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Rein et VIHRein et VIHQuelle pris en charge Quelle pris en
charge
Eric FirreEric FirreNéphrologie et
maladies infectieusesCHR Citadelle Liège
Rein et VIHGestion au quotidien
Eric Firre
Service de néphrologie et maladies infectieuses
CHR de la Citadelle Liège
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2
Evolution naturelle de l’infection à VIH avant les HAART
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L’infection à VIH sous HAART: une pathologie chronique avec de
nombreuses comorbidités
Carcinologique : suivi gynécologique/proctologique avec
frottis cervico-vaginal/anal annuel
Cardio-vasculaire : considérer le VIH
comme un facteur de risque cardio-vasculaire à part entière (suivi
cardiologique et prévention sur les autres facteurs de risque
évitables)
Osseuse : apport vitamino-calcique selon recommandation,
activité physique,
osteodensitométrie…-
Rénale : attention aux co-médications (exemple AINS/VIREAD®
néphrotoxique), surveillance
biologique (prévalence 15-20%
chez le VIH vs 10% dans la population générale Current HIV
Research, 2012, 10, 521-531 )
Neurologique : troubles mnésiques à dépister….
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L’infection à VIH sous HAART: une pathologie chronique avec de
nombreuses comorbidités
Carcinologique : suivi gynécologique/proctologique avec
frottis cervico-vaginal/anal annuel
Cardio-vasculaire : considérer le VIH
comme un facteur de risque cardio-vasculaire à part entière (suivi
cardiologique et prévention sur les autres facteurs de risque
évitables)
Osseuse : apport vitamino-calcique selon recommandation,
activité physique,
osteodensitométrie…-
Rénale : attention aux co-médications (exemple AINS/VIREAD®
néphrotoxique), surveillance
biologique (prévalence 15-20%
chez le VIH vs 10% dans la population générale Current HIV
Research, 2012, 10, 521-531 )
Neurologique : troubles mnésiques à dépister….
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Que doivent assurer les techniques de suppléance ?
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Sécrétion de rénine, angiotensine II, prostaglandines, NO,
endothéline, bradykinine
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Que doivent assurer les techniques de suppléance ?
6
Sécrétion de rénine, angiotensine II, prostaglandines, NO,
endothéline, bradykinine
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« Physiologie rénale »
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« Physiologie rénale »
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Pathologie aiguë: AKIPathologie chronique: CKD
Pathologie glomérulairePathologie tubulairePathologie
interstitiellePathologie vasculaire
Atteinte pré-rénaleRénalePost-rénale
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Key to Abbreviated Terms
• ACE Angiotensin-converting enzyme• ARB Angiotensin receptor
blocker• ARF Acute renal failure• ART Antiretroviral therapy• CKD
Chronic kidney disease• CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology
Consortium• ESRD End-stage renal disease• GFR Glomerular filtration
rate• HCV Hepatitis C virus• HIVAN HIV-associated nephropathy• MDRD
Modification of diet in renal disease• MPGN Membranoproliferative
glomerulonephritis• NSAID Nonsteroidal anti-inflammator
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AKI (acute kidney insuficiency) et VIH
• Prérénale: déplétion volémique, décompensation cardiaque,
cirrhose (39%)
• Néphrite tubulaire aiguë: ischémique ou toxique (37%)
• Cristallurie avec obstruction (5%)• Néphrite interstitielle
(5%)• Micro-angiopathie thrombotique (SHU)
étiologie? Peut entrainer CKD si pas de récup.
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AKI et médicaments chez VIH
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• IP: Indinavir et Atazanavir: (cristallurie)• Tenofovir:
insuff. tub. proximale aiguë (=AKI)• Anti-viraux: Acyclovir,
Foscarnet, Cidofovir• Anti-pneumocystis: TMP-SMX, pentamidine•
Divers: Cobicistat et Dolutegravir interfèrent avec la
sécrétion tubulaire de la créatinine
(pas une vraie toxicité mais fait chuter l’eGFR)
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CKD et VIH
• HIVAN: hyalinose segmentaire et focale avec dilatations
tubulaires kystiques et collapsus de la touffe glomérulaire.
Substrat génétique (Africains>>Caucasiens). Ne se voit pas en
cas de HAART avec CD4 nx et CV indétectable
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Photo: Pr. Chistophe Bovy Néphrologie CHU Liège
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CKD et VIH
• Hyalinose segmentaire et focale classique
• GN à immuns complexes– GN membraneuse– GN membrano prolif.– GN
Lupus like (caucasiens)– GN à IgA– HIVICK (HIV Immune Complex
Kidney Disease) Africains, non réponse aux HAART
– Post infectieuses (toxicomanes)
13
• GN liée à HCV (membrano-prolif via cryoglobulines)
• Diabète• Néphrite tubulo-interstitielle
(médicaments, Sjögren)
• Néphroangiosclérose• Tubulopathies isolées
(médicaments) ou avec atteinte interstitielle (médicaments ou
infections)
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Épidémiologie de la CKD av/ap HAART
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« Physiologie rénale »
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« Physiologie rénale »
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Que faut-il mesurer ?Comment ?
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Evaluer la GFR (DFG) ?
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Evaluer la GFR (DFG) ?
• La détermination exacte de la GFR est depuis toujours sujette
à débats, d'autant plus que celle-ci peut-être variable, avec
des variations purement fonctionnelles allant jusqu'à 30 - 50% chez
un même patient, surtout lorsque la GFR de base est supérieure à 60
ml/min. Il existe alors le plus souvent une « réserve
fonctionnelle rénale » qui est plus ou moins mobilisée.
Les stades 1 et 2 ne sont donc pas toujours faciles à
préciser.
• La méthode d'évaluation de référence se fait actuellement
par mesure directe du DFG par néphrogramme isotopique au DTPA,
cr-EDTA ou Iothalamate. Ces méthodes sont cependant
contraignantes et difficiles à utiliser dans le cadre d'un suivi
clinique régulier.
• La détermination de la clearance de l'inuline, gold standard
de tous les temps de la détermination exacte du DFG, ne se fait
plus que dans les laboratoires d'épreuves fonctionnelles
rénales
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Evaluer la GFR (DFG) ?
1. La méthode la plus simple et actuellement la plus utilisée en
pratique clinique courante est l'équation du MDRD (Modification of
Diet in Renal Disease) basé sur la créatinine plasmatique. Cette
estimation du DFG (eDFG) normalisé à la surface
corporelle n'est fiable que pour des valeurs
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Evaluer la GFR (DFG) ?
3. La formule de Cockroft-Gault basée également sur la
créatinine plasmatique, qui donne une estimation de la clairance de
créatinine (eGFR) exprimée en ml/min, surestime
le DFG surtout dans ses valeurs les plus basses. Elle
n'est fiable que pour les moins de 65 ans et si l'indice
de masse corporelle se situe entre 18 et 35 Kg/m². Pour les
patients obèses, une correction peut se faire en utilisant le
poids idéal (correction non officiellement validée).
calculateur : http://nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi
4. La mesure de la clairance de créatinine (mCLcr) se fait
sur urines de 24 heures. Surtout en présence d'une pathologie
glomérulaire, comme pour la formule de Cockroft, elle surestime
le DFG en particulier pour les valeurs les plus basses. Cette
méthode est en outre entachée d'erreurs liées à une mauvaise
collecte des urines de 24 heures (> 50% des cas).
22
http://nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi
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Evaluer la GFR (DFG) ?
5. La Cystatine-C plasmatique suit la même cinétique
d'élimination (clairance) que la créatinine. Son avantage
réside dans son indépendance relative de la masse musculaire. La
Cystatine-C est produite de manière constante par toutes les
cellules nucléées de l'organisme. Ce marqueur est donc idéal
pour l'estimation du DFG (formules MDRD ou CKD-EPI
adaptées) chez les patients de masse musculaire
extrême. La Cystatine-C est par contre influencée par le
climat hormonal (Corticoïdes, thyroïde), par l'existence d'un
syndrome inflammatoire, par le tabagisme et la consommation
d'alcool. La Cystatine urinaire ne peut-être utilisée pour une
mesure de Clairance en raison de sa forte résorption et
métabolisation tubulaire. Enfin, le coût élevé de son
dosage par rapport à celui du dosage de la créatinine pl. en
font encore un marqueur marginal de l'estimation du DFG en
pratique clinique courante.
6. Ceci pourrait prochainement changer, suite à la publication
récente d'une formule d'estimation du DFG basée sur le CKD-EPI, qui
combine Cystatine-C et créatinine pl., qui semble montrer une nette
supériorité par rapport aux formules utilisant ces marqueurs
séparément. A suivre ...
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Estimation de la GFR résumé del Palacio Current HIV Research,
2012, 10, 521-531
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Combining eGFR and proteinuria for CKD staging is most effective
for stratifying risk for ESRD.
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Et la protéinurie ? del Palacio Current HIV Research, 2012, 10,
521-531
• The presence of proteinuria at relatively low levels is an
early marker not only of the appearance and progression of renal
failure, but also of cardiovascular events and even mortality.
Microalbuminuria is a common finding in HIV- infected individuals,
since it is observed in up to one-third of the patients despite the
presence of normal creatinine levels. However, its usefulness in
identifying HAART- associated toxicity is not clear.
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Et le phosphore ? del Palacio Current HIV Research, 2012, 10,
521-531
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• Attention: dénutrition, alcoolisme, pertes digestives,
ostéomalacie, hyperparathyroïdie
• Préférer les dosages urinaires
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Que rechercher encore dans les urines ? del Palacio Current HIV
Research, 2012, 10, 521-531
28
% PTR = [1- (P urine x Cr plasma)/(P plasma x Cr urine)]
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Que rechercher encore dans les urines ? del Palacio Current HIV
Research, 2012, 10, 521-531
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% PTR = [1- (P urine x Cr plasma)/(P plasma x Cr urine)]
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Que rechercher encore dans les urines ? del Palacio Current HIV
Research, 2012, 10, 521-531
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% PTR = [1- (P urine x Cr plasma)/(P plasma x Cr urine)]
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Que rechercher encore dans les urines ? del Palacio Current HIV
Research, 2012, 10, 521-531
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% PTR = [1- (P urine x Cr plasma)/(P plasma x Cr urine)]
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Evolution de la GFR chez les patients naïfs ou sous ART
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Evolution de la GFR chez les patients naïfs ou sous ART
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Cohorte de 3321 patients; 10099 personnes x années de FU4,8
années de FU médianMDRD
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F de R associés à une CKD de stade 3 ou >
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F de R associés à une CKD de stade 3 ou >
35
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F de R associés à une CKD de stade 3 ou > en tenant compte
des shifts d’ART
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Evolution de la eGFR avant et après ART
37
* p = 0,02** p = 0,0004
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Evolution de la eGFR avant et après ART
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* p = 0,02** p = 0,0004
Hypothèse des auteurs: la néphrotoxicité de l’association
TDF/rPI pourrait n’affecter qu’un sous groupe de patients (6%
?)
eGFR
temps
Début TDF/rPI
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Relative risk of renal disease among people living with HIV: a
systematic review and meta-analysis
HIV-infected versus HIV-uninfected peopleHIV-infected people
exposed to antiretroviral
treatment versus treatment-naïve PLHIV
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Relative risk of renal disease among people living with HIV: a
systematic review and meta-analysis
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HIV-infected people exposed to tenofovir-based ART versus
non-tenofovir-based ART
HIV-infected people per year of exposure to TDF-based ART.
RR par année de traitement
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Relative risk of renal disease among people living with HIV: a
systematic review and meta-analysis
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Relative risk of renal disease in PLHIV according to CD4
count.
Forest plot of studies and pooled estimate of relative risk of
renal disease among people in
AIDS stage versus non-AIDS HIV infection
Mid-values of the range of reported CD4 categories are plotted;
each point/bar presents data from a single study, illustrating
the
RR/95% CI of CKD < 60 for the low CD4 group (CD4 value shown
on the abscissa) compared to the high CD4 group (presented in
Table 3)
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Relative risk of renal disease among people living with HIV: a
systematic review and meta-analysis
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Relative risk of renal disease in HIV-infected people in various
age groups
Forest plot of studies and pooled estimate of relative risk of
renal disease in HIV-infected
people by 10-year increment in age.
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Que nous apprennent les grandes cohortes ?
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D:A:D Study
• Cohorte (Europe, Australie, US) • 35192 inclusions; suivi
formule Cockcroft
– Suivi médian 6,2 ans; évolution vers CKD=114 et vers ESRD= 21
soit 67/1000 patients années de FU
– A 5 ans, 0,32% ont développé CKD ou ESRD– Pas d’implication
des ARV démontrée (TDF, ATV/r, LPV/r et autres
PI)
– Les shifts d’ARV sont plus fréquents lorsque l’eGFR diminue et
pourraient jouer dans l’absence de toxicité démontrée: que
serait-il arrivé si les équipes n’avaient pas eu accès à la
détermination de la GFR ?
44
L Ryom et al. CROI 2013 poster 810
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D:A:D Study • Cohorte (Europe, Australie, US)
• Suivi de 22603 pat. avec une GFR b-line > 90 ml/min•
Cockcroft; seuil: 70 ml/min: 468 pat.(2,1%) 4,78/1000py
seuil 60 ml/min: 131 pat.(0,6%) 1,33/1000p
• ATV/r, prédicteurs 70 ml• TDF, LPV/r prédicteurs à 60 et à 70
ml• MAIS ATV/r introduit plus tard dans l’arsenal thérapeutique
(biais?)
• Réversibilité de la CKD ? Pas de données concrètes même si
l’association est moins marquée lors de l’arrêt des ARV
45J Infect Dis. 2013 May 1;207(9):1359-69
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Cohorte EuroSIDA o Cohorte de 6843 personneso eGFR selon
Cockcrofto 225 personnes évoluent vers CKD (60 ml/min ou
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Cohorte EuroSIDA o Cohorte de 6843 personneso eGFR selon
Cockcrofto 225 personnes évoluent vers CKD (60 ml/min ou
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Cohorte de Bologne
48L Calza Scandinavian Journal of
Infectious Diseases, 2012
o Cohorte rétrospective de 235 patients naïfso eGFR: MDRDo
Divisés en 3 groupeso Truvada + LPV/r (n=75)o Truvada + ATV/r
(n=78)o Truvada + EFV (n=82)FU = 12 moiso FU = 12 mois
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Cohorte de Bologne
Suivi GFR
EFV - 5,1 ml/min
ATZ/r - 10,4 ml/min
LPV/r - 4,8ml/min
Apparition tubulopathie
49L Calza Scandinavian Journal of
Infectious Diseases, 2012
P=0,002
P=0,003
EFV 4,9%
ATZ/r 14,1%
LPV/r 5,3%
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Cohorte d’Aquitaine
50
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La toxicité du tenofovir
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La toxicité du tenofovir del Palacio Current HIV Research, 2012,
10, 521-531
53
% PTR = [1- (P urine x Cr plasma)/(P plasma x Cr urine)]
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La toxicité du tenofovir
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Evaluations fonctionnelles rénales à réaliser avant la mise sous
tenofovir au cours du traitement par tenofovir
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Suivi néphrologique d’un patient VIH avant et pendant un
traitement antirétroviral
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Ajuster les doses des médicaments en accord avec la fonction
rénale pour les ART et les autres médicaments
57http://renadaptor.net
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MERCI DE VOTRE ATTENTIONService de néphrologie,
immuno-infectiologie et maladies infectieusesCHR de la
CitadelleLIEGE
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