1 SOCIETATEA ROMÂNĂ DE DIABET NUTRIȚIE ȘI BOLI METABOLICE, 2013 Diabetul zaharat gestațional - ghid clinic Corespondență : Societatea Română de Diabet, Nutriție, Boli Metabolice România e-mail: [email protected]Copyright Toate drepturile rezervate. Ni ci o parte din această publicație nu poate fi reprodusă sau transmisă sub nici o formă și din nici un motiv fără permisiunea scrisă a Societații Române de Diabet, Nutriție, Bol i Metabolice Româ nia Cererea pentru a reproduce sau traduce această publicație trebuie adresată Societății Române de Diabet,Nutriție, Boli Metabolice. Acest document se află și pe Site-ul Societății Române de Diabet Nutriție și Boli Metabolice: www societate- diabet.ro Coordonatori: Comitetul Director al Societatii Romane de Diabet Nutritie Boli metabolice: Prof.univ.dr Maria Moța, medic primar Diabet Nutriți e Boli metabolice și Medicină Internă, Președinte al Societății Române de Diabet Nutriț ie Boli metabolice; Conf.univ.dr. Gabriela Roman, medic primar Diabet Nutriție Boli metabolice și Medicină Internă , Cluj Napoca; Conf.univ.dr.Ioan Andrei Vereșiu, medic primar Diabet Nutriție Boli metabolice și Medicină Internă , Cluj Napoca; Conf.univ.dr. Cristian Serafinceanu, medic primar Diabet Nutriț ie Boli metabolice și Nefrologie, Bucureș ti; Conf.univ.dr. Romulus Timar, medic primar Diabet Nutriț ie Boli metabolice și Medicină Internă, Timiș oara; Conf.univ.dr. Adrian Vlad, medic primar Diabet Nutriț ie Boli metabolice și Medicină Internă, Timiș oara; Conf.univ.dr. Cristian Guja, medic primar Diabet Nutriție Boli metabolice și Medicină Internă, Bucuresti ; Sef lucr.dr. Bogdan Mihai, medic primar Diabet Nutriț ie Boli metabolice și Medicină Internă, Iaș i; Asist.univ.dr. Simona Popa, medic primar Diabet Nutriție Boli metabolice, Craiova. Grupul de lucrupentru femeia gravidă cu diabet, Societatea Română de Diabet Nutriție Boli metabolice:Dr . Camelia Panuș, medic pri mar Diabet Nutriție Boli metabolice, președinte al Grupului de lucru Consultant: Dr Rodica Tănăsescu,medic primar medicină de familie, Președinte al Societății Naț ionale de Medicina Familiei Mulțumiri: Dr. Flavia Dinu, medic specialist Diabet Nutriție Boli metabolice, Craiova; Dr. Diana Protasiewicz Oprea, medic rezident Diabet Nutriți e Boli metabolice, Craiova; Dr. Magdalena Sandu, medic rezident Diabet Nutriț ie Boli metabolice, Craiova
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Această definiţie a facilitat o strategie uniformă privind diagnosticul şi clasificarea DZG,
dar limitările sale erau recunoscute de multă vreme.
Datorită epidemiei de obezitate şi diabet zaharat tip 2, odată cu creşterea numărului de
cazuri de diabet zaharat tip 2 la femei tinere, cu vârstă fertilă, numărul de femei gravide cu
diabet zaharat tip 2 nediagnosticat anterior a crescut [2].
Din anul 2011, î n Recomandările Standard pentru îngrijirea diabetului zaharat, American
Diabetes Association (ADA) defineşte DZG ca diabetul apărut în timpul sarcinii, care nu este clar
diagnosticat anterior ca diabet zaharat [3, 4]. DZG este acela care debutează după săptămâna
24-28 de sarcină și care se diagnostichează prin prezența unei singure valori patologice a
glicemiei, în cursul Testului de toleranță la glucoză oral (TTGO), cu 75 g de glucoză, nemaifiind
necesare cel puţin 2 glicemii patologice, cum se considera anterior. De fapt, noile recomandari
pentru diagnosticul și clasificarea DZG au fost publicate, pentru prima dată, în martie 2010 și
aparţin “The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group” (IADPSG). Orice
definiţie a DZG trebuie să ia î n calcul morbiditatea și mortalitatea perinatală, riscul mamei de a
dezvolta ulterior diabet zaharat și programarea intrauterină a riscului de dezvoltare, în viața de
adult, a patologiei metabolice.
2.
Consideraţii generale
Sarcinile normale se caracterizează prin creşterea insulinorezistenţei. De cele mai multe
ori, în sarcină, răspunsul celulelor beta pancreatice este capabil să compenseze cererea crescută
de insulină şi să menţină normoglicemia.
Sarcina, în general, este descrisă ca fiind un eveniment diabetogen determinat de
hormonii secretaţi de către placentă (estrogen, progesteron, cortizol, somatotropină corionică
umană, hormon lactogen placentar, prolactină), având ca efecte insulinorezistenţa, cu scăderea
utilizării glucozei mediate de insulină şi creşterea cu 200-300 % a secreţiei de insulină stimulată
de glucoză, pentru satisfacerea nevoilor metabolice ale fătului [5]. Gravidele cu DZG
experimentează o creştere a depozitelor adipoase prin hiperplazia și hiperplastia adipocitelor,
ducând astfel la o scădere a insulinosensibilității [6]. Insulinosensibilitatea scăzută are ca urmareo preluare defectuoasă a glucozei de către muşchi și ficat [6].
Prevalența DZG este greu de evaluat, datorită criteriilor diferite de diagnostic ale
acestuia și datorită particularităţilor populaţionale; se raportează că 7-14% sau chiar 25% dintre
femeile gravide ar avea DZG; el reprezintă aproximativ 90% din totalul sarcinilor asociate cu
Aportul nutritiv: un aport nutritiv optim presupune aportul de macronutrienţi și
micronutrienţi în cantităţi și proporţii optime [45+. Regula de bază pentru asigurarea aportului
caloric optim într-o sarcină normală este un consum alimentar porţionat, moderat, din toate
grupele alimentare, aport suficient de lichide noncalorice (minimum 8 pahare/zi), fără consum
de alcool, consum moderat de sare (2-3 g/zi), cofeină în cantităţi moderate sau deloc,
suplimentare controlată de minerale și vitamine [45].
Se recomandă 3 mese principale și 2-3 gustări pe zi, asigurate de glucide (50 % din totalul
caloric), de proteine (20 % din calorii) și de lipide (30 % din calorii) [6,45]. Distribuţia caloriilor
repartizate pe 6 mese este următoarea [46]:
Mic Dejun: 10-15 %
Gustare 1: 5-10 %
Prânz: 20 - 30 %
Gustare 2: 5-10 %
Cina: 30-40 %;
Gustare 3: 5-10 %.
Glucidele reprezintă cea mai importantă sursă de energie din alimentaţie. Arderea unui
gram de glucide furnizează 4 kcal. Glucidele se găsesc în numeroase alimente: cereale și produse
cerealiere, fructe, legume și produse lactate. Este de preferat utilizarea hidraţilor de carbon cu
index glicemic mic, recomandându-se ca un procent de 60 % din necesarul zilnic de HC sa fie
reprezentat de către aceştia [6]. Consumul lor poate reduce necesarul de insulină pentru
stabilirea echilibrului glicemic, simultan cu absența efectelor secundare obstetricale sau asupra
fătului, scade excursiile glicemice postprandiale și micşorează riscul de macrosomie fetală.
De asemenea, sunt de preferat carbohidraţii complecşi, sursă importantă de fibre
alimentare solubile și insolubile. Fibrele alimentare provin din consumul produselor cerealiere
provenite din făina integrală, fructe și legume verzi și galbene. Este binecunoscut rolul lor în
scăderea nivelului de colesterol, dar și în încetinirea ratei de absorbţie a glucozei [46]. Raţia de
fibre alimentare recomandată este de 28 grame /zi [45].
Lipidele acoperă 25-30 % din totalul caloric zilnic, calitatea și provenienţa acestora avândefecte asupra dezvoltării fetale [45]. Arderea unui gram de lipide furnizează 9 kcal. În funcţie de
conţinutul în diferitele tipuri de acizi graşi, lipidele se împart în mod egal, astfel: 1/3 lipide
saturate, 1/3 lipide mononesaturate și 1/3 lipide polinesaturate.
Conform Ghidurilor ADA și EASD aportul lipidelor saturate trebuie limitat la cel mult 7 %
din totalul caloric [47]; lipidele mononesaturate se găsesc în uleiul de măsline, avocado, nuci,
Acizii graşi polinesaturaţi omega - 3 au ca reprezentanţi acidul alfa linolenic, acidul
eicosapentaenoic (EPA) și acidul docosahexaenoic (DHA), iar cei omega - 6 au ca reprezentanţi:
acidul linoleic și acidul arahidonic. Raportul optim recomandat ca și consum de AG omega
6/omega 3 este 2:1 sau 3:1. Aportul recomandat de acid alfa-linolenic (AG omega-3) este de 1g/zi
[45]. Surse de acizi omega-3: pește (somon, sardine, dorada, cod, hering, anșoa, păstrăv), ulei de
pește, seminţe de in, soia, nuci. Surse de acizi omega-6: ulei de soia, rapiţă, porumb, floarea-
soarelui.
Proteinele sunt substanţe complexe alcătuite din aminoacizi, fiind necesare ca substrat
de sinteză pentru dezvoltarea fătului și a ţesuturilor materne [45]. Necesarul proteic în sarcină
este de 70 g /zi, cu 25 g mai mult comparativ cu perioada de pre-sarcină, surplus proteic necesar
în principal în ultimul trimestru de sarcină [45]. Arderea unui gram furnizează 4 kcal. Pot fi de
origine animală și vegetală, acestea din urmă având o valoare biologică mai mică. Surse de
proteine: carne, lapte și produse lactate, ouă, dar și leguminoase (fasole boabe, mazăre boabe,
linte, soia) și seminţe (nuci, alune).
Aportul optim de minerale și vitamine este deosebit de important în sarcină, atât
pentru mamă, cât și pentru făt, asigurând o dezvoltare fetală corespunzătoare.
Minerale: fier, calciu, magneziu, zinc, iod
Fierul: necesarul de fier în sarcină crește cu 20-30 %, datorită creşterii volumului sanguin
și a eritrocitelor. Gravidelor le este recomandat un consum suplimentar de 700-800 mg de fier,
din care 500 mg pentru eritropoieză și restul pentru a asigura creşterea placentară și fetală.
Rezervele materne existente nu sunt suficiente pentru a acoperi necesarul crescut din
trimestrele II și III. Aşadar este recomandat suplimentarea zilnică cu 30 mg suplimente de fier, în
prize multiple. Acesta se va administra între mese, în asociere cu acid ascorbic, pentru o mai
bună absorbţie; se va evita administrarea cu lapte, ceai sau cafea [45]. În cazul anemiei feriprive,
frecventă în sarcină, suplimentarea cu fier se face cu 60- 120 mg/zi, în prize multiple, pentru a nu
interfera cu absorbţia zincului și cuprului [45]. Recomandarea utilizării suplimentelor de fier nuexclude o alimentaţie diversificată și echilibrată. Sursele alimentare de fier sunt: ficat, carne roşie
slabă, pește, ouă, vegetale verzi, cereale îmbogăţite cu fier, fructe uscate. Fierul interferă cu
absorbţia altor 2 minerale: zincul și cuprul, fiind necesare suplimentări de 15 mg/zi zinc și 2
mg/zi cupru [45].
Calciul: modificările hormonale din sarcină tind să menţină concentraţia plasmatică a
calciului în limite normale prin 2 mecanisme: inhibarea preluării osoase de calciu și absorbţia
La fel de importante ca natura alimentelor sunt principiile de păstrare, de gastrotehnie,
dar și stabilirea mărimii și a numărului de porţii recomandate [49,50]:
-
din prima grupa ar trebui consumate zilnic 6-11 porţii, 1 porţie ~ 15g CH = 1 felie de pâine
(30 g), 25 g fulgi de ovăz, 15 g covrigei
-
din grupa a doua:
-
3-4 porţii/zi de fructe, 1 porţie ~ 10g HC = 100 g căpşuni, afine, zmeură, măr,
portocală, mandarină etc
-
4-5 porţii /zi de legume, 1 porţie ~ 5g HC = 100 g amestec legume fierte (varză,
brocoli, dovlecel), 100 g suc de legume, 50 g suc de morcovi etc.
-
din lapte și produsele lactate se recomandă 2-3 porţii/zi, 1 porţie = 100 g brânză proaspătă
de vacă, 1 cană lapte sau iaurt degresat, 50 g ricotta, telemea, mozzarella
-
din grupa a patra, 2-3 porţii/zi, 1 porţie = 30 g carne de pui, curcan (fără piele), 30 g carne
de viţel, 30 g somon, 1 ou de mărime medie etc.
5.2 Exerciţiul fizic
Colegiul American al Obstetricienilor și al Ginecologilor și ADA au desemnat exerciţiul
fizic ca forma de terapie adjuvantă în managementul DZG [6].
Un procent de până la 39 % dintre femeile cu DZG nu poate obţine echilibrul glicemic
doar prin dietă, necesitând intervenţii suplimentare [6].
Glucoza, substratul metabolic major în creşterea și dezvoltarea fetală, este intens
utilizată în al doilea, respectiv ultimul trimestru de sarcină. Hipoglicemia apărută fie în urma unui
efort fizic susţinut, fie ca urmare a unui control glicemic extrem de riguros, cu o durată
prelungită are un impact negativ asupra dezvoltării fetale. Lipsa aportului alimentar pe operioadă mai mare de 10 ore, din diferite cauze, solicită rezervele energetice materne,
conducând la o creştere a nivelurilor acizilor graşi liberi și a corpilor cetonici. Cu cât durata
postului alimentar sau a exerciţiului fizic este mai mare, cu atât nivelul glicemiei scade.
Cu toate că postul alimentar și activitatea fizică împart aceleaşi similitudini, amândouă
conducând către hipoglicemie, ele reprezintă de fapt stări metabolice diferite. O diferenţă
majoră constă în eliberarea catecolaminelor în timpul exerciţiului fizic, răspuns menit să
În urma elaborării unui protocol de activitate fizică pentru persoanele cu DZ, s-a stabilit
că femeile însărcinate pot efectua un efort fizic de 45 de minute la 55 % din capacitatea aerobă
(VO2 max) fără a experimenta vreun episod hipoglicemic [6].
Numeroase studii au fost realizate pentru a demonstra că practicarea unei activităţi fizice
constituie un adjuvant în managementul DZG, utilizând diferite tipuri de exerciţii fizice cu variaţii
ale frecvenței, intensităţii și a duratei. Studiile au inclus un număr de subiecţi cuprins între 11 și
96, utilizând exerciţii fizice cu intensităţi de efort cuprinse între 50 și 70 % din frecvența cardiacă
maximală sau 30 - 60 % din VO2 max [6].
Mersul pe jos a fost varianta de exerciţiu fizic utilizată de marea majoritate a studiilor,
obţinându-se rezultate impresionante materializate prin reduceri ale necesarului insulinic sau
limitări ale excursiilor glicemice postprandiale.
De asemenea, s-a demonstrat că femeile însărcinate, diagnosticate cu DZG pot practica
exerciţii fizice în condiţii de imponderabilitate (înot, gimnastică aerobică în mediu acvatic), acest
tip de exerciţii fiind mai bine tolerate în special de către femeile sedentare sau cu o rezistență
fizică mai redusă.
În 2003, Artal și col realizează un studiu de caz "Exerciţiul fizic în sarcină" pe 96 de
subiecţi, având ca obiectiv cuantificarea gradului de câştig ponderal ca urmare a dietei de
restricţie calorică și a exerciţiului fizic asupra gravidelor obeze cu DZG [6]. S-au întocmit diete de
restricţie calorică cu 15-20 kcal/kgc/zi și un program de exerciţii fizice (mers pe jos sau pedalare
pe bicicletă ergonomică) cu o intensitate de 60% din VO2 max, timp de 30 min/zi, minimum 5-6
zile pe săptămână, exerciţii supravegheate în laborator sau la domiciliu [6]. S-a înregistrat un
câştig ponderal redus în cazul subiecţilor din lotul tratat prin dietă + exerciţiu fizic, fără efecte
adverse materne sau fetale, comparativ cu lotul tratat doar prin dietă (0,1 kg vs. 0,3 kg/săpt).
În 2004, Brankston și col publică un studiu randomizat "Exerciţiile de rezistență fizicăreduc necesarul de insulină la gravidele obeze diagnosticate cu DZG" pentru a analiza efectele
acestui tip de antrenament asupra necesarului insulinic la gravidele obeze cu DZG pe o durată de
4 săptămâni [51]. 38 de femei aflate în al doilea trimestru de sarcină au fost randomizate în 2
loturi: un lot tratat doar prin dietă, iar celălalt prin dietă și efort fizic. Dieta, standardizată, a fost
calculată cu 24-30 kcal/kgc, în funcţie de greutatea ideală pre-gestaţională, conţinând 40 %
carbohidraţi, 40 % lipide și 20 % proteine și repartizată în 3 mese principale și 3 gustări.
Programul de exerciţii fizice a cuprins un număr de 8 exerciţii de rezistență cu o pauză de 1 minut
între acestea, de 3 ori pe săptămână, cu un grad moderat de dificultate. Astfel, în prima și în a
doua săptămână s-au prescris 2 seturi x 15 repetări, în a treia 3 seturi x 15 repetări, în a patra 3
seturi x 20 repetări. Ca și concluzii ale acestui studiu amintim scăderea necesarului insulinic în
lotul 2 comparativ cu lotul 1 (0,2 u/kgc vs. 0,5 u/kgc) și o amânare a instituirii insulinoterapiei în
lotul 2 față de lotul 1 (3,7 săpt vs. 1.1 săpt) [51].
În anul 2008, Davenport și col realizează un studiu de caz, un studiu pilot intitulat
"Mersul pe jos îmbunătăţeşte controlul glicemic la nivel capilar, la femeile gravide diagnosticate
cu DZG: un studiu pilot” *52]. Durata studiului a fost de 10 săptămâni, pe un număr de 20 de
gravide cu DZG, utilizând pedometre pentru a monitoriza numărul de paşi realizat. Ca și concluzii,
mersul pe jos cu toate că este o activitate de intensitate joasă, îmbunătăţeşte controlul glicemic,
scade necesarul de insulină, conducând astfel la reducerea dozei zilnice totale de insulină
exogenă [52].
Activitatea fizică regulată este însoțită de o multitudine de beneficii:
-
Reducerea insulinorezistenței, creșterea insulinosensibilității cu creșterea captării celulare de
glucoză
-
Scăderea excursiilor glicemice postprandiale
-
Scăderea necesarului de insulină la subiectele aflate în tratament insulinic, cu reducerea
dozei zilnice totale de insulină
-
Amânarea instituirii insulinoterapiei
-
Câștig ponderal redus printr-o activitate fizică regulată combinată cu o dietă individualizată.
Actualmente, ghidurile americane ale ginecologilor și obstetricienilor recomandă un
minimum de 30 minute/zi de exercițiu fizic de intensitate moderată (3-6 METS), cel puțin 5 zile
pe săptămână [6].
5.3 Tratamentul medicamentos al diabetului zaharat gestațional
Când terapia medicală nutrițională și activitatea f izică nu mai pot asigura controlul
glicemic, urmatorul pas în managementul DZG este introducerea tratamentului farmacologic.
Profilul glicemic al femeilor cu DZG arată un nivel bazal cu vârfuri înalte de acțiunedeterminate de ingestia alimentelor. În procesul de transfer al nivelurilor postprandiale crescute
de glucoză de la mamă la făt, lichidul amniotic preia excesul de glucoză, determinând un efect
mult mai profund și mai prelungit [48]. De aceea, în tratamentul antidiabetic oral sunt de
preferat agenții care scad nivelurile glicemiei postprandiale.
6.2 Automonitorizarea: frecvență, mijloace de automonitorizare
Având în vedere importanța majoră a unui control metabolic optim în cazul DZG, pentru
a reduce incidența complicațiilor obstetricale și perinatale, au fost propuse de-a lungul timpului
mai multe metode de monitorizare a glicemiei și glicozuriei (stripuri pentru determinarea
glicemiei plasmatice, capilare, monitorizarea continuă a glicemiei, stripuri pentru determinarea
glicozuriei) precum și momente diferite de timp pentru aceste determinări (a jeun, preprandial,
la 1 și 2 ore postprandial) [59].
Automonitorizarea glicemiei capilare a jeun și postprandiale: se recomandă valori
glicemice cât mai joase, cât mai aproape de cele fiziologice, dar care, în același timp, să confere
pacientei confort și siguranță. Există consens în ceea ce privește faptul că obținerea
normoglicemiei este de dorit în managementul DZG. Sunt în continuare controverse în ceea ce
privește momentul optim de determinare a glicemiei postprandiale (la 1 sau 2 ore), moment
care s-ar corela cu cele mai bune rezultate postnatal [57].
Studiile clinice în care pacientele au fost randomizate în grupuri de testare pre și
postprandial au concluzionat că determinarea glicemiei postprandiale a dus la decizii terapeutice
care s-au tradus printr-o rată mai scăzută a macrosomiei fetale [60, 61].
Moses și col au efectuat un studiu prospectiv pe 267 de femei cu DZG, care au fost
randomizate în 2 grupuri, în funcție de preferințele individuale: un grup de 166 de femei care au
preferat testarea glicemiei capilare la 1 oră postprandial și care au avut o valoare țintă de < 144
mg/dl (8 mmol/l) și un grup de 101 femei care și-au monitorizat glicemia la 2 ore postprandial cu
un obiectiv de <126md/dl (7 mmol/l). Nu s-au evidențiat diferențe semnificative statistic î ntre
cele 2 grupuri la finalul studiului nici în ceea ce privește greutatea nou-născuților nici în ceea ce
privește procentul pacientelor ce au necesitat insulinoterapie sau a necesarului zilnic de insulină
al acestora. Concluzia studiului a fost că monitorizarea glicemiei la 1 oră sau la 2 ore postprandial
duce la rezultate similare [62].
Pe de altă parte, mai multe studii au demonstrat că managementul bazat pedeterminarea glicemiei la 1 oră postprandial, mai degrabă decât la 2 ore a avut rezultate mai
bune [66] precum și faptul că pacientele sunt mai compliante acestui moment al testării [63].
Actual se consideră că cea mai potrivită abordare este aceea că pacientele cu DZG să fie
sfătuite să își determine glicemia capilară atât preprandial cât și postprandial, preferabil la 1 oră
osoase, contracturi ale membrelor, duct arterial persistent patent, hipoplazie pulmonară,
insuficiență respiratorie, hipotensiune prelungită și moarte neonatală. Frecvența complicațiilor
fetale rezultate din administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a fost crescută, indiferent de
trimestrul în care aceștia au fost administrați *71+. Apariția acestor anomalii de dezvoltare este
determinată pe de o parte de acțiunea directă a inhibitorilor enzimei de conversie asupra
sistemului renină-angiotensină fetal, pe de altă parte de ischemia provocată de reducerea
fluxului feto-placentar [70, 71].
Blocanții de receptori de angiotensină (sartanii) sunt contraindicați în sarcină;
administrarea sartanilor (losartan, candesartan, valsartan, telmisartan) în trimestrul 2 sau 3 de
sarcină a fost asociată cu o multitudine de complicații și anomalii congenitale: oligoamnios,
întârzierea creșterii fetale, hipoplazie pulmonară, contracturi ale membrelor. Nașterea de făt
mort sau mortalitatea perinatală au fost frecvent raportate în aceste cazuri, nou născuții care au
supraviețuit prezentând însă malformații renale importante (orice tip de DZ) [73]. Anomaliile
congenitale sunt foarte asemănătoare celor determinate de inhibitorii enzimei de conversie,
probabil din cauza sensibilității crescute a fătului la acțiunea hipotensoare a acestor două clase.
Supresia farmacologică a sistemului renină angiotensină determinată de inhibitorii enzimei de
conversie și de sartani afectează perfuzia fetală și funcția renală a fătului [74].
Betablocantele: datele privind siguranța administrării betablocantelor în timpul sarcinii
sunt contradictorii. Unele studii au evidențiat o asociere î ntre tratamentul cu betablocante și
nașterea prematură [75] și nou născuți cu greutate mică pentru vârsta gestațională [76]. Se
presupune că mecanismul prin care betablocantele determină aceste efecte este reprezentat dediminuarea fluxului placentar prin vasoconstricția selectivă a vaselor de la nivelul placentei.
Aceste efecte asupra hemodinamicii placentare pot explica întârzierea în creștere a feților expuși
la tratamentul cu betablocante și poate duce la nașteri premature și la nou născuți cu greutate
Există studii care însă nu stabilesc o corelație directă î ntre administrarea betablocantelor
și efectele descrise [78]; în prezent, labetalolul este considerat sigur pentru administrare la
gravidele cu HTA.
Blocantele de canale de calciu: pot produce hipoxie fetală, de aceea se recomandă a fi
evitate [79].
Diureticele: diureticele tiazidice, tiazid-like, diureticele de ansă pot cauza tulburări
electrolitice fătului. În cazul diureticelor tiazidice și, posibil și în cazul diureticelor de ansă, s-a
raportat un risc crescut de trombocitopenie neonatală. În ultimul trimestru de sarcină, acestea
pot fi administrate doar în caz de indicații solide și în cele mai mici doze eficace; diureticele ce
economisesc potasiu (amilorid, triamteren) pot produce tulburări electrolitice fătului.
Spironolactona poate duce la feminizarea fătului de sex masculin, de aceea trebuie evitată în
timpul sarcinii.
În general, administrarea cronică de diuretice în timpul sarcinii duce la reducerea
volumului plasmatic matern, ceea ce poate avea ca efect scăderea perfuziei uteroplacentare
[80].
7.2 Medicația hipolipemiantă
Statinele: sunt contraindicate în sarcină, administrarea lor fiind asociată cu apariția
malformațiilor congenitale (anomalii ale sistemului nervos, anomalii ale membrelor) [81]. De
asemenea, acestea au fost asociate cu efecte teratogene la animale. Datele privind administrarea
lor la gravide sunt foarte limitate, și, deși anumite studii nu au evidenț iat un efect clar teratogen
[37], cunoscându-se faptul că scăderea sintezei de colesterol poate afecta dezvoltarea fetală,
actual nu există indicație pentru administrarea statinelor la gravide.
Fibrați și niacin: datele privind administrarea fibraților și niacinului sunt de asemenea
foarte limitate. Studii efectuate pe animale, folosind doze de 7-10 ori mai mari decât cele
recomandate uzual au demonstrat efecte teratogene în cazul fibraților, aceștia fiind încadrați în
categoria de risc C (FDA), recomandându-se evitarea folosirii acestora la gravide.
7.3 Tratamentul cu aspirină: aspirina inhibă sinteza de prostaglandine, astfel,
administrarea acesteia în trimestrul 3 de sarcină poate duce la închiderea prematură a ductuluiarterial fetal. De asemenea, aspirina, în doze > 100 mg/zi, prelungește timpul de sângerare atât
la mamă cât și la nou născut prin efectele ei antiplachetare.
Astfel, tratamentul cu aspirină ar trebui evitat în ultimul trimestru de sarcină [82].
7.4 Alte considerații
În cazul riscului de naștere prematură, gravida cu DZG poate primi tocolitice și corticoizi,
Femeile care sunt la risc de naștere prematură ar trebui să primească corticosteroizi.
Dacă corticosteroizii sunt indicati, este necesară o supraveghere foarte atentă, de către o echipă
experimentată, esențial fiind controlul asupra diabetului zaharat. Femeile cu diabet ar trebui să
nască în unități complexe, sub supravegherea obstetricianului, diabetologului și neonatologului.
Nașterea trebuie urmărită ca pentru alte femei cu risc î nalt, incluzând monitorizarea
electronică continuă a fătului.
Se va folosi insulină şi soluţii de glucoză, pentru a menține valorile glicemice î ntre 70-126
mg/dl (4-7 mmol/l) înainte de naștere și în timpul travaliului. Hiperglicemia maternă induce
hiperglicemie și la făt, iar post partum crește riscul hipoglicemiei severe neonatale. De aceea
cezariana se va programa dimineaţa, nu se va administra tratamentul antidiabetic dimineata, se
va determina glicemia din oră în oră și se va asigura controlul glicemic prin administrarea
intravenoasă de soluţii de glucoză plus insulină, cu adaptarea permanentă a dozelor, în funcție
de glicemii. Tratamentul antidiabetic din ziua precedentă va fi redus, în funcție de aportul
alimentar și prelungirea acțiunii lui în ziua următoare (cum ar fi insulinele bazale, de exemplu,
insuline ce pot fi înlocuite cu insuline rapide) , știut fiind că odată cu eliminarea placentei se
ameliorează brusc controlul metabolic și creşte riscul de hipoglicemie. Este posibil ca post
partum, femeia cu DZG să nu mai aibă nevoie de tratament farmacologic, de aceea este nevoie
de o monitorizare foarte atentă a diabetului zaharat. În același timp, este posibil ca diabetul să
fie permanent, depistat întâmplător după săptămâna 24 de sarcină și atunci femeia respectivă
va fi reevaluată și va urma indicațiile terapeutice ale diabetului zaharat patent.
9.
Managementul postpartum al femeii cu diabet gestațional
9.1 Screeningul pentru diabet zaharat
Recomandările actuale (ADA 2013) indică screeningul femeilor cu DZG la 6-12 săptămânipostpartum folosind testul de toleranță la glucoză orală (TTGO) și criteriile de diagnostic pentru
populația generală, apoi screening la 3 ani pentru restul vieții [32].
International Diabetes Federation (IDF 2010) recomandă testarea prin TTGO a gravidelor
cu DZG în orice moment după naștere, până la 6 săptămâni postpartum [79].
Având în vedere riscul crescut al femeilor cu DZG de a dezvolta DZG sau diabet zaharat
tip 2 la o sarcină ulterioară, se recomandă, în cazul în care se planuiește o altă sarcină, testarea
prin TTGO înainte de concepție sau în primul trimestru de sarcină. Dacă testul este normal,
gravida va repeta TTGO pe parcursul sarcinii, conform reglementărilor [79].
Dacă nu se plănuiește o nouă sarcină, screeningul pe termen lung al diabetului zaharat
se va realiza în funcție de gradul de risc individual. În cazul femeilor care fac parte dintr-o
categorie de risc crescut, TTGO trebuie efectuat anual. În cazul categoriilor cu risc scăzut, se va
testa glicemia a jeun la fiecare 2 sau 3 ani, TTGO devenind necesar la valori ale glicemiei a jeun >
100mg/dl [79].
DZG și diabetul zaharat tip 2: un procent cuprins între 5% și 63% din femeile cu DZG vor
dezvolta diabet zaharat de tip 2 într-o perioadă de timp de 5-16 ani postpartum [84+. Incidența
diabetului zaharat de tip 2 apărut postpartum este în continuă creștere. Riscul este crescut, în
special, la gravidele obeze, la cele care au prezentat hiperglicemie marcată, cele care au necesitat
insulinoterapie pentru managementul DZG, sau la care s-au detectat autoanticorpi insulari
[85,86]. De asemenea, vârsta gravidei și multiparitatea sunt considerate factori de risc în apariția
ulterioară a diabetului zaharat [87]. Statistic, femeile cu DZG au risc de 7 ori mai mare de a
dezvolta diabet zaharat de tip 2 comparativ cu femeile fără DZG.
Kristian Lobner și col au efectuat un studiu (The German GDM Prospective Study) pe 302
paciente cu DZG, recrutate între 1989 și 1999 și urmărite postpartum [84]. Diabetul zaharat a
fost diagnosticat la 130 de paciente. Riscul cumulativ de diabet zaharat la 8 ani după naștere a
fost de 52.7%.
Dintre femeile care au dezvoltat diabetul zaharat, 32 (10.6%) aveau anticorpi anti GAD,
IA-2 sau ambele tipuri de anticorpi la naștere. Unsprezece paciente (34%) au rămas
hiperglicemice după naștere, restul de cincisprezece (47%) au progresat spre diabet zaharat în
termen de 1 an. Din cele 130 de femei care au dezvoltat diabet zaharat după naștere, boala a
progresat semnificativ mai repede la cele care aveau autoanticorpi. Riscul de dezvoltare a
diabetului zaharat postpartum a fost semnificativ mai mare la pacientele cu autoanticorpi
pozitivi (97% la 8 ani) comparativ cu cele autoanticorp-negative (46% la 8 ani).
La femeile autoanticorp-negative progresia postpartum spre DZ a fost influențată
semnificativ de: necesitatea insulinoterapiei în timpul sarcinii comparativ cu cele tratate prindietă (84.5% versus 23.3% la 8 ani); prezența sau absența obezității (50.1% versus 34% la 8 ani) și
de multiparitate (75% la femeile cu 2 sau mai multe sarcini anterioare).
DZG și diabetul zaharat de tip 1: femeile cu DZG prezintă un risc crescut de a dezvolta
diabet zaharat tip 2, însă riscul de a dezvolta DZ tip 1 este și el considerabil [88]. Prezența
autoanticorpilor circulanți anti-insulari reprezintă unul dintre cele mai studiate fenomene
prezente în diabetul zaharat tip 1 *89+. Acești autoanticorpi sunt markeri ai procesului distructiv
continuu care se desfășoară la nivelul celulelor insulare, oferind posibilitatea de a identifica
pacienții cu risc crescut de a dezvolta boala.
Un studiu caz-control realizat în Finlanda de Jarvela și col, între 1984 și 1994, a încercat
să stabilească o corelație între prezența acestor autoanticorpi și a altor factori de risc și apariția
postpartum a diabetului zaharat tip 1. Au fost studiate 435 de femei cu DZG, primipare. Dintre
acestea, 4,6% au dezvoltat diabet zaharat tip1 și 5.3% diabet zaharat tip 2. Factorii care s-au
corelat semnificativ statistic cu apariția diabetului zaharat tip 1 au fost: vârsta < 30 ani,
necesitatea insulinoterapiei în timpul sarcinii și prezența autoanticorpilor, în special anti GAD și
ICA (68,8% din pacientele care au dezvoltat diabet zaharat tip 1 erau autoanticorp-pozitive
comparativ cu 8.7% din pacientele care au devoltat diabet zaharat tip 2) [89].
Wucher și colab [90] descrie asa-numitul "DZG autoimun" referindu-se la femeile cu DZG
și risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 1. Aceste femei au un indice de masa corporală
scăzut și necesită insulinoterapie în timpul sarcinii [90].
9.2 Riscul dezvoltării diabetului zaharat gestațional la următoarele sarcini
Pacientele care au prezentat DZG în cursul unei sarcini au un risc de 33- 50% de recurență
a diabetului la o sarcină ulterioară [84]. Factorii care cresc riscul recurenței DZG sunt: creșterea
ponderală între cele 2 sarcini, vârsta înaintată și multiparitatea. Nu s-a identificat o legatură cu
nivelurile crescute ale glicemiei materne în timpul sarcinii anterioare, necesitatea tratamentului
cu insulină sau greutatea copilului la naștere [91].
9.3 Prevenirea diabetului zaharat la femeile cu diabet gestațional
Având în vedere riscul crescut de apariție a diabetului zaharat la femeile cu DZG, nici un
efort nu trebuie considerat prea mare în încercarea de a împiedica dezvoltarea acestuia.
Sunt bine cunoscute rezultatele Diabetes Prevention Program (DPP), unde modificările
intensive ale stilului de viată care au promovat scăderea ponderală și creșterea gradului de
exercițiu fizic au dus la o reducere cu 58% a riscului relativ de dezvoltare a diabetului zaharat tip
2 la adulții cu toleranță alterată la glucoză [92]. Aceste rezultate sunt susținute de cele obținute
prin urmărirea în timp a celor 3 studii de prevenție de mare anvergură: studiul Da Qing (43%
reducere a ratei de progresie spre diabet zaharat la 20 de ani) [93], Finnish Diabetes PreventionStudy (DPS) (43% reducere la 7 ani) [94] și US Diabetes Prevention Program Outcomes Study
(DPPOS) (34% reducere la 10 ani) [92]. În plus, atât rezultatele DPP cât și cele ale DPPOS au
dovedit că raportul cost- beneficiu al intervenției asupra stilului de viată promovat în DPP este
favorabil [95].
Într-un alt studiu, condus de Haffman în 2006, efectuat pe 1079 de participanți cu vârste
cuprinse între 25 și 84 de ani, scăderea ponderală a fost principalul predictor al reducerii riscului
de diabet zaharat. Astfel, fiecare scdăere ponderală cu 1 kg a dus la o reducere a riscului cu 16%
[96].
Dacă rezultatele DPP au evidențiat clar o scădere a ratei de progresie spre diabet
zaharat, la pacienții cu risc crescut, cu 58% prin modificări ale stilului de viată și cu 31% cu
metformin, studiul care a urmărit persistența acestor efecte în timp, studiul de follow up la 10
ani [92+, a demonstrat o scădere a progresiei spre diabet cu 34 %, respectiv 18% la pacienții
tratați prin modificarea stilului de viață respectiv metformin versus placebo.
Recomandările actuale (ADA 2013) indică un program intensiv de modificare a stilului de
viață la toți indivizii diagnosticați cu: alterarea glicemiei a jeun, alterarea toleranței la glucoză,
HbA1c: 5.7-6.4 % țintind o pierdere ponderală de 7% și o creștere a gradului de activitate fizică la
minim 150 minute/săptămână. La aceste recomandări se adaugă acelea de introducere a terapiei
cu metformin la aceste categorii, în special dacă au un IMC> 35kg/mp sau DZG în antecedente
[32].
Mai multe studii au analizat momentul oportun în care intervenția asupra stilului de
viață ar trebui să debuteze: antepartum, imediat după diagnosticarea DZG sau postpartum.
Această problemă a constituit obiectul unui studiu condus de Ferrara și colab [97]. Scopul acestui
studiu a fost de a investiga beneficiile aplicării principiilor din DPP imediat după diagnosticarea
DZG în vederea obținerii la 12 luni postpartum a greutății anterioare sarcinii (dacă pacienta avea
un IMC< 25 kg/mp) sau a unei scăderi ponderale cu 5% din greutatea anterioară sarcinii (dacă
IMC-ul pacientei era >25 kg/mp). Motivele pentru care o intervenție asupra stilului de viață,
tradusă prin scădere ponderală și creșterea gradului de activitate fizică este mai eficace dacă este
inițiată antepartum și continuată postpartum sunt multiple. În primul rând, la femeile care au
fost educate să se î ncadreze în limitele admise de ghiduri în ceea ce privește câștigul ponderal
recomandat în timpul sarcinii [98] s-a evidențiat o creștere ponderală de 2 ori mai mică decât la
cele care nu s-au încadrat în limitele promovate de ghiduri, ceea ce a dus la o reducere a riscului
de obezitate pe termen lung [99,100]. În al doilea rând, intervențiile care debutează din timpul
sarcinii, imediat după diagnosticarea DZG, beneficiază de avantajul unei atenții și complianțe
sporite a femeii, care este mult mai preocupată în timpul sarcinii de efectele unui stil de viațăsănătos atât asupra copilului cât și asupra ei însăși. În al treilea rând, în timpul sarcinii și imediat
postpartum există contacte mult mai frecvente și o colaborare mult mai strânsă î ntre paciente și
sistemul de sănătate. Rezultatele studiului au demonstrat că intervențiile asupra stilului de viață
care debutează încă de la diagnosticul DZG și continuă postpartum sunt foarte eficiente în
prevenirea câștigului ponderal exagerat în sarcină precum și în obținerea scăderii ponderale la
51. Brankston GN, Mitchell BF, Ryan EA, Okun NB. Resistance exercise decreases the need
for insulin in overweight women with gestational diabetes mellitus. Am Journal of Obs
and Gyn 2004; 190: 188-93.
52. Davenport et al. 2008 "A walking intervention improves capillary glucose control in
women with GDM: a pilot study" APNM 2008; 33: 511-517.
53.
Janet A Rowan, FRACP and on behalf of the MiG Investigators. A Trial in Progress:
Gestational Diabetes Treatment with metformin compared with insulin (the Metformin
in Gestational Diabetes [MiG] trial), Diabetes Care July 2007; vol. 30 no. Supplement 2
S214-S219.
54. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes. Brussels:
International Diabetes Federation 2010.
55. Landon MB, Gabbe SG, Piana R et al. Neonatal morbidity in pregnancy complicated by
diabetes mellitus: predictive value of maternal glycemic profiles. Am J Obstet Gynecol
1987; 156: 1089-95.
56. Inkster ME, Fahey TP, Donnan PT et al. Poor glycated haemoglobin control and adverse
pregnancy outcomes in type 1 and type 2 diabetes mellitus: Systematic review of
observational studies. BMC Pregnancy and Childbirth 2006; 6: 30.
57. Moshe H, Yariv Y. Goals of Metabolic Management of Gestational Diabetes. Diabetes
Care July 2007; Supp. 2 s180-s187.
58. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian
Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention andmanagement of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32 (Suppl 1): S168-S180.
59. Langer O: A spectrum of glucose thresholds may effectively prevent complications in the
Gestational diabetes idenitifies women at risk for permanent type 1 and type 2 diabetes
in fertile age. Diabetes Care 2006; 29: 607-612.
90. Wucher H, Lepercq J, Timsit J. Onset of autoimmune type 1 diabetes during pregnancy:
Prevalence and outcomes. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010; Aug 24(4): 617-
24.
91. Robert G Moses. The Recurrence Rate of Gestational Diabetes in Subsequent
Pregnancies Diabetes Care December 1996; vol. 19 no. 12 1348-1350.
92. Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF et al. Diabetes Prevention Program Re- search
Group. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes
Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009; 374: 1677-1686.
93. Li G, Zhang P, Wang J et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent
diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study.
Lancet 2008; 371: 1783-1789.
94. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group.
Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-
up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006; 368: 1673-1679.
95. Diabetes Prevention Program Research Group. The 10-year cost-effectiveness of lifestyle
intervention or metformin for diabetes prevention: an intent-to-treat analysis of the
DPP/DPPOS. Diabetes Care 2012; 35: 723-730.
96.
Hamman RF, Wing RR, Edelstein SL. Effect of weight loss with lifestyle intervention on
risk of diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 2102-2107.
97.
Ferrara A, Hedderson M, Albright C et al. A pregnancy and postpartum lifestyleintervention in women with gestational diabetes mellitus reduces diabetes risk factors.
Diabetes Care 2011; 34: 1519-1525.
98. Mamun AA, Kinarivala M, O Callaghan MJ, Williams GM, Najman JM, Callaway LK.
Associations of excess weight gain during pregnancy with long-term maternal
overweight and obesity: evidencefrom 21 y postpartum follow-up. Am J Clin Nutr 2010;