-
GHID DE UTILIZARE
A EXAMENELOR RADIOLOGICE I IMAGISTICE
MEDICALE
Recomandri pentru personalul din sntate
Transpunere a directivei europene 97/43 EURATOM
Societatea Francez de Radiologie
Societatea Francez de Biofizic i Medicin Nuclear
Acest ghid a fost redactat n colaborare cu Agenia Naional de
Acreditare i Evaluare n Sntate (ANAES)
i suportul Direciei Generale de Siguran Nuclear i Radioprotecie
(DGSNR)
Ediia 1 2005
Versiunea in limba romn a fost realizat de ctre Societatea de
Radiologie i Imagistic Medical din Romnia
cu colaborarea Societii Romne de Medicin Nuclear. Lucrarea este
avizat i de Comisia Naional
pentru Controlul Activitilor Nucleare (CNCAN).
Adaptrile textului original la condiiile locale specifice au
fost realizate de ctre (n ordine alfabetic): I. Codorean, .A.
Georgescu, Ioana Lupescu, A. Pop, C. Zaharia
Traducerea: Dr. Mihai Lazr
-
PREFATA LA EDITIA IN LMBA ROMANA
Plecind de la premisa ca toti suntem iradiati natural si ca
11,5% din aceasta iradiere se datoareaza iradierii medicale,
Comunitatea Europeana a adoptat in anul 2000 Programul Euratom, in
cadrul caruia Directiva 97/43 adoptata in Romania prin Ordinul
285/79/2002 al M.S. si CNCAN, reglementeaza obligatia si caile de
reducere a iradierii medicale. Reducerea iradierii in cadrul
procedurilor medicale de diagnostic, inseamna optimizarea
explorarii cu radiatii ionizante. Optimizarea la care ne referim
este un proces complex, care tine de mai multi factori tehnologici
si de o mai buna prescriere si efectuare a oricarei explorari
imagistice. Utilizarea radiatiilor Rontgen pentru diagnostic este o
parte a unui complex de metode completive nu substitutive, dintre
care unele neiradiante. Aceste metode trebuie tratate conex, in
comun dupa aceleasi principii cu cele iradiante. O corecta
prescriere a expolorarilor imagistice de catre medicul ordonator si
o corecta alegere a metodei si tehnicilor de catre medicul
radioimagist, reprezinta efectul unei colaborari, a unui
parteneriat al celor implicati. Baza de discutie trebuie sa fie
reprezentata de un numar de protocoale comune, care sa precizeze
cauzele si semnele principale de boala si scopul explorarii
diagnostice. In sensul celor de mai sus toate tarile UE prezente
sau viitoare, care au adoptat si aplica directiva 97/43, au
obligatia de a redacata Ghiduri de buna practica a metodelor de
diagnostic radioimagistic. Societatea de Radiologie si Imagistica
Medicala din Romania a facute citeva tentative fara succes, de a
redacta si adopta un asemenea ghid. In cadrul eforturilor de
documentare asupra unor documente similare in alte tari, am
descoperit Ghidul de bune practici adoptat in Franta. Este o
lucrare monumentala care atinge in mare masura perfectiunea.
Documentul este opera unui grup de lucru de 225 specialisti si a
unui grup de lectura de 447 specialisti din toate domeniile
medicinii clinice. La redactarea materialului au participat 10
societati profesionale de profil radiologic si 35 de organisme sau
societati savante din afara radiologiei. Atingerea formei finale a
ghidului a necesitat 3 ani. In fata unui asemenea document,
palidele noastre tentative ne-au parut aproape ridicole si am
hotarit sa facem demersurile necesare pentru obtinerea dreptului de
traducere in limba romana si adoptare ca document oficial al
acestui ghid. Bazati pe bunele relatii ale Societatii de Radiologie
si Imagistica Medicala din Romania cu SFR(Societe Francaise de
Radiologie) si pe o serie de relatii personale ale membrilor
staff-urilor celor doua societati, am obtinut agrementul SFR pentru
traducerea si adaptarea Ghidului francez de bune practici.
Traducerea apartine Dlui Dr. Mihai Lazar medic rezident
radiodiagnostic anul IV, caruia ii multumim pentru marele volum de
munca neretribuita pe care l-a depus si pentru calitatea
traducerii. Versiunea in limba romana a fost supusa analizei
minutioase a unor experti autohtoni, care au operat mici ajustari
sau modificari, destinate personalizarii documentului pentru
Romania.
2
-
Multumim Dlui Prof. Serban Alexandru Georgescu si Dlui Prof.
Constantin Zaharia pentru partea de Radiologie clasica si
Computertomografie, Dnei Conf.Dr. Ioana Lupescu pentru partea de
IRM, Dlui Dr. Adrian Pop pentru partea de ecografie si Dlui
Prof.Dr. Ioan Codorean pentru partea de Medicina Nucleara.
Documentul cu modificarile aduse de specialisti, a fost supus
analizei expertilor Comisiei Nationale pentru Controlul
Activitatilor Nucleare, care au facut observatii si au avizat
ulterior documentul. Multumim pe aceasta cale Dlui Dr. Fiz.Anton
Coroianu si intregului colectiv din CNCAN pe care il conduce,
precum si Dlui Presedinte Vilmos Zsombori pentru ajutorul acordat.
Documentul poate fi consultat integral pe site-ul Societatii de
Radiologie si Imagistica Medicala: www.srim.ro si urmeaza sa fie
publicat. Pastram convingerea ca o corecta utilizare a prezentului
ghid va duce la ameliorarea calitatii actului medical radiologic si
la reducerea iradierii pacientilor. Comitetul Director al
Societatii de Radiologie si
Imagistica Medicala din Romania
Bucuresti, 13 ianuarie 2005
3
http://www.srim.ro/
-
SUMAR
Cuvnt nainte i lista colaboratorilor pag. 6 Introducere pag. 13
1. Radioprotecia pacienilor: o obligaie legal pag. 13 2.
Obiectivele Ghidului pag. 14 3. Prezentarea Ghidului pag. 16 Glosar
pag. 22 Recomandri pag. 23 A. Capul (incluznd afeciunile ORL) pag.
23 B. Gtul (pri moi) pag. 28 C. Coloan vertebral pag. 30 - Coloan
cervical pag. 30 - Coloan toracal pag. 30 - Coloan lombar pag. 31
D. Aparat locomotor pag. 32 E. Aparat cardio-vascular pag. 37 F.
Torace pag. 42 G. Aparat digestiv pag. 44 - Tract digestiv pag. 44
- Ficat, colecist i pancreas pag. 47 H. Aparat uro-genital i glande
suprarenale pag. 50 I. Obstetric i ginecologie pag. 54 J. Boli ale
snului pag. 56 - Paciente asimptomatice pag. 56 - Paciente
simptomatice pag. 57 - Cancer de sn pag. 59 K. Traumatisme pag. 61
- Cap: generaliti pag. 61 - Fa i orbite pag. 62 - Coloan cervical
pag. 63 - Coloan toracal i lombar pag. 63 - Bazin i sacru pag. 64 -
Membru superior pag. 64 - Membru inferior pag. 65 - Imagistica de
corp strin pag. 65
4
-
L. Cancer pag. 67 - Cancer nazofaringian pag. 67 - Cancer
parotidian pag. 67 - Cancer de ci aero-digestive superioare pag. 68
- Adenopatii cervicale pag. 68 - Cancer tiroidian pag. 68 - Cancer
bronho-pulmonar pag. 69 - Cancer esofagian pag. 70 - Cancer gastric
pag. 70 - Tumori maligne primare hepatice pag. 70 - Tumori maligne
secundare hepatice pag. 71 - Cancer pancreatic pag. 71 - Cancer
colo-rectal pag. 71 - Cancer renal pag. 72 - Cancer vezical pag. 72
- Cancer prostatic pag. 73 - Cancer testicular pag. 73 - Cancer
ovarian pag. 73 - Cancer de col uterin pag. 74 - Cancer de corp
uterin pag. 74 - Limfom pag. 75 - Tumori osteo-articulare pag. 75
M. Pediatrie pag. 76 - Sistem nervos central pag. 76 - Gt i coloan
vertebral pag. 77 - Aparat locomotor pag. 77 - Regiune
cardio-toracic pag. 78 - Aparat digestiv pag. 79 - Uro-nefrologie
pag. 80 N. Radiologie intervenional pag. 82 - Radiologie
intervenional vascular pag. 82 - Radiologie intervenional digestiv
pag. 83 - Radiologie intervenional uro-genital pag. 84 - Radiologie
intervenional toraco-abdominal pag. 84 - Radiologie intevenional a
aparatului locomotor pag. 85
5
-
Cuvnt nainte
Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice
medicale este rezultatul unei activiti conjugate a Societii
Franceze de Radiologie (SFR) i Societii Franceze de Biofizic i
Medicin Nuclear (SFBMN), n colaborare cu numeroi parteneri,
reprezentnd societi tiinifice, profesionale i Colegii naionale
didactice menionate la sfritul Cuvntului nainte.
Acest ghid a fost redactat mpreun cu Agenia Naional de
Acreditare i Evaluare n Sntate (ANAES) i suportul Direciei Generale
de Siguran Nuclear i Radioprotecie (DGSNR).
Prezenta publicaie intitulat Ghid de utilizare a examenelor
radiologice i
imagistice medicale este realizat pentru a orienta alegerea
medicului solicitant spre examenul cel mai potrivit patologiei care
trebuie explorat. Lucrarea nu se limiteaz la examenele imagistice
cu radiaii ionizante: ea menioneaz i n unele cazuri acord
prioritate tehnicilor alternative noniradiante. Cu toate acestea,
indicaiile de examinare propuse n acest ghid nu pot avea pretenia
de caracter normativ universal. Neaplicarea lor este prevzut
explicit prin decretul nr. 2003-170 din 23 martie 2003. Cei care au
contribuit la realizarea acestei lucrri sunt urmtorii: Comitet
directorial Guy Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Nol
Talbot (SFBMN), Michel Bourguignon (DGSNR). Comitet de ndrumare
Philippe Grenier Prsident (SFR), Jean-Nol Talbot Coprsident
(SFBMN-CNEBMN), Jacques Grellet Secrtaire (SFR). Michel Amiel
(SFR), Denis Aucant (FNMR), Michel Bourguignon (DGSNR), Sophie
Chagnon (CERF), Yves-Sbastien Cordoliani (SFR), Jean-Nicolas Dacher
(CERF), Patrice Dosquet (ANAES),
Guy Frija (SFR), Olivier Hlnon (CERF), Thodore Herrmann (SFBMN),
Marie-Calude Hittinger (ANAES), Bruno Silberman (FNMR), Dominique
Sirinelli (SFR), Laurent Verzaux (FNMR),
Bertrand Xerri (ANAES).
6
-
Grupuri redacionale i Grupuri de lucru Neurologie Grup
redacional
- Redactori-coordonatori: Jean-Pierre Pruvo, Marc Steinling -
Redactori asociai: Bruno Brochet, Claude Depriester, Vincent
Dousset, Didier Dormont,
Franois Dubois, Jean-Yves Gauvrit, Jean-Louis Mas, Jean-Franois
Meder. Grup de lucru Frdric Ricolfi, Alain Bonaf, Jrme Berge,
Jean-Paul Lejeune, Grard Vrz, Didier Lezs, Jean-Cristophe Antoine,
Catherine Lubetzki, Marie-Odile Habert. ORL/Oftalmologie Grup
redacional
- Redactori-coordonatori: Guy Moulin, Charles Sulman, Hlne
Gauthier, Nadine Martin-Duverneuil.
- Redactori asociai: Denis Bossard, Monique Elmaleh, Jacques
Treil, Michel Zanaret. Grup de lucru Jean Michel Triglia, Denis
Ayache, Patrick Marandas, Jean-Pierre Caujolle, Olivier Sterkers,
Loc Gaillandre, Patrick Segaud, Elie Serrano, Franoise Montravers.
Aparat locomotor Grup redacional
- Redactori coordonatori: Grard Morvan, Frdric Paycha. -
Redactori asociai: Patrick Chastanet, Jean-Claude Dosch, Jean-Luc
Drap, Antoine Fezdz,
Jean-Charles Guilbeau, Nicolas Sans. Grup de lucru Jean-Marie le
Parc, Pierre Rochcongar, Catherine Cyteval, Frdrique Gires, Grard
Lyon, Herv Bard, Pascal Foulqui. Aparat Vascular Grup
redacional
- Redactori-coordonatori: Jean-Paul Beregi, Jean-Pierre Laissz -
Redactori asociai: Patrice de Cassin, Jean-Franois Heautot,
Jean-Pierre Laroche.
Grup de lucru Michle Cazaubon, Marc Tassart, Elisabeth Le Masne,
Jean-Nol Fiessinger, Francis Joffre, Francis Abramovici, Yves
Castier, Christian Michel. Torace Grup redacional
- Redactori coordonatori: Michel Brauner, Bernard Bok. -
Redactori asociai: Marie-France Carette, Gilbert Ferretti, Marc
Abehsera
Grup de lucru Hilario Nunes, Jsus Gonzales, Marc Riquet, Eric
Dansin, Pierre Weinmann, Herv Foehrenbach, Catherine Beigelman,
Jean-Marie Muratet.
7
-
Aparat digestiv Grup redacional
- Redactori coordonatori: Yves Menu, Eric Zerbib - Redactori
asociai: Alban Denys (Lausanne), Serge Agostini, Michel Sagui,
Pierre-Jean
Valette, Marjan Djabban, Gilles Drahi, Diamel Tiah. Grup de
lucru Jacques Chopponi, Bruno Vedrenne, Christian Boustire, Simon
Msika, Jean- Patrick Sales, Jean-Franois Cadranel, Jean-Baptiste
Nousbaum, Michel Chousterman, Fabrice Pienkowski, Bruno Mezrand,
Paul Legmann, Yves Pannis, Damien Hugo. Aparat uro-genital Grup
redacional
- Redactori-coordonatori: Catherine Roy, Marie-France Bellin,
Alain Prigent. - Redactori asociai: Laurent Lematre, Marc Andr,
Nicolas Grenier
Grup de lucru Jacques Hubert, Pierre Conort, Benot Vignes,
Jean-Franois Perrocheau, Jean- Louis Puech, Alain Dana, Andr
Champailler, Gilbert Deraz, Jean-Claude Bousquet, Mario Di Palma,
Joseph Le Cloirec, Barbara Boukobza. Ginecologie-obstetric Grup
redacional
- Redactori coordonatori: Zann Robert, Khaldoun Kerrou -
Redactori asociai: Christian Delattre, Catherine Garel, Sophie
Taieb, Damien Subtil
Grup de lucru Laurent Lvy, Serge Sanans, Marie-Odile Witz-Nahum,
Patrick George, Carine Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel
Van Den Akker Afeciuni mamare Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Joseph Stines, Claude Soler -
Redactori asociai: Luc Cambier, Christine Digabel, Charley Hagay,
Anne Tardivon.
Grup de lucru Laurent Lvy, Serge Sanans, Marie-Odile Witz-Nahum,
Patrick George, Carine Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel
Van Den Akker Pediatrie Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Patrick Le Dosseur, Franois Bonnin,
Pierre Schmit - Redactori asociai: Gabriel Kalifa, Anne Geoffraz,
Michel Panuel, Laurent Guibaud, Jean-
Franois Chateil Grup de lucru Jean-Michel Triglia, Boris
Apikian, Patricia Terjman, Bertrand Chevalier, Jean- Pierre
Jacquet, Yves Hloury, Michel Foulard, Andr Calabet, Christophe
Glorion, Jacques Brouard, Frdrique Archambaud, Jacques Guillet.
8
-
Glande endocrine Grup redacional
- Redactor-coordonator: Jrme Clerc. - Redactori asociai: Jean
Tramalloni, Olivier ernst, Laurence Rocher, Jacques Young, Yves
Munera, Phileppe Muller. Grup de lucru Elisabeth Toubert,
Dominique Tassy, Philippe Chanson, Herv Monpeyssen, Patrice Rodien,
Jean-Lousi Peix, Fabrice Mngaux, Christine Hoeffel. Limfom Grup
redacional
- Redactori-coordonatori: Joseph Stins, Jean Lumbroso -
Redactori asociai: Jacques Frija, Corinne Haioun, Alain Rahmouni,
Yves Menu.
Grup de lucru Bertrand Coifier, Herv Tilly, Gilles Salles,
Pierre Lederlin, Jaques Pasquier, Patrick Bourguet. Politraumatisme
Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Jean-Calude Dosch, Hubert Ducou le
Pointe - Redactori asociai: Patrice Taourel, Grard Schmutz, Franois
Portier, Franois-Michel
Lopex Grup de lucru Genevive Reinhart, Jean-Philippe Steinmetz,
Magaly Zappa, Francine Bonnet, Francis Veillon, Thierrz Pottecher,
Serge Rohr Cardiologie Grup redacional
- Redactori-coordonatori: Dominoque le Guludec, Jacques
Machecourt - Redactori asociai: Bernard Chevalier, Genevive
Derumeaux, Marie Py, Didier Carri,
Didier Revel. Grup de lucru Michel Slama, Jen-Yves Le Heuzey,
Frdric Anselme, Elie Mousseaux, Laurent Lardennois, Jean Trocard,
Catherine Dormard, Denis Agostini, Jean-Michel Serfatz, Dominique
Le Guwose, Alain Marique. Dozimetrie Grup de lucru fizicieni
medicali Hlne Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert
(IRSN).
9
-
Grupuri de lectur Au fost trimise 702 chestionare, 427 de experi
din mai multe discipline (rat de rspuns : 60,8%), majoritatea fiind
membri ai societilor tiinifice enumerate mai jos, au citit, notat i
fcut remarci asupra recomandrilor elaborate de grupurile
redacionale i grupurile de lucru. Le muumim cordial pentru
colaborarea lor. Lista de experi care au participat efectiv:
Neurologie (30 experi) Thierrz Moulin, Franois Mounier-Vhier,
Hubert Dchy, Bruno Brochet, Jean-Philippe Muller, Marc Hommel, G.
Grassier, JP. Hladky, KL. Mouriei, Christophe Cognard, Jaques
Thibot, Andr Gaston, Anne Pasco-Papon, Franoise Cattin, Denis
Trzstram, Jean-Michel Hervochon, Denis Berteloot, Pierre
Dobbelaere, Jean-Louis Dietemann, Claude Depriester, Catherine
Oppenheim, Pierre Olivier Kotzki, Franoise Baulieu, Jacques
Darcourt, Jean-Luc Moretti, Catherine Tainturier, Emmanuel Itti,
Alain Pringent, Jacques Pasquier, (1 expert a preferat s rmn
anonim). ORL/Oftalmologie (19 experi) Pierre Marandas, Olivier
Berges, Laurence Desjardins, Kathlyn Marsot-Dupuch, Franck Rivaton,
Philippe Bartoli, Bernard Escud, Monique Elmaleh, Frdric Brun,
Marie Gayet-Delacroix, Jean-Claude Ferri, Frdrique Dubrulle,
Laurent Speleers, Patrick Eliot, Olivier Hahn, Christian Delgoffe,
Olivier Mundler, Catherine Tainturier, Michle Duet. Aparat
locomotor (36 experi) Isabelle Guy, Isabelle Azais, Michel
Lequesne, Paul Le Goff, Denis Rolland, Jacques Rodineau, Andr
Monroche, Philippe Beaufils, Michel Milaire, Daniel Goutallier,
Chrostoan Pharaboz, Bernard Le Henaff, Jean-Louis Brasseur,
Jacqueline Agratina, Philippe Madul, Valrie Chicheportiche, Olivia
Judet, jean-Marc Bondeville, Pierre Baixas, Grard Calmet,
Christophe Courthaliac, Didier Godefroy, Alain Blum, Anne Cotten,
Grard Richardi, Gilbert Dhumerelle, Eric Zerbib, Grard Bonardel,
Marc Steinling, Nathalie Beranger-Rial, Jacques Guillet, (5 experi
au preferat s rmn anonimi) Aparat vascular Serge Moser, J-Ch.
Crombez, MH Catteau, Anne Taquet, M Hanssen, Jean-Yves Leheuzey, E.
Rosser, JM. Cardon, C. Laurian, J. Busquet, JG. Kretz, J. Constant,
M. Turquet, E. Custoza, Philippe Lger, Ghislaine Deklunder, Luc
Turmel-Rodriguez, Philippe Bouillet, Daniel Alison, Claude
Marsault, Christophe Bazin, Jean-Pierre Urbain, Jean-Luc Dehaene,
Pascal Romy, Daniel Colombier, Michel Nonent, Jean-Jacques Wenger,
Nessim Perez, Jean-Pierre Cercueil, Jean-Louis Lasry, Philippe
LHoste, Vincent Le Pennec, Pierre Dulac, Philippe Otal,
Jean-Bernard Raffin. Torace (36 experi) Yves Lequeux, Olivier
Benezet, Eric Dansin, Jean-Marie Diancourt, Pierre Dugu, Serge
Gaillard, Jean-Pierre Grignet, Jean-Pierre LHuillier,
Franois-Xavier Lebas, Michel Marcos, Boris Melloni, Jacques Piquet,
Yves Rogeaux, Nicolas Veziris, Grard Zalcman, Thierry Le Chevalier,
Jacques Azorin, Frdric Clerc, Marcel Dahan, Jean-Franois Velly,
Isabelle Aubry, Emmanuel Coche, Pierre Fajadet, Laurent Hennequin,
Sophie Maitre, Yves Martin-Bouyer, Dominique Musset, Sylvie
Troglic, Jrme Wannebroucq, Yves Berhezne, Myriam Wartski, Michel
Meigan, Christian Claeys, Serge Cammilleri, Pierre-Denis Buffaz,
Franoise Baulieu. Aparat digestiv J.Birg, Laurent Baugerie, Frdric
Prat, Etienne Dorval, Pierre Dalbies, Jean-Pierre Vinel,
Jean-Christophe Letard, Jean-Claude Trinchet, Patrice Couzigou,
Jean-Louis Dupas, Philippe Lvy, Marc Lemann, Marc Barthet, Claude
Altman, Bertrand Napolon, Yves Panis, Pierre-Louis Fagniez, Bertand
Millat, Corinne Vons, Christine Denet, Jean-Pierre Arnaud,
Christophe Penna, Marc Filippi, Bernard Moulin, Yves Gandon,
Philippe Manire, Philippe Soyer, Eric Guillemot, Jacques
Drouillard, Almrido Martins, Pierre Fajadet, Denis Rgent, Didier
Matthieu, Jean-Nol Bruneton, Joseph Le Cloirec, Alain Prigent,
Damien Huglo, Jean-Louis Baulieu, Frdric Paycha, Gilles Grimon, (1
expert a preferat s rmn anonim).
10
-
Aparat uro-genital (26 experi) Guy Brillet, Marian Devonec,
Thierrz Rigot, Christian Saussine, Jean-Louis Davin, Patrick
Coloby, Eric Lechevallier, Franois Rousselot, Marc Andr, Laurent
Brubereau, Xavier Belin, Christine Caron-Poitreau, Thierry
Puttemans, Laurence Rocher, Francis Joffre, Denis Thoumas, Marian
Vuillard, Franois Cornud, Agns Mure, Patrick Younes, Thierry
Provensol, Annie Lepailleur-Le Helloco, Jean-Marc Chevallet,
Charles Veyret, Frdric Bruckert, Jean-Claude Liehn.
Obstetric-ginecologie (27 experi) Jean-Philippe Ayel, Bruno
Bachelard, Herv Hernandez, Jean-Yves Gillet, Philippe Grange,
Michel Herlicoviez, Roland Jeny, Philippe Lucot, Alfred Manela,
Jean-Franois Oury, Olivier Parant, Michael Persch, Yves Ardaens,
Corinne Balleyguier, Patrick Blanquart, Sophei Deleris, Delphine
Hernandez, Richard Jacquet, Franois Jauvion, Valrie Juhan, Antoine
Maubon, Djamel Mesli, Roland Zech, Jean-Louis Alberini, Dany
Grahek, Thierry Jacob, Roger-Paul Le Net. Afeciuni mamare (35
experi) Jean-Yves Bobin, Pierre Kerbrat, Lucien Piana, Jean-Pierre
Lefranc, Jacques Rouesse, Richard Villet, Frdric Marchal, Philippe
Rauch, Jean-Marc Charpentier, Anne Genevois, Genevive
Chausson-Rousset, Jocelyne Chopier, Annick Reizine, Batrice
Barreau, Pierre Haehnel, Edith Netter, Brigitte Sradour, Daniel
Vanel, Bruno Bozer, Marie-Hlne Dilhuydy, Pierre Willemin, Bernard
Gollentz, Emmanuel Chantrel, Valrie Juhan-Duguet, Yves Grumbach,
Dany Grahek, Jean-Louis Alberini, Roger-Paul Le Net, Thierry Jacob,
Jacques Pasquier, (1 expert a preferat s rmn anonim) Pediatrie (39
experi) Valrie Uhl, Nicolas Breton, Patrick Olombel, Olivier
Mouterde, Brigitte Lianas, Liliane Cret, Francis Leclercm Jacques
Brouard, Philippe Mestdagh, Marc Jullien, Franois Doz, Pascal
Leroux, Franois Moulin, Marc Meunier, Franois Levassasseur,
Christianne Bouilli, Raphal Seringe, Pierre Vergnes, Arlette Le
Moul, Florence Lair, Laurent Cadier, Corinne Veyrac, Laurence
Mainard-Simard, Catherine Puget, Jean-Marc Chevallet, Franois
Didier, Monique Elmaleh, Jean LouisWeber, Frdrique Nugues, Brigitte
Bourlire, Jean-Louis Ferran, Christine Andr, Loc Sorel, Michle
Monroc, Christophe Maunoury, Andr Lepailleur, Claire Vaylet,
Franoise Cavailloles, Joseph Le Cloirec. Glande Endocrine (30
experi) Philippe Dubarry, Simon Dominique, Rouxel-Jublank, Yves
Boutonnat, Denis Reiss, Reginald Mira, Frdric Bosquet, Bndicte
Delas, Sbastien Nunez, Laurence Leenhardt, Roger-Charles Luciani,
Jean-Louis Kraimps, L de Calan, L Bressler, Jean-Nol Bruneton,
Denis Praght, Marie-Line Novello-Mallet, Alain Constantinesco,
Jacques Drouillard, Laurent Speleers, Marie-Ange Gomez, Philippe
Otal, Anne-Marie Bernard, Franoise Bussire, Christian
Jeanguillaume, Marie Nacaudie, Jacques Pasquier, Badia Hlal,
Rachida Lebtahi, Jean-Louis Beaulieu. Limfom (18 experi) Binh Buy,
Philippe Verbecq, Edith Netter, Bernard Woerly, Edmond Bihr, Guy
Payenneville, Paul Besson, Batrice Barreau, Ren Gilles, Arnaud
Boulinguez, Pierre Kaemmerlen, Emmanuel Itti, Michel Meigan, Damien
Huglo, Olivier Mundler, Jean-Louis Beaulieu, Franois Bussire, (1
expert a preferat s rmn anonim). Politraumatisme (28experi) Michel
Garnon, Hlne Warter, Munir Abdulsalam, Catherine Busseuil, Jeannot
Gaudias, Jean-Marie Haegy, Alain Kalis, Fabrice Mairot, Patrick
Miroux, Dominique Paternon, Jean-Jacques Rouby, F Sarasin (Genve),
Jean-Philippe Cahuzac, Pierre Chrestian, Christian Delaunaz,
Jean-Jacques Duron, Roger Guidicelli, Christian Mabit, Gilbert
Taglang, Calude Velpau, Christine Beihiba, Bernard Febvre, Louis De
Monck, Bernard Huber, Isabelle Kahn-Carloz, Denis Matter, Yvan
Narboux, Bruno Natali. Cardiologie (24 experi) J.Gabriel Buisson,
Antoine Laffont, Pierre Cosnay, Dominique Boulmier, Grald Phan Cao
Phai, Eric Bonnefoy, Michel Galinier, Martine Gillard, Jean-Claude
Deharo, Philippe Costes, Grald Vanzetto, Frdric Brun, Louis Boyer,
Dominique Crochet, Franois Schwartz, Philippe Douek, Jean-Louis
Barat, Emmanuel Itti, Olivier Mundler, Pierre Weinmann, Doumit
Daou, Nicolas Fourquet (2 experi au preferat s rmn anonimi)
Dozimetrie (3 exeri) Hlne Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR),
Bernard Aubert (IRSN).
11
-
Lista Organismelor, Societilor tiinifice, Asociaiilor
Profesionale i Federaiilor care au contribuit la aceast lucrare
(list alfabetic): Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate
(ANAES) Asociaia Francez de Urologie (AFU) Asociaia Francez pentru
Studiul Ficatului (AFEF) Asociaia Francofon de Chirurgie Endocrin
(AFCE) Colegiul Didactic Radiologic Francez (CERF) Colegiul Francez
de Patologie Vascular (CFPV) Colegiul Naional Didactic pentru
Biofizic i Medicin Nuclear (CNEBMN) Colegiul Naional al
Ginecologilor i Obstetricienilor Francezi (CNGOF) Direcia General
pentru Siguran Nuclear i Radioprotecie (DGSNR) Federaia Naional a
Medicilor Radiologi (FNMR) Centrul de Pregtire Medical Continu a
Medicilor Generaliti din Bas-Rhin Grupul de Cercetare a Tiroidei
(GRT) Grupul de Sudiu al Limfoamelor adultului (GELA) Medici
Generaliti corespondeni ai ANAES Societatea de Chirurgie Toracic i
Cardio-Vascular (SCTV) Societatea de Chirurgie Vascular de Limb
Francez (SCV) Societatea de Nefrologie (SN) Societatea de
Nefrologie Pediatric (SNP) Societatea de Pneumologie de Limb
Francez (SPLF) Societatea Francez de Endoscopie Digestiv (SFED)
Societatea Francez de Oftalmologie (SFO) Societatea Francez de
Oto-Rino-Laringologie i Chirugie a Feei i Gtului Societatea Francez
de Biofizic i Medicin nuclear (SFBMN) Societatea Francez de
Cardiologie (SFC) Societatea Francez de Chirurgie digestiv (SFCD)
Societatea Francez de Chirurgie Ortopedic i Traumatologie (SOFCOT)
Societatea Francez de Medicin Sportiv (SFMS) Societatea Francez de
Neurologie (SFN) Societatea Francez de Neurochirurgie (SFNC)
Societatea Francez de Pediatrie (SFP) Societatea Francez de
Radiologie (SFR) Societatea Francez de Reumatologie (SFR)
Societatea Francez a Medicilor de Urgen (SFMU) Societatea Francez a
Cancerului (SFC) Societatea Naional Francez de Gastroenterologie
(SNFGE) Societi radiologie specializate Colegiul de Imagistic i
Cercetare n Oto-Rino-Laringologie (CIREOL) Colegiul de Radiologie
Intervenional (CRI) Grupul de Studiu pentru Radiologie
Osteo-Articular (GETROA) Societatea de Imagistic Abdominal i
Digestiv (SIAD) Societatea de Imagistic Cardio-Vascular (SFICV)
Societatea de Imagistic Genito-Urinar (SIGU) Societatea Francez de
Neuro-Radiologie (SFNR) Societatea Francofon de Imagistic Pediatric
(SFIP) Societatea Francez de Mastologie i Imagistica Snului
(SOFMIS) Societatea de Imagistic Toracic (SIT)
12
-
INTRODUCERE Dei anumite tehnici imagistice recurg la folosirea
radiaiilor ionizante, beneficiul adus bolnavilor mult mai mare dect
riscurile poteniale induse. Reducerea acestor riscuri la minimum
(radioprotecia pacienilor) este de mai muli ani o preocupare a
radiologilor i specialitilor n medicin nuclear. Directiva 97/43 a
fcut din aceast principiu etic o obligaie legal. Necesitatea
transpunerii acestei directive n dreptul francez a reprezentat
ocazia unei colaborri prelungite ntre categoriile profesionale
implicate: radiologi, medici de medicin nuclear, fizicieni
medicali, operatori i responsabili din ministeriali ai DGNSR
(Direcia General pentru Siguran Nuclear i Radioprotecie). Primul
rspuns concret la aceast cerere impus de legislaie a fost
constituirea Comitetului Directorial format din patru persoane: Guy
Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Nol Talbot (SFBMN) i
Michel Bourguignon (DGSNR-CNEBMN), al crui rol este definirea
obiectivelor i demararea aciunilor necesare. nc din 2001, a fost
instituit un Comitet de ndrumare care reunea reprezentani ai
societilor tiinifice i grupurilor profesionale att din sistemul
public ct i din cel privat: SFR (Societatea Francez de Radiologie),
FNMR (Federaia Naional a Medicilor Radiologi), CERF (Colegiul
Didactic Radiologic Francez), SFBMN (Societatea Francez de Biofizic
i Medicin Nuclear), CNEBMN (Colegiul Naional Didactic pentru
Biofizic i Medicin Nuclear). Comitetul are n componen i trei membri
ai ANAES (Agenia Naional de Acreditare i Evaluare n Sntate), acetia
ocupndu-se de propunerea metodologiei i controlul aplicrii
deciziilor luate.
1. Radioprotecia pacienilor: o obligaie legal Radioprotecia
pacienilor face parte din obligaiile legale ncepnd cu ordonana
2001-270 din 28 martie 2001 care a transpus n dreptul francez
directiva 97/43 Euratom. Decretul de aplicare 2003-270 din 24
martie 2003 a modificat Codul de Sntate Public (CSP), introducnd o
meniune referitoare la protecia persoanelor expuse radiaiilor
ionizante n scopuri medicale sau medico-legale. Acest text face
obligatorie de acum nainte aplicarea principiilor fundamentale de
justificare i optimizare de ctre medicii care solicit sau realizeaz
examene imagistice care folosesc radiaiile ionizante.
- Justificarea investigaiilor este primul principiu al
radioproteciei: stabilirea beneficiului net al unui examen n raport
cu prejudiciul potenial ce poate fi adus prin expunerea la
radiaiile ionizante.
- Optimizarea practicilor este al doilea principiu al
radioproteciei. n cazul n care un examen care utilizeaz radiaiile
ionizante este necesar (justificat), acesta trebuie optimizat:
obinerea informaiilor diagnostice necesare cu utilizarea celei mai
mici doze posibile.
13
-
Metodele de optimizare n radiologie i medicin nuclear nu sunt
tratate n aceast lucrare: ele fac obiectul publicaiilor specifice,
Ghidurile de proceduri prevzute n articolul R. 1333.71 din codul de
sntate public. Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i
imagistice medicale este un instrument esenial pentru punerea n
practic a principiului justificrii. Ghidul este adresat ntregului
personal din sntate abilitat s solicite sau s efectueze examene
imagistice medicale. Articolul R. 1333.56 referitor la justificarea
examinrilor, afirm c orice expunere a unei persoane la radiaii
ionizante cu un scop diagnostictrebuie sa fac obiectul unei analize
prealabile care s permit asigurarea faptului c aceast expunere are
un avantaj direct suficient n comparaie cu riscul pe care l prezint
i c nu este disponibil nici o alt tehnic de eficien comparabil,
care nu are riscuri sau care comport riscuri mai mici Pentru a
ajuta practicienii s efectueze aceast analiz prealabil, articolul
R. 1333-70 prevede c ministrul sntii stabilete i distribuie un ghid
de recomandare a actelor medicale i examenelor curente care
presupun expunerea la radiaii ionizante Comitetul de ndrumare a
trecut la redactarea Ghidului pentru a rspunde la aceast cerin.
Metoda de lucru utilizat pentru realizarea acestui document este
indicat n reglementare: Ghidul este elaborat n colaborare cu
profesionitii din domeniu i se sprijin fie pe recomandrile de
practic clinic stabilite de agenia naional de acreditare i evaluare
n sntate (ANAES)fie pe prerea comun a experilor n sfrit, ultimul
alineat al articolului R. 1333-70 precizeaz ca este necesar s fie
actualizat periodic n funcie de evoluia tehnicii i de practica
medical curent i s fie distribuit celor care prescriu i celor care
realizeaz actele medicale respective .
2. Obiectivele Ghidului Rspunznd unei obligaii legislative,
Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice medicale,
trebuie s ating patru mari obiective n domeniile de radioprotecie a
pacienilor, de raionalizare a examenelor, de colaborare
interdisciplinar i de organizare audite clinice (evaluarea calitii
practicilor medicale)
A. Reducerea expunerii la radiaii a pacienilor prin nlturarea
examenelor imagistice nejustificate : existena unui ghid trebuie s
ajute medicii la aplicarea riguroas a principiului justificrii.
nlturarea cererilor nejustificate constituie mijlocul cel mai
simplu i mai eficient de reducere a expunerii pacienilor la radiaii
i prin aceasta de cretere a radioproteciei. Pentru ca toate
investigaiile iradiante s fie justificate, trebuie s existe un
schimb de informaii n scris ntre medicul solicitant i medicul care
realizeaz examenul, acest lucru reprezint msura de aplicare practic
a principiului justificrii cerut de CSP (articolul R. 1333.66). n
aceeai manier n care solicitantul furnizeaz realizatorului
informaiile de care dispune pentru solicitarea examenului,
realizatorul indic informaiile care justific actul medical.
14
-
ntrebri naintea unui examen de imagistic medical Un examen util
este un examen al crui rezultat pozitiv sau negativ modific
algoritmul de tratament al pacientului sau ntrete diagnosticul
clinicianului. Principalele ntrebri pe care solicitantul trebuie s
i le pun sunt:
1. A fost efectuat deja acest examen? De exemplu ntr-un alt
spital, ntr-un serviciu de asisten medical ambulatorie, n urgen.
Trebuie fcut totul pentru a obine rezultatele examenelor
precedente. Atenie la creterea numrului de examene!
2. Am nevoie de acest examen? Nu, dac rezultatele nu sunt
susceptibile s modifice abordarea
terapeutic a pacientului, deoarece rezultatul pozitiv ateptat
este n general fr impact asupra deciziei terapeutice sau rezultatul
pozitiv este foarte improbabil.
3. Am nevoie de investigaie acum? Cu alte cuvinte nainte ca
boala s poat progresa sau s se
vindece. Rezultatele imediate sunt de natur s influeneze
tratamentul?
4. Acest examen este cel mai indicat? n condiiile unui impact
clinic identic, trebuie preferate tehnicile neiradiante. Tehnicile
imagistice evolueaz repede, utilitatea unui examen este oportun s
se discute cu un specialist n radiologie clinic sau medicin
nuclear. A fost luat n considerare posibilitatea existenei unei
sarcini? Existena sarcinii, alptarea, antecedente de intoleran la
produsele utilizate, vrsta poate influena alegerea tehnicilor
imagistice; copiii sunt mai sensibili la radiaiile ionizante.
5. Am pus bine problema? Informaiile clinice nepotrivite i o
formulare greit a intrebrilor ce
trebuie rezolvate de imagistic pot conduce la realizarea unui
examen incorect (cu omiterea unor aspecte eseniale, de
exemplu).
Reducerea expunerii pacienilor prin utilizarea preferenial a
tehnicilor noniradiante (ecografie i rezonan magnetic): dac, pentru
explorarea unei patologii, mai multe tehnici imagistice sunt
considerate c aduc informaii echivalente, este recomadat utilizarea
unei tehnici noniradiante. Aceast recomandare trebuie s aib n
vedere c:
- Fiecare tehnic imagistic este bazat pe un principiu fizic
diferit i aduce o informaie specific. Alegerea celei mai bune
tehnici ii revine practicianului, care realizeaz investigaia.
Aceast responsabilitate de alegere final a tehnicii este atribuit
medicului realizator al investigaiei, chiar n cazul dezacordului cu
medicul solicitant (articol R 1333.57 din codul de sntate
public).
- Dac tehnica imagistic solicitat nu este disponibil, medicul
realizator poate alege o alt examinare, eventual iradiant, datorit
necesitii punerii unui diagnostic rapid.
15
-
B. mbuntirea practicilor clinice prin raionalizarea indicaiilor
de examene imagistice: recomandrile Ghidului sunt adresate tuturor
medicilor, generaliti i specialiti, oricare ar fi activitatea lor.
Totui, pentru a nu cdea ntr-o complexitate extrem, recomandrile nu
acoper domeniul supraspecializrilor i nu trebuie considerate reguli
intangibile. Anumite patologii complexe pot necesita abordri
diagnostice particulare, neavute n vedere n acest document.
Aplicarea recomandrilor Ghidului ar trebui s conduc la o armonizare
a practicilor medicale. Consecutiv folosirii se poate atepta o
mbuntire apreciabil a coordonatelor sntii publice i economiei. C.
Constituirea unui punct de referin pentru auditele clinice:
articolul R. 1333-73 din CSP stipuleaz conform dispoziiilor
articolului L1414-1, alineatul 3, ANAES definete, n colaborare cu
profesionitii din domeniu, modalitile de realizare a examenelor
care expun persoanele la radiaii ionizante n scopuri medicale.
ANAES favorizeaz realizarea de audite clinice n acest domeniu Odat
cu distribuirea i utilizarea Ghidului de utilizare a examenelor
radiologice i imagistice medicale, nscriindu-se n aceste
reglementri, acest document ar trebui s reprezinte unul din
punctele de referin naionale pentru evaluarea calitii practicilor
medicale. Putem spune c Ghidul de utilizare a examenelor
radiologice i imagistice medicale este un ghid de utilizare corect
i nu are n nici un caz pretenia de tratare exhaustiv a tuturor
situaiilor clinice; practicienii sunt primii responsabili pentru
justificarea actelor pe care le solicit sau pe care le
efectueaz.
3. Ghidul de utilizare a examenelor radiologice i imagistice
medicale 3.1 De ce un Ghid francez? Comisia european, pentru a
facilita preluarea directivei 97/43 Euratom de ctre statele membre,
a publicat n 2001 un document de referin intitulat Recomandri n
materie de indicaie a examenelor imagistice medicale (Radioprotecie
118) Acest document, n ciuda calitilor, nu a putut fi distribuit n
Frana din trei motive:
- Nu ia n considerare specificul practicii medicale franceze,
uneori foarte diferit de practica medical britanic, care a servit
ca model la realizarea acestui ghid european (realizat dup ghidul
Making the best use of Departement of Clinical Radiology publicat
de Royal College of Radiologist)
- Se bazeaz pe date tiinifice anterioare anului 1998, date care
ar trebui actualizate - Versiunea n limba francez a documentului
elaborat iniial n englez are numeroase greeli
de traducere i contradicii. 16
-
3.2 metoda de elaborare a Ghidului Datorit motivelor invocate
mai sus, Comitetul de ndrumare a decis redactarea unui ghid care s
in cont de specificul practicii medicale franceze i care s fie
actualizat n mod regulat. ANAES a stabilit metoda i anume obinerea
unui consens formal. Au fost create 14 grupuri redacionale n funcie
de specialitile tematice: neurologie,
oto-rino-laringologie/oftalmologie, aparat locomotpr, sistem
vascular, torace, aparat digestive, aparat uro-genital,
obstetric-ginecologie, afeciuni mamare, pediatrie, glande
endocrine, limfom, politraumatisme i cardiologie. Fiecare grup
redacional a reunit un coordonator i un adjunct, radiolog i medic
de medicin nuclear, i membri reprezentnd diferite modaliti de
practicare a imagisticii medicale (spital, clinic, cabinet
medical), incluznd de asemenea reprezentani ai celorlalte
specialiti medicale.
a) Faza 1: grupuri redacionale Lund ca punct de plecare
documentul european, fiecare din cele 14 grupuri redacionale a
stabilit datele de intrare i a completat bibliografia n raport cu
datele deja existente n documentul european. n urma acestei
activiti, a redactat propriile recomandri. Un numr de recomandri au
rmas sub forma lor original, altele au fost modificate, iar altele
adugate.
Metoda consensului formal
Aceast metod comport trei faze care sunt indicate pe schem:
Faza 1 2001 Grupuri redacionale - Medici imagiti - Actualizarea
recomandrilor europeene Faza 2 - Constituirea grupurilor i stabi-
Grupuri de lucru lirea cotei de indicaie a examenului
Multidisciplinare - Medici imagiti + clinicieni Faza 3 - Evaluare
(cotare prin cores- Grupuri de lectur ponden a utilitii examenului)
- Medici imagiti + clinicieni 2004 Ghid de utilizare a examenelor
radiologice i imagistice medicale
17
-
Modificrile recomandrilor sau adugarea unora noi n raport cu
documentul european au condus la constituirea unui suport
bibliografic*, a se vedea ghidul metodologic al ANAES Analiza
literaturii i gradului recomandrilor, menionat mai jos (vezi 3.3
Folosirea Ghidului). Aceast metod stabilete un clasament ierarhic
al indicaiilor pentru examenele imagistice n funcie de experiena
clinic i de demonstrarea performanei diferitelor examene prin
lucrri tiinifice recunoscute.
b) Faza a doua: grupuri de lucru multidisciplinare Recomandrile
redactate au fost prezentate grupurilor multidisciplinare formate
din specialiti n imagistic medical i medici solicitani de
investigaii imagistice, reprezentnd diferite specialiti medicale.
Societile tiinifice implicate au fost solicitate n prealabil s
furnizeze liste cu experi care accept s participe la aceast
activitate. n aceste grupe au fost reprezentate diferite regiuni i
diferite modaliti de exercitare a profesiei. Pentru fiecare tem a
fost constituit un grup de lucru (14 grupuri de lucru n total).
Acesta a fost format din coordonatori ai grupurilor redacionale (un
radiolog i un medic de medicin nuclear) i din 12-20 de experi:
jumtate imagiti care nu au participat la prima faz i jumtate
clinicieni, specialiti n domeniul respectiv. n fiecare grup a fost
prezent cel puin un medic de medicin general. Aceti experi au
primit prin curier versiunea iniial a Ghidului, nsoit de suportul
bibliografic. Li s-a cerut s stabileasc o cot de indicare a
examenului n situaia clinic luat n considerare, dup un barem de la
1 la 9 (1: nepotrivit 9: potrivit). Aceste rezultate au fost
centralizate i s-au stabilit valorile medii. n cazul n care notele
nu erau omogene i/sau media lor era sub 7, elementul a fost
discutat ntr-o reuniune plenar de experi pentru a ncerca ajungerea
la un consens. Dup aceast reuniune, grupul redacional a furnizat o
versiune remaniat a recomandrilor, care inea cont de remrcile
participanilor.
c) Faza a treia: grupuri de lectur Au fost create din nou 14
grupuri multidisciplinare. Recomandrile efectuate de grupul de
lucru (din faza a 2-a) au fost trimise unui larg grup de lectur
compus din experi din multe discipline (de la 30 la 60 de cititori
pentru fiecare tem). n total au fost expediate 702 chestionare i au
fost primite 427 rspunsuri. n ceea ce privete aceast faz, a fost
cerut un vot pentru utilitatea fiecrei recomandri de examen. Cotaia
varia de la 1 la 9 (1: nepotrivit 9: potrivit). Din nou,
rezultatele acestor voturi au fost centralizate i stabilite
valorile medii. Arbitrajul final a fost efectuat de ctre Comitetul
de ndrumare, ajutat de coordonatorii fiecrui grup redacional
(radiolog i medic de medicin nuclear), n concordan cu toate datele
obinute n fazele anterioare i cu remrcile i cotaiile acestor
experi. *Anumite recomandri sunt armonizate cu argumente
bibliografice care pot fi consultate pe site-ul SFR
(www.sfrnet.org:>GroupesdeTravail>DGEuratom97/43>Texte>ArgumentaireEuratom
).
18
http://www.sfrnet.org:%3EGroupesdeTravail%3EDGEuratom97/43%3ETexte%3EArgumentaireEuratom
-
3.3 Utilizarea Ghidului Ghidul se prezint sub forma unui tabel
cu 5 coloane:
- Prima coloan: simptome i/sau patologia pentru care este avut n
vedere examenu imagistic - A doua coloan: tipul de examen imagistic
- A treia coloan: meniunea de indicaie a examenului i gradul
recomandrii pentru situaia
clinic respectiv Recomandri de indicaie a examenului: Meniuni de
indicaie:
- Examen indicat: examen indicat n general pentru stabilirea
diagnosticului i orientarea tratamentului n contextul clinic
respectiv
- Indicat doar n cazuri particulare: cazul este precizat n
comentarii - Examen specializat: este vorba de examene complexe sau
costisitoare care nu sunt practicate
dect la solicitarea medicilor cu experiena i cunotinele necesare
pentru a integra rezultatele imagistice n vederea stabilirii unui
tratament potrivit pentru pacient. Poate fi necesar dialogul cu un
specialist radiolog sau de medicin nuclear, mai ales n cadrul unui
consult multidisciplinar.
- Fr indicaie iniial: acest examen nu este indicat n prim
intenie n contextul clinic respectiv, dar la care se poate apela n
funcie de evoluia pacientului, de complexitatea situaiei sau pentru
evaluarea anumitor factori particulari inereni la un pacient.
- Fr indicaie: este vorba de examene care nu sunt justificate de
patologia sau simptomele luate n discuie.
- Contraindicat. Gradele de recomandare Gradul de recomandare
este indicat de literele A, B sau C. Acest clasament se bazeaz pe
analiza publicaiilor internaionale, conform unei gradaii tiinifice
(vezi recomandrile ANAES pe site-ul acestei organizaii
[www.anaes.fr] : analiza literaturii de specialitate i gradaia
recomandrilor. Ghid metodologic 2000) - Grad A: dovad tiinific
stabilit (studii cu valoare de prob puternic: de exemplu studii
comparative randomizate de marea amploare semnificative
statistic, meta-analize de studii controlate randomizate, analiza
deciziei bazat pe studii bine conduse)
- Grad B: prezumie tiinific (studii cu valoare de prob
intermediar: de exemplu studii comparative randomizate de amploare
redus, studii comparative non randomizate bine conduse, studii de
cohort)
- Grad C: slab argumentat (studii cu valoare de prob sczut: de
exemplu studii caz-martor, serii de cazuri)
- A patra coloan: comentarii - A cincea coloan : nivelul de
expunere indus de examenul imagistic (cotaie de la 0 la IV).
Acest nivel mediu de expunere al pacientului sete exprimat n
termeni de doz eficace (mSv)
19
-
Doza eficace, doza calculat, in cont de modul specific de
expunere al fiecrui organ i de radiosensibilitatea sa; aceasta
reflect un nivel de risc corelat cu expunerea la radiaiile
ionizante identic cu cel care al rezulta n urma unei expuneri
globale a corpului n mod omogen. Noiunea de doz eficace permite
astfel compararea expunerilor pariale ntre ele. Domeniul dozelor
eficace a fost mprit n mod arbitrar n 5 clase (vezi tabelul de mai
jos). Clasa II corespunde nivelului dozei eficace anuale medii, n
Frana, n urma expunerii naturale la radiaiile ionizante.
Clasificarea dozelor eficace
Clasa Interval de doz eficace (mSv)
Exemple
0 0 Ultrasunete, rezonan magnetic
I 10 Anumite explorri de medicin nuclear sau CT, anumite
proceduri de radiologie intervenional
20
-
Not referitoare la clasificarea dozelor eficace Clasificarea
propus corespunde examenelor standardi indic gradele de mrime. n
realitate, doza administrat poate varia considerabil n funcie de
morfologia pacienilor, de caracteristicile aparaturii i de tipul de
procedur utilizat. Cteva exemple arat bine caracterul cu titlu de
indicaie al clasificrii: - Tomografia (CT) toracic sau abdominalp
este clasat n categoria III (5-10 mSv). Aceasta
corespunde unei singure achiziii conform unui protocol standard:
n cazul achiziiilor multiple succesive pe acelai volum, nivelul
dozei este multiplicat proporional cu numrul de achiziii i examenul
trece frecvent n clasa IV. Acelai lucru e valabil n cazul unui
singur pasaj al ntregului corp (toraco-abdomino-pelvin).
- n medicina nuclear, doza eficace depinde mai ales de
radio-nuclidul administrat, de
molecula cu care acesta este cuplat i de cantitatea injectat.
Clasa indicat corespunde protocoalelor standard pentru pacientul
tip, fr a ine cont de patologia pacientului care poate modifica
durata prezenei substanei radiofarmaceutice n organe. Pentru
cantitile injectate care depesc media, sau n anumite patologii,
nivelul real al dozei poate corespunde unei clase mai mari dect cea
care este indicat n tabel.
- Cazul particular de Tomografie prin Emisie de Pozitroni (TEP)
ilustreaz rolul tipului de
aparatur imagistic n clasificarea dozelor de iradiere. TEPcu
18FDG corespunde , de obicei, clasei III, dar dac se ia n
considerare faptul c aparatele care cupleaz TEP-ul cu CT-ul sunt
astzi cele mai frecvente, asocierea 18FDG i expunerea n cazul
CT-ului claseaz examenul n categoria IV, de unde i cotaia III/IV
din tabele.
- n domeniul radiologiei intervenionale, evaluarea dozimetric se
lovete de dou obstacole.
n primul rnd,este foarte dificil s se determine gradul de mrime
al dozei eficace rezultante, datorit unei mari variabiliti a
duratei interveniilor, de unde i cotaia variabil III sau IV sau
nedeterminat din tabele. n al doilea rnd, trebuie semnalat faptul c
doza eficace care condiioneaz riscurile stocastice (probabilistice)
nu ia n calcul riscurile provocate (necroze) datorate dozelor
cutanate mari care pot fi ntlnite n radiologia intervenional. Cel
mai bun indicator n acest caz ar fi doza cutanat absorbit exprimat
n gray. Dar nu este posibil introducerea acestei creteri n
clasificarea adoptat.
Acestea fiind spuse, n ciuda limitelor sale, clasametul
dozimetric propus, bazat pe doza eficace, rmne un instrument bun
pentru compararea expunerilor asociate diferitelor examene
imagistice i pentru a justifica demersul de radioprotecie. 21
-
Glosar Abreviere Semnificaie 18FDG Fluorodezoxiglucoz (fluor
18)
(substan radiofarmaceutic pentru TEP) Angio Angiografie
radiologic AngioRM Angiografie prin rezonan magnetic AngioCT
Angiografie prin tomografie Artro Artrografie RRVS Radiografie
reno-vezical simpl (rg. abdominal standard n decubit
dorsal) RAG Radiografie abdominal pe gol (rg. abdominal standard
n ortostatism
sau n decubit lateral cu raz orizontal) ERCP
Colangio-pancreatografie endoscopic retrograd CPRM
Colangio-pancreatografie prin rezonan magnetic CSP Cod de Sntate
Public Ecografie Investigaie imagistic ultrasonografic, cu viz
morfologic, cu sau fr
doppler Eco-doppler Investigaie imagistic ultrasonografic care
utilizeaz dopplerul ETO Ecografie transesofagian HSG
Histerosalpingografie IRM Imagistic prin rezonan magnetic RS
Radiografie standard (unul sau mai multe cliee) RT Radiografie
toracic SOR Opiuni standard (recomandri ale Federaiei naionale a
Centrelor de
lupt mpotriva cancerului) CT Tomografie computerizat TEMP
Tomografie prin emisie de monofotoni TEP Tomografie prin emisie de
pozitroni TGD Tranzit gastro-duodenal THS Tratament hormonal
substitutiv TE Tranzit esofagian TEGD Tranzit eso-gastro-duodenal
UH Uniti Hounsfield UIV Urografie intra-venoas
22
-
23
A. Capul (incluznd afeciunile ORL) Probleme clinice Examen
Recomandare
[grad] Comentarii Doz
Patologie congenital 01A
Vezi 01M i 02M (seciunea Pediatrie)
IRM Examen indicat [A]
IRM-ul este mai sensibil decat CT-ul n diagnosticul leziunilor
ischemice acute, n detectarea leziunilor de fosa posterioar i
pentru bilanul etiologic.
0
Angio-RM Examen indicat [B]
Angio-RM-ul permite studiul vaselor intra i extracraniene. 0
CT Examen indicat [B]
CT-ul pune n eviden hemoragiile cerebrale, dar este mai puin
sensibil dect IRM-ul n analiza leziunilor parenchimatoase
ischemice.
II
Eco-doppler al vaselor cervico-craniene
Examen indicat [B]
Explorrile ultrasonografice sunt utile pentru: - cutarea
leziunii embolice, - cutarea unei disecii arteriale, - selecia
pacieilor n vederea interveniei chirurgicale.
0
Angio-CT Examen specializat [B]
Angio-CT-ul permite studiul vaselor intra i extracraniene n
cazul contraindicaiei de RM sau al unei discordane ntre eco-doppler
i angio-RM.
II / III
Accident vascular cerebral constituit (AVC) 02A
Scintigrafie cerebrala de perfuzie
Examen specializat [B]
Tomoscintigrafia pune imediat n eviden lipsa de perfuzie
cerebral.
II / III
IRM Examen indicat [B]
IRM-ul este util pentru: - eliminarea leziunilor care simuleaz
un accident ischemic tranzitoriu - aprecierea strii parenchimului
cerebral, n special cutarea leziunilor ischemice vechi sau
silenioase mulumit secvenelor de difuzie, IRM regsete leziuni
ischemice recente la 50% dintre pacieni.
0
Angio-RM Examen indicat [B]
Angio-RM-ul permite studiul vaselor intra i extracraniene. 0
Scintigrafie cerebrala de perfuzie
Examen specializat [B]
Tomoscintigrafia permite realizarea de probe de stimulare
farmacodinamic (Diamox sau ali compui) care cresc capacitatea de
punere n eviden a anomaliilor n AVCT (stenoze semnificative
dinamic, furt sangvin). Angioscintigrafia si scintigrafia static se
utilizeaz ca alternative n centrele unde CT sau IRM nu sunt
disponibile. Evaluarea debitului regional cerebral prin SPECT cu
radiotrasor difuzabil permite obiectivizarea unor tulburri
neurologice nainte ca acestea s fie evidentiate CT sau IRM.
II / III
Eco-doppler al vaselor cervico-craniene
Examen indicat [B]
Explorrile ultrasonografice sunt utile pentru: - cutarea
leziunii embolice, - cutarea unei disecii arteriale, - selecia
pacieilor n vederea interveniei chirurgicale.
0
Accident vascular cerebral tranzitor (AVCT) 03A
Angio-CT Examen specializat [B]
Pentru studiul trunchiurilor supraaortice, de la originea lor pn
la nivelul ramurilor intracraniene, n cazul contraindicaiei de IRM
sau de discordan ntre eco-doppler si angio-RM
II / III
Scleroza n plci i alte leziuni ale substanei albe 04A
IRM Examen indicat [B]
IRM-ul este mult mai sensibil dect CT-ul n detectarea leziunilor
substanei albe. Examenul poate fi negativ n anumite cazuri de
scleroz n plci constituit. IRM-ul este de asemenea mai eficace dect
CT-ul pentru delimitarea, aprecierea volumului i localizrii
leziunilor de substan alb. Criteriile noi de diagnostic ale
sclerozei n plci (Mc Donald Barkhof) integreaz datele furnizate de
IRM.
0
IRM Examen indicat [B]
IRM-ul este sensibil n detectarea tumorilor n stadiu precoce, n
localizarea precis (n vederea interveniei chirurgicale) i pentru
leziunile de fos posterioar. IRM-ul de perfuzie i spectroscopia RM
sunt utile n diagnosticul recidivelor.
0
Scintigrafie cerebrala
Examen specializat [B]
Tomoscintigrafia cerebral cu utilizarea de trasori tumorali,
indicatori ai viabilitatii celulare, ca thaliul sau MIBI poate fi
util pentru diagnosticul diferenial recidiv / radionecroz sau
pentru aprecierea rspunsului precoce la chimioterapie.
II/ III
Tumori cerebrale 05A
PET Indicat doar n cazurile particulare
TEP sau 18FDG e indicat n diagnosticul diferenial recidiv /
radionecroz a glioblastoamelor cu grad nalt de difereniere.
III/ IV
A: C
apul (incluznd afeciunile OR
L)
-
24
Probleme clinice Examen Recomandare [grad]
Comentarii Doz
CT
Examen indicat [B]
CT-ul permite diagnosticul hemoragiei subarahnoidiene n
majoritatea cazurilor, mai ales n primele zile i a unei eventuale
hidrocefalii associate. Un examen CT native nu exclude o hemoragie
subarahnoidian (mai ales dup a 7-a zi sau dac hemoragia e n
cantitate mic).
II
IRM
Examen indicat [B]
Un RM, examen mai sensibil dect CT-ul poate fi efectuat; totui
aceste dou examinri pot fi negative: n absena contraindicaiilor
(hidrocefalie) trebuie efectuat o puncie lombar. Puncia lombar
poate fi necesar i pentru excluderea unei meningite.
0
Angio-RM
Examen indicat [B]
Secvenele angio-RM permit punerea n eviden a malformaiilor
vasculare cerebrale responsabile de hemoragia subarahnoidian.
0
Angio-CT Examen specializat [B]
Angio-CT-ul poate fi o alternativ la studiul vascularizaiei
intracraniene n caz de contraindicaii de angio-RM.
II / III
Cefalee acute brutale 06A
Scintigrafie cerebrala de perfuzie
Examen specializat [B]
Tomoscintigrafia de perfuzie cerebral e indicat n studiul
rsunetului funcional al vasospasmului.
II / III
IRM
Examen specializat [C]
IRM-ul poate detecta hemoragiile subarahnoidiene nedecelate CT i
este mai sensibil dect CT-ul n diagnosticul leziunilor inflamatorii
sau infecioase meningeale. RM-ul permite i diagnosticul altor
patologii ce se pot manifesta prin acest tip de cefalee (tromboze
venoase cerebrale, disecii de artere cervicale, hipotensiune
intracranian ).
0 Cefalee acute: - progresive - neobisnuite 07A Scintigrafie
cerebrala de perfuzie
Examen specializat [C]
Scintigrafia de perfuzie cerebral poate fi procedeul cel mai
sensibil pentru detectarea unei encefalite acute.
II / III
Rg. craniului, sinusurilor i col. cervicale
Nu e indicat n mod obinuit [B]
Radiografia are utilitate redus n absena semnelor / simptomelor
focale. A se vedea 15A i 16A
I Cefalee cronice: (a se vedea 07M la copil) 08A
CT sau IRM Indicat doar n cazuri particulare [C]
Doar excepional, la recomandarea specialitilor, dac exist semne
de hipertensiune intracranian.
0 II
IRM
Examen indicat [B]
IRM-ul este mai performant dect CT-ul n analiza regiunii
hipofizare, cavernoase i sfenoidale. Examenul RM poate fi asociat
cu un angio-RM pentru studiul arterelor carotide interne (cutarea
de anevrism sau fistul arterio-venoas la nivelul regiunii
cavernoase). IRM-ul este mai performant dect CT-ul n analiza
regiunii supraselare (regiune hipotalamic, tij pituitar).
0 Procese expansive hipofizare i paraselare 09A
CT Examen specializat [B]
CT-ul poate fi util n cazul unui abord chirurgical
transrinoseptal (dimensiunea sinusului, septuri, grosimea planeului
selar).
II
Radiografie de craniu
Fr indicaie [C]
Semnele clinice evoc o afectare a bazei craniului, necesitnd
eralizarea unui examen CT sau IRM.
I
CT Indicat doar n cazuri particulare [C]
CT-ul poate fi util n analiza bazei craniului, detectarea
calcificrilor i pentru analiza anumitor structuri (perei orbitari,
lama ciuruit etmoidal, gurile bazei craniului)
II
Afectarea bazei craniului i nervilor cranieni (cu excepia
nervilor optici 23A i a nervilor acustici 13A i 14A) 10A IRM Examen
indicat
[B] Examenul IRM este de preferat unuia CT deoarece permite
o
apreciere mai precis a leziunilor n cele trei planuri). 0
IRM Examen indicat [C]
IRM-ul permite diagnosticul pozitiv i etiologic al unei
hidrocefalii i permite n egal msur supravegherea pacienilor
purttori de caterere de derivaie.
0
CT Examen indicat [C]
CT-ul permite supravegherea pacienilor purttori de catetere de
derivaie.
II
Scintigrafie cerebrala de perfuzie
Examen specializat [C]
Tomoscintigrafia de perfuzie este utilizat n anumite centre
pentru a vizualiza funcionarea cateterului de derivaie.
II / III
Hidrocefalie Funcionarea cateterului de derivaie (a se vedea 05M
la copil) 11A
Rg. de craniu, col. cervical i abdomen pe gol
Examen indicat [C]
Radiografia coloanei vertebrale permite verificarea poziiei
cateterului de derivaie i conectarea ntre cateterul ventricular,
corpul valvei i cateterul peritoneal. O radiografie abdominal pe
gol permite verificarea poziionrii corecte a acestui cateter n
cavitatea peritoneal.
I I
A: C
apul (incluznd afeciunile OR
L)
-
25
Probleme clinice Examen Recomandare [grad]
Comentarii Doz
CT Examen specializat [B]
CT-ul este mai indicat dect RM-ul, mai ales pentru patologia
inflamatorie
II Simptomele urechii medii (n afara unei patologii acute
necomplicate) 12A
IRM
Indicat doar n cazuri particulare
[B]
IRM-ul nu se justific dect n cazul suspiciunii de complicaii ale
unei otite cronice sau n cazul controlului postoperator.
0
Simptome ale urechii interne (inclusiv vertijul) 13A
IRM
Examen specializat [B]
IRM-ul este preferabil CT-ului mai ales n leziunile labirintului
i detectarea anomaliilor vasculare. CT-ul poate fi efectuat ca
examen complementar IRM-ului n anumite cazuri.
0
Surditate neurosenzorial (la copil a se vedea 08M) 14A
IRM
Examen specializat [B]
IRM-ul este preferabil CT-ului mai pentru neurinoamele de nerv
acustic. CT-ul poate fi efectuat ca examen complementar IRM-ului n
anumite cazuri.
0
Sinuzite acute (la copil a se vedea 08M) 15A
Rg. sinusuri
Fr indicaie [C]
Diagnosticul este clinic. Explorrile imagistice (CT i/sau IRM)
sunt indicate doar n cazurile atipice, hiperalgice sau complicate
(neurologic, oftalmologic, etc.).
I
CT
Indicat [B]
CT-ul este examenul de referin n investigarea patologiei cronice
a sinusurilor feei (bilan iniial, bilan preoperatoriu,
supraveghere). El include i explorarea simultan a regiunii dentare.
Decizia de a repeta examenul CT trebuie luat ntr-un cadru de
specialitate. Iradierea ocular n cazul tomografiei nu este
negijabil (se recomand o doz joas). IRM-ul este indicat doar n
forme complicate, pseudo-tumorale sau n investigarea unei patologii
tumorale intricate subjacente.
II Sinuzite cronice 16A
Rg. panoramic dentar i/sau rg.retroalveolare sau CT dentar
Examen specializat [B]
Necesar n investigarea unei etiologii dentare n cazul sinuzitei
maxilare sau etmoido-maxilare unilaterale, mai ales dac materialul
de obturaie dentar este vizibil pe examenul CT native i/sau dac
exist semen de sinuzit micotic.
I
Leziuni tumorale i pseudotumorale ale sinusurilor i foselor
nazale 17A
CT IRM
Examen specializat [B]
Imagistica este indispensabil n bilanul acestor leziuni, uneori
necesar n bilanul diagnostic (mucocele, chiste epidermoide) IRM-ul
i CT-ul au performae similare i pot fi complementare (o analiz mai
bun a raporturilor cu encefalul n cazul IRM-ului i o mai bun analiz
a structurilor osoase n cazul CT-ului)
II 0
Ecografie Examen specializat [B]
Examen de prim intenie n examenul globului ocular. 0 Leziuni
orbitare intraoculare 18A
IRM Examen specializat [B]
Ca ecografia, IRM-ul permite o caracterizare excelent a
structurilor. Cele dou tehnici evit iradierea cristalinului.
0
IRM
Examen specializat [B]
IRM-ul este examenul de prim intenie. El furnizeaz o excelent
caracterizare a structurilor i permite analiza raporturilor
leziunii cu nervul optic, mai ales la nivelul vrfului orbitei. Este
categoric contraindicat n cazul suspiciunii de corpi strini
feromagnetici intraoculari.
0 Leziuni intraorbitare extraoculare 19A
CT
Examen specializat [B]
CT-ul este un examen complet, permind studiul esuturilor moi i a
structurilor osoase (perei, canal optic, fisuri orbitare) El
trebuie privit ca a doua intenie i efectuat cu scopul de a realiza
aceste bilanuri de extensie lezional.
II
Leziuni orbitare : traumatisme 20A
A se vedea 03 K i 04 K
Orbite Corpi strini metalici (naintea IRM) 21A
Rg. orbite
Indicat doar n cazuri particulare [B]
Nu se efectueaz sistematic la toi cei care lucreaz cu metale.
Radiografia orbitelor e indicat doar dac pacientul are antecedente
de perforare ocular cu corp strin (CS) metalic, tratat medical i
dac acest tratament nu a permis extragerea tuturor CS sau dac
pacientul nu tie dac au fost toi extrai. Pentru rni grave a se
vedea 03 K i 04 K.
I
Rg. craniu Fr indicaie [C]
Radiografiile de craniu sunt inutile cu excepia situaiilor
particulare (de ex. corpi strini 21A)
I Tulburri vizuale. Diminuarea acuitii vizuale 22A
IRM Examen specializat [C]
IRM-ul permite o explorare complet i precis a cilor vizuale.
0
A:C
apul(incluzndafeciunile
OR
L)
-
26
Probleme clinice Examen Recomandare
[grad] Comentarii Doz
Rg. craniu
Fr indicaie
[B]
Radiografiile craniene nu sunt utile.
I
IRM Examen specializat [B]
IRM-ul permite o explorare complet i precis a cilor vizuale.
0
Afectarea cmpului visual 23A
CT Examen specializat [B]
CT-ul este indicat n caz de suspiciune de procese expansive
intraorbitare (exoftalmie) pentru a realiza bilanul de
extensie.
II
IRM CT
Examen specializat [C]
O examinare sistematic imagistic cerebral este recomandat n
cazul demeei cu instalare recent. Scopul acestui examen e de a
elimina cauzele nondegenerative ale demenei (procese expansive
intracraniene, hidrocefalie cu tensiune normal, leziuni vasculare).
Acest examen permite de asemenea diagnosticul de anomalii, orientnd
spre anumite demene degenerative (atrofie de hipocamp,
fronto-temporal sau parietal). Nu se recomand examinarea cu S.C. n
absena unui element justificator. Dac a fost efectuat recent o
examinare imagistic, nu e recomandabil repetarea acesteia n absena
unui element care s o motiveze. Preferabil acest examen este
IRM-ul, n locul CT-ului, n funcie de accesibilitatea la aceste
tehnici i de nivelul de cooperarea al pacientului.
0 II
Scintigrafie cerebrala de perfuzie
Examen specializat [B]
Studiul perfuziei cerebrale prin tomoscintigrafie poate servi la
diagnosticarea precoce i la diferenierea diferitelor forme de
demene neurodegenerative. Nu e o indicaie de rutin de PET cu
18FDG.
II/III
Probleme cognitive 24A
Rg. craniu Fr indicaie [B]
Nu aduce nici o informaie asupra strii parenchimului i nici
asupra importanei unei eventuale dilataii ventriculare.
I
Rg. craniu Fr indicaie [B]
Radiografia de craniu - nu arat dect consecinele osoase (de
obicei tardive) ale unui proces expansiv. - nu e indicat n
manifestrile posttraumatice. ??
I Crize comiiale (la copil a se vedea 03M) 25A
IRM Examen indicat [B]
O prim criz la adult trebuie s determine investigarea unei
eventuale leziuni cerebrale; IRM-ul este mai sensibil dect
CT-ul.
0
IRM
Examen specializat [B]
n caz de epilepsie farmaco-rezistent, IRM-ul este mai sensibil
dect CT-ul n analiza fin a anomaliilor cerebrale, mai ales n
studiul feei interne a lobilor temporali. Crizele pariale/focale
pot necesita o evaluare aprofundat dac e luat n considerare
intervenia chirurgical.
0
Scintigrafie cerebrala de
perfuzie
Indicat doar n anumite cazuri
particulare [B]
Scintigrafia cerebrala de perfuzie n perioada critic este un
examen foarte sensibil, permite localizarea focarului epileptogen.
Este necesar un consult de specialitate.
III
Epilepsie cronic farmaco-rezistent 26A
PET Indicat doar n anumite cazuri particulare [B]
PET cu 18FDG permite obinerea unei imagini funcionale
intercritice. Este necesar un consult de specialitate.
III/IV
IRM Examen specializat [C]
n faa unui tablou atipic i dup un consult de specialitate, poate
fi efectuat un examen IRM pentru eliminarea unei eventuale cauze
organice.
0 Probleme psihiatrice 27A
SPECT PET
Examen specializat [C]
Se realizeaz dup ce ex. CT sau IRM exclud prezena unor leziuni
organice cerebrale care s justifice manifestrile clinice. SPECT si
PET reflect disfunctia unor procese metabolice care conduc la
tulburri neuropsihiatrice.
II-III III-IV
IRM
Examen specializat
[C]
Pentu toate sdr. parkinsoniene i dup un consult de specialitate,
poate fi efectuat un IRM pentru a elimina o cauz vascular, tumoral
sau pentru a pune n eviden semen de atrofie focalizat. Nu exist
totui o indicaie de investigare imagistic n boala Parkinson.
0 Micri anormale
A:C
apul(incluzndafeciunile
OR
L)
-
27
28A
SPECT Examen specializat [C]
SPECT de perfuzie - i mai ales cartografia receptorilor D2
dopaminergici pot contribui la diagnosticul etiologic al sdr.
parkinsoniene. Cartografia transportorului de dopamin ajut la
diagnosticul diferenial ntre tremorul esenial i sdr.
parkinsoniene.
III
IRM Examen indicat [C]
IRM-ul cerebral este recomandat n faa unui tablou de
meningo-encefalit.
0 Patologie neuroinfecioas 29A
Scintigrafie cerebrala de
perfuzie
Examen specializat [C]
Tomoscintigrafia cerebral de perfuzie este sensibil n detectarea
unei encefalite acute. Dac examinrile CT si/sau IRM au fost
neconcludente, poate fi util scintigrafia cu radiotrasor
nedifuzabil (pentru encefalite) sau cu galiu 67 sau leucocite
marcate (pentru abcese).
II/III
-
B. Gt (pri moi) Pentru coloana cervical, a se vedea seciunile C
i K
Probleme clinice Examen Recomandare [grad]
Comentarii Doz
Ecografie
28
Examen indicat [B]
Nodulii tiroidieni sunt foarte frecveni, n majoritatea lor
benigni i au evoluie cronic. Inventarul manual al nodulilor are o
sensibilitate i o reproductibilitate mediocre, investigaia
imagistic fiind indicat cel mai frecvent ca prim intenie. Ecografia
confirm existena nodulilor, precizeaz tipul i localizarea lor i
poate evidenia o hipertrofie tiroidian. Ea orienteaz uneori
diagnosticul spre alte patologii tiroidiene (tiroidit autoimun).
Dup acest prim bilan (clinic, dozare de TSH i ecografie tiroidian)
atitudinea se va orienta ctre: (a) o simpl supraveghere, (b) o
scintigrafie tiroidian, (c) o puncie citologic, cu ac fin, (d) o
puncie citologic ghidat ecografic.
0
Scintigrafie Radioiodocaptare
Examen indicat [A]
n cazul unui nodul de peste 10 mm. se poate efectua o
scintigrafie pentru investigarea nodulului i/sau unei gui
tiroidiene autonome, cu scopul de a optimiza supravegherea i de a
preciza tipul nodulilor efectund i un examen citologic (noduli
nenfuncionali). Scintigrafia orienteaz uneori diagnosticul spre
alte patologii tiroidiene (tiroidit auto-imun, patologie legat de
aportul iodat).
I/II
Nodul tiroidian palpabil i gu eutiroidian (concentraie normal de
TSH) - faz diagnostic n caz de hipertiroidie a se vedea 03B n caz
de hipotiroidie a se vedea 04B 01B
Citologie Examen indicat [A]
Examenul citologic cu ac fin este examenul de referin pentru
diagnosticul cancerului. Acesta poate fi realizat cu sau fr ghidare
ecografic, n funcie de caracteristicile clinice i imagistice ale
nodulului de puncionat.
0
Citologie ecoghidat
Examen specializat [B]
Nodulii dificil de palpat, micronodulii la subiecii cu risc
(iradiere cervical, cancere familiale) trebuie sa fie puncionai sub
ecoghidare.
0
Ecografie Examen indicat [B]
Majoritatea (90%) nodulilor (cu citologie negativ i
funcietiroidian normal) i guile tiroidiene trebuie supravegheate pe
termen lung. Incidentaloamele infracentimetrice necesit doar
supraveghere clinic. Sunt n general puin utile: supravegherea
nodulilor hipofixani prin dozarea TSH-ului plasmatic, citologia
nodulilor hiperfixani, supravegherea ecografic regulat a
micronodulilor. Ecografia este util pentru supravegherea morfologic
a nodulilor, mai ales a nodulilor greu de palpat i n cazul
afeciunilor multinodulare.
0
Scintigrafie Radioiodocaptare
Examen indicat [B]
Scintigrafia este util dac nu a fost efectuat iniial, pentru
optimizarea supravegherii. Supravegherea se va face prin dozarea
plasmatic a TSH-ului n caz de nodul cald i/sau gu autonom.
Monitorizarea este ecografic i/sau citologic n caz de nodul rece.
Scintigrafia nu este un examen de monitorizare regulat.
I/II
Supravegherea pe termen lung a nodulilor tiroidieni de peste 10
mm i a guilor 02B
Citologie Examen indicat [C]
Pentru numeroi autori, prelevarea citologic trebuie repetat (2
determinri), dac rezultatul primului examen este normal
(benign).
0
Scintigrafie Radioiodocaptare
Examen indicat [A]
Diagnosticul de hipertiroidie trebuie demonstrat biologic.
Scintigrafia este examenul de referin pentru diferenierea
numeroaselor tipuri de hipertiroidie: boala Basedow, gua nodular i
secundar toxic, tiroidite (subacute sau autoimune), hipertiroidii
cu suprancrcare de iod. Ea aduce informaii morfologice i funcionale
despre eventualii noduli i permite indicarea unui tratament cu
iod-131.
I/II Hipertiroidie 03B
Ecografie Examen indicat
Ecografia este util pentru precizarea inventarului nodular i
pentru ghidarea terapeutic. Asociat cu examenul doppler, ecografia
poate orienta spre diagnosticul etiologic de hipetiroidie.
0
[C] Ecografie Examen
indicat [C]
Diagnosticul de hipotiroidie trebuie confirmat biologic i
dozarea anticorpilor anti-tireoperoxidaza (ATPO) este adesea util
pentru precizarea etiologiei (tiroidit autoimun). n caz de anomalie
depistat la palpare, ecografia este indicat pentru infirmarea sau
demonstrarea existenei nodulilor, pentru msurarea volumului
tiroidian i aprecierea ecogenitii (diminuat n caz de tiroidit
autoimun).
0 Hipotiroidie la adult (pentru copil a se vedea 13M) 04B
Scintigrafie Examen indicat
n cazul n care nu a fost gsit etiologia leziunii, scintigrafia
este indicat ntr-o a doua faz pentru precizarea diagnosticului
etiologic (cauz tranzitorie sau permanent) i pentru orientarea
terapeutic (hipotiroidia congenital descoperit tardiv, suprancrcare
cu iod, tiroidit).
I/II
[B]
B. G
t (pri moi)
-
29
Probleme clinice Examen Recomandare [grad]
Comentarii Doz
Gu plonjant - diagnostic 05B
Scintigrafie Ecografie
Examen indicat [B] Examen indicat [C]
n prezena unei gui plonjante, ecografia i scintigrafia permit
vizualizarea extensiei retrosternale i identificarea eventualelor
zone de funcie autonom (scintigrafie).
I/II 0
Gu plonjant - preterapeutic 06B
CT fr injectare de produs de contrast IRM
Examen indicat [C] Examen indicat [C]
naintea interveniei terapeutice (chirurgie, iod-131), CT-ul fr
injectarea de contrast iodat sau RM-ul sunt utile pentru a
caracteriza d.p.d.v morfologic extensia retrosternal a guii, pentru
evidenierea unei compresii traheale i cuantificarea ngustrii.
II 0
Hiperparatiroidism 07B
Ecografie Scintigrafie
Examen indicat [B] Examen indicat [B]
Ecografia i scintigrafia (MIBI-99mTc) ajut la localizAREA
preoperatoriE. n caz de eec a unei prime intervenii chirurgicale,
aceste examene sunt indicate pentru localizarea sursei de
hipersecreie.
0 I/II
Suflu carotidian asimptomatic 08B
Eco-doppler al vaselor cervico-craniene
Examen indicat [B]
Ecografia cu dopper color furnizeaz informaii funcionale i
morfologice despre trunchiurile supraaortice i autentific originea
suflului carotidian.
0
Ecografie Examen indicat [C]
Ecografia (cu sau fr doppler color) permite o caracterizare
topografic i etiologic.
0 Mas cervical cu punct de plecare necunoscut 09B
IRM sau CT
Examene specializate [C]
Ca a doua intenie se propune efectuarea de RM (tumor parotidian)
sau CT cervico-toracic i o endoscopie digestiv superioar
(adenopatie neoplazic).
0 III
Ecografie Examen indicat [C]
n cadrul investigrii unei litiaze salivare, pentru eliminarea
unei alte cauze de tumefacie cervical, sialografia este precedat n
mod ideal de ecografie. Anumite centre pot nlocui cele dou examene
cu o sialografieRM, care permite vizualizarea simultan a celor 4
glande.
0
Sialografie Examen specializat [C]
II
Obstrucie de flux salivar 10B
Radiografie standard sau CT fr injectare
Indicat doar n cazuri particulare [C]
n caz de litiaz la nivelul planeului bucal. I II
Ecografie Examen indicat [B]
Examenul ecografic este foarte sensibil. El trebuie practicat ca
prim intenie. Are interes limitat n explorarea maselor profunde
(lob profund al parotidei i n general leziuni ale spaiilor profunde
faciale).
0
IRM Examen specializat [C]
IRM-ul este indicat pentru explorarea extensiei maselor de la
nivelul lobului profund parotidian sau a maselor recidivante dup
tratamentul chirurgical.
0
Mas la nivelul glandelor salivare 11B
CT Indicat doar n cazuri particulare [C]
CT-ul poate fi utilizat ca examen complementar pentru
investigarea distruciilor osoase associate (mandibul, baza
craniului).
II
Ecografie sau Sialografie
Examene specializate [C]
Sunt investigaii solicitate mai rar. Sialograma poate fi util la
diagnostic, dar.poate fi utilizat n egal msur sialografiaRM.
0 II II
Uscciunea mucoasei bucale, boal de esut conjunctiv 12B
Scintigrafie Examen specializat [B]
Scintigrafia glandelor salivare permite o evaluare funcional mai
bun, cu utilizarea de 99m-Tc-pertechnetat, in conditii bazale si
dupa administrarea de suc de lamaie
I/II
Radiografie standard
Fr indicaie [B]
Radiografiile standard sunt cel mai frecvent normale. I
Radiografie panoramic dentar
Examen specializat [B]
Se realizeaz systematic pentru eliminarea unei alte cauze
(fractur veche, leziune evolutiv, cauz dentar, origine
salivar).
I
CT Examen specializat [B]
Simptomatologia rezult adesea din disfuncia discului articular,
corelat cu o anomalie de ocluzie dentarp, care necesit un tratament
funcional.
II
IRM Examen specializat [B]
IRM-ul este cel mai bun examen imagistic pentru investigarea
acestor disfuncii. Este util doar n formele articulare (nu trebuie
realizat n forma muscular a disfunciei) sau cnd este indicat
tratamentul chirurgical.
0
Disfuncie a articulaiei temporo-mandibulare 13B
Artrografie Indicat doar n cazuri particulare [B]
Artrografia ofer un veritabil bilan dinamic al disfunciei. Este
n general nlocuit de RM.
II
B. G
t (pri moi)
-
30
C. Coloana vertebral
Coloana cervical
Probleme clinice Examen Recomandare [grad]
Comentarii Doz
Afeciuni congenitale 01C
Vezi seciunea Pediatrie 01M Sindrom medular (n afara
traumatismelor coloanei vertebrale) 02C
IRM
Examen indicat [A]
RM-ul este examenul de referin pentru toate sindroamele
medulare, acute, subacute sau cronice. n faza acut, trebuie
realizat n regim de urgen. Celelalte tehnici imagistice
(radiografii standard, CT) i de medicin nuclear (scintigrafie
osoas) pot studia n plus fa de RM, componenta vertebral osoas a
unei compresii medulare.
0
Posibilitate de subluxaie atlanto-axoidian 03C
Rg standard
Examen indicat [C]
Chiar dac radiografia de profil n flexie rmne incidena
principal, este indicat ralizarea unui bilan radiografic complet
pentru a depista cadrul subluxaiilor C1-C2. IRM-ul arat o suferin
medular n cazul n care examenul radiografic este pozitiv sau n
prezena semnelor neurologice.
I
Rg standard
Indicat doar n cazuri particulare [B]
n caz de prin puseu, tratamentul simptomatic poate fi efectuat
naintea investigaiilor imagistice. Bilanul radiologic este indicat
doar n cazul rezistenei la un tratament medical corect efectuat, n
cazul agravrii clinice sau dac durerea i rigiditatea devin brusc
intense. Radiografiile sunt justificate naintea efecturii unui
examen local, mai ales o mobilizare. Persistena cervicalgiei cu
aceleai caractere nu justific repetarea radiografiei.
I
Cervicalgie 04C
IRM CT
Indicat doar n cazuri particulare [B]
CT-ul i RM-ul nu au indicaie n cervicalgiile vertebrale comune,
cu excepia agravrilor clinice sau al unui context clinic evocator
de patologie inflamatorie , tumoral, infecioas sau traumatism
recent.
0 II
Rg standard
Fr indicaie iniial [B]
Tratamentul nevralgiei cervico-brahiale, cu substrat herniar sau
artrozic, este n prim intenie medical. I
Nevralgie cervico-brahial 05C
IRM CT
Examen specializat [B]
n caz de evoluie defavorabil sau de indicaie pentru un act
invaziv (intervenie percutan sau chirurgical), este permis
efectuarea de examene complementare. Acestea sunt fie RM fie CT ,
de preferin cu injectare i.v. de produs de contrast.
0 II
C. C
oloana vertebral
Coloan toracal
Rg standard
Indicat doar n cazuri particulare [B]
ncepnd de la 50 de ani, fenomenele degenerative sunt
inevitabile. n absena semnelor neurologice sau a celor n favoarea
metastazelor sau infeciilor, radiografia toracic este rareori util.
Pentru pacienii mai n vrst, recomandarea poate masca un caracter
mai urgent deoarece durerile instalate subit pot fi consecutive
unei leziuni osoase (tasare osteoporotic sau afectare malign).
I
Toracalgie 06C
Scintigrafie IRM
Indicat doar n cazuri particulare [B]
Scintigrafia osoas este util pentru detectarea unor eventuale
leziuni metastatice. RM-ul poate fi indicat n cazul n care durerea
local persist, este rezistent la tratament sau n prezena semnelor
care sugereaz o mielopatie.
II/III 0
-
31
Coloan lombar
Probleme clinice Examen Recomandare [grad]
Comentarii Doz
Rg standard Fr indicaie iniial [C]
Modificrile degenerative sunt frecvente i nespecifice. Dac se
efectueaz o explorare sunt recomandate radiografiile de coloan
lombar, incluznd jonciunea toraco-lombar i articulaiile
sacroiliace. Celelalte incidene (exemplu: sacro-iliace, jonciune
toraco-lombar) nu sunt justificate dect dac exist o suspiciune
clinic de spondilartropatie. De obicei, nu e necesar efectuarea
altor examene radiologice i nici repetarea acestora n absena
evoluiei clinice (acord profesional). Radiografia prezint interes
mai ales la pacienii tineri (sub 20 ani), spondilolistezis,
spondilartrit anchilozant, etc sau n vrst (peste 55 ani de
exemplu).
II Durere lombar cronic fr semne de infecie sau tumor: lombalgie
comun 07C
IRM sau CT sau Scintigrafie
Indicate doar n cazuri particulare [C]
Indicaia unui CT, RM sau scintigrafii osoase trebuie s rmn
excepional, n funcie de contextul clinic. Aceste examene trebuie sa
fie precedate de un bilan radiologic standard. Nu este cazul s se
recomande mielografie sau mieloCT. Nu este indicat realizarea de
noi examene n anul urmtor investigrii, cu excepia situaiei n care
simptomele evolueaz sau pentru a se asigura de absena
contraindicaiilor pentru instituirea unui nou tratament.
0 III II/III
Lombalgie ntr-un context particular sau eventual nsoit de semne
de gravitate ca i: - debut sub 20 ani sau peste55 - sdr. de coad de
cal - deficit senzitiv sau motor la nivelul membrelor inferioare -
antecedente de cancer - VIH - scdere n greutate - folosirea de
droguri cu administrare i.v. - corticoterapie - dureri de tip
inflamator 08C
IRM Scintigrafie
Examen indicat [B]
Aceste cazuri necesit un consult specializat rapid, care nu
trebuie ntrziat de investigaiile imagistice. Clieele simple cu
aspect normal pot fi fals linititoare. RM-ul este n general
examenul cel mai eficace. Scintigrafia osoas este de asemenea
folosit pe scal larg pentru detectarea eventualelor leziuni osoase,
n cazul durerilor cronice sau al suspiciunii de infecie. La copil a
se vedea 10M
0 II/III
Rg standard Indicat doar n cazuri particulare [C]
Durerile lombare acute sunt n general determinate de o patologie
care nu poate fi diagnosticat pe o radiografie simpl (excepie face
tasarea osteoporotic). O radiografie simpl normal poate fi fals
linititoare. n afara investigrii unei lombalgii simptomatice sau
urgente(vezi 08C), nu este cazul s se solicite un examen imagistic
n primele apte sptmni de evoluie, cu excepia situaiei n care
modalitile de tratament (ex: mobilizare, infiltraii) cer eliminarea
unei lombalgii de cauze specifice.
II Lombalgie acut: lombalgie radicular mecanic
IRM Sau CT
Fr indicaie iniial [B]
n caz de eec al tratamentului medical, evidenierea unei hernii
discale sau a unui alt factor compresiv, necesit efectuarea unui
examen RM sau CT. RM-ul este preferabil deoarece nu este iradiant,
are un cmp de vizualizare mai mare i permite evidenierea spaiului
subarahnoidian. RM-ul sau CT-ul sunt necesare naintea tuturor
interveniilor chirurgicale sau radioghidate (injecie epidural de
exemplu). Recidivele dureroase postoperatorii sunt de domeniul
specialitilor i necesit n general un examen RM.
0 II
C. C
oloana vertebral
-
D. Aparat locomotor
Probleme clinice
Examen Recomandare [grad]
Comentarii Doz
IRM
32
Examen indicat [B]
RM-ul evideniaz bine focarele de infecie. 0 Scintigrafie Examen
indicat
[B] Scintigrafia osoas trufazica este foarte sensibil, putnd
detecta focare multiple, dar este puin specific. Uneori este
necesar recurgerea la alte substane radiofarmaceutice (galiu,
leucocite marcate)
II/III
Radiografie standard
Osteomielit
Examen indicat [B]
Radiografiile sunt indicate iniial i pentru urmrirea evoluiei
sub tratament.
I CT Examen specializat
[C]
CT-ul este util pentru detectarea unui sechestru i urmrirea
lui.
01D
Ecografie Examen indicat [C]
Ecografia poate evidenia o colecie subperiostal n cazul
osteomielitei acute a oaselor lungi, mai ales la copil (a se vedea
20M, capitolul Pediatrie).
0
Radiografie standard
Examen indicat [B]
Radiografia simpl rmne elementul fundamental de diagnostic i
caracterizare a leziunii.
I IRM Examen indicat
[B] IRM-ul este metoda de elecie pentru bilanul extensiei
locale. Acesta trebuie realizat rapid, naintea consultaiei ntr-un
centru specializat.
0 Scintigrafie Examen indicat
Tumor osoas primitiv
[B] Scintigrafia osoas trebuie realizat rapid, naintea
consultaiei ntr-un centru specializat.
II/III PET Examen specializat
[B] PET cu 18FDG permite caracterizarea agresivitii tumorale
(hipermetabolism), aprecierea extinderii locale i detectarea altor
localizri osoase sau viscerale.
III/IV
02D
CT Examen specializat [B]
CT-ul poate aduce precizri diagnostice importante pentru unele
tumori (osteom osteoid), permite studiul matricii (cutarea
calcificrilor sau osificrilor) i limitelor tumorii. Cnd este
indicat, biopsia ghidat CT trebuie realizat ntr-un centru
specializat (anatomie patologic, cale de abord chirurgical)
III
Ecografie Examen specializat Cnd este indicat, biopsia ghidat
ecografic a anumitor tumori osoase superficiale trebuie realizat
ntr-un centru specializat (anatomie patologic, cale de abord
chirurgical)
0 [B]
Scintigrafie Examen indicat [A]
Scintigrafia osoas permite studiul scheletului n ntregime. Cu
toate c este mai puin specific, este mult mai sensibil dect
radiografia standard. Scintigrafia osoas poate ajuta la
caracterizarea leziunii i la urmrirea evoluiei acesteia.
II/III
PET Examen specializat [B]
PET cu 18 FDG permite pentru majoritatea tumorilor solide (cu
excepia cancerului prostatic) redactarea unui bilan precis de
extensie osoas i visceral.
III/IV
Examenul scheletului
Cutarea metastazelor osoase cu tumor primitiv cumoscut
Radiografie standard
Indicat doar n cazuri particulare [B]
Radiografiile simple intite pe zonele simptomatice sau
hiperfixante sunt necesare pentru studiul morfologiei metastazei i
excluderea altor cause de hiperfixare.
II I
03D