ReboraDaniele CampoAndrea
CardiniFabrizio FantiniCaterina FabroniRoberto dOvidioTiziana Di
PrimaFranco ButtafarroVincenzo GambinoAlessandro MinucciGianluigi
AntogniniEkaterina Bilchugova
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SOMMARIO:
Introduzione - pag. 5Cenni storici - pag. 6Manifestazioni
cliniche - pag. 10Forme Atipiche di Alopecia Areata - pag.
13Alterazioni cliniche associate - pag. 14Etiopatogenesi - pag.
16Aspetti psicosomatici nelle alopecie - pag 19Aspetti istologici
della Alopecia Areata - pag. 24Target della malattia. - pag. 26La
visita tricologica - pag. 28Perch la Alopecia Areata areata? - pag.
28Stagionalit - pag. 29Patodinamica - pag. 30Il fenomeno di Kbner
nellAlopecia Areata - pag. 32Diagnosi differenziale - pag.
34Accertamenti diagnostici - pag. 37Prognosi - pag. 39Opzioni
terapeutiche per lAlopecia Areata - pag. 41
Corticosteroidi. - pag. 43Placebo. - pag. 44Rubefacenti - pag.
45Antralina / Ditranolo - pag. 46Ciclosporina A - pag. 47Minoxidil,
Isoprinosina, Sulfasalazina - pag. 48Ebastina, Zinco,
Calcipotriolo, Imiquimod - pag. 49Aromaterapia - pag. 49PRP,
Elioterapia, PUVA-Terapia - pag. 50Ultra Violetti B e Infra Rossi -
pag. 51Fotodinamica cutanea e
Fotobiomodulazione LED - pag. 51Immunoterapia Topica - pag.
51Psicoterapie - pag. 52Altre possibilit terapeutiche - pag. 52
Il problema delle recidive - pag. 54Revisione critica delle
attuali terapie
in base alla patodinamica della malattia -pag. 55Fino a dove si
deve arrivare nel trattamento
della Alopecia Areata grave? - pag. 59
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5Novembre 2015 - N 35 - Giornale Italiano di Tricologia
La gran parte di questo fascicolo dovuta allapenna dellamico
Roberto dOvidio, da sem-pre grande studioso della Alopecia Areata.
Leparti che non sono state scritte da lui sonoindicate con il nome
dellAutore.
IntroduzioneL'Alopecia Areata fa parte della famiglia
dellecosiddette malattie autoimmuni, malattienelle quali
l'organismo aggredisce una partedi s. Nel caso specifico della
Alopecia Areatasono aggredite le cellule del pelo o del follico-lo
del pelo. Per capire come questo accada utile ricorrere all'esempio
dei trapianti d'orga-no. ben noto a tutti il fenomeno del
rigettodopo un trapianto, rigetto causato da alcunecellule, i
cosiddetti Linfociti killer (assassi-ni). Questi, poich hanno la
funzione di difen-derci da batteri patogeni, virus, cellule
tumo-rali ecc, hanno la capacit di distinguere quel-lo che
appartiene all'organismo (self) da quel-lo che gli estraneo
(non-self). I Linfociti kil-
ler riconoscono come not self l'organo tra-piantato,
l'aggrediscono e lo distruggono.Qualcosa di simile succede nelle
malattieautoimmuni o almeno nella maggior parte diesse. Per ragioni
che in parte ancora ci sfug-gono, in alcuni soggetti predisposti ed
insituazioni particolari di stress, i Linfociti per-dono,
temporaneamente o definitivamente, lacapacit di distinguere il
proprio (self) dalle-straneo (not self) ed aggrediscono il self
scam-biandolo per not self. Le malattie autoimmu-ni sono numerose,
cambiano di nome e digravit a seconda della cellula (o
dell'organo)che ne colpito. Una cellula tanto pi sen-sibile
all'attacco autoimmune quanto pivelocemente si riproduce ed il pelo
(bersaglionella Alopecia Areata) esprime le cellule chesi
riproducono pi rapidamente nel nostroorganismo.
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LAlopecia Areata molto frequente ed alme-no nelle forme minori
ha spesso remissionespontanea. la patologia pi frequente delsistema
pilifero, interessa circa l1% dellapopolazione ma probabilmente
nelle sueforme pi lievi molto pi frequente.LAlopecia Areata non
mostra particolare pre-dilezione di sesso e colpisce soprattutto
sog-getti di razza caucasica ed orientale. La malat-tia pu esordire
a qualsiasi et, ma sembrapi frequente e nellinfanzia e nella
adole-scenza, comune nellet adulta mentre pirara nellanziano.
Possono essere evidenziatidue picchi di frequenza: prima della
puberte tra i 20 ed i 40 anni. Si caratterizza per com-parsa di
chiazze prive di peli, asintomatiche enon cicatriziali, di forma
per lo pi rotondeg-giante, di numero e di dimensioni variabili eche
si possono estendere a tutto il cuoio capel-luto e alle altre zone
pilifere. Talvolta la cutesi presenta lievemente eritematosa ed
edema-tosa. Nel 10% dei casi sono presenti lesioni
ungueali. Come accennato molto spesso laremissione spontanea, ma
si stima che il10% - 30% dei casi evolvano nelle forme piestese
cronico/recidivanti e meno dell1% inquella Universale. Non mostra
particolarepredilezione di sesso e colpisce soprattuttosoggetti di
razza caucasica ed orientale.Nonostante la sua benignit clinica la
patolo-gia pu avere un impatto devastante sullaqualit della vita
dei pazienti e dei loro con-giunti, soprattutto nei casi pediatrici
e nelledonne.
Cenni storiciLa storia dellAlopecia Areata profondamen-te legata
a quella della medicina e in partico-lare al nascere della
dermatologia quale artecoltivata da medici per capire attraverso
glisfoghi della pelle gli umori interni dei pazien-ti. Medici
specializzati in malattie dellatesta (iatroi kefals) sono presenti
gi nellan-tico Egitto. A Tebe infatti sono stati scopertipapiri
dermatologici risalenti al 1550 a.C.nei quali vengono descritte
patologie cutaneeidentificabili con sufficiente attendibilit, trale
quali lAlopecia Areata. Pare che una dellepi belle donne
dellantichit, la reginaNefertiti, ne fosse affetta. Il primo ad
adope-rare il termine alopecia fu Ippocrate di Coo(Kos), che ne
suggeriva il trattamento conoppioidi. Conoscitore dellopera di
Ippocrate
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fu Aulo Cornelio Celso, che prestava la suaopera di medico a
Roma tra il 37 ed il 14 a.C.Celso fu autore di un trattato, il De
ReMedica, di capitale importanza per la medi-cina in generale e per
la dermatologia in par-ticolare, nei cui libri IV e V viene
descrittalAlopecia Areata nella variet ofiasica, eviene gi distinta
dal defluvio. Bisogna arriva-re al Rinascimento per ritrovare le
tracce dellArea Celsi, come veniva chiamata allepoca.Fu Nicol V,
Papa dal 1471 al 1484, a riscopri-re e divulgare il De Re Medica.
In queglianni un famoso dermatologo di Ferrara, taleGiovanni
Mainardi, cultore in special mododelle malattie del cuoio
capelluto, tenne a sot-tolineare la differenza tra lArea Celsi,
veramalattia, e lalopecia volgare (lalopeciaandrogenetica) nella
quale i capelli cadono,scrisse il Mainardi, probabilmente per
scarsi-t di umori. La prima definizione diAlopecia Areata risale al
francese Sauvagenella sua Nosologia Medica del 1760. RobertWillan
coni il termine Porrigo Tonsurans,
che il barone Alibert (allora medico in capodellospedale Saint
Louis di Parigi) nel suofamoso Trattato compiuto delle
malattiedella pelle considerer sinonimo di PorrigoDecalvans. Si fa
cenno allAlopecia Areatanel capitolo delle dermatosi tignose, cio:
diquelle eruzioni aventi per special sede ilderma capelluto con
riferimento alle porrigi-ni, cio alle infiammazioni del cuoio
capellu-to con o senza perdita di capelli. La varietcon perdita di
capelli prende il nome di por-rigo tonsoria o decalvante. Nel
descriverequesta forma, lautore crea confusione poichsottolinea la
presenza di numerosi casi negliospizi e in molti collegi di Parigi
e aggiungeche forse Celso abbia voluto comprenderequeste (le
porrigini tonsorie) in un genere daesso creato col nome di area.
Queste affer-mazioni ebbero conseguenze funeste sullin-
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quadramento nosologico della malattia. Amet del 1600 nasce il
microscopio e MarcelloMalpighi fu il primo a guardare la pelle
conquesto nuovo strumento. Negli anni successi-vi le malattie
dermatologiche vennero studia-te analizzando capelli, squame,
forfore. Nel1840 si verific in Francia una epidemia sco-lastica di
perdita di capelli a chiazze. Lamalattia venne descritta dal
dermatologoCazenave e da lui definita herpes tonsuranscapillitii.
Fu David Gruby, ungherese, distanza a Parigi ed appassionato
microscopi-sta, a descrivere nel 1843 le spore di un fungo(il
microsporum) in questa particolare formadi alopecia da lui
sventuratamente etichetta-ta, seguendo i dettami di Alibert,
PorrigoDecalvans detta area di Celso, dando cos ini-zio allipotesi
patogenetica parassitariadellAlopecia Areata. Si trattava invece di
unaepidemia di tigna microsporica, con perditadi capelli a grandi
chiazze circolari, ancora
sconosciuta in Europa e verosimilmenteimportata dalle colonie
francesi del sud-estasiatico, dove la malattia era endemica,
daifigli dei diplomatici e degli amministratori.Nel 1851 Hebra
distinguer chiaramentelHerpes Tonsurans dallAlopecia Areata,
purrispettandone per molto tempo lipotesi pato-genetica
parassitaria. necessario sottolinea-re, daltro canto, che a
quellepoca la spintaallosservazione microscopica porta a
trovareparassiti dappertutto e non solo nellAlopeciaAreata. George
Thin descrive un BacteriumDecalvans, Sabouraud nel 1896
attribuiscela malattia al Microbacillo della seborreache non era
altro che il Pityrosporum, agentecausale della Pityriasis
Versicolor. Pentitiforse di questa confusione, attualmente per
iFrancesi lAlopecia Areata sinteticamentedefinita Pelade. Ancora
nel 1913 i dermato-logi americani non escludevano
unorigineparassitaria dellAlopecia Areata, mentrenegli anni pi
recenti stata proposta unetio-logia virale, che ha trovato per
scarsi riscon-tri. Bisogna dire del resto che ancora non esi-ste
una spiegazione esaustiva per le epidemiedi Alopecia Areata in
alcune comunit chiuse.
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Nel 1858 il dermatologo berlinese vonBrensprung propose per
lAlopecia Areatalipotesi patogenetica Trofoneurotica, chepostula un
disturbo trofico della papilla pilaredovuto al danneggiamento
dellasse neurova-scolare che la nutre. Questa ipotesi suppor-tata
dalla comparsa di alopecia (ma non conle caratteristiche cliniche
dellAlopeciaAreata) in animali da esperimento dopo sezio-ne
dellinnervazione locale, dalla comparsadellArea Celsi dopo stress
emozionali o trau-matismi locali (vasospasmo) e dai recentistudi
sul ruolo dei neuropeptidi nella regola-zione del ciclo pilare. La
patogenesi focaledellAlopecia Areata si ricollega a quella
trofo-neurotica, postulando un riflesso nervososu base flogistica
(ascessi dentari, sinusiti ecc)o semplicemente irritativa come
malocclusio-ni dentarie, otturazioni incongrue, difetti
dirifrazione e accomodazione. Haynes e Parrynel 1949 riportarono la
guarigione in 3 mesi
e senza recidive di 59 casi di Alopecia Areatasu 61 attraverso
la correzione con occhiali deiloro problemi di rifrazione.
Attualmente iDermatologi tendono a trascurare od a nega-re
limportanza di questi fattori. Tra gli anni30 e 50 si affaccia
lipotesi patogeneticaendocrina. Alla sua base ci sono le
seguentiragioni:1) La malattia pi grave se insorge primadella
pubert.2) possibile un miglioramento spontaneonel corso della
gravidanza.3) Si associa spesso a patologie tiroidee.Qualche
successo viene riportato con tratta-menti a base di estratti
ipofisari, corticosurre-nalici, tiroidei od ormoni sia femminili
chemaschili. Il fatto di aver dimostrato in modoinequivocabile la
natura non infettiva dellamalattia, non apporta comunque elementi
dichiarimento. In tutti i trattati di dermatologiadegli anni 40 e
50 si fa riferimento in temadi patogenesi, ad un ipotetico spasmo
(restrin-gimento) dei vasi sanguigni nelle zone colpitedalla
perdita dei capelli, associato a fattori
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generali quali disfunzioni della tiroide o del-lipofisi o delle
ghiandole genitali o del timo.Secondo un illustre dermatologo
dellepoca,un buon numero di casi, specialmente quellipi gravi,
potevano essere la risultante di unapregressa sifilide
congenita.Negli anni 60 lirruzione sulla scena di unanuova
disciplina, lImmunologia, apre nuoveprospettive allinterpretazione
anche di que-sta patologia. Le eventuali contestuali altera-zioni
endocrinologiche vengono attribuite areazioni autoimmunitarie
organo-specifichenei confronti di Tiroide, Surreni, Timo eGonadi ed
infine anche lAlopecia Areataentra a far parte negli anni 80 della
nuovagrande famiglia delle malattie autoimmuni.Conseguentemente
anche lapproccio tera-peutico si orienta verso limmunomodulazio-ne
o immunosoppressione sia topica che siste-mica, con risultati
spesso deludenti, ma checomunque possono essere utili
nellidentifica-zione dei processi patogenetici di questa
sin-drome.
Manifestazioni clinicheLa lesione iniziale di Alopecia Areata ,
neicasi pi caratteristici, una chiazza circoscrittatotalmente
glabra e liscia. La superficie dellachiazza bianca o pi raramente
rosea,soprattutto nelle fasi iniziali, liscia e senzasquame. Ai
suoi margini possono essere pre-senti capelli a punto esclamativo e
peli cada-verizzati. I primi sono peli corti (2 - 4 millime-tri
dallostio follicolare) con diametro e coloreche si riducono in
senso prossimale. I secondisono piccoli punti neri, a livello della
cute alo-pecica, dovuti allaccumulo di cheratina, seboe melanina a
livello degli infundibuli dilatatidei follicoli piliferi. Entrambi
venivano consi-derati un segno di attivit della malattia, ma iprimi
sono capelli con bulbo in telogen equindi il processo che li ha
causati pu risali-re a diverse settimane prima, senza contareche in
alcuni casi si pu assistere al fenomenodella rivitalizzazione del
pelo a punto escla-mativo. Capita infatti di osservare, in
soggettiin fase di remissione spontanea o sotto terapiasteroidea,
capelli con il tipico aspetto distale aclava ma pi lunghi di quelli
tipici e con radi-ce in anagen normale o leggermente distrofi-
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ca. Questo riscontro, che va considerato quin-di un segno
prognostico positivo, importan-te anche perch ci conferma che
linduzionedel catagen anche nellAlopecia Areata, comesi visto in
chemio o radioterapia un feno-meno reversibile. I peli
cadaverizzati o pseudocomedoni, che quando contengono solo resi-dui
non pigmentati vengono invece definitiyellow dots, possono
permanere fino allaloro espulsione da parte del pelo in ricrescitae
quindi anchessi non possono essere consi-derati segno di attivit
della malattia. Ai bordidelle chiazze i capelli possono essere
facil-mente estratti con bulbi in telogen o spezzatiin anagen
distrofico nelle fasi acute, e questocorrisponde al dato
istopatologico dellinfil-trato linfomononucleare che avvolge a
scia-
me dapi la porzione bulbare del follicolo.Sono generalmente
assenti sintomi soggettivi,ma alcuni pazienti lamentano prurito,
sensi-bilit o parestesie dolorose (Tricodinia) imme-diatamente
precedenti lo sviluppo di unanuova lesione. La chiazza iniziale pu
guarirein pochi mesi ma possono apparire nuovechiazze dopo un
intervallo di 3 - 6 settimane,anche mentre la prima va in
remissione.Spesso queste nuove lesioni non sono da con-siderare
recidive ma sono coeve rispetto alleprime, conseguenza di un
ritardato TelogenEffluvium rispetto allAnagen Effluvium che
ha interessato le prime lesioni. Le chiazze iso-late possono
confluire pi o meno rapidamen-te per una diffusa perdita dei
rimanenti capel-li. In alcuni casi, comunque, la perdita inizia-le
dei capelli diffusa e una alopecia totaledel cuoio capelluto si pu
verificare nel girodi 48 ore. Quando inizia la ricrescita
deicapelli essi sono allinizio solitamente sottili enon pigmentati
e poi gradualmente riprendo-no il loro normale calibro e colore. I
capellibianchi sono spesso risparmiati dalla malattia
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e se questa insorge in modo acuto in pazientebrizzolato questi
pu ritrovarsi improvvisa-mente imbiancato, in quanto la patologia
col-pisce soprattutto ma non esclusivamente, icapelli pigmentati.
Questo fenomeno, cheprende il nome dalla Regina MariaAntonietta, si
verifica spesso in circostanzedrammatiche, quando un grave stress
induceunAlopecia Areata acuta, ha colpito anchealtre illustri
figure storiche soggette alla deca-pitazione, come Maria Stuarda e
FrancescoBacone. Lestensione dellalopecia lungo imargini del cuoio
capelluto conosciuta conil termine di Ofiasi perch il serpeggiare
cheessa fa lungo il bordo del capillizio ricorda lafigura di un
serpente (dal greco ). Ladefinizione Alopecia Areata Totale
vieneapplicata ai casi di una totale o quasi totale
perdita di capelli mentre quella di AlopeciaAreata Universale si
riferisce ai casi in cuivengono persi anche tutti i peli del
corpo.LAlopecia Areata pu rimanere confinata asingole chiazze del
cuoio capelluto o dellabarba o ad una estremit o sulle ciglia o
sullesopracciglia magari di un occhio soltanto,zone con anagen di
breve durata e telogenrelativamente lungo e quindi teoricamentemeno
suscettibili a una patologia che dovreb-be interessare i peli
anageni a pi alto indicemitotico. Daltro canto qualsiasi sia la
zona diinizio non pu essere esclusa una successivageneralizzazione
della malattia.
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Forme Atipiche di Alopecia AreataMolto pi raramente lAlopecia
Areata pupresentarsi in forme atipiche, spesso fonte dierrori
diagnostici. Le pi rare sono le formeAndrogenetica-like, che in
genere si osservanonei casi in ricrescita, con pattern maschile
ofemminile. Sono pi facilmente diagnosticabi-li nei casi
pediatrici, ma sono presenti anchein adulti. Spesso si tratta di
pazienti preceden-temente trattati con steroidi sistemici.
Unaltra forma rara la Sisaipho, definizionespiritosa per ci che
altri preferiscono defini-re Ophiasis Inversus. La definizione fa
com-prendere che si tratta di unAlopecia Areatache invece di
partire dai bordi del cuoio capel-luto, si espande a partire dalle
aree centrali.La figura mostra un caso di Sisaipho con unpattern di
ricrescita particolare detto targe-toid, cio con ricrescita
concentrica a figuradi bersaglio. Si ipotizzato che potrebbe
rap-
presentare laspetto speculare dellespansionead onda patologica
centrifuga che Eckertha identificato nel meccanismo di
espansionedelle chiazze alopeciche.La forma che pone pi problemi
diagnostici enosologici, oltre che patogenetici lAlopeciaAreata
diffusa o incognita. Si presenta conun diradamento diffuso di lunga
durata,senza evidenti chiazze alopeciche, che interes-sa tutto
lambito del cuoio capelluto.Allesame dermatoscopico si osservano
yellowdots e capelli miniaturizzati. Istologicamentesi possono
osservare capelli miniaturizzati edun infiltrato infiammatorio
peribulbare chepu coinvolgere per anche il
compartimentostaminale.
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Alterazioni cliniche associate
UnghieLa Alopecia Areata si accompagna spessoanche ad
alterazioni ungueali, a dimostrazio-ne che la noxa patogena che
colpisce i peli col-pisce altre strutture cheratinizzate come
leunghie, pi frequentemente nelle formegravi. Lincidenza della
distrofia delle unghievaria da pi del 60% al 2-3% dei casi,
chiara-mente dipendendo dalla diligenza con cui talialterazioni
vengono cercate, ma essa dipendeanche dalla gravit dellAlopecia
Areata. Idanni ungueali possono presentarsi in variomodo: il
pitting lalterazione pi comune, sitratta di depressioni cupuliformi
disposte aditale da cucito. Talvolta si osservano anche
avvallamenti trasversali (linee di Beau), pro-babilmente in
relazione ad una noxa patoge-na pi forte che ha agito in uno spazio
ditempo ristretto. In un numero limitato dipazienti, valutato
intorno al 3%, lAlopeciaAreata si associa ad onicopatia grave che
coin-volge tutte le venti unghie twenty nail dis-trophy o
trachionichia (tracus = ruvido).Nella trachionichia la lamina
ungueale assu-me un aspetto simile a quello di una superfi-cie
scartavetrata. La trachionichia pi fre-quente nei bambini ed il suo
esordio pu pre-cedere o seguire quello della Alopecia Areataanche
di anni ed il suo decorso non apparequindi legato a quello della
Alopecia Areata,cosa che vale del resto anche per le
alterazionimeno gravi. La trachionichia ha comunque
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andamento benigno e tende ad unalenta regressione spontanea
nelgiro di qualche anno. Pi raro ilfenomeno della red lunula,
pre-sente anche in altre immunopatiecome LES, Artrite
Reumatoide,Psoriasi, ma anche nelletilismo enellinsufficienza
cardiovascolare erespiratoria, legato alla congestio-ne dei
capillari sub ungueali dellalunula.
OcchiCi sono molti casi descritti di unaassociazione tra gravi
forme diAlopecia e cataratta e in due di cin-que casi adulti una
rapida diminu-zione della vista coincideva con episodi di alo-pecia
improvvisa e diffusa. In un ampio stu-dio alterazioni della cornea
e della retina sisono dimostrate pi frequenti nei pazienticon
Alopecia Areata, soprattutto atopici e conaltre forme di
autoimmunit, rispetto ai con-
trolli. Se ne deduce che tutti i pazienti affettida Alopecia
Areata, indipendentemente dallaforma e dallestensione, andrebbero
sottopo-sti a consulenza oculistica.
Altre associazioniLassociazione dellAlopecia Areata con
atopia(25% - 40% dei casi), vitiligine (5% dei casi) evarie
alterazioni immunoendocrine, soprat-tutto tiroidee (25% dei casi),
dovrebbe esseresempre ricercata nel paziente e nella suafamiglia.
Sono riferite altre associazioni forsecorrelabili a processi
flogistici ipofisari: peresempio ritardo di crescita,
criptorchidismo,ipogonadismo. LAlopecia Areata una com-ponente
della sindrome di Vogt-Koyanagi-Harad che associa Vitiligine,
Uveite, disturbiuditivi ed interessamento menigeo.Attualmente
questa sindrome consideratauna patologia autoimmune
cellulo-mediataavente come bersaglio i Melanociti di tutti
idistretti interessati, diretta contro proteinecollegate alla
Tirosinasi (TRP1 e TRP2). NellaSindrome Poliendocrina
autoimmunelAlopecia Areata pu ritrovarsi incostante-mente associata
a iposurrenalismo, tiroiditi,vitiligine. La malattia dovuta a
mutazionidel gene FOXP3 (Forkhead box P3) che sitrova sul cromosoma
X. Questo gene espres-so ad alti livelli nel timo, nella milza, nei
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fonodi, ma soprattutto nei Linfociti CD4+CD25+ con attivit
T-regolatoria. La loro fun-zione quella di modulare la risposta
immu-nitaria, sia B che T cellulare, attraverso mec-canismi
immunosoppressivi, in particolareper contatto cellulare.
Limportanza dei T-regolatori nel mantenimento
dellomeostasiimmunitaria dimostrata dal fatto che ladeplezione
della sottopopolazione CD4+CD25+ porta spontaneamente e
rapidamentea diverse manifestazioni autoimmuni cellulo-mediate,
come tiroiditi, gastriti e diabete mel-lito di tipo 1. Anche
nellAlopecia Areata spe-rimentale stata dimostrata limportanza
diquesta sottopolazione.
Etiopatogenesi
InfezioniAbbandonata lipotesi patogenetica fungina ebatterica si
sono fatti avanti nel ruolo di agen-te etiologico i virus, che
porterebbero lamalattia con meccanismi simili a quelli impu-tati
nella patogenesi di altre malattie autoim-muni a possibile
eziologia virale (Diabete tipoI). Il concetto base quello del
mimetismomolecolare, ma non ci sono dati conclusivi.
Fattori immunologiciLa convinzione che lAlopecia Areata sia
unamalattia autoimmune si basa su molti riscon-tri. Negli ultimi
decenni stato evidenziato ilruolo delle popolazioni linfocitarie,
chemostravano variazioni sia del numero totaledei T Linfociti che
delle loro sottopopolazionilinfocitarie nel sangue periferico. Si
osserva-to che le sottopopolazioni linfocitarie e leimmunocitochine
variavano nelle diverse fasidella malattia, possibili spie
dellattivit localedei processi patologici. I Linfociti CD8
attivatirappresenterebbero i veri effettori citotossicidel danno
follicolare, coadiuvati dai CD4 indi-
spensabili nellinnesco del processo autoim-mune. I Linfociti T
attivati hanno inoltre lacapacit di rilasciare citochine
comelInterferon-, in grado di inibire la prolifera-zione dei
Cheratinociti e di far esprimere allecellule follicolari gli
antigeni di istocompatibi-lit riconoscibili dalle cellule T
citotossiche.La popolazione CD4 - CD25 sarebbe in gradodi inibire
attraverso la secrezione di citochineinibitorie (TGF e IL10) il
processo autoim-mune e sarebbe la responsabile dei
successiterapeutici dellimmunoterapia topica conSADBE o
Difenciprone. Recentemente statoipotizzato un ruolo dei Linfociti
NaturalKiller nella genesi dellAlopecia Areata. Perquanto riguarda
il braccio dellimmunitumorale, nelle lesioni alopeciche sono
presen-ti rari Linfociti B, plasmacellule e, noncostantemente,
depositi di immunoglobulinee complemento sulle membrane
connettivali equalche volta sulle cellule della guaina epite-liale
esterna. Tobin ha ripetutamente dimo-strato nelluomo e negli
animali suscettibilialla malattia anticorpi IgG diretti verso
protei-ne di 45 - 60 kDa, una di queste la tricoiali-na, unaltra la
citocheratina 16, non tanto ingrado di indurre lesioni alopeciche
quanto diinibire la ricrescita dei peli nelle aree in cuivengono
iniettati. A tuttoggi invece sonopochi gli studi sul comportamento
in questa
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patologia delle varie popolazioni di celluledendritiche,
responsabili della presentazioneai Linfociti T di antigeni e
autoantigeni eimplicate quindi nella genesi di molte malat-tie su
base immunologia (allergiche edautoimmuni). Un fattore importante
che pugiocare un ruolo nella patogenesidellAlopecia Areata in
effetti il cosiddettoprivilegio immunitario del follicolo
pilife-ro. Ci significa che il sistema immunitarionon in grado di
riconoscere tutti gli antigenipresenti nel follicolo pilifero,
perch seque-strati in posizioni non accessibili alle
celluleinfiammatorie capaci di vederli e per las-senza, in
condizioni normali, degli antigeni diistompatibilit di I e II
classe e di cellule den-ditriche in grado di presentare
neoantigeni.NellAlopecia Areata in fase attiva invece fre-quente il
riscontro di numerose cellule den-dritiche disposte alla periferia
e nel contestodei follicoli piliferi affetti, soprattutto
nellaporzione bulbare, che rappresenta la princi-pale area target
in questa patologia. Questoinfiltrato si riduce drasticamente nel
caso ditrattamenti efficaci.
Sostanze chimiche e farmaciPossono spiegare qualche episodio
diAlopecia Areata epidemica senza tirare inballo ipotetici agenti
infettvi. Ben documenta-ta la piccola epidemia di Alopecia Areata
tragli operai di una cartiera. Il ruolo etiologico stato attribuita
allacrilamide, la cui presenza stata segnalata in tutti i casi
interessati.Lantidepressivo fluvoxamina, come anchealtri farmaci
psicotropi, stato associato allacomparsa di Alopecia Areata, per
difficilestabilire se in questi casi ci sia un legamediretto
causa-effetto, data la loro utilizzazioneper problematiche che si
associano spessoallAlopecia Areata.
Fattori psicologici da tempo immemorabile che
resocontianeddotici attribuiscono lo scatenamento olaggravamento
dellAlopecia Areata allostress. Un recente studio caso/controllo
hadimostrato la maggiore frequenza di eventistressanti, per lo pi
familiari, nei pazientiaffetti da Alopecia Areata, soprattutto
donne,rispetto ai controlli. Un altro studio ha dimo-strato che
sebbene gli effetti di stress psico-sociali possano essere in causa
sia nei bambi-ni che negli adulti, non vi nessuna correla-zione tra
gravit dellalopecia, stato psicologi-co del paziente e intensit
dello stress subito.Il fattore stressante pi importante
sembraessere proprio la compromissione dellaspettoestetico. Mentre
alcuni non trovano differen-ze in termini quantitativi o
qualitativi trapazienti alopecici e controlli sani negli
eventistressanti subiti nel corso dellanno preceden-te, sembra
invece essere pi frequente ilriscontro di traumi infantili nei
pazienti adul-ti affetti da Alopecia Areata, rispetto ai
con-trolli. Questo dato importante poich si visto che proprio
nellet infantile che lor-ganismo tara il suo asse
ipotalamo-ipofisi-surrene nei confronti delladattamento equindi
della sensibilit agli stress.Disturbi psichiatrici minori (ansia e
depres-sione) sono stati riscontrati in una percentua-le tra il 33%
ed il 93% dei pazienti e sembra-no essere prevalentemente secondari
allapatologia dermatologica. Tali disturbi perpossono persistere
per anni, anche in caso diguarigione dellAlopecia Areata.Disturbi
psichiatrici maggiori, comprese lepsicosi, possono essere presenti
nell11% deicasi.Una indagine sui disturbi della personalit diquesti
pazienti ha dimostrato in una buonaparte di essi la difettosa
capacit di stabilirerapporti interpersonali positivi (avoidance
inattachment) e di verbalizzare le emozioni
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(alessitimia), forse legati ad un ridotto soste-gno sociale a
loro dedicato o alla sunnomina-ta maggiore frequenza di traumi
infantili.
Disturbi del sonnoAndrea Marliani
I pazienti con Alopecia Areata presentanomolto spesso una
personalit con tratti nevro-tici, hanno spesso disturbi del sonno e
comun-que, quasi costantemente, dormono troppopoco, anche se di
solito sono restii ad ammet-terlo e devono essere direttamente
interrogatiin proposito. Non ben chiaro ed ancora dis-cusso il
ruolo svolto dai fattori stressogeni,emotivi e caratteriali. Gli
stessi pazienti dimo-strano molto spesso alterazioni dei
bioritmicircadiani di base (e di questi quello luce -buio ->
sonno - veglia sono i ritmi guida) comeil bioritmo dellACTH e del
cortisolo. Sonopaziente che spesso la notte lavorano, studia-no,
leggono, giocano, si divertono e comun-que non dormono abbastanza.
Nellultimodecennio numerosi dati clinici e sperimentalihanno
dimostrato la sensibilit del sistemaimmunitario nei confronti di
eventi emozio-nali e stressanti e la possibilit che questi pos-sano
influenzare sia limmunit cellulomedia-ta che anticorpomediata.
Fattori neuroimmunologiciIl sistema nervoso periferico sensitivo
ed ilsimpatico possono produrre neuromediatoriche modulano
linfiammazione e i processiproliferativi. Sono da ricordare i
riscontri didanni alle fibre nervose simpatichenellAlopecia Areata,
che potrebbero portarea riduzione dellimmunotolleranza
locale.Invece leccesso delle catecolamine circolantisotto stress,
dimostrato anche nellAlopeciaAreata dai loro metaboliti urinari, pu
porta-
re allaumento del numero e dellattivit dellecellule Natural
Killer, evento dimostrato nelleforme pi serie di Alopecia
Areata.NellAlopecia Areata si ha riduzione di
calci-tonin-gene-related peptide (CGRP) e la sostan-za P nelle
prime fasi aumentata. Il neuro-peptide CGRP ha una potente azione
antin-fiammatoria. La sostanza P, insieme al NerveGrowth Factor in
grado di indurre il catagenattraverso la degranulazione dei
Mastocitiperifollicolari nel modello murino delTelogen Effluvium da
stress. La sostanza P inoltre in grado di indurre la comparsa
degliantigeni di istocompatibilit di I classe suiCheratinociti e la
produzione diInterleuchina-2 da parte dei Linfociti T cheposseggono
il recettore specifico, i CD8 cito-tossici.
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Aspetti psicosomatici nelle alopecieLo stress, le emozioni e la
pelleda Emiliano Panconesi
lAlopecia Areata la forma di alopecia su cuisi massimamente
rivolta lattenzione dellaricerca psicosomatica in epoca moderna,
lanostra inclusa dal 1955 al 1963. Nel 1984 neabbiamo rivisto i
termini in una monografiadi dermatologia psicosomatica; pi
recente-mente (1991), abbiamo proposto alcune lineedi ricerca alle
quali ci riferiamo brevementein questa sede.Dal punto di vista
clinico-evolutivo il ricerca-tore, in ambito psicosomatico, parte
dallenote caratteristiche, sempre riconfermate,della sindrome. Esse
possono essere cos rias-sunte:1) insorgenza, caratteristiche
cliniche, esten-sione, decorso, evoluzione (spontanea?) versola
guarigione e risposta alla terapia varianoda soggetto a soggetto
(responders e non-responders) e, se pur meno frequentemente,nello
stesso soggetto da periodo a periodo;2) la reattivit emozionale di
base del sogget-to, le sue variazioni, e i life stress
events(inclusi quelli correlati al vissuto relativo allapresenza e
alla minaccia dellalopecia) cheinfluiscono (modulano), ovviamente
in misu-ra variabile, sulle prime.Ci considerato, la ricerca, con
le metodolo-gie clinico-biologiche ortodosse, pu sembra-re
impossibile o, almeno molto difficile. Cosle conclusioni sui gruppi
di casi di AlopeciaAreata tratte in modo trasversale con levarie
metodologie di indagine psicologica,appaiono, seppur suggestive per
il riscontropercentuale di implicazioni psicologicherispetto a
soggetti sani (?), spesso discutibi-li proprio per lestrema
variabilit nel tempodelle caratteristiche della casistica. solo
lostudio approfondito e globale (verticale) delsingolo caso da
parte del dermatologo (infor-
mato e con disponibilit di tempo) e in liaison(con lo psicologo
e/o con lo psichiatra) a pre-cisarci connessioni patogenetiche
suggestive esignificative; con conseguenze teoriche in pro-spettiva
di ricerca psico-neuro-endocrino-immunologica e pratiche in
prospettive tera-peutiche mirate.Oggi la ricerca in questo settore
interdiscipli-nare della medicina psicosomatica si sta sem-pre pi
orientando anche in senso biologicoanche in ambito dermatologico e
lAlopeciaAreata sembra prospettare un caso (di preci-sazione
biologica) secondo quanto era auspi-cato da sempre. Le ricerche sui
neuropeptiditissutali stanno portando contributi interes-santi, un
promettente intreccio patogenetico,forse collegabile appunto con le
ricerche pro-prie di questa nuova dermatologia psicoso-matica
biologica.Riprendendo le vecchie osservazioni che indi-cavano nella
vasocostrizione stress-dipendente(per ipotizzata mancata
inattivazione enzima-tica di sostanze adrenergiche nel
contestodella peculiare responsivit del cuoio capellu-to alle
sostanze vasoattive) abbiamo affacciatounipotesi basata su alcuni
preliminari repertidi storage di neuropeptidi allinterno di
fibrenervose della cute alopecica (e peri-lesionale).Con tecniche
immunoistochimiche si notatauna deplezione di fibre
VIP-SP-GGRP-ergichevasodilatatorie e, contemporaneamente,
unaintegrit di quelle NPY-ergiche, vasocostritti-ci. Questi reperti
potrebbero giustificare unaridotta capacit vasodilatatoria del
microcir-colo cutaneo peribulbare, gi segnalata inpassato, e
confermata dalla semplice osserva-zione del ridotto tempo di
sanguinamentonelle chiazze di Alopecia Areata in fase attiva,su cui
potrebbe agire un ulteriore stimolovasocostrittivo adrenergico per
azioni, pi omeno ripetute nel tempo, di stressors
emozio-nali.Alcune ricerche condotte su aree alopeciche
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di soggetti responders e non-responders con laflussimetria
(Laser Blood Perfusion Monitor)confermano significativamente il
diminuitoafflusso di sangue. Altre esperienze metteva-no in
evidenza:1) un ridotto passaggio di 02 transcutaneo,2) una ridotta
attivit fibrinolitica endotelialeTPA-dipendente, associata a un
aumentodellattivit peribulbare urochinasi-dipenden-te e, infine,3)
una ridotta degranulazione Mastocitariaperibulbare verosimilmente
per la stessadeplezione delle fibre SP-ergiche) con
ridottabiodisponibilit di istamina ed eparina,sostanze fondamentali
per la neoangiogenesi(la espansione microvascolare peribulbare,
infatti, fattore essenziale nella fase anagenpropria della
maggioranza dei peli nellaAlopecia Areata).Tale riduzione critica
dellafflusso di sangue,con le alterazioni descritte in gran parte
adessa collegate, correlata a fattori emozionali(adrenergici,
neuropeptidergici) che colpisceil delicato organo bulbare nella sua
fase dimassima richiesta metabolica (anagen 6)potrebbe provocare la
lesione alopecizzante.N si pu escludere un rapporto fra gli
stessireperti (variazioni dello storage neuropeptidi-co, con
particolare riferimento alle fibre NPY-ergiche, ridotto passaggio
di 02, variata biodi-sponibilit di eparina e istamina e di
attivato-ri del plasminogeno ecc.) sui protagonistidelle
immunoreazioni, in particolare suiLinfociti, che, notoriamente,
sembrano coin-volti nella patogenesi dellAlopecia Areata.
Stress, infiammazione neurogena e AlopeciaAreata(stress >
vasocostrizione > telogen effluvio >danni delle guaine>
esposizione al sistemaimmunitario> Alopecia Areata)Andrea
Marliani
Da tempo si dice che lo stress causa di per-dita di capelli
sebbene non vi sia una dimo-strata evidenza. In soggetti sotto
stress undiradamento diffuso spesso visibile nell'areapost frontale
fin quasi al vertice. Questo undato di fatto, noto a tutti coloro
che si occupa-no attivamente di capelli ma come questoavvenga non
chiaro a nessuno. Marino Salinparlava di incidenza nervosa. Ebbene,
oltrequella classica, (attivazione dell'asse
ipotala-mo-ipofisi-corticale del surrene) esiste una
viaalternativa, periferica e cutanea, nella rispo-sta allo stress.
Questa passa attraverso unacatena di neuropeptidi,
neurotrasmettitori eormoni che, liberati dai plessi nervosi
cuta-nei, hanno effetto diretto sulla pelle: il NerveGrowth Factor,
la Sostanza P e le
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Catecolamine sono i mediatori chiave deglieffetti inibitori
sulla crescita dei capelli indot-ta dallo stress. Vediamo:
il follicolo del capello possiede un ricco plessonervoso.
importante ed interessante sapereche questo plesso nervoso
follicolare in con-nessione diretta con il giro post centrale
dellacorteccia cerebrale. Il plesso nervoso follicola-re in parte
composto da fibre motorie masoprattutto da fibre sensitive e da
fibre post-gangliari simpatiche amieliniche noradrener-giche a
terminazione libera.Il plesso sensitivo, sotto stimolo del
NerveGrowth Factor, che aumenta sotto stress, ingrado di liberare
Sostanza P. La sostanza P ritenuta il principale mediatore dei
segnalidolorifici dalla periferia ai centri nervosi. LaSostanza P
attiva i mediatori dell'infiamma-zione, provoca degranulazione dei
Macrofagie dei Mastociti con produzione di citochine
infiammatorie linfocitarie che portano ainduzione dellapoptosi
ed inibizione dellaproliferazione dei Cheratinociti nel
follicolopilifero ed al videodermatoscopio appaionodei quadri
suggestivi, come un alone eritema-toso ed infossato, che circonda
gli infundibulidei capelli. Parliamo di infiammazione neuro-gena.Il
plesso simpatico, sotto stress, in grado diliberare noradrenalina
negli spazi intercellu-lari perifollicolari e la noradrenalina
poten-te vasocostrittore e potente inibitore della ade-nilciclasi
che, se inibita o bloccata, inibisce oblocca a cascata tutto il
sistema delle chinasie con esso la glicolisi, la via degli
esosomono-fosfati ed il ciclo di Kebs. Bloccata la glicolisi
bloccato il metabolismo energetico e conesso le mitosi della
matrice del capello.Leffetto visibile della liberazione di
noradre-
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nalina, a tutti noto, lorripilazione. Ma senel sistema c eccesso
di tono adrenergico(cio di noradrenalina) c anche vasocostri-zione,
ischemia, ipossia ed in condizione diipossia la glicolisi conduce
alla formazione diacido lattico. Lacido lattico normalmentepresente
nel sudore ed ha, con lacido glutam-mico e con lacido aspartico,
funzione tampo-ne. La formazione di acido lattico, nellepider-mide
che dotata degli enzimi specifici dellaglicolisi e del ciclo di
Krebs, si ha a partire daglucosio e da trigliceridi. Quando la
formazio-ne di acido lattico soprafisiologica il pH delsistema si
abbassa, il ciclo di Kebs (che ha unpH ideale di 7,35) diventa
lento ed incapacedi smaltire lacido piruvico; cos lacido latti-co,
analogamente a quello che avviene in unmuscolo ipossico e
affaticato, si accumula. Avariazioni del pH, conseguono
variazioninella composizione degli acidi grassi di super-ficie. Se
c eccesso di tono adrenergico con ilblocco della adenilciclasi non
c, come gidetto, attivazione della proteina chinasi equindi della
lipasi ormonosensibile che per-mette il normale metabolismo dei
trigliceridiad acidi grassi, ed il metabolismo dei triglice-ridi,
normalmente diretto verso la formazionedi acidi grassi, deviato ad
acetil coenzima A.Lacetil coenzima A non pu essere smaltitonel
ciclo di Kebs, perch rallentato dallaci-dit del sistema, e prende
la via metabolicadello squalene, che si accumula, e dellulterio-re
formazione di acido lattico, cos il corto-circuito si automantiene.
Lo Squalene (coschiamato perch fu isolato la prima volta dalfegato
di squalo) un idrocarburo aciclico ali-fatico che, come gi detto,
si forma da acidolattico e/o da trigliceridi. Normalmente
dallosqualene si forma il colesterolo e nellepider-mide la
biosintesi lipidica molto attiva,tanto che soltanto lepidermide
riesce a con-vertire lacetato C14 in colesterolo usandocome
precursore appunto lo squalene.
Un degrado delle guaine del capello costan-temente osservabile
nella Alopecia Areata.Questo danno stato in passato attribuito
daTricologi non medici come Marcel Contier eMarino Salin a due
rifiuti metabolici:appunto lacido lattico e lo squalene.In queste
condizioni, al microscopio in lucepolarizzata, in un alto numero di
capelli
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estratti per il tricogramma possiamo vederedelle strane
immagini. Vi un danno al siste-ma di ancoraggio della guaina
interna.Secondo Marino Salin lacido lattico cheprovoca un danno
caustico alla guaina inter-na che appare come sollevata dalla
cuticoladel capello. Al microscopio a luce polarizzataquello che
Contier e Salin ritenevano undanno da acido lattico si presenta
come unaspirale nera, una forma elicoidale, tra la cuti-cola del
capello e la guaina epiteliale internache appare come danneggiata
per effettocaustico. La guaina epiteliale interna sem-bra staccarsi
dalla cuticola ed insaccarsimentre la guaina epiteliale esterna
rimaneintegra. L'acido lattico (C3 H6 O3) porterebbequindi a
degrado della guaina interna pereffetto caustico e la caduta dei
capelli, comeTelogen Effluvio, ne sarebbe la conseguenza.Lo
squalene invece sembrerebbe arrivare allostelo del capello dalla
ghiandola sebacea e almicroscopio in luce polarizzata
apparirebbe
come una macchia scura che distrugge laguaina interna
dallesterno. Questo fenomeno attribuibile alla forte igroscopia
dello squa-lene che danneggia per disidratazione la guai-na
interna.
Nella zona di espansione della A.A. si rinven-gono costantemente
danni alla guaina epite-liale interna di tutti i capelli e il danno
dellaguaina appare essere il segno pi precocedella Alopecia Areata.
Ipotizziamo che ildanno iniziale dellAlopecia Areata possa esse-re
a livello della guaina epiteliale interna.Questa ipotesi ci
permette di comprenderecome una Alopecia Areata possa svilupparsiin
poche ore, fatto non conciliabile, a nostroparere, con una stretta
patogenesi autoimmu-
nitaria. I capelli (e i peli) colpiti dalla malat-tia, dopo la
distruzione del sistema di anco-raggio delle guaine, cadono sia in
anagen chein catagen; pare cio che i capelli tentino,senza
riuscirci, di rifugiarsi in telogen, sta-dio in cui la noxa
patogena allorigine dellamalattia non pu pi colpire. Quella quota
dicapelli che cade in anagen pare aver subito undanno delle guaine
di tale entit da non per-mettere al follicolo neppure il tentativo
difuga, attraverso il catagen, verso il telogen.
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Questo in accordo con le osservazioni istolo-giche che mostrano
un netto aumento dellaquota dei capelli catagen al bordo di
espansio-ne di una Alopecia Areata. Lautoimmunitentrerebbe in gioco
solo nella cronicizzazionedella malattia. Se questo non avviene
abbia-mo un Telogen Effluvio.
Aspetti istologici della Alopecia AreataAndrea Marliani
Laspetto istologico pi precoce nella AlopeciaAreata
rappresentato dalla presenza diCheratinociti necrotici nella parte
profondadel follicolo; i Cheratinociti necrotici sonopresenti a
livello della matrice e della guaina
epiteliale interna ed un denso infiltrato diLinfociti evidente
intorno ai bulbi ed ai fol-licoli in anagen. Linfiltrato
linfocitario testi-monia la natura autoimmune della malattia.La
zona coinvolta a livello profondo, il bulgenon viene interessato,
per questo motivo lamalattia, per quanto aggressiva, non distrug-ge
il follicolo. Rapidamente, nella lesioneancora recente, quasi tutti
i follicoli passanoin catagen, come testimoniato daCheratinociti
necrotici nella matrice e nellaguaina epiteliale interna e come
facilmente sipu osservare in luce polarizzata. I follicoli
incatagen sono assottigliati, superficializzati,allogati nel derma
invece che nellipoderma.Tra i follicoli in catagen sono presenti
trattifibrosi, il denso infiltrato linfocitario intorno
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alla parte profonda dei follicoli coinvolgematrice e guaina
interna. Nella fase immedia-tamente successiva sempre presente
lincre-mento dei catagen. Linfiltrato di Linfociti si fatto pi
scarso. Da notare la riduzione glo-bale del numero dei
follicoli.Linfiltrato linfocitario follicolare e perifolli-colare
patognomonico dellAlopecia Areata
e senza questo non si pu porre diagnosi isto-logica. I catagen
cadranno come tali e ilnuovo anagen aggredito da Linfociti;
quicomincia la cronicizzazione della malattia,lautoimmunit
impedisce lo sviluppo deinuovi anagen nel momento in cui si
formanole guaine: lanagen abortisce fra lo stadio 3 e4.Nelle
chiazze pi vecchie, croniche, indice diattivit della malattia
linfiltrato di Linfociti
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sempre presente alla giunzione fra derma edipoderma. La presenza
di spessi tratti fibrosi,perpendicolari alla superficie della pelle
e dinastri concentrici e corrugati dentro i trattifibrosi che
rappresentano le membrane vitreedi follicoli in catagen indica che
il processodura da tempo. Il fondo di ogni follicolo risalito nel
derma.Dentro ad ogni follicolo vi un lungo trattofibroso in cui
sono presenti capillari dilatati edisposti parallelamente. Dentro i
tratti fibro-si, fra i capillari ampiamente dilatati, sonoancora
presenti Linfociti, indice di attivitdella malattia.
Successivamente linfiltrato diLinfociti e Melanofagi scomparir e si
svilup-peranno spirali di fibroplasia al posto dellevecchie papille
follicolari e delle membrane
vitree corrugate che risiedono nel derma, fin-ch n papille n
bulbi saranno pi presenti.Nelle lesioni croniche e tarde di
AlopeciaAreata linfiltrato cellulare scompare e scom-paiono anche
follicoli e papille.Conclusioni: con la degradazione della guai-na
si ha la presentazione di antigeni al siste-ma immunitario e la
risposta autoimmune.Linfociti T4 rivolti contro antigeni della
guai-na impediscono ai nuovi anagen il normalesviluppo. La risposta
autoimmune causa lacronicizzazione dellalopecia impedendo
laricrescita dei capelli (o dei peli) ... I nuovi ana-gen sono
costretti al catagen gi dalla fase 3.
Target della malattiaAndrea Marliani
ancora incerto quale sia la cellula targetdella malattia.I)
Cheratinociti II) MelanocitiIII) Cellule endotelialiIV) Papilla
dermica
I) CheratinocitiAlcuni autori ritengono che il danno
colpiscaprimitivamente i Cheratinociti della matriceche danno
origine alla corteccia del pelo(Messenger A. G.).
II) MelanocitiAltri autori ritengono possibile un ruolo
deiMelanociti, i quali sono presenti a livello dellamatrice del
pelo solo durante la fase anagen(scomparendo quando il follicolo
entra incatagen e tornando evidenti solo alla successi-va ripresa
dellattivit follicolare). Si potrebbe pensare a una
comunicazioneparacrina tra Cheratinociti e Melanociti conun
potenziamento vicendevole. Questo aiuta
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anche a capire come i peli ricrescono bianchialla risoluzione
della malattia (Messenger A.G.).
III) Cellule endotelialiAltri autori ritengono che le cellule
endotelia-li del plesso vascolare vengano primitivamen-te colpite
dal processo autoimmunitario(Nickoloff B. J.) con passaggio negli
spaziperivasali dei leucociti mononucleati.
IV) Papilla dermicaAltri autori ritengono che la papilla
dermicasia il target della malattia avendo riscontratoalterazioni a
carico dei proteoglicani dellamatrice extracellulare della papilla
nei follico-li colpiti (Mc Donagh A. J. G.).
V) Personalmente riteniamo che il danno pri-mitivo della
malattia sia a livello delle celluledelle guaine (in particolare a
livello dellaguaina epiteliale interna).I capelli (o i peli)
colpiti dalla malattia, dopola distruzione delle guaine, per un
dannometabolico che porta a produzione prima diacido lattico poi di
squalene, cadono per lopi in catagen. Non cadono in anagen come si
sempre detto e scritto. Cio (come direbbeAlfredo Rebora) i capelli
tentano di rifugiar-si in telogen stadio in cui la noxa patogenanon
pu pi colpire. Quella quota di capelliche cade in anagen avrebbe
avuto un dannodelle guaine di tale entit da non permettereal
follicolo neppure il tentativo di fuga, attra-verso il catagen,
verso il telogen. Questo sidimostra in accordo con le osservazioni
istolo-giche che sempre hanno mostrato un nettoaumento della quota
dei capelli catagen aibordi di espansione di una Alopecia
Areata.Lautoimmunit entrerebbe in gioco nellacronicizzazione della
malattia: Linfociti T4rivolti contro i Cheratinociti della matrice,
iMelanociti e lendotelio vascolare impedisco-
no ai nuovi anagen il normale sviluppocostringendoli al catagen
(ed al telogen) gidalla fase anagen 3 - 4.
Lantigene contro cui rivolta la rispostaautoimmune potrebbe
essere la Citrullina. Laguaina interna, le cui cellule
cheratinizzando-si fasciano il capello a spirale, ricca di
tri-cojalina morfologicamente simile alla chera-tojalina epidermica
(ma non biologicamentevisto che presenta un alto contenuto di
argini-na) ed anche di citrullina (che si colora eletti-vamente in
rosso brillante con 4 dimetil ami-nocinnamaldeide all1% in HCl 0,5
N). Lacitrullina (C6H13N3O3) un alfa amminoaci-do non essenziale,
ovvero sintetizzabile dal-l'organismo umano. Fu isolata per la
primavolta dal cocomero (in latino citrullus, da cuiprese il
nome).Il test basato sul dosaggio di anticorpi anticitrullina
(CCP), un indice altamente speci-fico (>90%) per la diagnosi di
Artrite reuma-toide.
Secondo questa ipotesi la Alopecia Areata simostrerebbe cos
strettamente imparentata
con il Telogen Effluvio in cui sono presenti,sia pure in misura
minore, gli stessi dannimetabolico-microscopici. Inoltre questa
tesi cipermette di comprendere come una AlopeciaAreata possa
svilupparsi in poche ore; fattonon certo conciliabile con una
stretta patoge-nesi autoimmunitaria.
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La visita tricologicaAndrea Marliani
Anzitutto, a differenza di quel che avviene inmedicina generale
dove una visita medicacomincia sempre con lanamnesi, in
tricologiacome in dermatologia la visita comincia conlesame
obiettivo.Una Alopecia Areata, cos come una alopeciacicatriziale
sar il pi delle volte subito evi-dente. Al bordo della chiazza di
alopecia ese-guiremo il pull test, che consiste nel
tiraredolcemente una grossa ciocca. I capellipotranno staccarsi dal
follicolo in numeroestremamente variabile a seconda della attivi-t
della malattia. Se i capelli si staccanoabbondanti, con bulbi
piccoli distrofici edapparentemente anageni ci troveremo
quasisempre dinanzi a unAlopecia Areata in espan-sione o ad un
esito di una terapia citostatica odi unintossicazione acuta (ma su
questopunto lanamnesi quasi sempre subito diri-mente).
Perch la Alopecia Areata areata?Andrea Marliani
difficile capire perch lalopecia areatama possiamo cercare di
intuirlo.Il follicolo tanto pi suscettibile ad unanoxa patogena
quanto maggiore la sua atti-vit mitotica. Levento patogeno che
provocala caduta di capelli nella Alopecia Areata col-pisce solo i
follicoli in anagen, la fase pi vul-nerabile del ciclo. Nella
Alopecia Areata siosserva che i follicoli colpiti mantengono
lat-tivit ciclica senza per riuscire a completarela loro fase di
crescita (Messenger A. G.). Si ipotizzato che lAlopecia Areata
colpisca solo ifollicoli che si trovano simultaneamente inquella
sottofase dellanagen con la pi altaattivit mitotica. La
distribuzione topografica
dei follicoli in questa fase, al momento delle-vento patogeno,
condizionerebbe la formadella chiazza (Rebora A.). Questa ipotesi
suffragata, come gi accenna-to, dalla constatazione clinica che
lAlopeciaAreata rara nei pazienti con alopecia andro-genetica, nei
quali lanagen di breve durataed il ciclo follicolare accelerato.Se
poi pensiamo come i peli sono organizzatiin unit o isole
follicolari, gruppetto di 3 -7 follicoli, separato dalle isole
vicine da fasciconnettivali ed epiteliali, e valutiamo come il
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ciclo di ogni pelo umano sia individuale ma amosaico nellambito
della sua unit follicola-re e come ogni unit follicolare, in ogni
zonapelosa, abbia vita autonoma, ben distinta,regolata da ormoni
paracrini interni allisolama anche provenienti dalle isole vicine
e, viavia, sempre pi lontane si pu intuire perchlAlopecia Areata
areata.
StagionalitIn buona parte dei pazienti affetti da AlopeciaAreata
non possibile riscontrare nessunevento scatenante. In un nostro
studio(dOvidio R, dOvidio F. G.It.DermatVenereol. 295, 130 - 134,
1995) abbiamo veri-ficato che nella maggior parte dei pazienticon
Alopecia Areata recidivante, atopici e nonatopici, i nuovi episodi
presentavano un anda-mento stagionale con un minimo di recidivenei
mesi estivi ed un incremento nellautun-no-inverno. Ulteriori
osservazioni, sempre in una casisticaprevalentemente pugliese, nei
recenti anni,pi caldi rispetto alla media dei precedenti,hanno
dimostrato che la curva delle recidivesi spostava: il picco di
recidive si presentava
solo in pieno inverno.Questandamento ci ha spinto ad
ipotizzareche almeno in alcuni pazienti lalopecia vengainnescata
dallinizio di un nuovo ciclo pilare,
condizionato dalle temperature, come avvienenei cicli pilari
normali, nel momento di mas-sima espressione degli antigeni
melanocitari echeratinocitari di moltiplicazione e
differen-ziazione.
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PatodinamicaMolti tentativi sono stati fatti per stabilire
lasequenza degli eventi follicolari nella forma-zione dell'Alopecia
Areata. Eckert e coll. stu-diarono capelli strappati da una serie
di zoneconcentriche. I loro risultati confermano pre-cedenti
supposizioni che l'Alopecia Areatacominci con un anticipo della
fase telogen deifollicoli in un punto focale da cui questo
pro-cesso si diffonde verso l'esterno a ondate.Comunque le
variazioni osservate nel numerodi capelli normali in telogen, di
capelli distro-fici e di capelli a punto esclamativo possonoessere
meglio interpretati se si postula che ifollicoli possano
interpretare in tre differentimodi al trauma patologico, secondo
lintensi-t di quest'ultimo. In base alla sua gravit essodanneggia e
indebolisce i capelli nella zonacheratogena, e allo stesso tempo pu
far pre-cipitare il follicolo verso la fase catagen. Talicapelli si
spezzano quando la zona cheratoge-na si estende a pochi millimetri
dalla superfi-cie del cuoio capelluto e successivamente ven-gono
espulsi come peli a punto esclamativo.Alternativamente un follicolo
pu semplice-mente precipitare in normale catagen e suc-cessivamente
cadere come capello a clava. Talifollicoli possono poi produrre
capelli in ana-gen distrofico con peli pi sottili, malformatio
vello. Infine possibile che alcuni follicolirisultino danneggiati a
tal punto da andareincontro ad alterazioni distrofiche tali
daarrestarsi in fase anagen 3 o 4, quando inizia-no la
cheratinizzazione delle cellule precorti-cali e la melanogenesi,
dando origine a cicliabortivi consecutivi (peli nanogen). Sembrache
lAlopecia Areata colpisca solo i follicoliche si trovano in una
ristretta sottofase anage-nica, quella a maggiore attivit mitotica
(ana-gen 5). Nelluomo questa evenienza pu veri-ficarsi soprattutto
in soggetti con pochi peli intelogen ed in regioni in cui lanagen
pilungo. Ci spiega come lAlopecia Areata sia
pi rara nei pazienti con alopecia androgene-tica, nei quali
lanagen di breve durata, ecome la localizzazione in zone ad anagen
pibreve (nuca, regioni temporali, e peggio, pubee sopracciglia)
abbia una prognosi peggiore.La durata della noxa condiziona cos
lespan-sione dellalopecia alle altre aree corporeecon telogen
prolungato. Tuttavia non si verifi-ca quasi mai un danno permanente
del folli-colo pilifero nonostante esso vada incontro aduna serie
di fenomeni degenerativi pi omeno rilevanti. Il meccanismo
patogeneticodellAlopecia Areata consiste sostanzialmentein un
danneggiamento dei Melanociti e deiCheratinociti della matrice del
pelo chedovrebbero differenziarsi verso il fusto. Inconclusione
potremmo sottolineare chelAlopecia Areata non rappresenta la
malattiain s, ma la conseguenza del tentativo del fol-licolo
pilifero di proteggersi da un danno pigrave attraverso una fuga in
telogen, cheinvece manca nelle pi rare forme a
tendenzacicatriziale.Listopatologia dellAlopecia Areata
variasecondo la fase della malattia o della zona incui viene
eseguito il prelievo. Nello stadioacuto, quando i capelli cadono
per la primavolta, si osserva un elevato numero di follicoli
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in catagen-telogen con un infiltrato linfocita-rio solitamente
localizzato al di sotto del folli-colo stesso, nella sede occupata
durante lana-gen. I follicoli in anagen, eventualmente pre-senti,
possono essere sia di dimensioni norma-li, con il bulbo situato
nellipoderma, che dipiccole dimensioni con bulbo superficializza-to
e denso infiltrato peribulbare costituitosoprattutto da Linfociti
T. I Linfociti CD 8 e iMacrofagi tendono ad infiltrare ed a
scompa-ginare il bulbo pilifero aggredendoCheratinociti e
Melanociti della matrice delbulbo pilifero. Molti Linfociti T
dellinfiltratopresentano marker di attivazione. Cellule
diLangerhans e dendritiche infiltrano le porzio-ni prossimali del
follicolo e potrebbero gioca-re un ruolo sia nello scatenamento che
nelmantenimento della patologia. I Cheratinocitidella matrice e
precorticali espimono antigeniHLA di prima e seconda classe e la
molecoladi adesione ICAM-1; questultima espressainsieme a VCAM-1 ed
ELAM-1 anche sugliendoteli dei capillari bulbari e queste,
tutteinsieme, facilitano la migrazione delle celluleinfiammatorie
verso i loro target follicolari.Depositi di Complemento
edImmunoglobuline sono presenti incostante-mente nelle lesioni
alopeciche, apparente-mente in maniera non differente da
quantoosservato in controlli sani. possibile ilriscontro di
infundiboli dilatati contenentiammassi di cheratina che
costituiscono il cor-rispettivo istologico dei peli cadaverizzati
odegli yellow dots. Nelle chiazze alopecichepresenti da lungo tempo
e nei pazienti conalopecia totale o universale, il reperto picomune
costituito dalla presenza di follicolinelle prime fasi dellanagen
(fasi 3 e 4) con uninfiltrato linfomonocitario peribulbare asciame
dapi. Si possono inoltre osservarefollicoli in telogen di piccole
dimensioni, spes-so privi del pelo a clava. Di solito i
follicoli,tipicamente superficializzati, presentano una
densit normale. Nelle aree di ricrescita ini-ziale si notano
follicoli in anagen di maggioridimensioni contenenti un sottile
fusto senzamidollo. In rari casi possibile osservare unanotevole
riduzione della densit follicolarecon progressiva distruzione dei
follicoli cherisultano sostituiti da tessuto fibroso.
Una menzione merita il ruolo dei MastocitinellAlopecia Areata di
cui parleremo anche aproposito del fenomeno di Koebner in
questapatologia. Nella fase attiva (di espansione)della malattia i
primi eventi che si verificanosembrano essere a carico dei
Mastociti perian-nessiali: i primi presentano evidenti fenomenidi
degranulazione in stretta prossimit delleguaine del follicolo
pilifero. Le comuni meto-diche per evidenziarli mostrano una
metacro-masia diffusa perilesionale, mentre altremedodiche
dimostrano il loro incremento
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numerico e la loro degranulazione, che portacome conseguenza
quello stato di imbibizionetissutale una volta definito
pseudomixede-ma (che conferisce laspetto pastoso alla
cutealopecica).
Lattivazione Mastocitaria, pu essereconseguenza di molteplici
stimoli: allergici,fisici, nervosi, infettivi, psichici, cos
dandoragione della molteplicit dei trigger finoraidentificati come
agenti scatenanti.
Il fenomeno di Kbner nellAlopecia AreataHeinrich Kbner descrisse
per la prima voltanel 1872 il fenomeno che porta il suo nome.In
sintesi si tratta della possibilit che untrauma fisico possa
indurre lesioni caratteri-sticamente psoriasiche in un paziente
giaffetto dalla malattia. Successivamente il ter-mine Fenomeno di
Kbner o IsomorfismoReattivo fu utilizzato dai clinici in altre
pato-logie in grado di presentare nuove lesioni insede di trauma o
altri stimoli nocivi.NellAlopecia Areata abbiamo riscontrato
lacomparsa di chiazze conseguenti a traumi fisi-ci, ma anche
microtraumi (indumenti, occhia-li, fermagli) sono in grado di far
compariree/o mantenere chiazza alopeciche nelle areeinteressate.
Come nel caso della Psoriasi sitratta in genere di pazienti con
patologia pre-sente da lunga data e soggetti a frequenti reci-dive.
stato attribuito al Mastocita il ruolo di cel-lula Trigger del
fenomeno di Koebner nellapsoriasi. Si pu ipotizzare che la stessa
pato-genesi sia possibile per i fenomeni da noiosservati. Infatti
anche nelle fasi inizialidellAlopecia Areata si riscontra
regolarmenteun aumento numerico ed una massiva attiva-zione
Mastocitaria anche in presenza di unoscarso infiltrato
mononucleare. Il Mastocitapotrebbe svolgere questo ruolo
iniziatoredelle lesioni attraverso la sua sensibilit aglisbalzi
termici, alla concentrazione di elettroli-ti, alle variazioni di
pressione e di campo elet-tromagnetico, nonch le sue ben
conosciuteattivazioni immunologiche da IgE, immuno-complessi,
citochine e da neuromediatori
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come la sostanza P ed il CorticotropinReleasing Hormone (CRH).
Questultimo,prodotto sia nella cute che nel SistemaNervoso
Centrale, potrebbe essere implicatoanche nello scatenamento
psicogeno, dastress, della malattia. La sostanza P, oltre adessere
implicata nella trasmissione degli sti-moli nocicettivi e nel
riflesso assonico, con sti-molo al rilascio Mastocitario di
istamina, pro-staglandina D2, citochine proinfiammatoriepreformate
come il Fattore di NecrosiTumorale (TNF), inoltre in grado di
incre-mentare la produzione di Interleuchina 2 daparte dei
Linfociti T attivati, di indurre le-spressione di molecole di
adesione (CellAdhesion Molecule) come ICAM-1 (molecoladi adesione
cellulare intercellulare) e VCAM-1(molecola di adesione cellulare
vascolare)sugli endoteli dei capillari dermici e la produ-zione di
interleuchine (IL-1, IL-6, IL-8) eGranulocyte Macrophage
Colony-stimulatingFactor (GMCF) da parte dei Cheratinociti.
Unvecchio lavoro della Ikeda dimostrava la possi-bilit di indurre
sperimentalmente una formadi alopecia con caratteristiche
identiche
allAreata (compreso il pelo a punto esclama-tivo ed in un caso
anche il pitting ungueale),iniettando in volontari umani un vaccino
sta-filococcico dopo aver sensibilizzato unareadi cute con
uniniezione di adrenalina (persimulare una vasocostrizione da
stress o trau-ma).Sono descritti in letteratura casi di
AlopeciaAreata che ora potremmo definire Kbnerneurogeno o
riflessogeno, cio localizzatiin sede di proiezione nervosa di
dolore o fasti-dio proveniente da altri siti anatomici come identi
nel caso di malocclusioni, ascessi, appa-recchi ortodontici,
vertebre (artrosi o erniecervicali), occhi (difetti di
accomodazione),che sono stati portati a suo tempo a supportodelle
ipotesi focale e trofoneurotica dellapatogenesi della malattia. La
sostanza Ppotrebbe essere il neuromediatore implicatoin questo tipo
di meccanismo patogenetico.Il fenomeno di Kbner non avrebbe
impor-tanza solo per spiegare la comparsa e/o la per-sistenza di
lesioni alopeciche, ma potrebbeessere in grado di giustificare il
perch alcuneterapie, anche tra le pi efficaci come limmu-
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noterapia con sostanze sensibilizzanti, dianorisultati
incostanti da caso a caso o nello stes-so paziente in periodi
diversi a seconda del-lattivit intrinseca della malattia in quel
datomomento. Del resto questo un aspetto che iDermatologi hanno
sempre tenuto in conside-razione nella terapia della Psoriasi.Il
fenomeno di Renbk, cos definito spirito-samente da Happle
rappresenta appunto lin-verso del Kbner e cio la possibilit che
lin-sorgenza o la presenza di unaltra dermatosi(psoriasi, dermatite
seborroica, dermatite dacontatto) inibiscano il verificarsi
dellAlopeciaAreata. possibile riscontrare anche il Fenomeno
diKoebner Inverso: la ricrescita di peluriaanche terminale, in sede
di traumi fisicisuperficiali (abrasioni). Forse questo anche
uno dei meccanismi di azione di molte terapieche provocano danni
epidermici superficiali(fototerapia, crioterapia, terapia
sensibilizzan-te ecc).
Diagnosi differenzialeL'Alopecia Areata pu esordire
paradossal-mente con un quadro senza chiazze alopeci-che, ma simile
al Telogen Effluvium e siparla in questi casi di Alopecia Areata
diffusao incognita.
Un esame microscopico dei capelli che cado-no mostrer che nella
Alopecia Areata la mag-gior parte degli elementi che cadono
sonocatagen o anagen distrofici assottigliati nellaloro porzione
prossimale mentre nel TelogenEffluvio sono telogen maturi. Nelle
forme picroniche di Alopecia Areata incognita sipotranno osservare
yellow dots, segni di ricre-scita soprattutto di capelli vello e,
se si for-tunati, qualche patognomonico pelo a puntoesclamativo. Di
fronte a una chiazza alopecicalocalizzata a livello
fronto-temporale ocomunque ai bordi del capillizio bisognatenere
presente la alopecia triangolare con-
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genita; di fronte a una chiazza del vertice sipotr pensare a una
aplasia cutis verticis,che tuttavia si differenziano per l'assenza
dipeli a punto esclamativo) e per il dato anam-nestico della
presenza della chiazza fin dallanascita.
I pochi casi di alopecia triangolare descrittinellet adulta, che
porrebbero maggiori pro-blemi diagnostici, sono probabilmente
daattribuire nella maggioranza dei casi a unarara forma di Alopecia
Androgenetica a pat-tern misto maschile/femminile, da noi defini-ta
Pseudo Alopecia Triangularis.
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Le chiazze di lunga durata possono porre pro-blemi differenziali
con le alopecie cicatrizialistabilizzate: con il Lupus
Eritematoso
Discoide (LED), il Lichen Ruber Planus(LPP), con la Pseudoarea
di Brocq (PA), chepotrebbe rappresentare una forma meno flo-gistica
di LPP, con lAlopecia FibrosanteFrontale che presenta spesso
unalopecia noncicatriziale delle sopracciglia.
Tutte queste condizioni nelle forme stabilizza-te presentano una
forma pi irregolare, unacute pi atrofica, con teleangectasie e
pig-mentazioni e soprattutto assenza degli osti fol-licolari.
importante la diagnosi differenzia-le con le alopecie metastatiche
(soprattutto dacarcinomi mammari), che per presentano
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una infiltrazione percepibile al tatto.L'alopecia da puntura di
zecca molto similenelle sua fase di estensione allAlopeciaAreata,
ma al centro della chiazza comune-mente visibile la lesione erosiva
iniziale dovu-ta al pungiglione dellanimale. possibileper notare
successivamente in alcuni casi lacomparsa di ulteriori chiazze. La
relativa rari-t di questa forma di fronte alla discreta fre-quenza
dellinfestazione da zecche porta adipotizzare che la puntura
dellinsetto possaavere solo un ruolo scatenante perunAlopecia
Areata in soggetti predisposti,questo soprattutto nelle forme
multifocali. Iltricogramma perilesionale presenta il 100%di capelli
in anagen, per la rimozione pressoc-ch totale dei capelli in
telogen, pi facilmen-te estraibili. Bisogna inoltre tenere presente
laTinea Capitis, soprattutto nel suo meno fre-quente interessamento
delladulto ed infine laLue, con la sua forma di Alopecia
Areolare,ma anche diffusa.
Accertamenti diagnosticiNella maggior parte dei pazienti, la
diagnosiviene effettuata in base al quadro clinico. Cisono per rari
casi dubbi in cui sono necessa-ri esami diagnostici. Un semplice
Pull Testnelle aree perilesionali pu gi permettere diverificare
lattivit e la tendenza allestensio-ne della patologia. La presenza
di capelli spez-zati a punta di lapis evidenzia linsorgenzarecente
della patologia.
Capelli con bulbo in telogen maturo sonoinvece presenti nelle
lesioni in via di stabiliz-zazione e possono essere presenti anche
inchiazze di nuova insorgenza, ma i cui follicolisono stati
interessati meno gravemente nelcorso di un episodio acuto con
AnagenEffluvium manifestatosi qualche settimanaprima in unaltra
area del cuoio capelluto. Iltricogramma perilesionale nelle fasi
acutepu evidenziare radici distrofiche assottigliatenella parte
prossimale, con assenza della zonacheratogena scura. Le guaine
esterna ed inter-na si possono presentare danneggiate ed ilpelo pu
presentarsi decapitato in corri-spondenza della noxa che porter
alla sua rot-
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tura spontanea e alla formazione successivadellaspetto a punto
esclamativo. Una norma-lizzazione dellaspetto dei capelli in
anagen,anche in presenza di un eccesso di capelli intelogen potr
essere la spia di una fase diremissione spontanea o indotta da un
even-tuale trattamento. La dermatoscopia potressere utile
nellidentificare yellow dots e peliin ricrescita, utili soprattutto
per la diagnosidi Alopecia Areata incognita.
Lesame istologico indicato nei casi conaspetto clinico atipico o
nei pazienti con alo-pecia di lunga durata, dove si potrebbe
avere
una riduzione dei follicoli fino alla loro atro-fia e quindi per
valutare se uneventuale tera-pia possa avere possibilit di
successo.Non esistono attualmente accertamenti dilaboratorio
specifici per lAlopecia Areata. Siconsigliano accertamenti che
potrebbero rile-vare una eventuale concomitante patologiaautoimmune
e la presenza di atopia. Si ricer-cano anticorpi antinucleo,
anticorpi anticel-lule parietali gastriche, anticorpi
antimicroso-miali, tiroidei, anti muscolo liscio, antiendo-misio,
antitransglutaminasi,antisurrene, fat-tore reumatoide, IgE totali,
FT4, TSH, VES,
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test per atopia, esami colturali per miceti,esami sierologici
per la sifilide. inutile lostudio delle sottopopolazioni
linfocitarie e delsangue periferico, poich tendono a
seguirelandamento dellattivit della malattia, valu-tabile per
quanto riguarda questa patologiacon altre metodiche pi pratiche ed
economi-che come il Pull Test ed il Tricogramma.Molti ritengono
inutile prescrivere al pazienteaccertamenti radiologici per la
ricerca di focidentari e sinusali, in quanto non esisterebbeuna
relazione fra Alopecia Areata e patologiefocali, a meno che non si
sospetti un fenome-no di Koebner neurogeno cio un
focolaioirritativo che per vie nervose riflesse, attraver-so il
sistema sensitivo e specificamente dellefibre contenenti Sostanza
P, possa scatenarelAlopecia Areata. attraverso lattivazione
deiMastociti perifollicolari.
PrognosiLa prognosi dellAlopecia Areata imprevedi-bile. La
maggior parte dei pazienti presentauna o poche aree alopeciche
autorisolventientro un anno. Si stima per che il 10% - 30%dei casi
evolvano nelle forme pi estese emeno dell 1% in quella Universale.
Il tasso direcidive sarebbe del 50% a 5 anni, dell 80% a10 anni e
del 100% a 20 anni. e spesso le reci-dive sono pi gravi
dellepisodio iniziale. Lestatistiche di differenti paesi mostrano
dellesignificative divergenze sulla sua evoluzione.Tali differenze
sarebbero comprensibili se esi-stessero diverse forme di Alopecia
Areata, aprognosi differente, distribuite disomogenea-mente nelle
varie popolazioni, su basi geneti-che o ambientali. La vecchia
classificazioneclinica proposta da Ikeda nel 1965 aveva ilpregio di
legare il fattore prognostico ad unterreno individuale
predisponenente. I quat-tro quadri classici sono quelli che ella
registr
in Giappone sui suoi 1989 casi e possono esse-re classificati
come segue:Tipo I. Il tipo comune interessa l'83% deipazienti. Esso
si verifica soprattutto tra i 20 ei 40 anni, e generalmente segue
un decorsocompleto in meno di tre anni. Le chiazze iso-late tendono
a guarire in meno di 6 mesi, e l'a-lopecia totale si sviluppa solo
nel 6%. scate-nato soprattutto da stress.Tipo II. Il tipo atopico,
interessa il 10% deipazienti. L'inizio avviene generalmente
nellafanciullezza e la malattia segue un lungodecorso per pi di 10
anni. Le chiazze isolatetendono a persistere per pi di un anno e
l'a-lopecia totale si sviluppa nel 75% dei casi. soggetto a
recidive stagionali.Tipo III. Il tipo preipertensivo (4%),
colpiscesoprattutto i giovani adulti e segue un rapidodecorso con
una incidenza di alopecia totaledel 39%.Tipo IV. Il tipo misto o
combinato o autoim-mune (5%) colpisce soprattutto pazienti al
disopra dei 40 anni, associato a disordini endo-crini o autoimmuni,
segue un corso prolunga-to, ma evolve in alopecia totale solo nel
10%dei casi.Studi successivi avvalorarono l'ipotesi diIkeda e
suggerirono che ci possa essere ineffetti una considerevole
variazione geografi-ca nell'incidenza relativa dei vari tipi
diAlopecia Areata. La classificazione di Ikedanon stata per
applicata in modo sufficientee diffuso, perch la sua validit non
stataunanimamente riconosciuta, ad esempio iltipo preipertensivo
non stato identificatocon sicurezza nelle popolazioni
occidentali.Inoltre non tiene conto delle successive cono-scenze
immunologiche. Le osservazioni pirecenti hanno posto laccento sui
disordiniassociati. L'Alopecia Areata associata allostato atopico
ha una prognosi sfavorevole e se totale prima della pubert
improbabileuna ricrescita definitiva. L'Alopecia Areata a
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qualsiasi et, in un soggetto non atopico, puavere invece una
prognosi favorevole, se rima-ne circoscritta per pi di 6 mesi. Il
tipo ofiasi-co di Alopecia Areata spesso associato adatopia. Lo
stesso tipo di Alopecia Areata siverifica nell'anemia falciforme e
ha anche inquesti casi una prognosi sfavorevole. La gravi-danza a
volte associata a una guarigione oun miglioramento di una grave
AlopeciaAreata di lunga durata, ma la guarigione usualmente solo
temporanea. Nessun caso diAlopecia Areata ha quindi una prognosi
sicu-ramente favorevole, soprattutto nei casi infan-tili.
NellAlopecia Areata vi una forte compo-nente familiare. Nel 6 - 27%
dei casi, a secon-da delle diverse statistiche, la malattia
fami-liare con una modalit di trasmissione autoso-mica dominante a
penetranza variabile. stata riportata unincidenza familiare del
37%in pazienti che hanno avuto la prima chiazzaalopecica prima dei
trenta anni di et, e del7,1% in chi ha riportato un primo
episodiodopo i trenta anni. Esistono evidenze di unapredisposizione
genetica allevoluzione informe severe di Alopecia Areata collegata
agliantigeni di istocompatibilit di II classe.Lallele di classe II
dell HLA, DQB1*03 un
marker generale per individuare la predispo-sizione allAlopecia
Areata, infatti presentein circa l80% dei pazienti con questa
malat-tia. Anche lallele DRB1*1104 circa 10 voltepi frequente nei
vari tipi di Alopecia Areata,rispetto a una popolazione di
controllo.Markers per individuare severit e cronicitdella malattia,
sembrano essere lallele HLA-DQB1*0301 e DRB1*0401, i quali sono
signi-ficativamente presenti nelle forme cronichedi alopecia totale
(AT) e alopecia universale(AU). Si evidenziata anche
unassociazionetra severit dellAlopecia Areata e presenza diun
polimorfismo nel gene che codifica perlantagonista del recettore
dellInterleuchina1 (IL-1ra). La frequenza dellallele 2 risulta-ta,
infatti, significativamente aumentata neipazienti affetti da forme
gravi di AlopeciaAreata (alopecia totale ed universale) rispettoa
soggetti normali o con poche chiazze alope-ciche. Linteresse di
tale dato deriva dal fattoche lInterleuchina-1 avrebbe un effetto
inibi-torio sulla crescita del follicolo pilifero. NellaSindrome
Poliendocrina Autoimmune (APE-CED), che una malattia su base
geneticaautosomica recessiva e che comporta la pre-senza di
candidiasi mucoso-cutanea cronica,ipoparatiroidismo, morbo di
Addison,lAlopecia Areata pu essere presente informa precoce e
severa nel 30% dei casi, insie-me ad altre patologie autoimmuni,
come tiroi-diti, diabete insulino-dipendente,anemia per-niciosa,
epatite cronica attiva, vitiligine, cirro-si biliare. La base
genetica sta in una mutazio-ne nel gene per la regolazione
autoimmune(AIRE), posto sul cromosoma 21. Al di fuori diquesta
Sindrome sono comunque riportateassociazioni tra lAlopecia Areata e
altre pato-logie autoimmuni, in particolare malattiedella tiroide e
la vitiligine come evidenziatodal riscontro relativamente frequente
di anti-corpi antitiroidei e antimicrosomiali. Altreassociazioni
possibili sono con lanemia per-
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niciosa, la gastrite cronica atrofica, lartritereumatoide, il
lichen planus, il lupus eritema-toso sistemico, la malattia
celiaca, la miaste-nia grave, la colite ulcerosa. Anche
questeassociazioni non sono confermate in tutte lepopolazioni.
Unincidenza dell8,8% diAlopecia Areata in pazienti con sindrome
diDown stato associato al coinvolgimento diun gene sempre sul sul
cromosoma 21 in cuirisiedono sequenze che codificano per protei-ne
indotte dallInterferon . Nei gemellimonovulari spesso lAlopecia
Areata presentaidentiche forme ed et di insorgenza, ma
laconcordanza della malattia sarebbe persolo del 55%, dovendosi cos
dare altrettan-to risalto a fattoriambientali.In conclusione molte
ricerche indicano la pos-sibilit che lAlopecia Areata sia una
malattiapoligenica con alcuni geni correlati con lapredisposizione
alla malattia e altri geni allaseverit ed alla comparsa precoce.
Molto pro-babilmente c poi uninterazione tra fattorigenetici e
fattori ambientali che precipitanola malattia.I fattori prognostici
attualmente riconosciutisono elencati nella Tabella 1.
Opzioni terapeutiche per lAlopecia AreataLa difficolt di
individuare leffettivo fattoreeziologico della malattia ha finora
condottoalla sperimentazione di diversi schemi di trat-tamento con
risultati pi o meno soddisfacen-ti. Un elenco sicuramente
incompleto lo pre-sentiamo nella Tabella 2, parzialmente
modi-ficata da un lavoro di Bakar et Al. Bisognaricordare che
lAlopecia Areata, sebbene siauna patologia di natura benigna, pu
crearenel paziente e nel suo ambiente familiare unnotevole stress
ed un disagio psicologico chepu influire in modo negativo sulla
qualitdella vita. Spesso i pazienti sono persone insi-cure ed
introverse, con bassa autostima chearrivano a vivere veri stati di
panico.Soprattutto le donne si sentono menomate elimitate nella
propria femminilit. In questicasi da consigliare un supporto
psicologicoe/o psicofarmacologico. Essendo il decorsodell'Alopecia
Areata assai capriccioso, conun'alternanza di remissioni spontanee
e direcidive (ricordandosi per della possibile eprevedibile
recidivit stagionale), uneventua-le ricrescita potrebbe attribuirsi
non ad unareale efficacia della terapia, bens al decorsonaturale
della malattia o alleffetto placebo equesto comporta grosse
difficolt nel realizza-re protocolli terapeutici rispettosi dei
canonidella Evidence Based Medicine (EBM). Delresto lutilit
delleffetto placebo non va asso-lutamente sottovalutata, dato che
ci troviamodi fronte ad una malattia in cui i fattori emo-
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tivi giocano spesso un ruolo determinante sianello scatenamento
che nel mantenimentodei processi patologici. Anche se in questi
casi estremamente improbabile che si possa pra-ticare uno studio
basato sui criteri EvidenceBased Medicine, non infatti da
trascurare,come si gi detto, leventuale associazione ditrattamenti
psicofarmacologici alle classicheterapie dermatologiche ed a
maggior ragionequesto vale per lipnoterapia quale
possibiletrattamento anche delle forme pi severe.Ad oggi quindi la
scelta del regime terapeuti-co della Alopecia Areata si basa
principalmen-te su criteri empirici pi o meno codificati
che tengono conto dell'et del paziente e dellapercentuale di
cuoio capelluto interessato(pi o meno del 50%). Attualmente negli
USAnon esiste nessuna terapia specifica perlAlopecia Areata
approvata dallFDA edanche in Europa non esistono linee
guidaterapeutiche universalmente accettate.I criteri dellEvidence
Based Medicine dannouna certa rilevanza di efficacia con effetti
col-laterali accettabili solo allImmunoterapiaTopica con
Difenciprone o Acido Squarico ealla terapia steroidea
intralesionale a quellatopica con steroidi molto potenti.Nelle
forme pi gravi della malattia espe-
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rienza comune che non sempre ad una sceltaterapeutica corretta
segua un buon risulta-to clinico.Alcuni fattori prognostici
negativi sono benconosciuti come lalopecia che insorge in
etpediatrica, soprattutto negli atopici, pazientiche sviluppano
rapidamente una forma totaleo universale. Il fallimento terapeutico
in que-sti pazienti con Alopecia Areata consideratagrave frequente,
come anche il tasso direcidivit in caso di successo. Qualsiasi
trattamento impiegato nellAlopeciaAreata dovrebbe comunque essere
protrattoper almeno 7 - 12 mesi prima di poterne valu-tare
lefficacia; per quanto riguarda limmu-noterapia topica qualcuno
suggerisce di atten-dere fino a 32 mesi per ottenere il
massimonumero (78%) di pazienti responders.
Di seguito discutiamoo le principali terapieconsiderate utili su
base soprattutto empiricanel trattamento dellAlopecia Areata.
CorticosteroidiNonostante il progredire delle conoscenze
icorticosteroidi sono sempre i farmaci diprima linea nella terapia
della AlopeciaAreata. I corticosteroidi vengono usati a livel-lo
topico, intralesionale e sistemico.
Corticosteroidi TopiciLefficacia dei corticosteroidi per via
topicanel trattamento delle dermatosi infiammato-rie fu notata
subito dopo lintroduzione interapia dellidrocortisone nel 1952. In
epocasuccessiva sono stati sintetizzati numerosianaloghi che
offrono ampie possibilit di scel-ta riguardo a potenza e
concentrazione. Lefficacia dei corticosteroidi per via topica
fondata principalmente sullattivit antin-fiammatoria e
antiproliferativa.
I corticosteroidi vengono assorbiti solo inmisura minima da cute
normale. Locclusionecon un bendaggio plastico rappresenta unmetodo
efficace per favorire un incremento dipassaggio transcutaneo e di
efficacia fino a 10volte. Nel processo di assorbimento cutaneo,il
farmaco steroideo viene generalmentemetabolizzato in composti
inattivi prima dientrare nel sistema circolatorio.Lefficacia dei
corticosteroidi topicinellAlopecia Areata ancora controversa: siva
dal 100% di risposte vantate nei soggettiprepuberi ad un 33% negli
adulti. Molti inve-ce li considerano poco pi che un placebo.Non si
possono escludere per luso topicoanche fenomeni di tachifilassi,
almeno a cari-co degli steroidi pi deboli. Esperienze recen-ti, con
steroidi potenti in occlusiva inAlopecie Areate severe sembrano per
conclu-dere definitivamente per la loro efficacia. Glieffetti
collaterali delle terapie steroidee topi-che sono: follicoliti,
atrofia epidermica,teleangectasie, ipertricosi, cataratta,
glauco-ma ed i classici effetti sistemici in caso dieccesso di
applicazione o assorbimento.
Corticosteroidi IntralesionaliDiversi studi hanno riportato la
ricrescita dicapelli nella maggior parte dei pazienti sotto-posti a
questo trattamento. Questo metodo sipropone di portare una alta
concentrazionedel farmaco direttamente nella zona colpitadalla
malattia, limitandone gli effetti collate-rali a livello sistemico.
Localmente possibileindurre unatrofia reversibile del sottocute.
Ilprocedimento pu essere doloroso, con diffi-colt a trattare
lintero cuoio capelluto, ancheperch la dose necessaria sarebbe
equivalentea quella per luso sistemico. Meglio limitarsi atrattare
alopecie che non superino in estensio-ne il 50% del cuoio
capelluto.Si effettuano iniezioni intradermiche multi-ple di 0,1 -
1 ml, contenenti 1 - 5 mg/ml di
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triamcinolone acetonide ogni 30 - 40 giorni esi interrompe la
terapia entro 6 mesi, se nonsi evidenzia una ricrescita
accettabile. con-siderato un trattamento di prima scelta p