Tinjauan pustaka
Anemia pada Kehamilan ec Defisiensi Besi
Pendahuluan Yang dimaksud anemia adalah kondisi di mana kadar
Hb/hemoglobin darah seseorang rendah. Padahal Hb adalah bagian
penting penyusun sel darah merah yang berfungsi mengikat oksigen
dan membawanya ke seluruh sel-sel tubuh, termasuk ke janin.Menurut
World Health Organization (WHO), seseorang dikatakan menderita
anemia apabila kadar Hb-nya lebih rendah dari 12 gr/dl pada wanita
dewasa, kurang dari 11 gr/dl pada wanita hamil, dan kurang dari 13
gr/dl pada pria dewasa.Jika Hb-nya antara 9-12, termasuk anemia
ringan. Kalau antara 6-8, dinamakan anemia sedang. Sedangkan di
bawah 6, termasuk kategori anemia berat. Anemia dalam kehamilan
adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr% pada
trimester I dan III atau kadar 97, MCH> 37, MCHC >36 atau
normal = anemia megaloblastik.
2) Apusan darah tepi
Dilakukan pemeriksaan sel apus darah tepi untuk melihat bentuk
morfologi eritrosit yang abnormal akibat penyakit(anemia) dan juga
membantu untuk membedakan jenis-jenis anemia. Dalam melihat
morfologi eritrosit, sgt menentukan untuk meihat jenis penyakit
karena, ada beberapa penyakit termasuk jenis anemia yang memiliki
ciri khas apabila ditemukan morfologi tertentu, seperti :
Sel pensil = anemia deffisiensi besi
Burr cell = deffisiensi piruvat kinase
Sel target = pada hemoglobin C
Smudge cell = leukemia limfositik kronik
Howell joly bodies = anemia megaloblastik
3) SI(Serum Iron), TIBC
Serum Iron(SI) kadar besi yang terdapat dalam plasma,sedangkan
TIBC merupakan indicator(transportasi) untuk mengangkut besi yang
terdapat dalam plasma ke jaringan yang membutuhkan. Pada anemia
deffisiensi besi SI menurun sedangkan TIBC meningkat.4)
Elektroforesis
Elektroforesis merupakan pemeriksaan ynag digunakan untuk
membedakan apakah penyakit ini anemia deffisiensi besi atau
thalasemia. Karena pada kedu penyakit ini memiliki gejala yang
hamper sama, tapi yang menjadi perbedaannya juga dalah kadar
bilirubin darah. Pada thalasemia, bilirubin darah akan lebih tinggi
dari pada anemia deffisiensi besi.3 Pemeriksaan imaging
Dalam keadaan seperti ini, pemeriksaan imaging jarang dilakukan
karena kurang cukup berguna untuk menegakkan diagnosis.
Diagnosis Kerja
Anemia Defisiensi BesiDalam menegakkan diagnosis, perlu dilihat
atau dirangkum dari anamnesis dan pemeriksaan. Dimana lewat
scenario data kehamilan sudah terlihat bahwa ibu tersebut mengalami
kehamilan ke dua, pernah sekali melahirkan dan belum pernah
melakukan aborsi. Apabila terdapat data seperti itu, dapat
dirangkum dengan cara GPA(G = Gravida, P = Partus, A = Abortus)
sehingga dapat ditulis sebagai berikut : G2 P1 A0 .
Pada wanita ini, terjadi anemia pada kehamilan. Pada kehamilan
sangat rentan sekali terjadi anemia dikarenakan oleh adanya
hemodilusi yang terjadi secara fisiologis, apabila ditambah dengan
adanya kekurangan zat yang dimana zat tersebut, membantu
mengkompensasi terjadinya hemodilusi seperti besi(Fe), asam folat
dan vitamin B12 sangat dapat mencetuskan gejala anemia yang
berat.
Untuk working diagnosis dari kasus ini adalah anemia defisiensi
besi, karena dalam pemeriksaan laboratoriumnya hanya didapati Hb
(Haemoglobin) yang berkurang hingga 9 gr/Dl. Dapat juga terjadi
anemia jenis lain, tapi untuk memastikannya dapat dilakukan
pemeriksaan laboratorium yang sudah dijelaskan di bagian atas.
Gejala fisik yang hampir sama dengan anemia deffisiensi besi adalah
anemia deffisiensi vit B12 dan asam folat , yang membedakan adalah
apusan sel apus darah tepi.
Diagnosis pada anemia defisiensi besi, denga ciri khas :
Kadar besi serum rendah
Daya ikat besi serum tinggi
Protoporfirin eritrosit tinggi
Tidak ditemukan hemosiderin dalam sumsum tulang.Diagnosis
Banding
Anemia defisiensi vitB12 dan asam folat.
Anemia megaloblastik berhubungan dengan gambaran abnormal
eritroblas sum-sum tulang, dimana perkembangan inti(nucleus)
terlambat dan kromatin inti memiliki gambaran terbuka menyerupai
renda. Terdapat defek pada sintesis DNA yang biasanya disebabkan
oleh deffisiensi vitamin B12 atau folat.
Folat merupakan koensim esensial untuk sistesis timidin
monofosfat (TMP), dengan demikian esensial juga untuk sistesis DNA.
B12 merupakan koenzim untuk metionin sintase, reaksi yang
diperlukan pada demetilase untuk bentuk folat
5-metiltetrahidrofolat (metal THF) , yang memasuki sel dari plasma.
Demetilasi menghasilkan THF yang bekerja sebagai substrat untuk
sistesis folat poliglutamat intraseluler, bentuk koenzim folat yang
diperlukan dalam sel untuk sintesis DNA. 4
Penyebab deffisiensi vitamin B12 adalah diet tidak adekuat.
Vegan (Vegetarian) dapat mengalami deffisiensi B12, meskipun
sirkulasi enterohepatik lengkap beberapa microgram B12 setiap
harinya memperlambat aonsetnya. Bayi yang lahir dari ibu yang
mengalami deffisiensi B12 dan diberi ASI oleh ibunya bisa menjadi
gagal berkembang dan mengalami MA yang disebabkan oleh deffisiensi
B12.
Penyebab deffisiensi asam folat yang paling sering adalah asupan
makan yang buruk. Bisa tunggal atau bersama-sama dengan peningkatan
penggunaan folat, malabsorbsi terjadi pada enteropati yang
diinduksi gluten atau sprue topical, Folat berikatan longgar dengan
protein dalam plasma dan mudah dibuang melalui dialysis.
Dan apabila dilakukan pemeriksaan laboratorium yakni sediaan
apus darah tepi, akan dijumpai sel eritrosit yang makrositik.Anemia
Perdarahan akutKehilangan darah dalam jumlah besar tentu saja akan
menyebabkan kurangnya jumlah SDM dalam darah, sehingga terjadi
anemia. Anemia karena perdarahan besar dan dalam waktu singkat ini
secara nisbi jarang terjadi. Keadaan ini biasanya terjadi karena
kecelakaan dan bahaya yang diakibatkannya langsung disadari.
Akibatnya, segala usaha akan dilakukan untuk mencegah perdarahan
dan kalau mungkin mengembalikan jumlah darah ke keadaan semula,
misalnya dengan tranfusi.Biasanya disebabkan oleh perdarahan
obstetric.Etiologi Ada kenaikan kebutuhan besi selama kehamilan.
Kira-kira 300 mg besi ditransfer ke janin dan plasenta dan 500mg
yang dimasukkan kalau tersedia ke dalam massa hemoglobin ibu yang
bertambah ,hampir semuanya digunakan pada paruh pertama
kehamilan.Pada waktu ini,rata-rata keprluan besi yang dibebankan
oleh kehamilannya sendiri adalah sekitar 6mg sehari dan sebagai
tambahan ada kebutuhan hampir 1mg untuk mengkompensasi ekskresi
maternal,totalnya sejumlah 7mg besi per hari.4
Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh karena rendahnya
masukan besi, gangguan absorbsi, serta kehilangan besi akibat
pendarahan menahun.4
Kehilangan besi akibat pendarahan menahun dapat berasal dari:4
Saluran cerna : akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau
NSAID, kanker lambung, kanker kolon, divertikulosis, hemoroid, dan
infeksi cacing tambang
Saluran genitalia perempuan : monorrhagia atau metrorhagia
Saluran kemih : hematuria
Saluran napas : hemoptoe
Faktor nutrisi : akibat kurangnya besi total dalam makanan, atau
kualitas besi (bioavailabilitas) besi yang tidak baik (makanan
banyak serat, rendah vitamin C, dan rendah daging)4 Kebutuhan besi
meningkat: prematuritas, anak dalam masa pertumbuhan, dan
kehamilan.4 Gangguan absorbsi besi: gastrektomi, tropical spure
atau kolitis kronik4Dan juga banyak penyebab lain , seperti :
hipervolemia, menyebabkan terjadinya pegenceran darah
pertambahan darah tidak sebanding dengan pertambahan plasma
kurangnya besi dalam makanan
kebutuhan zat besi meningkat
gangguan pencernaan dan absorbsiEpidemiologi
Anemia defisiensi besi sanagt ssering dijumpai di negara yang
sedang berkembang seperti Indonesia. Anemia defisiensi besi dapat
terjadi akibat proses fisiologis atau bahkan patologis. Anemia
defisiensi yang terjadi akibat proses fisiologis adalah pada masa
kehamilan, neonates 2 3 bulan dan pada wanita yang sedang haid. Dan
juga dapat terjadi pada proses yang patologis yakni penyakit
menahun, keganasan dan lain-lain.6
Umumnya anemia defisiensi besi sering terjadi pada wanita,
karena memang wanita selalu terjadi mens setiap bulannya dan wanita
mengalami hamil pula.Patogenesis
Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh
karena perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta
dari pertumbuhan payudara. Volume plasma meningkat 45-65% dimulai
pada trimester ke II kehamilan, dan maksimum terjadi pada bulan ke
9 dan meningkatnya sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang
aterem serta kembali normal 3 bulan setelah partus. Stimulasi yang
meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta, yang
menyebabkan peningkatan sekresi aldesteron. Volume sel darah merah
total dan massa hemoglobin meningkat sekitar 20-30 %, dimulai pada
bulan ke 6 dan mencapai puncak pada aterem, kembali normal 6 bulan
setelah partus. Stimulasi peningkatan 300-350 ml massa sel merah
ini dapat disebabkan oleh hubungan antara hormon maternal dan
peningkatan eritropoitin selama kehamilan. Peningkatan massa sel
darah merah tidak cukup memadai untuk mengimbangi peningkatan
volume plasma yang sangat menyolok. Peningkatanvolume plasma
menyebabkan terjadinya hidremia kehamilan atau hemodilusi, yang
menyebabkan terjadinya penurunan hematokrit ( 20-30%), sehingga
hemoglobin dari hematokrit lebih rendah secara nyata dari pada
keadaan tidak hamil. Hemoglobin dari hematokrit mulai menurun pada
bulan ke 3 -5 kehamilan, dan mencapai nilai terendah pada bulan ke
5-8 dan selanjutnya sedikit meningkat pada aterem serta kembali
normal pada 6 minggu setelah partus. Besi serum menurun namun tetap
berada dalam batas normal selama kehamilan, TIBC meningkat 15 %
pada wanita hamil. Cadangan besi wanita dewasa mengandung 2 gram,
sekitar 60-70 % berada dalam sel darah merah yang bersirkulasi, dan
10-30 % adalah besi cadangan yang terutama terletak didalam hati,
empedu, dan sumsum tulang. Kehamilan membutuhkan tambahan zat besi
sekitar 800-1000 mg untuk mencukupi kebutuhan yang terdiri dari
:
Terjadinya peningkatan sel darah merah membutuhkan 300-400 mg
zat besi dan mencapai puncak pada 32 minggu kehamilan.
Janin membutuhkan zat besi 100-200 mg.
Pertumbuhan Plasenta membutuhkan zat besi 100-200 mg.
4. Sekitar 190 mg hilang selama melahirkan.
Selama periode setelah melahirkan 0,5-1 mg besi perhari
dibutuhkan untuk laktasi, dengan demikian jika cadangan pada
awalnya direduksi, maka pasien hamil dengan mudah bisa mengalami
kekurangan besi, dimana janin bisa mengakumulasi besibahkan dari
ibu yang kekurangan besi. Kebutuhan besi yang meningkat tersebut
tidak terpenuhi oleh kebiasaan diet normal, walaupun ada penyerapan
besi yang meningkat selama kehamilan yaitu 1,3-2,6 mg perhari.
Setiap wanita hamil membutuhkan sampai 2 tahun makan normal untuk
mengisi kembali cadangan besi yang telah hilang selama hamil.
Adapun perubahan pertama yang terjadi selama perkembangan
kekurangan besi adalah deplesi cadangan zat besi pada hati, empedu
dan sumsum tulang, diikuti dengan menurunnya besi serum dan
peningkatan TIBC, sehingga anemia berkembang. Sel darah merah
secara klasik digambarkan sebagai hipokromikmikrositer, tetapi
perubahan morfologi karakteristik ini tidak terjadi sampai nitro
hematokrit jatuh dibawah nilai normal. Mikrositik mendahului
hipokromik, dan angka retikulosit rendah pada anemia defisiensi
besi. Anemia defisiensi besi merupakan manifestasi dari gangguan
keseimbangan zat besi yang negatif, Jumlah zat besi yang diabsorbsi
tidak mencukupi kebutuhan tubuh. Pertama -tama keseimbangan yang
negatip ini oleh tubuh diusahakan untuk mengatasinya dengan cara
mengunakan cadangan besi dalarn jaringan depot. Pada saat cadangan
besi itu habis baru anemia defisiensi besi menjadi manifes.
Perjalanan keadaan kekurangan zat besi mulai dari terjadinya anemia
sampai dengan timbulnya gejala-gejala yang klasik melalui beberapa
tahapan yaitu :
Cadangan besi habis diikuti oleh serum feritin menurun tapi
belum ada anemia.
Serum transferin meningkat.
Besi serum menurun.
Perkembangan normositik, diikuti oleh anemia normokromik.
Perkembangan mikrositik dan anemia hipokromik.
Manifestasi klinis
Manifestasi klinis dari anemia defisiensi besi sangat
bervariasi, bisa hampir tanpa gejala, bisa juga gejala-gejala
penyakit dasarnya yang menonjol, ataupun bisa ditemukan gejala
anemia bersama-sama dengan gejala penyakit dasarnya. Gejala-gejala
dapat berupa kepala pusing, palpitasi, berkunang-kunang, perubahan
jaringan epitel kuku, gangguan sistem neurumuskular, lesu, lemah,
lelah, disphagia dan pembesaran kelenjar limpa. Tabel.1.Nilai batas
untuk anemia pada perempuanStatus kehamilanHemoglobin
(g/dl)Hematokrit (%)
Tidak hamil1236
Hamil
Trisemester 11133
Trisemester 210,532
Trisemester 31133
Berkurangnya hemoglobin menyebabkan gejala-gejala urnum seperti
keletihan, palpitasi, pucat, tinitus, dan mata berkunang-kunang
disamping itu juga dijurnpai gejala tambahan yang diduga disebabkan
oleh kekurangan enzim sitokrom, sitikrom C oksidase dan hemeritin
dalam jaringan-jaringan, yang bersifat khas seperti pusing kepala,
parastesia, ujung jari dingin, atropi papil lidah. Pada umumnya
sudah disepakati bahwa bila kadar hemoglobin < 7 gr/dl maka
gejala-gejala dan tanda-tanda anemia akan jelas.
Penatalaksanaan
Anemia defisiensi besi dapat ditangani dengan non medika mentosa
dan medika mentosa. Penatalaksanaan non medika mentosa untuk anemia
kehamilan dapat dilakukan sebagai berikut, diantaranya :
Istirahat yang teratur
Jauhi pekerjaan yang berat
Konsumsi makanan yang bergizi
Olahraga yang teratur
Diet tinggi serat
Pada penatalaksanaan medika mentosa dapat diberikan obat-obatan
yang berhubungan dengan anemia defisiensi besi/ defisiensi folat/
defisiensi vitamin B12 berikan sesuai indikasinya. Apabila
mengalami anemia defisiensi besi dapat diberikan preparat besi
seperti ferro-fumarat 60 mg/hari. Ketika diberikan preparat atau
suplemen tersebut, maka dapat menaikkan kadar Hb sebanyak 1
g%/bulan. Terdapat suatu program nasional yang digalakkan dengan
tujuan menurunkan insiden dari anemia defisiensi besi yakni
kombinasi 60 mg besi dan 50 g asam folat untuk profilaksis.6,7
Apabila wanita yang sedang hamil mengalami anemia defisiensi
besi yang cukup sangat berat dapat diberikan preparat parenteral
yaitu dengan ferum dextran 1000 mg(20ml) iv atau 2 x 10 ml/im
gluteus, dapat meningkatkan Hb 2g%. Pemberian ini sangat
diindikasikan pada anemia berat, intoleransi besi pada GIT, dan
kepatuhan makan ketika hamil buruk sehingga tingkat gizi semakin
menurun.
Untuk defisiensi asam folat pada kehamilan, dapat diberikan asam
folat 1 mg/hari ditambah dengan makanan bergizi dan juga digabunf
dengan Fe. Apabila pada kehamilan terjadi anemia vitamin B12, dapat
diberikan sianokobalamin 1000mg/bulan.Prognosis
Prognosis dari anemia defisiensi besi adalah baik , anemia
defisiensi besi bukanlah suatu penyakit yang sangat berbahaya.
Penyakit ini adalah sebuah pertanda bahwa tubuh kekurangan akan
suatu zat, dalam hal ini adalah zat besi. Apabila anemia defisiensi
besi ini ditangani dengan baik, maka pasien pun akan sembuh tanpa
gejala ikutan.
Komplikasi
Pada anemia defisiensi besi , memang tidak menimbulkan gejala
akut yang mematikan tapi memiliki efek kronik yang cukup berbahaya
apabila dibiarkan / tidak ditangani dengan baik dan benar. Apabila
anemia dibiarkan /tidak ditangani pada wanita hamil akan sangat
darurat karena selain mempengaruhi nyawa ibu juga dapat
mempengaruhi bayi yang ada di dalamnya. Bayak komplikasi yang dapat
terjadi apabila anemia pada kehamilan tidak ditangani dengan baik
dan benar , seperti :
Abortus
Partus prematurus
Partus lama karena inertia uteri
Perdarahan post partum karena atonia uteri
Syok
Infeksi
Dekompensatio cordis jika Hb < 4 g%
Hipoksia akibat anemia dapat menyebabkan syok dan kematian ibu
walaupun tidak terjadi perdarahan.Pengaruh anemia terhadap hasil
konsepsi :
Kematian mudigah
Kematian perinatal
Prematuritas
Cacat bawaan
Cadangan besi berkurang.Pencegahan
Dalam perlakuan preventif yang dilakukan selama kehamilan sangat
diperlukan, karena tanpa trauma aatau sebab yang jelas pun apabila
pada saat kehamilan tidak diimbangi dengan intake yang adekuat maka
akan menimbulkan anemia pula. Sehingga preventif ini, sangat
diperlukan dan perlu diperhatikan dengan sangat. Pencegahan yang
dapat dilakukan adalah dengan memberikan kalori 300 kal/hari dan
suplemen besi sebanyak 60 g/hari. Dan dapat juga diberikan
kombinasi antara suplemen besi dan asam folat. Untuk preparat
vitamin B12 , jarang diberikan dalam bentuk obat atau
preparat,biasanya vitamin B12 sudah termasuk dalam makanan
sehari-hari(yang tentunya bergizi)
Kesimpulan
Hipotesis diterima. Ibu tersebut menderita gestasional Anemia ec
anemia defisiensi besiDaftar Pustaka1) Friedmann G. Anemia
defisiensi besi. Dalam : Greenhill. Biological principles and
modern practice of obstetrics. Asian edition. Washington , Saunders
Company; 1974. Hal 121.
2) Hoffbrand F. Anemia defisiensi besi..Haematologi at glance.
Jakarta, Penerbit Erlangga; 2008. Hal 24 -31.
3) Sinsanta H. Anemia defisiensi besi. Patologi klinik. Jakarta,
penerbit Erlangga; 2008. Hal 25 36.
4) Prawirohardjo S. Anemia pada kehamilan. Ilmu kebidanan.Edisi
ke-4.Cetakan ke-4. Jakarta, PT.Bina Sarwono Prawirohardjo; 2011.
Hal 775 780.
5) Greer JP, Foerster J, Luken JN. Wintrobe clinnicals
hematology. United States: Lippincott William; 2003.p.34
6) Julian G. Anemia defisiensi besi. 2011. Diunduh dari :
www.kesehatan.com . 2 juni 2011.
7) Pramono H. Anemia pada kehamilan. 2011. Diunduh dari :
www.farmako.com . 2 Juni 2011.
1. ; 2006.h.4-8.Gestasioanal Anemia ec defisiensi besi Page
16