GINA2014_ Hướng dẫn ngắn về Quản lý và Phòng bệnh Hen giành cho người lớn_DS. Trịnh Hồng Nhung

Nhịp cầu Dược lâm sàng Trang 1/24

Hướng dẫn ngắn về Quản lý và Phòng bệnh Hen

(Giành cho người trưởng thành và trẻ em trên 5 tuổi)

Dịch: DS. Trịnh Hồng Nhung

Nguồn gốc: GINA 2014. Pocket Guide for Asthma management and prevention. (For

Adults and Children older than 5 years). Link:

http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Pocket_2014_Jun11_1.pdf

NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT VỀ HEN

Hen suyễn là một bệnh phổ biến và nghiêm trọng gây gánh nặng không chỉ cho bệnh

nhân, gia đình của họ mà còn cho cả cộng đồng. Hen gây ra các triệu chứng trên đường hô

hấp, hạn chế hoạt động thể lực và các cơn suyễn cấp đòi hỏi phải nhập viện hoặc thậm chí

gây tử vong.

Thật may mắn là bệnh hen có thể chữa trị được và hầu hết bệnh nhân có thể kiểm soát tốt

tình trạng bệnh của họ. Khi bệnh hen được kiểm soát tốt, bệnh nhân có thể:

- Ít gặp phải các triệu chứng gây khó chịu vào cả ban ngày và ban đêm

- Ít hoặc không cần đến thuốc cắt cơn

- Có thể hoạt động thể lực bình thường

- Chức năng phổi bình thường hoặc gần như bình thường

- Ít gặp phải các cơn suyễn cấp (bệnh nặng lên hoặc cơn suyễn)

Hen là gì? Hen gây ra các triệu chứng như thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho, sự xuất hiện

của các triệu chứng, tần suất và cường độ thay đổi theo thời gian.

Các triệu chứng này có liên quan đến sự biến đổi của đường thở. Ví dụ : không khí khó thoát

ra khỏi phổi do co thắt phế quản (hẹp đường thở), niêm mạc khí quản dày lên và tăng tiết chất

nhày. Các thay đổi này cũng có ở các bệnh nhân không mắc hen suyễn nhưng phổ biến và

nặng hơn ở bệnh nhân mắc bệnh này.

Các yếu tố có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm các triệu chứng hen suyễn bao gồm

nhiễm virus, các chất gây dị ứng trong môi trường sống và làm việc (ví dụ : bụi nhà, phấn

hoa, gián), khói thuốc lá, tập thể dục và căng thẳng. Những phản ứng này trầm trọng hơn khi

cơn hen không được kiểm soát. Một số loại thuốc cũng có thể làm khởi phát cơn hen như

thuốc chủ vận beta và ở một số bệnh nhân là aspirin và thuốc kháng viêm không steroid khác

(NSAID).

Cơn suyễn có thể xảy ra ở cả những bệnh nhân đang được điều trị. Khi cơn hen không được

kiểm soát, ở một số bệnh nhân có nguy cơ cao tình trạng này trở nên thường xuyên hơn,

nghiêm trọng hơn và có thể dẫn tới tử vong.

Cách tiếp cận từng bước để chữa trị bệnh hen cần phải lưu ý đến hiệu quả của các thuốc

có sẵn, mức độ an toàn của các thuốc này và chi phí mà bệnh nhân phải bỏ ra.


Thuốc điều trị duy trì, đặc biệt là thuốc corticoid dạng hít (ISC) có thể làm giảm rõ rệt tần

suất và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng hen suyễn và nguy cơ xảy ra cơn hen cấp.

Hen suyễn là một bệnh phổ biến và có thể xảy ra ở tất cả mọi người. Rất nhiều vận động viên

Olympic, các nhà lãnh đạo, người nổi tiếng và thậm chí là những người rất thành công đang

có cuộc sống rất tích cực dù mắc bệnh hen suyễn.

CHẨN ĐOÁN HEN

Hen suyễn là một bệnh có nhiều biến thể (không đồng nhất), thường được đặc trưng bởi viêm

mạn tính đường thở. Hen suyễn có hai đặc điểm quan trọng:

- Tiền sử có các triệu chứng về hô hấp như thở khò khè, khó thở, tức ngực và ho, sự

xuất hiện và cường độ thay đổi theo thời gian và

- Biến đổi gây ra hạn chế ở đường thở

Biểu đồ mô tả chẩn đoán trên thực tế lâm sàng ở bảng 1 với những tiêu chí chẩn đoán cụ thể

được biểu thị ở bảng 2.


Bảng 1. Biểu đồ mô tả cách chẩn đoán hen trong thực tế lâm sàng

Việc chẩn đoán bệnh hen suyễn cần phải được xác nhận và để làm căn cứ cho các chẩn đoán

sau đó, các bằng chứng có liên quan cần được ghi chép trong bệnh án của bệnh nhân. Căn cứ

vào tình trạng lâm sàng và nguồn nhân lực có sẵn, việc này nên được thực hiện trước khi bắt

đầu điều trị kiểm soát. Chẩn đoán xác định bệnh hen trở nên khó khăn hơn nhiều sau khi bệnh

nhân đã bắt đầu được điều trị.

Bệnh nhân với các triệu chứng trên đường hô hấp.

Các triệu chứng có đặc trưng cho bệnh hen không?

Có

Tiền sử và các xét nghiệm liên quan đến hen

Kết quả thu được có hỗ trợ cho chẩn đoán hen không?

Tiến hành đo khí phế dung và lưu lượng đỉnh bằng test

đảo ngược

Kết quả thu được có hỗ trợ cho chẩn đoán không?

Có

ô

Có

ô

Điều trị hen

Tiền sử và các test khác để chẩ n

đoán thay thế.

Chẩn đoán thay thế có được xác

định không Không

Điều trị cho chẩn đoán thay thế

Có

ô

Lặp lại các test kiểm tra

Có xác định được chẩn

đoán không?

Xem xét các thuốc điều trị

thử nghiệm gần với chẩn

đoán nhất

Không Không

Không

Có

ô


Bảng 2. Các tiêu chí sử dụng trong chẩn đoán hen

1. Tiền sử có các dấu hiệu biến đổi ở đường hô hấp

Các triệu chứng điển hình là thở khò khè, khó thở, tức ngực, ho

- Những người bị hen suyễn thường có nhiều hơn một trong những triệu chứng này

- Sự xuất hiện và mức độ của các triệu chứng này có thể thay đổi theo thời gian

- Các triệu chứng này thường xuất hiện hoặc xấu đi vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân

hoạt động thể lực như như đi lại

- Các triệu chứng thường bị kích hoạt khi bệnh nhân tập thể dục, cười, gặp các chất

gây dị ứng hoặc nhiễm không khí lạnh

- Các triệu chứng thường diễn ra cùng hoặc xấu đi khi nhiễm virus

2. Bằng chứng về những biến đổi gây hạn chế ở đường thở

- Trong quá trình chẩn đoán, có ít nhất một lần giá trị FEV1 hạ thấp khiến cho tỷ lệ

FEV1/FVC giảm xuống. Tỷ lệ này có giá trị bình thường dao động từ 0.75-0.80 ở

người lớn và trên 0.90 ở trẻ em

- Các tài liệu ghi nhận rằng chức năng phổi thay đổi nhiều hơn người khoẻ mạnh, ví

dụ:

+ FEV1 tăng trên 12% và 200ml (ở trẻ em, >12% giá trị dự đoán) sau khi sử dụng

bình hít giãn phế quản. Đây được gọi là hội chứng “giãn phế quản ngược”

+ Giá trị PEF trung bình trong 1 ngày đêm (*) thay đổi >10% (ở trẻ em là 13%)

+ FEV1 tăng trên 12% và 200ml so với mức sàn (ở trẻ em là trên 12% giá trị dự

đoán) sau 4 tuần điều trị chống viêm (ngoài viêm nhiễm đường thở)

- Các giá trị trên thay đổi càng nhiều hoặc thay đổi nhiều lần cho phép chẩn đoán xác

định dễ dàng hơn

- Việc kiểm tra có thể cần lặp lại khi các triệu chứng xuất hiện, vào buổi sáng sớm

hoặc sau khi sử dụng thuốc giãn phế quản

- Hiện tượng giãn phế quản đảo ngược có thể không xuất hiện ở cơn suyễn nặng hoặc

khi nhiễm virus. Hiện tượng này nếu không xảy ra ở lần đầu tiên kiểm tra, việc thực

hiện các bước tiếp theo phụ thuộc vào điều kiện của cơ sở y tế và sự sẵn có của các

test khác

- Các xét nghiệm khác cũng có thể được thực hiện để hỗ trợ chẩn đoán, bao gồm test

phế quản, xem chương 1 của Báo cáo GINA 2014.

(*) Tính từ 2 lần đọc giá trị trên máy (tối ưu nhất là 3 lượt đọc cho mỗi lần) nhân (giá trị PEF

cao nhất trừ giá trị thấp nhất trong ngày) chia cho trung bình của 2 giá trị này trong vòng 1-2

tuần. Nếu tính PEF ở nhà hoặc nơi làm việc, sử dụng cùng 1 máy đo cho mỗi lần đo.

Hoạt động thể lực ở người mắc bệnh hen thường không có vấn đề gì, các vấn đề thường gặp

nhất là khó thở, thở khò khè, đặc biệt là khi gắng sức.

CHẨN ĐOÁN HEN Ở NHỮNG ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT

Bệnh nhân chỉ có ho là triệu chứng hô hấp duy nhất

Đây có thể là ho do bệnh mạn tính của đường hô hấp trên (mũi), viêm xoang mạn tính, trào

ngược dạ dày thực quản, rối loạn chức năng dây thanh quản hoặc viêm phế quản do tăng bạch

cầu eosin và biến thể của ho trong bệnh hen suyễn. Biến thể của ho trong bệnh hen suyễn

được đặc trưng bởi ho và đáp ứng quá mức của đường thở, trong đó sự thay đổi của chức

năng phổi là tiêu chí cần thiết để chẩn đoán. Tuy nhiên, không có sự thay đổi này ở thời điểm


kiểm tra không loại trừ đây là bệnh hen. Với những xét nghiệm chẩn đoán khác, xem bảng 2

và chương 1 của Báo cáo của GINA 2014 hoặc xin ý kiến của bác sĩ chuyên khoa.

Bệnh hen liên quan đến nghề nghiệp và bệnh hen trầm trọng hơn khi làm việc

Các bệnh nhân khởi phát bệnh hen khi trưởng thành nên được hỏi về các phơi nhiễm trong

điều kiện làm việc, bệnh hen của họ có được cải thiện khi không phải làm việc hay không.

Điều này rất quan trọng trong việc chẩn đoán xác định một cách khách quan (cần xin ý kiến

của bác sĩ chuyên khoa) và để hạn chế phơi nhiễm hết sức có thể.

Phụ nữ có thai

Yêu cầu tất cả các phụ nữ có thai có kế hoạch riêng cho thời kì này và tư vấn cho họ về tầm

quan trọng của việc điều trị hen đối với sức khoẻ của mẹ và thai nhi.

Người cao tuổi

Bệnh hen có thể khó chẩn đoán ở người già do nhận thức kém hoặc có thể nhầm lẫn đó là

hiện tượng khó thở bình thường của người già, ít vận động và tập thể dục. Bệnh hen cũng có

thể bị chẩn đoán nhầm do giống với triệu chứng khó thở do suy tim trái hoặc do thiếu máu

cục bộ. Nếu bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá hoặc phơi nhiễm với khí đốt, COPD hoặc

COPD kết hợp với bệnh hen nên được xem xét (Xem chương 5 của báo cáo GINA 2014).

Người hút thuốc hoặc có tiền sử hút thuốc

Hen và COPD có thể cùng xuất hiện hoặc chồng chéo lên nhau, đặc biệt là ở những người hút

thuốc lá và người già. Tiền sử, đặc điểm của triệu chứng và các ghi chép trong bệnh án có thể

giúp phân biệt hen do hạn chế ở đường thở và COPD. Việc không chắc chắn trong chẩn đoán

có thể là dấu hiệu sớm của hội chứng Hen và COPD chồng chéo, hội chứng này có hậu quả

nghiêm trọng hơn hen hoặc COPD đơn độc.

Chẩn đoán xác định ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc điều trị duy trì

Ở rất nhiều bệnh nhân (25-35%) đã được chẩn đoán hen trong chăm sóc ban đầu, chẩn đoán

cũng có thể khó xác định. Nếu chẩn đoán không có căn cứ cụ thể, chẩn đoán xác định nên

được thực hiện qua các test kiểm tra.

Nếu các tiêu chí cơ bản cho bệnh hen (bảng 2) không đạt, nên cân nhắc các can thiệp khác.

Ví dụ, khi chức năng phổi bình thường, lặp lại các test đảo ngược sau khi sử dụng thuốc trong

vòng 12 giờ. Nếu bệnh nhân có các triệu chứng xảy ra thường xuyên, cân nhắc thử nghiệm

điều trị kiểm soát qua các bước và lặp lại test kiểm tra chức năng phổi sau 3 tháng. Nếu bệnh

nhân có ít triệu chứng, cân nhắc giảm xuống bước thấp hơn nhưng vẫn phải đảm bảo bệnh

nhân có 1 bản hướng dẫn điều trị hen, giám sát họ cẩn thận và lặp lại các test kiểm tra chức

năng phổi.


ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG CỦA BỆNH NHÂN HEN

Cần tận dụng mọi cơ hội để đánh giá bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh hen, đặc biệt là

sau các đợt cấp của cơn hen và khi họ quay trở lại để mua thuốc. Thêm vào đó, nên sắp xếp

việc khám lại thường xuyên ít nhất 1 năm 1 lần.

Bảng 3. Đánh giá tình trạng của bệnh nhân hen

1. Kiểm soát hen – đánh giá cả việc kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ

- Đánh giá kiểm soát triệu chứng trong 4 tuần gần nhất (bảng 4)

- Xác định các yếu tố nguy cơ của những hậu quả nghiêm trọng (bảng 4)

- Đánh giá chức năng phổi trước khi bắt đầu điều trị, 3-6 tháng sau đó và sau đó là

định kì, ví dụ hàng năm

2. Các vấn đề trong điều trị

- Lưu lại các dữ liệu điều trị của bệnh nhân (bảng 7) và hỏi họ về các tác dụng phụ

- Quan sát cách bệnh nhân sử dụng bình hít và kiểm tra lại kĩ thuật của họ

- Nên thảo luận với bệnh nhân về vấn đề tuân thủ trong sử dụng thuốc

- Kiểm tra xem bệnh nhân đã có tờ hướng dẫn điều trị hen chưa

- Hỏi bệnh nhân về quan điểm cũng như mục tiêu của họ trong điều trị hen

3. Có bệnh mắc kèm hay không

- Các bệnh mắc kèm gồm có viêm mũi dị ứng, trào ngược dạ dày thực quản, béo phì,

ngưng thở khi ngủ, trầm cảm và lo âu

- Các bệnh mắc kèm nên được xác định vì có thể đây là nguyên nhân gây ra một số

triệu chứng đên đường thở và làm giảm chất lượng cuộc sống. Ngoài ra, việc điều trị

hen cũng có thể sẽ trở nên phức tạp hơn

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT BỆNH HEN

Mức độ kiểm soát bệnh hen là khả năng xuất hiện các triệu chứng ở bệnh hen có được giảm

bớt hay không khi được điều trị. Kiểm soát bệnh hen có hai khái niệm: kiểm soát triệu chứng

và kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến những hậu quả nặng nề trong tương lai.

Kém kiểm soát triệu chứng có thể là gánh nặng cho bệnh nhân và là một yếu tố nguy cơ xảy

ra các cơn suyễn. Các yếu tố nguy cơ bao gồm các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra cơn suyễn,

giảm chức năng phổi hoặc xuất hiện các phản ứng phụ của thuốc trên bệnh nhân.

Bảng 4. Đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ

A. Mức độ kiểm soát triệu chứng

Trong vòng 4 tuần gần đây, bệnh nhân có:

Trệu chứng xuất hiện vào ban ngày trên 2 lần/tuần?

Thức dậy vào ban đêm do hen?

Cần dùng thuốc cắt cơn nhiều hơn 2 lần/tuần?

Giảm vận động do hen?

Kiểm soát tốt nếu không có dấu hiệu nào ở trên

Kiểm soát 1 phần nếu có từ 1-2 triệu chứng

Không kiểm soát được nếu có từ 3-4 triệu chứng


B. Nguy cơ gây các hậu quả nghiêm trọng

Đánh giá các yếu tố nguy cơ khi chẩn đoán và định kì đánh giá lại, đặc biệt là ở các bệnh

nhân đã từng lên cơn hen suyễn cấp.

Đo FEV1 tại thời điểm bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng điều trị kiểm soát để biết được trị số

mà tại đó chức năng phổi tối ưu nhất, sau đó định kì đánh giá các nguy cơ có thể xảy ra.

Các yếu tố nguy cơ gây cơn suyễn có thể cải

thiện được bao gồm:

- Các triệu chứng hen không được

kiểm soát (như trên)

- Không kê corticoid dạng hít, không

tuân thủ sử dụng thuốc corticoid dạng

hít, kĩ thuật sử dụng bình hít không

chính xác

- Sử dụng SABA quá mức (>1x200

đơn vị liều/ tháng)

- FEV1 thấp, đặc biệt là <60% trị số dự

đoán

- Vấn đề tâm lý hoặc kinh tế xã hội

nghiêm trọng

- Phơi nhiễm: hút thuốc, tiếp xúc với

chất gây dị ứng nếu nhạy cảm

- Bệnh mắc kèm: béo phì, viêm mũi dị

ứng, dị ứng với thức ăn

- Ho có đờm hoặc bệnh tăng bạch cầu

ưa eosin

- Phụ nữ có thai

Một số yếu tố nguy cơ quan trọng khác có

thể gây ra cơn suyễn bao gồm:

- Đã hoặc đang được đặt nội khí quản

hoặc chăm sóc đặc biệt cho bệnh hen

suyễn

- Có từ 1 cơn hen suyễn nặng trở lên

trong vòng 12 tháng gần đây

Có từ 1 yếu tố nguy cơ trở lên làm tăng nguy

cơ xảy ra cơn suyễn ngay cả khi các triệu

chứng đã được kiểm soát tốt

Các yếu tố làm tăng hạn chế đường thở bao gồm điều trị bằng corticoid dạng hít không đủ,

tiếp xúc với khói thuốc lá, hoá chất độc tại, các phơi nhiễm khác liên quan đến điều kiện làm

việc, FEV1 thấp, tăng tiết chất nhầy mãn tính, sputim hoặc tăng bạch cầu ưa eosin.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tác dụng phụ của thuốc bao gồm:

Tác dụng toàn thân: corticoid dạng uống dùng thường xuyên, kéo dài, liều cao

và/hoặc corticoid dạng hít và dùng thuốc ức chế P450

Tác dụng tại chỗ: liều cao của thuốc ICS, kĩ thuật sử dụng bình hít kém chính xác

Vai trò của việc kiểm tra chức năng phổi trong kiểm soát bệnh hen?

Khi bệnh hen đã được chẩn đoán, chức năng phổi là một trong những chỉ số hữu hiệu nhất

giúp dự đoán rủi ro gặp phải. Các trị số này cần được ghi chép lại tại thời điểm chẩn đoán, 3-

6 tháng trước khi bắt đầu điều trị và các giai đoạn sau đó. Bệnh nhân có một vài hoặc rất

nhiều triệu chứng liên quan đến chức năng phổi sẽ cần nhiều can thiệp hơn.


Mức độ nghiêm trọng của hen được đánh giá như thế nào?

Mức độ nghiêm trọng của bệnh hen được đánh giá dựa trên các dữ liệu trước đó về các thuốc

điều trị áp dụng trên bệnh nhân để kiểm soát triệu chứng và cơn hen cấp. Hen nhẹ là bệnh hen

có thể được kiểm soát với liệu pháp điều trị bước 1 hoặc 2. Hen nặng là bệnh hen đòi hỏi phải

điều trị ở bước 4 hoặc 5 để đảm bảo kiểm soát được triệu chứng. Việc không kiểm soát được

cơn hen có thể là do điều trị chưa đủ.

CẦN CAN THIỆP NHƯ THẾ NÀO ĐỐI VỚI CƠN HEN KHÔNG KIỂM SOÁT

ĐƯỢC

Hầu hết bệnh nhân đều kiểm soát tốt được cơn hen sau khi được điều trị duy trì nhưng một

vài bệnh nhân không đạt được kết quả này và cần can thiệp thêm.

Bảng 5. Can thiệp trên bệnh nhân hen không kiểm soát được trong chăm sóc ban đầu

Bệnh nhân sử dụng bình hít như thế nào.

Thảo luận về mức độ tuân thủ và những trở

ngại khi dung thiết bị này.

So sánh kĩ thuật sử dụng bình hít và sửa các

lỗi sai, thường xuyên kiểm ra lại. Thảo luận

với bệnh nhân về những trở ngại đối với tuân

thủ kĩ thuật này.

Chẩn đoán xác định hen suyễn Nếu chức năng phổi vẫn bình thường khi có

sự xuất hiện của các triệu chứng hen, cân

nhắc giảm nửa liều corticoid dạng hít và

kiểm tra chức năng phổi sau mỗi 2-3 tuần

Loại bỏ các yếu tố nguy cơ tiềm tàng. Đánh

giá và kiểm soát các bệnh mắc kèm

Kiểm tra các yếu tố nguy cơ như hút thuốc,

sử dụng thuốc chủ vận beta, NSAID, tiếp

xúc với các chất gây dị ứng. Kiểm tra các

bệnh mắc kèm như viêm mũi, béo phì, trào

ngược dạ dày thực quản, trầm cảm/lo âu

Cân nhắc điều trị từng bước

Cân nhắc sử dụng các bước điều trị tiếp theo.

Lựa chọn cuối cùng dựa trên thảo luận và

cân nhắc lợi ích và nguy cơ trên bệnh nhân

Xin ý kiến của bác sĩ chuyên khoa hoặc

chuyển đến phòng khám chuyên khoa trong

tình trạng hen nặng

Nếu hen suyễn vẫn không thể được kiểm

soát sau 3-6 tháng ngay khi đã điều trị ở

bước thứ 4, nên tham khảo ý kiến của bác sĩ

chuyên khoa. Có thể làm điều này sớm hơn

khi những triệu chứng hen trầm trọng hơn

hoặc gặp khó khăn trong chẩn đoán.

Biểu đồ này cho biết những vấn đề thường xảy ra nhất nhưng các bước có thể được thực hiện

theo một thứ tự khác phụ thuộc vào điều kiện có sẵn và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.


ĐIỀU TRỊ HEN – CÁC NGUYÊN TẮC CƠ BẢN

Mục tiêu lâu dài của việc điều trị hen là kiểm soát được triệu chứng và giảm thiểu các nguy

cơ có thể xảy ra nhằm giảm gánh nặng đối với bệnh nhân và nguy cơ xảy ra đợt cấp của hen

suyễn, tổn thương trên đường thở và tác dụng phụ của thuốc. Những mục tiêu riêng của bệnh

nhân trong điều trị bệnh hen và liệu pháp điều trị cũng nên được xem xét.

Nếu đưa ra khuyến cáo chung thì những liệu pháp điều trị được ưa dùng là những liệu pháp

điều trị có thể áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân.

Ở mức độ cá nhân, việc lựa chọn liệu pháp điều trị còn phải căn cứ vào đặc điểm của bệnh

nhân cũng như các yếu tố có thể ảnh hưởng đến mức độ đáp ứng với phương pháp điều trị

cùng một số vấn đề khác của bệnh nhân như kĩ thuật sử dụng bình hít, mức độ tuân thủ và

khả năng tài chính của họ.

Mối quan hệ giữa bệnh nhân và nhân viên y tế rất quan trọng trong quá trình điều trị hen.

Những nhân viên y tế đã được tập huấn có kĩ năng giao tiếp tốt có thể làm tăng mức độ hài

lòng của bệnh nhân, hiệu quả điều trị tốt hơn và giảm thiểu lãng phí cơ sở vật chất y tế.

Hiểu biết của bệnh nhân là khả năng họ có thể đọc và hiểu các thông tin cơ bản về sức khoẻ

để đưa ra những quyết định đúng đắn có thể lưu ý trong quá trình điều trị và phổ biến thông

tin liên quan đến bệnh hen.

Điều trị để kiểm soát các triệu chứng và giảm thiểu rủi ro

Điều trị bệnh hen suyễn để kiểm soát triệu chứng và giảm rủi ro bao gồm:

- Thuốc. Tất cả các bệnh nhân hen đều cần thuốc cắt cơn, hầu hết bệnh nhân trưởng

thành và thanh thiếu niên cần có thêm thuốc điều trị duy trì

- Xử lý các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

- Các liệu pháp điều trị không dùng thuốc

Điều quan trọng nhất là tất cả các bệnh nhân cần được phổ biến các kĩ năng cần thiết và được

hướng dẫn cách tự điều trị, bao gồm:

- Các thông tin liên quan đến bệnh hen

- Kĩ năng sử dụng bình hít

- Sự tuân thủ

- Bản hướng dẫn điều trị hen

- Tự theo dõi

- Khám lại định kì

Điều trị hen dựa trên việc kiểm soát

Điều trị bệnh hen suyễn được điều chỉnh trong một chu trình liên tục bao gồm đánh giá, điều

chỉnh liệu pháp điều trị và xem xét mức độ đáp ứng. Chu trình này được mô tả trong bảng 6.


Bảng 3. Chu trình quản lý bệnh hen

ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ

Để có kết quả tốt nhất, điều trị duy trì cần được bắt đâu ngay sau khi chẩn đoán xác định hen

bởi vì:

- Điều trị sớm với corticoid dạng hít liều thấp có thể khiến cho chức năng phổi tốt hơn

là khi các triệu chứng đã xuất hiện được 2-4 năm

- Bệnh nhân không sử dụng corticoid dạng hít khi gặp phải các cơn hen nghiêm trọng

thường có chức năng phổi kém hơn những bệnh nhân đã sử dụng

- Đối với hen do nghề nghiệp, tránh tiếp xúc với phơi nhiễm và điều trị sớm làm tăng

khả năng hồi phục

Corticoid dạng hít dùng liều thấp được khuyến cáo ở những bệnh nhân có một trong các đặc

điểm sau đây:

- Có các triệu chứng hen nhiều hơn 2 lần/tháng

- Thức giấc do hen nhiều hơn 1 lần/tháng

Đánh giá

Điều chỉnh

liệu pháp điều trị

Xem xét mức độ đáp ứng

Chẩn đoán

Kiểm soát triệu chứng và các yếu tố

nguy cơ (bao gồm chức năng phổi)

Kĩ năng sử dụng bình hít và tuân thủ

Thuốc điều trị hen

Chiến lược điều trị không dùng thuốc

Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ

Triệu chứng

Cơn suyễn

Tác dụng phụ

Mức độ hài lòng của bệnh nhân

Chức năng phổi


- Bất kỳ triệu chứng hen suyễn cộng thêm ít nhất 1 yếu tố nguy cơ dẫn đến cơn suyễn

(ví dụ như cần sử dụng corticoid dạng uống trong vòng 12 tháng vừa qua, trị số FEV1

thấp và đã từng phải cấp cứu do hen suyễn)

Xem xét việc bắt đầu từ bước điều trị cao hơn (ví dụ như corticoid dạng hít liều trung bình

hoặc cao, hoặc kết hợp corticoid dạng hít với thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài) nếu bệnh

nhân có các triệu chứng hen trong hầu hết các ngày hoặc hay bị thức giấc vì bệnh hen ít nhất

1 lần/tuần đặc biệt là khi có bất kì yếu tố nguy cơ nào khiến cho bệnh trở nặng.

Nếu ngay từ đầu đã là tình trạng hen suyễn nặng không kiểm soát được hoặc đã có cơn hen

suyễn cấp, việc sử dụng corticoid dạng uống trong thời gian ngắn đc khuyến cáo, sau đó mới

bắt đầu điều trị duy trì định kì (ví dụ, corticoid dạng hít liều cao hoặc liều trung bình của

dạng kết hợp corticoid dạng hít với thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài).

Các nhóm liều (thấp, trung bình, cao) của các loại corticoid dạng hít khác nhau được trình

bày trong bảng 8.

Trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát ban đầu

- Ghi chép lại các bằng chứng để chẩn đoán hen nếu có thể

- Ghi chép lại việc kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ

- Đánh giá chức năng phổi khi có thể

- Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng bình hít đúng cách và kiểm tra lại kĩ thuật của họ

- Lên kế hoạch khám lại

Sau khi bắt đầu điều trị kiểm soát ban đầu

- Đánh giá mức độ đáp ứng sau 2-3 tháng hoặc dựa trên tình trạng lâm sàng

- Xem bảng 7 về việc điều trị liên tục và những vấn đề quan trọng khác trong điều trị

- Cân nhắc giảm thuốc khi bệnh hen đã được kiểm soát tốt trong vòng 3 tháng

Cách tiếp cận từng bước để điều chỉnh liệu pháp điều trị

Lựa

chọn

đầu tay

Bước 1 Bước 2

Corticoid

dạng hít liều

thấp

Bước 3

Dạng kết hợp

corticoid liều thấp

và thuốc chủ vận

beta tác dụng kéo

dài liều thấp

Bước 4

Dạng kết hợp

corticoid liều thấp

và thuốc chủ vận

beta tác dụng kéo

dài liều trung bình

Bước 5

Cân nhắc

điều trị bổ

sung như Ig-

E

Các lựa

chọn

khác

Xem xét

corticoid

dạng hít

liều thấp

Thuốc đối

vận trên

receptor

leukotriene

Theophylline

liều thấp

Corticoid dạng hít

liều trung bình

hoặc cao

Chế phẩm kết hợp

ICS/LTRA liều

thấp (hoặc bổ sung

theophylline)

Chế phẩm kết hợp

ICS/LTRA liều

cao (hoặc bổ sung

theophylline)

Dùng them

thuốc

corticoid

dạng uống

liều thâos

Thuốc chủ vận beta tác

dụng ngắn nếu cần thiết

Thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn nếu cần thiết hoặc

ICS/formoterol liều thấp

Lưu ý


- Cung cấp cho bệnh nhân các kiến thức để tự quản lý bệnh (tự theo dõi, có bản hướng

dẫn điều trị và đánh giá thong thường).

- Xử lý các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm (ví dụ hút thuốc, béo phì, lo âu).

- Tư vấn bệnh nhân sử dụng các chiến lược điều trị không dung thuốc như hoạt động

thể chất vừa phải, giảm cân, hạn chế tiếp xúc với các chất gây dị ứng.

- Xem xét nâng bước điều trị nếu các triệu chứng không được kiểm soát, có các đợt

suyễn xuất hiện, nhưng trước đó cần xem xét lại chẩn đoán, kĩ năng sử dụng bình hít

và mức độ tuân thủ của bệnh nhân.

- Ở trẻ 6-11 tuổi, theophylline không được khuyến cáo sử dụng do đó lựa chọn đầu tay

ở bước 3 là ICS liều trung bình

- Chế phẩm kết hợp ICS/formoterol liều thấp là thuốc cắt cơn ở bệnh nhân đã được kê

budesonide/formoterol hoặc beclometasone/formoterol liều thấp.

Corticoid dạng hít

Người lớn và trẻ vị thành niên Trẻ em 6-11 tuổi

Liều thấp Liều trung

bình Liều cao Liều thấp

Liều trung

bình Liều cao

Beclometasone

dipropionate

(CFC)

200-500 >500-1000 >1000 100-200 >200-400 >400

Beclometasone

dipropionate

(HFA)

100-200 >200-400 >400 50-100 >100-200 >200

Budesonide (DPI) 200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400

Budesonide

(nebules) 250-500 >500-1000 >1000

Ciclesonide (HFA) 80-160 >160-320 >320 80 >80-160 >160

Fluticasone

propionate (DPI) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-400 >400

Fluticasone

propionate (HFA) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-500 >500

Mometasone furoat 110-220 >220-440 >440 110 >220-440 >440

Triamcinolone

acetonide 400-1000 >1000-2000 >2000 400-800 >800-1200 >1200

CFC: chlorofluorocarbon khí nén

DPI: bột hít dạng khô

HFA: hydrofluoroalkane khí nén

CFC cũng được xét đến để làm căn cứ so sánh với các tài liệu trước đó

CÁCH TIẾP CẬN TỪNG BƯỚC ĐỂ ĐIỀU CHỈNH LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ

Một khi đã bắt đầu điều trị hen, những quyết định sẽ dựa trên việc đánh giá liên tục, điều

chỉnh liệu pháp điều trị và xem xét đáp ứng. Các liệu pháp điều trị phụ hợp cho mỗi bước

được tóm tắt dưới đây và trong bảng 7 (xem thêm báo cáo đầy đủ của GINA 2014) cho các

nhóm liều của thuốc corticoids dạng hít.

Bước 1. Thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn khi cần mà không cần thuốc duy trì (thuốc được

chỉ định khi bệnh nhân có ít triệu chứng, không bị thức giấc do hen, không có đợt cấp trong

năm vừa qua và FEV1 bình thường).


Lựa chọn khác: Corticoid dạng hít liều thấp cho bệnh nhân có nguy cơ xảy ra đợt cấp

Bước 2: Corticoid dạng hít liều thấp và thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn khi cần thiết

Lựa chọn khác: Thuốc đối vận trên receptor leukotrien có hiệu quả thấp hơn corticoid dạng

hít, corticoid dạng hít/thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài có thể giúp cải thiện triệu chứng

và đưa FEV1 về trị số bình thường nhanh hơn là chỉ dùng corticoid đơn độc nhưng chi phí

cao hơn hơn mà tần xuất xảy ra đợt suyễn vẫn không giảm bớt. Ở bệnh hen do thay đổi thời

tiết, bắt đầu sử dụng corticoid dạng hít ngay lập tức và ngừng sau 4 tuần sau khi ngừng phơi

nhiễm.

Bước 3. Corticoid dạng hít kết hợp thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài liều thấp được lựa

chọn là liệu pháp điều trị duy trì, có thể bổ sung thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn khi cần

thiết hoặc điều trị duy trì và cắt cơn bằng dạng kết hợp corticoid dạng hít/formoterol.

Với những bệnh nhân có từ 1 cơn suyễn trở lên trong năm vừa qua, BDP/formoterol hoặc

BUD/formoterol liều thấp để điều trị duy trì và cắt cơn có tác dụng hơn là dạng corticoid

dạng hít kết hợp thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài và thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn khi

cần thiết.

Lựa chọn khác: corticoid liều trung bình

Trẻ em (6-11 tuổi): corticoid dạng hít liều trung bình

Lựa chọn khác: dạng kết hợp corticoid dạng hít với thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài liều

thấp

Bước 4. Dạng kết hợp corticioid dạng hít và formoterol liều thấp trong điều trị duy trì và cắt

cơn, hoặc dạng kết hợp corticoid dạng hít với thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài liều trung

bình để duy trì và bổ sung thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn nếu cần thiết.

Lựa chọn khác: corticoid dạng hít kết hợp thuốc chủ vận beta tác dụng kéo dài liều cao nhưng

có nhiều tác dụng phụ mà hiệu quả điều trị không cao, ví dụ Thuốc đối vận trên receptor

leukotrien và theophylline giải phóng kéo dài (ở bệnh nhân trưởng thành)

Trẻ em (6-11 tuổi): cần xin ý kiến và đánh giá của bác sĩ chuyên khoa.

Bước 5. Xin ý kiến và can thiệp của bác sĩ chuyên khoa cùng các liệu pháp điều trị bổ sung

Liệu pháp điều trị bổ sung bao gồm kháng thể anti-IgE (omalizumab) cho hen dị ứng nặng,

điều trị ho có đờm theo hướng dẫn để cải thiện hiệu quả điều trị.

Lựa chọn khác: một số bệnh nhân có thể đáp ứng tốt với corticoid dạng uống liều thấp nhưng

những tác dụng phụ toàn thân kéo dài có thể xảy ra


ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG VÀ ĐIỀU CHỈNH LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ

Thường sau bao lâu thì bệnh nhân hen nên được khám lại?

Các bệnh nhân nên đến khám trong vòng 1-3 tháng sau khi bắt đầu điều trị và định kì 3-12

tháng sau đó, riêng bệnh nhân là phụ nữ có thai thì cần được khám lại mỗi 4-6 tuần. Sau một

đợt cấp của hen suyễn, bệnh nhân cần đến khám lại trong vòng 1 tuần. Tần suất khám lại phụ

thuộc vào mức độ kiểm soát bệnh hen của bệnh nhân, mức độ đáp ứng với liệu pháp điều trị

trước đó cũng như khả năng và mong muốn của họ đối với việc tự điều trị theo kế hoạch đã

đặt ra.

Điều trị hen theo các bước

Hen là một tình trạng phức tạp vì thế việc điều chỉnh định kì các liệu pháp điều trị duy trì bởi

bác sĩ và/hoặc bệnh nhân là cần thiết.

- Nâng bước điều trị (trong ít nhất 2-3 tháng) nếu các triệu chứng và/hoặc cơn hen vẫn

tồn tại sau 2-3 tháng điều trị duy trì, đánh giá những vấn đề thường gặp trước khi

nâng bước điều trị.

Kĩ năng sử dụng bình hít không đúng

Không tuân thủ

Có các yếu tố nguy cơ có thể được cải thiện (ví dụ viêm mũi dị ứng)

Các dấu hiệu có thể liên quan dến bệnh mắc kèm (ví dụ viêm mũi dị ứng)

- Nâng bước điều trị trong thời gian ngắn (trong 1-2 tuần) bởi bác sĩ hoặc bệnh nhân

với hướng dẫn điều trị. Ví dụ khi nhiễm virus hoặc tiếp xúc với chất gây dị ứng.

- Bệnh nhân tự điều chỉnh từng ngày ở những trường hợp được kê

beclometasone/formoterol hoặc budesonide/formoterol liều thấp sử dụng để điều trị

duy trì hoặc cắt cơn.

Hạ bước điều trị khi bệnh hen được kiểm soát tốt

Cân nhắc hạ bước điều trị một khi bệnh hen đã được kiểm soát tốt và duy trì trong vòng 3

tháng để tìm được chế độ liều thấp nhất có thể kiểm soát cả triệu chứng và cơn hen cấp để

dảm bảo hạn chế tối đa các tác dụng phụ.

- Chọn thời điểm thích hợp để giảm bước điều trị (không viêm đường hô hấp, không đi

du lịch và không mang thai).

- Căn cứ vào tình trạng nền (kiểm soát triệu chứng và chức năng phổi), cung cấp hướng

dẫn điều trị, giám sát chặt chẽ và lên lịch trình khám lại.

- Giảm bước điều trị thông qua các chế phẩm có sẵn để giảm liều ICS từ 25-50% sau

mỗi 2-3 tháng (xem báo cáo GINA để biết thêm chi tiết).

- Không ngừng corticoid dạng hít hoàn toàn (ở người lớn và trẻ vị thành niên) nếu

không nó có thể cần thiết để chẩn đoán xác định hen)


KĨ NĂNG SỬ DỤNG BÌNH HÍT VÀ TUÂN THỦ KHI SỬ DỤNG THUỐC

Hướng dẫn kĩ năng sử dụng bình hít để có hiệu quả tốt nhất.

Hầu hết bệnh nhân (tới 80%) không thể sử dụng bình hít của họ một cách chính xác. Việc này

làm cho quá trình kiểm soát triệu chứng và cơn hen cấp trở nên khó khăn hơn. Để sử dụng

bình hít một cách có hiệu quả:

- Lựa chọn thiết bị phù hợp nhất với bệnh nhân trước khi kê đơn: cân nhắc các thuốc sử

dụng, các vấn đề về phối hợp tay miệng như viêm khớp, kĩ năng của bệnh nhân và chi

phí cho thuốc corticoid dạng hít sử dụng thiết bị nén.

- Tận dụng mọi cơ hội để kiểm tra kĩ thuật sử dụng bình hít. Yêu cầu bệnh nhân diễn tả

lại cách mà họ sử dụng. Kiểm tra dựa trên hướng dẫn sử dụng của các thiết bị cụ thể

- Sửa các lỗi xảy ra khi sử dụng, tập trung vào các bước thường xảy ra lỗi. Kiểm tra lại

lần nữa hoặc 2-3 lần nếu có thể

- Xác nhận rằng bạn có bảng kiểm tra cho các loại bình hít mà bạn kê đơn và nắm được

kĩ thuật sử dụng đúng các loại bình này.

Thông tin về các loại bình hít và kĩ thuật sử dụng có thể tìm thấy ở website của GINA và

ADMIT.

Kiểm tra và nâng cao mức độ tuân thủ trong sử dụng thuốc điều trị hen

Gần 50% bệnh nhân trưởng thành và bệnh nhi không sử dụng thuốc điều trì theo đúng

hướng dẫn. Tuân thủ kém có thể là lý do dẫn đến việc kém kiểm soát triệu chứng và cơn

suyễn. Đây có thể là do bệnh nhân không cố ý (do quên, do chi phí hoặc do không hiểu)

và hoặc có chủ ý (không nhận ra sự cần thiết phải điều trị, sợ tác dụng phụ, các vấn đề

văn hóa, chi phí).

Xác định những vấn đề làm giảm tuân thủ ở bệnh nhân

- Hỏi bệnh nhân một số câu hỏi như: “hầu hết các bệnh nhân đều không sử dụng bình

hít đúng cách. Trong vòng 4 tuần vừa qua, mỗi tuần anh/chị phải sử dụng bình hít bao

nhiêu ngày? Không phải sử dụng hay 1-2 ngày?” hoặc “anh/chị thấy nhớ cách sử

dụng bình hít hơn vào ban ngày hay buổi tối?”

- Kiểm tra cách sử dụng thuốc, từ ngày kê đơn, ngày sử dụng/liều sử dụng bình hít, đơn

thuốc và ghi chép phân thuốc

- Hỏi về thái độ và niềm tin đối với bệnh hen và thuốc điều trị

Có một vài can thiệp về tuân thủ trong bệnh hen đã được nghiên cứu

- Đưa ra quyết định về thuốc và lựa chọn liều dựa trên thảo luận

- Nhắc nhở sử dụng bình hít hay lỡ liều

- giảm sự phức tạp trong chế độ liều (1 và 2 lần/ngày)

- Phổ biến các kiến thức về bệnh hen thong qua những lần khám lại

- Phản hồi của bác sĩ trên ghi chép phân phát thuốc


XỬ LÝ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ THỂ THAY ĐỔI ĐƯỢC

Các đợt cấp của cơn hen có thể được giảm bớt thông qua tối ưu hoá các thuốc điều trị hen

bằng cách xác định và điều trị các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được. Một số ví dụ về

những rủi ro có thể thay đổi được với mức độ bằng chứng cao:

- Hướng dẫn tự điều trị: tự giám sát các triệu chứng và/hoặc có bản hướng dẫn điều trị

hen và khám lại thường xuyên

- Có chế độ sử dụng thuốc để giảm đợt suyễn: kê các thuốc corticoid dạng hít kèm theo

thuốc điều trị duy trì. Với những bệnh nhân có từ 1 cơn suyễn trở lên trong năm qua,

cân nhắc sử dụng corticoid dạng hít liều thấp và formoterol kèm theo điều trị cắt cơn

- Tránh hít khỏi thuốc lá

- Xác định các thức ăn gây dị ứng để tránh sử dụng, đảm bảo luôn có epinephrine tiêm

trong trường hợp sốc phản vệ.

- Ở bệnh nhân hen nặng: chuyển đến cơ sở chuyên khoa nếu có thể để được điều trị bổ

sung và/hoặc sputum-guided treatment.

CAN THIỆP VÀ ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Bên cạnh thuốc, một số liệu pháp điều trị cũng có thể được cân nhắc khi cần thiết để kiểm

soát tốt hơn triệu chứng cũng như giảm thiểu các nguy cơ có thể xảy ra. Một số ví dụ có

mức độ bằng chứng cao, đó là:

- Tư vấn cai nghiện thuốc lá: mỗi lần khám bệnh, khuyến khích người bệnh bỏ thuốc lá.

Hướng dẫn họ đến để được tư vấn. Yêu cầu bố mẹ và người chăm sóc không hút

thuốc trong phòng hoặc xe ô tô có trẻ em mắc bệnh hen.

- Hoạt động thể chất: khuyến khích bệnh nhân hen có những hoạt động thể chất thường

xuyên vì những lợi ích đối với sức khoẻ nói chung. Tư vấn những bài tập không gây

co thắt phế quản do tập luyện

- Hen lien quan đến nghề nghiệp: luôn hỏi các bệnh nhân khởi phát hen khi trưởng

thành về những công việc trước đó của họ. Xác định và loại bỏ những yếu tố nguy cơ

làm tang nhạy cảm trong điều kiện làm việc của họ. Hướng dẫn bệnh nhân đến xin ý

kiến của bác sĩ chuyên khoa khi cần thiết

- Các thuốc NSAIDs và aspirin: luôn luôn hỏi về tiền sử bệnh hen trước khi kê đơn các

thuốc này

- Kĩ thuật thở: có ích khi sử dụng thuốc

Mặc dù chất gây dị ứng có thể là nguyên nhân gây ra những triệu chứng hen suyễn ở

những bệnh nhân có cơ địa nhạy cảm, việc tránh hoàn toán các chất gây dị ứng không

được khuyến cáo trong điều trị hen do việc này đòi hỏi khá nhiều chi phí và cũng chưa có

phương pháp nào cho phép kết luận cách này thực sự có hiệu quả hay không.

Một số nguyên nhân phổ biến gây ra triệu chứng hen suyễn (ví dụ như tập thể dục, cười

lớn) cũng không nên tránh, và những nguyên nhân khác khác (ví dụ như nhiễm trùng

đường hô hấp do virus, stress) cũng rất khó tránh và cần được kiểm soát khi xảy ra.


ĐIỀU TRỊ Ở ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT

Phụ nữ có thai: việc kiểm soát bệnh hen thường thay đổi trong quá trình mang thai. Đối với

em bé và mẹ, lợi ích của việc điều trị hen luôn lớn hơn những nguy cơ xảy ra khi sử dụng

thuốc cắt cơn và thuốc điều trị duy trì. Có để điều chỉnh giảm liều nhưng đây không phải là

cách được ưu tiên. Các cơn suyễn nên được điều trị một cách tích cực.

Viêm mũi và viêm xoang thường cùng tồn tại với bệnh hen suyễn. Viêm mũi mãn tính có thể

làm cho bệnh hen trầm trọng hơn. Đối với một số bệnh nhân, điều trị bằng corticosteroid

dạng hít qua nũi có thể cải thiện tốt tình trạng kiểm soát bệnh hen.

Béo phì: để tránh chẩn đoán nhầm hoặc bỏ qua, việc quan trọng là cần ghi chép lại chẩn đoán

hen ở người béo phì. Bệnh hen thường khó kiểm soát hơn ở những đối tượng bệnh nhân này.

Giảm cân cần đưa vào trong chiến lược điều trị ở những bệnh nhân hen mắc chứng béo phì,

chỉ cần giảm từ 5-10% cân nặng cũng có thể cải thiện tốt bệnh hen.

Người cao tuổi; các bệnh mắc kèm và các thuốc họ sử dụng cần phải được cân nhắc và có thể

khiến cho việc điều trị hen trở nên phức tạp hơn. Một số yếu tố như: viêm khớp, giảm thị

lực, giảm lưu lượng thở vào cũng như các thuốc đang sử dụng nên được xem xét để lựa chọn

thuốc điều trị và thiết bị hỗ trợ.

Trào ngược dạ dày thực quản thường khá phổ biến ở bệnh nhân hen. Triệu chứng trào ngược

cần được điều trị để có hiệu quả với sức khoẻ nói chung nhưng trong bệnh hen, việc này

không có ý nghĩa đặc biệt.

Bệnh đường thở lien quan đến aspirin (AERD): tiền sử lên cơn hen sau khi sử dụng aspirin

hoặc các NSAID khác có thể là căn cứ để nghĩ đến tình trạng này. Thông thường bệnh nhân

sẽ lên cơn hen hoặc polip mũi. Chẩn đoán xác định AERD khá khó khan vì phải thực hiện ở

một cơ sở y tế chuyên khoa có các thiết bị hồi sức tim phổi, tuy nhiên tránh sử dụng NSAID

được khuyến cáo khi có tiền sử này. Corticoid dạng hít cũng có thể sử dụng để điều trị nhưng

thường thì bệnh nhân cần phải sử dụng corticoid dạng uống mới có hiệu quả. Giải mẫn cảm

cũng có thể có hiệu quả trong trường hợp này.

Dị ứng đồ ăn và sốc phản vệ: dị ứng đồ ăn hiếm khi kích hoạt các triệu chứng hen. Đây là

tình trạng cần được đánh giá bởi các test chuyên khoa. Dị ứng đồ ăn đã được xác nhận là một

trong những yếu tố nguy cơ gây tử vong do hen. Kiểm soát tốt bệnh hen là điều cần thiết và

bệnh nhân cũng cần biết cách ứng phó với cơn sốc phản vệ và được phổ biến cách phòng

tránh và cách sử dụng epinephrine đường tiêm.

Phẫu thuật: khi có thể, bệnh hen cần được kiểm soát tốt trước khi tiến hành phẫu thuật để

đảm bảo rằng thuốc điều trị duy trì có hiệu quả trong suốt thời gian phẫu thuật. Các bệnh

nhân đang phải dùng corticoid dạng hít liều cao kéo dài hoặc phải sử dụng corticoid dạng

uống trên 2 tuần trong 6 tháng vừa qua cần dung hydrocortisone trong lúc mổ để giảm nguy

cơ biến động ở tuyến thượng thận.


CƠN SUYỄN

Cơn suyễn là tình trạng cấp khi các triệu chứng xấu đi và chức năng phổi không ở trạng thái

bình thường, đây thường là những triệu chứng ban đầu của bệnh hen suyễn.

Khi thảo luận với bệnh nhân, cơn suyễn thường được ưu tiên sử dụng. Các thuật ngữ khác

cũng có thể được sử dụng nhưng thường chúng có khá nhiều ý nghĩa đặc biệt là cho các bệnh

nhân khác nhau.

Việc điều trị bệnh hen trở nặng hoặc cơn suyễn thường phải liên tục, kết hợp việc tự điều trị

của bệnh nhân với một bản hướng dẫn điều trị cùng với điều trị những triệu chứng nghiêm

trọng ở phòng chăm sóc ban đầu, bộ phận cấp cứu ở bệnh viện

Xác định các đối tượng bệnh nhân có nguy cơ tử vong do hen.

Các bệnh nhân này nên được xác định và khám lại thường xuyên hơn

- Tiền sử hen suyễn nặng cần phải đặt nội khí quản và thông khí.

- Nhập viện hoặc cấp cứu do hen trong vòng 12 tháng qua.

- Đang không sử dụng corticoid dạng hít hoặc tuân thủ kém với corticoid dạng hít.

- Đang sử dụng hoặc vừa mới ngừng sử dụng corticoid dạng uống (có nghĩa là có

những đợt cấp nghiêm trọng gần đây).

- Lạm dụng thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn, đặc biệt là trên 1 canister/tháng.

- Không có hướng dẫn điều trị hen.

- Tiền sử mắc các bệnh về tâm thần hoặc có vấn đề về tâm lý.

- Dị ứng thực phẩm đã được chẩn đoán xác định ở bệnh nhân hen.

BẢN HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN

Tất cả bệnh nhân nên được phát một bản hướng dẫn điều trị hen phù hợp với mức độ kiểm

soát bệnh hen cũng như kiến thức về sức khoẻ của họ nhằm giúp bệnh nhân nhận biết và có

cách phản ứng khi bệnh hen trở nên xấu đi.

Bảng 9. Tự điều trị với bản Hướng dấn điều trị hen

Hướng dẫn tự điều trị hen yêu cầu:

- Tự giám sát các triệu chứng và/hoặc chức năng phổi

- Có bản thảo ghi chép hướng dẫn này

- Khám lại thường xuyên


Đối với tình trạng mới mắc hen hoặc hen nhẹ:

Tất cả bệnh nhân:

- Tăng thuốc cắt cơn

- Tăng thuốc điều trị duy trì từ sớm

- Xem xét mức độ đáp ứng

Đối với hen phát hiện muộn hoặc hen nặng

Nếu lưu lượng đỉnh hoặc FEV1 < 60% trị số bình thường hoặc không được cải thiện sau

48 giờ

- Tiếp tục điều trị cắt cơn

- Tiếp tục điều trị duy trì

- Bổ sung thêm 40-50mg prednisolone/ngày

- Liên hệ với bác sĩ

Hướng dẫn điều trị hen gồm:

- Các thuốc điều trị hen mà bệnh nhân thường sử dụng

- Thời điểm và cách tăng liều của thuốc cũng như bắt đầu sử dụng các thuốc corticoid

đường uống

- Làm thẻ nào để biết được các dấu hiệu không đáp ứng với thuốc

Hướng dẫn điều trị có thể được xây dựng dựa trên các triệu chứng và hoặc trị số PEF ở

người lớn. Bệnh nhân có tình trạng xấu đi nhanh chóng cần được đưa đi cấp cứu hoặc

khám bác sĩ ngay lập tức.

Những thay đổi về thuốc trong bản hướng dẫn điều trị hen

Tăng tần suất của các thuốc cắt cơn dạng hít (thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn hoặc dạng

kết hợp corticoid dạng hít với formoterol liều thấp nếu đang dược điều trị duy trì và cắt

cơn), để khoảng chống cho pMDI.

Tăng thuốc điều trị duy trì: có thể tăng nhanh liều của thuốc corticoid dạng hít đến tối đa

tương đương với 2000mg BDP. Các lựa chọn phụ thuộc vào các thuốc điều trị duy trì

thường dùng như sau:

- Corticoid dạng hít: ít nhất tăng gấp đôi liều, cân nhắc tăng đến liều cao

- Corticoid dạng hít/formoterol điều trị duy trì: tăng gấp 4 lần liều điều trị duy trì (đến

liều tối đa của formoterol là 72mcg/ngày)

- Corticoid dạng hít/salmeterol điều trị duy trì: tăng lần cho đến các chế phẩm liều cao

hơn, cân nhắc sử dụng ICS đơn độc để đạt được liều cao hơn của thuốc này

- Corticoid dạng hít/formoterol điều trị duy trì và cắt cơn: tiếp tục liều điều trị duy trì,

tang liều corticoid/formoterol nếu cần thiết (liều tối đa của formoterol là

72mcg/ngày).

Corticoid đường uống (thường sử dụng buổi sáng)

- Liều prednisolone cho người lớn là 1mg/kg/ngày cho đến tối đa là 50mg, thường dung

trong 5-7 ngày

- Với trẻ em, 1-2mg/kg/ngày cho đến 40mg tròng 3-5 ngày

- Việc giảm liều là không cần thiết nếu chỉ dùng dưới 2 tuần.


ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN CẤP TẠI PHÒNG CHĂM SÓC BAN ĐẦU HOẶC PHÒNG

CẤP CỨU

Đánh giá mức độ nghiêm trọng của cơn hen suyễn khi bắt đầu sử dụng thuốc chủ vận beta tác

dụng ngắn và thở oxy. Đánh giá mức độ khó thở của bệnh nhân (ví dụ bệnh nhân có thể nói

thành câu hoàn chỉnh hay chỉ có thể nói từng từ), nhịp thở, nhịp tim, độ bão hoà oxy, chức

năng phổi (ví dụ lưu lượng đỉnh). Kiểm tra các phản ứng phản vệ.

Hãy xem xét các nguyên nhân khác gây khó thở cấp tính (ví dụ như suy tim, rối loạn chức

năng đường hô hấp trên, thuyên tắc phổi)

Đưa bệnh nhân đi cấp cứu ngay lập tứcc nếu có cơn suyễn nghiêm trọng xuất hiện, hoặc đưa

đến phòng chăm sóc đặc biệt nếu bệnh nhân có dấu hiệu buồn ngủ, nhầm lẫn, không thở. Ở

các bệnh nhân này, phải cho hít thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn ngay lập tức, bromide

ipratropium, oxy và corticoid tác dụng toàn thân.

Bắt đầu điều trị với thuốc chủ vận beta tác dụng ngắn lặp lại liều (thường với máy …) hơn là

với corticoid dạng uống và khí oxy nếu có thể. Kiểm tra mức độ đáp ứng của các triệu chứng

và mức độ bão hoà khí máu thường xuyên, đo chức năng phổi sau 1h. Điều chỉnh lượng oxy

để giữ mức bão hoà ở 93-95% ở người lớn và trẻ vị thành niên (94-98% ở trẻ 6-12 tuổi).

Đối với cơn hen suyễn nặng, có thể bổ sung ipratropium bromid và cân nhắc sử dụng thuốc

chủ vận beta tác dụng ngắn dạng phun sương. Ở phòng cấp cứu, tiêm tĩnh mạch magnesium

sulfate cũng có thể được cân nhắc nếu bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc điều trị thong

thường.

Không nên chụp X-Quang thường xuyên hay đo khí máu, thậm chí là kê đơn kháng sinh

trong thời kì cấp của bệnh hen.

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG

Giám sát bệnh nhân chặt chẽ và thường xuyên trong quá trình điều trị, điều chỉnh liệu pháp

điều trị theo mức độ đáp ứng. Chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế cao hơn nếu các triệu chứng

xấu đi và không đáp ứng với thuốc.

chuẩn độ điều trị theo đáp ứng. Chuyển bệnh nhân được chăm sóc cấp cao hơn nếu xấu đi vì

không đáp ứng.

Quyết định đưa bệnh nhân nhập viện dựa trên tình trạng lâm sang, chức năng phổi, mức độ

đáp ứng với thuốc, tiền sử hoặc các cơn suyễn gần đây cũng như khả năng kiểm soát hen tại

nhà.

Trước khi xuất viện, lên kế hoạch cho các bước điều trị tiếp theo. Với hầu hết bệnh nhân, kê

thuốc điều trị duy trì một cách định kì (hoặc tang liều thuốc đang sử dụng) để hạn chế nguy

cơ xuất hiện cơn suyễn tiếp theo. Tiếp tục tang liều của thuốc điều trị duy trì trong vòng 2-4

tuần và giảm thuốc cắt cơn. Kiểm tra lại kĩ thuật sử dụng bình hít và mức độ tuân thủ của

bệnh nhân. Đưa ra hướng dẫn điều trị hen tạm thời.


Tiến hành khám lại sau bất kì cơn suyễn cấp nào trong vòng 1 tuần.

Xem xét các tư vấn của bác sĩ chuyên khoa đối với bệnh nhân nhập viện do hen hoặc lặp lại

các bài trình bày ở bộ phận cấp cứu.

Bảng 10. Điều trị đợt cấp của hen suyễn trong chăm sóc ban đầu

Chăm sóc ban đầu Bệnh nhân có đợt suyễn cấp

Đánh giá tình trạng của bệnh

nhân

Đây có phải là hen không?

Có các yếu tố nguy cơ dẫn đến tử vong do hen không?

Mức độ nghiêm trọng của các đợt suyễn

Hen nhẹ hoặc trung bình

Nói thành câu và cụm từ hoàn

chỉnh, muốn ngồi hoặc nằm,

không bị kích động.

Nhịp thở tang

Không phải gắng sức

Mạch đập với tần suất 100-120

bpm

Độ bão hoá oxy trong khí thở

90-95%

PEF>50% giá trị dự đoán hoặc

giá trị tối ưu

Hen nặng

Chỉ có thể nói từng từ, khi

ngồi gập người về phía

trước. bị kích động. Nhịp

thở >30 lần/phút

Phải gắng sức

Mạch đập với tần suất >120

bpm

Độ bão hoà oxy trong

không khí <90%

PEF ≤50% giá trị dự đoán

hoặc tối ưu

Dấu hiệu đe doạ sự sống

Buồn ngủ, bối rối hoặc phổi

im lặng

Bắt đầu điều trị

SABA 4-10 nhát dạng pMDI + spacer lặp lại

mỗi 20 phút trong 1 giờ

Prednisolone: người lớn 1mg/kg tối đa 50mg,

trẻ em 1-2mg/kg tối đa 40mg

Thở oxy có kiểm soát (nếu có thể) để đạt độ

bão hoà oxy là 93-95% (trẻ em 94-96%)

Chuyển đến phòng cấp cứu

Trong khi chờ đợi: cho bệnh nhân sử dụng

SABA, thở oxy và sử dụng corticoid tác

dụng toàn thân

Tiếp tục điều trị với SABA khi cần thiết

Đánh giá mức độ đáp ứng sau 1 h (hoặc sớm hơn)

Xem xét xuất viện

Các triệu chứng được cải thiện và không cần

đến SABA nữa

PEF được cải thiện đạt đến 60-80% giá trị tối

ưu

Các điều kiện chăm sóc tại nhà được đảm bảo

Tại thời điểm xuất viện

Điều trị cắt cơn: tiếp tục khi cần thiết

Điều trị duy trì: bắt đầu hoặc nâng bậc.

Kiểm tra kĩ năng sử dụng buồng hít và mức

độ tuân thủ

Prednisolone: tiếp tục sử dụng, thường là

trong vòng 5-7 ngày (3-5 ngày ở trẻ em)

Tiếp tục theo dõi trong vòng 2-7 ngày

Điều trị sau đợt cấp

Thuốc cắt cơn: giảm dần

Thuốc duy trì: tiếp tục liều cao trong thời gian ngắn (1-2 tuần) hoặc sử dụng dài hạn (3


tháng) phụ thuộc vào tính chất của cơn suyễn

Các yếu tố nguy cơ: kiểm tra và xử lý các yếu tố nguy cơ có lien quan đến cơn suyễn bao

gồm cả kĩ năng sử dụng buồng hít và mức độ tuân thủ

Hướng dần điều trị: có dễ hiểu không? Có được sử dụng đúng không? Có cần thay đổi

không

ĐIỀU TRỊ SAU ĐỢT CẤP CỦA CƠN SUYỄN

Đợt cấp của hen suyễn thường khó kiểm soát trong bệnh hen mạn tính và đây là điều kiện để

xem xét lại việc điều trị hen ở bệnh nhân. Tất cả các bệnh nhân cần phải được theo dõi

thường xuyên bởi một nhân viên y tế cho tới khi các triệu chứng và chức năng phổi trở về

trạng thái bình thường.

Đây là điều kiện để xem xét:

- Sự hiểu biết của bệnh nhân về nguyên do của các đợt cấp của hen suyễn

- Các nguy cơ có thể dẫn đến đợt cấp của hen suyễn: ví dụ hút thuốc

- Hiểu biết của bệnh nhân về mục đích sử dụng của thuốc điều trị, kĩ năng sử dụng bình

hít

- Soạn thảo và sửa chữa bản thảo kế hoạch điều trị hen

Thảo luận về việc sử dụng thuốc khi mà mức độ tuân thủ với thuốc corticoid dạng hít và dạng

viên uống có thể giảm 50% trong tuần đầu tiên sau khi xuất viện.

Các kế hoạch sau khi xuất viện bao gồm tối ưu hoá sử dụng thuốc điều trị duy trì, kĩ năng sử

dụng bình hít, tự giám sát, bản hướng dẫn điều trị và khám lại thường xuyên là những cách có

hiệu quả nhất và ít tốn kém nhất giúp giảm thiểu hậu quả của bệnh hen.

Bảng tóm tắt các nhóm thuốc điều trị hen suyễn

Thuốc Tác dụng và cách dùng Adverse effects

Thuốc điều trị duy trì

Corticosteroid dạng hít (ICS)

(pMDIs hoặc DPIs) ví dụ:

beclometasone, budesonide,

ciclesonide, fluticasone

propionate, fluticasone furoate,

mometasone, triamcinolone

Đây là một trong những

thuốc chống viêm có hiệu

quả nhất trong bệnh hen dai

dẳng kéo dài. ICS giúp

giảm các triệu chứng, cải

thiện chức năng phổi và

chất lượng cuộc sống cũng

như giảm thiểu nguy cơ

xuất hiện các đợt cấp và khả

năng nhập viện hay tử vong

có liên quan đến hen. Các

loại ICS khác nhau có hiệu

quả, sinh khả dụng khác

nhau nhưng hầu như tất cả

các loại đều có hiệu quả ở

liều thấp (xem bảng 8)

Hầu hết các bệnh nhân sử

dụng ICS không gặp tác

dụng phụ. Tác dụng phụ tại

chỗ thường gặp là nấm hầu

họng và nấm miệng. Sử

dụng thuốc dạng hít yêu cầu

phải súc miệng sau khi sử

dụng để hạn chế các tác

dụng tại chỗ này. Liều cao

của thuốc cũng có thể dẫn

đến tác dụng phụ toàn thân.


Chế phẩm kết hợp ICS và

thuốc chủ vận beta tác dụng

kéo dài có tác dụng giãn phế

quản (pMDIs or DPIs) ví dụ

beclometasone/formoterol,

budesonide/formoterol,

fluticasone furoate/vilanterol,

fluticasone

propionate/formoterol,

fluticasone

propionate/salmeterol và

mometasone/formoterol

Khi liều trung bình của ICS

sử dụng đơn độc không có

đáp ứng để kiểm soát hen,

việc them LABA cùng với

ICS có thể cải thiện chức

năng phổi và giảm các đợt

suyễn trên hầu hết bệnh

nhân một cách nhanh chóng

hơn so với việc tăng liều

ICS lên gấp đôi. Hai chế độ

liều có sẵn là ICS/LABA

duy trì với SABA là thuốc

cắt cơn và chế phẩm kết

hợp beclometasone hoặc

budesonide với formoterol

liều thấp để điều trị duy trì

và cắt cơn.

Thành phần thuốc chủ vận

beta tác dụng kéo dài có

lien quan đến các tác dụng

phụ như tang nhịp tim, nhức

đầu, đau bụng. Các hướng

dẫn hiện hành cho thấy việc

sử dụng kết hợp 2 thuốc này

là an toàn ở bệnh nhân hen.

Việc sử dụng LABA đơn

độc mà không kèm với ICS

trong bệnh hen có lien quan

đến tang gặp tác dụng có

hại

Thuốc bổ trợ Leukotriene

(dạng viên), e.g. Montelukast,

pranlukast, zafirlukast,

zileuton

Có mục tiêu điều trị là bệnh

viêm trong hen. Là một

trong những lựa chọn điều

trị duy trì, đặc biệt là ở trẻ

em. Việc sử dụng đơn độc

có ít hiệu quả hơn ICS liều

thấp, khi dung cùng với ICS

liều thấp thì có hiệu quả

thấp hơn chế phẩm phối

hơp ICS và LABA

Rất ít tác dụng phụ, ngoại

trừ các biến đổi chức năng

gan với zileuton và

zafirlukast

Chromones (pMDIs or DPIs)

ví dụ sodium cromoglycate và

nedocromil sodium

Có ít hiệu quả trong điều trị

hen dài hạn. Có tác dụng

kháng viêm nhẹ, ít có hiệu

quả hơn ICS liều thấp. Yêu

cầu phải bảo dưỡng bình hít

một cách tỉ mỉ

Tác dụng phụ thường không

phổ biến những cũng có thể

gặp phải ho khi hít và cảm

giác khó chịu ở họng

Anti-IgE (omalizumab) Là lựa chọn điều trị cho

bệnh nhân bị bệnh hen

suyễn dị ứng dai dẳng

nghiêm trọng không kiểm

soát được ngay cả khi đã

điều trị bước 4 (ICS /

LABA liều cao )

Phản ứng tại chỗ tiêm khá

phổ biến nhưng rất nhẹ. Sốc

phản vệ là hiếm

Corticosteroid tác dụng toàn

thân (thuốc viên, hỗn dịch tiêm

bắp hoặc tiêm tĩnh mạch IV) ví

dụ: prednisone, prednisolone,

methylprednisolone,

hydrocortisone

Điều trị ngắn hạn (5-7 ngày

ở người lớn) rất quan trọng

trong điều trị đợt suyễn cấp

với tác dụng được thể hiện

rõ ràng sau 4-6 giờ.

Corticoid dạng uống được

ưa dung hơn và có hiệu quả

hơn khi tiêm bắp hoặc tiêm

tĩnh mạch trong trường hợp

muốn ngăn ngừa tái phát.

Sử dụng ngắn hạn: một số

ảnh hưởng bất lợi ví dụ tăng

đường huyết, viêm dạ dày-

ruột, thay đổi tâm trạng.

Sử dụng dài hạn: một số tác

dụng phụ toàn than nghiêm

trọng như đục thủy tinh thể,

tăng nhãn áp, loãng xương,

ức chế tuyến thượng thận.

Bệnh nhân nên được đánh


Điều chỉnh liều dần dần là

cần thiết khi sử dụng thuốc

trên 2 tuần.

Sử dụng corticoid đường

uống dài hạn có thể phải áp

dụng ở các bệnh nhân hen

nặng.

giá về nguy cơ loãng xương

và điều trị thích hợp

Thuốc cắt cơn hen

Thuốc chủ vận beta giãn phế

quản tác dụng ngắn (PMDIs,

DPIs và hiếm gặp hơn là dung

dịch tiêm nebulization) ví dụ

salbutamol (albuterol),

terbutaline

Thuốc chủ vận beta dạng hít

là những thuốc được lựa

chọn để cắt cơn nhanh đối

với các triệu chứng hen và

khó thở bao gồm cả đợt

suyễn và là liệu pháp sử

dụng trước khi vận động để

hạn chế co thắt phế quản.

Thuốc này chỉ được sử

dụng khi cần thiết với liều

và tấn suất thấp nhất có thể.

Run rẩy và nhịp tim nhanh

thường được báo cáo khi

bắt đầu sử dụng SABA

nhưng sau đó rất nhanh

chóng mất đi. Việc sử dụng

quá liều hoặc kém đáp ứng

là dấu hiệu cho thấy bệnh

hen đang kém kiểm soát

Antichrolinergics tác dụng

ngắn (pMDIs or DPIs) ví dụ:

ipratropium bromide,

oxitropium bromide

Sử dụng thời gian dài:

ipratropium là thuốc cắt cơn

có tác dụng kém hơn so với

thuốc chủ vận beta tác dụng

ngắn.

Sử dụng thời gian ngắn

trong hen cấp: hít

ipratropium cùng với thuốc

chủ vận beta tác dụng ngắn

để giảm nguy cơ nhập viện.

Gây khô và đắng miệng

GINA2014_ Hướng dẫn ngắn về Quản lý và Phòng bệnh Hen giành cho người lớn_DS. Trịnh Hồng Nhung

Health & Medicine