Ginjal - RD2002

8/17/2019 Ginjal - RD2002

1/21

GINJALRD Collection 2002 

Anatomi

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak pada ronggaretroperitoneal.   Bentuk ginjal seperti kacang, dengan bagian yang cekungmenghadap ke medial, dimana pada sisi ini terdapat hillus renalis, tempat masuk dankeluarnya sitem arteri, vena, pembuluh limfatik, sistem saraf dan ureter. Ukuran

ginjal pada orang dewasa bervariasi, panjangnya sekitar 11-14 cm, lebar 5-7 cmdengan tebal 2.5-3 cm dan memiliki berat sekitar 115-170 g.Terletak pada kedua sisi collumna vertebralis, ginjal memiliki axis sejajar musculus psoas dan terletak di sebelah lateralnya. Secara topografis, ginjal berbatasan dengan beberapa o rgan abdomen seperti hep ar, gaster, duodenum, jejunum, colon dan l ien pada sisi anterior. Pada sisi posterior, ginjal menempel p ada musculus psoas danquadratus lumborum. Letak ginjal kanan relatif lebih rendah 2-3 cm dari ginjal kiri,karena adanya hepar. Masing-masing ginjal pada sisi posterior dibatasi oleh kostakeduabelas, diafragma, muskulus psoas dan lumborum. Saraf ilioinguinal daniliohipogastrika secara oblig menyilang disebelah ventral muskulus quadratuslumborum. Hilus ginjal berdekatan dengan ujung prosesus transversus vertebralumbal teratas.Ginjal kiri terletak dorsal dari lien, kauda pancreas, fleksura lienalis kolon dan kolondesenden. Sebelah ventral ginjal kanan terdapat kolon asenden dan duodenum parsII. Sebelah medial ginjal kanan terdapat vena cava, sementara sebelah medial ginjalkiri terdapat aorta. Ginjal terletak sepanjang tepi muskulus psoas, sehingga terletak

oblig. Posisis hepar menyebabkan ginjal kanan lebih rendah dibanding ginjalkiri..Berat ginjal dewasa sekitar 150 gram. Kedua ginjal disokong lemak perirenal(yang berada pada fasia perirenal), pedikel pembuluh ginjal, tonus otot abdomen,serta gumpalan visera abdomen. Variasi faktor-faktor tersebut diatas menyebabkanvariasi derajat mobilitas ginjal. Pada posisi tegak , rata-rata penurunan kedua ginjalsaat inspirasi adalah 4-5 cm.Kehilangan mobilitas menunjukkan kemungkinanadanya fiksasi abnormal seperti perinefritis, walaupun adanya mobilitas ekstremtidak selalu menunjukkan hal yang patologis.Masing-masing ginjal dibungkus oleh jaringan fibrous tipis mengkilat, yang disebuttrue capsule (kapsula fibrosa), di sebelah luarnya terdapat jaringan lemak perirenal.Bersama-sama dengan kelenjar adrenal dan lemak perirenal, ginjal dibungkus olehfascia Gerota. Pada sisi luar fascia gerota, terdapat jaringan lemak pararenal Poolatas ginjal kiri berada pada pertengahan vertebra thorakal 12 , sedang pool inferiorsetinggi vertebra lumbal ke-3 dan secara umum ginjal kanan setengah vertebra lebihrendah daripada ginjal kiri .

Posisi ini sangat bervariasi pada masing-masing individu. Sebagai organ yangmobile, posisinya bervariasi selama gerakan diafragma saat insiprasi dan ekspirasi.

Demikian juga posisinya bervariasi saat berdiri, berbaring atau posisi trendelenbSecara normal, pergerakan ginjal pada saat inspirasi atau perubahan posisi d berbaring ke posisi berdiri gi njal akan turun sekitar 4 -5 cm atau satu corpus verteAgar tetap dalam posisinya, ginjal disokong oleh lemak perirenal yang dibungoleh fascia perirenal, pedikel, tonus musculus abdominalis dan viscera abdomyang bersinggungan .Adanya variasi dari faktor-faktor jaringan penyokong, dapat menyebabkan gikurang terfiksir, sehingga dapat bergerak dengan derajat yang bervariasi pula.  

ini harus dibedakan dengan ectopic kidney, dimana posisi ginjal yang abnormal b pada posisi berbaring maupuna posisi berdiri, tetapi tidak bergerak seperti pnephroptosis. Pada nephroptosis panjang ureter normal dan dapat terjadi king

 pada saat berdiri, sedangkan pada co ngenital ectopia, ureternya pendekGinjal mendapatkan suplai darah dari arteri renalis, cabang dari aorta abdominsetinggi vertebra lumbal ke-2, dan aliran baliknya melalui vena renalis menuju vcava inferior Arteri renalis merupakan cabang aorta yang masuk hilus renalis lediantara pelvis dan vena renalis. Seorang ahli bedah yang pernah melakukan opeginjal tidak akan lupa betapa kaya aliran darah pada ginjal. Kedunya meneridarah 1/5 dari total cardiac output. Hal ini sangat penting untuk hampir semoperasi diginjal, pastikan akses untuk mengontrol arteri renalis. Ada 5 cabang utadari masing-masing arteri renalis yang bila digambarkan mirip dengan posisi  jari dan jari-jari pada tangan. Masing-masing segmen mendarahi parenkim sesdengan wilayah geografinya dan tidak ada anastomosis diantaranya. Sehingga smerencanakan operasi ginjal yang memerlukan pemotongan parenkim, incisi hadibuat paralel atau diantara arteri segmental ( sangat mudah untuk melakumaping durante operasi dengan Doppler probe Tidak seperti arteri renalis ymasing-masing mempunyai kompartemen yang jelas, vene-vena renalis sa behubungan. Hal ini mempunyai keuntungan apabila beberapa cabang vena diakan tetap aman tanpa menimbulkan resiko infark ginjal. Darah vena dialirmelalui vena renalis yang bermuara kedalam vena cava inferior. Saraf pada gi berasal dari pleksus renalis yang bersama vasa renalis menuju parenkim. Semenaliran limfe dari ginjal menuju limfonodi lumbalis.

Gambar 1.untuk mengingat cabacabang arteri renalis, silangkedua tangan di depan anIbu jari menunjukkan cabsegmen posterior tungsedangkan keempat jari-menunjukkan keempat cabsegmental. (Blandy, 1985)

8/17/2019 Ginjal - RD2002

2/21

Gambar 2.Segmen-segmen ginjal, masing-masing diperdarahi oleh satu arteri.( Blandy, 1985)

Ginjal ada sepasang, berwarna coklat kemerahan dan berbentuk seperti kacangkedelai yang terletak retroperitoneal, lateral dari muskulus psoas. Posisinyamelintang, dengan kutup bawah ginjal bergeser ke lateral muskulus. Pada laki-lakidewasa berat ginjal kira-kira 150 gram dengan ukuran panjangnya kira-kira 11,5cm, lebarnya 6 cm, dan tebalnya 2,5-3 cm. Pada bagian medial ginjal terdapathillum, yang mana dilewati oleh pembuluh darah, saraf , limfatik dan pelvis renalis.Bagian Inferior dari ginjal terdapat ruangan yang disebut sinus renalis yang terdiridari sistem kolekting renal utama, kaliks mayor, kaliks minor, pelvis renalis,

 pembuluh darah dan lemak.Ginjal, kelenjar adrenal dan lemak perirenal dibungkus oleh jaringan ikatretroperitoneal yang menebal disekeliling ginjal yang disebut fascia Gerota, diluarfascia ini terdapat jaringan lemak yang disebut lemak pararenal atau paranefrik.Posterior dari ginjal, lapisan lemak ini menebal sedangkan anterior dari ginjal,lapisan ini relatif lebih tipis.Pengetahuan yang baik mengenai hubungan antara ginjal dan organ  – organ lain yangterletak di anterior maupun di posterior adalah penting secara klinik. Lobus kananhepar, descending duodenum, dan fleksura hepatika kolon, berdekatan dengan sisikanan ginjal. Lambung, limpa, fleksura lienalis kolon, pankreas dan jejenum berdekatan dengan sisi kiri ginjal, sedangkan dibagian posterior, ginjal dilindungioleh otot-otot punggung yang kuat serta kosta XI dan XII. Jika ginjal dipotongsecara sagital, maka terlihat bahwa ginjal dibungkus oleh kapsul renal yang tebalyang ditembusi oleh pembuluh darah kapsular. Substansi ginjal dibagi menjadikorteks dan medulla. Bagian korteks yang meluas sampai sinus renal antara pyramiddisebut “ collum of Bertin “. Medula terdiri dari piramid piramid yang berakhir di papil yang bermuara di kaliks mino r atau masuk ke pelvis renalis.

VaskularisasiGinjal menerima aliran darah secara langsung dari aorta melalui arteri rena biasanya hanya tunggal tetapi dapat juga lebih dari satu yang muncul dari sisi lateaorta tepat di kaudal dari arteri mesenterika superior. Sifat dari arteri renalis adaend-arteri sehingga makin proksimal arteri ini mengalami oklusi maka makin be jaringan ginjal yang rusak. Arteri terletak posterior dari vena renalis dan antedari pelvis renalis.Sebelum memasuki hillum renalis, arteri ini bercabang menjadi :1.  Anterior, yang bercabang lagi menjadi 4 segmen yaitu :

a. Arteri segmental Apikal b. Arteri segmental Upper

c. Arteri segmental Midled. Arteri segmental Lower Anterior

2.  Posterior : tidak ada percabangan sampai memasuki ginjal dan mensupsegmen posterior ginjal.

Bidang intersegmental yang divaskularisasi oleh arteri se gmental anterior dan arsegmental posterior adalah bidang yang benar-benar hipovaskuler yang disebuBrodel avasculer line “, terletak kira-kira 5 mm posterior dari permukaan terbecembung ginjal.Di dalam ginjal, arteri segmentalis berjalan sepanjang sinus renalis dan kemud bercabang menjadi :a.

Arteri lobaris  : yang kemudian bercabang lagi dan masuk ke da parenkim ginjal sebagai ;

 b. 

Arteri  interlobaris  : arteri ini berjalan radial kearah luar sepanjang hubun

antara piramida renalis dan kolumna dari Bertin. Karletaknya berdekatan dengan infundibula dari kaminor terutama pada kutup atas dan kutup bawah gimaka arteri ini dapat cedera karena pembedahan ymengenai sistem kolekting ginjal perifer. Kemudian arini bercabang menjadi ; 

c.  Arteri Arkuata :  berjalan sesuai kontur ginjal sepanjang hubungan kormedular dan kemudian bercabang menjadi ;

d.  Arteri Interlobaris : merupakan arteriole afferent ke glomerolus.

Pembuluh darah vena biasanya mengikuti arteri, dan berbeda dengan arteri vsaling berhubungan sehingga bila terjadi ligasi vena intra renal, drainase vena akmenuju vena yang lain. Vena renalis kiri bersifat unik karena menerima darah dua cabang vena yang berbeda. Pada sisi kranial menerima darah dari kelenadrenal kiri dan bagia kaudal menerima darah dari vena ovarium kiri atau vspermatika kiri.

8/17/2019 Ginjal - RD2002

3/21

The vascular segments of the left kidney, as shown in anterior and posterior projections, and the correspo nding segmental arterial suppl y to each segment.

Aliran Limfe

Terdapat dua jalan utama aliran limfatik ginjal, yang pertama terletak sepanjang pembuluh darah utama dan yang kedua berasal dari subkapsuler, keduanyakemudian bergabung ke hilum dan mengalir menuju kelenjar limfa para aorta.Terjadi juga hubungan dengan limfonodi yang terletak pada bagian inferior venakava dan kelenjar limfe dari daerah lumbar.

Inervasi

Inervasi ginjal berasal dari pleksus renalis yang merupakan sisitem saraf autonom, berjalan melewati aorta tepat pada bagian kranial dari arteri renalis, berasal dariserabut-serabut preganglionik dari T 12 dan segmen lumbar bagian atas. Serabut-

serabut ini bersama-sama dengan arteri renalis masuk ginjal melalui hillum danmelanjutkan diri mengikuti percabangan arteri. Sinaps terjadi dalam ganglion renal.Inervasi parasimpatik berasal dari n. Vagus.

8/17/2019 Ginjal - RD2002

4/21

Bivalve Nephrolithotomy 

RD Collection

2002 

Menurut catatan arkeologi batu dalam saluran kencing telah ada sejak dahulu,dengan ditemukannya batu dalam mumi bangsa mesir pada tahun 4800 SM.Hippocrates sampai saat ini dikenal sebagai orang yang pertama kali melakukan prosedur pembedahan pada ginjal dengan melakukan insisi di daerah flank untukabses perinefrik. Laporan pertama untuk operasi ginjal, dilakukan oleh Cardan danMilan yaitu pada tahun 1550, dengan jalan membuka abses lumbal dan

mengeluarkan 18 batu pada seorang gadis. Tanggal 8 Oktober 1872 Dr. WilliamIngalls di Boston City Hospital menerapkan prosedur nefrolitotomi pada seorang perempuan berumur 31 tahun dengan melakukan drainase abses perirenal lebihdahulu. Pada tahun 1902 Max BrÖdel menggambarkan suatu bidang yang relatifavaskuler yang berjarak 5 mm posterior dari permukaan cembung ginjal, yangkemudian dikenal sebagai “BrÖdel white line”.Perkembangan yang penting mengenai operasi membuka ginjal ialah Pielolitotomiyang dioerluas( extended pielolithotomy )   yang dilakukan oleh Gil-vernet padatahun 1965 karena dapat diaplikasi secara luas dan mempunyai morbiditas yangminimal, maka teknik ini menjadi pilihan dalam sebagian besar batu di pelvisrenalis. Bivalve Nephrolithotomy atau Anatropik Nefrolitotomi ( ANL ) pertamakali diperkenalkan oleh Smith dan Boyce pada tahun 1967, dengan teknik ini ahli bedah dapat melakukan nefrotomi longitudinal melalui BrÖdel line antara batasvaskuler arteri segmental anterior dan posterior, sehingga memberikan paparan yangsangat luas pada sistem kaliks intra renal. Modifikasi dari ANL juga telahdilakukan, misalnya yang dikembangkan oleh Nicholas D dari General Hospital of

Athens yang di tulis dalam jurnal urologi Skandinavia tahun 2002, dengan tidakmelakukan kalikorafi maupun kalikoplasti seperti yang digambarkan oleh Smith danBoyce, tetapi hanya melakukan aproksimasi dari kolekting sistem , serta penggunaan U tube nefrostomi .

Diseluruh dunia termasuk Negara-negara berkembang, Insidensi batu dalam traktusurinarius menunjukan angka-angka yang hampir sama dengan di Amerika yaitu 2 %- 3 % dari jumlah penduduk per tahun hal ini membutuhkan biaya yang sangat besar untuk menanggulanginya dan di Amerika 1,83 miliar dolar dihabiskan pertahunnya. Walaupun pesatnya perkembangan ESWL dan teknik minimal invasiveseperti PCNL untuk operasi batu ginjal, tetapi karena belum tersedia alat-alattersebut di seluruh Indonesia dan kurangnya ahli Urologi maka operasi BivalveNephrolithotomy atau ANL masih tetap relevan untuk diterapkan pada

penanganan batu cetak ( staghorn calculu s )   terlebih pada daerah daerah yangmasih terpencil.

Batu Staghorn Batu Cetak )

Batu Staghorn adalah batu ginjal yang bercabang yang memenuhi pelvis renalis  paling tidak menempati sedikitnya dua sistem kaliseal. Nyeri kolik akut jarterjadi, sebagian besar memberi gejala infeksi dan hematuria . Kira-kira 75 % bstaghorn terdiri dari struvite-carbonate-apatite matrix atau disebut juga batu struatau batu triple phosphat, batu infeksi, atau batu urease.   Batu stru berhubungan erat dengan infeksi saluran kencing, yang terutama disebabkan oadanya bakteri-bakteri peghasil urease terutama yang paling sering ialah prote juga ureoplasma urealyticum, stafilokokus, kleibsela, providensia,  pseudomonas. Bakteri-bakteri ini menyebabkan hidrolisis urea menjadi amon

dan ion hidroksil, akibatnya pH urine akan menjadi alkalis (pH > 7,2) sehinterjadi kristalisasi magnesium amonium phosfat (MgNH4PO46H2 ) dan carboapatite ( CaPO46CO3 ).Konversi urea menjadi ammonia dan ammonia menjadi ammonium dan mengala pengasaman oleh karbon dioksid a adalah sbb :H2NCONH2 + H2O   2NH3 + CO22NH3 + H2O   2NH4 + 2OH  –   ( meningkatkan pH > 7,2 ) 

CO2 + H2O   H + + HCO3 2 H + + CO3 2- 

Beberapa aspek yang harus dipertimbangkan pada operasi batu struvite yaitu hadilakukan pengangkatan seluruh batu, hal ini berhubungan dengan sifat dari bsruvite yaitu : a.  Batu infeksi umumnya tumbuh secara cepat, bila ada sisa batu yang terting

dapat merupakan nidus yang akan menjadi pencetus terbentuknya b berikutnya.

 b. 

Angka rekurensi berkisar 10 % bila masih ada fragmen batu yang terting gal.c. 

Pada pengobatan batu struvite yang asimptomatik, dulu dilakukan dengkonservatif, tetapi penelitian membuktikan bahwa 30 % penderita yang diodengan konserfvatif akan meninggal karena gagal ginjal atau karena pyelonefratau sepsis.

Persiapan Preoperatif

Evaluasi menyeluruh sebelum pembedahan ginjal sangat penting, karena diperlu posisi khusus selama pembedahan dan kemungkinan adanya gangguan sistemsebagai akibat dari infeksi dan gangguan fungsi ginjal. Fungsi jantung dan paru-pdievaluasi untuk mendapatkan kemungkinan adanya riwayat penyakit jantung, nydada, dan sesak nafas. Elektrokardiogram, foto thoraks dan pemerikasaan dalengkap diwajibkan untuk semua pasien. Posisi flank dengan fleksi lateral vertebra telah dik etahui dapat menyebabkan penurunan kapasitas ventilasi,

hipotensi dapat terjadi sebagai akibat berkurangnya aliran balik vena . Okarena itu pendekatan operasi melalui insisi daerah flank merupakan alternatif p

 penderita penderita dengan gangguan fungsi paru.

8/17/2019 Ginjal - RD2002

5/21

Evaluasi laboratorium yang lengkap termasuk hitung jenis sel, waktu prothrombin,dan waktu partial thromboplastin teraktivasi, serum elektrolit, dan kreatinin adalah penting karena :a.

Pasien dengan anemia kronik memerlukan penentuan golongan darah untukrencana tranfusi.

 b. 

Sangat penting untuk dilakukan urinalisis dan kultur urine beberapa hari sebelumdilakukan pembedahan dan antibiotik yang spesifik sebaiknya diberikan 24 jamsebelum operasi.

c. 

Karena kira-kira 50 % batu infeksi berhubungan dengan kelainan metabolikmaka evaluasi metabolik sangat penting. Untuk itu dianjurkan pemeriksaan urinetampung dua puluh empat jam untuk kalsium, oksalat, fosfat, sitrat, asam urat,

magnesium, natrium, volume total, pH dan juga pengukuran serum kalsium,asam  urat, elektrolit dan fosfat. Jika terjadi kenaikan serum kalsium, harusdilakukan pemeriksaan terhadap serum hormon paratiroid.

d. 

Jika pasien, sebelumnya telah dilakukan operasi pengangkatan batu, makainformasi mengenai jenis batu sangatlah penting.

Foto polos abdomen digunakan menentukan besar dan lokasi dari batu ,sedangkan anatomi dari sistem kalises dinilai dengan menggunakan Intravenous pyelografi, walaupun penggunanan CT scan non kontras dan kontras telah lebihsering digunakan. Ultrasenografi digunakan untuk menilai adanya hidronefrosis ,sedangkan MRI tidak diperlukan.

Iskemia Ginjal Intraoperatif

Oklu si sementara arteri renalis   adalah penting untuk berbagai operasi pada ginjalseperti, nefrektomi, rekonstruksi arteri renalis, anatropik nefrolitotomi dan traumaginjal karena tidak hanya mengurangi perdarahan intra operatif tetapi juga

memberikan akses yang baik pada struktur dalam ginjal. Pengetahuan yang baikterhadap respon ginjal pada iskemia hangat ( warm ischemia ) adalah sangat penting pada operasi ginjal, karena sesaat setelah oklusi dari arteri renalis ATP yang kayaenergi pada ginjal akan berubah menjadi monofosfat nukleotida sebagai sumberenergi untuk mempertahankan struktur dan integritas sel. Tetapi bila sumber energiini terus menerus berkurang maka kematian sel akan terjadi. Penelitian yangdilakukan oleh Canine menunjukan bahwa iskemia hangat yang kurang dari 30menit masih dapat ditolil er oleh sel-sel ginjal   sehingga perbaikan sel-sel ginjaldapat kembali tercapai dengan sempurna sebaliknya bila lebih dari 30 menit akanterjadi kerusakan permanen sel ginjal.Pencegahan kerusakan ginjal oleh iskemia akibat oklusi sementara arteri ginjal dapatdicapai dengan hidrasi yang cukup sebelum dan pada saat operasi, mencegahhipotensi selama periode anastesia, mencegah manipulasi yang tidak penting padaarteri renalis dan pemberian manitol 5 sampai 10 menit sebelum oklusi arteri renalis.Manitol akan memberikan manfaat karena akan terjadi peningkatan aliran plasma

ginjal, menurunkan tahanan vaskuler intrarenal, mengurangi edema   intraseluler danmerangsang suatu diuresis osmotik bila sirkulasi renal kembali normal.

Bila diperkirakan operasi akan melebihi dari 30 menit maka harus dilakutindakan pencegahan kerusakan permanen ginjal. Hal ini dapat dicapai denmelakukan hipotermia lokal pada ginjal dengan pendinginan permukaan ( surfCooling ) menggunakan butiran es ( ice slush ) sehingga dapat dicapai suhusampai 25 derajat celsius. Pada tingkat suhu ini akan terjadi penurunan konsumenergi, penurunan pemakaian oksigen dan mencegah perubahan ATP ke monofonukletide sehingga akan memberikan proteksi terhadap iskemia ginjal selama 3 ja

TEKNIK OPERASIA. Teknik Operasi Untuk Mencapai Ginjal.

Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan insisi yang tepat pada operasi ginyaitu, macam operasi yang akan dilakukan, jenis kelainan ginjal, opesebelumnya, kelainan diluar ginjal yang akan dioperasi bersama-sama, dibutuhuntuk operasi ginjal bilateral, dan bentuk tubuh.Untuk operasi ginjal dikenal 4 macam pendekatan teknik operasi :

1.  Pendekatan insisi flank ekstraperitonealPendekatan teknik operasi ini memberikan akses yang luas untuk parenkginjal dan kolekting sistem. Teknik ini merupakan suatu pendekaekstraperitoneal yang memberikan akses langsung ke ginjal dan paling kmenyebabkan kerusakan atau gangguan viscera, keuntungan lain ialah tiadanya kontaminasi dengan cairan peritoneal dan kemudahan untuk  memasdrainase ruangan perinefrik, juga kecil kemungkinan terjadinya herincisional. Teknik ini tidak cocok dilakukan pada eksplorasi trauma ginjal okarena tidak langsung mencapai pedikel. Teknik irisan pada pendekatan flyang sering dipakai ialah insisi yang melalui dasar kosta 11 atau 12. K

mana yang dipilih tergantung dari posisi ginjal dan letak dari lesi pada ginapakah di kutup atas atau bawah.-  Dalam keaadan anestesi posisi pasien dimiringkan ( posisi lateral ) den

 bagian punggung bebas. Tungkai pada sisi bawah dalam keadaan fleksi 9sedangkan tungkai sisi atas tetap lurus. Letakkan bantal diantara kedua ludan karet busa pada aksila untuk mencegah kompresi arteri dan saFiksasi penderita pada meja operasi dengan cara memasang plester 3  pada meja o perasi melewati trokhanter mayor. Lengan atas dalam poekstensi dengan fleksi pada siku . Meja operasi di bengkokkan tedidaerah lumbal sedemikian rupa sehingga bagian dada sedikit miringdepan dan pelvis sedikit miring ke belakang. ( gambar 102-6 )

- 

Insisi  flank dimulai dengan irisan diatas kosta 12 mulai dari sisi latmuskulus sakrospinalis memotong m. Latisimus dorsi sampai m. oblieksternus. ( gambar 102-7 )

- 

Periosteum kosta dua belas dibuka dengan pisau dan elevator periost.

8/17/2019 Ginjal - RD2002

6/21

Figure 102 – 6. Position of the patient for the flank approach. Note the axillary pad.The kidney rest may be elevated if further lateral extension is needed.

Figure 102 – 7.  A,  Left flank incision. Anterior edge of the latissimus dorsi muscle

overlies the posterior edge of the external oblique muscle.  B, The relationship of the12th rib to the overlying muscles.

- 

Irisan dilanjutkan ke anterior dengan memotong fascia lumbalis samujung kosta, kemudian masukkan dua jari kedalam ruang perirenal unmendorong peritoneum ke anterior, lipatan peritoneum disisihkan anterior dan potong m. obliqus eksternus dan m. obliqus internus samkontrol perdarahan yang terjadi. Bila direncanakan untuk reseksi komaka elevasi periost dilakukan sampai ke proksimal mungkin dan resedilakukan seproksimal mungkin.

- 

Pasang hak pada kedua sisi luka operasi maka akan tampak fascia gerUntuk memaparkan ginjal, suatu irisan dibuat di bagian posterior fasGerota untuk mencegah kerusakan peritoneum, kemudian lakukan disetajam dan tumpul untuk memisahkan lemak perinefrik dari kapsul ginja

- 

Kadang-kadang suatu irisan subkostal diperlukan untuk pembedahan pkutup bawah ginjal atau ureter bagian atas ,  penempatan suatu selnefrostomi atau drainase perinefrik abses.   Irisan ini dimulai dari angukostovertebralis pada sisi lateral m. sakrospinalis menyusur satu jari dtepi kosta 12 terus kearah anterior.

- 

Setelah sampai pada linea aksilaris media sedikit dibengkokkan ke kausampai tepi lateral m. rectus abdominis. Iris lemak subkutan dan potonglatisimus dorsi, potong juga m. obliqus eksternus dan internus dengan hhati agar tidak memotong n. subkostalis.

- 

Kemudian secara tumpul lakukan spliting m. transversus abdominis diatau dibawah nervus subkostalis. Setelah kontrol perdarahan pasretraktor maka akan tampak fascia gerota.

2.  Pendekatan insisi lumbotomi dorsalTeknik ini paling sering digunakan untuk pengangkatan ginjal yang ke

 bilateral nefrektomi pada penderita gagal ginjal stadium akhir , pielopla pielolitotomi, ureterolitotomi ureter bagian atas. Tidak seperti pada inflank, pada teknik ini tidak ada otot yang dipotong, ginjal dapat dicapai deninsisi pada fascia posterior. Irisan yang dibuat lebih cepat, Luka operasi daditutup dengan kuat dengan nyeri pascaoperasi yang minimal, dan kurang pembengkakan anterol ateral abdomen seperti yang biasanya terj adi pada inflank. Kekurangan dari teknik ini ialah akses yang terbatas pada ginjal d pembuluh darah ginjal, yang bisa menjadi masalah intra operaif bila terjmigrasi batu atupun kerusakan pedikel ginjal.- 

Posisi penderita lateral, meja operasi difleksikan tepat pada daerah lumuntuk memperluas medan operasi. Bantalan pasir diletakkan antara pedan meja operasi sebagai penyangga untuk menekan ginjal ke belakanggambar 102-15 ) Bila direncanakan akan membuka kedua ginjal sec bersama-sama maka posisi penderita diatur terlu ngkup.

- 

Irisan dimulai dari sudut kostovertebralis pada pertemuan antara sisi latm. sakrospinalis dengan sisi bawah kosta 12. Irisan diarahkan kekausedikit melengkung kearah lateral sampai diatas SIAS.

8/17/2019 Ginjal - RD2002

7/21

- 

Muskulus latisimus dorsi dan aponeurosisnya dipotong mengikuti sisi lateralm. sakrospinalis dan tepi bawah m.seratus inferior posterior sampai pada tepi bawah kosta 12.

- Tepi lateral dari irisan ditarik dengan klem Allis, identifikasi fascia lumbalisyang membungkus m. sakrospinalis dan muskulus quadratus lumborum, insisi pada tepi m. sakrospinalis sisi lateral untuk memaparkan m. quadratuslumborum, ruang perirenal dapat dipaparkan dengan menarik m.quadratuslumborum ke medial. Medan operasi dapat diperluas dengan memotongligamentum kostovertebralis pada sisi atas irisan, dan akan tampak fasciaGerota.

3.  Pendekatan insisi abdominalPendekatan ini terutama ditujukan bila diperlukan waktu yang cepat unmencapai pedikel ginjal seperti trauma ginjal atau tumor ginjal. Irisan vertilebih mudah, lebih cepat, baik pada waktu membuka maupun pmenutupnya kembali, akan tetapi resiko untuk hernia insisional dan dehiscukup besar. Irisan transversal ditujukan untuk eksplorasi masa pada ginjal  berguna bila ada kes ulitan dalam p emaparan ginjal akibat adanya adhes i akolateralisasi pembuluh pembuluh darah yang timbul misalnya pada sutumor ginjal. Insisi subkosta unilateral dapat diperluas melewati garis tengseperti Chevron insisi untuk memberikan akses yang lebih luas bila tumginjal telah melewati garis tengah atau untuk operasi ginjal tapal kuda. In

Chevron   memberikan paparan yang sangat baik untuk ekplorasi tumor gin bilateral, eksplorasi anterior pada glandula adrenal atau repair arteri gi bilateral.  Pendekatan abdominal ini dapat dilakukan melalui, insisi medparamedian, subkostal anterior , dan insisi Chevron transversal.

4.  Pendekatan insisi torakoabdominal)Biasanya teknik ini digunakan untuk radikal nefrektomi pada keganasan gin juga merupakan pil ihan untuk parsi al nefrektomi pada tu mor ginjal besar y berasal dari kutup atas ginjal. Teknik ini banyak memakan waktu  berpotensi besar menyebabkan gangguan pada paru-paru sehingga lebih bdihindari.

B. Teknik Operasi Bivalve Nephrolithotomy atau ANL Menurut Smdan BoyceTeknik ini diindikasikan untuk batu cetak, atau bila pecahan batu tidak dadikeluarkan melalui pendekatan intrasinusal yang diperluas, juga pada pendeyang sebelumnya telah dilakukan pyelolitotomi dan kemudian menderita batu ceginjal. Setelah ginjal dipaparkan melalui irisan flank biasanya menggunakan ininterkostal antara kosta 11 dan 12, identifikasi ureter dan diseksi dilanjutkan keauntuk memaparkan pelvis renalis. Ginjal seluruhnya dimobilisasi dengan denmenggunakan diseksi tajam dan tumpul, pasang pita umbilikal mengelilingi giyang berfungsi sebagai pegangan, identifikasi arteri renalis dengan palpasi  bebaskan dari jaringan sekit arnya untuk memudahkan bila akan diklem. Identifikarteri segmentalis posterior dan anterior melalui diseksi pada sisi lateral sepanjarteri renalis berikan manitol 12,5 mg secara IV, 5 menit sebelum arteri rendiklem. Dengan pita umbilikal sebagai pegangan, tempatkan suatu kantomengelilingi ginjal sebagai tempat meletakkan butiran-butiran es untuk pendingi permukaan( surface cooling ). (gambar 64-12 )

8/17/2019 Ginjal - RD2002

8/21

Figure 64-12. Cooling the kidney with ice slushKlem arteri renalis dengan klem Bulldog, dan segera ginjal dibungkus degan butiran butiran es sampai suhu inti ginj al mencapai 1 0 sampai 15 derajat Celsius, biasanyadapat dicapai dengan pendinginan selama 15 menit. Lakukan insisi longitudinal padakapsul ginjal pada permukaan posterior tepat pada garis Bröder yang berjarak kira-kira 0,5 cm posterior dari permukan terluas cembung ginjal .

Irisan ini tidak dianjurkan melewati segmen apikal maupun basilar ginjal, tetapi biladibutuhkan, insisi dapat diperluas ke masing-masing kutup ginjal sehingga akhirnyaginjal akan terbelah menjadi dua. ( gambar 2.87 ), (gambar 64-13 )

Figure 64-13. Complete dissection of the 2.87 the Kidney is completely thekidney from surrounding tissue except for unfoldedrenal pedicle and ureter.

Insisi yang tepat pada ginjal dapat dicapai dengan mengklem arteri segmentalisanterior dan membiarkan a. segmentralis posterior tetap terbuka, injeksikan secara IV20 ml methylene blue, maka segmen posterior dari parenkim ginjal akan berwarna birusehingga bidang antara segmen anterior dan posterior mudah diidentifikasi. Sangatlah

 penting mencapai kaliks po sterior melalui bidang yang tepat sesuai garis Brödel sepertiyang ditunjukan pada gambar 64-14.

Figure 64-14. The Proper approach to the posterior calyces of the kidney betwthe segment blood suplly of the anterior and posterior portions of the kidney.

Kapsul ginjal kemudian dibebaskan dari parenkim ginjal dengan diseksi tumkemudian parenkim ginjal dibelah secara tajam sesuai garis insisi kapsul ginkaliks posterior yang berisi batu staghorn di identifikasi dengan palpasi , kemuddibuka pada permukaan anteriornya, insisi kemudian diperluas sampai ke perenalis, insisi dilanjutkan ke kaliks anterior melalui insisi pada permukaan postedari kaliks anterior, maka berangsur angsur sel uruh batu staghorn dapat dipaparkSebelum ekstraksi batu, uretero pelvic jungtion diklem untuk mencegah fragmfragmen batu turun ke ureter. Cuci seluruh medan operasi dengan NaCl sam bersih, tempatkan kateter kecil melalui ureter ke vesika urinaria.

Roentgenogram intraoperatif dilakukan untuk menjamin bahwa semua batu tediambil. Fragmen-fragmen batu yang kecil bila ada, dapat diambil dengan “nehook”, dan bila sisa batu terdapat pada parenkim ginjal dan dapat dipalpasi, suradiar nefrotomi dapat dilakukan . Rekonstruksi internal dari kolekting sistem ada bagian yang terpenting pada operasi ini. Bila mungkin lakukan kalikorafi denmenjahit tepi-tepi dari kaliks mayor yang berdekatan secara bersama-sama denmenggunakan kromik 5-0. ( Gambar 64-17 )

Figure 64-17. The internal reconstruction of the collecting system after removal ostaghorn calculus.

8/17/2019 Ginjal - RD2002

9/21

Kemudian dilanjutkan dengan kalikoplasti ( gambar 64-18 ).

Figure 64-18. Calicoplasty.

Pasang double J stend dengan ujung atas berada pada kaliks mayor kutup bawahginjal, fiksasi double J stend pada pelvis renalis dengan jahitan kromik lima nolLepaskan klem bulldog beberapa detik untuk identifikasi adanya sumber perdarahan dan untuk mengetahui hemost asis yang telah dicapai. Nefrostomi longitudinal ditutup dengan jahitan kromik 4-0 dimulai dengan jahitan kontinyu pada ujung-ujung dari kolekting sistem sedangkan bagiansentral dijahit dengan memasang jahitan belum diikat pada beberapa tempatuntuk menjamin aproksimasi yang tepat dari kolekting sistem kemudian jahitandiikat satu demi. Gambar 64-20.

Figure 64-20. Closure of the collectiong system after performance of an anatrophicnephrolithotomy.Figure 64-21. Closure of the renal capsule with either running or interrupted sutures.

Kapsul ginjal ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan kromik Tiga nol

seperti pada gambar 64-21.Lepaskan klem bulldog dari a. renalis, kemudian ginjal dihangatkan dengan cairanirigasi, pasang drain di ruang retroperitoneal, luka operasi ditutup lapis demi lapis. (

C.  Modifikasi Bivalve Nephrolithotomy atau Anatropik Nefrolitotomi

Menurut Nicholas D. Melissourgos.

Pasien dalam posisi lateral dekubitus, lakukan insisi flank melalui ruang interko11 dan 12, buka fascia gerota secara longitudinal kemudian lemak perinefrik dibuginjal kemudian dimobilisasi dari jaringan sekitarnya sehingga seluruh parenkginjal terpapar. Identifikasi ureter proksimal, dan diikat dengan pita umbilical unmencegah migrasi fragmen batu. Pedikel ginjal diklem menggunakan klem vaskudan pendinginan permukaan ( surface cooling ) dilakukan dengan guyuran laru NaCl dingin bersuhu 7 derajat Celsius. Kapsul renalis kemudian diinsisi melBrödel line dilanjutkan ke parenkim ginjal. Setelah kolekting sistem dibuka dan bdipaparkan, permukaan epitel dari kolekting sistem dengan hati-hati dipisahkan

 batu untuk mencegah laserasi dari epitel, kemudian batu dikeluarkan. Eksplokaliks minor untuk melihat sisa batu yang tertinggal, cuci seluruh medan opedengan NaCl sampai bersih, klem pada a. renalis dilepaskan beberapa detik unmelihat tititk-titik perdarahan, bila ada perdarahan, jahitan angka 8 denmenggunakan dexon 3-0 dapat dilakukan.Aproksimasi struktur kolekting, pasang U tube nefrostomi, parenkim ginjal ditudengan dexon 2-0, kapsul ginjal ditutup dengan jahitan kontinyu dengan bendiserap 4-0. Pasang drain perirenalis, tutup luka operasi lapis demi lapis.

Perbedaan yang terpentin g pada modifi kasi ANL ini di bandingk an dengan y

dilaku kan oleh Smith dan Boyce   ialah bahwa :1.

Untuk menentukan irisan pada batas avaskuler antara arteri segmental antedan posterior, tidak menggunakan injeksi methylene blue maupun oklusi arsegmentalis anterior dengan klem, tetapi langsung pada bidang terseb ut denalasan bahwa suplai darah dari arteri segmental ke ginjal adalah konstan tidipengaruhi oleh jumlah dari arteri renalis, akibatnya manipulasi yang ti perlu dari arteri segmentalis ini akan meminimalkan bahaya spasme a. renalis

2. 

Struktur dari kolekting sistem tidak dijahit total ( kalikorafi maupun kalikopl) tetapi hanya diaproksimasi saja karena, jahitan yang terlalu erat amengganggu aliran darah akibat terikatnya pembuluh darah disekinfundibulum.

3.  Tidak menggunakan double J stend, tetapi menggunakan U tube nefrostosuatu sistem drainase tertutup dengan irigasi kontinyu menggunakan Nsampai urine menjadi jernih.

4. 

Pemakaian manitol IV tidak bermakna dalam merubah waktu iskemia ginsehingga tidak perlu dipakai.

8/17/2019 Ginjal - RD2002

10/21

Nephroptosis Ren

RD Collection 2002 

Patofisiologi

Pada nephroptosis, perubahan posisi ginjal lebih dari 2 corpus vertebra  –  3 corpusvertebra atau lebih dari 5 cm . Kasus nephroptosis sering asimptomatik . Pada yang simptomatik , keluhan utama biasanya adalah nyeri di daerah abdomen atau pinggang. Akibat perubahan posisi ginjal, menyebabkan tarikan pada pedikel,sehingga dapat menimbulkan rasa nyeri akibat iskemi. Hal lain yang dapat muncul

akibat kondisi patologis ini adalah obstruksi aliran ureter,yang ditandai dengandilatasi dari collecting sistem  . Pada kasus yang berat dapat muncul nyeri kolik,mual, demam, takikardi, oliguri dan hematuri atau proteinuri sesaat, yang disebutkrisis Dietl 

Diagnosis dan Penanganan

Diagnosis nephroptosis ditegakkan dengan pemeriksaan urogram atau renalscanning   Pada pemeriksaan ini, dibandingkan posisi ginjal saat berbaring dengan posisi b erdiri. Nephro ptosis d itegakkan apabi la terdapat perbedaan posi si lebih dari5 cm atau sejauh 2  –   3 vertebra .Pemeriksaan penujang yang lain adalah pemeriksaan Aortografi, Color Doppler Imaging (CDI) dan pemeriksaan Isotope Nephrography (ING). Dengan pemeriksaan ini, dapat diketahui adanya penurunanaliran darah ginjalKebanyakan kasus nephroptosis asimptomatik. Pada kasus yang simptomatik, perludipertimbangkan tindakan operasi, setelah sebelumnya disingkirkan causa yang lain.

Selain itu, tindakan operasi dapat mencegah terjadinya stenosis pembuluh darahlebih lanjut. ..Adanya dokumentasi radiologi yang menunjukkan perubahan posisi kearah bawah sejauh 2  –  3 corpus vertebrae atau lebih dari 5 cm dan tanda obstruksiatau berkurangnnya aliran yang simptomatik digunakan sebagai dasar untukdilakukan tindakan bedah

Tehnik Operasi

Sampai saat ini, banyak teknik bedah yang dapat digunakan pada kasusnephroptosis, dari teknik bedah terbuka sampai dengan laparoskopik. Secara garis besar, fiksasi pada nephropexy di golongkan menjadi 3 kelompok, yaitu :1.  Fikasi ginjal menggunakan jaringan fibrous atau kapsul lemak dan parenkim.2.

Fiksasi menggunakan material buatan.3.  Fiksasi menggunakan fascial flap atau muscle bundle. 

Prinsip yang p erlu diperhatikan adalah :1.

Ginjal harus dapat kembali ke posis normalnya, dengan pole inferior miringarah lateral. Tidak ada manfaatnya menempatkan ginjal lebih tinggi dari ponormal.

2.  Segala bentuk kelainan pembuluh darah atau adanya jeratan ymenimbulkan obstruksi pada pelvis atau uretero pelvical junction  hadihilangkan, karena akan menimbulkan iskemia.

3. 

Axis ginjal harus disesuaikan dengan posisi ginjal.4.

Hindari adanya tension.

Dari sekian banyak teknik, metode operasi Albarr on-M arion   banyak disuKarena dengan metode deckapsulasi betul-betul dapat memfiksir ginjal, sedangmetode rein atau sling hanya bersifat sementara. Pada metode Albarron-Marini,dibuat flap dari kapsul ginjal, yang selanjutnya difikasasikan pada costa keHal lain yang tidak kalah pentingnya adalah perawatan pascaoperasi. Hendak pasien tidak melakukan mobilisasi sampai dengan hari ke- 10-14. Perawatan y baik sangat diperlukan dalam kasus ini. Untuk mencegah t imbulnya emboli, dadiberikan antikoagulan pada hari pertama pascaoperasi. Drain operasi dapat dile pada hari ke 4-6Salah satu komplikasi operasi nephropexy adalah terjadinya pneumothorak . Unmengevaluasi hal tersebut, dilakukan pemeriksaan radiologik dada beberapa jsetelah operasi Evaluasi selanjutnya adalah tentang keluhan pasien dan perlu pemeriksaan radiologi 6-8 mingg u pascaoperasi, untuk mengevaluasi hasil operas

Tindakan operasi yang dilakukan adalah metode Albarron-Marrion, denmembuat 4 flap dari kapsul ginjal yang selanjutnya difiksasikan ke costa ke-Pemeriksaan röntgen dada pascaoperasi tidak menunjukkan adanya pneumothor

sebagai salah satu komplikasi yang mungkin muncul pada operasi nephropexy.

8/17/2019 Ginjal - RD2002

11/21

Trauma Ginjal

RD Collection 2002 

Trauma ginjal terjadi sekitar 3% dari seluruh trauma yamg ada(Geehan,2003), bahkan mencapai 5% pada daerah urban(Brandes,2003). Trauma ginjal terjadisekitar 10% dari seluruh trauma abdomen( Geehan,2003., Seidman,2003). Dariseluruh trauma sistem genitourinaria, trauma ginjal menduduki angka tertinggisekitar 50% tidak membedakan ginjal kiri atau kanan(Brandes,2003). Trauma biasanya disebabkan oleh karena jatuh, kecelakaan lalu lintas, pukulan, olah raga,tusukan atau senjata api.(dos Santos Vieira, 2003).

Patologi Trauma ginjalGinjal yang terletak pada rongga retroperitoneal bagian atas hanya terfiksasi oleh pedikel p embuluh darah serta ureter, sementara masa ginjal melayang beb as dalam bantalan lemak yang berada dalam fascia Gerota. Fascia Gerota s endiri yang efektifdalam mengatasi sejumlah kecil hematom , tidak sempurna dalam perkembangannnya. Kantong fascia ini meluas kebawah sep anjang ureter ,meskipunmenyatu pada dinding anterior aorta serta vena cava inferior, namun mudah untuksobek oleh adanya perdarahan hebat sehingga perdarahan melewati garis tengahdan mengisi rongga retroperitoneal.(Guerriero, 1984).

Gambar 3. Fasia Gerota, proyeksianterior-posterior. (Guerriero, 1984)

Karena miskinnya fiksasi, ginjal mudah mengalami dislokasi oleh adanya akselerasimaupun deselerasi mendadak, yang bisa menyebabkan trauma seperti avulsicollecting system atau sobekan pada intima arteri renalis sehingga terjadi oklusi parsial maupun komplet pembul uh darah. Sejumlah darah besar dapat terperangkapdidalam rongga retroperitoneal sebelum dilakukan stabilisasi. Keadaan ekstrem inisering terjadi pada pasien yang datang di ruang gawat darurat dengan kondisi stabil

sementara terdapat perdarahan retroperitoneal. Korteks ginjal ditutupi kapsul tipisyang cukup kuat.

Trauma yang menyebabkan robekan kapsul sehingga menimbulkan perdarahan pkantong gerota perlu lebih mendapat perhatian dibanding trauma yang timenyebabkan robekan pada kapsul.Vena renalis kiri terletak ventral aorta sehingga luka penetrans didaerah ini bmenyebabkan trauma pada kedua struktur. Karena letaknya yang berdekatan ant pankreas dan pole atas gi njal ki ri serta duodenum dengan tepi medial gi njal kan bisa menyebabkan trauma kombinasi p ada pankreas, duodenum dan ginj al.. Anatoginjal yang mengalami kelainan seperti hidronefrosis atau tumor maligna lemudah mengalami ruptur hanya oleh adanya trauma ringan.(McAninch,2000).

Mekanisme Trauma

Mekanisme trauma pada ginjal perlu diperhatikan benar oleh klinisi. Berikut adalmekanisme yang umumnya terjadi pada trauma ginjal.( Geehan,2003)1.Trauma tembus2.Trauma tumpul3. Iatrogenik4.Intraoperatif5.Lain-lain

80-85% trauma ginjal disebabkan trauma tumpul yang secara langsung mengeabdomen, pinggang atau punggung. Trauma tersebut disebabkan karena kecelaklalu lintas, perkelahian, jatuh dan olahraga kontak. Tabrakan kendaraan pkecepatan tinggi bisa menyebabkan trauma pambuluh darah utama kardeselerasi cepat. Luka karena senjata api dan pisau merupakan luka temterbanyak yang mengenai ginjal sehingga bila terdapat luka pada pinggang hdipikirkan trauma ginjal sampai terbukti sebaliknya. Pada luka tembus ginjal, 8 berhubungan dengan trauma viscera abdo men. (Geehan , 2003; McAninch , 2000)

Gambar 4. Trauma tumpul yangmerusak ginjal sering menyebabkanfraktur iga bawah dan prosesustransverses vertebra lumbal.(Blandy,1985)

8/17/2019 Ginjal - RD2002

12/21

 Gambar 5.Mekanisme trauma ginjal.Kiri: Hantaman langsung pada abdomen. Gambarkecil menunjukkan gayayang berjalan dari hilusrenalis. Kanan: Jatuhterduduk dari ketinggian(contrecoup of kidney).Gambar kecilmemperlihatkan gayadariarah cranial merobek pedikel ginjal.(McAninch,2000)

Gambar 6.A.Luka tembus peluru.B.Luka tusuk. (Guerriero,1984)

Iatrogenik disebabkan oleh prosedur endourologi,  Extracorporeal Shock Wave  Lithotripsy(ESWL), biopsi renal dan prosedur ginjal perkutan. Pada intraoperatifterjadi pada  Diagnostic Peritoneal Lavage(DPL). Penyebab lain trauma ginjaladalah karena rejeksi transplantasi ginjal serta proses kelahiran.

Klasifikasi Patologi trauma GinjalMenurut Moore et al , trauma ginjal dibagi menjadi:(McAninch,2000)1. Trauma minor

Merupakan 85% kasus. Kontusio maupun ekskoriasi renal paling sering terjadi.Kontusio renal kadang diikuti hematom subkapsuler. Laserasi korteks superfisial juga merupakan trauma minor.

2. Trauma mayorMerupakan 15% kasus.Terjadi laserasi kortikomeduler yang dalam sampaicollecting system menyebabkan ekstravasasi urine kedalam ruang perirenal.

Hematom perirenal dan retroperitoneal sering menyertai laserasi dalam ini.Laserasi multiple mungkin menyebabkan destruksi komplit jaringan ginjal.Jarang terjadi laserasi pelvis renalis tanpa laserasi parenkim pada trauma tumpul.

3. Trauma vaskulerTerjadi sekitar 1% dari seluruh trauma ginjal. Trauma vaskuler pada pedginjal ini memang sangat jarang dan biasanya karena trauma tumpul. Bterjadi total avulsi arteri dan vena atau avulsi parsial dari cabang segmevasa ini. Regangan pada arteri renalis utama tanpa avulsi menyebabtrombosis arteri renalis.

Grading Trauma GinjalUntuk mengelola trauma ginjal dengan baik perlu terlebih dahulu menetap grading   secara akurat. The American Association for the surgery of Tramembagi trauma ginjal menjadi 5 grade:(Brandes , 2003)

1.derajat I : kontusio ginjal atau hematom subkapsuler yang tidak meluas tadisertai laserasi parenkim.2.derajat II : hematom perirenal yang tidak meluas atau laserasi korteks < 1

tanpa ekstravasasi urine.3.derajat III : laserasi korteks > 1 cm tanpa ekstra vasasi urine4.derajat IV: laserasi korteks meluas ke collecting system( terlihat ada

ekstravasasi kontras ), atau cedera arteri atau vena segmental(terladanya infark parenkim segmental) atau cedera arteri atau vutama yang tertutup oleh hematom

5.derajat V :  shattered kidney, avulsi pedikel ginjal atau trombosis arteri utama.

Gambar 7. Klasifikasi trauma ginA.grade I: hematuria gross amikroskopik, gambaran radilogis normkontusio atau hematom subkapsuterlokalisisr tanpa laserasi parenk

B.Grade II: hematom perirenal tak melatau laserasi korteks kurang dari 1 dalamnya tanpa disertai ekstravaurine. (McAninch, 2000)

Gambar 8. Klasifikasi trauma ginjal.C: Grade III, laserasi parenkim > 1 cmkedalam korteks tanpa ekstravasasiurine. D: grade Iv, laserasi meluas kecorticomedullary junction  dan kedalam collecting system. (McAninch,

2000)

8/17/2019 Ginjal - RD2002

13/21

 Gambar 9. E: grade IV,trombosis arteri renalissegmental tanpa laserasi parenkim. Tampak adanyadaerah iskemia segmental. F:gradeV, trombosis arteri renalisutama. (McAninch, 2000)

Gambar 10. G: grade V, laserasi multiplemayor menyebabkan suatu  shatteredkidney. H: grade V, avulsi vasa utama.(McAninch, 2000)

iagnosis

Kecurigaan adanya trauma ginjal patut dicermati pada keadaan dibawah ini:1.

Trauma didaerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagianatas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah tersebut.

2. 

Hematuri3.  fraktur kosta sebelah bawah (T8-T12) atau fraktur prosesus transversus

vertebra.4.

Trauma tembus pada daerah pinggang dan abdomen.5.  Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu

lintas.Derajat trauma ginjal tidak berhubungan dengan derajat hematuri, karena grosshematuria bisa terjadi pada trauma ginjal minor sedangkan hematuria ringan terjadi pada trauma ginjal mayor.(Purnomo,2003)

Gejala

 Nyeri terlokalisasi pada satu ping gang atau seluruh perut. Trauma lain seperti rupturvisera abdomen atau fraktur pelvis multiple juga menyebabkan nyeri abdomen akutsehingga mengaburkan adanya trauma ginjal. Kateterisasi biasanya menunjukkan

adanya hematuria. Perdarahan retroperitoneal bisa menyebabkan distensi abdomen,ileus, nausea serta vomitus.

Tanda

Perlu diperhatikan adanya syok atau tanda-tanda kehilangan darah masiv kar perdarahan retroperitoneal. Cermati adanya ekimosis pada pinggang atau kuadatas abdomen. Juga adanya patah tulang iga bagian bawah. Mungkin ditemuknyeri abdomen difus pada palpasi yang merupakan tanda akut abdomen karadanya darah pada cavum peritonei. Distensi abdomen mungkin ditemukan den bising usus yang menghilang. Masa yang  palpable  menandakan adanya hematretroperitoneal besar atau suatu ekstravasasi urin. Namun jika retroperitonerobek, darah bebas masuk ke cavum peritonei tanpa ditemukan masa palpable p pinggang.

LaboratoriumBiasanya didapatkan adanya hematuri baik gross maupun mikroskopis. Berathematuri tidak berbanding lurus dengan beratnya kerusakan ginjal. Pada trauminor bisa ditemukan hematuri yang berat, sementara pada trauma mayor bisa hahematuri mikroskopis. Sedangkan pada avulsi total vasa renalis bahkan tiditemukan hematuri. Awalnya hematokrit normal namun kemudian terj ppenurunan pada pemeriksaan serial. Temuan ini menandakan adanya perdararetroperitoneal persisten yang menyebabkan terjadinya hematom retroperitonyang besar. Perdarahan yang persisten jelas memerlukan tindakan oper.(McAninch ,2000)

Imaging

1. Plain Photo

Adanya obliterasi  psoas shadow  menunjukkan hematom retroperitoneaal aekstravasasi urin. Udara usus pindah dari posisinya. Pada tulang tampak frak

 prosesus transversalis vertebra at au fraktur iga.(Donovan , 1994)

2 .Intravenous Urograph y(IVU)

Pada trauma ginjal, semua semua trauma tembus atau trauma tumpul denhemodinamik tidak stabil yang membutuhkan eksplorasi segera harus dilakuk single shot high dose intravenous urography(IVU) sebelum eksplorasi ginSingle shot  IVU ini bersisi 2 ml/kgBB kontras standar 60% ionic atau non ioyang disuntikkan intra vena, diikuti satu pengambilan gambar abdomen 10 mkemudian. Untuk hasil yang baik sistol dipertahankan diatas 90 mmHg. Unmenghemat waktu kontras dapat disuntikkan pada saat resusitasi awKeterbatasan pemeriksaan IVU adalah tak bisa mengetahui luasnya trauDengan IVU bisa dilihat fungsi kedua ginjal, adanya serya luasnya ekstravaurin dan pada trauma tembus bisa mengetahui arah perjalanan peluru pada ginIVU sangat akurat dalam mengetahui ada tidaknya trauma ginjal. Namun unstaging trauma parenkim, IVU tidak spesifik dan tidak sensitive. Pada pasdengan hemodinamik stabil, apabila gambaran IVU abnormal dibutuh

 pemeriksaa lanjutan dengan Computed Tomography (CT) scan.

8/17/2019 Ginjal - RD2002

14/21

Bagi pasien hemodinamik tak stabil, dengan adanya IVU abnormal memerlukantindakan eksplorasi.

3. CT Scan

Staging trauma ginjal paling akurat dilakukan dengan sarana CT scan. Tekniknoninvasiv ini secara jelas memperlihatkan laserasi parenkim dan ekstravasasiurin, mengetahui infark parenkim segmental, mengetahui ukuran dan lokasihematom retroperitoneal, identifikasi jaringan nonviable serta cedera terhadaporgan sekitar seperti lien, hepar, pancreas dan kolon.(Geehan , 2003; Brandes ,2003) CT scan telah menggantikan pemakaian IVU dan arteriogram.Padakondisi akut, IVU menggantikan arteriografi karena secara akurat dapatmemperlihatkan cedera arteri baik arteri utama atau segmental. Saat ini telahdiperkenalkan suatu helical CT scanner yang mampu melakukan imaging dalamwaktu 10 menit pada trauma abdomen. .(Brandes , 2003)

4. Arteriograf i

Bila pada pemeriksaan sebelumnya tidak semuanya dikerjakan, maka arteriografi bisa memperlihatkan cedera parenkim dan arteri utama. Trombosis arteri danavulsi pedikel ginjal terbaik didiagnosis dengan arteriografi terutama pada ginjalyang nonvisualized dengan IVU. Penyebab utama ginjal nonvisualized pada IVUadalah avulsi total pedikel, trombosis arteri, kontusio parenkim berat yangmenyebabkan spasme vaskuler. Penyebab lain adalah memang tidak adanyaginjal baik karena kongenital atau operasi sebelumnya.(MC Aninch , 2000)

5. Ultra Sonograph y(USG)

Pemeriksa yang terlatih dan berpengalaman dapat mengidentifikasi adanyalaserasi ginjal maupun hematom. Keterbatasan USG adalah ketidakmampuan

untuk membedakan darah segar dengan ekstravasasi urin, sertaketidakmampuan mengidentifikasi cedera pedikel dan infark segmental. Hanyadengan Doppler berwarna maka cedera vaskuler dapat didiagnosis. Adanyafraktur iga , balutan, ileus intestinal, luka terbuka serta obesitas membatasivisualisasi ginjal.(Brandes SB, 2003)

Penatalaksanaan

1. KonservatifTindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Pada keadaan ini dilakukanobservasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, suhu tubuh), kemungkinan adanya penambahan masa di pi nggang, adanya pembesaran lingkar perut, penurunan kadarhemoglombin dan perubahan warna urin pada pemeriksaan urin serial.(Purnomo ,2003) Trauma ginjal minor 85% dengan hematuri akan berhenti dan sembuh secaraspontan. Bed rest dilakukan sampai hematuri berhenti.(McAninch, 2000)

2. Eksplorsia. Indikasi absolut 

Indikasi absolut adalah adanya perdarahan ginjal persisten yang ditandai adanya hematom retroperitoneal yang meluas dan berdenyut. Tanda lain adadanya avulsi vasa renalis utama pada pemeriksaan CT scan atau arteriografi.

b. Indikasi relatif

 b.1.Jaringan nonviableParenkim ginjal yang nekrosis lebih dari 25% adalah indikasi relatif udilakukan eksplorasi.

 b.2.Ekstravasasi urinEkstravasasi urin menandakan adanya cedera ginjal mayor. Bila ekstravasasmenetap maka membutuhkan intervensi bedah.

 b.3.Incomplete stagingPenatalaksanaan nonoperatif dimungkinkan apabila telah dilaku pemeriksaan i maging u ntuk meni lai deraj at t rauma ginjal. Adanya incomp staging  memerlukan pemeriksaan imaging dahulu atau eksplorasi /rekonstruginjal. Pada pasien dengan kondisi tidak stabil yang memerlukan tindalaparotomi segera, pemeriksaan imaging yang bisa dilakukan hanyalah shot IVU di meja operasi. Bila hasil IVU abnormal atau tidak jelas atau adan perdarahan persisten pada ginjal harus dilakukan eksplorasi ginjal.

 b.4.Trombosis ArteriCedera deselerasi mayor menyebabkan regangan pada arteri renalis dan ak

menyobek tunika intima, terjadi trombosis arteri renalis utama atau cabsegmentalnya yang akan menyebebkan infark parenkim ginjal. Penega

diagnosis yang tepat serta timing operasi sangat penting dalam penyelamaginjal.  Renal salvage  dimungkinkan apabila iskemia kurang dari 12 jJika ginjal kontralateral normal, ada kontroversi apakah perlu revaskularisatau observasi.Jika iskemia melebihi 12 jam, ginjal akan mengalami atr Nefrektomi dilakukan hanya bila delayed celiotomy dilakukan karena ad acedera organ lain atau jika hipetensi menetap pasca operasi. Trombosis arrenalis bilateral komplit atau adanya ginjal soliter dibutuhkan eksplorasi segdan revaskularisasi.

 b.5.Trauma tembusPada trauma tembus indikasi absolut dilakukan eksplorasi adalah perdaraarteri persisten. Hampir semua trauma tembus renal dilakukan tindakan bedPerkecualian adalah trauma ginjal tanpa adanya penetrasi pelintraperitoneum Luka tusuk sebelah posterior linea aksilaris posterior reltidak melibatkan cedera organ lain.(Brandes, 2003)

8/17/2019 Ginjal - RD2002

15/21

Tenik Operasi

A. Approach

Dilakukan transperitoneal karena dapat mengenali dan menanggulangi traumaintraabdominal lain serta dapat melakukan isolasi pembuluh darah ginjalsebelum melakukan eksplorasi ginjal.

B. Isolasi pembuluh darah ginjal(Prosedur MCAninch)

Dimaksudkan untuk mengendalikan perdarahan waktu dilakukan eksplorasiginjal sebelum tamponade hematom retroperitoneal dibuka. Usus halus dankolon disingkirkan ke lateral dan cranial. Buat insisi pada peritoneum posteriorsebelah medial dan sejajar dengan vena mesentrika superior. Insisi berada di

ventral aorta dan dengan meneruskan insisi ke cranial akan didapat vena renaliskiri yang berjalan melintang di ventral aorta. Vena renalis kiri merupakan tandayang penting karena relatif mudah ditemukan, sementara di kraniodorsal akandidapat arteri renalis kiri. Vena renalis kanan bermuara pada vena kava lebihkaudal disbanding vena renalis kiri dan di cranial vena renalis kanan akandijumpai arteri renalis kanan.Pada saat pembuluh darah dijerat untukmengendalikan perdarahan tapi wrm ischaemic time tidak boleh lebih dari 30menit. Bila diperlukan lebih lama ginjal didinginkan dengan es. Dengan teknikini di RSCM dapat diturunkan angka nefrektomi dari 635 menjadi 36%. Setelah prosedur ini, eksplorasi ginjal dilakukan dengan membuat irisan peritoneum parakolika.(Taher A, 2003).

Gambar 11. Isolasi pembulu h darah utama ginjal. (M cAnin ch, 2003)

C. Rekonstruksi

Setelah membuka fascia gerota maka ginjal harus terpapar seluruhnya. Pada sinilah biasanya terjadi perdarahan yang dapat dikendalikan dengan melakuoklusi sementara pembuluh darah ginjal. Selanjutnya dilakukan debridemen fdan jaringan ginjal diikuti hemostasis sebaik mungkin. Bila dijumpai perdara pada leher kaliks, dil akukan penjahitan dengan benang absorabel kecil dan jaratraumatik. Defek pelviokalises memerlukan penjahitan yang kedap air. Seteitu baru dilakukan penjahitan parenkim sekaligus kapsulnya dengan jahimatras menggunakan benang kromik 2-0. Lemak omentum dapat digunakuntuk menutup defek parenkim yang luas. Jaringan nonviable  pada kutub maupun bawah yang luas memerlukan nefrektomi pasrsial. Cara guillotmerupakan cara yang mudah, namun penting untuk menyisakan kapsul ginagar dapat dipakai untuk menutup defek parenkim ginjal. Sebagai penggantin

dapat dipakai  free graft   peritoneum. Nefrektomi biasanya dilakukan probekan scattered  atau mengenai daerah hilus. Laserasi luas pada bagian tenginjal dan mengenai pelviokalises sering berakhir dengan nefrektoRepair pembuluh darah perlu diusahakan dan cedera yang mengenai sekalia/v ginjal umumnya berakhir dengan nefrektomi. Di USA dari semua cedarteriil hanya 44% kasus yang berhasil direpair. Ureter harus dikenali dan bterdapat bekuan darah di ureter maupun pielum, pemasangan nefrostomi hadilakukan dengan kateter foley 16F. Sebelum menutup rongga retroperitonedilaskukan pemasangan pipa drain. (Taher , 2003)

Komplikasi

A. Komplikasi Awal Komplikasi awal terjadi I bulan pertama setelah ceder1. Urinoma

Terjadi < 1% kasus trauma ginjal. Jika kecil dan noninfeksius maka timembutuhkan intervensi bedah. Bila besar perlu dilakukan pemasangan tuureter atau nefrostomi perkutan /endoskopik.

2.  Delayed bleeding  Terjadi dalam waktu 2 minggu cedera. Bila besar dan simtomatik dilakuk

embolisasi.3. Urinary fistula 

Terjadi karena adanya urin yang tidak didrain atau infark segmen be parenkim gunjal.

4. AbsesTerdapat ileus, panas tinggi dan sepsis. Mudsah didrainase perkutan.

5. HipertensiPada periode awal pasca operasi biasanya karena rennin mediated, transi

dan tidak membutuhkan tindakan .

B.Komplikasi Lanjut

Hidronefrosis, arteriovenous fistula, pielonefritis. Kalkulus, delayed hipertens

8/17/2019 Ginjal - RD2002

16/21

Scarring   pada daerah pelvis renis dan ureter pasca trauma bisa menyebabkanobstruksi urine yang menyebabkan terbentuknya batu dan infeksi kronik. Fistulaarteriovenosa sering terjadi setelah luka tusuk yang ditandai dengan delayed bleeding. Angiografi akan memperlihatkan uk uran dan posisi fistula.Pada sebagian besar kasus mudah dilakukan penutupan fistula dengan embolisasi. Hipertensidelayed pasca cedera ginjal karena iskemi ginjal merangsang aksis renin-angiotensin.

Ginjal sangat terlindungi oleh organ-organ disekitarnya sehingga diperlukankekuatan yang cukup yang bisa menimbulkan cedera ginjal. Namun pada kondisi patologis seperti hidronefrosis atau malignansi ginj al maka ginjal mudah ruptur olehhanya trauma ringan. Mobilitas ginjal sendiri membawa konsekuensi terjadinya

cedera parenkim ataupun vaskuler. Sebagian besar trauma ginjal adalah traumatumpul dan sebagian besar trauma tumpul menimbulkan cedera minor pada ginjalyang hanya membutuhkan bed rest.Diagnosis trauma ginjal ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Pada pemeriksaan fisik digali mekanisme trauma serta kemungkinangaya yang menimpa ginjal maupun organ lain disekitarnya. Pemeriksaan fisikdiperlukan untuk menilai ABC nya trauma, local ginjal maupun organ lain yangterlibat. Pada pasien ini mungkin ditemukan hematuria gross ataupun mikroskopisatau mungkin tanpa hematuria.Bila kondisi tidak stabil walau dengan resusitasimaka tidak ada pilihan kecuali eksplorasi segera . Pada pemeriksaan penunjang plain photo  bisa ditemukan patah tulang iga bawah, prosesus transversus vertebralumbal yang menunjukkan kecurigaan kita terhadap trauma ginjal. Pada pemeriksaan IVU akurasinya 90% namun pada pasien hipotensi tidak bisadiharapkan hasilnya. IVU juga tidak bisa menilai daerah retroperitoneal serta sangatsulit melakukan grading. Pada kondisi tak stabil, maka hanya dilakukan one shot

IVU yang bisa menilai ginjal kontralateral. Pemeriksaan dengan CT scan merupakangold standard karena dengan alat ini bisa melakukan grading dengan baik. Bagian- bagian infark ginj al terlihat, serta seluruh organ abdo men serta retroperitoneum juga jelas. Pemeriksaan angiografi sangat baik dilakukan pada kecurigaan cederavaskuler. Dilakukan arteriografi apabila CT scan tidak tersedia. Kerugiannya pemeriksaan ini invasif.Prinsip penanganan trauma ginjal adalah meminimalisasi morbiditas dan mortalitasserta sedapat mungkin mempertahankan fungsi ginjal. Hanya pasien dengan indikasi jelas dilakukan nefrektomi. Keselamatan jiwa pasien tentunya lebih penting dari pada usaha peyelamatan ginjal namun jiwa melayang. Teknik operasi saat inimemegang peranan penting dalam penyelamatan ginjal. Dengan kontrol pembuluhdarah ginjal maka terjadi penurunan angka nefrektomi. Kontrol pembuluh darahdilakukan diluar fasia Gerota sebelum masuk zona trauma. Tanpa isolasi arteri danvena , dekompresi hematom ginjal yang dilakukan durante operasi meningkatkaninsidensi nefrektomi.

Kista Ginjal

RD Collection 20

Kista ginjal adalah lesi tumor jinak ginjal yang paling sering dijumpai (70% dtumor ginjal yang asimptomatik). Kista bisa tunggal / simple ataupun multiple, daunilateral maupun bilateral . Angka insiden kista simpel pada usia di bawah 18 tahsekitar 0.1 –  0.45 % dengan insiden rata-rata 0.22 %. Pada orang dewasa, frekwemeningkat sejalan dengan usia. Pada usia di bawah 40 tahun, angka insiden 20 dan setelah 40 tahun meningkat menjadi 33 % Kebanyakan penelitian menunjuktidak ada predileksi khusus pada perbedaan jenis kelamin. Tetapi pada 2 penelioleh Bearth-Steg (1977) dan Tada dkk (1983), menunjukkan bahwa pada pria le

sering daripada wanita . Kista simple atau soliter merupakan kelainan non genetKarena kasus ini lebih sering didapatkan pada orang dewasa, diduga kista solginjal adalah kelainan yang didapat Biasanya kista ginjal asimptomatik dan tidijumpai tanda-tanda klinis yang signifikan (1). Kista yang simple sering ditemusecara kebetulan pada pemeriksaaan ultrasonografi, CT-Scan atau urografi karsuatu problem lain pada abdomen (a). Meskipun demikian, kadang-kadang kmenimbulkan keluhan. Keluhan yang mungkin dirasakan pasien adalah adamassa atau nyeri pada abdomen. Mungkin juga muncul hematuri karena ruptur kke dalam collecting system, hipertensi karena iskemi segmental atau adaobstruksi

Histopatologi

Kista simple ginjal adalah suatu lesi tunor jinak (5). Berbentuk “Blue-Dome”, denukuran bervariasi, mulai dari 1  –  10 cm. Yang paling sering adalah dengan diamkurang dari 2 cm. Dinding kista merupakan satu lapis epitel gepeng atau kub

Memiliki dinding fibrous yang tipis, terdiri dari sel epitel gepeng atau kuboid, dmungkin terdapat area calsifikasi. Kista tidak memiliki struktur pembuluh darah dtidak memiliki hubungan dengan nephron. Kista mengandung cairan jerkekuningan. Pada 5% kasus mengandung cairan yang hemoragis Kista simple gin biasanya tunggal dan unilateral. Kadang-kadang multiple, multilokuler, dan le jarang lagi kasus yang bilateral (5). Pada ginjal, kista terletak superfisial, d an ti berhubungan dengan pelvis renalis. 5-8 % kista ginjal mengandung tumor gaMcHugh dkk (1991) berpendapat bahwa ukuran kista tidak berkembang sejadengan waktu, sedang ahli yang lain (Bearth and Steg, 1977) pada penelitiannmendapatkan ukuran kista yang bertambah besar sejalan dengan usia .

Patogenesis

Kista simple ginjal biasanya asimptomatik dan sering ditemukan secara kebetu pada pemeriksaaan ultrasonografi, CT -Scan atau uro grafi karena s uatu problem  pada abdomen Jika ukuran kista soliter bertambah besar, dapat menekan merusak parenkim ginjal. Tetapi kerusakan parenkim yang ditimbulkan tidak begluas, sehingga jarang sekali menimbulkan gangguan fungsi ginjal secara langsung

8/17/2019 Ginjal - RD2002

17/21

Kista yang menimbulkan keluhan, rata-rata berukuran lebih dari 10 cm (b). Keluhanyang mungkin dirasakan pasien adalah adanya massa atau nyeri pada abdomen.Mungkin juga muncul hematuri karena ruptur kista ke dalam collecting system,hipertensi karena iskemi segmental atau adanya obstruksi Kista simple pada ginjalletaknya superfisial, dan tidak berhubungan dengan pelvis renalis. Posisinya seringmenempati pole bawah ginjal, tetapi dapat juga menempati suatu posisi sedemikianhingga terjadi penekanan pada ureter atau pelvis, sehingga menimbulkan obstruksi,yang melanjut menjadi hidronefrosis Jika terjadi perdarahan ke dalam kista danmenimbulkan distensi dinding kista, nyeri yang ditimbulkan cukup berat. Demikian juga jika terjadi infeksi, aka n menimbulkan nyeri dan disertai d emam.

iagnosisPemeriksaan fisik biasanya normal. Kista yang sangat besar, pada palpasi mungkinterraba sebagai massa pada daerah ginjal. Apabila dijumpai nyeri tekan,kemungkinan terjadi infeksi Evaluasi laboratorium fungsi ginjal dan urinalisa biasanya normal. Hematuri mikroskopi s sangat jarang dijump aiPada foto polos abdomen, mungkin terlihat suatu bayangan massa yang menumpukdengan bayangan ginjal. Dengan pemeriksaan urogram menggunakan cairanradioopaq, pada 2-3 menit pertama, parenkim ginjal akan terlihat putih, sedang pada bayangan kista tidak , karena kista bersi fat avaskuler. Pengambilan gambar obliq danlateral akan sangat membantu diagnosis. Jika massa kista berada pada pole inferior,gambaran ureter akan terdesak ke arah vertebra. Apabila dengan pemeriksaan rutintersebut opasitas parenkim ginjal tidak dapat dicapai signifikan, dapat dilakukannephrotomografi, untuk meningkatkan gambaran kontras antara parenkim dengankistaSebagai pemeriksaan yang noninvasif, USG ginjal dapat membedakan antara kistadengan suatu massa solid. Dan apabila ada gambaran kista, dengan panduan USG

dapat dilakukan aspirasi. Diagnosis kista simple ginjal menggunakan pemeriksaanultrasonografi, dengan kriteriaa.  Tidak didapatkan internal echoes. b.

Berbatas tegas dan tipis, dengan tepi yang halus dan tegas.c.

Transmisi gelombang yang bagus melalui kista, dengan peningkatan bayanganakustik di belakang kista.

d. 

Bentuk oval ramping atau sferis.Apabila 4 kriteria tersebut dapat ditemukan, kemungkinan keganasan dapatdiabaikan. Apabila beberapa kriteria tidak didapatkan, misalnya ditemukan adanyasepta, dinding yang ireguler, calsifikasi atau adanya area yang meragukan, perlu pemeriksaan lanj utan CT -Scan, MRI atau as pirasi Pe meriksaan CT -Scan pada kistasimple ginjal sangat akurat.. Dengan pemberian kontras, akan terlihat perbedaan parenkim ginj al dengan kista. Densitas p arenkim ginjal lebih mening kat, sedang kangambaran kista tidak terpengaruh. Menggunakan CT-Scan dapat dibedakan antarakista dengan gambaran tumor. Gambaran kista akan menunjukkan densitas yang

mirip dengan cairan, sedangkan tumor mirip dengan parenkim ginjal.

Perbedaan lain, dinding kista akan terlihat tipis dan berbatas tegas dengan parenksedangkan dinding tumor tidakKriteria pemeriksaan menggunakan CT-Scan hampir sama dengan kriteria USG,a.

Batas yang tegas dengan dinding yang tipis dan tegas. b.  Bentuk yang ovel ramping atau sferis.c.

Isi yang homogen, dengan densitas mirip air dan tidak nampak peningkdensitas dengan pemberian zat kontras intravena

Diagnosis Banding

Pada kista ginjal, perlu pemeriksaan teliti untuk membedakan dengan hidronefroginjal polikistik dan keganasan. Kasus hidronefrosis dapat memberikan tanda gejala yang sama dengan kista soliter, tetapi pada pemeriksaan urogram san berbeda. Pada keganasan sering didapatkan hematuri dan pada gambaran radiolo biasanya tumor menempati posisi yang lebih dalam, sehingga dapat menimbulgambaran calyces yang terdistorsi. Pemeriksaan tentang adanya tanda-tametastase sangat diperlukan. Dengan pemeriksaan nefrotomogram, aortogram aechogram hal ini sangat membantu membedakan dengan tumor, meskipun kalanya diagnosis banding ini akan sulit tanpa dilakukan pengangkatan ginjalGinjal polikistik pada pemeriksaan urografi hampir selalu bilateral, pada kista soltunggal dan unilateral. Pada ginjal polikistik akan diikuti gangguan fungsi ginsedangkan kista soliter tidak menimbulkan gangguan fungsi ginjal

Kompliksasi

Komplikasi yang mungkin terjadi adalah infeksi, meskipun sangat jarang, kadang-kadang terjadi perdarahan ke dalam kista. Hal ini akan dirasakan sebanyeri pada daerah pinggang yang cukup berat. Apabila kista menekan atau menj

ureter. dapat terjadi hidronefrosis, dan dapat berlanjut menjadi pyelonefritis akistasis urin

Penanganan

Karena kista soliter sangat jarang memberikan gangguan pada gin penetalaksanaan kasus ini adalah konservatif, dengan evaluasi rmenggunakanUSG Apabila kista sedemikian besar, sehingga menimbulkan nyeri atau muncul obstruksi, dapat dilakukan tindakan bedah . Sementara kepustakaan yang menyatakan bahwa meskipun kista ginjal asimptomatik, apaditemukan kista ginjal yang besar merupakan indikasi operasi, karena beberapa kyang demikian cenderung mengandung keganasanTindakan bedah yang dapat dilakukan pada kista adalah Aspirasi percutan1.  Bedah terbuka

a. 

Eksisi b.  Eksisi dengan cauterisasi segmen yang menempel ke parenkim

c. 

Drainase dengan eksisi seluruh segmen eksternal kistad.  Heminefrektomi

8/17/2019 Ginjal - RD2002

18/21

2. Laparoskopik

Pada tindakan aspirasi percutan harus diingat bahwa kista merupakan suatukantung tertutup dan avaskuler, sehingga teknik aspirasi harus betul-betul steril,dan perlu pemberian antibiotik profilaksis. Karena apabila ada kuman yangmasuk dapat menimbulkan abses. Seringkali kista muncul lagi setelah dilakukanaspirasi, meskipun ukurannya tidak sebesar awalnya .

Pemberian injeksi  sclerosing agent , dapat menekan kemungkinan kambuhnya kista.Tetapi preparat ini sering menimbulkan inflamasi, dan sering pasien mengeluh nyerisetelah pemberian injeksi Yang perlu diperhatikan adalah apabila terjadikomplikasi. Jika terjadi infeksi kista, perlu dilakuka drainase cairan kista dan pemberian antibiotik. Pada komplikasi hidronefrosis akibat obstruksi oleh kista,

dapat dilakukan eksisi kista untuk membebaskan obstruksiPemberian antibiotik pada pyelonefritis akibat stasis urin karena obstruksi oleh kistaakan lebih efektif apabila dilakukan pengangkan kista, yang akan memperbaikidrainase urinPerawatan pascaoperasi harus baik. Drainase harus lancar. Setelah reseksi kista yangcukup besar, cairan drainase sering banyak sekali, hingga beberapa ratus mililiter perhari. Hal ini dapat berlangsung sampai beberapa hari. Sebaiknya draininasedipertahankan sampai sekitar 1 minggu pascaoperasi

Prognosis

Kista soliter dapat didiagnosis dengan cukup akurat menggunakan pemeriksaansonografi atau CT-Scan. Belakangan ini, USG direkomendasikan sebagai metodauntuk melakukan follow up kista, meliputi ukuran, konfigurasi dan konsistensi.Sangat sedikit dari kista soliter ini akan menimbulkan penyulit dikemudian hari

Stenosis Subpelvik

RD Collection 2002 

Stenosis subpelvik merupakan kasus yang jarang, pada kasus ini terjadi hambatanaliran urin dari pelvis ginjal ke ureter. Pada anak-anak merupakan penyebabkelainan hidronefrosis bawaan, tapi kasus ini juga dapat ditemukan pada orangdewasa. Penyebab kelainan ini biasanya bawaan/kongenital, namun dapat sajakelainan ini didapat dalam perkembangan hidup manusia. Pada kelainan bawaan penyebab tersering adalah gangguan motilitas hubungan pelvio-ureter sehingga peristalsis d ari pelvis ginjal ke ureter terhambat. Sedangkan pen yebab yang didapat berupa batu saluran kemih, infeksi saluran kemih, striktur ureter pascaoperasi,striktur pasca peradangan, metastasis tumor ganas.

Biasanya hidronefrosis merupakan kelainan yang paling awal ditemukan pada kastenosis ureter, dimana seharusnya urin dialirkan dari pelvis ginjal ke urterhambat. Dari diagnosis awal tersebut kemudian ditelusuri penyebab terjadinhidronefrosis sampai didapatkan secara pasti penyebabnya. Penanganan yterbaik pada kasus ini adalah dilakukan tindakan operatif pada daerah ymenyumbat atas dasar indikasi.

Stenosis  subpelvik telah lama diketahui sebagai penyebab terbanyak kelaihidronefrosis pada anak-anak namun dapat saja muncul pada usia yang lebih lanIstilah subpelvik dikemukakan oleh karena biasanya terjadi stenosis pada hubun pelvio-ureter. Secara umum menggambarkan adanya gangguan aliran urin  pelvis ginjal ke ureter. Angka kejadian kasus ini pada anak-anak dari 500 ka

 pelebaran sal uran kemih yang di temukan d engan alat ultrasonografi hanya 1 kayang mempunyai masalah dibidang urology, manifestasinya dapat tampak pdekade ke 4. Ratio antara pria dibandingkan wanita adalah 2-4 : 1. Kelainan pginjal kiri lebih sering ditemukan sekitar 60% kasus dibanding dengan ginjal kansedangkan 10-40% kasus terjadi bilateral.Penyebab kelainan ini lebih sering karena faktor bawaan atau intrinsik, dimana tididapatkannya gerakan peristalsis pada ureter . Secara histopatologis serabut spyang normalnya ada digantikan oleh serabut longitudinal yang abnormal a jaringan ikat sehingga timbul gangguan gerakan peristalsis untuk membawa udari pelvis ginjal ke ureter.. Dalam keadaan normal gerakan peristalsis ini dipoleh aliran listrik konduksi yang berasal dari  sel-sel pacemaker   di kaliks ginKelainan bawaan yang agak jarang ditemukan adalah gangguan rekanalisasi urePada perkembangan embriologis hubungan pelvio-ureter terbentuk pada usiminggu kehamilan, pada usia 10-12 minggu mulai terjadi kanalisasi dari tunas ursedangkan daerah hubungan pelvio-ureter yang terakhir mengalami kanalis

Gangguan kanalisasi pada daerah ini yang menyebabkan terjadinya sumbahubungan pelvio-ureter yang dapat berupa striktur ureter, katup mukosa ureter a polip ureter. Penyebab didapat yang sering ditemukan adalah sumbatan mekayang berasal dari pembuluh darah aberan/tambahan dari ginjal yang menyilang pdaerah hubungan pelvio-ureter. Kelainan ini ditemukan pada 33% kasus sumbahubungan pelvio-ureter dimana pembuluh darah arteri masuk melalui bagian bawginjal pada bagian posterior dari ureter. Pembuluh darah arteri ini berasal  percabangan arteri renalis atau aorta abdominalis. Penyebab lain ad alah batu salukemih, infeksi saluran kemih, striktur ureter pascaoperasi, striktur ureter pa peradangan, metastasis tumor ganas pad a ureter.Keluhan orang dewasa berupa nyeri pinggang yang hilang timbul sebagai ak bendungan berkala pelvis gi njal. Nyeri juga berhubungan dengan banyaknya ortersebut minum atau penggunaan obat-obat diuresis dengan meningkatnya produurin. Disamping nyeri dapat pula timbul keluhan infeksi saluran kemih y berulang, nyeri perut, mual atau muntah.

8/17/2019 Ginjal - RD2002

19/21

Hidronefrosis merupakan kelainan yang paling awal ditemukan pada kasus stenosissubpelvik, dapat ditemukan secara pemeriksaan fisik berupa massa yang teraba padadaerah pinggang ataupun dengan alat sonografi berupa pelebaran pelvis ginjal dankaliks ginjal. Dalam keadaan normal tekanan dalam pelvis ginjal nol denganmeningkatnya tekanan yang disebabkan oleh sumbatan atau aliran balik pelvisginjal dan kaliks akan melebar. Derajat hidronefrosisi bergantung pada lama,tingkatan dan tempat sumbatan. Makin tinggi sumbatan akan makin berat efek yangdapat timbul pada ginjal.Penegakan diagnosis stenosis subpelvik dapat dilakukan dengan menggunakanultrasonografi, pielografi intravena, pielografi retrograd, voiding cystourethrogram,CT Scan, angiografi dan MRI.Indikasi penanganan adalah timbulnya gejala-gejala yang berhubungan dengan

sumbatan, gangguan kedua ginjal, gangguan salah satu ginjal yang progresif, pembentukan batu saluran kemih dan infeksi. Tujuan penanganan adalah untukmemperbaiki drainase ginjal dan fungsi ginjal. Penanganan kasus terbagi atas penanganan endourologis yang kurang invasif dan penanganan dengan operasiterbuka. Penanganan endourologis seperti: Endopielotomi perkutan, Endopielotomidengan balon kauter/Cautery Wire Balloon Endopyelotomy, Endopielotomiureteroskopis dan Pieloplasti laparoskopis. Pada penanganan dengan operasi terbukaterbagi atas operasi dengan reseksi ureter seperti: metode Dismembered Pyeloplasty,dan operasi tanpa reseksi ureter seperti metode flap Foley V-Y plasti, metode flapspiral Culp-DeWeerd, flap vertical Scardino-Prince, metode Bonino dan Allemann,metode Fenger,metode Hryntschack Penangan operasi terbuka pada pertama kalidilakukan oleh Trendelenburg pada tahun 1886 namun tidak berhasil. Pada tahun1891 Kuster berhasil melakukan operasi dengan memisahkan ureter kemudianmenyambungkan kembali ureter dengan pelvis ginjal untuk yang pertama kalinya,ditahun 1949 Andersen dan Hynes melakukan modifikasi dari tehnik operasi Kuster

dengan melakukan anastomosis ureter dengan sisi bawah pelvis ginjal setelahmembuang bagian yang melebar.

Secara embriologis perkembangan ureter mulai terbentuk pada usia kehamilan 4minggu sebagai suatu penonjolan yang disebut tunas ureter. Tunas ini akanmenembus jaringan metenefros dan melebar membentuk piala ginjal sederhana.Piala ginjal akan terbagi menjadi bagian kranial dan kaudal, yang akan menjadikaliks mayor. Tiap kaliks akan membentuk 2 tunas baru dan seterusnya hinggaterbentuk kaliks minor. Pada minggu ke 10-12 kehamilan, ureter akan mengalamikanalisasi sampai terbentuk ureter yang normal .Pada kasus ini keluhan pasien pada awal kunjungan adalah nyeri pada perut bagian bawah dan pinggang sebelah kanan yang kemungkinan disebabkan darihidronefrosis ginjal kanan. Dalam kepustakaan keluhan yang paling sering dideritaoleh pasien adalah nyeri yang hilang timbul pada pinggang atau pada perut kuranglebih pada 50% pasien, keluhan benjolan di pinggang pada 50% pasien dan infeksisalurang kemih berulang pada 30% pasien.  Keluhan nyeri pinggang terutama saat berdiri perlu diwaspadai jika disert ai dengan mual, menggigil, takikard ia, oliguria

dan hematuria dengan kemungkinan ren mobilis atau nephroptosis terutama wanita usia lanjut dengan postur tubuh yang kurus.Pemeriksaan radiologis penunjang pada kasus ini dilakukan pemeriksultrasonografi ginjal kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan pielografi intravdan pielografi retrograd setelah diketahui fungsi ginjal pada pasien masih bUltrasonografi dapat digunakan sebagai pemeriksaan awal adanya hidronefronamun tidak dapat untuk menentukan letak sumbatan. Sehingga penggunaasebatas untuk skrining dan monitoring hidronefrosis. Pemeriksaan pielogintravena digunakan menilai fungsi dan anatomi dari parenkim ginjal dan sis pengumpul. Keuntungan pemeriksaan dengan pielografi intravena pada kasus dapat terlihat pelebaran dari kaliks dan pelvis ginjal yang berbentuk corong sam bagian yang menyempit. D isamping itu pemeriksaan ini juga dapat dibedakan ant

stenosis subpelvik dengan kelainan insersi ureter letak tinggi. Kekurangan pemeriksaan ini tidak dapat digunakan pada ginjal yang fungsinya jelek. Adakal a pemeriksaan pielografi i ntravena pada kecurigaan kasus stenosis subpelvik membgambaran ureter yang normal sehingga perlu dilakukan pemeriksaan tambahan aalternatif yang disebut pemeriksaan renografi diuresis atau renografi hidrasi ymulai luas digunakan untuk menilai pelebaran sistim pengumpul. Den pemeriksaan ini pasien dilakukan hidrasi cairan sebelum pemeriksaan kemuddiberi Furosemid 0,3-0,5 mg/kgBB intravena dengan harapan terjadi diuresis karcairan banyak dikeluarkan sehingga pada pemeriksaan akan tampak peristalsis dureter dan pada lokasi mana peristalsis tidak dapat berlangsung. Pielografi retrogsecara detil dapat menampakkan letak sumbatan pada kasus stenosis subpeterutama pada pasien-pasien dengan fungsi ginjal yang jelek sehingga tidak dadilakukan pemeriksaan pielografi intravena. Kekurangan pada pemeriksaan kadang diperlukan tindakan anastesi untuk mengurangi nyeri pada saat pemeriksa. Kombinasi dua pemeriksaan antara pielografi intravena dan pielografi retrog

 pada pasien memberikan informasi yang cukup untuk mendiagnosis stenosubpelvik.1,2,3  Pemeriksaan angiografi sebaiknya dilakukan sebelum operasi unmenyingkirkan kemungkinan adanya pembuluh darah yang menyilang a pembuluh darah tambahan/aberan yang menyebabka n sumbatan ekstrinsik.Penanganan kasus ini dilakukan operasi terbuka dengan Pieloplasti metAndersen-Hynes. Metode ini digunakan dengan alasan merupakan yang pasering digunakan oleh para ahli urologi, memberikan hasil secara anatomis dfungsi yang paling baik dan angka keberhasilan operasi yang cukup tinggi dia95%.3,5  . Pada perawatan pascaoperasi kasus ini pemeriksaan pielografi anteguntuk menilai hasil penyambungan dilakukan pada hari ke 10 sebelum dilakuk pelepasan bidai ureter. Dari kepustakaan sebaiknya pemeriksaan dilakukan sete bidai ureter dilepas dan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi atau kebocoran hasil penyambungan, sehingga dapat terlihat ureter dalam keadaan normal tanadanya bidai. Kekhawatiran adanya kebocoran setelah dilepasnya tabung nefrosto juga menyebabkan drain retroperitoneal agak lambat d ilepas, dari kepustakaan yada sebaiknya dilepas setelah hari ke 10 pacaoperasi setelah diyakini tidak akebocoran. 

8/17/2019 Ginjal - RD2002

20/21

.Sarkoma Ginjal 

RD Collection 2002 

Sarkoma ginjal adalah tumor ganas ginjal pada orang dewasa yang jarang dijumpai(1-2 % dari semua keganasan pada ginjal, tetapi insiden meningkat dengan bertambahnya usia. Menurut definisi, sarkoma ginjal merupakan keganasan yangberasal dari mesenkim pada ginj al , yang biasanya terdapat pada jaringan otot,lemak dan jaringan ikat. Perjalanan klinis sarkoma bervariasi tergantung padasubtipe dan stadium histologisnya. Tumor ini lebih sering ditemukan pada perempuan daripada laki-laki yaitu 2:1, dan sangat sulit atau tidak mungkindibedakan dengan renal sel karsinoma.

Dari klasifikasi tumor mesenkim pada ginjal, leiomyosarkoma adalah tumor yang paling banyak yaitu sebesar 5 0- 60%. Pada pemeriksaan CT Scan abdomen, tumorini biasanya ditemukan terletak di tepi dan tampak keluar dari kapsul ginjal atau jaringan otot polos pada dinding pelvis renalis. Biasanya leiomyosarkoma padaginjal, gejala dan tanda klinis yang penting sama dengan renal sel karsinoma yaitunyeri pinggang (40-50%), hematuria (60%) dan massa di pinggang (30%).Jarangnya kasus leiomyosarkoma pada ginjal, ditambah dengan luasnya subtipehistologis, mempengaruhi kita akan tumor ini dan memperlambat pengembanganterapi yang efektif.

HISTOPATOLOGI

Sarkoma pada ginjal diyakini berasal dar i sel stem mesenkim   yang ada di jaringanotot, lemak dan jaringan ikat. Asal dari sel stemnya sendiri belum jelas, dan kadang bahkan asal mesenkimalnya juga tidak jelas (seperti sarkoma neuron atau myelin,sarkoma stroma gastrointestinal). Dua teori yang berpengaruh bahwa sel mesenkim

ditemukan di jaringan setempat atau meningkat dari sumsum tulang. Kira-kirasetengah dari sarkoma pada ginjal adalah stadium yang sudah lanjut. Subtipehistologis sarkoma pada ginjal yang sering ditemui selain leiomyosarkoma adalahliposarkoma, fibr osarkoma, rhabdomyosarkoma .Mikroskopis leiomyosarkoma ginjal ditentukan oleh gambaran kepadatan selulerdengan adanya sel-sel datia anaplastik bentuk tidak menentu (bizarre) dan gambaranmitosisnya.

DIAGNOSIS

Leiomyosarkoma pada ginjal hampir selalu muncul sebagai massa abdomen, seringkali tanpa gejala. Meskipun median usia pasien rata-rata adalah 50 tahun,leiomyosarkoma pada ginjal bisa muncul pada umur berapa pun dan angkakejadiannya lebih banyak pada perempuan dari pada laki-laki. Pada sebagian besarkasus, leiomyosarkoma yang lebih kecil dari 5 cm jarang selaki terlihat karenaleiomyosarkoma seukuran ini biasanya tidak diperhatikan pasien sampai ukurannyamenjadi lebih besar.

Bila ada, gejalanya akan terkait dengan efek massa tumor atau dengan invsetempat (lokal). Sumbatan atau perdarahan saluran cerna, pembengkaekstremitas bawah, atau nyeri merupakan gejala-gejala pertama yang berujung pditemukannya leiomyosarkoma pada ginjal.Pemeriksaan CT-Scan abdomen merupakan sarana terbaik untuk mengevaluleiomyosarkoma ginjal. CT-Scan tidak hanya melihat lokasi tumor dan hubunganndengan organ-organ di sekitar, tapi juga mengidentifikasi lesi metastasis di heatau di rongga peritoneum. Juga, CT-Scan abdomen mampu mengetahui tum perlemakan maupun metastasis intraabdomen. Untuk pelvis, semua kelebi pemeriksaan CT ini sangat relevan si fatnya, selain mampu menentukan invasi ptulang.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang terinci dapat membantu dan mengarahk

kita pada pemeriksaan lanjutan yang diperlukan. Pemeriksaan testis, ultrasonogdan pengukuran serum β-hCG, harus dilakukan bila ada dugaan kanker testis denmetastasis retroperitoneal. Pada pasien dengan limfedenopati, kita bisa mema biopsi eksisi atau jarum pada limfonodus yang membesar unt uk mencari tahu tidaknya limfoma. Bila tumor sepertinya berasal dari lambung, pancreas aduodenum, maka sebagai test diagnostiknya dapat dilakukan endoskopi salucerna atas dengan biopsi. Bila diagnosis-diagnosis ini bisa disingkirkan akemungkinannya dianggap kecil maka sarkoma merupakan diagnosis yang pamungkin.

PENANGANAN

1. Radikal Nefrektomi

Leiomyosarkoma pada ginjal memberikan tantangan tersendiri ymembedakannya dari bentuk sarkoma jaringan lunak lain pada ekstremiKesulitan dalam manajemen leiomyosarkoma ginjal diakibatkan oleh ukuran

yang besar dan rumitnya anatomi retroperitoneum. Tindakan radikal nefrektomerupakan pilihan pada leiomyosarkoma ginjal.

2. Terapi radiasi

Beberapa peneliti telah mengkaji berbagai metode untuk menurunkan insidekegagalan lokal yang terjadi setelah radikal nefrektomi. Kalau dilihat dari bukti ymendukung perbaikan control lokal penyakit dengan pemakaian radioterapi unsarkoma pada badan dan ekstremitas, terapi radiasi digunakan secara luas seba pelengkap operasi leiomyosarko ma pada ginjal.

3.Kemoterapi

Manfaat kemoterapi dalam terapi leiomyosarkoma pada ginjal masih kontroverssementara bukti-bukti yang ada masih beragam mutunya (tidak konsisten). Sebag besar laporan studi yang t elah diterbitkan masi h terfokus pada tumor yang muncuekstremitas. Dalam studi-studi yang memasukkan juga leiomyosarkoma ginjal hamenempati sebagian kecil proporsi dari total jumlah tumor yang diterapi.

8/17/2019 Ginjal - RD2002

21/21

Doxorubicin, ifosfamide dan dacarbizine telah diketahui memiliki aktivitas sebagaiobat tunggal yang signifikan untuk terapi leiomyosarkoma ginjal. Sementara laporantentang kombinasi obat yang tersedia menunjukkan kalau kombinasi lebih baikdibanding obat tunggal, masih sedikit sekali bukti dari studi acak prospektif yangmendukung argumen ini.

PANDUAN SURVEILANS

Ada beberapa pertimbangan yang muncul ketika kita mau memutuskan rencanasurveilans (pengawasan) yang tepat untuk pasien setelah terapi leiomyosarcomaginjal. Pengaruh deteksi dini rekurensi terhadap terapi dan outcome bervariasi sesuaidengan lokasi anatomis dari penyakit yang rekuren tersebut. Untuk leiomyosarkoma pada ginj al kegagalan biasanya terjadi dalam abdo men dan di hepar, dan rekurensi

tambahan sebesar 20 - 30% melibatkan paru-paru. Maka strategi pengawasan harusmencakup pemeriksaan fisik, CT abdomen, dan rontgen toraks.Insidensi rekurensi leiomyosarkoma ginjal paling tinggi di awal masa pascaoperasi,dan perlu disiapkan jadwal evaluasi. Panduan terbaru dari  National ComprehensiveCancer Network untuk surveilans leiomyosarkoma ginjal menganjurkan agar pasiendengan penyakit stadium awal menjalani pemeriksaan fisik dengan CTtoraks/abdomen/pelvis setiap 3 sampai 6 bulan selama 2 sampai 3 tahun, danselanjutnya tiap tahun. Untuk pasien dengan stadium tinggi, mereka harus menjalani pemeriksaan fisik denga n CT toraks/abdo men/pelvis setiap 3 sampai 4 b ulan selama3 tahun, lalu tiap 6 bulan selama 2 tahun, dan selanjutnya tiap tahun.

Sesuai dengan kepustakaan, pada kasus leiomyosarkoma pada ginjal, hampir selalumuncul sebagai massa abdomen sering tanpa gejala. Dan ditemukan adanya kelainan pada ginjal secara tidak sengaja pada intra operatif oleh bedah digestif.Kemungkinan karena proses yang berjalan lambat dan sangat lama, meskipun

menimbulkan benjolan di perut kanan atas, tidak nyeri, tidak didapatkan keluhanadanya hematuria, tetapi berak bercampur darah, sehingga pada saat masuk rumahsakit, tidak langsung rawat bersama dengan bedah urologi. Manifestasi sistemik jugatidak muncul, karena fungsi ginjal masih baik.

Penanganan selanjutnya adalah melakukan laparotomi eksplorasi oleh bedahdigestif, dan durante operasi, dikonsulkan ke bedah urologi untuk melakukan radikalnefrektomi.