Ghid Oncologic Prima Parte

8/13/2019 Ghid Oncologic Prima Parte

1/108

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Academia de tiine a Republicii MoldovaUniversitatea de Medicin i Farmacie N. Testemianu

!nstitutul "ncolo#ic

$%eor#%e &'('RN)

GHID CLINIC

DE ONCOLOGIE


2/108

*re+a

Prezenta lucrare a profesorului Gh. Tbrn este consacrat unei din stringentele probleme ale omenirii cancerul.

Dei omenirea a pit n secolul XXI i mileniul III se pare c aceast maladie nu are de g!nd s cedeze pozi"iile n timpul

apropiat i continu s afecteze c!te cca #$ mln. oameni anual.

Pe l!ng specificul maladiei canceroase mortalitatea nalt prin cancer se datoreaz n mare msur diagnosticului tardi% al bolii. &idac cercettorilor fundamentaliti le re%ine sarcina de a studia aspectele biologice ale cancerului cercettorii cliniciti au sarcina de a'

l diagnostica c!t mai precoce de a elabora metode c!t mai eficiente i de a contribui la educa"ia popula"iei n pri%in"a %igilen"ei

oncologice.

(utorul acti%!nd n domeniul oncologic timp de )* de ani a acumulat o %ast e+perien" n ce pri%ete diagnosticul i tratamentu

cancerului i managementul n oncologie.

,+perien"a proprie a colegilor si i a sa%an"ilor din alte "ri a fost studiat i e+pus ntr'un mod laconic i restr!ns ntr'un #%id

de oncolo#ie.-enirea acestui ghid este de a le auta medicilor de familie medicilor specialiti oncologilor reziden"ilor i studen"ilor s se

informeze rapid despre cele mai esen"iale probleme ale diagnosticului clinicii i tratamentului celor mai rsp!ndite forme de cancer

despre clinica strilor pretumorale etiologia i epidemiologia cancerului.

Ghidul este ilustrat dup (tlasul T/- de clasificare interna"ional pentru a'i familiariza pe medici cu noua terminologie iclasificare unificat folosit azi n toat lumea.

Pe l!ng compartimentele consacrate diagnosticului i tratamentului un loc aparte i se ofer problemei psihologice n abordarea

pacientului oncologic care %a contribui la crearea unui suport psiho'social acestei categorii de pacien"i.

0ompartimente aparte sunt consacrate urgen"elor oncologice anesteziei n oncologie sindromului algic i combaterii lui.

(naliz!nd e+perien"a altor cercettori n domeniu autorul a selectat i a prezentat recomandri n ce pri%ete protocoalele de

chimioterapie utilizate la ziua de azi.

1n loc aparte l ocup n aceast lucrare Programul /a"ional de 0ombatere a 0ancerului cu ) direc"ii de acti%itate2 #. 3rganizarea

ser%iciului 4managementul5 oncologic6 7. Profila+ia primar a cancerului i ). Profila+ia secundar. 8ealizarea acestui program %a

permite reducerea morbidit"ii prin cancer cu cca *'#$ 9.

:a baza acestei lucrri este pus e+perien"a colaboratorilor Institutului 3ncologic din 8epublica -oldo%a a 0atedrei de oncologie

i hematologie a 1;-< =/. Testemi"anu> a sa%an"ilor din 8usia 1craina 8om!nia Italia ;1(.0artea este destinat medicilor de familie medicilor'specialiti 4ginecologi chirurgi terapeu"i otorinolaringologi endocrinologi

etc.5 precum i studen"ilor i reziden"ilor de la medicin tuturor acelor crora nu le este indiferent sntatea poporului nostru

care %or s'i depun eforturile pentru combaterea maladiilor canceroase.

e+ul catedrei de c%irur#ie Nr. ,

N. Anestiadi al USMF N. Testemianu-

doctor %abilitat n medicin-

pro+esor universitar- Academician al A..

a Republicii Moldova

$%eor#%e $/!0!R!M


3/108

!ntroducere

-oti%ul de baz care ne'a fcut s scriem aceast carte a fost ca i n alte cazuri cancerul ca maladie ce continu s fie una din

cele mai frec%ente cauze a mortalit"ii dup maladiile cardio%asculare.

-ortalitatea nalt prin cancer a contribuit la formarea unor preudec"i n societate conform crora o diagnoz de cancer este o

fatalitate. Iat de ce noi am nceput lucrarea cu compartimentul despre pacientul oncologic ca personalitate cu particularit"ile sale

indi%iduale psiho'emo"ionale trecute prin prisma maladiei canceroase.

Dorin"a de a scrie aceast carte a rsrit ca un rod al acti%it"ii mele de oncolog timp de mai bine de )$ de ani. Dragostea de cartede chirurgie i de lucrul tiin"ific mi'a fost culti%at de dasclii mei buni ca2 regreta"ii acad. ?lohin /./. Trapeznico% /./. de ctre

prof. Paces (.I. care i azi mi este un bun prieten.

Ideea acestei cr"i am discutat'o n repetate r!nduri cu ntemeietorul ;er%iciului oncologic i a Institutului 3ncologic din

8epublica -oldo%a

G. ?. @onelidze. 1n organizator de e+cep"ie un om cu suflet mare care ntotdeauna mi'a cerut s nu m opresc din drumul greu a

tiin"ei oncologice. (ceast lucrare o socot ca un omagiu acestui n%"tor al meu.

?azele oncologiei au fost puse de predecesorii i n%"torii notri dar tiin"a nu st pe loc i n ultimii 7$ de ani oncologia a fcut

progrese serioase n ce pri%ete biologia celular etiologia clinica diagnosticul i tratamentul cancerului. (+a principal nu mai este

cancerul ca atare ci omul personalitatea pacientul ce sufer de aceast maladie.

Iat de ce am hotr!t c este de datoria mea ca oncolog nu din nt!mplare ci din %oca"ie s e+pun n aceast lucrare %iziunea nou

asupra cancerului baz!ndu'm pe e+perien"a mai multor genera"ii pe e+perien"a proprie i pe cea a colegilor mei de breasl at!t din"ara noastr c!t i de peste hotarele ei.

0artea aceasta nu prezint un tratat amnun"it despre cancer n tot spectrul de probleme ce'i apar"in. ,a este e+pus sub form de

ghid cu selectarea materialului esen"ial ca epidemiologie etiologie clinic diagnostic i tratament a celor mai rsp!ndite forme de

cancer.

Ghidul este construit dup modelul unor lucrri de prestigiu ca =0ancer'Principes and Practic of 3ncologA> editat de ctre =De

Bita ?onadonna> =1I00 manual of 0linical 3ncologA> =3ncologie clinic> de :. -iron ?acu etc.

0artea este destinat unui spectru larg de cititori cum ar fi n primul r!nd medicii de familie de care n condi"iile actuale de

management sanitar %a depinde n mare msur profila+ia cancerului i diagnosticului precoce al acestuia.

;per ca aceast carte s le fie de folos medicilor'specialiti din diferite domenii ale medicinii 4ginecologi chirurgi 38:'iti

stomatologi interniti endocrinologi etc.5.

0red c aceast carte %a contribui la creterea i educarea unei genera"ii noi de medici care astzi sunt studen"i i reziden"i dar pe%iitor urmeaz s ne preia nu numai locul ci i atitudinea e+perien"a dragostea fa" de poporul acestei "ri i gria fa" de sntatea

lui.

Cn lucrul asupra cr"ii am recurs la iz%oarele bibliografice men"ionate la sf!ritul lucrrii.

(duc sincere mul"umiri tuturor colegilor mei de la Institutul 3ncologic din 8epublica -oldo%a de la 0atedra de 3ncologie i

@ematologie a 1;-< =/. Testemi"anu> -inisterului ;nt"ii al 8epublicii -oldo%a.

(duc mul"umiri celor ce au contribuit nemilocit la apari"ia acestei cr"i.

Raisa &brn medic primar

!on Timotin coperta

1alentina Melnic paginare

$alina &urcan- 2idia (aran culegerea te+tului


4/108

*acientul oncolo#ic

Pacientul oncologic persoana creia i-a fost stabilit diagnoza clinic i morfologic de tumoare malign, benign sau de

stri pretumorale obligate.

#. ;tatutul premorbid al pacientului oncologic7. Psihologia pacientului oncologic la etapele2 diagnostic curati% postcurati%.

). 0omunicarea cu pacientul rudele2

a5 reducerea an+iet"ii la bolna%ii de cancer.

. ;uportul psiho'social pentru bolna%ii de cancer2

a5 familia6

b5 societatea6

c5 comunitatea6

d5 personalul medical.

,. Statutul premorbid al pacientului oncolo#ic3

E Personalitatea pacientului cu trsturile sale stabile de caracter i comportamentale determin tipul de reac"ie n situa"ii de stres

i mecanismele lui de aprare.

E ;'a constatat c un anumit tip de personalitate este mai mult predispus la cancer el a fost numit tipul F0> dup conceptul

personalit"ilor de tip ( i ? predispuse bolilor cardio%asculare 4Temoscho #H5. ;e caracterizeaz prin2

E men"inerea controlului asupra emo"iilor i reprim emo"iile negati%e6

E este o persoan plcut cooperant non'emoti% cu mersul lin.

E simte lipsa de speran" dar nu i'o e+prim6

E are ne%oie de o persoan apropiat foarte important din punct de %edere emo"ional. Pierderea acestei persoane poate fi acel

e%eniment stresant care ar uca rolul de co'factor de risc n declanarea unui cancer

E are aspira"ii mari i pune scopuri maore i atunci c!nd nu le poate realiza se dezapreciaz cade n depresie dar toate aceste

sentimente le reprim i nu le e+teriorizeaz.E 8eprimarea duce la interiorizarea reac"iilor emoti%e negati%e i ca rezultat la somatizarea acestora 4hipertonie oboseal

inapeten" %om cefalee5.

Iat de ce este important ca din primele con%orbiri cu pacientul oncologic s se fac obser%ri asupra caracterului acestuia i stri

lui psiho'emo"ionale i n strategia tratamentului trebuie s se "in cont de aceste particularit"i.

;tarea psihologic influen"eaz sistemul imun al pacientului i func"ia lui imunitar pe cale hormonal i prin sistemul ner%os

central.

*rivire de ansamblu asupra strii psi%ice a bolnavului oncolo#ic

E 0ancerul continu s fie considerat p!n n prezent o boal mai grea ca oricare alta6

E Cmboln%irea de cancer solicit pacientului modificri serioase n starea lui sufleteasc6

E Cn fa"a bolna%ului oncologic apar dou probleme serioase2 ideea c sufer de o boal care i amenin" %ia"a i c trebuie surmeze un tratament agresi% greu de suportat6

E Cn tabloul strii psihice a pacientului oncologic predomin starea de fric fa" de boal de suferin" de recidi% de moarte

?olna%ul simte nesiguran" pentru %iitor.

0ele mai frec%ente tulburri psihice la pacien"ii oncologici sunt an4ietatea i depresia.

E An4ietateaeste o stare de team n legtur cu boala i cu tratamentul. ;e poate asocia cu tulburri fiziologice ca2 anore+ia

%oma grea"a diareea oboseala i insomnia toate aceste simptome fiind trecute pe seama efectelor secundare ale tratamentului.

3 0epresiaJ este at!t o manifestare a tulburrilor emo"ionale n legtur cu mboln%irea de cancer c!t i o consecin" a

tratamentului cu citostatice. Depresia se asociaz cu senza"ia de lips de autorKsperan" cu sim"ul %ino%"iei fa" de cei apropia"i

cu o apreciere de sine redus.


5/108

E Pe fondul dominant al an+iet"ii i depresiei pot aprea reac"ii contro%ersate ca euforia i disperarea adic optimism e+agera

pri%ind tratamentul cancerului i pesimism n urma rezultatelor nefa%orabile ale acestuia.

E -ai e+ist probleme cum ar fi2 imaginea corporal schimbat 4amputa"ia e+tirparea laringelui e+entera"ia orbitei mastectomia

etc5 disfunc"ii se+uale fric de metastaze durerea toate aceste a%!nd un impact negati% asupra psihicului pacientului oncologic.

Statutul psi%o5emoional al pacientului oncolo#ic

la etapa dia#nostic

E suspecte de cancer

p!n la confirmarea diagnosticului. Pacientul este speriat nelinitit an+ios i scade capacitatea de concentrare.

E (flarea diagnosticului pro%oac cele mai di%erse reac"ii n func"ie de particularit"ile psiho'caracteriale ale pacientului concret

depresie agresi%itate tendin"e de suicid negarea bolii sau optimism parado+al.

!mpactul tratamentului asupra psi%icului

E Tratamentul cancerului este comple+2 chirurgical radiologic medicamentos combinat i comple+.

Tratamentul chirurgical:

E


6/108

L. comple+ul Fnu mai sunt eu nsumi> apare n urma schimbrilor n aspectul e+terior al pacien"ilor2 cderea masi% a prului

paloare creterea sau scderea greut"ii corpului slbiciune6

M. suferin"e psihice n urma scderii se+ualit"ii pacientului.

E Toate aceste impacte nefaste ale chimioterapiei asupra psihicului pacientului oncologic cer un autor din partea ntregului

personal pentru adaptarea c!t mai adec%at la boal i tratament.

Starea psi%olo#ic a pacientului oncolo#ic dup tratament

E 0alitatea %ie"ii pacientului %a depinde de rezultatele tratamentului realizat de consecin"ele lui cum ar fi mutilarea amputareae+tirparea organelor de importan" psiho'social 4laringele s!nul membrele organele genitale etc.5.

E Bor continua strile depresi%e pentru pacien"ii cu resurse psihice limitate.

E Pacient"ii se afl mereu ntr'o stare tensionat n ateptarea metastazelor Fsau a recidi%elor.

E Pacientul are sentimentul de %ino%"ie fa" de familie pentru problemele aprute n legtur cu boala sa.

E Pacien"ii n stare de remisiune sau %indeca"i cer reintegrare n %ia"a social profesional familial.

6omunicarea cu pacientul oncolo#ic i rudele acestuia.

E 8ela"iile dintre medic i pacient trebuie s se desfoare ntr'o atmosfer de ncredere terapeutic.

E -edicul trebuie s posede arta de a'l asculta pe bolna%.

E 8ela"iile medic'pacient rezult cu o eficien" ma+im doar atunci c!nd medicul are o atitudine apropiat fa" de bolna% 4%orbe

bune spuse cu bl!nde"e compasiune e+plica"ii rbdtoare5 dar fr familiaritate.

E Cn rela"ia medic'pacient medicul trebuie s fie partea dominant pe pozi"ia de lider.

E (deseori n rela"ia cu pacientul oncologic medicul i este util acestuia nu numai prin cunotin"ele sale ci i prin sfaturile pe care

le d prin acele e+plica"ii despre semnifica"ia bolii.

E -edicul nu trebuie s uite c bolna%ul ia atitudini nu numai fa" de boal ci i fa" de medic manifest!nd ncredere ndoial

team dispre" stim simpatie.

E Cn comunicarea cu rudele trebuie s se "in cont de gradul de rudenie. 0ele mai serioase probleme apar n rela"iile cu prin"ii

copiilor bolna%i de cancer sau hemoblastoze.

E 8udele trebuie ncuraate i instruite cum s ngrieasc pacientul cu o ma+im eficien".

3 sarcin maor a medicului n rela"ia cu pacientul este reducerea an+iet"ii bolna%ului pentru care este necesar ca2

J pacientul s fie %zut de medic la inter%ale regulate de timp6J s nu fie linitit i ncuraat prematur pacientul s nu fie e+clus un posibil diagnostic de cancer6

J medicul trebuie s fie realist i deschis pacientului i familiei sale dar ntotdeauna trebuie s lase loc pentru speran"6

J pacientului s i se aline durerile sau alte simptome ce'i pro%oac disconfort.

Suportul psi%o5social pentru bolnavii de cancer

;uportul psiho'social pentru un pacient oncologic pre%ede inter%en"iile2

J familiei 4so" so"ie rude copii56

J societ"ii 4prieteni %ecini colegi56

J comunit"ii 4asocia"ii funda"ii ser%icii de ngriire56J grupurilor de auto'autorare6

J bisericii6

J personalului din domeniul snt"ii.

;copul maor pe care se a+eaz suportul psiho'social l constituie supra%egherea i aten"ia acordat strii psihice a pacientului

oncologic pentru a contribui la adaptarea acestuia la solicitrile n legtur cu boala i pentru creterea calit"ii %ie"ii pacientului la

toate etapele bolii

(riile de abordare n suportul psiho'social sunt2

J informa"ional2 to"i cei care fac parte din sistemul de ngriire al pacientului trebuie s'i ofere informa"ii uni%oce tacticoase n

msura n care pacientul %rea s'o cunoasc6


7/108

J emo"ional'afecti%2 rudele so"ul so"ia copiii prietenii i desigur personalul medical n procesul de ngriire trebuie s aib

n %edere c tulburrile emo"ionale fac parte din boal. 0rearea unei atmosfere emo"ional'afecti%e poziti%e duce la creterea

resurselor psihice la un echilibru emo"ional care i aut pacientului s fac fa" dificult"ilor6

J practic 4financiar instrumental52 acest ni%el de suport psiho'social este asigurat de asisten"ii sociali 4ndemniza"ii autor

financiar5 de preo"i 4suport spiritual5 de ctre pacien"ii F%eterani> 4care pot %orbi despre e+perien"a proprie n lupta cu boala5.

J ;pecial2 este %orba de inter%en"ii psihoterapeutice ca o form de inter%en"ie n criz psihologic. Dup anun"area

diagnosticului de cancer se recurge la terapia indi%idual care se centreaz pe urmtoarele probleme2 depresie an+ietate.

Cn procesul e%olu"iei bolii se nltur consecin"ele acesteia2 frica de recidi% de durere de moarte etc.

7tica i deontolo#ia n oncolo#ie

E ,tica profesiunii medicale se bazeaz pe principiile eticii general'umane dar are nuan"e proprii doar acestei profesiuni.

E Cn medicin categoriile etice 4datoria m!ndria onestitatea iubire de oameni fr sentimentalitate etc.5 sunt mult mai adnci

dec!t n alte specialit"i.

E Dup .

E Pentru medicul'oncolog n mod deosebit este o obliga"iune de a fi comptimitor. Cnc (mbroise Pare 4#*M*5 spunea2 Ffi"i fa"de al"ii cum a"i %rea s fie al"ii fa" de %oi>.

E Dei n oncologie e+plorrile tehnice i de laborator sunt foarte utile i mult folosite rolul medicului este totui cel mai important

n diagnostic i tratament pentru c doar n timpul interac"iunii i interrela"iilor medic'pacient se creaz toate condi"iile pentru o

vindecare nu a bolii ci a bolnavului.

E 3 datorie important a medicilor este de a'i recunoate erorile.

0hirurgul I.:. Petit cu 7$$ de ani n urm scria Fgreelile nu sunt dec!t greeli c!nd ai curaul s le publici dar ele de%in crime

c!nd orgoliul te face s le ascunzi>. Greelile pot fi fcute prin2 omiteri 4a unei boli asociate complica"ii etc.5 e%oluarea atipic a

bolii ignoran"a e+amen incomplet g!ndire greit a medicului subiecti%ism.

-arele chirurg rus /. I. Pirogo% a fost unul dintre primii medici care nu camufla greelile i complica"iile n urma opera"iilor sale

ci din contra le publica i le analiza pentru a nu fi repetate pe %iitor de ctre al"i medici. (cesta a fost cu ade%rat un eroism

profesionist i deontologic.E Cn oncologie mai mult ca n alte specialit"i se fac cercetri tiin"ifice ntr'un %olum mare. Cn aceste condi"ii este absolut

inadmisibil de a mpr"i bolna%ii n Fcei care prezint interes pentru clinic> i care nu prezint. ;e aleg metode pentru bolna%i i nu

bolna%i pentru metode.

3 Falsi+icrile re8ultatelor cercetrilor tiini+ice se e#alea8 cu crimele premeditate.

E 3rice metod nou %a fi implimentat n practic doar n caz de o con%ingere ferm n neagresi%itatea ei.

E 0olecti%ul unei institu"ii oncologice at!t la micro c!t i la macroni%el trebuie s aib un stil unic de munc o coordonare optim

ntre membrii colecti%ului i ntre unit"ile sale structurale n ce pri%ete diagnosticul ngriirea bolna%ilor oncologici etc. Totul

trebuie s fie supus scopului maor de a %indeca c!t mai corect bolna%ii i de a le da posibilitate celor care deocamdat nu pot fi

%indeca"i s'i amelioreze pe c!t e posibil calitatea %ie"ii.


8/108

E 8ela"iile ntre colegi trebuie s fie respectuoase clduroase dar fr elemente de familiaritate.

E 3 atmosfer cordial i prietenoas n colecti% nu e+clude subordonarea i disciplina.

E 3rice nclcare de disciplin trebuie pedepsit dar trebuie s fie respectat principiul obiecti%it"ii i colegialit"ii.

E Cn oncologie no"iunea de Fsecret medical> are o semnifica"ie cu totul deosebit i are mai multe aspecte.

Cn ce pri%ete informarea bolna%ului despre diagnosticul e+act prerile sunt contro%ersate2 unii consider c bolna%ul nu trebuie s

tie ade%rul n nici un caz al"ii sunt de prere c este absolut necesar s i se comunice bolna%ului acest ade%r.

E /u e+ist formule standard pentru toate cazurile fiecare pacient fiind un uni%ers aparte unic ca personalitate deci i tactica

trebuie s fie strict indi%idual.

E Psihologia modern recomand ca bolna%ului s i se comunice doar at!t c!t el %rea s tie i c!t poate tolera.E /i%elul intelectual nalt al pacien"ilor de azi impune medicilor i un ni%el corespunztor al informrii despre boal cauzele ei

cile de profila+ie metodele de tratament.

E Prognosticul statistic al bolii nu trebuie s fie pri%it ca o fatalitate pentru c nu e+ist criterii absolute unice pentru estimarea

unei boli n cazuri aparte.

E 3 problem etico'deontologic aparte o constituie problema tehnicismului n medicin n general i n oncologie n special.

E Diagnosticul n oncologie mai mult dec!t n orice alt specialitate poate fi stabilit doar n urma unor in%estiga"ii prin miloace

tehnice complicate 4tomografie computerizat rezonan" magnetic scanare etc.5.

E Dei aceste in%estiga"ii sunt adeseori decisi%e ele nu trebuie n nici un caz s diminueze rolul medicului n stabilirea

diagnosticului.

E 3rice in%estiga"ie tehnic trebuie doar s confirme sau s e+clud diagnosticul clinic formulat de medic.

E Diagnosticul nu este un proces pur tehnic el este o parte component a strategiei clinice integre i poate fi considerat ca unnceput al etapei curati%e.

/ici cel mai sofisticat utila tehnic nu poate fi comparat cu efectul produs de comunicare Fpe %iu> a medicului cu pacientul pentru

c nc n medicina antic a fost formulat postulatul2 Fn medicin pe primul plan trebuie s stea cu%!ntul pe al doilea J ierburile i

pe al treilea cu"itul> 4noi putem parafraza J Ftehnica>5.

&i n zilele noastre rm!ne actual problema adresrii bolna%ilor de cancer la Ftmduitori> F%raci> care pretind c ar %indeca

bolna%ii prin metode naturiste homeopatice netradi"ionale etc. Dauna adus bolna%ilor de cancer este mult mai mare dec!t cea adus

celorlalte categorii de bolna%i.


9/108

)5 acti%itate proliferati% este sporit6

5 %iteza de cretere este e+agerat de mare6

*5 tipul de cretere este cel in%azi% infiltrati% destructi% fr demarca net ntre "esutul tumoral i cel sntos fr de incapsulare6

L5 %ascularizarea este abundent6

M5 propriet"i de recidi%are i metastazare.

:a baza structural a tumorilor canceroase se afl celula tumoral ca unitate morfologic care se caracterizeaz prin2

#5 anaplazie diferen"iere redus retrogradare spre tipuri celulare primiti%e6

75 hipercromatism J colora"ie accentuat6

)5 polimorfism 4celule de di%erse forme i dimensiuni565 prezen"a unui numr mare de celule n faza mitotic cu numeroase anomalii de di%izare6

*5 raport nucleo'citoplasmatic in%ersat6

L5 deteriorarea func"iilor celulare.

; relatm pe scurt modificrile generale car au loc n celulele tumorale.

#. -odificri de membran.

E -embranele celulare reprezint structuri comple+e constituite din lipide glicolipide proteine i glicoproteine care2

#5 asigur permeabilitatea selecti%

75 acti%itatea enzimatic

)5 sensibilitatea receptorilor de suprafa" pentru hormonilecitine,etc. -embrana celular este implicat n mod direct i n

rela"iile intercelulare echilibrate caracteristice pentru un "esut organizat.

E ;'a constatat c spre deosebire de celulele normale care la adaos de glucoz 4in %itro5 reac"ioneaz prin intensificarea fazei dedegradare o+idati% a acesteia celulele tumorale reduc glucoza prin glicoliz.

E 3 alt particularitate frec%ent nt!lnit n malignizare este prezen"a enzimelor fetale.

E 0elulele malignizate ncorporeaz mai rapid aminoacizii i spre deosebire de "esuturile normale ncorporeaz molecule ntregi

de proteine (capcan de azot>5.


10/108

*rocesul de metasta8are.

Tumorile maligne pe l!ng creterea n focarul primar au proprietate de a se rsp!ndi fie prin sistemul limfatic sau sang%in fie

prin ca%it"ile seroase form!nd aa'zisele metastaze.

Metasta8este un focar tumoral secundar situat la distan" de focarul primar. Termenul a fost propus n #7H de ctre cercettorul

8ecamier dar primele descrieri ale metastazelor dateaz aa. #)#'7$) e.n.

3dat cu a%ansarea obser%a"iilor anatomo'clinice asupra metastazelor au fost elaborate i tactici noi de conduit chirurgical

(stfel cercettorul O. ;. @andleA 4#H$M5 a afirmat ca metastazele limfo'ganglionare n cancer mamar i melanom malign apar prin

penetrarea %aselor limfatice din urul tumorii primare. (u fost descrise i cile de metastazare mecanic ceea ce i'a fcut pe chirurgis'i orienteze g!ndirea spre opera"ii radicale n cancer i odat cu organul afectat s fie e+tirpate n mod obligator i cile limfatice

loco'regionale.

0a regul structura metastazelor este o reproducere identic a tumorilor de origine cu rare e+cep"ii c!nd metastazele au un grad

mai nalt de diferen"iere. Cn unele cazuri se stabilete caracterul metastazic al tumorii doar dup e+tirparea ei ca focar primar. (sta se

refer mai mult la tumorile osoase care de fapt se do%edesc a fi doar metastazele unui hidronefrom sau a unui cancer tiroidian.

6lasi+icarea metasta8elor

#. Cn func"ie de raportul structural dintre organele sau "esuturile in%adate2

a5 electi%e 4in%azia anumitor organe sau "esuturi5

b5 neelecti%e 4in%azie fr alegere5

7. Cn func"ie de durata perioadei de laten"6

a5 precoce nainte de un an de la depistarea tumorii primare

b5 tardi%e dup mai mul"i ani de la depistarea tumorii primare

). Cn func"ie de calea de rsp!ndire2

a5 limfogene

b5 hematogene

c5 prin ca%it"ile naturale

d5 prin ca%it"ile seroase

e5 prin inoculare 4intraoperator5

. Cn func"ie de ritmul creterii2

a5 acuteb5 lente.

In%adarea ganglionilor limfatici de ctre celulele canceroase se face prin %asele lor aferente. Primele localizri metastatice se fac n

sta"iile limfoganglionare satelite tumorii primare n aa'ziii ganglioni regionali. (ceste focare incipiente reproduc structura tumori

primare nlocuind treptat ganglionul n ntregime intracapsular.

Dac celulele canceroase migreaz pe ci limfatice ocolind ganglionii regionali apar Nmetastaze sriteNN la distan"e mari de

tumoarea primar.(Fig. 2)

Fig. 2. Posibiliti de metastazare ntr!o staie ganglionar. ("c#ematic).

E 0ercetrile de ultim or au scos n e%iden" urmtoarele posibilit"i pentru celulele tumorale migrate n ganglioni2

#. celulele tumorale pot fi distruse de celulele imune competente 4la fazele incipiente56

7. celulele tumorale pot rm!ne n ganglioni n stare Fdormant>6

). celulele tumorale pot tra%ersa ganglionii i n continuare diseminarea are loc pe cale sang%in6

. celulele canceroase aunse n ganglioni se opresc n ei i prin di%izri repetate formeaz metastaze regionale sau la distan".

-etastazarea pe cale sang%in are loc n rezultatul ptrunderii celulelor n sistemul circulator i opririi embolilor tumorali n

capilarele sang%ine n organe la distan". Cn continuare celulele canceroase ptrund n parenchimul organului respecti% i e%olueaz n

tumori secundare cu cretere autonom.

E Cn unele cazuri aceste focare tumorale secundare se pot afla mult timp n stare NdormantNN fr a prolifera cheia acestui

fenomen fiind %asculariza"ia slab.

E Oalther 4#HM5 a stabilit tipuri de metastazare n func"ie de localizarea tumorii primare2


11/108

#. Tipul I pulmonar2 tumoarea primar este situat n plm!n diseminarea are loc pe cale arterial. Prin circuitul mare 4inima

st!ng5 celulele pot migra la distan" iar prin circuitul mic 4inima dreapt5 aung din nou n plm!n.

7. Tipul II hepatic2 tumoarea primar este situat n ficat. Prin %enele hepatice %ena ca% apoi prin inima dreapt metastazele

aung n plm!n. Prin %ena porta se formeaz metastaze hepatice.

). Tipul III al %enelor ca%e2 prin inima dreapt i plm!n metastazele pot aunge la distan" n di%erse localizri2 ci respiratori i

digesti%e superioare glanda mamar organe genitale glande endocrine sistem locomotor .a.

. Tipul IB al %enei porte2 metastaze n tubul digesti% splin peritoneu spa"iul retroperitonal. Cn acest caz celulele canceroase

trec prin ambele organe'filtru2 ficat i plm!ni.

E -ai sunt posibile i alte localizri ale metastazelor mai neobinuite datorit e+isten"ei anastomozelor sau conform concep"ieilui Oielis 4#HM)5 datorit embolismului parado+al.

E Ptrunderea celulelor n ca%it"ile seroase 4peritoneu pleur pericard5 este un fenomen destul de frec%ent i este caracteristic

pentru carcinomul o%arului tumorile pulmonare cancerul laringean a%ansat. Diagnosticul se stabilete n baza analizei citologice a

lichidului colectat care are un caracter sang%inolent i con"ine celule tumorale.

E Tumorile pielii metastazeaz prin coliziune n cazurile c!nd timp ndelungat %in n contact cu epiteliul normal acelai fenomen

fiind obser%at i la trecerea tumorii de pe limb pe mucoasa ca%it"ii bucale de pe colul uterin pe mucoasa %aginului etc.

E 0elulele pot migra prin cile naturale cum ar fi cile respiratorii spre plm!n din o%ar prin tromp de la o por"iune a tubului

digesti% la alta de la rinichi la %ezic etc.

E Tumorile pot fi inoculate intraoperator n cazul chirurgiei o%arului uterului stomacului rectului localiz!ndu'se de obicei pe

liniile de suturi punctele de paracentez .a.

Recidivarea

1nul din modurile de progresare a tumorilor maligne este recidi%area care poate sur%eni dup %indecarea chirurgical sau

radioterapeutic. 8ecidi%area nrut"ete mult prognosticul.

Cn marea lor maoritate recidi%ele apar n locul tumorii F%indecate> i se datoreaz unei inter%en"ii neradicale sau unor leziuni

radia"ionale. De obicei recidi%ele apar n primul an dup %indecare uneori mai t!rziu la *'#$ ani dup tratament.

E 8ecidi%ele tardi%e de obicei apar n imediata apropiere de locul tumorii primare %indecate sau n organul simetric cum ar fi al

doilea rinichi glanda mamar ochi etc.

;e poate %orbi despre o recidi% autentic doar atunci c!nd structura ei histologic coincide cu cea a tumorii primare fiind doar

mai pu"in sau mai bine diferen"iat.

8ecidi%ele au un caracter e%oluti% malign mai e+agerat comparati% cu tumorile primare.(stfel lipomul poate recidi%a ca liposarcom osteocondromul oaselor tubulare ca osteosarcom etc. Deci o tumoare benign

prezint un poten"ial pericol de malignizare dup o inter%en"ie chirurgical neadec%at.

;'a obser%at c recidi%ele sunt de obicei radiorezistente.

6ae4ia canceroas

Pe l!ng destruc"ia "esuturilor afectate cancerul pro%oac un ir de modificri metabolice care n consecin" duc la subnutri"ia

progresi% a bolna%ului i la moartea acestuia.

0ae+ia canceroas prezint urmtoarele simptome2 scdere ponderal anemie astenie neuro'muscular diaree edeme n stadii

a%ansate aung!ndu'se la delir i com.

Dei cauza mor"ii bolna%ilor de cancer este strict indi%idualizat un mare numr de bolna%i decedeaz n cae4ie canceroas4-orisson #HM* Oilliams #H$5.

3 cae+ie mai accentuat se obser% n tumorile maligne epiteliale n special al organelor implicate n mod direct n metabolism

stomac intestine ficat pancreas pe c!nd tumorile epiteliale ale pielii glandelor mamare uterului pot e%olua timp ndelungat fr

modificri serioase ale aspectului e+terior al bolna%ilor.

;indromul cae+ie'anemie apare deosebit de gra% n cazurile c!nd tumorile mpiedic ingerarea sau digestia alimentelor

3pera"iile paliati%e n aceste cazuri amelioreaz starea bolna%ului 4pentru scurt timp5.

Cn ce pri%ete mecanismele cae+iei e+ist mai multe teorii cea mai e+plicit fiind teoria lui Oilliams 4#H$5 conform creia

tumorile maligne induc o reducere a capacit"ii ficatului de a utiliza alanina n procesul gluconeogenezei n rezultat bolna%ii

manifest hipoglicemie se%er hiperalaninemie balan" azotic negati%.


12/108

(ceast teorie este nc departe de a lmuri toate schimbrile metabolice care nso"esc cae+ia.

Noiuni despre tumoare

Procesul tumoral reprezint o patologie specific larg rsp!ndit n natur ce se caracterizeaz printr'o cretere nestvilit-relati%

autonom i di%izare necontrolat a celulelor tumorale din focar fr a fi implicate celulele sntoase. 0elulele canceroase n mod

obligatoriu transmit propriet"ile sale tumorale genera"iilor ulterioare aung!ndu'se n scurt timp la anaplazie adic retrogradarea

"esuturilor spre tipuri primiti%e nediferen"iate.

Tumorile maligne au un caracter de cretere in%azi% infiltrati% sunt bine %ascularizate dau metastaze i recidi%e.

7pidemiolo#ia cancerului

,pidemiologia cancerului se ocup de studierea legit"ilor cauzelor declanrii i rsp!ndirii cancerelor n popula"ia uman n

func"ie de zona geografic se+ %!rst profesie e%olu"ie n timp.

Pentru un studiu epidemiologic corect impresiile trebuiesc nlocuite cu date statistice %alabile bine definite n cadrul unor

parametri e+ac"i. ;ursele ce ne dau aceast informa"ie sunt2 datele statistice demografice 4F%ital'statisticul>5.6 anchetele de

e$antioane statisticele spitalelor i registrele de cancer.

E ;tudiul patologiei geografice include urmtorii parametri2 geografic 4longitudine latitudine umiditate clima etc.5 sociali 4ni%el

de trai obiceiuri tradi"ii na"ionale .a.5 biologici 4%ia"a animal i %egetal distribu"ia popula"iei dup %!rst se+ ras5.

,pidemiologia se di%ide n dou ramuri2 descripti% i analitic.

7pidemiolo#ia descriptiva maladiilor canceroase include n sine2 definirea i delimitarea e+act a ariei geografice pentru

comunitatea respecti%6 stabilirea perioadei de timp n care s'a efectuat obser%a"ia6 culegerea minu"ioas a tuturor datelor referitor la

tumori n ansamblu i pe localizri anatomice aparte6 stabilirea numrului de cazuri diagnosticate histologic sau prin alte metode

inclusi% i clinic6 specificarea numrului de cazuri cu deces.

,ste important s se determine e+act localizarea tumorii preciz!nd nu numai organul afectat ci i subdi%iziunile anatomice ale

acestuia 4de e+.2 cancerul de Fcol uterin> Fcancerul de corp uterin> Fcancer de colon> Fcancer de rect> Fcancer recto'sigmoidal>

etc.5.

E Datele despre morbiditate sau mortalitate trebuie numaidec!t comparate cu cele ob"inute n alte arii geografice sau n alte

perioade de timp. (poi se specific morbiditatea i mortalitatea n func"ie de se+ %!rst 4$' ani *'H ani .a.m.d. p!n la * i supra5.

E 0onform studiilor efectuate de ctre 3-; i 1I00 s'a stabilit structura %alorii medii a popula"iei de tip Fmondial> Feuropean>

Fafrican>.

E Pentru a gsi un numitor comun n multitudinea de grupuri de popula"ie s'a ntrodus no"iunea de Npopula"ie standardNN la care

se raporteaz cazurile de cancer nregistrate.

3 7pidemiolo#ia analitica maladiilor canceroase se bazeaz pe datele ob"inute prin epidemiologie descripti% i are ca scop

stabilirea cauzelor diferen"ei ntre aceste date elucidarea circumstan"elor apari"iei tumorilor studierea particularit"ilor lor i

estimarea eficien"ei tratamentului.

6ea mai strlucit reali8are a epidemiolo#iei analitice a +ost stabilirea le#turii cau8ale ntre +umat i cancer pulmonar.2upta contra taba#ismului este cea mai important msur de pro+ila4ie a cancerului de plm:n.

3 alt realizare serioas a epidemiologiei analitice este ini"ierea n #HLL a unui program de durat lung de e+pertiz estimati% a

agen"ilor chimici poten"ial cancerigeni.

Problema'cheie n combaterea cancerului rm!ne stabilirea gradului de risc ce'l prezint pentru sntatea oamenilor diferi"i factor

cancerigeni n ac"iunea lor at!t n comple+ c!t i aparte.

8ealizrile epidemiologiei analitice %orbesc n fa%oarea unei posibilit"i reale de a pre!nt!mpina cancerul sau de a spori eficien"a

tratamentului special i supra%ie"uirea bolna%ilor de cancer.

,pidemiologia special a tumorilor de di%erse forme i localizri %a fi elucidat n capitolele respecti%e.

6ancer5Re#istru

8egistrul de cancer este un sistem comple+ de date colectate nregistrate i prelucrate referitor la cazurile de cancer dintr'un

teritoriu sau dintr'un spital. Cn dependen" de aceasta registrul poate fi popula"ional i spitalicesc.

8egistrul popula"ional are ca condi"ie obligatorie recensm!ntul popula"iei din teritoriu la inter%ale anumite de timp i pre%ede

c!te%a obiecti%e cum ar fi stabilirea inciden"ei cancerului de di%erse localizri n func"ie de %!rst se+ mediu de trai.


13/108

7. Cnregistrarea oricrei genera"ii de inciden" cu cunoaterea tendin"elor e%oluti%e.

). Determinarea ratei de supra%ie"uire. Cnregistrarea poate fi efectuat prin metoda manual mecanic electronic computerizat.

8egistrele popula"ionale pot fi locale regionale na"ionale i pentru ele a fost stabilit de ctre 1I00 i (socia"ia Interna"ional a

8egistrelor de cancer minimul obligatoriu de date pentru fiecare caz2

numele sau alte date de identificare6

data naterii se+ stare ci%il6

domiciliul stabil adresa6

profesia6

diagnosticul 4localizare i stadiu56 metoda prin care s'a stabilit diagnosticul i data stabilirii6

data nregistrrii6

n caz de deces data i cauza.

Datele din registru se folosesc n managementul sanitar pentru a calcula necesarul de cadre sanitare tehnic sanitar

medicamente pentru a elabora msuri de profila+ie etc.

0ancer'registrul spitalicesc reflect relati% indicii morbidit"ii prin cancer de diferite localizri baz!ndu'se doar pe datele ob"inute

prin studierea materialelor patologice din biopsii autopsii studiu clinic.


14/108

E Toate aceste date permit gsirea oricrui pacient n orice moment pentru a corecta informa"ia e+istent pentru a ntroduce date

noi despre tratament precizri n diagnostic etc.

Informa"ia este pus nu numai la dispozi"ia Institutului 3ncologic ci i a altor institu"ii medicale de profil municipale sau

ude"ene.

Cn a. #HH datele statistice ale morbidit"ii n mun. 0hiinu au fost prezentate Institutului oncologic european din -ilano unde

sub conducerea dlui Beronezi se pregtete ctre tipar publica"ia F0ancerul n oraele mari ale lumii>.

Cn Institutul 3ncologic al republicii -oldo%a cu scopul studierii factorului ereditar n apari"ia i e%olu"ia tumorilor maligne a fost

creat 0ancer'registru familial 4/. ?ele%5. (cest registru permite crearea grupurilor genealogice omogene studierea intercone+iunilor

i patogenezei comune a tumorilor.Informa"ia 0ancer'registrului este prelucrat de un personal medical cu o pregtire special 4medici asistente care e+ercit

func"ia de operatori5.

Cn implementarea Programului particip programist profesionist de la 0entrul de 0alcul al -inisterului ;nt"ii i programistul

departamentului metodic al Institutului 3ncologic. 4-. Gabunia5.

(stfel 0ancer'registrul realizeaz toate obiecti%ele propuse i anume2

J e%iden"a tuturor cazurilor primare de cancer diagnosticate pe teritoriul 8epublicii -oldo%a6

J dispensarizarea pacien"ilor oncologici fi+area tratamentului ulterior modificrilor n statutul fizic i social al pacien"ilor6

J obser%area continu i dinamic a modificrilor i tendin"elor n tratamentul modern al cancerului6

J prezentarea datelor despre supra%ie"uirea bolna%ilor n func"ie de localizarea tumorilor metodelor de tratament i de e%olu"ie a

maladiei canceroase6

J prezentarea datelor n limba de stat a Qrii i la ni%el interna"ional.E Cn prezent n ,uropa e+ist L 0ancer'registre /a"ionale cu certificate speciale de acti%itate la 3rganiza"ia -ondial a ;nt"ii

i de la 1I00R

E ;arcina noastr pe %iitor este de a ob"ine Fde iure> acelai statut interna"ional pentru 0ancer'registrul Institutului 3ncologic din

8epublica -oldo%a.

7tiolo#ia tumorilor mali#ne

0ancerul nu este o unitate nozologic ca atare ci include n sine o multitudine de maladii canceroase reprezentate prin tumori

maligne de di%erse forme histologice localizri propriet"i proliferati%e etc. criteriul de grupare a lor fiind di%izarea necontrolat a

celulelor tumorale.Cn procesul dez%oltrii oncologiei ca tiin" au aprut mai multe teorii de oncogenez fiecare din ele fiind ust pentru unele cazuri

aparte dar nici una nefiind n stare s cuprind toat di%ersitatea de maladii canceroase.

;'a afirmat definiti% teoria polietiolo#ic- care presupune apari"ia tumorilor sub influen"a factorilor cancerigeni care pot fi

e+ogeni i endogeni fizici chimici biologici stresul. 0unoaterea acestor factori i elaborarea msurilor n %ederea e+cluderii lor din

%ia"a oamenilor este un pas sigur n profila+ia cancerelor.

4


15/108

Din acest grup fac parte # substan"e chimice dintre care L cu risc mrit 4cadmiul nichelul clo%ambucilul ciclofosfamida

aflato+inele Tio'T,P(5 i #7 substan"e pentru care do%ezile sunt apro+imati%e 4ac%ilonitrilul auramina tetraclorura de carbon

amitrolul ?eriliul fenacetina etc.5.

6. ;ubstan"e chimice suspect cancerigene pentru om.

Do%ezile n fa%oarea cancerigenit"ii acestor substan"e snt insuficiente. Din ele fac parte2

;enitoina 4tratarea epilepsiei5

0leramfenicolul 4antibiotic5


16/108

hormonii influen"eaz sistemele de acti%itate metabolic6

hormonii pot acti%a produc"ia de %irus oncologic6

hormonii pot pro%oca stri precanceroase6

hormonii pot influen"a malignizarea strilor precanceroase6

hormonii stimuleaz proliferarea celulelor anormale6 .a. m.d.

@ormonii se+ualiE at!t naturali c!t i cei sintetici sunt aplica"i pe larg n medicin n tratamentul metroragiilor dis' i

amenoreelor endometriozei osteoporozei clima+ului cancerului de prostat hipogonadismului hermafroditismului oligospermie

etc.

E ( luat propor"ii utilizarea hormonilor ca anticoncep"ionale orale. (stfel conform datelor 3-; n #HM7 s'au comercializat 7*$Lmln seturi lunare de anticoncep"ionale orale iar n #HM )7* mln. 4Population 8eport Oachington #HMH5. 3-; a constatat c n

#HM mai mult de $ mln de femei foloseau anticoncep"ionale orale.

E ;'a do%edit c utilizarea ndelungat a anticoncep"ionalelor orale crete riscul de adenom hepatocelular n special la femeile

tinere sporete riscul de melanom malign de adenom hipofizar ceea ce impune o tactic i o aten"ie deosebit n ce pri%ete dozele i

durata administrrii preparatelor anticoncep"ionale.

,.@. 6ancero#ene8 +i8ic.

1nul din factorii cancerigeni fizici de prim importan" este radia"ia ionizant 4raze i radia"ii corpusculare formate din neutroni

protoni particule alfa5 ambele tipuri produc!nd efecte biologice prin ionizarea compuilor celulari.

;ursele de iradiere se mpart n2naturale i artificiale cele naturale pot fi e+traterestre 4cosmice5 i terestre 4elemente radioacti%e din sol aer ap5. ;ursele

artificiale pot fi mpr"ite n surse e+terne i interne.

:egtura cauzal ntre iradiere i apari"ia neoplasmelor a fost obser%at demult mai ales n leucemii cancer tiroidian cancer

cutanat.

E Procesul declanrii unui cancer cutanat postradia"ional este comple+ i implic mul"i factori ca2 tipul radia"iilor transferu

linear de energie doza total aria suprafe"ei iradiate iradiere unic sau frac"ionat starea "esuturilor iradiate starea fiziologic a

organismului fondul patologic de e+isten" a unei boli dermice cum ar fi psoriazisul lupusul eritematos .a.

1nitatea dozei absorbite este radul 485 care reprezint #$$ de ergi de energie cedat unui gram de "esut. 8oentgenul 4r5 este

cantitatea de radia"ii X sau gamma care produce o sarcin electrostatic n # cm)de aer la presiune i temperatur standard.

E 8adia"ia ionizant pro%oac polarizarea substan"elor din "esuturi i ca urmare au loc modificri biologice i fiziologice cum ar

fi modificarea structurii i compozi"iei materiei muta"ii genetice. Cn celulele %ii are loc hidroliza apei iar ca consecin" se

declaneaz reac"ii ce afecteaz cromosomii proteinele citoplasmatice lipidele etc.

:a sf!ritul secolului XX oamenii de pe glob sunt supui iradierii prin precipita"ii radioacti%e n urma e+ploziilor nucleare militare

sau accidentelor la centralele electrice nucleare. (stfel n urma accidentului de la 0ernobl 47L.$.L5 popula"ia 8. -oldo%a

1crainei ?elorusiei nordului ,uropei 8usiei a fost afectat cu radionuclizi H$;r #)M0s #)#I.

H$;r are proprietatea de a substitui 0alciul din sistemul osos ulterior de%enind sursa de iradiere intern ce poate pro%oca cancer

0oncentra"ia ma+im admis conform normelor 3-; e de ).#$'M-ciKcm).

8adioizotopii #)#I ;r#)M4;r a%!nd metabolism comun cu #7MI i )H din materiile %ii5 se absorb i se depoziteaz n glanda

tiroid i musculatur afect!nd func"ionarea lor. 0oncentra"ia ma+im admis este de L.#$ ' -ciKcm) pentru #)M0s i H.#$'H

-ciKcm)pentru #)#I.;e socoate c nici un alt agent nu afecteaz mai gra% %ia"a sistemelor %ii dec!t radia"iile ionizante.

E ,fectele noci%e pro%ocate de aceste radia"ii pot fi2

#. nestocastice apar n c!te%a zile n func"ie de doza absorbit conduc la mboln%iri acute gra%e i adeseori duc la deces6

7. stocastice apar n timp ndelungat pe seama acumulrii iradierilor slabe riscul de a face cancer este de #7*')$$ cazuri la

#*$.$$$ n inter%al de )$'*$ ani6

). genetice malforma"ii congenitale deficien"e psihomotorii la copiii prin"ii crora au fost iradia"i6

. teratogene apare la ft n urma iradierii mamei.

E 8eacti%itatea organismului la iradiere este neuni%oc i difer de la un organ la altul de la un "esut la altul Fig.).


17/108

Fig. . rganele afectate la aci'nea radiaiei ionizante

E (c"iunea noci% este legat de efectul de radioliz a apei din organizm cu formarea radicalilor liberi.

Dei radicalii liberi e+ist doar circa #$')secunde ei reuesc s deterioreze acizii nucleici i alte structuri biologice.

E :a ni%el molecular radia"iile ac"ioneaz direct pro%oc!nd transformri denaturri inacti%ri ale moleculelor N"intaNN n mod

direct iar n mod indirect prin radioliza apei'mediu din celul pro%oac degradarea moleculelor n special a celor esen"iale2 n (D/

se produc leziuni genetice n (8/ se sisteaz sinteza proteinelor.

:a ni%elul organismului efectele depind de doza absorbit timpul de e+punere tipul de radia"ie i se manifest prin2

boal actinic acut6 boal actinic cronic care include boala cronic propriu'zis 4dup '#$ ani de e+punere apar leziuni ale ;/0 i al organelor

hematopoietice5 lezri locale 4radiodermite cancer cutanat5 i contaminarea intern cronic6

efecte tardi%e 4scderea fertilit"ii scurtarea duratei medii de %ia"5 cancerizarea6

efecte genetice.

8adia"iile ionizante sunt implicate n mod direct n leucemii fapt men"ionat pentru prima dat n #H## de ctre cercettorii Iagie

;chUart i Bon ;iebenroc care au raportat ## cazuri de leucemii la personalul ce lucra n medii cu radia"ii.

;'a constatat c leucemiile apar la ac"iunea radia"iilor V i neutronilor n raza de #.*$$ m de la epicentru cu inciden"a mai mare

la brba"i copii. Doza prag se presupune a fi ntre #$$'*$$ rads.

E .Din aceste adeno%irusuri cel mai puternic este socotit adeno%irusul tip * implicat n cancer ?ronho'pulmonar.

Cn dependen" de acidul nucleic din genom %irusurile oncogene se di%id n %irusuri (D/ 4adeno%irusuri i %irusuri @erpes5 i

(8/ care alctuiesc un grup aparte de oncorna%irusuri de tip ( ? i 0.

Tip ( constituie %irioni imaturi tipul ? factorul ?ittner ce pro%oac carcinom mamar tot tipul ? este implicat n diferite forme

de leucoze n sarcom.

Birusurile oncogene pot fi depistate prin microscopie electronic prin e%iden"ierea anticorpilor i antigenelor %irale prin studii

biochimice prin metoda hibridizrii moleculare.

1n argument n fa%oarea etiologiei %irotice a unor forme de cancer poate fi transmiterea e+perimental a tumorilor maligne prin

%irus in %i%o sau in %itro.


18/108

Infec"ia cu %irusuri oncogene nu este suficient pentru dez%oltarea tumorilor fiind doar o condi"ie prealabil necesar n

combinare cu al"i cofactori2 endogeni constitu"ie genetic %!rst se+ factori hormonali i imunologici6 e+ogeni radia"ii ionizante

sau agen"i chimici cancerogeni.

Cn ultimii 7$ de ani n urma cercetrilor s'a constatat i rolul unor bacteriin cancerigenez.

,.C. $enetica i cancerul.

3 trstur esen"ial a cancerului este transmiterea caracterelor malignit"ii genera"iilor succesoare de celule tumorale. 3 alt

trstur este aceia c toate celulele maligne sunt purttoare de leziuni genetice acumulate n genom.

#. n celulele maligne sunt prezente anomalii numerice i structurale nent!mpltoare ale cromozomilor67. unele forme de cancer se transmit ereditar6 sindroamele cu transmitere ereditar adeseori se asociaz cu riscul de apari"ie a

cancerului6

). dac asupra (D/'ului celular se ac"ioneaz cu agen"i ce lezeaz (D/'ul poate inter%eni malignizarea celulelor6

. numeroase tipuri de %irui pot induce tumori interfer!nd cu aparatul genetic al celulei gazd6

*. unele anomalii genetice snt ini"iatoare ale procesului neoplazic.

(ceast muta"ie poate inter%eni sub ac"iunea factorilor noci%i ambientali.

3 Sindroame neopla8ice cu transmitere ereditar.

#. 8etinoblastomul tumoare a celulelor retiniene debuteaz n primii ani de %ia" chiar din primele luni au caracter

multifocal bilateral. Dac pacien"ii supra%ie"uiesc n urma opera"iei ei au riscul de a face osteosarcoame i tumori genito'urinare la

%!rst adult.

7. Polipoz adenomatoas familial 4


19/108

J triesc un sentiment de inferioritate i frustare permanent6

J sufer de dezichilibru interior6

J nu pot face fa" situa"iilor stresante6

J nu'i pot e+terioriza sentimentele.

E 0ercettoarea Temosho a propus spre utilizare un tip comportamental F0> care ar fi predispus cancerului.

E -ul"i dintre aceti oameni neput!nd rezista n fa"a stresurilor multiple i epuizante caut refugiu n alcoolism narcomanie

fumat astfel se nchide cercul %icios care surmeneaz sistemul ner%os central.

E 3rganiza"ia -ondial a ;nt"ii a nregistrat o cretere de 7$ de ori a bolna%ilor cu ne%roz.

E ;resul cronic repetat afecteaz $JL$9 din popula"ia de pe glob 4dup %!rsta de $ de ani5.E ;tresurile sunt foarte %ariate i clasificate n c!te%a grupuri2

J stres profesional

J stres social

J stres familial 4cotidian5

J stres sporti%

E Cn 8epublica -oldo%a iese n e%iden" n ultimii ani mai mult stresul social.

E ;'a constatat c stresul pro%oac n organism o cretere a ni%elului radicalilor liberi care la r!ndul lor duc la o reac"ie n lan"

asemeni unei e+plozii atomice.

E 0el mai mult sunt afectate celulele sistemului imun astfel instal!ndu'se o imunitate deficitar.

E ;tresul pro%oac creterea ni%elului de hormoni suprarenali.

E .

E Pentru a reduce la minimum efectul negati% al stresului i a mpiedica astfel apari"ia unui cancer psihologii americani au propus

un cod comportamental anti5stres9

J distribuirea scopurilor minore i maore care trebuie realizate n perioade J limit 4o sptm!n o lun un an56

J planificarea eficient a timpului6

J a rezer%a n fiecare zi un moment de linite6J a face ce%a din plcere cel pu"in o dat pe sptm!n 4pe zi56

J a atinge un echilibru ntre muncKodihn muncKfamilie6

J a dormi MJ ore pe noapte cel pu"in de 7 ori pe sptm!n6

J a folosi procedee de rela+are6

J a discuta propriile dificult"i cu prietenii6

J a culti%a sentimente poziti%e a recurge la umor6

J a practica e+erci"ii fizice 4a merge pe os a nota a uca badminton etc.56

J a depi momentul de stres prin a schimba acti%itatea e de dorit de a face ce%a interesant i plcut ceea ce ar putea pro%oca

emo"ii poziti%e6

J a racorda corect aspira"iile i dorin"ele proprii la posibilit"ile i aptitudinile proprii.

!munodepresia ca +actor +avori8ant n cancero#ene8.

E 0onform teoriei supra%egherii imunologice reac"iile imunologice care n mod normal snt capabile s apere organismul de

in%azia canceroas la un moment dat de%in insuficiente i nu mai pot face fa" procesului patologic.

(u fost gsi"i numeroi factori care pot altera rela"iile tumoare'gazd ca de e+emplu2 imunodeficien"ele toleran"a imunologic i

facilitarea imunologic ca factori genera"i de organismul'gazd i imunogenicitatea deficitar imunorezisten"a i capacitatea de

proliferare mare ca factori apartenen"i tumorii.

Imuno'deficien"a poate fi primar 4congenital5 secundar 4dup unele afec"iuni5 sau terapeutic 4tratamente imuno'supresi%e5 la

bolna%i cu afec"iuni autoimune sau la transplant de organe.


20/108

Tumorile maligne pot NscpaNN de sub control chiar dac sistemul imun nu este supresat datorit factorilor blocan"i ale cror

mecanisme de ac"iune snt e+plicate doar ipotetic fie prin bloca aferent fie eferent sau central.

?locarea reac"iilor imune se mai poate produce i n rezultatul inhibrii de ctre celulele supresoare a acti%it"ii citoto+ice

specifice a celulelor T i a celulelor natural ucigae.

Tumorile apar pe fondul imunodepresiei pe de alt parte se instaleaz imunodepresia rezultant astfel nchiz!ndu'se cercul %icios

adeseori rezec"ia chirurgical radio i chimioterapia restaureaz imunitatea bolna%ilor at!t n mod direct prin efectul lor terapeutic

c!t i indirect prin suprimarea limfocitelor T supresoare.

0ercettorul 3lld a lansat o teorie nou despre Ffuriarea> celulelor tumorale. ,l a constatat c atunci c!nd numrul de celule

tumorale este mic ele se NfurieazNN pe neobser%ate put!nd proliferanestingherite. -ai t!rziu c!nd numrul celulelor este suficienpentru a se declana rspunsul imun tumoarea dea depete capacitatea de reac"ie a sistemului imun.

6lasi+icarea tumorilor

:a baza clasificrii tumorilor sunt puse ) principii2 clinic morfologic histogenetic.

E Toat %arietatea de tumori se mparte n 7 grupuri mari2 benigne i maligne.

E Tumorile beni#ne ntrunesc cele mai di%erse forme morfologice i histologice toate ns a%!nd o caracteristic comun J

prognostic fa%orabil e%olu"ie lent i fr metastaze. 1nele tumori dei se consider benigne pot a%ea consecin"e gra%e pentru

supra%ie"uirea pacientului 4localizarea n apropierea organelor %itale capacitatea de recidi%are presiune difuz asupra "esuturiloradiacente5.

E Tumorile mali#ne se caracterizeaz prin e%olu"ie rapid agresi% prin infiltrarea i destruc"ia "esuturilor adiacente

metastazarea pe cale limfatic i hematogen.

Tumorile maligne pot fi2

a5 Tumori maligne sincrone J sunt tumori primare diferite care se dez%olt sincron n timp.

b5 Tumori maligne metacrone J tumori primare care se dez%olt una dup alta.

E Cn clasificarea tumorilor maligne o importan" deosebit are gradul de rsp!ndire i e+primarea lui n stadii.

E ;tadializarea se face n baza a ) componente2 a5 dimensiunea focarului primar6 b5 prezen"aKlipsa in%aziei tumorale6 c5

prezen"aKlipsa metastazelor regionale i la distan".

E 0unoaterea cu e+actitate a gradului de rsp!ndire a tumorii ser%ete clinicistului la selectarea metodei cele mai adec%ate i

eficace de tratament i la estimarea prognosticului bolii.E Tumorile pot fi benigne i maligne din punct de %edere morfologic2 cele benigne sunt constituite din celule mature iar cele

maligne J sunt imature.

E Cnafar de tumori mai e+ist un grup de procese pseudotumorale care prezint hiperplazii dishormonale cum ar fi

fibroadenoamele glandei mamare mioamele uterului endometriozele adenoamele glandei tiroidiene i de prostat.

E Din procesele pseudotumorale fac parte i unele tumori cauzate de malforma"ii embrionale 4teratoame hamartii embrioame

etc.5. (ceste procese pseudotumorale pot ser%i ca un fond pentru apari"ia ulterioar a unor tumori at!t benigne c!t i maligne.

E Dup principiul apartenen"ei la unul din tipul de "esuturi tumorile se mpart n2

J epiteliale

J conuncti%e

J tumori din "esut muscular

J tumori din "esut ner%os.E 1n loc aparte l ocup tumorile pigmentare 4melanoamele5.

E ,+ist o multitudine de clasificri bazate pe care%a din principiile e+puse dar nici una din ele nu poate fi recunoscut absolut.

E " clasi+icare ampl trebuie s conin date despre9

J apartenen"a histologic a tumorii

J particularit"ile morfogenezei

J %ariantele de tumori cu localizare concret

J particularit"ile i caracterul creterii

J gradul de malignitate 4agresi%itate5.

E 8m!ne n %igoare principiul %echi de apreciere a malignit"ii tumorii i anume acel clinic de e%olu"ie clinic a tumorii.

Prezentm c!te%a din cele mai utilizate clasificri n oncologia modern.


21/108

!. 6lasi+icare dup stadii clinice.

;tadiul I J tumori cu dimensiuni mici 4#J) cm5 n limitele "esutului de origine fr metastaze regionale.

Cn cancerul de endometru col uterin gastric a fost inclus stadiul F3> J carcinom in situ.

;tadiul II J tumori mai mari de ) cm p!n la * cm sau mai mici cu in%azie n "esuturile adiacente fr a iei din limitele

organului respecti%. Pot fi depistate #J7 metastaze ganglionare nefi+ate.

;tadiul III J tumoare de dimensiune mai mare de * cm2

a5 iese din limita organului dar nu in%adeaz alte organe fr metastaze la distan" cuKfr metastaze regionale6

b5 metastaze regionale multiple mobile indiferent de dimensiunile tumorii.

;tadiul IB J rsp!ndirea local a tumorii 4in%azia n organele %ecine5 e+isten"a metastazelor limfogene sau hematogene

indiferent de dimensiunile tumorii primare 4chiar n lipsa tumorii primare J forme oculte5.

E , de men"ionat c dimensiunile tumorii de * cm 4stadiul III5 se refer la cancerul de stomac esofag plm!n de s!n.

E Pentru cancerele de conuncti% buz inferioar glande sali%are ca%itatea bucal Fpragul> dimensional scade p!n la 7J) cm.

E 0lasificarea clinic 4stadiile IJIB5 a a%ut de c!tigat mult dup ce au fost ntroduse substadiil a5 i b5 pentru stadiile II III IB

datorit crora a crescut %eridicitatea prognosticului.

E (ceast clasificare clinic nu este folosit n tumorile "esutului limfoidal 4limfogranulomatoz limfoame non'@odgin5.

Sistemul de clasi+icare TNMse bazeaz pe principiul stadializrii plus estimarea obiecti% a gradului de in%azie anatomic aprocesului tumoral n di%erse localizri indiferent de tratamentul aplicat poate fi completat dup inter%en"ie chirurgical sau dup

probe histologice.

;istemul T/- pentru descrierea e+tinderii procesului tumoral se bazeaz pe e%aluarea a ) elemente2

J T2tumor primar

J /2 absen"a sau prezen"a i importan"a metasta8elor #an#lionare re#ionaleJ -2 absen"a sau prezen"a metasta8elor la distan.(ceste ) elemente completate cu un numr indic e+tinderea cancerului

J T$ Tis T# T7 T) T

J /$ /# /7 /)

J -+ -$ -#

(stfel sistemul respecti% constituie o analiz stenografic a e+tinderii unei tumori maligne.


22/108

0* Probele stabilite prin autopsie.

74emplu9Gradul 0 poate fi aplicat pentru T/-. (stfel se poate descrie un caz n felul urmtor2 T) 07 /70# -$07.

0lasificarea clinic T/- corespunde gradelor 0# 07 i 0) de certitudine n timp ce clasificarea anatomopatologic pT/-

corespunde de regul lui 0.

6lasi+icarea tumorilor re8iduale >R?

Dup tratament absen"a sau prezen"a unei tumori reziduale este definit prin simbolul 8. ,l este op"ional.

T/- i pT/- caracterizeaz e+tinderea anatomic a cancerului fr considerente terapeutice. ,le pot fi completate princlasificarea 8 ce "ine cont de statutul tumoral postterapeutic.

0lasificarea 8 demonstreaz eficacitatea tratamentului i constituie un indice important pentru pronostic.

Prin clasificarea 8 este caracterizat nu doar tumora rezidual loco'regional dar la fel i tumora rezidual la distan" sau

metastatic

Defini"iile 8 sunt2

8+ prezen"a unei tumori reziduale nu poate fi e%aluat

8$ tumora rezidual nu este depistat 4


23/108

. (denocarcinoame.

!!. Tumori conGunctivale >sarcoame?9

#. osoase6

7. cartilaginoase6

). De pr"i moi.

!!!. Tumori ale esutului %ematopoietic9

#. :imfoame6

7. :eucemii6

). /eoplasme plasmocitare.. @istocitoze.

!1. Tumori ale esutului nervos.1. Tumori ale mai multor esuturi.

1!. Tumori rare.Practica clinic dicteaz necesitatea de a e%iden"ia aparte de tumorile maligne i benigne aa'zisele afec"iuni paraneoplazice ale

organelor.

/u toate clasificrile elaborate de 3-; pot fi socotite reuite i utile din punct de %edere teoretic i practic deaceea cercetrile n

aceast direc"ie continu. 3ricum terminologia i rubrica"ia schemelor de clasificare e+istente n special schema T/- trebuie

respectate pentru a a%ea posibilitatea de a estima corect rezultatele acti%it"ii curati%'diagnostice a diferitor institu"ii oncologice din

lume.

0ia#nosticul tumorilor mali#ne

"ncolo#ia clinic modern tinde spre dia#nosticul precoce al cancerului H unica cale si#ur i e+icient n lupta mpotrivaacestei maladii.

Diagnosticul c!t de corect i complect nu ar fi nu prezint nici o importan" at!t timp c!t este stabilit ntr'o stadie a%ansat.

3 condi"ie absolut a unei %indecri de cancer este un diagnostic precoce i complet. ?oala trebuie recunoscut sau suspectat la

primele semne fie chiar necaracteristice.

3rice trgnare a diagnosticului scade ansele de %indecare astfel la durata simptomatologiei de ) luni supra%ie"uirea scade la

$9 iar o durat de L luni J ansele scad la 7*9.

Din toate acestea rezult necesitatea pregtirii medicilor specialiti i de familie n spiritul F%igilen"ei oncologice>. Termenul a fos

propus n #H de ctre oncologul rus ;a%i"i dup care a fost modificat n #HMH de ctre Peterson.

1i#ilena oncolo#icinclude n sine c!te%a elemente cum ar fi2#5 cunoaterea simptomelor timpurii ale cancerului n di%erse localizri6

75 cunoaterea simptomatologiei clinice i a tratamentului strilor precanceroase6

)5 organizarea structurii asisten"ei oncologice i asigurarea bolna%ilor cu autor specializat n termeni c!t mai redui6

5 e+aminarea comple+ i minu"ioas a bolna%ilor de ctre medicii'specialiti n %ederea e+cluderii n primul r!nd a unui cancer.

*5 a culti%a obinuin"a de a suspecta n cazurile gra%e neobinuite atipice n primul r!nd e+isten"a unui cancer.

1n hiperdiagnostic este mai bine dec!t un hApodiagnostic.

*articiparea medicului de +amilie la procesulde dia#nostic.

Cn cele mai multe cazuri medicul de familie este de obicei primulla care apeleaz bolna%ul.Pentru a face fa" acestei situa"ii medicul de familie trebuie2

#. ; cunoasc popula"ia de risc oncologic crescut. 0onform concep"iilor %echi cancerul este caracteristic %!rstei naintate azi

ns se tie c i tinerii snt afecta"i de cancer 4fibrosarcoame hemopatii maligne5 acesta fiind deosebit de agresi% anume la tineri

(deseori cancerele la btr!ni apar pe fondul unor displazii cronice cu debut nc n tinere"e.

7. ;'i culti%e principiul de vi#ilen oncolo#ic-aplic!ndu'l n cazul bolna%ilor cronici i pentru cei ce nu dau rspuns la

tratamentul unei afec"iuni inflamatorii timp de )' sptm!ni.2a un dia#nostic neclar trebuie e4clus n primul r:nd cancerul.

). ; cunoasc simptomatica tumorilor maligne la stadii precoce micile semne de debut.

. ; cunoasc structura asistenei oncolo#ice n zona respecti% pentru a e+pedia c!t mai urgent bolna%ul la institu"ia

specializat.


24/108


25/108

74amenul clinic obiectiv.

,ste un procedeu clinic important i obligatoriu care se bazeaz pe e+amen %izual palpare percu"ie ausculta"ie.

3 74amenul vi8ualJ n #K) cazuri la brba"i i 7K) la femei poate contribui la diagnosticul cancerului.

;e scrie n toate manualele c un bolna% de cancer are un facias glbeit cu nuan" pm!ntie este slab caetic apatic cu pielea

deshidratat. Dar un atare tablou caracteristic poate fi nt!lnit doar n cancere a%ansate sau %iscerale. Cn marea lor maoritate bolna%ii

nu se deosebesc mult de bolna%ii cu alte maladii cronice.

E ;e e+amineaz %izual zonele afectate i cele n%ecinate zonele unor posibile metastazri regionale. ;e constat e+isten"a unor

asimetrii edeme paralizii e+oftalmii a icterului. ,numerarea tuturor situa"iilor posibile ar ocupa prea mult spa"iu i ne %om referi pescurt la ele n compartimentele respecti%e ale oncologiei speciale.

3 *alpareaeste un procedeu important n diagnosticul cancerelor organelor i "esuturilor accesibile palprii cum ar fi canceru

tiroidian mamar cancerul de ficat intestinal.

Palparea ser%ete n mod incontestabil la depistarea metastazelor ganglionare n zonele metastatice 4suba+ilare inghinale supra' i

subcla%iculare subma+ilare etc.5. /odulii afecta"i au o consistent dur suprafa" J tuberoas snt indolori i n cazuri a%ansate

imobili.

E Diagnosticul clinic poziti% impune e%entual i alte metode diagnostice cum ar fi cel de laborator. citohistologic endoscopic

roentgenologic radioizotopic etc.

3 74amenul de laboratoreste mai pu"in specific ca diagnostic cu rare e+cep"ii. (stfel depistarea n masele fecale a s!ngelu

ocult poate fi un simptom al cancerului intestinal. Cn ce pri%ete s!ngele periferic schimbrile specifice se nt!lnesc doar n afec"iunile

sistemice ale organelor hematopoietice i ale sistemului reticuloendotelial 4leucemii limfogranulomatoze5.(nemiile n cancer snt aproape n e+clusi%itate secundare B;@'7$'*$ mmKh 4dar n unele cancere nu depete normalul5 leuco'

limfo' i trombocitopenia adeseori apar ca reac"ii postradioterapeutice i postchimioterapeutice.

(iopsia

1na dintre cele mai %aloroase metode diagnostice n oncologie este biopsia care prezint un studiu morfologic al "esutului

tumoral n cauz i are i %aloare curati% permi"!nd s se selecteze %arianta optimal de tratament n func"ie de structura histologic

a tumorii.

E ?iopsia poate fi efectuat prin e+cizie i prin punc"ie. Tumorile de dimensiuni mici ale pielii tumorile nodulare ale glandei

mamare nodulii limfatici modifica"i se nltur n ntregime piesa operatorie ulterior e+punndu'se e+amenului histologic. Dac

tumoarea are dimensiuni mari sau este inoperabil se face e+cizia unui sector mic cu bisturiul obinuit pentru a nu distruge structura

histologic a tumorii dup care marginile plgii se coaguleaz cu bisturiul electric.E ?iopsia este absolut contraindicat n melanoame maligne n %ederea disemninrii procesului tumoral.

Dac tumoarea nu poate fi enucleat n ntregime fiind nconurat de "esut sntos 4noduli limfatici n conglomerat metastaze5

biopsia se efectueaz prin punctarea tumorii i se e+amineaz punctatul ob"inut. (cest tip de biopsie prezint dificult"i prin faptul c

morfologul dispune de o cantitate mic de material celular.

Cn ultimii ani se aplic pe larg metoda N0itoNN de biopsie care se face intraoperator n #*'7$ #. Datorit acestei metode a de%eni

posibil tratamentul ma+imal adec%at n ce pri%ete radicalismul opera"iei se practic n chirurgia cancerului mamar gastric tiroidian

regiunii capului i g!tului.

Mor+olo#ia tumorilor mali#ne3

;'a constatat n mod cert c tumorile se dez%olt n baza "esuturilor proprii ale organismului i nu din elemente tumorale i=parazitare> e+ogene>.

0riteriul morfologic al creterii tumorale este principalul test de certitudine n diagnosticul cancerului.

Particularit"ile structurale ale tumorilor caracterul creterii i rsp!ndirii tumorale %arietatea formelor celulare din care sunt

alctuite tumorile modificrile ce au loc n tumori at!t =spontane> c!t i sub influen"a tratamentului toate acestea au fost cercetate cu

autorul metodelor morfologice de in%estiga"ii.

Semnul mor+olo#ic de ba8al unei tumori este atipismul celular i structural. Gradul de atipie se estimeaz comparati% cu

etaloanele acceptate.

0u c!t gradul de atipie este mai nalt cu at!t tumorile se consider mai maligne i mai agresi%e. Cn acest sens e+ist i unele

e+cep"ii fapt pentru care uneori nici metoda morfologic nu poate fi absolut n diagnostic.


26/108

3rice tumoare este alctuit din strom i parenchim.

*arenc%imul este partea specific celular a tumori sunt acele elemente celulare care constituie =fa"a> tumorii. Dac e %orba de

cancer aceste celule %or fi de origine epitelial i dac e %orba de sarcom celulele %or fi de origine sarcomatoas.

Stroma prezint elemente de "esut conuncti% inclusi% %ascular.

3 delimitare strict ntre strom i parenchim este posibil doar n tumori epiteliale n celelalte forme este mai pu"in probabil i

nu ntotdeauna are rost.

(tipia structural a tumorii nseamn n primul r!nd raportul ntre strom i parenchim caracterul %ascularizrii tumorii i

particularit"ile structurale ale intersti"iului.

0ercetarea modificrilor "esuturilor n perioada precedent tumorii a dus la apari"ia no"iunii de =precancer> sau =starepretumoral>. -odificrile ca atare sunt apreciate ca facultati%e sau ca obligatorii.

0unoaterea i estimarea corect a strilor pretumorale este important nu numai pentru n"elegerea esen"ei acestor procese ci i

pentru elaborarea msurilor eficiente de profila+ie a cancerelor.

Tumorile trebuie s aib pe l!ng caracteristica celular i tisular o caracteristic de organ ceea ce neaprat trebuie s fie inclus n

clasificarea respecti%.

Cntr'o clasificare trebuie s se mbine indicii morfologici cu cei clinici clasificarea ampl trebuie s includ date despre

apartenen"a histologic a tumorii particularit"ile morfogenezei i e%olu"iei tumorale i n sf!rit despre gradul malignit"ii.

Interesele clinice impun un diagnostic histologic mai precis dec!t diagnosticul dup caracterul celulelor predominante.

Metodele endoscopice de dia#nostic

Cn func"ie de cile de ptrundere n zona e+aminat deosebim dou tipuri de endoscopii2

#5 endoscopia prin orificiile naturale 4bronhoscopia ezofagoscopia gastroscopia rino'laringoscopia uretroscopie etc.56

75 endoscopia operatorie 4toracoscopia laparoscopia mediastinoscopia .a.5.

(plicarea tehnicii optice tele%iziunii electronicii a lrgit cu mult posibilitatea endoscopiei n ultimii ani. Baloarea acestei metode

a crescut i mai mult din momentul mbinrii metodei diagnostice endoscopice cu cea histologic i citologic.

-aoritatea endoscopiilor se efectueaz aplic!nd anestezia local sau general.

0ia#nosticul citolo#ic al tumorilor

Diagnosticul citologic este recunoscut azi ca o metod de sine stttoare de o importan" maor.

0alitatea i %eridicitatea diagnosticului citologic se confirm prin compararea datelor ob"inute prin in%estiga"ii citologice i

patomorfologice.Cn metodele de in%estiga"ii citologice s'au cristalizat 7 direc"ii principale2

#. 0itologia punctatului 4biopsie prin aspirare5

7. 0itologia e+foliant cercetarea celulelor e+foliati%e2

' prin amprente 4frotiu5

' celulele din materiale de secre"ie i e+cre"ie

' celule ob"inute din fistule

' celulele din apa de splturi etc.

Pe l!ng aceste 7 ci de ob"inere a celulelor pentru diagnostic se mai pot cerceta e+ tempore i frotiuri ob"inute n timpu

opera"iei.

1n moment important este alegerea locului pentru punc"ie fapt de care depinde cantitatea materialului ob"inut i calitatea lui iar

n final %a depinde i %eridicitatea diagnosticului.Cn cercetarea frotiului este important2

' mediul n care se afl celula

' dimensiunile i aranamentul celulelor

' structura nucleului 4cantitatea de cromatin5 structura protoplasmei

' raportul nucleu'protoplasm

' prezen"a celulelor n faza de mitoz.

/ici una din particularit"ile morfologice ale celulelor tumorale nu este absolut specific pentru tumori i doar totalitatea semnelor

tumorale caracteristice permite constatarea unei tumori.


27/108

Metoda roent#enolo#ic de dia#nostic3

E -etoda roentgenologic de e+aminare ntrunete mai multe %ariante2 roentgenoscopia roentgenografia tomografia etc.

E Di%erse organe ale organismului uman absorb raze 8oentgen aproape n aceiai msur ca i "esuturile ce le nconoar. Pentru

diagnostic organele ca%itare se umplu cu substan"e de contrast care au o capacitate mult mai nalt de absorbire a razelor roentgen n

rezultat pe ecran se proiecteaz silueta organului respecti%.

E Deza%antaul metodei este acela c ea nu permite diagnosticul tumorilor n%azi%e n straturile submucoase ale stomacului

ezofagului colonului pentru aceste cazuri fiind necesar aplicarea pneumoperitoneumului.

Iat de ce n ultimul timp se practic mai mult pneumomediastinografia retropneumoperitoneumul sacral pneumoencefalografiapneumo%entriculografia tomografia computerizat etc.

Pentru depistarea metastazelor limfatice se aplic n unele clinici limfografia direct.

0ia#nosticul cu radionucli8i

-etoda radioizotopic se bazeaz pe nregistrarea emanrilorde la izotopii radioacti%i ntrodui n organizm cu scop diagnostic.

;e folosesc doze mici J "inndu'se cont de doza minim admisibil d $$#M roentgeni n 7 ore. ;e utilizeaz izotopii cu V J

?'raze 4


28/108


29/108

Metodele

de tratament n oncolo#ie

Dificultatea tratamentului maladiilor canceroase const n primul r!nd n particularit"ile biologice deosebite ale apari"iei i

e%olu"iei proceselor canceroase2 #5 capacitatea i tendin"a spre cretere prin di%iziunea necontrolat i nesta%ilit 75 n infiltrarea

metastazarea celulelor canceroase n orice "esut din organism unde n rezultat apar noi focare tumorale.

E ,%olu"ia maladiilor canceroase este influen"at nu numai de particularit"ile biologice ale celulelor tumorale ci i de

modificrile specifice pro%ocate de tumori n organismul'gazd. Dintre acestea n primul r!nd fac parte anemia into+ica"ia pierdereatotal sau par"ial a func"iilor de ctre organul afectat. ;nt deosebit de importante modificrile "esuturilor ca fond patogenetic pentru

dez%oltarea ulterioar a unei tumori maligne. 0a e+emplu ar putea ser%i tulburrile endocrine i apari"ia ca consecin" a tumorilor

hormonodependente.

E -aoritatea bolna%ilor oncologici manifest o imunorezisten" sczut ceea ce n asocia"ie cu tulburrile metabolice poate duce

la apari"ia sindroamelor paraneoplazice.

E -aoritatea bolna%ilor oncologici snt la o %!rst naintat 4dei se obser% o NntinerireNN considerabil a cancerului5 i pe l!ng

maladia canceroas ei sufer de un ir de boli cronice asociate.

E ;trategia de baz n tratamentul bolna%ilor oncologici cuprinde 7 direc"ii2 destruc"ia "esutului tumoral ca element principal i

depistarea i corec"ia tulburrilor func"iilor generale ale organismului n rezultatul procesului tumoral.

Cn orice localizare a procesului tumoral rezultatele tratamentului %or depinde de mbinarea unui ir de factori determinan"i cum ar

fi2 #5 propriet"ile biologice i gradul de stadializare a tumorii 4dimensiunile localizarea forma histostructura rsp!ndirea loco'

regional .a.m.d.56

5 particularit"ile indi%iduale ale bolna%ului 4se+ %!rst statut fiziologic ni%el de imunocompeten" maladiile asociate etc.56

)5 corela"ia adec%at dintre tratamentul aplicat i particularita"ile indi%iduale de manifestare a bolii n fiecare caz concret. ,ste

inadmisibil tratamentul bolna%ilor oncologici dup scheme'ablon unificate.

Cn func"ie de scopurile i sarcinile propuse deosebim c!te%a forme de tratamente2 radical- paliativ- simptomatic.Tratamentul radical presupune lichidarea total a tuturor focarelor de cretere tumoral. /o"iunea de tratament radical Feste o

no"iune> relati% atunci c!nd este %orba de un cancer. 3ncologul ?. Peterson 4#H$5 a ntrodus no"iunile de Ftratament radical clinic>

dup rezultatele imediate i Ftratament radical biologic> dup rezultate tardi%e.

E Tratamentul poate fi paliativn cazurile c!nd din oarecare moti%e 4gradul nalt de a%ansare5 el nu poate atinge ni%elul nalt de

radicalitate i este aplicat doar pentru a stopa temporar procesul i a prelungi %ia"a bolna%ului pe un termen oarecare.E Tratamentul simptomaticnu pre%ede nici un efect antitumoral ci doar diminueaz sau nltur temporar simptoamele gra%e ca

manifestri ale cancerului ca atare sau consecin"ele tratamentului.

E Tratamentul simptomatic poate fi medicamentos i chirurgical 4ligarea %aselor n hemoragii aplicarea anastomozelor sau

fistulelor n ocluzii traheostomul .a.5.

E Tratamentul radical i paliati% poate fi di%izat n ) grupuri2

#. (c"iuni antitumorale de tip locoregional 4tratament chirurgical i perfuzia preparatelor antitumorale56

7. (c"iuni antitumorale de tip general 4hormonoterapie chimioterapie sistemic56

). (c"iuni antitumorale adu%ante 4imunoterapie reabilitare metabolic utilizarea factorilor modifictori fizici2 4hipertermia

hiperglicemia hipero+igenarea5 crioterapia lazeroterapia .a.5.

E Cn oncologie au fost recunoscute c!te%a tipuri de tratament2 comple+ combinat i asociat. /u este o prere unic n ce pri%ete

esen"a acestor tipuri de tratament i totui maoritatea sa%an"ilor a con%enit s le trateze n felul urmtor2 tratamentul combinainclude 7 sau mai multe metode diferite cu aceeai raz de ac"iune 4e+.2 metoda chirurgical i radioterapeutic aplicat loco'regional5

tratamentul'comple+ pre%ede ac"iune antitumoral aplicat at!t loco'regional c!t i general 4inter%en"ie chirurgical W chimioterapie

sistemic56 tratamentul asociat nseamn aplicarea mai multor miloace n cadrul aceleiai metode 4polichimioterapia sau iradiere

e+tern W iradiere intratisular5.

3ncologia modern impune o tactic unic i o colaborare str!ns ntre chirurgi radiologi chimioterapeut morfologi i deci

tratamentul bolna%ilor oncologici trebuie efectuat de regul n institu"ii specializate n domeniu.

Aneste8ia n c%irur#ia oncolo#ic3


30/108

Inter%en"iile chirurgicale n oncologie sunt e+trem de traumatice de lung durat cu hemoragii se%ere i n maoritatea cazurilor

se nfptuesc sub anestezie general. De acea pacientul oncologic cere o pregtire preoperatorie indi%idual i o anestezie general

adec%at.

Metodele c%irur#icale n oncolo#ie.

E 0hirurgia n oncologie este aplicat nu numai ca metod curati% ci i cu scopuri profilactice i diagnostice.

E 8eferitor la profila+ie trebuie men"ionate n primul r!nd inter%en"iile chirurgicale pentru strile precanceroase cu scop de a

pre!nt!mpina transformarea malign a precancerelor. 0a e+emplu ar putea ser%i polipoza multipl de colon.


31/108

:imitele e+terne ale zonei anatomice o constituie aponeurozele fasciale peritoneale "esutul adipos toate mpreun alctuiesc

Fteaca> i determin %olumul opera"iei. (adar e+tirparea tumorii se %a face n bloc unic n limitele unei zone anatomice respect!nd

principiul de e+tirpare FCn teac>. Basele sang%ine se rezecteaz nafara zonei anatomice.

3 Antiblastia include n sine un ir de msuri pentru e%itarea disemnrii saulsriin plag a celulelor canceroase %iabile.

Principiile de ablastie i antiblastie impun respectarea urmtoarelor reguli2

#. Cn timpul inter%en"iei trebuie e%itat apsarea trac"iunea sec"iunea tumorii. Tumoarea se %a e+tirpa cu micri moi delimit!nd

mai mult digital tumorile incapsulate.

7. Cnainte de a e+tirpa organul afectat de cancer la toate %asele sang%ine ce intr i mai ales cele care iese din zona respecti% se

%or aplica ligaturi i numai dup aceasta ele se %or sec"iona.). Cn cancerul infiltrati% al mucoaselor regiunii capului i g!tului cancerul %ul%ar anorectal n melanom malign .a. este preferabi

bisturiul electric.

. Cn unele localizri ale cancerului se recomand radioterapia preoperatorie care diminuiaz %italitatea celulelor tumorale prin

sclerozarea acestora.

*. 8iscul de disemnare intraoperatorie mai poate fi sczut i cu autorul citostaticelor aplicate pe cale sistemic intra i

postoperator. -etoda este nc departe de a fi eficient din cauza di%ersit"ii tumorilor maligne i lipsei unor citostatice electi%e.

-surile antiblastice mai pre%d i splarea repetat a m0inilorde ctre chirurg n timpul opera"iei schimbarea echipamentului

a leneriei utilizarea er%e"elelor tampoanelor penselor de unci folosin".

Metode c%irur#icale speciale de tratament n oncolo#ie

Metode c%irur#icale speciale9

#. ,lectrochirurgia 7. 0riochirurgia ). :azeroterapia.

,. 7lectroc%irur#ia se aplic curent electric de frec%en" nalt care produce efect termic. 0a surs electric se utilizeaz

generatoare cu sc!ntei i electronice.

,fectul termic apare n rezultatul rezisten"ei pe care o opun "esuturile la trecerea curentului prin ele.

Qesuturile se nclzesc p!n la stadiul de carbonizare i coagulare a proteinelor. Temperatura la captul electrodului aunge la #$$$.

,fectul termic se produce doar n limitele # cm 4n ad!ncime5 dup care temperatura scade i efectul curati% dispare.

(c"iunea curentului de frec%en" nalt se manifest prin2

' deshidratarea tumorii6' carbonizarea i coagularea tumorii6

' pentru incizia "esuturilor din urul tumorii i e%idarea acesteia.

,+ist 7 metode de aplicare a curentului electric n tratamentul chirurgical

' unipolar2 un electrod acti% al doilea contacteaz cu solul6

' bipolar2 cu doi electrozi acti%i.

0elulele tumorale au termorezisten" mai mic dec!t cele sntoase la t$de L$ $ celulele tumorale se distrug ire%ersibil timp de *

min.

Deosebit de puternic ac"ioneaz curentul electric asupra "esuturilor i celulelor cu un con"inut mare de ap.

Cn "esuturile supuse electroac"iunii se formeaz ) zone2

' zona de crust ' zona de destruc"ie ' zona de reac"ie.

-etoda electrochirurgical asigur o ablastie mai nalt a opera"iilor ns are i deza%antae care limiteaz indica"iile. 1nul dincele mai serioase deza%antae este destruc"ia termic a "esuturilor sntoase adiacente i ca rezultat epitelizare secundar prin asociere

cu infec"ia.

@. 6rioc%iru#ia

( fost utilizat pentru prima oar n scopul nghe"rii tumorii de ctre 0ooper n #HL7.

;'a constatat c celulele tumorale se distrug sub influen"a temperaturilor oase.

:a momentul actual criochirurgia se aplic ca2

' tratament radical

' tratament paliati%.


32/108

;ub ac"iunea temperaturilor oase are loc de%italizarea lent a "esuturilor cu formarea liniei de demarca fr zon larg de

inflama"ie reacti% 4spre deosebire de ac"iunea temperaturilor nalte5.

(c"iunea destructi% ncepe de la #$ $0.

-ecanismul ac"iunii criodestructi%e const n spasmarea i paralizia pere"ilor %aselor sang%ine apari"ia stazei ischemiei i n

consecin" a necrozei "esuturilor.

:a #HL $0 4temperatura folosit n criochirurgie5 azotul lichid pro%oac procese destructi%e n scurt timp prin nghe"area apei

protoplasmatice lezarea membranei nucleului denaturarea proteinelor distrugerea mitocondriilor ribosomului liposomului etc.

Tehnica crioterapiei este destul de simpl nu cere utila complicat se folosete un aparat cu tub prin care azotul lichid aunge la

tumoare. Temperatura azotului poate fi modificat pe parcursul ac"iunii.Cn zona aplicrii apare ca i n electroac"iune zona de crust dar n termeni mult mai scur"i cicatricea fiind mai fin.

0rioterapia se aplic mai mult n tratamentul formelor %izuale de cancer n special n cancer cutanat.

a Institutului 3ncologic din -oldo%a crioterapia a nceput s fie aplicat din

#HM. P!n n prezent metoda a fost aplicat pe un lot de #$.$$$ bolna%i rezultatele fiind satisfctoare 4(. Doruc5.

(%antaele metodei2' metoda este simpl n aplicare6

' sinecostul mic al inter%en"iei6

' posibilitatea de a fi folosit n condi"ii de ambulator6

' d o ans bolna%ilor care nu pot fi opera"i prin metoda chirurgical clasic.

Deza%antaul principal este sfera restrns de aplicare.

B. 2aserotepatia;'a constatat c laserul 4un fascicul concentrat de lumin5 are o ac"iune distrugtoare asupra celulelor tumorale a%!nd o ac"iune

selecti% asupra celulelor cu un con"inut crescut de pigment.

Cn dependen" de surs laserul e+ercit o ac"iune biologic diferit. (stfel laserul de argon decoloreaz eritrocitele fr a le

distruge laserul de rubin este absorbit de clorofil i distruge celulele %egetale .a.m.d.(c"iunea laserului se compune din2

' ac"iune termic

' ac"iune electromagnetic

' ac"iune fotoelectric

' ac"iune electrochimic

' ac"iune fizic 4de lo%itur5 etc.

(c"iunea laserului este cu at!t mai puternic cu c!t mai pigmentat este celula.

(c"iunii laserului este asemntoare cu cea termic.

Iradierea se face ntr'un seans de pe un singur c!mp dac tumoarea nu este mare i n c!te%a edin"e de pe mai multe c!mpuri dac

tumoarea este mai mare.

:a a )' zi se formeaz crusta care cade la )' sptm!ni ls!nd o cicatrice fin.;e utilizeaz mai mult pentru tratarea melanoamelor mai pu"in pentru tratamentul cancerului cutanat.

(plicarea fasciculului laser 4bisturiu'laser5 pentru e%idarea tumorii a demonstrat unele a%antae ale acestei metode2

' sterilitate n opera"ie

' grad nalt de ablastie

' opera"ii fr hemoragii pronun"ate

' e+isten"a unei bariere pe marginea plgii care mpiedic ptrunderea con"inutului plgii n "esuturile sntoase.

;e aplic relati% rar din cauza indica"iilor speciale i cere continuarea cercetrilor.

E0hirurgia oncologic nu poate fi pri%it ca o simpl multitudine de tehnici operatorii ci doar ca o parte component a unui

tratament comple+ bazat pe principii biologice pe cunoaterea c!t mai profund a biologiei bolii canceroase a anatomie

topografice.


33/108

3Un c%irur+ #eneral c:t de virtuos nu ar +i nu poate ine concuren unui c%irur# oncolo# n problema vindecri

cancerului.

Radioterapia ca metod de tratament

a tumorilor mali#ne3

Cn scopul distrugerii celulelor canceroase a fost propus metoda radia"iei ionizante. ;'a obser%at c celulele canceroase au o

radiosensibilitate e+agerat comparati% cu cele sntoase sensibilitatea %ariind n func"ie de structura histologic dimensiunile

tumorii localizarea acesteia iriga"ia sang%in i desigur de starea general a pacientului %!rst boli asociate etc.Din aceste considerente radioterapia poate fi utilizat ca metod de sinestttoare sau ca unul din elemente ale tratamentului

combinat.

8adioterapia are un spectru larg de indica"ii i se folosete at!t pentru iradierea focarelor primare c!t i a focarelor de metastazare

i a recidi%elor. Indiferent de zona aplicrii este foarte important s se aplice doze optimale pentru "esuturile afectate i doze minimale

pentru "esuturile sntoase.

&i celulele sntoase difer n radiosensibilitate de la unul la altul n dependen" de acti%itatea lor proliferati%. (stfel s'a constatat

c cea mai nalt radiosensibilitate o are "esutul lim+atic-mdu%a osoas timusul dup care urmeaz n descretere o%arele derma

"esutul mucos epidermul "esuturile seroase plm!nii rinichii glandele sistemului digesti% glanda tiroid i pe ultimul loc se

plaseaz "esutul muscular conuncti% %asele cartilaele oasele "esutul ner%os.

Trebuie men"ionat aparte rolul o+igenului n radiosensibilitate radiorezisten"a fiind cu at!t mai mare cu c!t mai gra% este

insuficien"a de 37.

Aciunea radiaiilor asupra esuturilor

Qesuturile n marea lor maoritate snt formate din celule parenchimatoase

Ghid Oncologic Prima Parte

Documents