GerontologíA Epoc (15 Gen 10)

1

Gestión de enfermos con EPOC

Barcelona, 15 de enero de 2010

Dr. Joan EscarrabillDirector Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori

PDMAR Institut d’Estudis de la Salut (Barcelona)

[email protected]/jescarra

Formación en Gerontología ClínicaX Promoción2008-2010

2

Dejar de fumar es el mejor tratamiento de la EPOC.....

3

Agenda

Identificación de la gravedad

Herramientas y estrategias

Gestión

Enfermedad avanzada

4

Agenda



Gestión

Enfermedad avanzada

5

6

Pronóstico de la EPOC

Prevalencia EPOC 9.1% población 45-69 a

Sobradillo. Chest 2000;118:981-9

Factores clave

Edad

Función pulmonar (FEV1)

A mayor obstrucción y mayor edad, menor supervivencia

Es difícil individualizar el pronóstico

1

2

7

EPOC: espectro de la enfermedad

20-25 ml/año

> 80 ml/año

8


9

Fumadorasintomático (< 40 años)

Síntomas intermitentes moderados –

graves

Fumadorsintomático


10

SíntomasContinuos

moderados –graves

Primer ingresohospitalario


11

InsuficienciaRepiratoria

crónicaO2 en casa

Síntomasgraves sin

fallo cardíaco

Pacientefrágil

TrasplanteLVRSNIV

Exacerbación


12

Cuidados alfinal de la vida

Hospice


13

No todos los fumadores tienen el mismo riesgo de desarrollar

obstrucción

14

Pronóstico de la EPOC avanzada

FEV1 poco útil para el pronóstico

Antonelli Incalzi Eur Respir J 1997;10:2794-2800

Comorbilidad

Chest 2005; 128:2068-2075

La EPOC empeora el pronóstico de las enfermedades cardiovasculares

15

Factores de peor pronóstico

> 70 años

Nivel económico bajo

Dependencia en 1 o 2 AVD

2-3 co-morbilidades

Salud percibida mala > 75%

Lynn. JAGS 2000;48:S91-S100

Muchos pacientes con enfermedad avanzada pueden vivir hasta 2 años

16

NEJM 2004;350:1005-12

Los patientes con EPOC tienen manifestaciones sistémicasNo reflejadas por el FEV1

1

BODE index > FEV12

B Body Mass Index

O Obstrucción (FEV1)

D Dispnea (Escala MMRC de 0 to 4)

E Ejercicio (6’ WT)

17

BODE Index

Celli B. NEJM 2004;350:1005-12

18Celli B. NEJM 2004;350:1005-12

0-2

3-4

5-6

7-10

19

ERJ 2005;26:630-6

Supervivencia

Rehabilitación

NO rehabilitación

Los más graves no empiezan la rehabilitación

20

Lancet 2009; 374: 704–11

21

Lancet 2009; 374: 704–11

22

Lancet 2004;364:896

“Incurable” no significa

“intratable”

23

Peor pronóstico en los niños más desfavorecidos

Poblaciones más desfavorecidas

Thorax 2010;65:14–20

24

“Pescar río arriba”

Fases avanzadas

B. Celli

25

…de momento es mejor no empezar a fumar.

…y si es fumador, es mejor dejarlo cuanto antes

26

Supervivencia

Calidad de vida

Impacto fisiológico

Coste indirecto

Consumo

recursos

IngresosVisitas

Impacto sobre el cuidador

Síntomas

Cumplimiento

Efectividad

BODE

27

Agenda



Gestión

Enfermedad avanzada

28

www.who.int/chronic_conditions/en/icccglobalreport.pdf

29

Bases del modelo de atención a los pacientes con enfermedades

crónicas

EvaluaciónEn situación estable

Auto-cuidadoself-management

Tratamientoagudizaciones

Sistema de información ÚnicoCompartidoAccesible

Wagner EH. BMJ 2000;320:369-72Wagner EH. BMJ 2004;328:177-8

30

Actuaciones según las necesidades

31

Trebajo en equipo

Profesionales que se comunican regularmente para valorar la atención prestada a un grupo definido de pacientes.

Wagner. BMJ 2000;320:569-72.

Mayor papel de los profesionales “no-médicos” con responsabilidades clínicas

Aiken L. NEJM 2003;348:164-6

32

1 Evaluación en estado estable

Dificultad para establecer el pronóstico Tiempo para deliberar Tiempo para hacer pruebas terapéuticas Variabilidad estacional Preferencias del paciente Entrenamiento para el auto-cuidado Implicación del cuidador Atención a las co-morbilidades Conexión de recursos Conocimiento del equipo Cambio de hábitos: ejercicio / dieta

33

ARRD 1986;133:547-551

Chest 2002;122:1661-1667

Evaluación 1-3 meses después del alta o del inicio de la OD

50.5%

...no cumplen criterios de indicación de la OD

34

...siguen fumando

J Intern Med 2001;250:131-6

19.6%

Indicación Médico General Neumólogo

No cumplidores 59% 30%(118/200) 114/379)

...NO cumplen40.1%

35

18,0%

12,0%

47,0%

23,0%

Médico de cabecera Especialista ambulatorio

Hospital Sin médico

Estudio EFRAM

Seguimiento clínico

327 pacientes con EPOC que ingresan por exacerbación

Respir Med 2006;100:332-9

36

Organización de los cuidados

25%

65%

10%

Especialista

DI experto

Médico general

37

Organización de los cuidados

25%

10%

Especialista

DI experto

Médico general

65%

38

2 Manejo de la agudización

Mortalidadaguda

4.1% - 6.9%

4% - 30%

8 semanas HaD

Durante la estancia

Pronóstico

Hernández C. Eur Resp J 2003;21:58-6

Patil SP. Arch Intern Med 2003;163:1180-6

Mortalidad a 1 año 23%

Factores de riesgo

Corticoides a largo plazoHipercapniaEdad avanzada

Groenewegen KH. Chest 2003;124:459-67

39

Exacerbación de la EPOC

Mortalidad

Proc Am Thorac Soc 2007;4:554–564,

3,4 exacerbaciones añoEPOC moderada/severa

Thorax 2005;60:925–931

La mortalidad aumenta con la frecuencia de las exacerbaciones

40

Impacto negativo de la hospitalización

Encamamiento

Aislamiento

Fármacos

41

Estancia media / reingresos

9,8

7

10,0

7

8,6

6

7,0

5

6,8

0

12,6

3

8,9

6 10,8

6

10,5

7

10,8

4

8,2

3

5,9

9 7,5

7

11,8

0

10,1

3

10,0

0

8,4

9

8,2

5

7,5

6

6,4

8

7,9

3 9,4

8

10,7

5

10,1

7

8,2

6

8,4

1

7,7

7

5,6

0

8,3

5 10,8

8

10,1

9

9,4

8

0

2

4

6

8

10

12

14

Arnau d

e

Vilanova

Joan X

XIII

Verge d

e

la C

inta

Josep

Trueta

Viladecans

Bellvitge

Germ

ans

Trie

s i P

ujo

l

Vall

Hebron

2001 2002 2003 2004

Estancia media

12,4

%

14,0

%

11,0

% 20,3

%

17,8

%

15,3

% 24,4

%

12,1

%

9,0

%

23,5

%

19,0

%

22,0

%

17,4

%

11,8

%

30,1

%

13,8

%

10,7

%

23,5

%

17,5

%

18,0

%

17,5

%

15,3

%

27,2

%

13,9

%

11,1

%

30,3

%

16,7

%

21,4

%

18,5

%

11,2

%

27,1

%

13,2

%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Arnau d

e

Vilanova

Joan X

XIII

Verge d

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Josep

Trueta

Viladecans

Bellvitge

Germ

ans

Trie

s i P

ujo

l

Vall H

ebron

2001 2002 2003 2004

Reingresos/30 días

42

Chest 2003;123:784-91

43

3 Auto-cuidado

Tiempo de visita de un profesional sanitario

¿Por qué hay que promover el autocuidado?

44

Arch Intern Med 2003;163:585-591

Visita semanal de un profesional sanitario durante 2 meses, seguida de una llamada telefónica mensual

Ingresos

Visitas Urgencias

39.8%

41.0%

45

Riesgo de ingreso

Màximos beneficios a los 4 meses

46

www.expertpatients.nhs.uk/

47

6 sesiones de 2.5 h (1 sesión semanal)

Aprender mecanismos para hacer frente a la disnea y al dolor

Medios para mejorar el estado general

2 tutores (ambos afectados por una enfermedad crónica)

8-16 personas por grupo

Confidencialidad

48

4 Sistema de información

Acceso a datos e información del paciente

Telemedicina ...es un paragüas que incluye cualquier actividad en la que hay un componente de separación

Telemedicina Diagnóstico, tratamiento y/o seguimiento a distancia

TeleHealth Accesibilidad a la información

E- Health E-Business, Internet, nuevos modelos de atención

Home Telenursing

Teleradiología

Wootton R. BMJ 2004;329:557-60

49

...la atención integrada es excepcional

...la coordinación efectiva garantiza una atención mejor y más barata

50

Eur Respir J 2006;28:123-30

Intervenciones en la atención integrada

Función respiratoria Co-morbilidadProblemas sociales

Deshabituación tabáquica

Conocimiento de la enfermedad

Tratamiento inhalatorio

Actividad física

Signos y síntomas de alarma

Educación (auto-cuidado)

Programa de asistencia

personalizda

Coodinación entre los diversos dispositivos asistenciales

Valoración global

51

Agenda



Gestión

Enfermedad avanzada

52

AJM 2008;121, 433-443

53

¿Por qué cuesta tanto gestionar la atención de los pacientes con

enfemedades crónicas?

Educación basada en síntomas y datos de laboratorio Atención basada en contactos “cara a cara” breves. Poco énfasis en la continuidad asistencial. El sistema es reactivo (y lo hace razonablemente bien), pero poco proactivo. Preocupación por atender la demanda “urgente”

Tíranía del proceso agudo

Relaciones difíciles entre múltiples proveedores

Demasiados “estudios piloto”

Poca experiencia real de trabajo en equipo

Problemas de interoperabilidad de los sistemas de información

Los protocolos ya NO sirven

Poco soporte a las decisiones clínicas

Adaptado de Bodenheimer T. NEJM 2008;358:1064-1071

54

Cambios para mejorar la gestión de la atención de los pacientes con

enfemedades crónicas?

Rediseño de los equipos asistenciales Más delegación a los profesionales no médicos Contactos > visitas (teléfono….) Rediseño de la hospitalización: plan de alta, socio.sanitario…

Rediseño del servicio asistencial

Promoción del “auto-cuidado”

Sistemas de información

Adaptado de Solberg LI et al. Ann Fam Med. 2006;4:310-6.

Soporte a las decisiones clínicas TIC’s

Cambios en la financiación

Pago por resultados

Organización de la atención sanitaria

Atención centrada en el pacienteRespuesta a problemasContinuidad asistencial

55

Respuesta a problemas

GravedadNiveles asistenciales

ProblemasHabilidadesRecursos

56

GravedadNiveles asistenciales

Hospital“paciente cautivo”

80% acceso espontáneo(Urgencias)

Atención Primaria

57

ProblemasHabilidadesRecursos

Problemas

Habilidades

Deshabituación tabáquicaTerapia inhaladaEjercicio físicoNutriciónProblemas socialesAgudización graveViajesOxigenoterapìa……

Visiónglobal Especialidad Fisioterapia ….….

Es posible identificar el profesional y el dispositivo asistencial que dará la mejor respuesta

Prvención

58

http://www.networks.nhs.uk

Segmentación por riesgo

59

60

¿Cómo se lleva a la práctica la coordinación?

¿Cómo se distribuyen los recursos?

61

Agenda



Gestión

Enfermedad avanzada

62

Necesidades especiales

Comorbilidad

Enfermedad avanzada

63

AJRCCM 2006;173:1390-1413

Impacto en el consumode recursos

La rehabilitación no mejora la supervivencia

¿Cuántos pacientes participan en un programa de rehabilitación respiratoria ?

Un elevado porcentaje de pacientes no quiere participar en ningún

programa de rehabilitación respiratoria

64

Med Sci Sports Exerc. 2004;36:1667-73

1/3de los pacientes con EPOC realizan una actividad física < 15 minutos de paseo al día

Co-morbilidadMala calidad de vidaOxigenoterapia domiciliaria

Factores asociados a la escasa actividad física

65

Thorax 2009;64:561–566

60% de los pacientes usaban NIV > 4 h/noche

Mejor supervivenciaSin cambios en gasesImpacto en calidad de vida

NIV + OD

66

Cirugía de reducción de volumen

Mortalidad operatoria 5.5%

MorbilidadRespiratoria

Cardíaca

29.8%

20.0%

Indicada sólo en un grupo muy seleccionado de pacientes

Más mortalidad y complicaciones en los pacientes con enfisema no situado en lóbulos superiores

J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:43-53

67

Válvulas intrabronquiales

J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:65-73.

Respiration Nov 2009 (DOI: 10.1159/000259318)

68

Trasplante pulmonar en pacientes con EPOC

J Heart Lung Transplant. 2006;25:75-84.

Algunos estudios recientes insisten que el Tx pulmonar no aumenta la supervivencia

Hosenpud JD. Lancet. 1998;351:24-7

69

QJM. 2009;102:193-202

70

Eur Respir J 2009; 34: 507–512

Dificultades para identificar las fases finales de la vida

Importancia de la continuidad asistencial

71

Dificultades para planificar las fases finales de la vida en la EPOC

Es difícil saber cual será la “última” descompensación.

Tendencia a diferir la discusión

Pacientes y cuidadores no son conscientes del grado de evolución de su enfermedad.

No queda claro si es mejor la muerte en casa o en el hospital.

Poca comunicación entre los distintos dispositivos asistenciales.

La actitud fatalista de algunos profesionales que conduce al nihilismo terapéutico.

El tratamiento paliativo EPOC menos frecuente e intenso que en el cáncer

Yohannes AM. Health Qual Life Outcomes. 2007;5:17-22.

72

Trayectorias de las enfermedades

BMJ 2005;330:1007-11.

73

Arch Bronconeumol.2009;45:297–303

74

Comorbilidades

Indice de masa corporal < 21 kg/m2

Disnea (4-5 en la escala MRC)

Valores índice BODE entre 7 y 10

Afectación del estado general

Dependencia AVDNo se viste cada díaNo sube escalerasAnda < 30’

Mala forma física

Pacientes que pueden fallecer en los próximos 6-12 meses

FEV1 < 30%

Consumo de recursos sanitarios

>1 ingreso urgente> 21 días ingresado

Coodinaciones personales y sociales

Edad avanzada

Depresión

Vive solo (o sin pareja)Adaptado de:Hansen-Flaschen J. Respir Care 2004;49:90-7.Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5.Celli B. N Engl J Med 2004;350:1005-12. Escarrabill J. Arch Bronconeumol.2009;45:297–303

75

Programa de atención EnfermeríaCall center (telemedicina)

Atención integrada

Supervisión sistemáticadel alta precoz

Accesibilidad

Hacer algo es mejor que nada

Algunas sugerencias

Self Care

Dejar de fumar

Ejercicio

Información escrita

Expert patient

Garcia-Aymerich J et al. Respir Med. 2007;101:1462-9

GerontologíA Epoc (15 Gen 10)

Documents