Ghid Urgente in Cabinetul Stomatologic

Prof. Dr. Dr. Maria Voroneanu

Colegiul Medicilor Dentişti din România

Filiala Iaşi

Colegiul Medicilor Dentişti din România

Filiala Iaşi

Urgenţa în stomatologie (CAVAILLON şi GIRARD) Urgenţa în stomatologie

(CAVAILLON şi GIRARD)

Survine ca o stare patologică imprevizibilă, neaşteptată în manifestări şi durată, susceptibilă în unele cazuri să compromită prognosticul funcţional şi vital al pacientului.

Survine ca o stare patologică imprevizibilă, neaşteptată în manifestări şi durată, susceptibilă în unele cazuri să compromită prognosticul funcţional şi vital al pacientului.

Clasificarea urgenţelor

• Urgenţe medicale

• Urgenţe chirurgicale

Urgenţe medicale

Sunt cele mai des întâlnite în practica stomatologică de cabinet, de aceea şi noi ne vom ocupa în mod prioritar de studiul lor

Urgenţe chirurgicale

traumatisme grave dento-maxilo-faciale

supuraţii ale lojelor profunde ale teritoriului maxilo-facial

Deşi sunt frecvente în chirurgia oro-maxilo-facială, se adresează rar şi doar întâmplător medicului stomatolog de cabinet dentar

Urgenţa în cabinetul stomatologic reclamă o maximă operativitate, iar abordarea ei impune calea cea mai directă şi mai scurtă de rezolvare.

Pentru prevenirea ei, sunt necesare atât cunoştinţe teoretice, cât şi practice.

Evaluarea urgenţei

3 funcţii vitale

Starea de conştienţă Respiraţia Circulaţia

Examenul funcţiilor vitale (Ahnefeld)

Conştient

Reacţia pacientului la stimuli verbali

Reacţia pacientului numai la stimuli dureroşi

Respiraţie

Mişcările respiratorii

Disfuncţiile respiratorii

Oprirea respiraţiei

Sistem cardio-circulator

Modificările pulsului arterial

Modificările tensiunii arteriale

Coloraţia periorală, perinazală, a patului unghial

Reacţia pupilelor la lumină

Prevenirea urgenţei medicale

• Anamneză medicală completă şi competentă, prin examen medical minuţios şi corect

• Recomandarea investigaţiilor biologice generale, coroborate cu starea clinică şi cu consultaţia interdisciplinară acolo unde este cazul

• Terapia cea mai sigură, directă şi în timpul cel mai scurt posibil

Tratamentul urgenţei medicale

Succesul terapiei depinde de:• Recunoaşterea rapidă şi corectă a

situaţiei de urgenţă• Primele măsuri de reanimare

aplicate

Deoarece în stomatologie urgenţele sunt numeroase, intervenţiile efectuate în cabinet trebuie să îndeplinească anumite condiţii:

Să selecteze pacienţi cu risc minim

Dotarea materială corespunzătoare

Medicul stomatolog să cunoască tehnicile şi protocolul aplicabile în caz de urgenţă

Deoarece în stomatologie urgenţele sunt numeroase, intervenţiile efectuate în cabinet trebuie să îndeplinească anumite condiţii:

Să selecteze pacienţi cu risc minim

Dotarea materială corespunzătoare

Medicul stomatolog să cunoască tehnicile şi protocolul aplicabile în caz de urgenţă

Bilanţul preoperatorBilanţul preoperator

Trei etape obligatorii:

Etapa de studiu psihologic Anamneza Starea organică a pacientului

Trei etape obligatorii:

Etapa de studiu psihologic Anamneza Starea organică a pacientului

1. Aspectul psihologic

Contactul pacient-medic : comunicarea verbală şi non-verbală

La copii, bolnavi psihici, cu tulburări neuro-motorii, mari alcoolici: reacţii dezordonate, violente, care împiedică desfăşurarea normală a tratamentului stomatologic.

Contactul pacient-medic : comunicarea verbală şi non-verbală

La copii, bolnavi psihici, cu tulburări neuro-motorii, mari alcoolici: reacţii dezordonate, violente, care împiedică desfăşurarea normală a tratamentului stomatologic.

În stomatologie – 5 categorii de pacienţi (Skottowe)

1. Anxiosul – timidul

2. Istericul – teatralul

3. Obsedatul

4. Paranoicul

5. Agresivul

1. Anxiosul - timidul

Orice eveniment neobişnuit provoacă o tensiune extremă

Reacţii viscerale exagerate Se recomandă o anamneză şi

un examen clinic blând Este necesară alocarea unui

timp mai îndelungat

2. Istericul - teatralul

Se comportă aparent normal şi pare echilibrat

Capabil să reacţioneze violent Simte nevoia de a atrage

atenţia Tratamentul este dificil Medicul trebuie să adopte o

atitudine fermă şi energică

3. Obsedatul

Caracteristici: Ezitarea Indecizia Preocuparea exagerată

pentru detalii Reclamaţii pentru cauze

fără importanţă

4. Paranoicul - şicanerul

Neîncrezător Greu de tratat Are idei bizare în legătură cu

dinţii săi, cu aspectul fizic Este obligatoriu ca el să

solicite şi să accepte tratamentul

5. Agresivul

Mare rezistenţă fizică Suportă durerea fără

premedicaţie sau chiar fără anestezie

Poate reacţiona extrem de dur, producând pagube materiale sau agresiuni fizice.

2. Anamneza2. Anamneza

Date de identitate : nume, prenume, vârstă, sex, stare civilă, ocupaţie, adresă

Interogatoriu – 4 puncte esenţiale: Afecţiuni anterioare, medicale sau

chirurgicale Tratamente în curs (hipnotice,

tranchilizante, analgetice, steroizi, beta-blocante, antihipertensive, anticoagulante)

Antecedente alergice Antecedente toxice (etilism,

tabagism, droguri)

Date de identitate : nume, prenume, vârstă, sex, stare civilă, ocupaţie, adresă

Interogatoriu – 4 puncte esenţiale: Afecţiuni anterioare, medicale sau

chirurgicale Tratamente în curs (hipnotice,

tranchilizante, analgetice, steroizi, beta-blocante, antihipertensive, anticoagulante)

Antecedente alergice Antecedente toxice (etilism,

tabagism, droguri)

Există mai multe tipuri de chestionare ale istoricului medical

Două formulare: forma lungă şi forma scurtă, acceptate de Asociaţia Medicală din Chicago (1980)

Forma lungă culege multe informaţii despre starea generală a pacientului, fiind folosite de către medicii tineri

Forma scurtă prezintă informaţii de bază despre statusul de bază al bolnavului, fiind ideală pentru un medic cu o experienţă clinică bogată

Forma scurtă a chestionarului medical acceptat de Asociaţia Dentară Americană -

Chicago, 1980

3. Starea organică

Se examinează:

Aspectul general : coloraţia pielii şi a mucoaselor, igiena personală, talia şi greutatea

Aparatul cardio-vascular, respirator, renal, sistemul nervos central şi periferic

Examenul general al

pacientului

Cunoaşterea pacientului Evaluarea riscului anestezico-chirurgical Precizarea momentului şi locului

intervenţiei propuse Definirea metodei de anestezie şi de

pregătire preanestezică

Cunoaşterea pacientului Evaluarea riscului anestezico-chirurgical Precizarea momentului şi locului

intervenţiei propuse Definirea metodei de anestezie şi de

pregătire preanestezică

ASPECTUL GENERAL: Facies, halenă (alcool, tutun) Talie, greutate Coloraţia pielii şi a mucoaselor Igiena personală

•CAVITATEA ORALĂ:

Lucrări protetice mobileObturaţii dentare uşor detşabile, decimentate

•SNC:

Orientare în timp şi spaţiuCoordonarea reflexelor

•GASTRO-INTESTINAL:

Tranzit, disfagie, regurgitaţii, vome

•Respirator:

DispneeTuse, raluri

•Cardio-vascular:

Puls, tensiune arterialăDistensia venelor gâtuluiAspectul arterei temporale superficialeEdem al gambelor inferioareColoraţia periorală, nazală, ungheală

Examenele biologice generale

Completează examenul clinic general

Se solicită în raport cu datele obţinute în cadrul examenului clinic

Rolul bilanţului preoperator este de a stabili, grupa de risc în care se încadrează pacientul

Se ia în considerare şi amploarea intervenţiei, dar terenul pacientului este elementul fundamental

Clasificarea ASA pentru evaluarea stării generale

ASA I - Pacient fără nici o afecţiune decât cea care necesită actul chirurgical.

ASA II - Pacient cu o perturbare moderată a unei funcţii mari, în relaţie sau nu cu o afecţiune chirurgicală.

ASAIII - Pacient cu o perturbare severă a unei mari funcţii, în relaţie sau nu cu afecţiunea chirurgicală.

ASA IV - Pacient cu un risc vital iminent, determinat de atingerea unei mari funcţii.

ASA V - Pacient muribund.

Clasificarea pacienţilor în funcţie de starea psihologică şi organică, de importanţa şi

durata previzibilă a intervenţiei(Francois)

1. Cazurile bune (Good Risk) Pacienţi cu stare generală bună care se prezintă pentru

tratamente de rutină Afecţiunea locală nu are răsunet general

2. Cazurile grave (Poor Risk) Leziunea locală este suficient de severă pentru a produce efecte

generale pronunţate sau prezintă afectarea unor organe vitale Infarct miocardic recent, hipertensiune arterială oscilantă,

insuficienţe respiratorii severe, diabet zaharat dificil de echilibrat, tulburări de irigaţie cerebrală

3. Cazurile intermediare (Intermediate Risk) Terenul trebuie evaluat riguros

Metoda de anestezie, intervenţia chirurgicală, constituie agresiuni care, dacă ignoră particularităţile reactive ale pacientului, pot genera mai multe dezavantaje decât beneficiul operator.

Intervenţia chirurgicală reprezintă un complex de factori patogeni

Durerea

Anestezia

Stres psihic

Frica de intervenţie

Investigaţii preoperatorii

Insomnia

Regim carenţat

Pacient:

1. agitaţia psihică

2. teama exagerată de pregătirile preoperatorii

3. durere

4. tracţiunea ţesuturilor reflexogene

5. hipersensibilitatea sinusului carotidian Efectele nocive ale anesteziei Poziţia în fotoliul dentar

Factori de risc anestezic

1. Anamneza incompletă

2. Riscuri pur anestezice Accidente grave anafilactice

3. Corectitudinea diagnosticului

4. Alegerea tipului de anestezie

5. Tehnicitatea medicului

6. Apariţia complicaţiilor imprevizibile

7. Dotarea cabinetului Sursă de oxigen

Aparatură de respiraţie artificială, aspiraţie

Analeptice cardio-respiratorii

8. Factorul “hazard” Moarte subită, afecţiuni cardiace, asocieri medicamentoase periculoase

9. GREŞEALA UMANĂ

1. EVALUAREA STĂRII GENERALE (TERENUL)

PRIN EXAMEN CLINIC ŞI PARACLINIC

Terenul în condiţii fiziologice particulare

Terenul tarat

Particularităţi legate de pacient

1. Cardio-vascular

2. Diabetic

3. Hepatic

4. Hemoragipar

5. Alergic

6. Pulmonar

7. Neuro-psihic

8. Neoplazic

9. HIV

CopiiBătrâniFemeia gravidă

A. Terenul cardio-vascular

congenital

Poate fi

dobândit Afecţiunile dobândite pot fi:

Funcţionale: tulburări paroxistice de ritm şi de conducere

Inflamatorii: valvulopatii, endocardite, miocardite,

Degenerative: ateroscleroză, infarct miocardic.

Factorii de risc care contribuie la patologia cardio-vascularã (AHA , 2004):

Stress-ul psihic Hipercolesterolemia Fumatul Hipertensiunea arterială Obezitatea Lipsa exerciţiului fizic Modificãrile hormonale

Pulsul Apreciază eficacitatea circulatorie. Pulsul carotidian este mai uşor sesizabil, mai

amplu, fiind situat în teritoriul maxilo-facial. Limita normală, fără efort fizic, se află între

60-80 pulsaţii arteriale / minut. Peste 90 de pulsaţii / minut tahicardie. Sub 60 pulsaţii / minut bradicardie.

Există forme

particulare de puls

În platou

Alternant

Deficitar

Capilar

Presiunea arterială

Măsurarea ei se face obligatoriu la: Pacienţi cu antecedente

patologice cardio-vasculare. Pacienţi peste 45 de ani.

Se măsoară valoarea sistolică şi diastolică (sarcina suportată în mod continuu de pereţii arteriali).

Electrocardiograma

Metodă curentă de examinare ainimii, indispensabilă pentru aprecierea leziunilor vechi, cicatrizate, pentru diagnosticul aritmiilor, etc.

Medicul stomatolog, chirurgul oral sau maxilo-facial recomandă electrocardiograma, dar interpretarea şi concluziile sunt de competenţa specialistului cardiolog care precizează diagnosticul şi măsurile de pregătire preoperatorie.

Metodă curentă de examinare ainimii, indispensabilă pentru aprecierea leziunilor vechi, cicatrizate, pentru diagnosticul aritmiilor, etc.

Medicul stomatolog, chirurgul oral sau maxilo-facial recomandă electrocardiograma, dar interpretarea şi concluziile sunt de competenţa specialistului cardiolog care precizează diagnosticul şi măsurile de pregătire preoperatorie.

Clasificarea gradelor de risc - Societatea Americană de Cardiologie 1990

Gradul I ( NYHA 1) •Afecţiune cardiacă fără diminuarea capacităţii funcţionale a organismului .•Solicitarea fizică şi psihică nu duce la extenuare, aritmii, dispnee, criză de angor pectoris.•Prognosticul este bun .

Gradul II ( NYHA 2) •Afecţiune cardiacă însoţită de o uşoară diminuare a capacităţii funcţionale a organismului .•Solicitarea fizică şi psihică, excesele duc la extenuare, aritmii, dispnee, criză de angor pectoris.•Prognosticul este bun dacă pacientul este tratat corespunzător.

Gradul III ( NYHA 2) •Afecţiune cardiacă însoţită de limitarea accentuată a capacităţii funcţionale a organismului .•În stare de repaus pacientul nu prezintă simptome de boală dar la o solicitare fizică minoră apar oboseală, aritmii, dispnee, criză de angor pectoris•Prognosticul este favorabil sub un tratatament complex sub îndrumarea specialistului cardiolog .

Gradul IV ( NYHA 4) •Afecţiune cardiacă împiedică pacientul de la o activitate fizică normală. •În stare de repaus pacientul poate prezenta simptome insuficienţă cardiacă severă sau criză de angor pectoris.•Prognosticul este incert, grav chiar sub tratament de specialitate.

GRAD NY HA LIMITAREA

CAPACITĂŢIIDE EFORT

NY HA 4Acuze

prezente chiar

şi în repaus

NY HA 3La

solic itări normale ( uzuale)

NYHA 2La solic itări

mari

NY HA 1Absenţa

Recomandările Societăţii Americane de Cardiologie vizavi de pacienţii cu afecţiuni cardio-vasculare care vor avea de suportat îngrijiri dentare sunt următoarele :

Grupa I de risc - pacienţii pot fi trataţi stomatologic dacă sunt pregătiţi şi supravegheaţi atent, corespunzător

Grupa a II-a de risc – pacienţii pot suporta tratamente stomatologice numai după o consultaţie de ultimă oră a medicului cardiolog, neapărat cu avizul favorabil al acestuia , cu respectarea integrală a recomandărilor lui

Grupele de risc III şi IV – pacienţii sunt rezolvaţi în condiţii de spitalizare , în echipă formată din medicul stomatolog sau / şi chirurgul oral şi maxilo-facial în colaborare cu medicul specialist cardiolog

În concluzie

Cardiologul

Stabileşte gravitatea bolii cardiace sau vasculare Apreciază riscurile anesteziei şi ale actului

chirurgical Stabileşte conduita terapeutică, amploarea şi

locul intervenţiei propuse.

Este esenţială colaborarea interdisciplinară cu specialistul cardiolog.

Caracteristici comune în afecţiuni cardio-vasculare

Tulburări de conducere atrio-ventriculare

Hipercoagulabilitate

Tulburări psihice de tip anxio-depresiv

Boli cardio-vasculare cu risc major ce contraindică intervenţia chirurgicală imediată

(Goldberg)

Infarct miocardic recent Stenoza mitrală în fibrilaţie

arterială cu risc de embolii Accesul de tahicardie

paroxistică Miocardita sau pericardita Endocardita septică Decompensarea cardiacă

Patologia cardio-vasculară1. Boala ischemică cronică a

inimii (BIC)2. Maladia hipertensivă3. Tulburări de ritm cardiac4. Leziuni valvulare cronice5. Pacienţi purtători de peace-

maker cardiac6. Edem pulmonar acut7. Insuficienţa cardiacă

congestivă globală (cord pulmonar cronic)

Nedureroasă

Dureroasă

1. Boala ischemică cronică a inimii (BIC)determinată de ischemia acută a

miocardului

Angină pectorală stabilă Angină pectorală instabilă Infarct miocardic acut Moarte subită în fibrilaţie

ventriculară

Boala ischemică cronică a inimii (BIC)

Cauze:

Efort fizic Efort intelectual Stres Spasm al arterelor coronare (variaţii

termice – frigul) Hipertensiune arterială Leziuni valvulare

Reprezintă 1/3 dintre bolile cardiaceMai frecventă după 45 de ani

a. Angina pectorală stabilă

Cauză: spasm temporar al arterelor coronare ce determină reducerea debitului sanguin către miocard

Angina pectorală stabilă(criza de angor pectoris)

Episoade foarte dureroase retrosternal, cu caracter constrictiv cu apariţie bruscă

Iradiere în braţul stâng, hemimandibula stângă

Durerea nu este influenţată de mişcările respiratorii şi tuse

Durerea se calmează prompt la administrare de Nitroglicerină 0,5 mg sublingual, Nitromint spray

b. Angina pectorală instabilă

Creşterea frecvenţei şi duratei crizelor dureroase

Rezistenţa la tratament cu Nitroglicerină (efect temporar, incomplet)

Particularităţi

Premedicaţia în cardiopatia ischemică: sedative, tranchilizante minore.

Anestezia preferată: anestezie loco-regională fără vasoconstrictor.

Se evită: zgomotul, agitaţia, mirosurile neplăcute, manopere brutale, dureroase, traumatizante.

Medicul verifică dacă pacienţii au asupra lor medicaţia vasodilatatorie coronariană – Nitroglicerină, Nitrit de amil, Nitroderm, Corinfar, Adalat.

Atitudinea de urgenţă în cabinetul stomatologic:

Se aşează pacientul în poziţie semişezândă cu picioarele paralele la orizontală „pat pentru inimă"

Oxigenoterapie O2 4-6 L/min pe mască sau canulă nazală

Liniştirea pacientului (psihoterapie)

Monitorizarea tensiunii arteriale şi a pulsului

Administrarea de Nitroglicerină sublingual sub formă de capsule de 0,5 mg sau spray.

Nitroglicerina se va administra doar dacă tensiunea arterială sistolică este mai mare de 100 mm Hg

Se administrează o capsulă sau 2 pufuri apoi se aşteaptă 5 minute

Aspirină 100-250 mg (o tabletă de uz cardiologie sau ½ tabletă obişnuită) - mestecată sau lăsată să se topească sublingual

Administrarea de aspirină este contraindicată la pacienţii care au antecedente de hemoragie digestivă superioară sau de ulcer gastric sau duodenal.

c. Infarctul miocardic

Infarctul miocardic în ultimele două - trei luni: contraindicaţie formală pentru orice tratament stomatologic

Pacientul fără accident coronarian în ultimii doi ani – precauţii importante: avizul cardiologului, medicaţia coronodilatatoare la îndemână, evitarea prânzurilor copioase, a stresului în preziua şi ziua intervenţiei

Premedicaţia sedativă – obligatorie Anestezie locală prin injecţie după anestezie de

contact

În cazul producerii unui infarct miocardic la simptomatologia specifică anginei pectorale se mai pot adăuga:

În cazul producerii unui infarct miocardic la simptomatologia specifică anginei pectorale se mai pot adăuga:

Senzaţie de moarte iminentă Turgescenta jugularelor Dispnee gravă cu prezenţa ralurilor ce pot fi

auzite (edem pulmonar acut) Hipotensiune arterială Tahicardie

Senzaţie de moarte iminentă Turgescenta jugularelor Dispnee gravă cu prezenţa ralurilor ce pot fi

auzite (edem pulmonar acut) Hipotensiune arterială Tahicardie

Tratamentul de urgenţă al infarctului miocardic acut

Întreruperea tratamentului stomatologic

Oxigenoterapie

Calmarea durerii: Ketorolac intramuscular dacă pacientul are pulsul

< 100/min

Sedare: Diazepam 10 mg per os

Întreruperea tratamentului stomatologic

Oxigenoterapie

Calmarea durerii: Ketorolac intramuscular dacă pacientul are pulsul

< 100/min

Sedare: Diazepam 10 mg per os

Nitroglicerină tabletă (0,5 mg) sau spray sublingual

Glucoză 5% în perfuzie

Tratament antiaritmic numai sub control EKG: În bradicardii sub 60 de bătăi pe minut Atropină ½ fiolă

intravenous sau 1 fiolă intramuscular

Se anunţă salvarea Până la sosirea Ambulanţei vor fi monitorizate funcţiile

vitale (respiraţie, puls, tensiune arterială) În cazul apariţiei stopului cardiac se vor lua rapid primele

măsuri de resuscitare care vor fi continuate până la sosirea ambulanţei

Infarctul de miocard acut sub forma şocului cardiogen sau moarte subită

Tratament de maximă urgenţă:

Hemisuccinat de hidrocortizon 300-400mg intravenos

Adrenalină 1/1000 subcutan Xilină 2% în tahicardie, lent intravenos

Tratament de maximă urgenţă:

Hemisuccinat de hidrocortizon 300-400mg intravenos

Adrenalină 1/1000 subcutan Xilină 2% în tahicardie, lent intravenos

2. Maladia hipertensivă

Reprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani

Reprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani

Hipertensiunea arterialăHipertensiunea arterială

Valorile maxime normale ale tensiunii arteriale (Liga Germană de combatere a HTA, 1990)

Presiunea sistolică: 140mm Hg până la 40 ani 150 mm Hg între 40-60 ani 160 mm Hg peste 60 ani

Presiunea diastolică: 90 mm Hg pentru orice vârstă

Valorile maxime normale ale tensiunii arteriale (Liga Germană de combatere a HTA, 1990)

Presiunea sistolică: 140mm Hg până la 40 ani 150 mm Hg între 40-60 ani 160 mm Hg peste 60 ani

Presiunea diastolică: 90 mm Hg pentru orice vârstă

Urgenţe ce apar după o criză de HTA

Accident vascular cerebral Crizele de angină pectorală Infarct miocardic Edem pulmonar acut

Particularităţi Premedicaţia sedativă, anxiolitică (obligatorie) –

tranchilizante minore Controlul durerii: anestezie loco-regională de

calitate Urmărirea oxigenării optime Evitarea atmosferei agitate, încordate Manopere chirurgicale blânde, puţin

traumatizante Dacă se administrează vasoconstrictoare în

soluţia anestezică, concentraţia trebuie să fie sub limita obişnuită şi se verifică prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular.

Nu se întrerupe medicaţia de fond Programările se vor face în cursul dimineţii Şedinţele vor fi scurte Premedicaţia sedativă poate fi administrată

numai după consultarea medicului cardiolog Monitorizarea tensiunii arteriale pe durata

tratamentului Analgezie eficientă Tratamentul stomatologic se întrerupe în cazul

instalării “crizei de hipertensiune arterială”

Conduită faţă de pacientul hipertensiv

Cauzele “crizei de HTA”

Teama Agitaţia psihică Încordarea

Manopere dureroase

Acţiunea substanţei vaso-constrictoare din soluţia anestezică loco-regională, mai ales dacă din eroare a fost injectată intravascular

Simptomele “crizei de HTA”

Creşterea bruscă a valorilor presiunii arteriale, tensiunea diastolică depăşind 14O mm Hg

Cefalee Somnolenţă, obnubilare Senzaţie de greaţă, vomă Tulburări de vedere Encefalopatie hipertensivă cu cefalee, senzaţie

de greaţă şi vomă, obnubilare, somnolenţă, tulburări de vedere

Tratamentul “crizei de hipertensiune arterială”

Măsuri generale: Încetarea tratamentului stomatologic Oxigenoterapie Poziţia pacientului pe jumătate ridicat şi cu picioarele mai jos

decât corpul Controlul permanent al tensiunii arteriale şi a pulsului

Terapia medicamentoasă: Nifedipin (Adalat) capsule – 10 mg sublingual,repetat după 15

minute, 20 mg sublingual Nitroglicerină sublingual sau Nitrolingual spray 1-4 jeturi pe

inspir Furosemid 1-4 fiole intravenos sau intramuscular, încet Diazepam 5-10 mg intramuscular sau intravenos Se anunţă salvarea

Măsuri generale: Încetarea tratamentului stomatologic Oxigenoterapie Poziţia pacientului pe jumătate ridicat şi cu picioarele mai jos

decât corpul Controlul permanent al tensiunii arteriale şi a pulsului

Terapia medicamentoasă: Nifedipin (Adalat) capsule – 10 mg sublingual,repetat după 15

minute, 20 mg sublingual Nitroglicerină sublingual sau Nitrolingual spray 1-4 jeturi pe

inspir Furosemid 1-4 fiole intravenos sau intramuscular, încet Diazepam 5-10 mg intramuscular sau intravenos Se anunţă salvarea

4. Insuficienţa hipotonă acută (hipotensiunea acută)

Diminuarea volumului cardiac pe minut

Reducerea acută a volumului sanguin prin insuficienţă vasculară

Ischemie cerebrală

Modificările sistemului circulator prin hipotensiuni acute determină sincopa şi şocul.

5. Sincopa

Întrerupere de foarte scurtă durată a unei funcţii vitale (conştienţă, respiraţie, circulaţie) cu revenire spontană.

5.1. Sincopa vaso-vagală (lipotimia)

Reprezintă o hipoxie acută cerebrală de scurtă durată

Este declanşată de: frică, teamă, durere, lipsa de oxigen, căldură

Clinic: pierderea conştienţei, paloare accentuată, transpiraţii ale feţei şi palmelor, respiraţie superficială, hipotensiune, bradicardie

Recomandări pentru pacienţii care declară episoade de sincope vagale în antecedente:

Anxiolitic ( Midazolam, Diazepam) înainte cu 30 de minute de începerea tratamentului

Analgezie bună

Atmosferă relaxantă

Tratament de urgenţă

Îmbunătăţirea irigării şi oxigenării creierului prin:

Aşezare în poziţie orizontală cu capul mai jos decât corpul cu 15-20°

Aşezarea capului în poziţie de siguranţă (rotat lateral) Controlul libertăţii căilor respiratorii superioare Oxigenoterapie activă Activarea respiraţiei şi circulaţiei prin stimulare fizică După revenirea stării de conştienţă, pacientul nu trebuie

ridicat atât timp cât mai resimte ameţeală deoarece sincopa va reapărea

Dacă în 2-3 minute nu există tendinţa la revenire:

Atropină 0,5-1 mg intravenos, intramuscular

5.2. Sincopa de ortostază

Hipotensiune acută cauzată de modificarea poziţiei corpului la ridicarea în picioare

Frecvent la persoane înalte, labile vegetativ, cu deficienţe funcţionale ale centrului vaso-motor

Pierderea bruscă a conştienţei, paloarea accentuată, extremităţi reci, transpiraţii, hipotensiune

Tratament

Aşezarea imediată şi corectă a pacientului culcat pe spate (dacă este conştient) sau lateral stabil Rautek (inconştient), cu picioarele ridicate mai sus decât toracele

Asigurarea libertăţii căilor respiratorii superioare Oxigenoterapie activă Dacă starea generală nu se ameliorează imediat,

se administrează perfuzie cu Glucoză 10% sau soluţie Ringer

5.3. Sincopa gravidelor

Se recomandă poziţia semişezândă a gravidei pentru evitarea sincopei

6. Tulburări de conducere cardiacă

Normal: 60-80 bătăi / minut la adult 80-120 bătăi / minut la copil

Modificări: Tahicardie Bradicardie Fibrilaţie ventriculară

Manifestările clinice ale tulburărilor de ritm cardiac nu sunt în general patognomonice

Un diagnostic corect al lor nu este posibil fără EKG

Dereglările ritmului cardiac pot fi determinate de:

Intoxicaţii cronice cu alcool, nicotină Intoxicaţii medicamentoase cu antidepresive,

antiaritmice, betablocante, diuretice, digitale Frica de îngrijirile dentare Supradoza de substanţă vaso-constrictoare Tulburări metabolice, hormonale, respiratorii Afecţiuni cardiace: boala coronariană, afecţiuni

valvulare, miocardite, insuficienţa cardiacă etc.

Atitudinea de urgenţă :

Se întrerupe tratamentul stomatologic Se administrează O2 pe canulă nazală sau mască oro-

nazală Se asigură o bună analgezie, dacă ea lipseşte

(suplimentarea anesteziei locale, analgetice pe cale generală)

Dacă în câteva minute pulsul se normalizează şi simptomatologia dispare şi dacă nu reapare la reluarea manoperelor stomatologice, tratamentul poate fi continuat

Bradicardia: Atropină 0,5-1 mg intravenos

Tahicardia declanşată de catecolamine declanşată la pacienţi cu cord sănătos: Propranolol 5 mg şi Diazepam 5-10 mg per os

Fibrilaţia ventriculară: resuscitare cardio-respiratorie, defibrilare

Bradicardia: Atropină 0,5-1 mg intravenos

Tahicardia declanşată de catecolamine declanşată la pacienţi cu cord sănătos: Propranolol 5 mg şi Diazepam 5-10 mg per os

Fibrilaţia ventriculară: resuscitare cardio-respiratorie, defibrilare

7. Leziuni valvulare cronice

Deformare organică permanentă la una sau mai multe valve cardiace: stenoze, insuficienţe sau leziuni asociate, interesând valva mitrală, aortică sau ambele

Frecvent de natură reumatismală

Colaborarea interdisciplinară cu cardiologul e obligatorie

Poatra de intrare pentru EBS

(C.I. Negoiţă şi I. Bostaca)38 pacienţi

Poarta de intrare Număr cazuriStomatologică

O.R.L.Ginecologică

Cutanată

17

7

7

7

Conferinţa de Consens 1992

Cardiopatii cu risc major

Cardiopatii cu risc

Cardiopatii fără risc deosebit

Proteze valvulareCardiopatii congenitale cianogeneAntecedente de endocardită infecţioasă

ValvulopatiiCardiopatii congenitale necianogene

Cardiopatii ischemice Purtător de stimulator cardiac sau defibrilator implantabil

Premedicaţia

Este obligatorie, deoarece agitaţia sau durerea declanşează tahicardii sau alte tulburări de ritm

Diazepam (un comprimat de 0,1g) cu o oră înainte de anestezia loco-regională considerată de elecţie

Se contraindică soluţia anestezică asociată cu vasoconstrictor

Proceduri dentare în care se recomandă profilaxie antibiotică

Extracţia dentară Implanturile dentare Reimplantarea dinţilor extraşi Proceduri parodontale (chirurgie parodontală, detartraj,

surfasaj radicular, sondaj parodontal) Tratamente endodontice ce depăşesc apexul dentar Plasare subgingivală de fibre sau benzi cu antibiotice Plasarea inelelor ortodontice Injecţiile pentru anestezia intraligamentară Igienizarea dinţilor sau implantelor când se

anticipează sângerare

Proceduri dentare în care NU se recomandă profilaxie antibiotică

Stomatologie restaurativă Îndepărtarea firelor de sutură Anestezie locală prin injecţie dar nu intraligamentară Tratamente endodontice fără instrumentare Plasarea aparatelor ortodontice sau protetice mobile Amprentare Fluorizare Radiografiere orală

Măsuri severe de profilaxie a bacteriemiei postoperatorii

Tratamentele stomatologice sângerânde la aceşti pacienţi vor ţine seamă de o serie

de aspecte, şi anume:

antibioprofilaxia endocarditei bacteriene este obligatorie în cazul tuturor valvulopatiilor

pacientul nu va întrerupe medicaţia de fond, cu excepţia tratamentului anticoagulant oral

În unele boli care produc deficienţe ale excitabilităţii şi transmiterii influxurilor nervoase, “ pace- maker”-ul are rolul de a stimula o activitate regulată a inimii, cu o anumită frecvenţă

Aceste dispozitive sunt implantate sub pielea toracelui sau a abdomenului pentru stimularea electrică a inimii

8. Pacienţii cu peace-maker cardiac

Micromotoare Electrocauter Verificare electrică a vitalităţii dentare Microunde Unde scurte Detartraj cu ultrasunete Se recomandă controale repetate ale pulsului

înainte şi în timpul tratamentului stomatologic

Perturbarea peace-maker-ului poate fi declanşată prin:

Nu este cazul să se refuze un tratament stomatologic la categoria de pacienţi purtători de stimulatoare cardiace, acestea asigurându-le de fapt, un grad de securitate suplimentară.

9. Edem pulmonar acut

Dispnee foarte accentuată Pacientul devine cianotic Transpiraţii reci Tuse iritativă Expectoraţie spumoasă, rozie, abundentă Senzaţie de moarte iminentă

Dispnee foarte accentuată Pacientul devine cianotic Transpiraţii reci Tuse iritativă Expectoraţie spumoasă, rozie, abundentă Senzaţie de moarte iminentă

Tratament de maximă urgenţă

Întreruperea tratamentului

Se aşează bolnavul în poziţie semişezândă cu picioarele în poziţie de atârnare

Eliberarea căilor aeriene superioare Administrare de O2 4-10 L/minut Nitrolingual spray (1-2 jeturi) Atropină – 1/2 fiolă intramuscular Furosemid 20-80 mg intravenos Emisie de sânge cel puţin 350ml Chemată de urgenţă salvarea

Legile lui MONHEIM (1981)

1. Medicul curant este obligat să se informeze, să se consulte cu specialistul cardiolog

2. Timpul de staţionare al pacientului în sala de aşteptare să fie cât mai scurt, respectând ora de tratament programată.

4. Şedinţele de îngrijiri stomatologice trebuie să evite manoperele obositoare, brutale, traumatizante, tracţiunea zonelor reflexogene.

3. Premedicaţia sedativă se administrează în cantităţi moderate, dar este obligatorie.

5. Se urmăresc atent modificările pulsului sau ale presiunii arteriale

6. Oxigenarea corectă în limite optime sub o bună supraveghere.

„ Diabetul zaharat este cea mai cunoscută şi mai răspândită boală metabolică, afectând până la 5% din populaţia generală în ţările dezvoltate”.

Ungureanu şi Covic ,1993

B. Terenul diabetic

Dificultatea afirmării diagnosticului depinde de tipul de diabet şi de forma clinică, dar existenţa diabetului va fi confirmată de:

Hiperglicemie á jeun 140 mg%, demonstrată în mai mult de o ocazie

Hiperglicemie 200 mg% la 2 ore în

cursul testului oral de toleranţă la glucoză (TTGO)

Patru categorii de pacienţi:

1. Pacienţi adulţi cu diabet fără complicaţii, echilibraţi cu regim dietetic

2. Pacienţi adulţi cu diabet care prezintă uşoare leziuni vasculare, dar sunt echilibraţi cu regim dietetic şi medicaţie antidiabetică orală

3. Pacienţi cu diabet zaharat insulino – dependenţi

4. Pacienţi tineri diabetici cu numeroase come, precome şi infecţii în antecedente

Patru categorii de pacienţi:

1. Pacienţi adulţi cu diabet fără complicaţii, echilibraţi cu regim dietetic

2. Pacienţi adulţi cu diabet care prezintă uşoare leziuni vasculare, dar sunt echilibraţi cu regim dietetic şi medicaţie antidiabetică orală

3. Pacienţi cu diabet zaharat insulino – dependenţi

4. Pacienţi tineri diabetici cu numeroase come, precome şi infecţii în antecedente

Manifestările diabetului zaharat simptomatic

Poliurie Polidipsie Polifagie Uneori prima manifestare clinică poate fi o

decompensare acută metabolică ce duce la comă diabetică

Până în urmă cu câteva decenii, aceşti bolnavi să fie consideraţi inaccesibili chirurgicali, preferându-se atitudinea “stand by” faţă de intervenţia chirurgicală.

Această concepţie este depăşită, diabeticul echilibrat metabolic putând fi supus oricărei intervenţii chirurgicale prognosticul fiind subordonat stării patologice care a necesitat intervenţia, şi nu stării diabetice .

Reguli generale pentru pacientul diabetic

Premedicaţie orală (barbiturice, benzodiazepine), cu o oră înaintea intervenţiei

Profilaxie cu antibiotice începută cu minim patru ore înaintea tratamentului chirurgical

Amoxicilină 500mg, una la 6 ore 3 zile Anestezie loco-regională de calitate cu

xilină 1-2% fără adrenalină Nu se intervine având ca reper doar nivelul

glicemiei

Diabetul zaharat Şedinţele vor fi scurte pentru a reduce la

minimum interferenţele cu regimul alimentar

Zahărul şi soluţia perfuzabilă de Glucoza 5-10% vor fi la îndemână pentru a putea fi administrate prompt în cazul apariţiei semnelor de hipoglicemie

COMA DIABETICĂ (coma hiperglicemică)

Semnele prodromale:

Sete şi uscăciunea gurii Vărsături Dureri în epigastru

Coma hiperglicemică se caracterizează prin :

Halenă acetonică Respiraţie acidotică (Kusmaul- profundă, fără

pauze) Tegumente şi mucoase uscate Hipotensiune arterială Midriază Hiperglicemie, glicozurie, cetonurie

Tratament de urgenţă

Perfuzii intravenoase cu soluţii izotone de NaCl 9 /1000 şi Bicarbonat de Na 14 /1000 (2000 ml în primele 2 ore)

Administrare de Insulină (20 U intravenos asociat cu 20 U subcutanat)

Transportul imediat al pacientului la spital

COMA HIPOGLICEMICĂ

Scăderea rapidă a valorii glicemiei sub valoarea de 40 mg/100 ml sânge

Cauzele inducerii comei hipoglicemice

Doza inadecvată de insulină (crescută) Renunţarea la un prânz

Efortul fizic prelungit şi exagerat

Stress-ul, angoasa

Stress-ul chirurgical

Debutul este brusc, fără stare precomatoasă, manifestat prin:

Pierderea conştienţei Transpiraţii reci Tahicardie, aritmie Hipoglicemie, absenţa glicozuriei şi cetonuriei

Tratament de urgenţă în cabinetul stomatologic

Administrarea de glucide (zahăr cubic, glucoza, dropsuri care vor fi dizolvate în gură)

În cazul în care calea orală nu poate fi folosită, se vor administra 200-250 mL dintr-o soluţie de glucoză 5-10% pe cale parenterală

Dacă după administrarea de glucoză simptomatologia nu se remite rapid, înseamnă ca nu hipoglicemia a fost cauza simptomelor.

Hepatitele virale sunt afecţiuni care prezintă o morbiditatea ridicată şi o gravitate potenţială prin posibilitatea de evoluţie spre ciroză şi cancer hepatic primar.

Hepatitele virale sunt afecţiuni care prezintă o morbiditatea ridicată şi o gravitate potenţială prin posibilitatea de evoluţie spre ciroză şi cancer hepatic primar.

C. Terenul hepatic

Doza minimă infectantă în cazul tuturor virusurilor hepatitice este extrem de redusă

Pentru transmiterea infecţiei este suficientă o diluţie de 1/10.000.000, cantitate ce nu este decelată prin nici una din tehnicile uzuale de detectare, astfel o viremie de până la 10 virioni/ml poate fi contagioasă

REHERMANN, NASCIMBENI, 2005

Doza minimă infectantă în cazul tuturor virusurilor hepatitice este extrem de redusă

Pentru transmiterea infecţiei este suficientă o diluţie de 1/10.000.000, cantitate ce nu este decelată prin nici una din tehnicile uzuale de detectare, astfel o viremie de până la 10 virioni/ml poate fi contagioasă

REHERMANN, NASCIMBENI, 2005

Afecţiunile hepatice sunt foarte importante pentru medicul stomatolog şi pentru chirurgul dento-alveolar prin:

Riscul hemoragic potenţial

Riscul infecţios prin disfuncţie hepatică

Intoleranţa pentru diverse substanţe medicamentoase

Necesitatea instituirii unor reguli stricte de asepsie şi antisepsie.

Examen clinic complet Explorări paraclinice bogate şi complexe

(timp de sângerare, timp de coagulare,

numărătoarea trombocitelor, proba garoului) Consult interdisciplinar cu medicul internist Necesitatea asocierii mijloacelor de tratament pentru

resuscitare hepatocitară globală (supraîncărcare cu glucide, opoterapie, vitamine, factori lipotropi)

Impune metoda de anestezie cea mai puţin toxică Anestezia generală este contraindicată cu excepţia

cazurilor de necesitate

Conduita faţă de pacientul cu teren hepatic

Hepatita cronică şi ciroza hepatică

• Se vor evita intervenţiile ample, de lungă durată, pentru a evita atât riscul sângerării excesive, cât şi cel de apariţie a hipoglicemiei

• La pacienţii cu insuficienţă hepatică se va evita utilizarea sedativelor, datorită riscurilor de precipitare a encefalopatiei portale

• Se vor evita intervenţiile ample, de lungă durată, pentru a evita atât riscul sângerării excesive, cât şi cel de apariţie a hipoglicemiei

• La pacienţii cu insuficienţă hepatică se va evita utilizarea sedativelor, datorită riscurilor de precipitare a encefalopatiei portale

D. Terenul hemoragipar

Alterarea mai multor factori ai hemostazei sau creşterea excesivă a unui factor anticoagulant

Clinic: hemoragii mucoase sau cutanate, peteşii sau hematoame la traumatisme mici neînsemnate

Este interzisă orice intervenţie sângerândă la această categorie de bolnavi

Reguli generale

Colaborare interdisciplinară cu medicul hematolog Tratamentul chirurgical se efectuează în condiţii de

spitalizare Pentru intervenţii scurte - anestezie terminală de contact

sau infiltraţie locală Anestezia generală de scurtă durată este de elecţie. La cei sub medicaţie anticoagulantă se temporizează

intervenţia sângerândă şi se întrerupe tratamentul cu anticoagulante până la normalizarea constantelor sangvine

Reacţiile alergice la anestezicul loco-regional (Xilină, Novocaină)

Reacţiile alergice la Penicilină, Algocalmin, Iodoform etc.

Urticarie Edemul Quincke Şocul anafilactic

E. Terenul alergic

Consult interdisciplinar cu medicul alergolog Efectuarea testelor de sensibilitate la anestezice Premedicaţie cu antihistaminic derivat de

Prometazină (Phenergan, Romergan) Hemisuccinat de hidrocortizon intravenos sau în

perfuzie continuă cu ser fiziologic, cu o oră intervenţiei stomatologice

Anestezie generală de elecţie la cei cu antecedente alergice

Conduită

Din aceste motive preferăm anestezice mai puţin alergogene:

Mepivacaina, Marcaina, Articaina

Din aceste motive preferăm anestezice mai puţin alergogene:

Mepivacaina, Marcaina, Articaina

■Edemul Quincke • Debut brusc• Edem al feţei• Cianoză • Urticarie a extremităţii cefalice• Dispnee de inspir cu stridor• Senzaţie de corp străin în zona laringiană • Tiraj• Cornaj

• Debut brusc• Edem al feţei• Cianoză • Urticarie a extremităţii cefalice• Dispnee de inspir cu stridor• Senzaţie de corp străin în zona laringiană • Tiraj• Cornaj

Tratament

• Se opreşte imediat dacă e posibil administrarea medicamentelor alergogene

• Adrenalină 1%o intravenos sau subcutanat.• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:

Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg• Tavegyl 1-2 fiole intravenos; • Oxigenoterapie sub presiune

• Se opreşte imediat dacă e posibil administrarea medicamentelor alergogene

• Adrenalină 1%o intravenos sau subcutanat.• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:

Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg• Tavegyl 1-2 fiole intravenos; • Oxigenoterapie sub presiune

În cazurile grave - gestul salvator

• Puncţie cricotiroidiană • Cricotirotomie

• Puncţie cricotiroidiană • Cricotirotomie

Puncţia membranei cricotiroidiene

■ Şocul anafilactic

cea mai dramatică manifestare sistemică a reacţiei alergice imediate de tip I

Şocul anafilactic

Şoc (tahicardie, prăbuşirea tensiunii arteriale)

Dispnee severă Bronhospasm Edem Quincke Stridor Pierdere parţială a conştienţei

Stopul cardio-respirator

Stop cardio-circulator Stop respirator Pierderea conştienţei

Conduita de urgenţă

Întreruperea tratamentului Îndepărtarea alergenului suspectat (dacă este posibil) Aşezarea pacientului în clinostatism cu picioarele ridicate

deasupra nivelului capului Curăţirea gurii şi a faringelui de sânge, comprese, resturi

dentare, materiale de amprentă, proteze mobile şi orice alte corpuri care pot fi aspirate

Aşezarea capului pacientului în poziţie „de siguranţă" Oxigenoterapie Instituirea unei linii venoase periferice şi administrarea de

soluţie de ser fiziologic sau Ringer în jet

Dacă presiunea arterială maximă este mai mică de 70-80 mm Hg se administrează Adrenalină 0,3 mg intravenos, intralingual sau subcutan (se diluează 1 mg de Adrenalină (1 fiolă de 1 mL) în 10 mL ser fiziologic şi se injectează câte 3 mL)

Administrarea se poate repeta la 5 minute dacă nu s-a obţinut o presiune arterial maximă > 80 mm Hg

Administrarea de antihistaminice: Tavegil 2-4 mg intravenos sau intralingual

Administrarea de 200 mg Hemisuccinat de Hidrocortizon intravenous

Miofilinul-1 fiolă de 240 mg pe cale intravenoasă, este un bun relaxant al musculaturii bronşice, favorizând reluarea unei respiraţii spontane.

În insuficienţa respiratorie severă prin edem Quincke, se recomandă puncţia intercricotiroidiană

Dacă survine stopul cardio-respirator se încep

manevrele de resuscitare cardio-respiratorie.

F. Terenul pulmonar

1. Bronşită cronică şi bronşiectazia

2. Emfizem pulmonar

3. Tuberculoza pulmonară

• Tuberculoza pulmonară

Conduita în cabinetul stomatologic: La pacienţii compensaţi, fără insuficienţă

respiratorie, algoritmul terapeutic stomatologic nu suferă modificări speciale.

Personalul medical va purta mască de protecţie pentru a evita contaminarea prin mecanismul aerogen.

Şedinţele stomatologice ale acestor pacienţi se vor realiza la sfârşitul programului.

G. Insuficienţa renală Alegerea medicaţiei se faceîn funcţie

de gradul de insuficienţă renală Pacienţii care beneficiază de

hemodializă necesită obligatoriu antibioprofilaxie

Manevrele terapeutice sângerânde se vor face la minimum 7 ore de la şedinţa de hemodializă

Instituirea unor măsuri severe de protecţie de către medicul stomatolog, pacientul dializat fiind potenţial purtător de HVB, HVC, virus citomegalic, HIV

H. Terenul neuro - psihic

La pacienţii cu epilepsie, Parkinson, tulburări motorii şi psihice severe, anestezia loco-regională nu asigură linişte operatorie corespunzătoare

Se recomandă anestezie loco-regională potenţializată, chiar pentru tratamente stomatologice de scurtă durată

“CRIZA DE EPILEPSIE”

Epilepsia - sindrom cerebral caracterizat printr-o activitate neuronală anormală, ce apare în crize paroxistice , de durată limitată şi intermitentă,cu revenire spontană la normal

Crize mici ("petit mal") - absenţe de scurtă durată

Crize mari ("grand mal") - epilepsia majoră

Factorii declanşatori în cabinetul de medicină dentară

Anxietatea Infecţii odontogene Nevralgii dentare Abuz de alcool Insomnia, surmenaj Reducerea medicaţiei antiepileptice Supradoză de anestezice locale

Criza de "grand mal"

Faza preconvulsivă se caracterizează prin : eventuală aură cu halucinaţii optice şi auditive anxietate şi nelinişte transpiraţii profuze eructaţii sau emisii de gaze

Faza convulsivă: pierderea bruscă a conştienţei ţipăt iniţial cădere bruscă în faţă convulsii tonico-clonice bulbii oculari întorşi către în sus,divergent, pupilele mari,

strălucitoari, cu reactivitate redusă oprirea temporară a respiraţiei cianoză

Automuşcarea limbii, spume la gură, incontinenţă de urină şi fecale, sunt semne patognomice ale crizei de "grand mal.“

Faza postconvulsivă: confuzie stare crepusculară sau somn profund amnezie retrogradă modificări EEG caracteristice

În „status epilepticus” :

Crizele se succed la intervale foarte scurte de timp, subintrante

Respiraţia devine stertoroasă Febra creşte peste 40° Sulsul se accelerează Limba devine uscată Reflexele sunt abolite, bolnavul intră în comă

şi poate muri prin insuficienţă cardiacă acută sau apnee prea îndelungată în timpul accesului

Tratamentul profilactic

Anamneză corectă Examenul clinic

Hiperplazii gingivale produse de Hidantoină Uneori - cicatrici multiple pe marginile limbii prin

automuşcare Expresia feţei poate exprima o debilitate mintală, mai mult sau

mai puţin avansată ca urmare a distrucţiei cerebrale Pentru aprecierea riscului de atac epileptic, trebuie să se

precizeze frecvenţa crizelor, condiţiile precipitante, data ultimei crize

Se recomandă pacientului oprirea consumul de alcool, administrarea corectă a medicaţiei antiepileptice

Anamneză corectă Examenul clinic

Hiperplazii gingivale produse de Hidantoină Uneori - cicatrici multiple pe marginile limbii prin

automuşcare Expresia feţei poate exprima o debilitate mintală, mai mult sau

mai puţin avansată ca urmare a distrucţiei cerebrale Pentru aprecierea riscului de atac epileptic, trebuie să se

precizeze frecvenţa crizelor, condiţiile precipitante, data ultimei crize

Se recomandă pacientului oprirea consumul de alcool, administrarea corectă a medicaţiei antiepileptice

Premedicaţie: Fenobarbital Diazepam

pe cale orală sau parenterală

Anestezie generală pe cale intravenoasă cu barbiturice(de elecţie)

Tratamentul se va face în şedinţe scurte în care se va folosi doza minimă eficientă de anestezic local

Se va evita administrarea intravasculară de anestezic local

În cazul în care apar convulsii în cursul tratamentului stomatologic se vor lua măsurile de urgenţă.

La pacienţii cu epilepsie cunoscută se vor efectua tratamente stomatologice doar în secţiile de chirurgie oro-maxilo-facială

La pacienţii cu epilepsie cunoscută se vor efectua tratamente stomatologice doar în secţiile de chirurgie oro-maxilo-facială

Tratamentul de urgenţă în cabinetul stomatologic

Întreruperea tratamentului Aşezarea pacientului în clinostatism Curăţirea cavităţii orale Desfacerea oricăror accesorii vestimentare strâmte În convulsiile tonico-clonice, introducerea între arcadele

dentare a unei pene de cauciuc Dacă convulsiile durează mai mult de 15-20 de

secunde, se va administra intravenos fracţionat: Diazepam (15-20 mg în bolusuri de 2,5 mg) sau

Midazolam (5-10 mg în bolusuri de 1 mg) până la oprirea convulsiilor

Fenobarbital 1-1,5 mg kg/corp intramuscular În cazul apariţiei apneei, pacientul va fi asistat

respirator.

I. Terenul neoplazic

Caracteristici ale pacientului cu teren neoplazic: absenţa ostilităţii, tendinţa de ascundere a sentimentelor reale sub un aspect general de amabilitate

Elementele emoţionale impun un comportament particular

Atitudinea evazivă este cea mai nocivă, tulburând echilibrul psihic al pacientului

Urgenţa respiratorieUrgenţa respiratorie(Insuficienţa respiratorie acută)

IRA

(Insuficienţa respiratorie acută)

IRA

Reacţiile alergice acuteReacţiile alergice acute

Criza de astm bronşic "status astmaticus"

Edemul QuinckeŞocul anafilactic

Criza de astm bronşic "status astmaticus"

Edemul QuinckeŞocul anafilactic

Astmul bronşic

• Reprezintă obstrucţia pulmonară prin contracţia spasmodică a bronhiilor

• 50% din cazuri sunt de origine alergică

• Se determină frecvenţa şi severitatea crizelor

“Criza de astm bronşic”“Criza de astm bronşic”

Insuficienţă respiratorie acută de tip obstructiv prin bronşiolo-stenoză

Spasm + hipersecreţie + edem

Insuficienţă respiratorie acută de tip obstructiv prin bronşiolo-stenoză

Spasm + hipersecreţie + edem

“Criza de astm bronşic”

• Crize repetitive de dispnee şuierătoare (wheezing)

• Provocată de o obstrucţie bronşică generalizată variabilă ca intensitate

• Reversibilă în mod spontan sau după aplicarea unui tratament

• Pacientul este anxios, cianotic şi preferă ortopneea

• Dispneea de expir, bradipneică, şuierătoare ("wheezing"), stridor de inspir, poziţia blocată a toracelui

• Pacientul este anxios, cianotic şi preferă ortopneea

• Dispneea de expir, bradipneică, şuierătoare ("wheezing"), stridor de inspir, poziţia blocată a toracelui

Semne şi simptome

Tratament de urgenţă

• Se suprimă sau se înlătură antigenul declanşator

• Adrenalină 1%o (1/2 fiolă de 1 ml) pe cale subcutanată

• Miofilin 1 fiolă 240 mg - lent intravenos

• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:– Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300-500 mg

• Berotec (aerosol) 1-2 jeturi de spray

• Se suprimă sau se înlătură antigenul declanşator

• Adrenalină 1%o (1/2 fiolă de 1 ml) pe cale subcutanată

• Miofilin 1 fiolă 240 mg - lent intravenos

• Corticosteroizi pe cale intravenoasă:– Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300-500 mg

• Berotec (aerosol) 1-2 jeturi de spray

Aspiraţia corpilor străini în căile respiratorii Aspiraţia corpilor străini în căile respiratorii

Poziţionarea pacientului în supinaţie, cu picioarele uşor depărtate

Poziţionarea pacientului în supinaţie, cu picioarele uşor depărtate

1. Degajarea căilor respiratorii prin extensia capului pe gât - o mână este pusă sub regiunea occipitală şi cu cealaltă se împinge în jos şi înapoi regiunea frontală

1. Degajarea căilor respiratorii prin extensia capului pe gât - o mână este pusă sub regiunea occipitală şi cu cealaltă se împinge în jos şi înapoi regiunea frontală

2. Verificarea ventilaţiei - urechea medicului se apropie de nasul şi gura pacientului, ascultă şi simte trecerea aerului, concomitent cu vizualizarea mişcărilor toracice

2. Verificarea ventilaţiei - urechea medicului se apropie de nasul şi gura pacientului, ascultă şi simte trecerea aerului, concomitent cu vizualizarea mişcărilor toracice

3. Îndepărtarea corpilor străini din cavitatea orală cu ajutorul degetelor, a unor pense cu braţe lungi sau pense Magill

3. Îndepărtarea corpilor străini din cavitatea orală cu ajutorul degetelor, a unor pense cu braţe lungi sau pense Magill

TehnicaTehnica

• Pacientul în poziţie de supinaţie• Se apucă limba şi porţiunea anterioară a

mandibulei, această tehnică fiind denumită "lifting limbă -maxilar“ ; împingerea limbii de pe peretele posterior al faringelui eliberează corpul străin aflat în zonă

• Manevra de triplă oxigenare prin metoda Safar se aplică concomitent cu încercarea de îndepărtare a corpilor străini

• Pacientul în poziţie de supinaţie• Se apucă limba şi porţiunea anterioară a

mandibulei, această tehnică fiind denumită "lifting limbă -maxilar“ ; împingerea limbii de pe peretele posterior al faringelui eliberează corpul străin aflat în zonă

• Manevra de triplă oxigenare prin metoda Safar se aplică concomitent cu încercarea de îndepărtare a corpilor străini

Corpii străini pot fi situaţi la nivel:Corpii străini pot fi situaţi la nivel:

Laringeal Traheal Bronşic

Clinic Clinic

• Facies anxios, cianotic • Agitaţie marcată psiho-motorie, panică,

dispnee accentuată sau lipsa totală a zgomotelor respiratorii

• Tuse, disfonie

• Facies anxios, cianotic • Agitaţie marcată psiho-motorie, panică,

dispnee accentuată sau lipsa totală a zgomotelor respiratorii

• Tuse, disfonie

Corpii străini de dimensiuni mici şi mijlocii ajunşi în laringe, determină de la debut:

Dispnee bruscă

Tiraj

Cornaj Chinte de tuse

Corpii străini de dimensiuni mici şi mijlocii ajunşi în laringe, determină de la debut:

Dispnee bruscă

Tiraj

Cornaj Chinte de tuse

Tratament de urgenţă Tratament de urgenţă

Dezideratul major al tratamentului în aspiraţia de corpi străini în căile respiratorii, constă în realizarea oxigenării de urgenţă

Dezideratul major al tratamentului în aspiraţia de corpi străini în căile respiratorii, constă în realizarea oxigenării de urgenţă

I. Proceduri noninvazive de dezobstrucţie a căilor aeriene I. Proceduri noninvazive de dezobstrucţie a căilor aeriene

Bătaia pe spate Presiunea manuală

abdominală toracică

Curăţirea cavităţii orale cu degetele

Bătaia pe spate Presiunea manuală

abdominală toracică

Curăţirea cavităţii orale cu degetele

1. Bătaia pe spate 1. Bătaia pe spate

• Această manevră este constituită dintr-o serie de 4 bătăi puternice cu podul palmei între omoplaţi

• Ele pot fi aplicate cu pacientul în poziţia în picioare, şezut sau culcat

• Această manevră este constituită dintr-o serie de 4 bătăi puternice cu podul palmei între omoplaţi

• Ele pot fi aplicate cu pacientul în poziţia în picioare, şezut sau culcat

2. Presiunea abdominalămanevra HEIMLICH

2. Presiunea abdominalămanevra HEIMLICH

• Medicul stă în spatele pacientului cu braţele în jurul taliei acestuia

• Cu o mână făcută pumn şi prinsă cu mâna cealaltă, se plasează mâinile medicului pe abdomenul pacientului, mai sus de ombilic dar sub apendicele xifoid

• 4 apăsări puternice, scurte, separate şi distincte în abdomenul pacientului, în direcţie ascendentă

• Medicul stă în spatele pacientului cu braţele în jurul taliei acestuia

• Cu o mână făcută pumn şi prinsă cu mâna cealaltă, se plasează mâinile medicului pe abdomenul pacientului, mai sus de ombilic dar sub apendicele xifoid

• 4 apăsări puternice, scurte, separate şi distincte în abdomenul pacientului, în direcţie ascendentă

Pacient inconştient

• Poziţie de decubitus dorsal cu faţa în sus • Medicul ca poziţie are două variante

• deasupra pacientului• lateral de pacient

• Se aplică podul palmei pe abdomen, pe linia de mijloc dintre ombilic şi apendicele xifoid

• Compresiunile pe abdomen se fac prin apăsări rapide, separate şi distincte, în număr de 4, de jos în sus

• Poziţie de decubitus dorsal cu faţa în sus • Medicul ca poziţie are două variante

• deasupra pacientului• lateral de pacient

• Se aplică podul palmei pe abdomen, pe linia de mijloc dintre ombilic şi apendicele xifoid

• Compresiunile pe abdomen se fac prin apăsări rapide, separate şi distincte, în număr de 4, de jos în sus

• Poziţia capului pacientului cu privirea în sus este de interes vital.

• Prin rotaţia capului se diminua lumenul căilor respiratorii superioare, blocându-se expulzarea corpului străin.

• Poziţia capului pacientului cu privirea în sus este de interes vital.

• Prin rotaţia capului se diminua lumenul căilor respiratorii superioare, blocându-se expulzarea corpului străin.

Dacă apare voma în timpul manevrei, capul pacientului se întoarce rapid pe o parte şi se curăţă oro-faringele.

Dacă apare voma în timpul manevrei, capul pacientului se întoarce rapid pe o parte şi se curăţă oro-faringele.

3. Presiunea toracică3. Presiunea toracică

nu există diferenţe semnificative între cele două metode, efectuarea lor corectă având rezultatul scontat şi anume expulzarea corpului străin

nu există diferenţe semnificative între cele două metode, efectuarea lor corectă având rezultatul scontat şi anume expulzarea corpului străin

Tehnica - pacient conştient

• Se stă în spatele pacientului cu braţele trecute sub axile, înconjurând toracele

• Se încrucişează mâinile cu pumnul sau degetele deschise pe linia de mijloc a sternului, nu pe procesul sau pe marginile voletului costal

• Se execută 4 presiuni, scurte, rapide, distincte

• Se stă în spatele pacientului cu braţele trecute sub axile, înconjurând toracele

• Se încrucişează mâinile cu pumnul sau degetele deschise pe linia de mijloc a sternului, nu pe procesul sau pe marginile voletului costal

• Se execută 4 presiuni, scurte, rapide, distincte

Tehnica - pacient inconştient Tehnica - pacient inconştient

• Pacientul în poziţie de supinaţie• Se deschide gura pacientului• Poziţia salvatorului similară cu cea din

tehnica abdominală• Poziţia mâinii şi tehnica este identică cu cea

din tehnica masajului cardiac• 4 apăsări scurte, rapide, puternice

• Pacientul în poziţie de supinaţie• Se deschide gura pacientului• Poziţia salvatorului similară cu cea din

tehnica abdominală• Poziţia mâinii şi tehnica este identică cu cea

din tehnica masajului cardiac• 4 apăsări scurte, rapide, puternice

4. Combinarea bătăii pe spate cu presiunea manuală abdominală

4. Combinarea bătăii pe spate cu presiunea manuală abdominală

REDDING a demonstrat că, combinarea acestor două metode pare a fi metoda cea mai eficientă de dezobstrucţie a căilor aeriene

REDDING a demonstrat că, combinarea acestor două metode pare a fi metoda cea mai eficientă de dezobstrucţie a căilor aeriene

II. Metode invaziveII. Metode invazive

• Puncţia membranei cricotiroidiene

• Puncţia membranei cricotiroidiene

Puncţia membranei cricotiroidiene

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

3 ETAPE

Măsuri elementare de susţinere a funcţiilor vitale (Basic Life Support)

Măsuri ulterioare de susţinere a funcţiilor vitale (Advanced Life Support)

Măsuri prelungite de susţinere a funcţiilor vitale (Prolonged Life Support)

I.Măsuri elementare de susţinere a funcţiilor vitale

(Basic Life Support)

I.Măsuri elementare de susţinere a funcţiilor vitale

(Basic Life Support)

A. Airway - asigurarea libertăţii căilor aeriene

B. Breathing - asigurarea respiraţiei

C. Circulations - asigurarea circulaţiei

A. Airway - asigurarea libertăţii căilor aeriene

B. Breathing - asigurarea respiraţiei

C. Circulations - asigurarea circulaţiei

II. Măsuri ulterioare de susţinere a funcţiilor vitale (Advanced Life Support)

II. Măsuri ulterioare de susţinere a funcţiilor vitale (Advanced Life Support)

D.Drugs - tratament medicamentos

E.Electric - monitorizare electrocardiografică

F.Fibrilations - defibrilare sau stimulare electrică

D.Drugs - tratament medicamentos

E.Electric - monitorizare electrocardiografică

F.Fibrilations - defibrilare sau stimulare electrică

III.Măsuri prelungite de susţinere a funcţiilor vitale

(Prolonged Life Support)

III.Măsuri prelungite de susţinere a funcţiilor vitale

(Prolonged Life Support)

G. Gauge - evaluarea stării generale a pacientului, a cauzei declanşării stopului cardio-respirator şi a indicaţiilor de continuare a manevrelor terapeutice

H. Humanising - măsuri de protecţie şi refacere neuronală în scopul recuperării integrale a funcţiilor lor

I. Intensive care - terapia intensivă pentru consolidareae efectului imediat al măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie, precum şi de recuperare a pacientului într-un serviciu de specialitate (ATI)

G. Gauge - evaluarea stării generale a pacientului, a cauzei declanşării stopului cardio-respirator şi a indicaţiilor de continuare a manevrelor terapeutice

H. Humanising - măsuri de protecţie şi refacere neuronală în scopul recuperării integrale a funcţiilor lor

I. Intensive care - terapia intensivă pentru consolidareae efectului imediat al măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie, precum şi de recuperare a pacientului într-un serviciu de specialitate (ATI)

I. BASIC LIFE SUPPORT (Tehnica ABC)

AIRWAY - Asigurarea libertăţii căilor aeriene BREATHING - Asigurarea respiraţiei (Respiraţia

artificială) CIRCULATIONS - Asigurarea circulaţiei

AIRWAY - Asigurarea libertăţii căilor aeriene BREATHING - Asigurarea respiraţiei (Respiraţia

artificială) CIRCULATIONS - Asigurarea circulaţiei

• Există reanimare respiratorie fără masaj cardiac

• Nu există însă masaj cardiac fără respiraţie artificială, deoarece odată cu stopul cardiac se opreşte rapid şi respiraţia.

• Există reanimare respiratorie fără masaj cardiac

• Nu există însă masaj cardiac fără respiraţie artificială, deoarece odată cu stopul cardiac se opreşte rapid şi respiraţia.

Scopul prim şi final al reanimării cardio-respiratorii constă în oxigenarea suficientă a scoarţei cerebrale deoarece în caz contrar, se produc leziuni distructive, ireversibile la acest nivel

Scopul prim şi final al reanimării cardio-respiratorii constă în oxigenarea suficientă a scoarţei cerebrale deoarece în caz contrar, se produc leziuni distructive, ireversibile la acest nivel

Aducerea în poziţie laterală de siguranţă

Metoda Rautek

Poziţia laterală de siguranţă

Poziţia decubitus dorsal pentru resuscitare cardio-respiratorie

Verificarea pulsului carotidian

Eliberarea căilor aeriene

A. AIRWAY - Asigurarea libertăţii căilor aeriene

A. AIRWAY - Asigurarea libertăţii căilor aeriene

►Hiperextensia capului pe gât

►Deschiderea gurii

►Curăţirea oro-faringelui şi aspiraţia

►Menţinerea libertăţii căilor aeriene

►Hiperextensia capului pe gât

►Deschiderea gurii

►Curăţirea oro-faringelui şi aspiraţia

►Menţinerea libertăţii căilor aeriene

►Hiperextensia capului pe gât ►Hiperextensia capului pe gât

SCOP - înlăturarea obstrucţiei glotice prin

căderea limbii, la pacienţii fără conştienţă

►Deschiderea gurii►Deschiderea gurii

Nu se recomandă instrumente metalice ascuţite!

Se poate face prin diverse metode: Manual (tripla manevră a lui Safar) Cu instrumentar improvizat Cu deschizător de gură

►Curăţirea oro-faringelui şi aspiraţia

►Curăţirea oro-faringelui şi aspiraţia

Cu unul sau două degete pe care se înfăşoară un tifon curat, o compresă sau numai cu degetele neprotejate

Dacă se execută respiraţie artificială şi MCE, timpul pentru aspiraţia faringiană nu trebuie să depăşească 4-5 secunde

Cu unul sau două degete pe care se înfăşoară un tifon curat, o compresă sau numai cu degetele neprotejate

Dacă se execută respiraţie artificială şi MCE, timpul pentru aspiraţia faringiană nu trebuie să depăşească 4-5 secunde

Poziţia corectă a capului şi a pacientului, curăţirea sau aspiraţia oro-faringiană corespunzătoare sunt, în majoritatea cazurilor, manevre suficiente pentru eliberarea căilor aeriene, permiţând respiraţia spontană sau artificială eficace.

►Menţinerea libertăţii căilor aeriene

Pipe faringiene - pe cale orală / nazală

SCOPUL:

- susţinere a limbii şi planşeului bucal

- împiedică obstrucţia căilor aeriene indiferent de poziţia capului pacientului

Introducerea pipei orofaringiene

se execută în doi timpi

1. Se introduce pipa GUEDEL cu vârful spre bolta palatină şi concavitatea inversă faţă de convexitatea limbii

2. Se roteşte apoi pipa astfel ca vârful ei să alunece spre faringe, iar concavitatea să se muleze pe convexitatea

limbii

1. Se introduce pipa GUEDEL cu vârful spre bolta palatină şi concavitatea inversă faţă de convexitatea limbii

2. Se roteşte apoi pipa astfel ca vârful ei să alunece spre faringe, iar concavitatea să se muleze pe convexitatea

limbii

Pipa nazo-faringiană

Clinica stopului respirator

Absenţa mişcărilor respiratorii Absenţa curentului de aer la expir Absenţa sunetelor de respiraţie

Absenţa conştientei

B. BREATHING- Asigurarea respiraţiei (Respiraţia artificială)

Respiraţia asistată Respiraţia controlată

Respiraţia artificială trebuie să realizeze următoarele deziderate

Să creeze o bună ventilaţie pulmonară, cu un volum corect de aer, minim de 500 ml sau chiar de 1000 ml la adult

Să poată fi uşor şi oriunde executată, aplicabilă imediat

Să permită controlul eficienţei executării ei

Metodele de respiraţie directă sau prin

insuflaţie (recomandate de OMS)

Metode de insuflaţie:Respiraţia "gură la gură" sau "gură la nas"Respiraţia cu aparate simple portabileRespiraţia cu aparate de insuflaţie automată

Respiraţia "gură la gură" sau "gură la nas"

Respiraţia artificială se începe cu 3-5 insuflaţii rapide, succesive apoi se continuă cu o frecvenţă de 12 insuflaţii pe minut.

Tot timpul, medicul controlează permanent existenţa pulsului la arterele carotide, pentru a cunoaşte funcţionalitatea sau nu a inimii sub respiraţia artificială

Respiraţia "gură la nas"

Cauzele de eşec ce ţin de tehnicile incorecte

căi aeriene obstruate

lipsa de etanşietate

forţă prea mică sau prea mare de insuflaţie.

Medicul nu trebuie să se hiperventileze prin inspiraţii profunde disperate, deoarece apare pericolul de vertij şi apnee prin hipocapnie

Respiraţia artificială cu aparate simple, portabile

>Aparatul AMBU sau balonul RUBEN

> Cu mâna stângă medicul Cu mâna stângă medicul menţine fixată masca, susţinând menţine fixată masca, susţinând mandibula mandibula ("priza în T"), ("priza în T"), iar cu iar cu mâna dreaptă apasă ritmic pe mâna dreaptă apasă ritmic pe balonbalon

IMPORTANŢA MANAGEMENTULUICĂILOR AERIENE

• Obstrucţia căilor aeriene este cel mai rapid “ucigaş” al pacientului

• Managementul căilor aeriene este întotdeauna primul pas

C. CIRCULATION - Asigurarea circulaţiei

Masajul cardiac extern, continuându-se concomitent cu respiraţie artificială (timpi obligatoriu intercalaţi!!).

Resuscitarea cardio-respiratorie cu un singur medic

2

15

Resuscitarea cardio-respiratorie cu 2 cadre medicale

1

5

Bătaia cu pumnul presternal

Injecţia intracardiacă

II. ADVANCED LIFE SUPPORTS (ALS)

Drugs

Electricity

Fibrilation

TRUSA DE URGENŢĂ

D. Drugs

Tehnica injecţiilor intravenoase

În condiţiile stopului cardio-respirator, circulaţia sângelui este practic oprită, fapt pentru care injecţiile subcutanate, intramusculare sau chiar intravenoase

NU AU EFECT.

E. Electricity E. Electricity

Metodele electrice:Metodele electrice: monitorizare EKG obligatorie pentru diagnostic şi controlul ulterior al cordului

F. Fibrilation

STIMULARE ELECTRICĂ: defibrilare

Intensive care

Măsuri de consolidare a efectului imediat al resuscitării cardio-pulmonare şi de recuperare a pacientului

Pierderea unui timp preţios în aplicarea manevrelor de resuscitare cardio-respiratorii şi cerebrale

Moartea biologică

Dacă după 15-30 minute de resuscitare aceste semne nu apar, se consideră că

pacientul este în "moarte biologică" şi reanimarea se întrerupe.

Moartea clinică şi moartea biologică

Moartea biologică face parte din stările terminale şi poate fi sau nu precedata de agonie

Moartea clinică

• Începe odată cu stopul cardiac, stop care determină şi oprirea circulaţiei sanguine cerebrale

• Durează 30-90 sec., interval în care se poate începe cu şanse de supravieţuire masajul cardiac şi reanimarea complexă

Semnele premonitorii

• Pierderea stării de conştienţă

• Paloare sau cianoză

• Respiraţii aritmice şi ineficiente

• Uneori câteva convulsii generalizate

• Dispariţia reflexele oculo-palpebrale

Semnele patognomonice de moarte clinică

• Absenţa pulsului la arterele mari, carotidă sau femurală

• Oprirea respiraţiei spontane• Absenţa totală a zgomotelor

cardiace iar dacă pacientul este monitorizat, pe EKG apare fie o linie izoelectrică, fie fibrilaţie ventriculară

• Pupile midriatice, fixe, areactive

Diagnosticul morţii biologice

• Abolirea totală a conştientului• Cianoză generalizată• Absenţa activităţii respiratorii şi

cardiace• Midriază fixă, areactivă• Areflexie şi relaxare musculară

iniţial, urmată de rigiditatecadaverică

• Lividităţi cadaverice declive

Moartea biologică poate să se instaleze la un pacient la care nu s-au aplicat cu succes tehnicile de resuscitare cardio-respiratorie

Moartea biologică urmează după etapa

scurtă a morţii clinice şi se caracterizează prin leziuni ireversibile la nivel cerebral

Decesul este stabilit de către echipa medicală, medicul fiind cel care hotărăşte momentul la care pacientul este declarat decedat.