Ginekološka patologija.SEMINAR

SEMINAR

Ginekološka patologija

2008.

POREMEĆAJI FERTILITETA (STERILITET)

POREMEĆEJI POVEZANI SA TRUDNOĆOM

POREMEĆAJI POVEZANI SA KONTRACEPCIJOM

POREMEĆAJ FERTILITETA

UZROCI STERILITETA KOD ŽENA I MUŠKARACA

POREMEĆAJI FERTILITETA KOD ŽENA

PELVIČNE INFLAMATORNE BOLESTI

GONADALNA AGENEZIJA I DISGENEZIJA 1. Komletna ili parcijalna agenezija ili disgenezija 2. Tarnerov sindrom 3. XY disgenetični sindrom 4. Testikularna feminizacija

ENDOMETRIOZA

OVARIJALNI UZROCI STERILITETA 1. Stein-Leventhal sindrom 2. Hyperthecosis i stromalna hiperplazija

PELVIČNE INFLAMATORNE BOLESTI zapaljenja jajovoda i

paratubalnog okolnog tkiva sa posledičnom fibrozom, priraslivcama i obstrukcijom

lumena tube uterineEtiologija i patogeneza: a) uzročna infekcija je najčešće gonorrheab) koliformne bakterije (E.Coli) u poslednje

vreme su u porastu kod žena sa intrauterinim spiralama

c) TBC jajovoda je redak uzrok

Kliničke manifestacije: česte su povišena temperatura, bolovi i drugi prateći znaci infekcije

Iako terapija može uticati na povlačenje simptoma, oštećenje epitele tube je ireverzibilno i progredira u hronično zapaljenje (salpingitis chronica)

Uzročnici zapaljenja ženskog genitalnog trakta

Candida, Trichomonas i Mycoplasma (Gardnerella) su najčešći uzročnici vaginalnih infekcija i zapaljenja

Mycoplasma infekcije su najčešći uzročnik spontanih pobačaja

Virusi (HPV-humani papillomavirus) imaju važnu ulogu u patogenezi ca vulve u cerviksa

Seksualno prenosive infekcije: trichomoniasis, gonorrhea, chancroid, granuloma inguinale, syphilis, lymphogranuloma venerum, mycoplasma infekcije, Chlamydia, herpes, HPV infekcije

HERPES GENITALIS

Uzročnik: Herpes simplex tip-2, seksualna transmisija

Simptomi: bolne, fokalne vezikule ili plikčići na cerviksu, vulvi i vagini, disurija, groznica i malaksalost ( u 90% infekcija protiče subkinički i spontano prolazi za 1-3 nedelje)

Patologija: Makroskopski se nalaze vezikule oko 1mm na crvenoj osnovi, nekada i fokalne ulceracije. Histološki se nalaze multinuklearne džinovske ćelije sa homogenim intranuklearnim inkluzijama.

Komplikacije: a. Dokazana je povezanost infekcije i nastanka cervikalnog karcinoma, b. Kod trudnica neophodno je porodjaj izvesti carskim rezim da bi se izbegla sistemska infekcija novorodjenčeta.

Herpes virus inkluzija

CONDYLOMA ACUMINATUM

Uzročnik: HPV (tip 6 i 11) čiji se ciklus odvija u zrelim površnim slojevima skvamoznog epitela (sex-prenosiv)

Patologija: Makroskopski solitarni, češće multipli verukozni, papilarni izraštaji na perineumu, vulvi, vagini i redje na cerviksu. Histološki se nalazi zadebljan epitel sa znacima akantoze, parakeratoze i hiperkeratoze, a u površnom sloju ćelijska jedra su uvećana, sa znacima lakostepene atipije i opkoljena su svetlom zonom citoplazme (koilocytisis).

Komplikacije: - smatralo se da ne postoje, često se spontano povlači, mada u 20-30% zahvećenih žena koegzistira sa postojanjem cervikalne displazije (moguća etiološka povezanost sa cervikalnim karcinomom)

SYPHILISUzročnik: Treponema pallidumTreponema pallidum, prenosi se ili seksualnim

kontaktom ili transplacentarno od zaražene majke (kongenitalni sifilis).

Klinički: postoje 3 stadijuma: 1. Primarni - protiče asimptomatski, razvija se bezbolna

ulceracija tvrde osnove na mestu primoinfekcije (tvrdi šankr)

2. Sekundarni - nastaje nakon 1 - 4 meseca, a ispoljava se difuznim rašom po koži i limfadenopatijom koji su praćeni groznicom i malaksalošću.

3. Tercijarni - nastaje nakon latentnog perioda 1-30 godina, zahvaćeni su kardiovaskularni sistem, CNS, jetra, kosti i zglobovi na kojima se razvijaju gume.

SYPHILISPatologija:Patologija:

- I stadijum – Makroskopski se nalazi tvrda ulceracija na mestu primoinfekcije. Histološki se nalazi defekt (ulceracija) epitela koji je pri bazi prožet gustim limocitnim infiltratom i spirohetama uz nalaz obliterativnog endarteritisa

- II stadijum – Makroskopski na koži se naladi difuzno raš (crvenilo). Histološki u koži subepidermalno perivaskularno plazmocitni infiltrat, nekada prisutne spirohete, izražena perikapsularna fibroza limfnih žlezda u kojima se nalazi plazmocitni perivaskulitis

III stadijum – Gumma

GONORRHEAUzročnik: Neiseria gonorrheae koja na površini ima pillae kojima se pričvršćuje za epitelne ćelije endocerviksa i/ili jajovoda i omogućava prodor mikroorganizma u ćelije domaćina.Simptomi: U 50% bolest je asimptomatska. Najčešći simptomi su groznica, abdominalni bol i povraćanje (simptomi akutnog salpingitisa i peritonitisa) Patologija: Inicijalno infekcija zahvata Batrolonijebe žlezde ili endocerviks i ascedentno se širi na Falopijeve tube (jajovode) koji su posebno osetljivi (ac. pyosalpings) Zapaljenje se može proširiti na jajnike i pelvični

peritoneum pri čemu nastaju priraslice što može uzrokovati sterilitet.

Dijagnoza gonoreje postavlja se identifikacijom gonokoka u razmazu gram-negativnim bojenjem, ili zasejavanjem i kulturom infektivnog materijala obolelih.

ŠANKROIDUzročnik: Hemophilus Ducreyi

Simptomi: Pojava 1 ili više bezbolnih , mekih ulceracija na mestu primoinfekcije 3-5 dana nakon zaraze. Brzo reaguju limfne žlezde (uvećanje), koje i ingvinalnom predelu podležu stvaranju abscesa (BUBO).Bolest je najčešće spontano povlači, ponekad ostaju ožiljci na mestu abscesa ili egzulceracije zahvaćenih limnih žlezda.

Patologija: Na mestu šankroidnog ulkusa nalazi se površni sloj nekroze ispod koga se nalazi granulaciono tkivo i fibroza

Dijagnoza se postavlja izolacijom uzročnika sa mesta ulceracije ili BUBO (abscesa ingvinalne limfne žlezde).

Chlamidia-ma izazvana infekcija

Uzročnik: Chlamidia, bakterija koja se razvija u citoplazmi zaražene ćelije

Neki subtipovi Chlamidia trachomatis izazivaju lympho-granuloma venerum, koji se karakteriše pojavom prolazne ulceracije u analnom ili genitalnom predelu nakon čije se pojave za 2-6 nedelja razvije regionalni limfadenitis. Reakcija i zahvaćenost limfnih žlezda rezultira nastankom abscesa i fistula u rektalnom, vaginalnom i ingvinalnom predelu. U kasnijim stadijumima, ove promene se zaleče tako što se na mestima abscesa i fistula formiraju ožiljci i priraslice sa okolinom.Dijagnoza se najčešće postavlja serološkim ispitivanjem

(detekcija imunofluoresceinom markiranih specifičnih antitela)

Chlamidia-ma izazvana infekcija

Chlamidie mogu biti uzrok cervicitisa ili salpingitisa. Infekcija je asimptomatska, a značaj je u tome što se infekcija u toku porodjaja može sa majke preneti na novorodjenče kod koga se razvija konjuktivitis, a nekada i pneumonia.

Dijagnoza se pored standardnih mikrobioloških metoda izolacije uzročnika može postaviti i histološki, nalazom karakterističnih intracitoplazmatskih inkluzionih telašaca u ćelijama cervikovaginalnih razmaza.

CANDIDIASIS (MONILIASIS)

Uzročnik: Candida albicans - u izvesnim okolnostima: trudnoća, Ca, imunosupresivna Th, antibiotici, oralni kontraceptivi je patogena.

Klinički se ispoljava intenzivnim pruritusom, hiperemijom vulve i vagine, beličastim i lepljivim vaginalnim sekretom.

Dijagnoza se najčešće postavlja kliničkim pregledom, mada se sa sigurnošću može potvrditi pregledom vaginalnog brisa u kome se nalazi mnoštvo gljivica.

TRICHOMONIASISUzročnik: Trichomonas vaginalis

Simptomi: obiman purulentni zelenkasto-žut ili sivkast vaginalni sekter neprijatnog mirisa, ponekad praćen pruritusom i crvenilom vaginalne i cervikalne mukoze.

Patologija: Histološki zapaljenska reakcija ograničena je najčešće na mukozu i laminu propriu.

Dijagnoza: najčešće se postavlja kliničkim pregledom, a potvrđuje nalazom velike, flagelirane, ovoidne protozoe u vaginalnom citološkom razmazu.

GONADALNA AGENEZIJA I DISGENEZIJA

- KOMPLATNO ILI DELIMIČNO NERAZVIJENI OVARIJUMI I PRISUSTVO I OVARIJUMA I TESTISA KOD ISTE OSOBE- FENOTIPSKE ŽENSKE OSOBE MOGU BITI GENOTIPSKI ABNORMANLE (UMESTO XX IMAJU XO, XY ILI MOZAIČNI KARIOTIP)

TURNER-ov sindrom (najčešće xo genotip) Infantilne spoljašnje genitalije, nizak rast,

karakteristično širok vrat, razne abnormalnosti skeleta

Uterus je mali; Gonade su sastavljene od vezivnog tkiva ili ovarijalne strome bez germinativnih ćelija

XY DISGENETIČKI SINDROM

ČISTA GONADALNA DISGENEZIJA Retko se javlja

Normalni ženski habitus sa prisutnim uterusom ali su gonade ili fibrozirana stroma ili ovotestis što se manifestuje primarnom amenorejom

TESTIKULARNA FEMINIZACIJA

Osobe ženskog izgleda imaju obostrano nespuštene, vrlo nezrele testise, nemaju uterus, nemaju vaginu

U 30% ravija se gonadalna neoplazija (1/3 maligno)

ENDOMETRIOSISEktopično tkivo endometrijuma (žlezde i

stroma)

Unutar pelvisa (u zidu uterusa-adenomyosis, u tubi, ovarijumu, cerviksu, vagini)

Izvan pelvisa (mokraćna bešika, creva, apendiks, ožiljci)PATOGENEZA: 1. Sampsonova teorija - uzrok je refluksna

menstruacija (kroz tubu tkivo ide u pelvis i implantira se)

2. Novakova teorija - Bilo koji deo Milerovog sistema može podleći metaplaziji u endometrijum

3. Za nastanak endometrioze odgovorni su limfni ili krvni embolusi (najprihvatljiviji način da se objasni prisustvo u npr. plućima ili drugim neobičnim mestima kao što su retroperitonealne limfne žlezde)

ENDOMETRIOZA KLINIČKA SLIKA I PATOLOŠKE PROMENE

Bol i abnormalno uterino krvavljenje su glavni simptomiTkivo endometrijuma reaguje na ciklične hormonske promene (što može izazvati mišićnu hipertrofiju i fibrozu u zahvaćenim tkivima a u mokraćnoj bešici i hematuriju)Sterilitet (najčešće zbog afekcije tuba sa pratećom fibrozom)

PATOLOGIJA: Makroskopski, ektopična ograničena ostrvca u vidu plavičastih cista (najčešće na površini peritoneuma ili u jajniku u vidu ¨čokoladne ciste¨)

Histološki nalaze se žlezde i stroma endometrijuma okruženi krvavljenjem, hemosiderinom i fibrozom.

POREMEĆAJI KOJI SU POVEZANI SA STERILITETOM MUŠKARACA

HYPOSPERMATOGENESIS

POREMEĆAJ U SAZREVANJU SPERMATOZOIDA

KLINEFELTEROV SINDROM

TESTIKULARNA ATROFIJA

APLAZIJA GERMINATIVNIH ĆELIJA

TORZIJA I INFARKT TESTISA

UZROCI STERILITETA

KOD MUŠKARACA

UZROCI STERILITETA KOD MUŠKARACAKONGENITALNE ANOMALIJE

ANORHIZAM- kongenitalno odsustvo testisa može biti: MONORCHIA- jednostrano odsustvo testisa ANORCHIA- bilateralno odsustvo testisa

CRYPTORCHISMUS-odsustvo jednog ili oba testisa iz skrotuma. Usled izostanka spuštanja testis može zaostati u abdominalnoj duplji ili u ingvinalnom kanalu

HYPOSPERMATOGENESIS- SMANJENO STVARANJE SPERMATOCITA (N=2 000 000)

PRISUTNI SPERMATOCITI IZGLEDAJU NORMALNOKLINIČKA MANIFESTACIJA:

OLIGOSPERMIJA

POREMEĆAJ U SAZREVANJU- ZAUSTAVLJANJE SAZREVANJA SPERMATOZOIDA U ODREDJENOM

STADIJUMUKLINIČKA MANIFESTACIJA:

OLIGOSPERMIJA ILI AZOOSPERMIJA

KLINERFELTEROV SINDROM

KARAKTERISTIKE: TESTIKULARNA HIPOPLAZIJA, AZOOSPERMIJA, GINEKOMASTIJA, EVNUHOIDNA GRADJA I POVIŠENE VREDNOSTI GONADOTROPINA U URINU. NEKADA SE MOŽE ISPOLJITI I BLAGA MENTALNA RETARDACIJA

HROMOZOMSKA ISPITIVANJA POKAZUJU POSTOJANJE 47 HROMOZOMA SA XXY KARIOTIPOM

TESTIKULARNA ATROFIJAmasa testisa je manja od 10 gr.

Histološki nema spermatogeneze

STEČANA ATROFIJA- javlju se

U odmaklim godinama

Kod osoba koje imaju hipotireoidizam i kaheksiju

Kod bolesnika koji dobijaju estrogensku terapiju u cilju lečenja karcinoma prostate

APLAZIJA GERMINATIVNIH ĆELIJA

ODSUSTVO GERMINATIVNIH ĆELIJA

SEMINIFERNI KANALIĆI OBLOŽENI SU SAMO SERTOLIJEVIM ĆELIJAMA, NEMA NORMALNE SPERMATOGENEZE

NALAZE SE LEYDIGOVE ĆELIJE, ALI U SMANJENOM BROJU

NAJČEŠĆE SE JAVLJA KAO POSLEDICA ZRAČENJA ILI HEMIOTERAPIJE, ALI NEKADA MOŽE BITI IDIOPATSKI

TORZIJA I INFARKT TESTISATORZIJA I INFARKT TESTISA

TORZIJA UZROKUJE SMANJENO DOPREMANJE KRVI TE NASTAJE HEMORAGIČNI INFARKT TESTISA I EPIDIDIMISA.

PREDISPONIRAJUĆI FAKTORIPREDISPONIRAJUĆI FAKTORI: ANOMALIJA U GRADJI VAS DEFERENSA, ŠIROKA TUNIKA VAGINALIS, ODSUSTVO SKROTALNIH LIGAMENATAATROFIČNI TESTIS

PROBLEMI VEZANI SA TRUDNOĆOM,

PORODJAJEM I KONTRACEPCIJOM

POREMEĆAJI KOJI NASTAJU U TRUDNOĆI

SPONTANI ABORTUSPROBLEMI VEZANI ZA PORODJAJ POREMEĆAJI KOJI ZAHVATAJU PLACENTU KOD VIŠEPLODNE TRUDOĆE VASAKULNE BOLESTI MAJKE PRE TRUDNOĆE PRERANO ODLUBLJIVANJE POSTELJICE PLACENTA PREVIA ILI ACCRETA CHORIOANGIOMA

EKTOPIČNA TRUDNOĆAPREEKLAMPSIJA I EKLAMPSIJAPOREMEĆAJI KOJI ZAHVATAJU TROFOBLAST HIDATIDNA MOLA HORIOKARCINOM

SPONTANI ABORTUS – načešće nastaje usled traume, virusne

infekcije, uginuća ploda, a najčešće je nepoznate etiologije

PROBLEMI KOJI SU POVEZANI SA PORODJAJEM SU NAJČEŠĆE MEHANIČKE PRIRODE I ODNOSE SE NA: POLOŽAJ PLODA (Npr. karlični )CELVIKOPELVIČNU DISPROPORCIJUABNORMALNOST MESTA USADJIVANJA

POSTELJICE

POREMEĆAJI VEZANI ZA POSTELJICUVIŠEPLODNA TRUDNOĆA – Npr. kod monozigotnih blizanaca može se formirati samo jedna ili dve placente

VASKULARNE BOLESTI MAJKE PRE TRUDNOĆE hipertenzija, dijabetes, SLE i bolesti bubrega majke mogu biti uzrok vaskularnih poremećaja placente usled kojih nastaju degenerativne promene i hijalinizacija horionskih čupica i infarkti posteljice

PLACENTA PREVIA - posteljica se razvija u donjem segmentu uterusa i delimično ili potpuno prekriva unutrašnje ušće grlića, uzrokuje asimptomatsko vaginalno krvavljenje i porodjaj se završava carskim rezom

POREMEĆAJI VEZANI ZA POSTELJICU

PLACENTA ACCRETA –PLACENTA ACCRETA – uzrokuje izraženo krvarenje u toku i posle porodjaja jer posteljica ne može da se odvoji od uterusa: duboko usadjena posteljica koja dopire do

miometrijuma (PLACENTA INCRETAPLACENTA INCRETA), ili horionske čupice urastaju u miometrijum

sve do seroze (PLACENTA PERCRETA)

CHORIOANGIOMA- nastaje u 1% trudnoća Najčešći tumor posteljice (pravi hemangiom) Obično je manji od 5 cm Najčešće je bez simptoma, izuzev ako nije

jako velikih dimenzija

Placenta accretaPlacenta accreta

POREMEĆAJI VEZANI ZA POSTELJICUPOREMEĆAJI VEZANI ZA POSTELJICU

ABRUPTIO PLACENTAE- odlubljivanje posteljice pre porodjaja može biti odraničeno na par mm ili može zahvatiti gotovo celu posteljicu. Posledica je retroplacentarni hematom Klinički, ako su manji fokusi, protiče

asimptomatski. Ako je odlubljivanje izraženije, nastaje rigiditet uterusa, jak bol u abdomenu, šok, a nekad nastaje DIK kod majke, a kod deteta može dovesti i do smrti.

Najčešće nastaje kod žena koje su pre trudnoće imale hipertenziju ( u 25% do 50% slučajeva)

Ovo je najčešći prepoznatljivi uzrok smrti fetusa

Abruptio placentaeAbruptio placentae

EKTOPIČNA TRUDNOĆAEKTOPIČNA TRUDNOĆA

U 95% slučajeva trudnoća se razvija u tubi uterini, a može se razviti bilo gde u trbušnoj duplji.Kod osobe kod koje se javi, verovatnoća da se ponovo javi je 1:10.Kod tubarne trudnoće, rast zametka dovodi do distrenzije zida tube i njegovog prskanja, što je praćeno krvarenjem (za 6-12 nedelja).U ovakvim slučajevima ugrožen je život majke te se stanje mora operativno rešiti.

Ektopična trudnoćaEktopična trudnoća

EktopiEktopična trudnoćačna trudnoća

Horionske resice

PREEKLAMPSIJA I EKLAMPSIJAPREEKLAMPSIJA I EKLAMPSIJA(TOKSEMIJA TRUDNOĆE)(TOKSEMIJA TRUDNOĆE)

Klinički u zadnjem trimestru trudnoće u 6-7% žena javlja se hipertenzija, edemi, albuminurija i retencija soli i vode (sindrom poznat kao preeklampsijapreeklampsija).). Najizraženiji oblik ovog sindroma kod koga se javljaju u konvulzije je EKLAMPSIJA.EKLAMPSIJA.

Uzrok: nepoznat, ali se pretpostavlja da inicijalni faktor mogu biti degenerativni produkti nekrotične decidue ili trofoblasta.

PATOLOŠKI: Na autopsiji majke nalaze se izražena ognjišta krvarenja, nekroze i fibrinskih depozita na jetri, bubrezima i mozgu. Placenta pokazuje promene preranog starenja, nekroze, degeneracije trofoblasta i velika polja infarkta.

POREMEĆAJI VEZANI ZA TROFOBLASTMOLA HYDATIDOSA

Najčešće nastaje kod “missed” abortusa patološkog ovuma.

Nekada je smrt ploda u 3-5 nedelji gestacije praćena hidropsnom degeneracijom

horionskih čupica. Kako trofoblast nadživi plod, u čupicama se razvija hidropsna

degeneracija i izražen edem.

Klinički: uterus se brzo uvećava, nivo humanog horionskog gonadotropina (HCG) u

serumu je povišen.

Mola hydatidosaMola hydatidosa

PATOLOGIJA:

Makroskopski - u uterusu se nalaze edematozne formacije nalik na groždje. Histološki - hidropsno izmenjene čupice su avaskularne, sa malim brojem ćelija, prekrivene sinciciotrofoblastima (nekada se nalazi izražena proliferacija trofoblasta).

80% ima dobru prognozu, a u 20% dolazi do maligne invazije miometrijuma i ekstrauterinog tkiva.

Mola hydatidosa

Avaskularni Avaskularni horionski vilihorionski vili

Citotrofoblastna proliferacijaCitotrofoblastna proliferacija

Parcijalna mola hydatidosaParcijalna mola hydatidosa

Parcijalna mola Parcijalna mola hydatidosahydatidosa

normalne resice

Minimalna trofoblastna proliferacija

POREMEĆAJI VEZANI ZA TROFOBLASTPOREMEĆAJI VEZANI ZA TROFOBLASTCHORIOCARCINOMA (gestacijskog porekla)CHORIOCARCINOMA (gestacijskog porekla)

Redak tumor sastavljen od malignih trofoblastaU 50% nastaje kod molarne trudnoće, u 25% u slučaju abortusa, u 22% kod normalne trudnoće a u 3% kod ektopične trudnoće

PATOLOGIJA: tumor se sastoji od mekih hemoragičnih nodulusa sastavljanih od sincicio i citotrofoblasta. Prisutna je vaskulna invazija.

Prognoza i lečenja: Hemioterapija (Actinomycin D, metotreksat, ciklofosfamid) u 75%-80% ima dobre rezultate. Tumor produkuje HCG, te se efekat terapije može pratiti praćenjem njegovog nivoa.

ChoriocarcinomaChoriocarcinoma

ChoriocarcinomaChoriocarcinoma

PROBLEMI VEZANI SA KONTRACEPCIJOM

ORALNI KONTRACEPTIVI (STEROIDNI HORMONI)

MEHANIČKA SREDSTVA ( SPIRALA, DIJAFRAGME, PESARI )

NEŽELJENE KOMPLIKACIJE: - HIPERPLAZIJA ENDOMETRIJUMA

- KARCINOM ENDOMETRIJUMA

Po svojoj prirodi steroidi (sintetički ili derivati ovarijalnih steroida), oralni kontraceptivi izazivaju različite promene endometrijuma u zavisnosti od doze i dužine uzimanja preparata.Najčešće : nesklad izmedju izgleda žlezda (koje mogu pokazati glandularnu hiperplaziju) i izgleda strome (krupne ćelije bogate citoplazmom koje podsećaju na ćelije decidue u trudnoći)Po prestanku terapije endometrijum ponovo pokazuje svoju normalnu građuKomplikacije: glandularna hiperplazija, atipija i adenoza endometrijuma.

PROMENE ENDOMETRIJUMA KOJE SU PROMENE ENDOMETRIJUMA KOJE SU POSLEDICA IU SPIRALAPOSLEDICA IU SPIRALA

Intrauterine spirale uzrokuju hronični endometritis, a ne baš retko i skvamoznu metaplaziju.

Povećana je incidenca tubulo-ovarijalnih infekcija.

Povećana je incidenca ekstrauterine trudnoće.