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Ich wünsche die private Zusatzleistung Kurznarkose während der Gastroskopie,die mir auf der Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet wird.

Zusatzleistung Narkose zur Gastroskopie für 25,-- E

Es ist mir bekannt, dass diese Leistung(en) nicht zum Leistungskatalog meinerKrankenversicherung gehört und deshalb die Kosten auch nicht von ihr übernommen oder erstattet werden können.

Ich habe ein Exemplar dieser Vereinbarung erhalten.

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Persönliche Erklärung des Patienten / Quittung