-
MINISTERUL SANATATII
1
ANEXA 12
GHID MEDICAL PENTRU NGRIJIREA PACIENILOR CU DIABET ZAHARAT
RESPONSABIL: Prof. Dr. Constantin-Ionescu Trgovite, Preedinte
Comisia
de Diabet a Ministerului Sntii
Comisia Consultativ de Diabet, Nutriie Boli Metabolice a
Ministerului
Sntii: Profesor dr. Constantin Ionescu-Trgovite, preedinte, Dr.
Alina
Nicolau, vicepreedinte, Dr. Rucsandra Danciulescu Miulescu,
secretar
Comisia de Diabet, Nutriie Boli Metabolice a Casei Naionale de
Asigurri de
Sntate: Profesor Dr. Constantin Ionescu-Trgovite, preedinte, Dr.
Alina
Nicolau, membru
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului: Coordonator:
Profesor Dr.
Constantin Ionescu-Trgovite, Membri: Dr. Cristian Guja, Dr. Ana
Maria Tinu, Dr.
Rucsandra Danciulescu Miulescu
Mulumiri experilor care au revizuit ghidul: Profesor dr. Amorin
Popa,
Confereniar dr. Romulus Timar
1. INTRODUCERE
Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate
avea
etiopatogenie multipl, caracterizat prin modificri ale
metabolismului
glucidic, lipidic i proteic, rezultate din deficiena n
insulinosecreie,
insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire pn
n
prezent valoarea glicemiei (1).
ntreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2,
datorat
occidentalizrii modului de via, mbtrnirii populaiei, urbanizrii,
care au drept
consecine modificri ale alimentaiei, adoptarea unui stil de via
sedentar i
dezvoltarea obezitii.
-
MINISTERUL SANATATII
2
Prevalena diabetului zaharat difer semnificativ n funcie de
populaia
studiat, vrst, sex, statutul socio-economic i stilul de via.
Prediciile pentru
anul 2025 sunt ngrijortoare i conform aprecierilor Asociaiei
Americane de
Diabet, prevalena diabetului zaharat va atinge 9%. Un element
important, care a
dus n ultimii ani la creterea incidenei bolii, a fost
reprezentat de urmrirea mai
atent a populaiei i de mbuntirea metodelor de diagnostic. Cu
toate
acestea, exist cel puin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2
nediagnosticat
(2).
Impactul diabetului zaharat asupra populaiei este enorm datorit
complicaiilor
cronice (n principal cardiovasculare) pe care acesta le poate
genera. Conform
studiului EPIDIAB acestea sunt prezente n cazul diabetului
zaharat de tip 2 ntr-
un procent de 50% n momentul diagnosticrii afeciunii (3).
Complicaiile cronice
odat aprute scad calitatea vieii, capacitatea funcional,
autonomia pacienilor,
cresc numrul zilelor de spitalizare, a consulturilor medicale i
a cheltuielilor
pentru medicaie. n acelai timp pacientul diabetic devine treptat
dezinteresat
familial, profesional. Se nregistreaz de asemenea dublarea ratei
mortalitii
care n procent de 70 - 80% este determinat de complicaiile
cardiovasculare.
Reducerea acestor grave consecine ale diabetului zaharat este
posibil prin:
depistarea precoce activ a persoanelor cu diabet zaharat n
grupurile
populaionale cu risc, tratarea pacienilor odat diagnosticai
conform
protocoalelor terapeutice bazate pe evidene internaionale,
prevenirea instalrii
complicaiilor cronice i a agravrii lor prin screening-ul
sistematic al
complicaiilor i tratamente specifice n cazul agravrii
complicaiilor cronice, n
colaborare cu specialitii cardiologi, nefrologi, neurologi,
oftalmologi. ngrijirea
pacienilor diabetici impune de asemenea asisten psihologic,
ameliorarea
inseriei familiale, sociale, profesionale. ngrijirea pacienilor
diabetici trebuie s
fie efectuat de o echip multidisciplinar n care coordonarea
acesteia revine
specialistului diabetolog dar n care un rol important l are
pacientul diabetic care
trebuie s participe activ la toate deciziile legate de ngrijirea
sa i a subgrupului
populaional pe care l reprezint.
-
MINISTERUL SANATATII
3
Costul diabetului, direct i indirect este extrem de ridicat,
atingnd pn la 10%
din bugetele de sntate ale multor ri (4, 5). Costul diabetului
crete de 3 - 5 ori
dac apar complicaiile cronice micro i/sau macroangiopatice.
Concluzia este c
prevenirea complicaiilor cronice ale diabetului zaharat
amelioreaz impactul
clinico-terapeutic i psiho-social i reduce costul bolii. Ghidul
clinic pentru
conduita n diabetul zaharat precizeaz standardele, principiile i
aspectele
fundamentale ale managementului pacienilor cu diabet
zaharat.
2. SCOP
Prezentul Ghid clinic i propune s comunice clinicienilor,
pacienilor,
cercettorilor, asigurtorilor obiectivele terapeutice i
instrumentele de evaluare a
calitii asistenei medicale. Preferinele individuale,
comorbiditile pot impune
modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest ghid precizeaz
valorile int
dezirabile pentru majoritatea pacienilor cu diabet zaharat.
Prezentul Ghid clinic
este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:
- creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri
medicale
- referirea la o problem cu mare impact pentru starea de
sntate
- reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt
necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini
terapeutice
- aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor
nouti tiinifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar
interdisciplinare)
- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni
- ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al
malpraxisului
- ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici
i de asistente
- ghidul permite structurarea documentaiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize
i comparaii
- armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale
internaional
acceptate
-
MINISTERUL SANATATII
4
3. METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul
de elaborare
a ghidurilor clinice Coordonatorul Ghidului de Diabet Zaharat
profesor dr.
Constantin Ionescu-Trgovite a desemnat membrii Grupului Tehnic
de Elaborare
a ghidului. Au fost prezentate, discutate i agreate principiile,
metodologia de
elaborare i formatul ghidului. Dup verificarea din punctul de
vedere al structurii
i formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experi
selectai. Coordonatorul
i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat
dup caz
comentariile i propunerile de modificare transmise de
experi.
3.2 Principii
Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice,
iar pentru
fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul
dovezilor i a fost
precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru
fiecare afirmaie a
fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau
Opiune)
conform definiiilor din capitolul 11 - GRADE DE RECOMANDARE I
NIVELE
ALE DOVEZILOR.
3.3 Disclaimer
Ghidul clinic Diabet este elaborat cu scopul de a asista
personalul medical
pentru a lua decizii n ngrijirea pacienilor cu diabet
zaharat.
El prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate
pe
dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre
medicii diabetologi i
alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate
n ngrijirea
pacienilor diabetici.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale
bazate
pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s
nlocuiasc
raionamentul practicianului n fiecare caz individual.
-
MINISTERUL SANATATII
5
Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia
n
considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului,
precum i
resursele i limitrile instituiilor de practic medical.
Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n
scopul
diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire,
sau al efecturii unei
proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament
medical
independent, n contextul circumstanial clinic individual, pentru
a decide orice
ngrijire sau tratament al pacienilor n funcie de particularitile
acestora,
opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i
persoanele care au
elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia
coninut n ghid s fie
corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi.
Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele
cunotinelor
medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid
este n
totalitate corect i complet.
3.4 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit n momentul n care apar dovezi
tiinifice noi
care modific recomandrile fcute.
4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii
clinice:
1. Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor
beta
pancreatice care conduce de obicei la un deficit absolut de
insulin)
2. Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv
al secreiei de
insulin pe fondul rezistenei la insulin)
3. Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de
exemplu
anomaliile genetice ale funciei celulelor beta pancreatice,
anomalii
genetice n aciunea insulinei, afeciunile pancreasului
exocrine,
afeciuni endocrine, sau diabetul indus medicamentos sau cauzat
de
substane chimice).
4. Diabetul gestaional
-
MINISTERUL SANATATII
6
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)
______________________________________________________________________________
| Diabet Zaharat tip 1 |
| - autoimun |
| - idiopatic |
|______________________________________________________________________________|
| Diabet Zaharat tip 2 |
| - cu predominana insulinorezistenei asociat cu deficit
secretor relativ |
| de insulin |
| - cu predominana deficitului secretor asociat cu
insulinorezisten |
|______________________________________________________________________________|
| Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare) |
|______________________________________________________________________________|
| Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul
sarcinii) |
|______________________________________________________________________________|
Stadiile clinice reflect faptul c afeciunea parcurge mai multe
etape
respectiv:
1. Stadiul normoglicemic.
Clasificarea propus de Organizaia Mondial a Sntii (1999)
include
stadiul normoglicemic ca prim etap n evoluia diabetului zaharat
la persoanele
la care exist evidene ale procesului patologic.
Tolerana normal la glucoz este definit de o valoare a glicemiei
a jeun <
100 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz < 140
mg/dl.
2. Alterarea reglrii glicemiei - alterarea toleranei la glucoz i
alterarea
glicemiei bazale - reprezint un stadiu intermediar ntre tolerana
normal la
glucoz i diabetul zaharat.
O valoare a glicemiei a jeun > 110 mg/dl dar < 126 mg/dl
este considerat
alterarea glicemiei bazale i o valoare a glicemiei a jeun <
126 mg/dl i la 2
ore dup administrarea a 75 g glucoz ntre 140 mg/dl i 199
mg/dl
definete alterarea toleranei la glucoz.
3. Diabetul zaharat.
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat, din punct de vedere
clinic sunt
clasificai n: cei care au nevoie de insulinoterapie n vederea
supravieuirii, cei
-
MINISTERUL SANATATII
7
care necesit insulinoterapie n vederea obinerii unui control
metabolic i cei ce
nu necesit insulinoterapie (1).
Stadii clinice evolutive
______________________________________________________________________________
| Stadii evolutive|Normoglicemie| Hiperglicemie |
|_________________|_____________|______________________________________________|
| Tipuri de diabet| Glicoreglare| Alterarea | Diabet zaharat
|
| | normal | toleranei|__________________________________|
| | | la gluc. | Nu | Necesit| Necesit |
| | | Glicemie | necesit| insulin| insulin |
| | | bazal | insulin| pentru | pentru |
| | | modificat| | control | supravieuire|
|_________________|_____________|___________|_________|_________|______________|
| DZ tip 1 | |
| | | | |
| DZ tip 2 | |
| | | | |
| Alte tipuri | |
| specifice | | | |
| | | | |
| Diabet | |
| gestaional | | | |
|_________________|_____________|___________|__________________________________|
5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT
5.1 Screening-ul diabetului zaharat tip 2.
Rolul metodelor de screening n diagnosticul diabetului zaharat
tip 2 la
persoanele asimptomatice este controversat. Nu exist studii
prospective
randomizate care s dovedeasc beneficiile programelor de
screening.
Pe de alt parte este evident faptul c diagnosticul precoce al
acestei
afeciuni are potenialul de a reduce frecvena complicaiilor care
n acest
moment sunt prezente la aproximativ 50% dintre pacieni n
momentul
diagnosticrii.
-
MINISTERUL SANATATII
8
Recomandri standard:
R 1. Se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm
venoas):
vrst > 45 ani, sedentarism, ras/etnicitate caracterizat
printr-o frecven
crescut a acestei afeciuni, rude de gradul 1 cu diabet zaharat,
naterea unui
copil > 4 kg sau diagnostic de diabet gestaional*, diagnostic
anterior de scdere
a toleranei la glucoz dau glicemie bazal modificat*,
persoane
supraponderale sau obeze, sindromul ovarelor polichistice,
hipertensiune (valori
ale tensiunii arteriale > 140/90 mmHg), istoric de suferin
vascular, valori ale
HDL-colesterol < 35 mg/dl i/sau trigliceride >/= 250 mg/dl
(B).
R 2. La persoanele fr factori de risc se recomand efectuarea
glicemiei
bazale (din plasm venoas) o dat la cinci ani dup vrsta de 18 ani
i o dat la
3 ani dup vrsta de 45 ani (C).
R 3. Dac persoana prezint unul sau 2 factori de risc marcai cu *
i
glicemia bazal < 126 mg se recomand efectuarea testului
toleranei orale la
glucoz (TTOG) cu 75 gr glucoz (C). TTGO se efectueaz dimineaa, n
repaus,
dup minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) i n condiiile n
care
persoana a consumat cel puin 250 g hidrai de carbon/zi n cele 3
zile
precedente. Procedura const n recoltarea unei glicemii bazale i
apoi, ingestia
n 3 - 5 min. a 75 g glucoz anhidr dizolvat n 300 ml ap. La 2 ore
dup
aceasta se recolteaz a doua glicemie. Investigaiile pentru
diabet zaharat tip 2
la copii (6)
Recomandri standard:
R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de mas
corporal >
percentila 85 pentru vrst i sex, greutate ajustat dup nlime >
percentila 85
sau greutate > 120% din greutatea ideal) care au doi din
urmtorii factori de
risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de
gradul unu sau doi, istoric
matern de diabet zaharat sau diabet gestaional, ras/etnicitate
caracterizat
printr-o frecven crescut a acestei afeciuni, semne de
insulinorezisten sau
afeciuni asociate cu insulinorezistena, istoric matern de diabet
gestaional (C).
-
MINISTERUL SANATATII
9
R 5. Testarea trebuie s nceap la vrsta de 10 ani sau la
pubertate, dac
pubertatea apare mai devreme i se va repeta la fiecare 2 ani
(C).
R 6. Glicemia bazal este testul preferat (C).
5.2 Screening-ul diabetului zaharat tip 1.
n general diabetul zaharat tip 1 debuteaz cu simptome acute i
valori
ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind
diagnosticate curnd dup
instalarea hiperglicemiei.
O testare cuprinztoare pentru depistarea autoanticorpilor
specifici la toi
pacienii asimptomatici nu poate fi recomandat n prezent ca
modalitate de
depistare a pacienilor cu risc (6).
5.3 Screening-ul i diagnosticul diabetului gestaional.
Recomandri standard:
R 7. Evaluarea riscului diabetului gestaional se va efectua cu
ocazia
primului consult prenatal (C).
R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestaional vor fi
supuse
screening-ului pentru diabet zaharat ct mai curnd posibil dup
confirmarea
existenei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat
sunt: obezitatea sever,
diagnostic anterior de diabet gestaional sau naterea unor fei cu
macrosomie
pentru vrsta gestaional, glicozurie persistent, diagnosticul de
sindrom al
ovarelor polichistice, antecedente heredocolaterale
semnificative de diabet
zaharat tip 2 (C).
R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru
diabet
gestaional n sptmnile 24 - 28 de sarcin (C).
R 10. n cazul gravidelor cu risc sczut de a dezvolta diabet
gestaional
nu este necesar testarea. n aceast categorie sunt incluse
persoanele care
ntrunesc toate criteriile: vrsta sub 25 ani, greutate normal
nainte de sarcin,
membr a unei etnii cu risc sczut de diabet gestaional, absena
istoricului
familial de diabet zaharat, sau cel personal de intoleran la
glucoz sau
probleme obstetricale (C).
-
MINISTERUL SANATATII
10
R 11. Femeile cu diabet gestaional vor fi reevaluate la 6 - 12
sptmni
postpartum pentru depistarea diabetului zaharat sau
pre-diabetului (C).
Diagnosticul se poate stabili ntr-o etap - prin efectuarea TTGO
la femeile cu
risc crescut.
Diagnosticul n dou etape cuprinde - screening iniial cu 50 g
glucoz
administrate oral i determinarea glicemiei la 1 or; la femeile
cu glicemie > 140
mg/dl se face confirmare prin TTGO.
Diagnosticul de diabet gestaional reclam dou din urmtoarele
valori ale
glicemiei:
TTGO cu 100 g glucoz
__________________________________________
| Glicemie a jeun | 95 mg/dl | 5,3 mmol/l |
|_________________|___________|____________|
| 1 h | 180 mg/dl | 10 mmol/l |
|_________________|___________|____________|
| 2 h | 155 mg/dl | 8,6 mmol/l |
|_________________|___________|____________|
| 3 h | 140 mg/dl | 7,8 mmol/l |
|_________________|___________|____________|
6. PREVENIA/AMNAREA INSTALRII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2
Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale au
fost denumite n
mod oficial prediabet.
Ambele forme constituie factori de risc pentru dezvoltarea
diabetului
zaharat ulterior i pentru apariia bolilor cardiovasculare.
Studii randomizate controlate au evideniat faptul c pentru
pacienii cu
risc nalt de diabet zaharat exist intervenii adecvate care sunt
capabile s
reduc rata de apariie a diabetului.
n anul 2007 Federaia Internaional de Diabet (IDF) a publicat
un
consens privind prevenia diabetului zaharat tip 2 (7).
Strategia IDF de prevenie urmrete controlul factorilor de
risc
modificabili n populaia general i la persoanele cu risc crescut
de a dezvolta
diabet zaharat.
-
MINISTERUL SANATATII
11
Programul de prevenie propus de IDF cuprinde 3 etape,
respectiv
identificarea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet
zaharat,
cuantificarea riscului, metode de prevenie.
Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de a
dezvolta
diabet zaharat a utilizat un chestionar n care au fost urmrite
urmtoarele
elemente:
istoricul familiar de diabet zaharat, vrsta (persoanele cu
vrsta
peste 45 ani n Europa),
diagnosticul de diabet gestaional sau suferin
cardiovascular,
consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni
tiroidieni,
antagoniti beta-adrenergici, medicaia antipsihotic, terapia
cu
interferon alfa.
n cea de-a doua etap pacienilor cu risc crescut de a dezvolta
diabet
zaharat se recomand
determinarea glicemiei bazale (n condiiile n care aceasta este
ntre
110 - 125 se efectueaz testul toleranei orale la glucoz),
nivelul trigliceridelor,
HDL-colesterolului, LDL-colesterolului, tensiunea arterial.
Metodele de prevenie recomandate sunt
optimizarea stilului de via prin reducerea aportului caloric
i intensificarea efortului fizic
i terapia medicamentoas.
n condiiile n care optimizarea stilului de via nu antreneaz
scderea n
greutate, i/sau ameliorarea valorilor glicemice se administreaz
metformin n
particular la pacienii cu indice de mas corporal (IMC) > 30
kg/mp i valori ale
glicemiei bazale > 110 mg/dl n absena contraindicaiilor.
Programul de Prevenie a Diabetului (DPP) a evideniat c terapia
cu
metformin la pacienii cu prediabet poate preveni sau ntrzia
apariia diabetului
zaharat n timp ce alte studii sugereaz c tiazolindionele,
acarboza sau orlistat-
ul ntrzie apariia diabetului zaharat tip 2 la populaia cu
toleran inadecvat la
glucoz (8).
-
MINISTERUL SANATATII
12
n anul 2007 un grup de experi ai Asociaiei Americane de Diabet
(ADA), pe
baza studiilor clinice i a riscului cunoscut de progresie a
prediabetului la diabet
zaharat a ajuns la concluzia c persoanele cu toleran inadecvat
la glucoz
sau alterarea glicemiei bazale trebuie s primeasc consiliere cu
privire la
modificarea stilului de via, obiectivele int fiind o scdere
ponderal de 5 -
10% i activitate fizic moderat (9). n ceea ce privete
farmacoterapia n
prevenia diabetului zaharat, acelai grup de experi a precizat c
doar metformin
trebuie avut n vedere ca antidiabetic profilactic.
Pentru ceilali ageni, problemele legate de costuri, reaciile
adverse i
absena unui efect de durat n unele studii au fcut ca grupul de
experi s nu i
recomande n prevenia diabetului zaharat (8, 10, 11, 12, 13).
Recomandri standard:
R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat
tip 2
necesit includerea n programe care vizeaz
modificarea stilului de via incluznd scderea moderat n greutate
i
activitate fizic regulat (A).
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un
program
special de urmrire i tratament.
O urmrire corect a pacientului cu diabet se poate realiza doar
ntr-o
echip multidisciplinar.
7. EDUCAIA TERAPEUTIC
Educaia terapeutic a pacientului face parte integrant din
managementul
diabetului zaharat.
Procesul educaional se desfoar continuu, sub diferite forme i
este absolut
necesar pentru obinerea unui bun control metabolic i ameliorarea
calitii vieii.
Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet s
se
adapteze ct mai bine la noua sa condiie de via i de a mpiedica
apariia
complicaiilor.
-
MINISTERUL SANATATII
13
Educaia poate fi individual sau n grup i este susinut de
persoane special
instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare,
dietetician, cadrul
medical antrenat n ngrijirea piciorului, eventual
psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil
tuturor
pacienilor cu diabet zaharat, innd cont de apartenena cultural,
etnic,
psihosocial etc.
7.1 Managementul stilului de via
Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt n majoritate
supraponderali sau
obezi i au, n general, un stil de via nesntos (obiceiuri
alimentare
nesntoase, sedentarism) care a contribuit, alturi de ali
factori, la apariia
afeciunii.
De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se
identifice
modalitile de intervenie asupra stilului de via.
Prin ameliorarea stilului de via se urmrete atingerea i
meninerea
greutii corporale ideale, scderea valorilor glicemice,
normalizarea valorilor
lipidelor serice i a acidului uric (sau aducerea ct mai aproape
de normal),
meninerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori n
asociere cu
medicaia specific (18 - 27).
Fumatul reprezint un factor de risc cardiovascular independent
(14, 15,
16, 17), de aceea se va insista pentru renunare la fumat i la
consumul de
etanol.
Recomandri standard:
R 13. Se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare
i se
asigur accesul la un dietetician (A).
R 14. Se individualizeaz dieta n funcie de vrst, sex, nlime,
greutate, gradul de efort fizic, preferine, tradiia local,
nivelul de cultur
(E).
R 15. Monitorizarea aportului de carbohidrai este o component
esenial
a strategiei de obinere a controlului glicemic optim (A).
R 16. Se restricioneaz consumul de alcool (C).
-
MINISTERUL SANATATII
14
R 17. Aportul de grsimi saturate trebuie s reprezinte < 7%
din aportul
caloric total (A).
R 18. Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (C).
R 19. Exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de
abilitile individuale;
se ncurajeaz prelungirea duratei i creterea frecvenei activitii
fizice (acolo
unde este necesar) pn la 30 - 45 min./zi, 3 - 5 zile/sptmn sau
150
min./sptmn (A).
R 20. n absena contraindicaiilor persoanele cu diabet zaharat
tip 2 trebuie
ncurajate s practice antrenamente de rezisten de trei ori pe
sptmn
(A).
R 21. Renunarea la fumat (A).
Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare
privind
legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate (14, 15, 16,
17).
Studiile efectuate pe pacieni diabetici au evideniat constant un
risc
crescut de boal cardiovascular i deces prematur la fumtori.
Fumatul este deasemenea asociat cu apariia prematur a
complicaiilor
microvasculare i ar putea juca un rol n apariia diabetului
zaharat de tip 2 (28).
7.2 inte terapeutice actuale
Importana controlului glicemic a fost demonstrat n numeroase
trialuri
clinice, controlul glicemic adecvat genernd reducerea riscului
evenimentelor
cardiovasculare, a mortalitii (29 - 32).
Echilibrarea metabolic urmrete valorile glicemiei bazale,
glicemia
postprandial, hemoglobina glicat, valorile lipidelor serice (6,
33), acidului uric
dar i optimizarea valorilor tensiunii arteriale (34 - 41).
Recomandri standard:
R 22. intele recomandate pentru aduli n afara sarcinii sunt
HbA1c < 7%,
glicemie preprandrial din snge capilar 90 - 130 mg/dl, glicemie
postprandrial
din snge capilar < 180 mg/dl (A).
R 23. n ceea ce privete controlul glicemic la femeile cu
diabet
gestaional, se recomand reducerea concentraiilor de glucoz n
sngele
-
MINISTERUL SANATATII
15
capilar integral matern pn la: preprandrial
-
MINISTERUL SANATATII
16
Recomandri standard:
R 30. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este
indispensabil
pacienilor cu diabet zaharat insulinotratai i la femeile cu
diabet gestaional (C).
R 31. Autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu antidiabetice
orale
(ADO) poate fi util pentru a da informaii despre hipoglicemie,
poate evidenia
variaiile glicemice datorate modificrilor de medicaie sau ale
stilului de via i
poate monitoriza schimbrile survenite n cursul afeciunilor
intercurente (E).
R 32. Automonitorizarea este benefic dac persoanele cu diabet
sunt
instruite s efectueze autotestarea, s nregistreze datele, s
neleag
semnificaia acestora i s intervin n schema terapeutic sau s se
adreseze
unui specialist (C).
8. STRATEGII TERAPEUTICE
8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1
Studiul DCCT (Trialul complicaiilor i controlul n diabetul
zaharat) a
evideniat c insulinoterapia intensiv (trei sau mai multe injecii
de insulin pe zi
sau terapia cu pompa de insulin) a reprezentat o component cheie
a
programului de ameliorare a glicemiei i n acelai timp de
mbuntire a
prognosticului (52).
Recomandri standard:
R 33. Administrarea de insulin n doze injectabile multiple sau
prin
perfuzie subcutanat continu de insulin (pompa de insulin)
(C).
R 34. Crelarea dozei de insulin prandial cu aportul de
carbohidrai,
glicemia preprandial i activitatea fizic anticipat (C).
R 35. Terapie nutriional (A).
R 36. Automonitorizarea glicemiilor (A).
-
MINISTERUL SANATATII
17
8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2
Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin
insuficien beta-celular progresiv,
rezistent la insulin
i creterea produciei hepatice de glucoz.
Diferitele modaliti terapeutice reflect att acest caracter
progresiv ct i
heterogenitatea bolii rezultat, ntre altele, din asocierea n
cote-pri diferite ale
acestor defecte patogenetice principale.
Asociaia American de Diabet (ADA) i Asociaia European pentru
Studiul
Diabetului (EASD) au publicat n septembrie 2006 i revizuit n
anul 2008 o
declaraie de consens privind abordarea terapeutic n
hiperglicemia din
diabetul zaharat tip 2 (6).
Elementele eseniale ale acestei strategii sunt:
intervenia terapeutic nc din momentul diagnosticului cu
metformin
combinat cu msuri de modificare a stilului de via
intensificarea continu a terapiei prin adugarea de ali ageni
farmacologici (inclusiv iniierea precoce a insulinoterapiei) ca
modalitate
de obinere i meninere a nivelurilor recomandate pentru
controlul
glicemic.
Principalele clase terapeutice utilizate n terapia diabetului
zaharat tip 2 sunt:
biguanidele,
sulfonilureicele,
glinidele,
inhibitorii de alfa-glucozidaz,
agonitii PPARgama,
inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4),
analogii de glucagon-like peptid 1,
insulina.
-
MINISTERUL SANATATII
18
Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului
ADA/EASD
aplic principiul fundamental conform cruia diabetul zaharat este
o boal
progresiv i ca atare farmacoterapia va fi i ea progresiv,
raportat
permanent la realizarea/nerealizarea controlului glicemic.
Consensul ADA/EASD recomand ca momentul care oblig la aciune
n
sensul iniierii sau schimbrii terapiei s fie prezena unei HbA1c
> 7%.
Realitatea ne arat c acest obiectiv nu este realizabil pentru
toate
persoanele cu diabet zaharat i judecata clinic trebuie s pun n
balan
beneficiile i riscurile iniierii unui regim intensificat de
terapie.
Aspecte legate de sperana de via i de riscul pentru hipoglicemii
trebuie
s fie luate n consideraie pentru fiecare pacient nainte de
intensificarea
regimului terapeutic.
Biguanidele (Metformin i Buformin) reprezint prima linie
terapeutic
alturi de optimizarea stilului de via.
Efectul major al biguanidelor const n reducerea produciei
hepatice de
glucoz i scderea glicemiei bazale.
n monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu 1,5% i nu genereaz
hipoglicemie.
n general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente
reacii
adverse fiind cele gastrointestinale.
Un alt beneficiu al biguanidelor este faptul c nu produc cretere
n
greutate, ci, dimpotriv, n asociere cu un stil de via
corespunztor, determin
o reducere ponderal.
Persoanele cu intoleran sau contraindicaii la biguanide vor
utiliza ca
prima linie terapeutic secretagogele, inhibitorii de
alfa-glucozidaz,
tiazolidindionele sau chiar insulina n diferite regimuri
terapeutice.
A doua linie terapeutic const n asocierea la biguanide a
secretagogelor (sulfonilureicele i glinidele), inhibitorii de
alfa-glucozidaz,
tiazolidindionelor, agoniti ai receptorului glucagon-like peptid
1 (GLP-1),
-
MINISTERUL SANATATII
19
inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau a insulinei n
funcie de severitatea
hiperglicemiei.
Secretagogele (sulfonilureicele i glinidele).
Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea secreiei de
insulin,
avnd un efect similar cu metforminul n ceea ce privete scderea
HbA1c.
Cea mai important reacie advers este posibilitatea apariiei
episoadelor
de hipoglicemie, ndeosebi la persoanele n vrst.
Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul
ponderal.
Glinidele aparin clasei de secretagoge, avnd o durat de aciune
mult
mai redus comparativ cu sulfonilureicele.
Determin o cretere ponderal similar cu sulfonilureicele.
Inhibitorii de alfa-glucozidaz reduc digestia polizaharidelor la
nivelul
intestinului subire, acionnd n principal pe reducerea
hiperglicemiei post-
prandiale, fr a produce hipoglicemii.
Sunt mai puin eficiente n scderea glicemiei comparativ cu
clasele
anterioare, reducnd HbA1c doar cu 0,5 - 0,8%. Principalele
efecte adverse ale
inhibitorilor de alfa-glucozidaz sunt cele
gastrointestinale.
Tiazolidindionele (agonitii PPARgama), cresc
insulinosensibilitatea la
nivelul musculaturii scheletice, al esutului adipos i al
ficatului.
Experiena utilizrii lor n monoterapie este limitat, ducnd la
o
reducere a HbA1c cu 0,5 - 1,4%.
Cele mai comune efecte adverse sunt creterea ponderal,
retenia
hidric i inciden crescut a fracturilor (la nivelul piciorului,
minii i braului) la
pacienii de sex feminin.
Tiazolidindionele produc
creterea esutului adipos subcutanat
i reducerea esutului adipos visceral, n special a celui
hepatic,
care este una din cele mai importante cauze de insulinorezisten
la
persoanele cu diabet zaharat tip 2.
-
MINISTERUL SANATATII
20
Analogii de glucagon-like peptid 1 (GLP-1) sunt o clas nou de
ageni
antihiperglicemiani.
Determin o reducere a HbA1c de 0,5 - 1%, n special prin
scderea
hiperglicemiei post-prandiale.
Se administreaz n injecii subcutanate o dat sau de dou ori pe
zi.
Nu produc hipoglicemie, n schimb se nsoesc destul de frecvent
de
reacii gastrointestinale (30 - 45% dintre cazuri).
Reduc greutatea corporal cu 2 - 3 kg n 6 luni.
Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) inhib degradarea
hormonilor
incretinici, determinnd stimularea sintezei i secreiei de
insulin, modularea
apetitului prin aciune la nivelul sistemului nervos central,
existnd ns i o serie
de evidene care demonstreaz capacitatea lor de prezervare a
celulei beta
pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5 - 1%.
Agonitii de amilin sunt utilizai ca adjuvant al
insulinoterapiei.
Se administreaz subcutanat, preprandial, avnd efect n special n
controlul
hiperglicemiei post-prandiale i reduc HbA1c cu 0,5 - 0,7%.
Principalul dezavantaj l reprezint efectele secundare
gastrointestinale (pn
la 30% din cazuri), efecte responsabile probabil de o reducere n
greutate de 1 -
1,5 kg n 6 luni.
Insulina este cea mai eficient medicaie hipoglicemiant.
Folosit n doze adecvate, poate reduce HbA1c pn la atingerea
intei
terapeutice.
De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra
nivelurilor serice
de trigliceride i HDL colesterol, dar se nsoete de un ctig
ponderal de
aproximativ 2 - 4 kg, proporional cu reducerea glicozuriei i
corectarea
hiperglicemiei.
Un alt inconvenient al terapiei cu insulin este riscul
apariiei
hipoglicemiilor.
Analogii de insulin, att cei cu aciune lent, ct i cei rapizi,
implic un risc
de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele
intermediare i regulare,
-
MINISTERUL SANATATII
21
i multe studii au indicat o ameliorare a controlului metabolic n
comparaie cu
tratamentul cu insulin uman clasic.
Cea de-a treia treapt terapeutic se adreseaz iniierii sau
intensificrii
insulinoterapiei.
n cazul n care HbA1c este sub 8%, se are n vedere i
posibilitatea triplei
terapii orale, dar care din punct de vedere al raportului
cost-eficien este
inferioar iniierii/intensificrii insulinoterapiei.
Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea i
meninerea
intelor glicemice, n condiii de siguran.
Recomandri standard
R 38. Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice
va fi
apreciat pe baza glicemiei a jeun i postprandial iar n cazuri
selecionate cu
ajutorul HbA1c (C).
R 39. Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au
condus la
atingerea intelor terapeutice i se insist asupra modificrii
stilului de via (C).
R 40. Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar
de
tratament sunt necesare atunci cnd nu se ating intele glicemice
(C).
R 41. Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu diabet
zaharat tip 2 nc
din momentul diagnosticului n urmtoarele condiii:
pacieni cu scdere ponderal sau alte semne sau simptome de
hiperglicemie sever,
sarcin i lactaie,
intervenii chirurgicale,
infecii severe,
infarct miocardic,
accident vascular cerebral,
afeciuni hepatice i renale ntr-o faz evolutiv avansat (C).
-
MINISTERUL SANATATII
22
9. HIPOGLICEMIA
Hipoglicemia reprezint
principalul factor limitativ n managementul glicemic al
diabetului zaharat
tip 1 i al diabetului zaharat tip 2 n tratament hipoglicemiant
oral sau cu
insulin.
Recomandri standard:
R 42. Glucoza (15 - 20 gr) este tratamentul preferat la
persoanele contiente
cu hipoglicemie.
Tratamentul trebuie repetat dac la 15 minute de la
administrarea
glucozei valorile glicemiei se menin sczute.
Odat ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie s
consume
o gustare sau o mas pentru a reduce riscul apariiei unei
hipoglicemii (C).
R 43. Glucagonul se recomand a fi prescris tuturor pacienilor cu
risc
semnificativ de hipoglicemie sever (C).
Algoritm de tratament n diabetul zaharat tip 2
TREAPTA II
-----------> Modificarea stilului de via +
| Biguanide + Secretagoge TREAPTA I
Modificarea |
stilului de via |-----------> Modificarea stilului de via
+
+ __| Biguanide + Insulin bazal
Biguanide | |
| | Modificarea stilului de via +
| |--------------> Biguanide + Tiazolidindione
| |
| |--------------> Modificarea stilului de via +
| | Biguanide + Agoniti GLP-1
| |
| --------------> Modificarea stilului de via +
| Biguanide + Inhibitor de DPP 4
TREAPTA III |
|-----------------> Modificarea stilului de via +
| Biguanide + Iniierea
| insulinoterapiei/Intensificarea
-
MINISTERUL SANATATII
23
| insulinoterapiei
-----------------> Modificarea stilului de via +
Biguanide + Secretagoge +
Tiazolidindione sau Inhibitori
de DPP 4 sau Agoniti de GLP-1
10. PREVENIA, SCREENING-UL I MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR
10.1 Boala cardiovascular
Boala cardiovascular reprezint principala cauz de morbiditate
i
mortalitate la pacienii cu diabet.
Afeciunile frecvente care coexist cu diabetul zaharat tip 2
(hipertensiunea arterial i dislipidemia) sunt factori de risc
recunoscui pentru
boala cardiovascular iar diabetul reprezint un risc independent
n sine.
Numeroase studii au evideniat eficacitatea controlului
factorilor de risc
cardiovasculari pentru prevenirea sau ncetinirea bolii
cardiovasculare la pacienii
diabetici (6, 53 - 61).
10.1.1. Controlul hipertensiunii/tensiunii arteriale
Hipertensiunea arterial (HTA) este o afeciune deosebit de
frecvent,
complicaiile pe care le poate determina sunt multiple i grave,
iar tratamentul
dificil de condus i de urmat, n ciuda existenei unui numr
impresionant de
medicamente antihipertensive.
Hipertensiunea arterial este ntlnit la 30 - 50% din pacienii cu
diabet
zaharat tip 2 i este frecvent asociat cu alte
complicaii macro i microvasculare.
n studiul UKPDS, peste 40% dintre pacieni erau deja sub
tratament
hipotensor n momentul descoperirii diabetului zaharat (6, 56 -
60).
HTA este asociat cu insulinorezistena i alte elemente ale
sindromului
metabolic (obezitate abdominal, dislipidemie, boli
cardiovasculare).
HTA este considerat unul dintre cei mai importani factori de
risc
cardiovascular, iar prezena diabetului zaharat i agraveaz
prognosticul i riscul
de deces prin evenimente cardiovasculare.
-
MINISTERUL SANATATII
24
Recomandri standard:
R 44. Screening i diagnostic.
Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz la fiecare consultaie
de rutin
dup repaus de minim 5 minute, n poziie eznd.
La pacienii la care se descoper o tensiune arterial sistolic
>/= 130
mmHg sau o tensiune arterial diastolic >/= 80 mmHg valorile
trebuie
confirmate n alt zi.
Repetarea unei valori >/= 130 mmHg pentru tensiunea arterial
sistolic
sau >/= 80 mmHg pentru tensiunea arterial diastolic confirm
diagnosticul de
hipertensiune arterial (C).
R 45. Obiective.
Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA <
130/80 mmHg
reprezint una din intele terapeutice urmrite la pacientul cu
diabet zaharat (C).
R 46. Tratament.
Pacienii cu o tensiune arterial sistolic de 130 - 139 mmHg sau
cu o
tensiune arterial diastolic de 80 - 89 mmHg pot beneficia de
intervenii ce
vizeaz
modificarea stilului de via (scdere ponderal, diet
hiposodat,
reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului)
timp
de maxim 3 luni
iar ulterior dac valorile int nu se ating trebuie adugai
ageni
farmacologici.
Pacienii cu valori ale tensiunii arteriale >/= 140/90 mmHg
trebuie s
primeasc terapie farmacologic alturi de intervenii ce vizeaz
modificarea
stilului de via.
Iniierea terapiei hipotensoare la pacienii diabetici se recomand
a fi efectuat
cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un
blocant al receptorilor
pentru angiotensin.
Dac una din clase nu este tolerat va fi nlocuit cu cealalt.
-
MINISTERUL SANATATII
25
Dac este necesar pentru atingerea valorilor int ale tensiunii
arteriale, se
vor aduga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele
neutre din punct
de vedere metabolic (blocantele canalelor de calciu, diuretice)
(C).
R 47. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a
angiotensinei, a
blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun
monitorizarea
atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu
(C).
10.1.2. Managementul dislipidemiei/lipidelor
Pacienii cu diabet zaharat au o prevalen crescut a anomaliilor
lipidelor.
Numeroase studii clinice au evideniat efectele benefice ale
terapiei
farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecii
cu boal
cardiac ischemic sau n prevenia primar a bolii
cardiovasculare.
Analiza subgrupurilor de pacieni diabetici i studiile specifice
subiecilor
cu diabet au demonstrat beneficiile n ceea ce privete prevenia
primar i
secundar a evenimentelor cardiovasculare (6, 62 - 75).
Recomandri standard:
R 48. Screening. La majoritatea pacienilor aduli profilul
lipidic a jeun va fi
evaluat cel puin o dat pe an (C).
R 49. Obiective:
obiectivul primar
- nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60 mmol/l)
(A),
obiective dezirabile
- nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), i nivelul
HDL-colesterolului > 40
mg/dl (1.0 mmol/l) la brbai i > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la
femei (C).
R 50. Recomandri terapeutice.
Interveniile ce vizeaz
modificarea stilului de via (scdere ponderal, reducerea
aportului de grsimi saturate de tip trans i de colesterol,
creterea
activitii fizice) sunt necesare pentru mbuntirea profilului
lipidic
al pacienilor cu diabet zaharat.
Terapia cu statine trebuie adugat modificrilor stilului de via
indiferent
de valorile iniiale ale lipidelor la pacienii diabetici cu boal
cardiovascular
-
MINISTERUL SANATATII
26
manifest i la cei fr boal cardiovascular dar n vrst de peste 40
de ani
care prezint unul sau mai muli factori de risc pentru boal
cardiovascular (A).
R 51. Hipertrigliceridemia sever poate necesita tratament
imediat prin
modificarea stilului de via i terapie farmacologic (derivai de
acid fibric i
niacin) pentru
reducerea riscului de pancreatit acut (C).
R 60. Terapia combinat cu statine i ali ageni hipolipemiani
poate fi
luat n considerare pentru a obine valorile int ale lipidelor
(C).
10.1.3. Agenii antiplachetari
Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenia primar
i
secundar a evenimentelor cardiovasculare la pacienii
diabetici.
Doza utilizat n majoritatea studiilor a fost ntre 75 i 325
mg/zi.
Exist puine dovezi care s sprijine o anumit doz dar utilizarea
celei
mai mici doze ar putea reduce rata efectelor secundare.
Terapia cu clopidogel trebuie luat n considerare ca
alternativ
terapeutic la pacienii cu intoleran la acid acetilsalicilic (6,
76, 81).
Recomandri standard:
R 61. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie
de prevenie
primar la persoanele diabetice cu risc cardiovascular
crescut
persoanele n vrst de > 40 de ani sau care au factori de
risc
suplimentari - istoric familial de boal cardiovascular,
hipertensiune arterial,
fumat,
dislipidemie
sau albuminurie
R 62. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie
de prevenie
secundar la persoanele diabetice cu antecedente de boal
cardiovascular (A).
R 63. Terapia cu acid acetilsalicilic nu este recomandat
persoanelor n
vrst sub 30 de ani din cauza lipsei dovezilor de beneficiu i
este
contraindicat persoanelor n vrst sub 21 de ani din cauza
riscului
asociat de sindrom Reye (C).
-
MINISTERUL SANATATII
27
R 64. Ali ageni antiplachetari pot fi o alternativ rezonabil
pentru pacienii
cu risc nalt i alergie la aspirin (C).
10.1.4. Renunarea la fumat
Recomandrile standard de ngrijire medical
ale Asociaiei Americane de Diabet includ renunarea la fumat.
Problemele legate de fumat au fost analizate n detaliu n
recenzia tehnic
i declaraia Asociaiei Americane de Diabet pe aceast tem.
Studiile epidemiologice au asigurat o documentaie convingtoare
privind
legtura cauzal dintre fumat i riscul de sntate.
Cea mai mare parte a cercetrilor care documenteaz impactul
fumatului
asupra sntii nu au discutat separat rezultatele pacienilor cu
diabet,
sugernd faptul c riscul identificat este cel puin echivalent
celui din
populaia general.
Alte studii pe pacieni diabetici au evideniat constant un risc
crescut de
boal cardiovascular i deces prematur la fumtori.
Fumatul este deasemenea asociat cu apariia prematur a
complicaiilor
microvasculare i ar putea juca un rol n apariia diabetului
zaharat de tip 2
(14 - 17, 28).
10.1.5. Screening-ul i tratamentul bolii cardiace ischemice
Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluai cel puin anual
(6).
Aceti factori de risc includ: hipertensiunea arterial,
dislipidemia, fumatul,
istoricul familial de boal coronarian precoce i prezena micro-
sau a
macroalbuminuriei.
Este necesar o examinare cardiologic detailat n prezena
simptomelor cardiace tipice sau atipice i/sau a unei
electrocardiograme de
repaus anormale.
Screening-ul pacienilor asimptomatici este controversat.
Recomandri standard:
R 65. La pacienii cu boal cardiovascular cunoscut trebuie
utilizat un
inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid
acetilsalicilic i o statin
(dac nu exist contraindicaii) pentru a reduce mortalitatea
(A).
-
MINISTERUL SANATATII
28
R 66. La pacienii cu un infarct miocardic n antecedente se
recomand
asocierea unui beta-blocant cardioselectiv (dac nu exist
contraindicaii) pentru
a reduce mortalitatea (A).
R 67. La pacienii n vrst de > 40 de ani fr alt factor de
risc
cardiovascular trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de
conversie a
angiotensinei, acid acetilsalicilic i o statin (dac nu exist
contraindicaii)
pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare (B).
R 68. La pacienii cu insuficien cardiac congestiv tratat,
utilizarea
metforminului i a tiazolindionelor este contraindicat (C).
10.2 Screening-ul i tratamentul retinopatiei
Retinopatia diabetic este o complicaie specific diabetului
zaharat,
prevalena sa fiind asociat cu durata de evoluie a
diabetului.
Pe lng durata diabetului ali factori de risc sunt reprezentai
de
hiperglicemia cronic,
prezena nefropatiei
i hipertensiunea arterial (6, 82, 83).
Recomandri standard:
R 69. Recomandri generale:
pentru a reduce riscul sau progresiunea retinopatiei diabetice
se
recomand optimizarea controlului glicemic i a tensiunii
arteriale (A).
R 70. Screening.
Adulii i adolescenii cu diabet zaharat tip 1 trebuie s
beneficieze de un
examen oftalmologic iniial minuios,
cu midriaz indus farmacologic
n primii 5 ani de la debutul diabetului.
Pacienii cu diabet zaharat tip 2 trebuie s beneficieze de un
examen
-
MINISTERUL SANATATII
29
oftalmologic iniial minuios,
cu midriaz indus farmacologic
la scurt timp dup stabilirea diagnosticului.
Ulterior pacienii cu diabet zaharat tip 1 i tip 2 vor fi
reexaminai anual.
Examinrile trebuie s fie mai frecvente dac retinopatia
progreseaz.
Femeile cu diabet zaharat pre-existent care i propun s rmn
nsrcinate sau care sunt deja nsrcinate trebuie s beneficieze de
un examen
oftalmologic minuios i s fie consiliate cu privire la riscul
apariiei i/sau
progresiei retinopatiei diabetice.
Examinarea oftalmologic trebuie efectuat n primul trimestru de
sarcin,
cu urmrire atent pe toat durata sarcinii i nc 1 an post-partum
(B).
R 71. Tratament.
Pacienii cu orice grad de
edem macular,
retinopatie diabetic neproliferativ sever sau retinopatie
diabetic
proliferativ indiferent de stadiul evolutiv
trebuie s beneficieze de un examen oftalmologic efectuat de
un
oftalmolog informat i cu experien n managementul i
tratamentul retinopatiei diabetice.
Terapia prin fotocoagulare laser este indicat pentru a reduce
riscul de
cecitate la pacienii
edem macular semnificativ clinic,
retinopatie diabetic neproliferativ sever
sau retinopatie diabetic proliferativ.
Prezena retinopatiei nu reprezint o contraindicaie pentru
terapia cu acid
acetilsalicilic, deoarece aceast terapie nu crete riscul de
hemoragii retiniene
(A).
-
MINISTERUL SANATATII
30
10.3 Screening-ul i tratamentul neuropatiei
Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i vegetativ, este
una dintre
cele mai frecvente complicaii cronice ale diabetului
zaharat.
Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestri clinice
diverse.
Cele mai frecvente sunt
polineuropatia diabetic periferic simetric,
senzitivo-motorie
i neuropatia autonom.
Consecinele clinice majore ale polineuropatiei se refer la o
simptomatologie tipic n cadrul creia formele hiperalgice pot fi
uneori
invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea
sensibilitii protective a
picioarelor crete riscul pentru ulceraii i amputaii.
Aproximativ 60 - 70% din pacienii cu diabet zaharat prezint
forme medii
sau severe de neuropatie.
Recunoaterea precoce i managementul neuropatiei la pacienii
diabetici sunt importante deoarece:
neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienii cu diabet
zaharat i
pot fi tratabile
exist o serie de opiuni terapeutice pentru neuropatia
diabetic
simptomatic
pn la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice
i
pacienii respectivi prezint un risc crescut de a nu contientiza
leziunile la
nivelul picioarelor
neuropatia autonom poate interesa toate aparatele i
sistemele
organismului
neuropatia autonom cardiovascular cauzeaz morbiditate i
mortalitate
substaniale (6).
n momentul de fa nu exist un tratament specific al leziunilor
nervoase
subiacente, altul dect mbuntirea controlului glicemic, care
poate ncetini
progresia, dar care nu anuleaz distrucia neuronal deja prezent
(84 - 91).
-
MINISTERUL SANATATII
31
Recomandri standard:
R 72. Toi pacienii diabetici trebuie investigai pentru
polineuropatie distal
simetric n momentul diagnosticului i ulterior cel puin
anual.
Se urmrete:
testarea sensibilitii dureroase,
a sensibilitii vibratorii (utiliznd un diapazon de 128 Hz),
a sensibilitii presionale cu un monofilament de 10 gr plasat
pe
faa plantar a ambelor haluce i a articulaiilor metatarsiene,
precum i evaluarea reflexului ahilian.
Dispariia percepiei monofilamentului i reducerea sensibilitii
vibratorii
au valoare predictiv pentru ulcerele piciorului (C).
R 73. Screening-ul semnelor i simptomelor de neuropatie
autonom
trebuie instituit n momentul diagnosticului la pacienii cu
diabet zaharat tip 2 i la
5 ani dup diagnosticul diabetului zaharat tip 1.
Manifestrile clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome
includ:
tahicardia de repaus,
intolerana la efort,
hipotensiunea ortostatic,
constipaia,
gastropareza,
disfuncia erectil,
disfuncia sudo-motorie,
disfuncia neurovascular,
diabetul zaharat labil
i insuficiena autonom hipoglicemic (C).
R 74. Se recomand terapie farmacologic pentru ameliorarea
simptomelor
specifice deoarece acestea amelioreaz calitatea vieii pacienilor
(C).
-
MINISTERUL SANATATII
32
10.4 Screening-ul i tratamentul nefropatiei
Boala renal diabetic (BRD) este prezent
la 20 - 40% din pacienii cu o durat de evoluie a diabetului >
15 ani i
reprezint cauza principal de deces n diabetul zaharat tip 1.
S-a constatat c mai mult de 40% din cazurile noi de insuficien
renal
cronic evideniate anual sunt datorate diabetului (6, 92 -
101).
Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic
i
evidenierea se poate face strict prin screening de
laborator.
Recomandri standard:
R 75. Recomandri generale: pentru a reduce riscul sau
progresiunea
nefropatiei diabetice se recomand
optimizarea controlului glicemic i a tensiunii arteriale
(A).
R 76. Screening.
Excreia urinar de albumin va fi evaluat anual la pacienii cu
diabet
zaharat tip 1 n evoluie >/= 5 ani i la toi pacienii cu diabet
zaharat tip 2 din
momentul stabilirii diagnosticului.
Creatinina seric va fi reevaluat cel puin anual la toi adulii cu
diabet
zaharat, indiferent de gradul excreiei urinare de albumin.
Creatinina seric trebuie folosit pentru a estima rata filtrrii
glomerulare
(RFG) i pentru a stadializa gradul bolii renale cronice dac
exist (C).
R 77. Tratament.
n tratamentul pacienilor cu micro- sau macroalbuminurie (cu
excepia
gravidelor) se vor utiliza
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
sau un blocant al receptorilor pentru angiotensin (A).
R 78. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a
angiotensinei, a
blocanilor receptorilor pentru angiotensin, diureticelor impun
monitorizarea
atent a funciei renale i a nivelurilor serice de potasiu
(C).
-
MINISTERUL SANATATII
33
R 79. Reducerea aportului proteic la 0.8 - 1.0 gr/kg corp/zi la
pacienii cu
diabet zaharat i boal renal cronic n stadii incipiente i la 0.8
gr/kg corp/zi la
pacienii cu diabet zaharat i boal renal cronic n stadii avansate
este
recomandat (B).
R 80. Se recomand monitorizarea continu a excreiei urinare de
albumin
pentru a evalua att rspunsul la terapie ct i progresia bolii
(C).
Anomaliile excreiei urinare de albumin
_______________________________________________
| | Prob ntmpltoare |
| | (micrograme/mg creatinin) |
|__________________|____________________________|
| Normal | < 30 |
|__________________|____________________________|
| Microalbuminurie | 30 - 299 |
|__________________|____________________________|
| Macroalbuminurie | > 300 |
|__________________|____________________________|
Stadializarea bolii renale cronice (BRC)
______________________________________________________________________________
| Stadiul | Descriere | RFG |
| | | (ml/min per 1.73 mp |
| | | suprafaa corporal) |
|_________|_____________________________________________|______________________|
| 1 | Afectare renal cu RFG normal sau crescut | 90 |
|_________|_____________________________________________|______________________|
| 2 | Afectare renal cu RFG uor sczut | 60 - 89 |
|_________|_____________________________________________|______________________|
| 3 | RFG moderat sczut | 30 - 59 |
|_________|_____________________________________________|______________________|
| 4 | RFG sever sczut | 15 - 29 |
|_________|_____________________________________________|______________________|
| 5 | Insuficien renal | < 15 sau dializ |
|_________|_____________________________________________|______________________|
-
MINISTERUL SANATATII
34
10.5 ngrijirea piciorului diabetic
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate
din
polineuropatia periferic,
arteriopatie,
traumatisme minore,
suprainfecii,
deformri ale picioarelor,
care au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii
ale
membrelor inferioare.
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate
reduce cu 50 -
80% numrul amputaiilor.
Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe
multidisciplinare care
include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul,
neurologul, ortopedul,
asistente specializate i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor,
nclminte
nepotrivit, calusuri ulcerate),
recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre
medic),
tulburrile de vedere i de mers,
alterarea sensibilitii periferice,
izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni,
sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii
(6).
Urmtoarele condiii se asociaz cu risc crescut de amputaie:
Neuropatia periferic cu pierderea sensibilitii dureroase
Biomecanica alterat (n prezena neuropatiei)
Semne de presiune crescut (eritem, hemoragie subiacent unui
calus)
Puls pedios slab sau absent
Istoric de ulcere sau amputaii
Patologie unghial sever
Recomandri standard:
-
MINISTERUL SANATATII
35
R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual
unui
examen minuios al piciorului pentru a identifica factorii
predictivi de ulcere
sau amputaii (B).
R 82. Toi pacienii diabetici vor primi instruciuni generale
privind ngrijirea
piciorului diabetic (B).
R 83. Pacienii care fumeaz, cei cu sensibilitate sczut i
anomalii
structurale sau antecedente de complicaii la nivelul
extremitilor inferioare vor fi
ndrumai la specialistul n ngrijirea piciorului diabetic pentru
asistena
profilactic permanent i supraveghere continu (C).
R 84. Screening-ul iniial pentru boala arterial periferic
trebuie s includ
istoricul de claudicaie i evaluarea pulsului la nivelul arterei
pedioase.
Se va lua n considerare indicele glezn - bra, deoarece
majoritatea
pacienilor cu boal arterial periferic sunt asimptomatici
(C).
R 85. Pacienii cu antecedente semnificative de claudicaie
intermitent sau
cu indicele glezn - bra pozitiv vor urma investigaii ale funciei
vasculare i vor
lua n considerare activitatea fizic, medicaia i opiunile de
tratament chirurgical
(C).
11. GRADE DE RECOMANDARE I NIVELE ALE DOVEZILOR
Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
Standard
Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie
urmate n
cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de
justificat.
Recomandare
Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au
fora
standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru
trebuie justificat
raional, logic i documentat.
Opiune
-
MINISTERUL SANATATII
36
Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei
conduite, indicnd
faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c
diferii medici pot lua
decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i
nu necesit justificare.
Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare
Grad A
Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a
unei liste de
studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele
de dovezi Ia sau
Ib).
Grad B
Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu
randomizate,
publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb
sau III).
Grad C
Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete
de experi
sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate
n domeniu
(nivele de dovezi IV).
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile
direct acestei
recomandri.
Grad E
Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului
tehnic
de elaborare a acestui ghid.
Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia
Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i
controlate.
Nivel Ib
Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat,
bine conceput.
Nivel IIa
Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr
randomizare, bine
conceput.
Nivel IIb
-
MINISTERUL SANATATII
37
Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine
conceput,
preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III
Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV
Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a
unor experi
recunoscui ca autoritate n domeniu.
---------------