gestação múltipla

Gestao MltiplaLarissa Fouad Ibrahim

Introduo

- Reproduo assistida + opo das mulheres de conceberem cada vez mais tarde = aumento da incidncia de gestaes mltiplas. - As incidncias das gestaes gemelares, triplas qudruplas e quntuplas so respectivamente de 1/80, 1/7.000, 1/600.000 e 1/15-20 milhes. Hoje correspondem a 2 a 3% das gestaes, sendo que 98% so gemelares.

- Incidncia de gestaes gemelares monozigticas constante (3,5/ 1000 nasc). As dizigticas variam com a maior produo de FSH (idade avanada), determinadas famlias, pases e raas (+ negras e em asiticas), alm de aspectos nutricionais.

- Reproduo assistida: * Citrato de clomifeno * hMG- Nmero de embries implantados

- Aumento das gestaes MZ: rotura da zona pelcida com bisseco do disco embrionrio ou implantao na fase de blatocisto.

- Washing twin: Nmero de gestaes gemelares reduz em 80% com avano da IG, principalmente no 1 trimestre.

Etiopatogenia

-O nmero de fetos e o tipo de placentao so os principais fatores ligados s complicaes:

+ fetos = + chance de anemia, DMG, sndromes hipertensivas, restrio de crescimento, tpp, hemorragia pp, paralisia cerebral e morte materna e neonatal.

Gestaes monocorinicas possuem maior risco de mortalidade fetal e neonatal.

Zigosidade 1/3 MZ e 2/3 DZ- Anatomopatolgico da placenta - GS dos RNs- Cor da ris, forma da orelha - Mensuraes antropolgicas- Dermatglifos

Corionicidade = nmero de placentas

- Monocorinica (MC)= MZ e Dicorinica (DC) = MZ/DZ

MADA DA(bolsas amniticas)

- O que determina o nmero de placentas/ bolsas amniticas no MZ?

Diagnstico clnico/laboratorial = suspeita- Hipermese gravdica excessiva- UF acima do esperado- Ausculta de dois focos cardacos- Beta-HCG acima do esperado para IG

Diagnstico por USOM = certeza- A partir de 5s = dois sacos gestacionais = desenv gemelar inicial- A partir de 6s (aparecimento de embrio nico) = excluso = at ento o disco embrionrio pode dividir-se (siameses).- Determinao da corionicidade melhor quanto mais precoce (6-14s).

- Com o avanar da IG, os sacos gestacionais podem aproximar-se DC, tornando difcil a diferenciao com MC. - Sinal do Lambda = crion entre as duas membranas amniticas.- MC: Sinal do T - MC e DA: visualizao do mnio separando os fetos.

- Membrana amnitica com mais de 2,0 mm- DC em 95%.- Sexo dos fetos.

Complicaes Fetais1 Discordncia de crescimento e restrio de crescimento intra-uterino

- Em at 30% das gestaes- Crescimento semelhante ao feto de gestao simples at 30-32s. Depois h diminuio do peso comparativamente.Ex: 36s: 2,500 kg x 2,800 kg.

- Discordncia tamanho/peso entre os fetos no significa complicao sempre! Apenas quando passa a ser significativa.1 trim: CCN: preditiva de discordncia de peso ou restrio de crescimento no futuro.2 trim: diferena de peso acima de 20% ou entre as CA acima de 20 mm.

- Discordncia de peso = Diferena do peso dos dois fetos = % Peso do maior feto

Leve: 30% gemelar.

- Aumenta a mortalidade do maior gemelar tambm.- Pode ocorrer to cedo quanto 23-24s com as mesmas alteraes neonatais de uma gestao nica.- 85% estaro dentro da curva de normalidade aps 1 ano de nascimento.- Mais comum em gestaes DC do que MC.

2 Sndrome de transfuso feto-fetal

- 15% das gestaes MC- Transfuso de sangue de um dos fetos para o outro.- 90-100% das gestaes MC possuem anastomoses A-A, A-V e V-V. As A-V so mais profundas e responsveis pela sndrome. Demais: equilbrio da circulao entre os fetos.- STFF: Anastomoses AA e VV no compensam as profundas.- Desencadeantes ( levam ao desequilbrio da presso sangunea entre um feto e outro):* da resistncia ao fluxo feto-placentrio de um dos fetos.* Compresso de um cordo velamentoso.* Placenta com reas de vascularizao desiguais.

Origem nutricional Aumento da P na circulao do feto menor desvio de sangue para o feto de menor presso

Doador: pequeno e desenvolve hipovolemia, hipotenso, oligria, oligodrmnio, hipertrofia cardaca e falncia. Maior estresse.

Receptor: grande, com hipervolemia, hipertenso, poliria, polidramnia, hiperviscosidade sangunea e hipertrofia cardaca.Morre primeiro.

FORMA CRNICA A partir de 13s, bem estabelecida 20-22s.AGUDA: No parto, entre a ligadura do cordo do primeiro gemelar (aumento da presso) e o nascimento do segundo gemelar.

- Mortalidade de 80-100% na crnica sem tto.

- Sobreviventes: risco de 30% de deficincia mental.- Trombocitopenia, crescimento restrito do doador, hipoglicemia, hipxia e deficincia do crescimento cerebral.- Ideal: Diagn+ Tto precoce!!!- Gmeos MC, UF exagerado e polidramnia = suspeita!

USOM

- Nem toda STFF evolui com discordncia de crescimentos ou diferena hematimtrica!- DD: Insuficincia placentria e crescimento restrito ( alteraes do lquido/tamanho) .

Conduta:

- Conservadora

- Medicamentosa ?Indometacina ( diminui produo de LA no receptor) + Digoxina ( melhora IC em ambos)

- Amniodrenagem (+septostomia)Diminui o LA na cavidade do receptor e melhora a funo placentria (diminui a presso sobre os vasos e o trabalho cardaco de ambos). - Risco de DPP, corioamnionite, leso fetal, parto pr termo, RPMO.

- LaserFechamento das anastomoses.Melhores resultados.

3 Sndrome Acfalo Acrdico ou Sndrome de perfuso arterial reversa

- 1/100 gestaes MZ. - Em gestaes MC nas quais h anastomoses placentrias. Ainda na embriognese ao invs de um dos fetos receber fluxo oxigenado da placenta, recebe fluxo reverso pouco oxigenado do outro feto (perfuso arterial reversa).- Hipotrofia e atrofia cardacas, acefalia e ausncia de rgos/extremidades.- Com a acardia de um dos fetos (receptor) o outro vira bomba cardaca para ambos (pump twin).- Situao extrema da STFF.- Complicaes: IC do feto dominante, polidramnia, trabalho de parto pr-termo, morte do gemelar normal (perinatal = 50%).

3 Morte unifetal

- Risco dependente da IG e tipo de placentao.- MC: acidente de cordo, insuficincia placentria por d materna, descolamento de placenta, anomalia fetal e transfuso feto-fetal.- No 1 trim no h intercorrncias. Aps h complicaes relacionadas ao tipo de placentao (maior chance nas MC de leses cerebrais e bito, por exemplo). Causa: hipovolemia e hipxia. CIVD?- TPP 2x mais comum.

3 Anomalias fetais

- Risco de aneuploidia 2x maior em DZ. Nas MZ no aumenta.- Malformaes estruturais so mais frequentes, principalmente em MZ com gemelaridade imperfeita e TRAP.- Anomalias de cordo so mais frequentes, + em MZ.

Prognstico materno fetal

- Relacionado ao parto pr termo e baixo peso fetal.- S 3% dos Rns prematuros so resultantes de Gms, porm 15% dos pr maturos extremos (

Prognstico materno fetal- Maior risco de DPP, placenta prvia- Gestaes multifetais aumentam o risco de complicaes.- Apresentaes anmalas

Gestaes Monoamniticas

- Maior risco de mortalidade fetal (30-68%) por entrelaamento ou n nos cordes.- Prematuridade, anastomoses placentrias, restrio do crescimento e anomalias congnitas.

Gemelaridade Imperfeita

- 1/25000 1/65000- Morte intra-tero: 40% Neonatal: 35%

Conduta no pr-natal = alto risco

- Consulta mensal at 24s, quinzenal at 34s e semanal at o fim.- Ganho de peso: 12-14 kg (3000 kcal/ dia).- USOM: Mensal at 32s e depois quinzenal.MC: quinzenal (pela stff e mortalidade).

*Rastreio de cromossomopatias: 12s (anatomia fetal, TN, osso nasal, fluxo em ducto venoso e tricspide) + MF 22-24s e medida do colo.

Dopplervelocimetria-Melhor acurcia que o PBF e ILA na determinao de hipoxemia e acidose.-Rastreamento e diagnstico de restrio de crescimento, discordncia entre os fetos e STFF.- Observa-se em sequcia: diminuio do fluxo sanguneo em art. umbilicais, restrio de crescimento, evoluo da hipoxemia, centralizao do fluxo em artria cerebral, acidemia, falncia cardaca, alterao do fluxo venoso e morte fetal.

Cardiotocografia a partir de 28s, com frequncia a depender de complicaes da gestao.

Admnistrao de corticides Menor eficcia (meia vida mais curta ou mais necessidade de concentrao da droga por maior hemodiluio).- Dose nica (betametasona 12 mg IM) e repetida no intervalo de 24hrs na iminncia do parto pr-termo.

Toclise- Progesterona preventivamente?- Em vigncia do TP pr- termo a escolha do tocoltico deve ser individualizada (condio materna, efeitos colaterais e IG).- CI relativa aos Beta-mimticos devido maior volume sanguneo e DC (relatos de IC e EAP).- Nifedipina: Dispnia e dor torcica.- Indometacina: Fechamento do ducto AV e reduo do LA.- Atosiban (bloqueador dos receptores de ocitocina) ?

Cerclagem compr. do colo < 1,5 2,5 cm para prolongar a gestao acima de 28- 30s.- Benefcio questionvel.

Crescimento restrito- Interrupo planejada com base em testes que avaliem bem- estar fetal, pbf e dopplervelocimetria. Antes que haja acidose!- < 32s : alterao da onda A no ducto venoso- >32s : centralizao do fluxo da art. cerebral do feto hipotrfico.

- < 32s : Se DC: Aguardar a maturidade do feto eutrfico.- 26-32s e MC: Ao diagnstico de descompensao cardaca do feto com restrio.-

Morte unifetalAps o 1 trim DC: conduta conservadora + coagulograma perodico aps a 4 s de bito.- MC: Menor que 34s: Conduta conservadora + USOM quinzenal para avaliar leso cerebral.

Gestao MA- Mortalidade por entrelaamento de cordes indometacina/ amniodrenagem entre 24-29s para reduzir a mobilidade dos fetos.- Parto aps 32s, depois do uso de corticide e confirmao da maturidade fetal, defendido pela alta mortalidade IU.

PartoDC com boa evoluo: possvel esperar o TP.MC: Interrompida aps 37s.

Parto cirrgico: Apresentaes no ceflicas, cesarianas iterativas e sofrimento fetal.- 1,5 kg ou >33s e ambos ceflicos: via vaginal.

- Evitar induo/ ocitcitos com cautela.- Intervalo para o despreendimento dos fetos no deve ultrapassar 10-20 min. Intervalo interpartal prolongado e discordncia de peso pioram o prognstico do 2 feto.

Referncias:

1- Correa,MD.NOESPRTICASDEOBSTETRCIA.EditoraCOPMED,14, ed,2011.

2- Rezende, J.; Montenegro, A.C.N.OBSTETRCIA FUNDAMENTAL. 12 ed. Rio de Janeiro:Guanabara, 2013.

3 - Zugaib, M et al. Obstetrcia - 1 edio, Editora Maione, Barueri, SP, 2008.

Obrigada!