Geriatria 2/2015 30.9.2017 21:01 Stránka 1 2/2015 · Indexovaný: Bibliographia medica Slovaca Citačná databáza: CiBaMed XXI. roãník 2/2015 Odborný časopis slovenských a

Indexovaný: Bibliographia medica SlovacaCitačná databáza: CiBaMed

XXI. roãník

2/2015Odborný časopis

slovenských a českých geriatrov

Geriatria 2/2015 30.9.2017 21:01 Stránka 1

IINNZZEERRCCIIAA


GGGGEEEERRRRIIIIAAAATTTTRRRRIIIIAAAAODBORNÝ ČASOPIS SLOVENSKÝCH

A ČESKÝCH GERIATROV

Vedúci redaktor

Ladislav Hegyi

Zástupca vedúceho redaktora

Silvester Krčméry

Tajomník redakcie

Zora Filčíková

Redakčná rada

Ladislav Hegyi

Silvester Krčméry

Ivan Bartošovič

Martin Dúbrava

Božena Jurašková

Štefan Koval

Štefan Krajčík

Zoltán Mikeš

František Németh

Eva Topinková

Pavel Weber

OBSAH

Editorial Š. Krajčík:

Starnúci geriater a geriatrická starostlivosť . . . . . . . . 53

Originálne práce D. Palúchová, L. Hegyi:

Riziko chudoby v zariadeniach pre seniorov . . . . . . . 56

Prehľadné referátyP. Weber, D. Prudius, H. Meluzínová,

H. Matějovská Kubešová: Specifika gastrointestinálního traktu ve stáří a některých vybraných chorob GIT . . . . . . . . . . . . . . 65

J. Májek, B. Pekárek, L. Žitňan: Nešpecifické črevné zápaly (IBD) v staršom veku . . . 74

P. Olexa, Š. Koval: Úskalia a špecifiká manažmentu artériovej hypertenzie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Jubilanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Recenzie kníh L. Hegyi:

P. Ondruš: Medzinárodné verejné zdravotníctvo . . . . . 93

Oficiálna webová stránka Slovenskej gerontologickej a geriatrickej spoločnosti

51

OB

SA

H/

CO

NT

EN

TS

Geriatria 2/2015

www.geriatria.sk


CONTENTS

Editorial Š. Krajčík:

The ageing geriatrician and geriatric care . . . . . . . . . 53

Original papers D. Palúchová, L. Hegyi:

Poverty risk in facilities for seniors . . . . . . . . . . . . . . . 56

Review articlesP. Weber, D. Prudius, H. Meluzínová,

H. Matějovská Kubešová: Specifics of gastrointestinal tract in old age and selected GIT diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

J. Májek, B. Pekárek, L. Žitňan: Non-specific Inflammatory Bowel Diseases (IBD) in seniors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

P. Olexa, Š. Koval: Drawbacks and the specifics of hypertension management in elderly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Jubilees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Book reviews L. Hegyi:

Review of the book P. Ondruš: International public health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Official website of the Slovak Gerontologic and Geriatric Society

GERIATRIAčasopis slovenských a českých geriatrov

Vydáva:Slovenská gerontologická a geriatrická spoločnosť Limbová 5831 01 BratislavaIČO vydavateľa: 30 798 477Periodicita vydávania:štvrťročníkDátum vydania: máj 2015

Vedúci redaktor:prof. MUDr. Ladislav Hegyi,DrSc.Jánošíkova 78901 01 Malacky e-mail: [email protected]

Adresa redakcie:Zora FilčíkováII. Klinika geriatrie LF UKNámestie SNP 10814 65 Bratislava tel.: 02/5788 7361e-mail:[email protected]

Jazyková úprava:Anglická:PhDr. B. Weiblová, MPHSlovenská:prof. MUDr. L. Hegyi, DrSc.

Sadzba, reprodukcia, tlač:Charis s. r. o., Ipeľská 3821 07 Bratislava

Registračné číslo: 2929/09ISSN 1335 – 1850 www.geriatria.sk52

OB

SA

H /

CO

NT

EN

TS

Geriatria 2/2015


53

SLO

VO

VY

DA

VA

TE

ĽA/

ED

ITO

RIA

L

Geriatria 2/2015

STARNÚCI GERIATER A GERIATRICKÁ STAROSTLIVOSŤ

V tomto roku som dovŕšil vek 65, sčím súvisí aj možnosť prísť na geriatrickéoddelenie nielen v plášti ale aj v pyžame.Viac ako polovicu svojho doterajšieho ži-vota som pracoval na geriatrii, takže dob-re viem, čo ma môže postihnúť. Čorazviac sa mením z poskytovateľa zdravotnejstarostlivosti na jej poberateľa a tak je premňa aktuálna otázka, akú starostlivosť mô-žem očakávať. Odpoveď na túto otázku mô-že dať sčasti súčasný stav geriatrickej sta-rostlivosti.

Skracovanie ošetrovacej doby spôsobu-je, že pacienti sú často prepúšťaní nedolie-čení a potom opakovane hospitalizovaní.Pacienti často opakovane navštevujú cent-rálne príjmy nemocníc a často sú prijíma-ní do nemocníc až po opakovaných, už pred-tým vykonaných vyšetreniach. Súčasný sys-tém financovania neumožňuje dlhodobústarostlivosť a pacienti sú často prekladaníz oddelenia na oddelenia, aby bolo možnézaistiť starostlivosť o nich. Napriek tomu,že obyvateľstvo starne, je dostupnosť ge-riatrickej starostlivosti nedostatočná a zna-losti zvláštností poskytovania zdravotnejstarostlivosti ľuďom vyššieho veku u kole-gov z ostaných odborov nie sú primerané.Žiaduce by bolo zaradenie povinnej cirku-lácie v rámci spoločného kmeňa z vnútor-ného lekárstva a zo všeobecného lekárstva.Opakovane došlo k rušeniu geriatrickýchoddelení. Celý žilinský kraj nemá akútnegeriatrické oddelenie napriek tomu, že jetam lekárska fakulta v Martine. Dochádzatiež k narušovaniu platnej koncepcie ge-riatrie (začleňovanie oddelení dlhodobej sta-rostlivosti do pracovísk odboru vnútorné-ho lekárstva napriek tomu, že nepatria dokoncepcie vnútorného lekárstva ale do kon-cepcie geriatrie). Je tiež paradoxom, že pri-márom oddelenia pre dlhodobo chorýchmôže byť internista napriek tomu, že preto nemá kvalifikáciu. K tejto zmene došlobez konzultácie s geriatrami. Chýbajúca špe-

cializácia sa rieši nie tak, že si primár uro-bi špecializačnú skúšku z geriatrie, ale vy-tvorením mačkopsieho oddelenia. Tentostav nemožno obhájiť nedostatkom geriat-rov. V súčasnosti je v špecializačnej prípra-ve z geriatrie vyše 60 lekárov. Častým prob-lémom lôžkových oddelení je nedostatoč-ná rehabilitačná starostlivosť. V 14 z 24 od-delení odboru geriatrie nie je dostupná lo-gopedická starostlivosť. Problémom ambu-lantnej starostlivosti nie je nedostatok kva-lifikovaných geriatrov ale to, že pre nedo-statočné financovanie nemôžu geriatri pra-cujúci na ambulancii prežiť bez toho, žeby neprevádzkovali ešte inú ambulanciu.Ďalšou brzdou sú administratívne obme-dzenia. Za ministra Zajaca došlo k zrov-noprávneniu preskripcie geriatrov a inter-nistov. Minister odišiel a tak sa zase zača-lo z našich možností ukrajovať. Príkladomje preskripcia nových perorálnych antiko-agulancií (NOAK), ktoré užívajú prevaž-ne geriatrickí pacienti. Ďalšou absurditouje, že podľa vestníka MZ SR pri novozis-tenej hyperglykémii je potrebné vyšetrenieglykolyzovaného hemoglobínu, ktorého vy-šetrenie nemôže geriater indikovať. Prob-lémy sú v zaisťovaní zdravotnej starostli-vosti v inštitúciách. Bolo by potrebné, abystarostlivosť o ťažko mobilných pacientovmohli vykonávať odborníci aj priamo v in-štitúciách sociálnej starostlivosti. Osobit-ne sa to týka geriatrickej a gerontopsychiat-rickej starostlivosti. Stav obyvateľov inštitú-cií často vyžaduje intenzívnu ošetrovateľ-skú starostlivosť. Napriek tomu došlo k zúže-niu zoznamu ošetrovateľských výkonov vinštitúciách pre seniorov (príloha č. 7 no-velizovaného zákona č. 577/2004 Zz.). Jeto v kontraste s vyspelými štátmi, kde do-chádza k posilňovaniu kompetencií sestier.Problémy sú aj v poskytovaní domácej ošet-rovateľskej starostlivosti. Usmernenie o jejposkytovaní z 26.2.2007 bolo zrušené. Ka-talóg výkonov zdravotnej starostlivosti sa


SLO

VO

VY

DA

VA

TE

ĽA /

ED

ITO

RIA

L Geriatria 2/2015

54

nemenil niekoľko rokov. Zdravotné po-isťovne neakceptujú príplatky o imobilnýcha psychiatrických pacientov. Neakceptujúsa osobitosti rehabilitačnej a hospicovejstarostlivosti, ktoré vyžadujú starostlivosťna niekoľko hodín denne. Súčasný stav ge-riatrickej starostlivosti ma napĺňa pocitom

rozčarovania a súčasne aj obavami, aká bu-de starostlivosť o mňa. Čo ma teší, sú mla-dí kolegovia, ktorí budú pokračovať v úsi-lí o rozvoj geriatrie.

Prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc.Hlavný odborník MZ SR pre geriatriu

This year I have reached the age of 65years which means that I can get at the ge-riatric department not only as a doctor, butI can find myself there also as a patient.More than a half of my professional life Ihave worked at geriatrics and accordinglyI can foresee what can happen to me. Iseem to be gradually changing from a roleof health care provider to a role of healthcare consumer dealing with the pressingquestion of what kind of health care to ex-pect. The answer to this question rests par-tially in the current state of geriatric care.

Shorter treatment period forces pa-tients to go repeatedly to Emergency De-partment and they are often admitted inhospitals after previously made examina-tions. The current system of financing doesnot offer long-term care and so the patientsare often transferred from one departmentto another to be given the appropriate ca-re. Despite the ageing population, geriat-ric care accessibility is insufficient and thedoctors of other medical fields do not ha-ve enough knowledge as to what kind of spe-cial health care to give to seniors. The com-pulsory circulation within internal medici-ne and general medicine would be requi-red. Over the past years we often witnes-sed closing down of geriatric departments.The Źilina region has none acute geriatricdepartment despite the fact that in nearbyMartin there is Medical Faculty. The validconception of geriatrics is also being of-fended (incorporation of long-term caredepartments in the internal medicine de-

partments, although geriatrics does not be-long to the conception of internal medici-ne but to that of geriatrics. Another para-dox is the fact that head physicians of thedepartment for long-term care patients areinternists who have not proper qualifica-tion to treat long-term care patients. Thischange came into being without having beenpreviously consulted with geriatricians. Theinternists in the leading position shouldundergo specialization examination in ge-riatrics which would avoid creating so cal-led "hybrid" department. The real statecannot be defended by the lack of geriat-ricians. Currently there are 60 doctors un-der specialization training in geriatrics. Ina-dequate rehabilitation care is a commonproblem of hospital departments. In 14 outof 24 departments of geriatrics there is nospeech therapy care. The problem of am-bulatory care does not rest in low numberof qualified geriatricians but in unfavo-urable financial situation which forces ge-riatricians to run another ambulatory de-partment. The administrative measures al-so bring some restrictions. The then Mi-nister of Health of SR P. Zajac equalizedgeriatricians’ and internists’ prescriptions.When the Minister left, other restrictedmeasures followed. Let me illustrate this byan example of the prescription of new oralanticoagulants (NOAC), used predomi-nantly by geriatric patients. There is anotherabsurd fact: according to Vestník of Minis-try of Health, in newly detected hypergly-cemia cases, the examination of glycosyla-

THE AGEING GERIATRICIAN AND GERIATRIC CARE


Geriatria 2/2015

SLO

VO

VY

DA

VA

TE

ĽA/

ED

ITO

RIA

L

55

ted hemoglobin is required, however, thiscannot be provided by geriatricians. Thereare problems in providing health care insocial care facilities. The care for patientswith badly affected mobility should be pro-vided by geriatricians directly in the insti-tutions of social care. This refers, in parti-cular, to geronto-psychiatric and geriatriccare. The state of residents of nursing ho-me care facilities often requires intensivenursing care but the list of nursing inter-ventions in nursing care facilities has re-duced (Supplement No.7 of the novel ofthe Act No.577/2004 L.L.) This is in sharpcontrast with developed countries in whichfortification of nursing competencies is ob-served.

There are problems in providing homenursing care, as well. The regulation on its

provision from February 2, 2007 was an-nulled. The catalogue of health care inter-ventions has not changed for several years.Health insurance companies do not acceptextra charges for immobile and psychiat-ric patients. The specifics of rehabilitationand hospice care lasting for several hoursdaily are not accepted, as well. The cur-rent state of geriatric care leaves me disil-lusioned and worried about prospective pa-tients including me. Fortunately, there stillexist our young colleagues- geriatricianswho will continue in our efforts of furtherdeveloping geriatrics and this fact fills mewith pleasure.

Prof. Štefan Krajčík, MD., CSc.Chief expert of MH SR for geriatrics


OR

IGIN

ÁLN

E P

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2015

56

RIZIKO CHUDOBY V ZARIADENIACH PRE SENIOROV

D. Palúchová*, L. Hegyi***Dom tretieho veku, Bratislava

**Slovenská zdravotnícka univerzita, Bratislava

Súhrn

Cieľ: Cieľom prieskumu bolo zistiť sociálnu situáciu obyvateľov v zariadeniach pre seniorov.Metodika: Prieskum bol realizovaný v zariadení pre seniorov. Z celkových 255 seniorov bolo ná-hodným výberom do prieskumu zaradených 100 seniorov vo veku 62 až 95 rokov, z ktorýchvšetci odpovedali na dané otázky a tvorili tak základný súbor pre jednotlivé analýzy. Na základecieľa práce boli údaje spracované matematicko-štatistickými metódami v programe MS Excel.Súčasťou prieskumu bola aj analýza súčasne platnej legislatívy v zdravotno-sociálnej oblasti.Výsledky: V zariadení pre seniorov bolo z hľadiska pohlavia výrazne vyššie zastúpenie žien(85%) ako mužov (15%). Podľa vekových kategórii bolo najväčšie zastúpenie seniorov v kate-górii 80-89 rokov, kde spadalo až 61% osôb.

Pri výške priemerného dôchodku sme zaznamenali výrazné rodové disparity, keď priemer-ný dôchodok mužov bol o 100 eur vyšší ako priemerný dôchodok žien. U mužov sme zazna-menali aj vyššie úhrady a doplatky ako u žien, avšak priemerná suma čistého zostatku bola umužov stále o 50 eur vyššia ako u žien.

Pri analýze priemerných dôchodkov podľa vekových kategórií sme zaznamenali vyšší prie-merný dôchodok u starších klientov vo veku 80-89 a 90 a viac rokov. Najstarší klienti (90+) všakmali aj najvyššie úhrady a doplatky, a tak najvyšší čistý priemerný zostatok príjmu bol vo veko-vých kategóriách 80-89 rokov a 70-79 rokov.

Kľúčové slová: senior – zariadenie pre seniorov – sociálna starostlivosť – chudoba

ÚvodZdravotný stav seniora a životné oča-

kávania ovplyvňujú kvalitu starnutia, defi-citný model starnutia v spoločnosti spôso-buje odsunutie starých ľudí na perifériuspoločnosti. Finančné problémy a chudo-ba ovplyvňujú nielen kvalitu života, ale ajzdravotný stav. Vek sa môže stať dôvodomdiskriminácie na trhu práce. Životné pod-mienky vplývajú na proces starnutia a níz-ky životný štandard prináša zo sebou mno-hé obmedzenia fyzických, psychických asociálnych aktivít (2).

Pri súčasnom systéme zdravotníctva aterajšom zdravotnom stave obyvateľstva jenevyhnutné zaoberať sa otázkami zdravot-nej a sociálnej dlhodobej starostlivosti o se-niorov. Výdavky na zdravotnú a sociálnu sta-rostlivosť o seniorov sa zvyšujú v dôsledkuneustáleho dopytu po službách, ale aj vzhľa-dom k tlaku zvyšovania kvality poskytova-ných služieb.

V prieskume bola analyzovaná finanč-ná situácia seniorov zameraná na celkovúvýšku dôchodku, na úhrady za sociálne služ-by, doplatky za lieky a hygienické pomôc-ky. Na základe zistenej výšky dôchodku, zis-tenej výšky úhrad a doplatkov sme určilisumu čistého zostatku.

Z analýzy získaných informácií o so-ciálnej situácii obyvateľov zariadení pre se-niorov vyplýva, že z výraznej rodovej dis-parity sú chudobou viac ohrozené ženyako muži a z hľadiska veku sú ohrození se-niori 80r. a starší.

Demografický vývoj na území Slovenskej re-publiky

Ak sa na Slovensku zachová súčasnýtrend demografického vývoja, v roku 2060budú obyvatelia vo veku 65+ tvoriť viacako jednu tretinu populácie, a to 36,1%. Stakýmto vysokým podielom obyvateľov tej-to vekovej skupiny zaujmeme v roku 2060


Geriatria 2/2015

OR

IGIN

ÁLN

E P

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

57

druhé miesto v rámci členských štátov únie,hneď po Poľsku, kde sa predpokladá ná-rast na 36,2% obyvateľov vo veku 65+. (8)

Zariadenia pre seniorov V súčasnosti je v dlhodobej inštitucio-

nálnej starostlivosti približne 1,5% senio-rov (1). Vzhľadom na nárast podielu seni-orov v spoločnosti môžeme predpokladať,že počet seniorov, ktorí budú odkázaní nainštitucionálnu starostlivosť bude stúpať.Medzi hlavné príčiny vstupu seniora do za-riadení pre seniorov sú najmä (3): zdra-votné dôvody (nepriaznivý zdravotný stav,neschopnosť vykonávať základné životnéúkony a činnosti v domácnosti, stála pot-reba pomoci inou fyzickou osobou, pripú-tanie k posteli a pod.); rodinné pomery(neprítomnosť detí, zlé kontakty s okolím,nesebestačný partner, osamelé bývanie, ne-vyhovujúce bytové podmienky a pod.); psy-chologické činitele (typ osobnosti, dobréskúsenosti so ZPS, nechce obťažovať svo-je okolie a pod.); nevyhovujúce bytové pod-mienky a sociálne činitele (nezabezpečeniepomoci inou osobou, strata partnera, kto-rý zabezpečoval potreby, nefunkčnosť opat-rovateľských služieb).

Od januára 2014 sa môže inštitucionál-na sociálna služba poskytovať seniorom ibav zariadeniach pre seniorov a podľa § 35.Výnimkou sú seniori, ktorí trpia závažnýmochorením podľa § 39, a preto sú umiest-ňovaní do špecializovaných zariadení.

§ 35 Zariadenie pre seniorovV zariadení pre seniorov sa poskytuje

sociálna služba:● fyzickej osobe, ktorá dovŕšila dôchod-

kový vek a je odkázaná na pomoc inej fyzickej osoby a jej stupeň odkázanosti je najmenej IV. podľa prílohy č. 3, alebo

● fyzickej osobe, ktorá dovŕšila dôchod-kový vek a poskytovanie sociálnej služ-by v tomto zariadení potrebuje z iných vážnych dôvodov.

§ 39 Špecializované zariadenieV špecializovanom zariadení sa posky-

tuje sociálna služba fyzickej osobe, ktoráje odkázaná na pomoc inej fyzickej osoby,jej stupeň odkázanosti je najmenej V. pod-ľa prílohy č. 3 a má zdravotné postihnutie,ktorým je najmä Parkinsonova choroba,Alzheimerova choroba, pervazívna vývino-vá porucha, skleróza multiplex, schizofré-

Tabuľka 1: Obyvateľstvo SR podľa vekových skupín (7)

Rok Nárast počtu obyvateľov 65+ v % Index starnutia

1970 9,2 33,9 1980 10,4 39,9 1991 10,3 41,3 2001 11,4 60,2 2011 12,7 82,6 2012 13,13 85,5

Tabuľka 2: Vekové zloženie obyvateľstva SR k 31. 12. 2012 (7)

Rok Počet obyvateľov v SR Počet seniorov 65+ z celkového počtu obyvateľov SR

2009 5 424 925 665 134 2010 5 435 273 672 724 2011 5 404 322 690 662 2012 5 410 836 710 222


OR

IGIN

ÁLN

E P

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2015

58

nia, demencia rôzneho typu etiológie, hlu-choslepota, AIDS alebo organický psycho-syndróm ťažkého stupňa.

Poloinštitucionálna sociálna služba saseniorom poskytuje podľa § 40.

Riziko chudobyV polovici 21. storočia sa na Slovensku

i vo svete podiel mladých a starších ľudína celkovom zložení obyvateľstva postupnevyrovná. Index závislosti starších sa budeďalej zvyšovať a podľa prognóz Eurostatuv dlhodobom horizonte narastie najviac zovšetkých členských krajín Európskej úniepráve na Slovensku. Seniori sa tak stanúvýznamnou skupinou obyvateľstva a ichšpecifikám bude potrebné venovať stále väč-

šiu pozornosť. V roku 2011 bolo na Slo-vensku ohrozených rizikom chudoby tak-mer 3/4 milióna osôb. Najúčinnejším prost-riedkom v boji proti chudobe je aktívnaúčasť na trhu práce a sociálna ochrana pos-kytovaná formou starobných dávok, ktorápomáha seniorom neprepadnúť sa pod hra-nicu rizika chudoby.

Podľa osobitného predpisu, teda podľaZákona č. 602/2003 Z. z. o životnom mi-nime a o zmene a doplnení niektorých zá-konov bola pre jednu plnoletú fyzickú oso-bu od 1.7. 2014 stanovená výška životnéhominima 198,09 Euro. Podľa § 73 ods. 2 pozaplatení úhrady za celoročnú pobytovú so-ciálnu službu musí prijímateľovi sociálnejslužby zostať mesačne z jeho príjmu naj-

Tabuľka 3: Priemerné výšky dôchodkových dávok (11)

Druh dávky 2012 2013 2014

Nekrátené dôchodky v Eurách

starobný dôchodok 366,6 381,2 391,1predčasný starobný dôchodok 374,7 385,1 394,3invalidný dôchodok s poklesom

schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť do 70 % vrátane 191,2 195,5 198,8

invalidný dôchodok s poklesom schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť nad 70 % 328,4 338,9 347,1

vdovský a vdovecký dôchodok 237,1 246,5 253,8sirotský dôchodok 126,2 128,7 130,6

Krátené dôchodky z dôvodu súbehu v Eurách

starobný dôchodok 113,2 117,2 120,5predčasný starobný dôchodok 133,2 141,2 141,5invalidný dôchodok s poklesom

schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť do 70 % vrátane 76,4 78 80,1



vdovský a vdovecký dôchodok 104 107,7 111sirotský dôchodok 62 63,3 64,3


Geriatria 2/2015

OR

IGIN

ÁLN

E P

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

59

menej 25% sumy životného minima prejednu plnoletú fyzickú osobu ustanovenejosobitným predpisom. Po zaplatení úhra-dy za celoročnú pobytovú sociálnu službuv zariadení bez poskytovania stravovaniamusí prijímateľovi sociálnej služby zostaťmesačne z jeho príjmu najmenej 75% su-my životného minima pre jednu plnoletúfyzickú osobu ustanovenej osobitným pred-pisom. 25% životného minima predstavuje49,52 Euro a 75% životného minima pred-stavuje 148,57 Euro.

Hranica chudoby je minimálna úroveňpríjmov, ktorá je potrebná na dosiahnutieadekvátnej životnej úrovne v danej krajine.V súčasnosti je na Slovensku hranica chu-doby 315 Euro na osobu/mesiac, minimál-na mzda 337 Euro a priemerný dôchodok389 Euro. V skutočnosti je 50% dôchodkovhlboko pod touto hranicou.

VýsledkyPrieskum reprezentuje 100 obyvateľov

zariadenia pre seniorov v zriaďovateľskejpôsobnosti Hlavného mesta SR Bratisla-vy. Prieskumu sa zúčastnili obyvatelia za-riadenia pre seniorov so stupňom odkáza-nosti I., II., III., IV., V., VI. 36 obyvateľovso stupňom odkázanosti IV. – VI. bolo pri-jímateľmi celodennej sociálnej služby pod-

ľa § 35 zákona o sociálnych službách. Vzhľa-dom k stupňu odkázanosti, teda vzhľa-dom k nepriaznivému zdravotnému stavubola týmto prijímateľom sociálnej službyposkytnutá komplexná sociálna starostli-vosť a komplexná zdravotná starostlivosťvrátane ošetrovateľskej, opatrovateľskej arehabilitačnej starostlivosti. 64 obyvate-ľom so stupňom odkázanosti I. – III. bolaposkytovaná individuálna starostlivosť pod-ľa stupňa odkázanosti. Obyvatelia so stu-pňom odkázanosti I. až III. nemuseli byťpodľa zákona poberateľmi stravy a úhradaza stupeň odkázanosti bola minimálna, pre-to je v prieskume vidieť vyšší zostatok. Vskutočnosti je to naopak, pretože títo oby-vatelia musia z finančného zostatku uhra-diť odber elektrickej energie, zabezpečiť sistravovanie, lieky, hygienické potreby a pod.

V prieskume bolo z hľadiska pohlaviavýrazne vyššie zastúpenie žien (85 %) akomužov (15 %) (Graf 1).

Pre ďalšie analýzy sme respondentovzoskupili podľa nasledujúcich vekovýchkategórií: 62-69 rokov, 70-79 rokov, 80-89rokov a 90 a viac rokov. Najväčšie zastú-penie respondentov bolo v kategórii 80-89rokov, kde spadalo až 61% osôb (Graf 2).

V grafe 3 je zobrazený priemerný dô-chodok, úhrada a čistý zostatok podľa poh-

Graf 1: Zastúpenie mužov a žien v prieskume


OR

IGIN

ÁLN

E P

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2015

60

lavia. Priemerný dôchodok u mužov je487 Euro/mesiac a u žien 387 Euro/me-siac. Pri výške priemerného dôchodku smezaznamenali výrazné rodové disparity, na-koľko priemerný dôchodok mužov bol o100 Euro vyšší ako priemerný dôchodok užien.

Úhrada za sociálnu službu bez stravypredstavovala u mužov v priemere 244Euro/mesiac a u žien 194 Euro/mesiac. Vyš-šia úhrada mužov za sociálne služby pred-pokladá vyšší stupeň odkázanosti na po-moc inej fyzickej osoby. Aj napriek vyš-

šiemu stupňu odkázanosti majú muži vyš-ší čistý zostatok ako ženy. Priemerný čistýzostatok po úhradách predstavuje u mu-žov 243 Euro/mesiac a u žien predstavujepriemerný čistý zostatok 193 Euro/mesiac.Priemerná suma čistého zostatku bola umužov vyššia o 50 Euro/mesiac ako u žien.V úhrade za sociálnu službu je zahrnutéubytovanie a platba za stupeň odkázanos-ti. Čistý finančný zostatok u oboch pohlavípredstavuje čiastku, za ktorú si musia seniorizabezpečiť stravu, lieky, hygienické pomôcky,ošatenie, uhrádzať poplatky za elektrickú

Graf 2: Vekové kategórie osôb zaradených do prieskumu

Graf 3: Priemerný dôchodok, úhrada a čistý zostatok podľa pohlavia


OR

IGIN

ÁLN

E P

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2015

61

energiu a pod. Výška úhrady za celodennústravu je 7,10 Euro/deň, čo predstavujeúhradu za mesiac v priemere cca 213 Euro.Z priemerného čistého zostatku po úhra-dách za sociálne služby (243 Euro) a od-počítaní sumy za celodennú stravu (213 Eu-ro), nezostáva seniorovi ani 25% životnéhominima, ktoré by malo predstavovať 49,52Euro. Vzhľadom k polymorbidite senio-rov, nadmerného užívania liekov, nutnostipoužívania inkontinenčných pomôcok apri dodržiavaní dietetického režimu, nie jemožné zo sumy 243 Euro u mužov a 193Euro u žien adekvátne pokryť výdavky. Zoskúsenosti z praxe seniori najčastejšie šet-ria alebo sa snažia z finančných prostried-kov vyžiť na úkor adekvátneho stravova-nia sa, nehovoriac o senioroch s Diabetesmellitus, u ktorých sú časté komplikácie azvyšujú sa nároky a úhrady za zdravotnústarostlivosť.

Celková miera chudoby sa na Sloven-sku od roku 2008 neustále zvyšuje, pričomrizikom chudoby boli viac ohrozené ženyako muži. Štatistické zisťovanie miery chu-doby podľa pohlavia a vekových skupín po-ukazuje na rodovú disparitu a ohrozenierizikom chudoby u 75 ročných a starších.

V grafe 4 sú zobrazené výsledky prie-

merného dôchodku, úhrady a čistého zos-tatku podľa vekových skupín seniorov ži-júcich v zariadení pre seniorov. Priemernávýška dôchodku vo vekovej skupine 62 až69 ročných u oboch pohlaví je 344 Euro/mesiac, úhrada činí priemerne 195 Euro/mesiac a čistý zostatok činí v priemere149 Euro/mesiac. Z uvedeného môžemekonštatovať, že seniori vo veku od 62 do69 rokov majú nižší dôchodok ako seniorivo vyššom veku, čo bolo spôsobené legis-latívnou úpravou dôchodkov (tzv. staro-dôchodcovia a novodôchodcovia) a úhra-da za sociálnu službu sa im zvýšila legis-latívnou úpravou sociálneho zákona. Seni-ori v tejto vekovej skupine majú zákonitenajnižšie čisté zostatky, teda sú najohro-zenejšou skupinou z hľadiska chudoby.

Seniori vo vekovej skupine 70 až 79 roč-ných mali priemerný dôchodok vo výške370 Euro/mesiac, úhradu za sociálnu služ-bu v priemere 168 Euro/mesiac, teda čistýzostatok predstavoval 202 Euro/mesiac. Vtejto vekovej skupine bola nižšia úhradaza sociálnu službu z toho dôvodu, že seni-ori mohli do zariadení nastúpiť aj so stup-ňom odkázanosti I., II., alebo III.

Seniori vo vekovej skupine 80 až 89 roč-ných mali priemerný dôchodok vo výške

Graf 4: Priemerný dôchodok, úhrada a čistý zostatok podľa vekových skupín


Geriatria 2/2015

62

OR

IGIN

ÁLN

E P

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

416 Euro/mesiac, výšku úhrady za sociál-nu službu v priemere 204 Euro/mesiac aich čistý zostatok predstavoval 212 Euro/mesiac, ktorý je zároveň najvyšší z pome-dzi všetkých vekových skupín. Seniori voveku 90+ mali v priemere dôchodok 414Euro/mesiac, ale vzhľadom k nepriaznivé-mu zdravotnému stavu mali aj najvyššieúhrady za sociálnu službu, čo činilo v prie-mere 252 Euro/mesiac. Čistý zostatok useniorov 90+ predstavoval v priemere 161Euro/mesiac.

K uvedeným výsledkom treba povedať,že relatívne nízke úhrady za sociálnu služ-bu sú z dôvodu, že seniori sú umiestnení voveľkokapacitnom zariadení, kde ekonomic-ky oprávnené náklady sú omnoho nižšie akov malokapacitných zariadeniach.

Z praxe možno konštatovať, že dôchod-ky seniorov v rozpätí od 344 Euro do 416Euro pokryjú vo veľkokapacitnom zariade-ní komplet sociálne služby aj s celodennýmstravovaním, ale seniorom neostáva aleboostáva len veľmi malá finančná čiastka nalieky, hygienické pomôcky, ošatenie a pod.V tomto prípade sa uplatňuje vyživovaciapovinnosť od príbuzných. Novela zákonao sociálnych službách, ktorá určuje maxi-málnu kapacitu v zariadeniach pre senio-rov na 40 miest je vo väčšine prípadov se-niorov a ich príbuzných nezaplatiteľná prevysoké ekonomické oprávnené náklady naprevádzku takéhoto typu zariadení.

Pri ovplyvňovaní miery rizika chudobyzohrávajú dôležitú úlohu nastavenia systé-mu sociálnej ochrany, teda sociálnych trans-ferov vrátane dôchodkov. Vzhľadom na to,že starobné a pozostalostné dávky sa tý-kajú predovšetkým seniorov, ŠÚ SR reali-zoval štatistické zisťovanie posúdenia ži-votných podmienok seniorov aj mieru ri-zika chudoby pred zohľadnením sociálnychtransferov. Výsledkom štatistického zisťo-vania EU SILC 2011 bolo, že ak sa v príj-moch osôb s výnimkou starobných dôchod-kov a pozostalostných dávok nezohľadniliostatné sociálne transfery, miera rizika chu-doby celkovej populácie sa pohybovala oko-lo hranice 20%.

Nezapočítanie ostatných sociálnych trans-ferov sa prejavilo negatívne najviac vo ve-kovej skupine 45 až 59 ročných. Ich celko-vá miera rizika chudoby sa pohybovala vsledovanom období v blízkosti celosloven-ského priemeru a v rokoch 2010 a 2011 bo-la dokonca nad celoslovenským priemerom.Možno teda konštatovať, že osoby vo veku45 -59 rokov patrili medzi najohrozenejšierizikom chudoby. S rastúcim vekom sa zvy-šovali aj rodové rozdiely, pričom najviacboli ohrozené ženy vo veku 75 rokov a star-šie (8). Pri nezohľadnení všetkých sociál-nych transferov celková miera rizika chu-doby stúpla troj až štvornásobne na úro-veň takmer 40% celkovej populácie. Uve-dená hodnota miery rizika chudoby odrá-ža vplyv starobných dôchodkov a pozosta-lostných dávok, ktoré boli často jedinýmzdrojom príjmu osôb vo veku 60+.

So zvyšujúcim sa vekom všeobecne pla-tí, že osoby musia častejšie nakupovať to-vary a služby súvisiace so zdravím. PodľaŠÚ SR sú staršie osoby nútené častejšieriešiť obnovu zdravia, a to aj nákupom to-varov a služieb, čo potvrdzujú výdavky nazdravie, ako nákup liekov, vitamínov, zdra-votných pomôcok a zariadení, ambulant-ných a nemocničných služieb, zdravot-ných analýz, služieb zdravotných sestier apod. ŠÚ SR, 2012 uvádza, že výdavky nazdravie v roku 2011 predstavujú vo veko-vej skupine 60 - 74 ročných priemerne naosobu/rok 182 Euro, a vo veku 75 rokov aviac predstavujú výdavky na zdravie v prie-mere 232 Euro na osobu/rok.

Kľúčové závery z prieskumu:1. Finančné problémy a chudoba ovplyv-

ňujú kvalitu života, ale aj zdravotný stav seniorov. Nízky životný štandard pri-náša seniorom mnohé obmedzenia fy-zických, psychických a sociálnych ak-tivít.

2. Sociálne transfery, teda vyplácanie starobných dôchodkov a pozostalostných dávok je u seniorov často jediným zdro-jom príjmu osôb vo veku 60+, a preto je nevyhnutné vhodné nastavenie tohto


OR

IGIN

ÁLN

E P

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2015

63

systému ochrany pred rizikom chudoby. 3. V zariadeniach pre seniorov žije viac

ako 50% seniorov na hranici chudoby. Chudobou sú ohrozené najmä ženy vo veku 62 až 69 rokov a vo veku 90+, ktorých príjmy nedokážu pokryť výdav-ky za sociálnu starostlivosť.

Literatúra1. HEGYI, L. a kol.: Sociálna gerontológia.

Bratislava: Herba, 2012, 175 s. ISBN 978 – 80 –89171 – 99 - 6

2. HEGYI, L. – BIELIK, I.: Základy verejné-ho zdravotníctva. Bratislava: Herba, 2011, 279 s.ISBN 978-80-89171-84-2

3. HEGYI, L. – KRAJČÍK. Š.: Geriatria. Bra-tislava: Herba, 2010, 608 s. ISBN 978 – 80 – 89171– 73 - 6

4. Štatistický úrad Slovenskej republiky, Oby-vateľstvo v Slovenskej republike a krajoch SR –Vybrané výsledky sčítania obyvateľov, domov abytov 2011, Bratislava: Štatistický úrad, 2012, 98s. ISBN 978 – 80 – 8121 – 202 - 4

5. Štatistický úrad Slovenskej republiky, De-mografia a sociálna štatistika – EU SILC 2011Indikátory chudoby a sociálneho vylúčenia, Bra-tislava: Štatistický úrad, 2012, 26 s. ISBN 978 –80 – 8121 – 135 - 5

6. Štatistický úrad Slovenskej republiky, De-mografia a sociálna štatistika – EU SILC 2011Zisťovanie o príjmoch a životných podmienkach

domácností v SR, Bratislava: Štatistický úrad,2011, 74 s. ISBN 978 – 80 – 8121 – 134 - 8

7. Štatistická ročenka Slovenskej republiky2013, Bratislava: VEDA, vydavateľstvo Slovenskejakadémie vied, 2013, 677 s. ISBN 978 – 80 – 224– 1333 – 6

8. Štatistický úrad Slovenskej republiky, Oby-vateľstvo Slovenskej republiky v kontexte EU-RÓPSKEHO ROKU AKTÍVNEHO STARNUTIA,Bratislava: Štatistický úrad, 2012, 91 s. ISBN 978– 80 – 8121 – 144 – 7

9. Zákon č. 62/2012 Z. z. o minimálnych mzdo-vých nárokoch sestier a pôrodných asistentiek aktorým sa dopĺňa zákon č. 553/2003 Z. z. o odme-ňovaní niektorých zamestnancov pri výkone prá-ce vo verejnom záujme a o zmene a doplnení nie-ktorých zákonov v znení neskorších predpisov

10. Zákon č.485/2013 Z. z. ktorým sa mení adopĺňa zákon č. 448/2008 Z. z. o sociálnych služ-bách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zá-kon)v znení neskorších predpisov v znení neskor-ších predpisov

11. http://www.socpoist.sk/

Adresa autoraMgr. D.P. PhD.,MPHDom tretieho vekuPolereckého 2 851 04 Bratislavae-mail: [email protected]


OR

IGIN

ÁLN

E P

RÁ

CE

/ O

RIG

INA

L PA

PE

RS

Geriatria 2/2015

64

Poverty risk in facilities for seniors

D. Palúchová, L. Hegyi

Summary

Introduction: The inquiry aimed at finding out social status of seniors’ facilities residents. Of thetotal number of 225 seniors, 100 seniors aged 62-95 years were randomly included in the inquiry. Allof them responded to the relevant questions and thus represented basic group for individual analyses.The data obtained were processed by mathematical-statistical methods in MS Excel programme. Theanalysis of the currently valid legislation in health-social area was a part of the inquiry, as well.

Results: From the aspects of gender, the residents of facilities for seniors were significantly domi-nated by women (85 %) than men (15 %). As for the aspect of age, the highest number of seniors wasobserved in the category of 80-89 years representing as much as 61 % of subjects.

Considering the average pension we recorded significant gender disparities: average pension ofmen is higher by 100 Euro than average pension of women. In men we recorded higher charges andsurcharges than in women, however the average sum of the net balance was still higher by 50 Euro inmen as opposed to women.

When analyzing the average pension according to the age categories a higher average pension wasobserved in the clients aged 80-89 and 90 and older. The oldest clients (90+) had also the highestcharges nd sucharges as well as the highest net income balance.

Key words: senior – facilities for seniors – social care – poverty


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

65

Obecná charakteristika starší populace vevztahu ke GIT

Jak je z výše prezentovaných demo-grafických analýz a zejména prognóz patr-né (1), bude v budoucnu i v oblasti one-mocnění gastrointestinálního traktu (GIT)převažovat zdravotní péče o nemocné vyš-šího věku (2). Tato skutečnost bude stavětnové úkoly před lékaře (vč. gastroentero-logů), zdravotní sestry a všechen ošetřova-telský personál.

Nemoci, které mívají v mladším a střed-ním věku často charakteristický klinický ob-raz, se projevují ve stáří často netypicky(3). Symptomatologie chorob je u nich pro-ti mladším věkovým skupinám většinou chu-dá až zcela minimální, někdy dokonce žád-ná – a to i při klinicky velmi závažném stup-ni choroby (4).

Podobně je tomu i u onemocnění GIT.Starší pacienti mívají často tendenci ak-ceptovat i různé zažívací problémy, kterésignalizují přítomnou gastrointestinální (GI)chorobu, jako obtíže spojené se stářím sa-motným (5).

Obecně lze eufemisticky konstatovat,že téměř každý člověk ≥ 65 let má alespoňjeden zažívací symptom, který by mohl véstk návštěvě lékaře (6). GI symptomy jsou u

seniorů běžné a mohou kolísat od banál-ních stesků na zácpu nebo gastroezofage-ální reflux (GERD) až po život ohrožujícístřevní ischemie a infekční kolitidy.

Při alteraci výsledného klinického ob-razu onemocnění GIT ve stáří takto vícevystupují do popředí různě vyjádřené po-ruchy psychiky a často i zvýšená emočnílabilita, které mohou podstatně měnit schop-nost GIT obtíže vyjádřit a popsat (7).

Při vyšetřování starších nemocných adoporučení léčebných opatření (režimovýchi medikamentozních) musí lékař být scho-pen posoudit, zda je dotyčný bude schopennejen pochopit, ale zejména dodržovat.

Realizace doporučených opatření u GITonemocnění komplikují vedle dalších so-matických onemocnění faktory ze sférypsychologické a sociální. Významně se mo-hou uplatňovat: horší mobilita, osamělost,špatné stravovací návyky, nedostatečný pitnýrežim, mentální deteriorace, zhoršení zrakua sluchu.

Stručně lze situaci GIT potíží ve stáříshrnout:• většinou funkční charakter • vztah k celkové multimorbiditě• 1/4 starších přijatých do nemocnice má

akutní trávicí potíže

SPECIFIKA GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU VE STÁŘI A NĚKTERÝCH VYBRANÝCH CHOROB GIT

P. Weber, D. Prudius, H. Meluzínová, H. Matějovská Kubešová Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství FN a LF MU Brno

Souhrn

Ve srovnání se začátkem 20. století se střední délka života (SDŽ) v průmyslově vyspělýchzemích téměř zdvojnásobila. Tento fakt vede v praxi k tomu, že v nich významně vzrostla sku-pina osob nad 65 let věku (14-20%). Významně také vzrostla skupina jedinců pozdního stáří(75 a více roků), pro něž je typická právě multimorbidita. Gastrointestinální trakt (GIT) před-stavuje právě u seniorů významnou skupinu chorob.

V tomto článku je proveden stručný nástin specifik nemocí GIT obecně a některých cho-rob, které se vyskytují relativně často u seniorské populace.Tyto choroby GIT mohou své nosi-tele dlouhodobě obtěžovat svou přítomností a někdy dokonce i ohrožovat bezprostředně naživotě. Autoři rozebírají v tomto přehledném článku choroby jícnu, žaludku, duodena a střev.

Kľúčové slová: stáří – gastrointestinální trakt – specifika nejčastějších onemocnění


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

66

• nemoci GIT ve stáří: – horší prognóza– protrahovanější průběh

GIT ve stáří – všeobecné změnyBěhem procesu stárnutí se funkce GIT

mění poměrně málo ve srovnání s jinými or-gánovými systémy (8). Pravděpodobně jetomu tak m.j. díky vzestupu GIT hormonůa relativnímu strukturálnímu nadbytku to-hoto systému. Ve stáří dochází k mírnémupoklesu motility, sekrece trávicích šťáv ivstřebávání potravy. Řada dyspeptickýchpotíží má víceméně funkční charakter a jespíše ve vztahu k celkové multimorbiditěkonkrétního jedince. Vždy je třeba- (i vestáří) při dyspeptických obtížích (9) vylo-učit nebo potvrdit organické onemocněníGIT (sonografie, endoskopie. RTG, CT aj.).

Přes to všechno jsou choroby GIT vevyšším věku velmi časté (10). Více než jed-na čtvrtina starších osob přijatých do ne-mocnice má mezi jiným akutní zažívací po-tíže. Nemoci GIT mají ve stáří obvykle hor-ší prognózu a protrahovanější průběh.

Ve vyšším věku je také velmi význam-ná a obtížná diferenciální diagnostika růz-ných obtíží, jakými jsou např. bolesti nahrudníku (stenokardie versus gastroesofa-geální reflux – až ve 30%) a v oblasti bři-cha vůbec (11). Uvedení nemocní se čas-to, jak je to u multimorbidity ve stáří běž-né, prezentují atypicky, případně mohoubýt asymptomatičtí nebo jsou potíže zdán-livě přesunuty do jiné orgánové oblasti.

S rozvojem AS postižení abdominálníchcév stoupá i výskyt různých angiodyspla-zií, krvácivých lezí GIT, komplikací z cév-ní ischemie (ischemická kolitida, cévní ileus),které se všeobecně u mladších nevyskytu-jí. Případná kardiovaskulární dysfunkce výz-namně ovlivňuje postup při léčbě i prog-nózu a případný rozvoj komplikací v jinénež GIT oblasti (12). Důležitou roli sehrá-vá také ve stáří mnohdy bohatá farmako-terapie, která sama o sobě může působitrůzné zažívací potíže (mezi jiným i vzá-jemnými interakcemi). V některých popu-lacích stoupá s věkem i výskyt Helicobac-

teru pylori. Prevalence malignit GIT je vestáří rovněž vyšší.

Podrobný popis diagnostického i tera-peutického přístupu k chorobám GIT, vč.jejich podrobné charakteristiky a klinické-ho popisu, je obsažen v příslušných kapi-tolách učebnic gastroenterologie, na něžzde odkazujeme.

Chronická břišní bolestU starších nemocných při odběru kva-

litní a přesné anamnézy, a to včetně chro-nické abdominální bolesti, může být velmičasto limitujícím pokles kognitivních funk-cí a defekt senzoria (13). Schopnost rea-govat vzestupem teploty a vnímání bolestibývají ve stáří omezeny nejen díky výšeuvedenému, ale navíc její vnímání pod-statně ovlivňují v séniu více a častěji užíva-né léky, jakými jsou kortikoidy nebo neste-roidní antirevmatika (NSA). Podobně i la-boratorní odezva (CRP, FW, KO, leuko-cyty atp.) může být v pozdním stadiu ne-vysvětlitelně normální, i když je přítomnozávažné GIT onemocnění (14).

Obecně lze charakterizovat chronic-kou břišní bolest ve stáří následovně:1) Negativně ovlivňuje kvalitu života2) Etiologie bývá multifaktoriální – obtíž-

ná diagnostika i terapie3) Často jde o chronický stav 4) Diagnostika i terapie chronické boles-

ti břicha patří stále mezi významné „ARS MEDICI“

Klinická symptomatologie akutních stavůGIT

Dysfunkce gastrointestinálního traktu(GIT), včetně hepatobiliárního systému,jsou obecně běžné u nemocných v kritic-kém stavu, zejména u osob s multiorgáno-vým selháním (15). Z hlediska patofyzio-logie je to důsledek souhry řady faktorů.Dysfunkce GIT orgánů může být v přímésouvislosti k vyvolávající chorobě, kteráakcentuje již tak přítomnou multimorbidi-tu u starších a otvírá tak bludný kruh vzá-jemných příčin a následků (16).

Na vzniku a rozvoji kritických stavů GIT


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

67

se ve stáří mohou významně uplatňovat aspolupodílet: horší mobilita, osamělost, špat-né stravovací návyky, nedostatečný pitný re-žim, mentální deteriorace, zhoršení zraku asluchu (2).

GIT choroby v séniu často začínají ne-chutenstvím, nauzeou, vomitem, příp. hub-nutím. Řada z těchto nemocí má přitomfamiliární výskyt se vztahem k protrahova-nému stresu, únavě, volbě stravy, kouřenía pití alkoholu. Přitom příznaky mnohachorob GIT ve stáří mají komplexní cha-rakter, jsou diskrétní a mohou být jen ob-tížně diagnostikovány (10). Ve vyšším vě-ku je také velmi významná a obtížná dife-renciální diagnostika různých obtíží, jaký-mi jsou např. bolesti na hrudníku (steno-kardie versus gastroezofageální reflux – ažve 30%) a v oblasti břicha vůbec. Uvedenínemocní se často, jak je to u multimorbi-dity ve stáří běžné, prezentují atypicky,případně mohou být asymptomatičtí nebojsou potíže zdánlivě přesunuty do jiné or-gánové oblasti (9). Důležitou roli sehrávátaké ve stáří mnohdy bohatá farmakotera-pie, která sama o sobě může působit růz-né zažívací potíže (mezi jiným i vzájem-nými interakcemi).

Jícen ve stáříNormální polykání je složitý děj vyža-

dující dokonalou neuromuskulární souhruv dutině ústní, orofaryngu a jícnu (17). Od-haduje se, že umělý chrup u starších umož-ňuje rozžvýkání potravy jen z jedné šesti-ny tak dobře jako u mladších. Starší osobanavíc potřebuje k srovnatelnému rozkou-sání potravy minimálně dvojnásobný čas.V budoucnosti lze předpokládat, že díkylepší stomatologické péči bude mít dalekovíce osob sanován svůj vlastní chrup. Sek-rece slin je ve stáří rovněž menší.

U starších osob velký počet polknutínebývá provázen průvodnou kontrakcí jíc-nu, ale často jen terciární neperistaltickouvlnou (18). Z toho může vznikat ve stáříčasté chybění relaxace dolního jícnovéhosvěrače po peristaltické vlně. Na jícnovoumotilitu má tedy stárnutí významný vliv.

Polykání tablet by mělo být starším do-poručováno vstoje a vždy zapít. Kapsle mo-hou být v tomto směru riskantnější, neboťjejich „transit time“ jícnem je 4-5-krát delší.

DysfagieObtížné polykání (dysfagie) bývá u star-

ších osob podmíněna:1. Vlastními chorobami jícnu – esofagitida,

tumory, divertikly (např.Zenkerův)2. Zevním tlakem na jícen – zvětšená levá

síň srdeční, aneuryzma aorty aj.3. Celkovými onemocněními (daleko nej-

častěji)- CNS: cévní mozkové příhody (CMP) bez i s pseudobulbárním syndro-mem, diabetes mellitus s neuropatií, cel-ková onemocnění s neuromuskulárním postižením (thyreopatie, sklerosa multi-plex, amyotrofická laterální skleróza, my-astenie a.j.)Porucha inervace a svalové koordinace

orofaryngu vedoucí k dysfagii u nemoc-ných s CMP bude velmi významnou kom-plikací pro tuto skupinu nemocných. Bu-de u nich spojena s rizikem aspirace arozvoje bronchopneumonie. Při krmenítakového nemocného je důležitá poloha hla-vy pacienta (pozvednutá v polosedě) acharakter stravy (kašovitá je bezpečnějšínež tekutá). Nazogastrická (NG) sonda mů-že být přechodným řešením. Obvykle všaknebývá nemocnými při současné psychic-ké alteraci, která je u CMP nebo Alzhei-merovy demence běžná, dobře tolerovánaa její užití se stává nejednou kontroverz-ním. Při trvání dysfagie může představo-vat dlouhodobé řešení perkutánní endo-skopická gastrostomie (PEG).

Zdraví senioři nad 85 let trpí až v 10%epizodami tichých aspirací, které jsou pod-míněny neuromuskulárními poruchami ja-zyka, měkkého patra, orofaryngu a horní-ho jícnového svěrače (Alzheimerova a Par-kinsonova nemoc, skleróza multiplex atp.).

V pozdním stáří (obvykle po 85. roce)může být příčinou intermitentních poruchpolykání presbyesofagus. U něho nedochá-zí ke koordinaci relaxace dolního svěračes peristaltickou vlnou jícnu.


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

68

Léčba musí být zaměřena vedle tera-pie základní choroby na nutrici a prevenciaspirace. Zvýšené spazmy dolního jícno-vého svěrače ovlivňují jeho dilatace, injek-ce botulotoxinu nebo léky se spazmolytic-kým vlivem na hladké svalstvo (anticho-linergika, kalcioví antagonisté, nitráty). Utěžkých forem achalazie může být řeše-ním Hellerova laparoskopická myotomie.

Refluxní choroba jícnu (GERD)GERD („gastro-oesophageal reflux di-

sease“) se objevuje i v průmyslově vyspě-lých zemích až u 44% populace a s věkemjeho výskyt dále roste. Uvádí se, že u star-ších je GERD (někdy i s hiátovou hernií)přítomna u více než poloviny starších osob(17). Často je zcela asymptomatická. Hlav-ní příčinou jejího vzniku je porucha moti-lity jícnu. Typické potíže u starších buďchybí nebo je mají jen příležitostně.

Na rozdíl od výše uvedeného má 7% po-pulace každodenní refluxní potíže a třeti-na dvakrát týdně. U starších osob je velmišpatná korelace mezi frekvencí a intenzi-tou potíží (pálení žáhy) a endoskopickýmnálezem (19). U všech osob starších 50 lets nově vzniklým GERD, přetrvávajícímisymptomy refluxu navzdory zavedené me-dikaci trvající déle než 5 let by měla býtprovedena endoskopie horního GIT. U ne-mocných s atypickou symptomatologiíGERD je indikována vedle endoskopie pHmetrie, případně i jícnová manometrie.GERD je ve vyšších decéniích převážněasymptomatické onemocnění a manifestu-je se někdy až komplikacemi – strikturou,krvácením, ulcerací nebo rozvojem Barret-tova jícnu (20).

Režimová, dietní a léčebná opatření bu-dou shodná s mladšími, jak je to běžné uGERD. K dlouhodobé léčbě u starších ne-mocných jsou zvláště vhodné inhibitoryprotonové pumpy (21) – PPI (omeprazolaj.) s ohledem na minimum vedlejších ú-činků. Antagonisté H2 – receptorů (zejmé-na cimetidin) mohou působit u starších naCNS – (poruchy spánku a chování, tremora dyskineza) a vstupovat do nejrůznějších

lékových interakcí. PPI mohou vést k pok-lesu účinnosti clopidogrelu.

Poruchy žaludku a duodenaBazální i stimulovaná žaludeční sekre-

ce ve stáří klesá, hladina gastrinu druhot-ně naopak stoupá. Vyprazdňování tekutinze žaludku vázne, zatímco u tuhé potravyje posun beze změny. Výrazný prvek v pa-togenezi chorob gastroduodena (GD) před-stavuje Helicobacter pylori (HP), jehožvýskyt s věkem stoupá. Může sehrávat úst-řední roli při rozvoji chronické gastritidy ipeptického vředu. HP je nejrozšířenějšímmikrobiální agens na světě. Bývá přítomenaž u poloviny populace. Jeho výskyt má těs-ný vztah k hygienicko- epidemiologickýmopatřením, což dokládá fakt, že v zemíchtřetího světa se vyskytuje až u 90% popu-lace ve všech věkových kategoriích (22).Ve věku nad 60 let je HP bez ulcerace na-lézán v průmyslově vyspělých zemích až u60% osob. Jeho prevalence u nemocnýchs vředem žaludku se blíží 80% a vředemduodena až 100%.

Další velmi významný činitel patogene-ze chorob GD u starších představují neste-roidní antireumatika (NSA). Starší nemoc-ní patří mezi jejich významné konzumen-ty a často je dokonce nadužívají. Dyspep-tické potíže bez přítomnosti organickéhonálezu jsou uváděny u čtvrtiny starších,užívajících NSA. Sehrávají důležitou úlo-hu v patogeneze vředové nemoci případněi krvácení tím, že snižují přítomnost pro-tektivního prostaglandinu v slizničním hle-nu, který má ochranný a antiulcerogennívliv. NSA blokují tvorbu cyklooxygenázy,které je třeba k vzniku těchto prostaglan-dinů. NSA jsou příčinou krvácení z horníčásti GIT až u 25% osob.

V léčbě vředové nemoci dominují PPI,které by měly být podávány až 8 týdnů(21). Abuzus NSA nebo aspirinu by mělbýt ihned přerušen.

Vředová choroba GDZůstává stále problémem pro vysoký

počet komplikací a mortalitu- zejména ve


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

69

vyšším věku. I když vrchol jejího výskytuje ve středním věku, stále přes 20% všechpeptických vředů se objevuje ve stáří.

Typické bolestivé symptomy mohou ustarších často chybět – a to až u 1/3 nemoc-ných. Nemocní mají často jen neurčité dys-peptické potíže, nechutenství, hubnou aněkdy i zvrací. Nejzávažnější komplikacea někdy ve stáří také první příznak jsou kr-vácení, perforace, penetrace, případně roz-voj pylorostenozy. Krvácení a perforace sepřesouvají právě do vyššího věku, kde dí-ky přítomnosti dalších závažných chorob(infarkt myokardu, ischemická choroba sr-deční, cévní mozková příhoda, immobili-ta) jsou spojeny i s vysokou mortalitou.Chiverton popisuje mortalitu komplikova-ného vředu ve stáří až 100-krát vyšší než vmladším věku.

Obrovské vředyNa žaludku (nad 1 cm) a na duodenu

(nad 2 cm) se vyskytují ve vyšším věku čas-to. Jsou spojeny s vysokým rizikem vznikukomplikací krvácení, penetrace a mortality ataké vyšší pravděpodobností malignizace.

V diagnostice i léčbě budou postupy vzásadě shodné s mladšími nemocnými. Svýhodou bude užívána u starších endo-skopie s případnou možností kauterizacekrvácejícího vředu. Endoskopii nebudemeindikovat u zmatených nemocných, ne-spolupracujících, po nedávno prodělanémIM a s respirační insuficiencí. Tato skupi-na osob právě u starších nebude početněmalá, takže zde, pokud to vůbec bude mož-né, provedeme klasický RTG žaludku.

Při léčbě těchto obrovských vředů vestáří budeme pamatovat na všechna reži-mová, dietní a medikamentozní běžně uží-vaná opatření. I u starších se budeme sna-žit o důslednou eradikaci HP. NSA pokudmožno vysadíme s ohledem na jejich výšepopsané nežádoucí vedlejší účinky. V kraj-ním případě by mohly být užívány jen zasoučasného podávání prostaglandinovéhoanalogu – misoprostolu.

Nemoci střevDivertikulární choroba

Téměř polovina starších osob se zaží-vacími potížemi, kteří přicházejí k lékaři,si stěžuje na zácpu nebo dráždivý tračník.Ve srovnání s jinými částmi GIT docházíve střevě ve stáří ke změnám jen v menšímíře. Klesá slizniční sekrece, stoupá poji-vová a atrofuje svalová vrstva stěny střeva(16).

Divertikuloza s obvykle minimálními ne-bo žádnými příznaky je přítomna až u 60%osob nad 70 let a téměř 80% u seniorůstarších 80 roků. Vyskytuje se zejména vevyspělých zemích a její zvýšená incidenceve stáří bývá vztahována k celoživotněnízkému příjmu vlákniny. Jejich výskyt jepřevážně v levé polovině tračníku a bývajíasymptomatické. Obvykle jsou náhodnýmnálezem při irigografii, kolonoskopii naCT vyšetření provedeném z jiných diagnos-tických důvodů. Projevit se mohou častoaž komplikacemi, jako jsou: perforace, in-fekce nebo krvácení (v 10-25%).

Divertikulitida je zánětlivým postiže-ním často až do té doby klinicky němé di-vertikulozy. Její incidence bývá uváděnavyšší u nemocných, kteří užívají NSA. Prv-ními příznaky bývají: zácpa, nadýmání, bo-lesti v levém hypogastriu. U velmi starýchosob mohou celkové známky zánětu (ho-rečka, leukocytoza) chybět a klinickémuobrazu mohou dominovat poruchy chová-ní s psychickou alterací.

Ačkoliv divertikly se vyskytují převáž-ně na levé polovině kolon k nebolestivémukrvácení dochází až v 70% v pravé polo-vině kolon. Hospitalizace u divertikulitidyje indikována, pokud přetrvává krvácení,je přítomna hemodynamická nestabilitanebo selhávání jiných orgánových systé-mů v důsledku krevních ztrát.

Pokud nejsou přítomny symptomy per-forace nebo sepse léčba akutní divertikuli-tidy spočívá v kompletní parenterální vý-živě a podávání antibiotik postihujících jakanaeroby tak i G- bakterie (metronidazola fluorochinolon nebo cefalosporin 3. ge-nerace) na dobu 2 týdnů.


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

70

Pokud se stav během následujících 3-10 dnů nezlepšuje a naopak progreduje, jevhodná konzultace chirurga. K operační-mu řešení dochází u méně než 20% pří-padů, u kterých se zánět zhoršuje, hrozíperforace nebo vznik píštěle.

Divertikulitida má tendenci asi v 35%recidivovat v následujících 5 letech od prv-ní ataky. Nemocní s více než 2 atakamidivertikulitidy ve stejném segmentu kolonby měli být chirurgicky konzultováni aměla by být zvažována segmentární resek-ce postiženého úseku střeva.

IBD („inflammatory bowel disease“) - Croh-nova nemoc a ulcerosní kolitida

Obě choroby se někdy mohou ve stáříobjevit poprvé. Mají totiž obě bimodální vě-kový výskyt a druhý vrchol výskytu je mezi60-80 roky (23). Jde o 10 až 15% novědiagnostikovaných IBD. První vrchol seuvádí mezi 24- 44 lety. Diagnostika a léč-ba bude ve stáří stejná jako u mladších.

Pseudomembranosní kolitidaMůže se častěji objevit u starších, kteří

byli v předchorobí častěji hospitalizování,žijí v institucionální péči nebo byli léčeniširokospektrými antibiotiky (AB). Koloni-zace střeva clostridiem difficile u seniorůpobývajících v dlouhodobé ústavní péči seodhaduje až na 50%. Tato kolitida je důs-ledkem nadbytku toxinu A, případně i B,tvořeného Clostridium difficile, které pře-rostlo ostatní střevní mikrofloru. Obvyklese příznaky projeví asi po 8 týdnech odukončení léčby AB teplotou, bolestmibřicha, tenesmy a průjmy. Antidiarrhoikajsou zde nevhodná, neboť mohou vést kileu nebo toxickému megakolon. V léčběbývá efektivní metronidazol nebo vanko-mycin. U těžkých případů clostridiové in-fekce je pro eradikaci bakterie indikovánaterapie ciprofloxacinem, neomycinem a ri-faximinem po dobu 14-21 dnů. Pokud nej-sou příznaky akutní infekce a nekrvácí dostolice, je indikován loperamid ≤ 8 dnů

Kolorektální karcinomJe častou chorobou staré populace (24)

a věk nad 65 roků je predisponujícím fak-torem, jak to zachycuje pro ČR graf č.1.

Graf 1: Věková struktura nemocných s kolorektálním karcinomem v ČR (čerpáno z ÚZIS)


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

71

V posledních 30 letech jeho výskyt stá-le roste, což zachycuje graf č.2.

ČR celosvětově v jeho incidenci zau-jímá 1. místo (střídavě s Maďarskem a Slo-venskem). Na tuto diagnózu je třeba mj. ustarších vždy myslet. Rizikové faktory projeho vznik tvoří alkohol, kouření, nadby-tek masa a nedostatek zeleniny v potravě,úprava potravin smažením a grilováním,nadměrná konzumace uzenin.

V ČR je od 50 let celoplošně provádě-no vyšetření stolice na okultní krvácení(FIOK). To je možno opakovat každoroč-ně do 55 let, pak jednou za dva roky. Od2009 je hrazena zdravotními pojišťovnamiskríningová koloskopie.

Terapii představuje chirurgie a chemo-terapie. Prognóza kolorektálního karcino-mu je dána včasností jeho záchytu. Při včas-ném záchytu je pětileté přežití až 80%,zatímco pokročilých forem je průměrně11 měsíců.

ZávěrSložitost, atypický klinický obraz a prů-

běh onemocnění GIT ve stáří, jak z výše

uvedeného vyplývá, vyžaduje zvláštní po-zornost nejen geriatrů, internistů a gastro-enterologů, ale všech klinických lékařů vkaždodenní klinické praxi. Těchto staršíchnemocných bude v budoucnu stále přibý-vat a profesionálně zdatní odborníci mo-hou mnohdy vhodně zvoleným užitím diag-nostických a léčebných metod příznivě ov-livnit jejich jinak většinou málo příznivýprůběh.

Literatura1. KEELER E, GURALNIK JM, TIAN H, et

al. The impact of functional status on life expec-tancy in older persons. J Gerontol A BiolSciMed. 2010;65:727-733.

2. CASSEL Ch. et al.: Geriatric medicine: anevidence-based approach --4th ed.New York, Sprin-ger-Verlag, 2003, 1200s.Andrews JM, Dent J:Small intestinal motor physiology, in Feldman M,Friedman LS, Sleisenger MH (eds): Gastrointes-tinal and Liver Disease, 7th ed. Saunders, Phila-delphia, 2002,1655s.

3. KASPER DL, FAUCI AS, LONGO DL,BRAUNWALD E, HAUSER SL, JAMESON JL(eds.): Harrison's Principles of Internal Medicine16th Edition, McGraw-Hill Medical PublishingDivision, New York, 2005, 2607s.

Graf 2: Výskyt kolorektálního karcinomu v ČR v letech 1977-2011 (data ÚZIS)


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

72

4. GOLDMANN L, BENNETT JC (eds.):Cecil Textbook of Medicine. 21st Edition. W. B.Saunders Comp., Philadelphia, 2000, 2308s.

5. HEGYI L, KRAJČÍK Š. a kol.: Geriatria.Herba, spol. s r.o., Bratislava, 2010, 608s.

6. TALLIS R, FILLIT H (eds.): Brockle-hurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Ge-rontology 6th ed. Churchill Livingstone, London,2003,1478s.

7. RAIGURCHARAN S AND MULLEY GP(eds.).Elderly medicine: a training guide, 2nd ed.,Churchill Livingstone Elsevier, Edinburgh, 2007.

8. DÍTĚ P. a kol.: Gastroenterologie- učebnítext pro studující lékařství, LF MU, Brno, 2000, 196s.

9. TOPINKOVÁ E. Geriatrie pro praxi. Ga-lén, Praha, 2005, 270s.

10. JIRÁSEK V.: Involuce a geriatricky výz-namná onemocnění trávicího ústrojí, s. 711-724.In: KALVACH Z, ZADÁK Z, JIRÁK R et al.Geriatrie a gerontologie – 1.vydání. Avicenum, Gra-da, Praha, 2004, 861s.

11. American Geriatrics Society Expert Panelon the Care of Older Adults with Multimorbidity.Guiding principles for the care of older adultswith multimorbidity: an approach for clinicians. JAm Geriatr Soc. 2012;60 (10): E1-E25.

12. BOULT C, WIELAND GD. Comprehen-sive primary care for older patients with multiplechronic conditions: "Nobody rushes you thro-ugh". JAMA. 2010; 304 (17): 1936-1943.

13. HALTER J, OUSLANDER J,TINETTIM, STUDENSKI S, HIGH K, ASTHANA S.Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology,Sixth Edition (Principles of Geriatric Medicine &Gerontology),6 edition, New York;McGraw-HillProfessional, 2009, 1760s.

14. JACOBS JM, MAARAVI Y, COHEN A,et al. Changing profile of health and functionfrom age 70 to 85 years. Gerontology 2012;58:313-321.

15. ADLER J, BACHUR RG, BRENNER B,DARLING RG, DRONEN SC, DYNE P (eds.):Emergency Medicine – Medical Reference, e Me-dicine, from WebMD, 2006.

16. ANDREWS JM, DENT J: Small intesti-nal motor physiology, in Feldman M, FriedmanLS, Sleisenger MH (eds): Gastrointestinal and

Liver Disease, 7th ed. Philadelphia, Saunders,2002,1655s.

17. BECHER A, DENT J. Systematic review:ageing and gastro-oesophageal reflux diseasesymptoms, oesophageal function and reflux oeso-phagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2011; 33(4):442-454.

18. MCPHEE STEPHEN J., GARY D. HAMMER (eds.): Pathophysiology of Disease: AnIntroduction to Clinical Medicine, 6th Edition,NY, The McGraw-Hill Companies, 2009, 768s.

19. LEE J, ANGGIANSAH A, ANGGIAN-SAH R, YOUNG A, WONG T, FOX M. Effectsof age on the gastroesophageal junction, esopha-geal motility, and reflux disease. Clin Gastroente-rol Hepatol. 2007;5(12):1392-1398.

20. MORGANSTERN B, ANANDASABA-PATHY S. GERD and Barrett's esophagus: diag-nostic and management strategies in the geriatricpopulation. Geriatrics. 2009;64 (7):9-12.

21. DESILETS AR, ASAL NJ, DUNICANKC. Considerations for the use of proton-pumpinhibitors in older adults. Consult Pharm. 2012;27(2):114-120.

22. SAIF MW, MAKRILIA N, ZALONIS A,MERIKAS M, SYRIGOS K. Gastric cancer inthe elderly: an overview. Eur J Surg Oncol. 2010;36(8):709-717

23. MURAD Y, RADI ZA, MURAD M,HALL K. Inflammatory bowel disease in the ge-riatric population. Front Biosci (Elite Ed). 2011;1(3):945-954.

24. DUŠEK, L., MUŽÍK, J., KUBÁSEK, M.,KOPTÍKOVÁ, J., ŽALOUDÍK, J., VYZULA, R.:Epidemiologie zhoubných nádorů v České repub-lice [online]. Masarykova univerzita, Brno 2005.Dostupný z WWW: http://www.svod.cz/. ISSN1802-8861.

Adresa autoraprof. MUDr. P. W., CSc., KIGOPL, FN Brno – BohuniceJihlavská 20 625 00 BrnoČeská republika


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

73

Specifics of gastrointestinal tract in old age and selected GIT diseases

P. Weber, D. Prudius, H. Meluzínová, H. Matějovská Kubešová

Summary

The median life in industrial countries has almost doubled as compared to the beginning of the20-ieth century. This fact practically results in significant increase of the group of people over 65 years(14-20%) A significant increase was also observed in a group of old old (75 and more) subjects ofwhom multimorbidity is typical. Gastrointestinal tract (GIT) represents a significant group of disea-ses mainly in seniors. This paper briefly outlines the specifics of GIT diseases generally and somediseases occuring quite frequently in seniors. The GIT diseases with their manifestations may be bot-hersome and even life threatening for these patients. In this review paper the authors analyze the disea-ses of esophagus, stomach, duodenum and intestines.

Key words: gastriintestinal tract – specifics of the most frequent diseases


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

74

NEŠPECIFICKÉ ČREVNÉ ZÁPALY (IBD) V STARŠOM VEKU

J. Májek, B. Pekárek, Ľ. Žitňan Národný onkologický ústav, Bratislava

Súhrn

Pacientov staršieho veku s nešpecifickými črevnými zápalmi (ulcerózna proktokolitída,Crohnova choroba) neustále pribúda. Tieto ochorenia majú vo vyššom veku určité zvláštnostiv klinickom obraze, diagnostike i v liečbe. Navyše vzhľadom na častú komorbiditu, polyprag-máziu, zmenenú imunitu, zhoršenú mobilitu a sťaženú spoluprácu musí byť starostlivosť o tých-to pacientov komplexná a špecifická.

Kľúčové slová: proktokolitída – Crohnova choroba – seniori

EpidemiológiaPacientov s nešpecifickými črevnými zá-

palovými ochoreniami (skratka IBD je zangličtiny - Inflammatory bowel disease)v staršom veku môžeme deliť na pacientovs IBD so začiatkom v staršom veku (late-onset IBD) a na pacientov s IBD so za-čiatkom v mladšom veku, ktorí sa dožiliviac ako 60 rokov (long-standing IBD). Oko-lo 10–30% pacientov s IBD má viac ako60 rokov a toto percento bude neustále na-rastať. Pomer medzi mužmi a ženami jezhruba rovnaký1. Okolo 10-15% prípadovIBD sa diagnostikuje pacientom staršímako 60 rokov,2 pričom incidencia ochore-nia klesá s vekom. Asi 65 % prípadov je diag-nostikovaných šesťdesiatnikom, 25% sedem-desiatnikom a 10% pacientom starším ako80 rokov3,4. Spočiatku ukazovali viaceré štú-die bimodálnu distribúciu incidencie IBDpodľa veku. Jeden vrchol incidencie bol upacientov vo veku od 20 do 39 rokov a dru-hý vrchol vo veku 60 rokov. Podľa posled-ných prác je táto bimodálna distribúciasporná5. Incidencia IBD u osôb starších ako60 rokov má regionálne rozdiely. Naprí-klad incidencia IBD v Európe sa udáva 8-10/100 000,6 pričom čísla v severnej Euró-pe sú vyššie ako v južnej7. V USA sa inci-dencia Crohnovej choroby (MC) udáva4/100 000 a ulceróznej kolitídy (UC) 6-8/100 0008.

Klinický obrazKlinický obraz u starších ľudí s IBD je

podobný ako u mladších pacientov. Pred-sa sú však určité rozdiely. U starších pa-cientov sú menej časté bolesti brucha, hnač-ka, krv v stolici, anémia. Častejšie sa stre-táme s celkovými prejavmi, ako pokles hmot-nosti, dehydratácia, teplota, osteoporózaa pri ulceróznej kolitíde s paradoxnou záp-chou1. V porovnaní s mladšími pacientmibýva prvý atak neraz oveľa agresívnejší -najmä pri kolitíde,9 ale na druhej strane ďal-ší priebeh zas miernejší. U starších ľudí sastretávame s menším počtom relapsov aoperácií, vyšší je však počet hospitalizáciía mortalita5.

Pri ulceróznej kolitíde je najčastejšiepostihnuté ľavé kolon a rektum (ľavostran-ný typ 45%, rektálny typ 29%), totálny typje menej častý (26%) - obr. č. 1. U starších

Obr. č. 1: Ulcerózna kolitída (difúzny zápal v sigme)


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

75

ľudí s UC dochádza k extenzii ochoreniana totálny tvar pomerne zriedkavo - podľanedávno uvedenej práce počas 6 rokov sle-dovania asi u 15%. V porovnaní s deťmi do-chádza k extenzii ochorenia až u 50% pa-cientov. Pri Crohnovej chorobe prevládakolonická forma (65%), izolované postih-nutie ilea a ileokolitická forma sú menejčasté - obr. č. 2. Priebeh Crohnovej cho-

roby býva v tomto veku väčšinou nekom-plikovaný (78%), komplikovaný priebeh sovznikom fistúl a stenóz je menej častý. Uľudí s MC starších ako 60 rokov dochádzapomerne zriedkavo k zmene na kompliko-vaný typ (fistulujúci a stenotizujúci) - pod-ľa nedávno uvedenej práce počas 6 rokovsledovania len asi u 9%. U detí dochádzak takejto zmene u viac ako 40% pacientov10.

Asi 17% pacientov s IBD starších ako60 rokov má extraintestinálnu manifestá-ciu. Toto číslo je podobné ako u mladšíchpacientov11. Z extraintestinálnych preja-vov je najčastejšia artritída, potom uveitída,spondylitída a erythema nodosum12.

Klinický priebeh ochorenia u geriatric-kého pacienta častokrát ovplyvňuje komor-bidita a rôzne komplikácie. Napríklad ťaž-ký priebeh IBD môže zhoršiť alebo spô-sobiť kardiálnu insuficienciu. Epidemiolo-gické štúdie ukazujú, že IBD je nezávislýmrizikovým faktorom pre ischemickú cho-robu srdca. Príčinou je pravdepodobne sliz-ničný zápal so zvýšenou koncentráciou pro-zápalových cytokínov a adhezívnych mo-

lekúl13. Kortikoidy v liečba IBD zas môžunavodiť steroidný diabetes a naopak, pa-cienti s IBD a diabetom majú zvýšené rizi-ko infekcie. Zo závažných komplikácií star-ších pacientov s UC a MC treba spomenúťnajmä hlbokú venóznu trombózu (HVT),infekciu, neoplázie a malnutríciu. Príči-nou HVT je hyperkoagulačný stav pacien-tov s IBD a jej riziko potenciuje zníženámobilita, dehydratácia, synchrónna malig-nita, pooperačný stav, hospitalizácia14. Idevšetko o stavy časté najmä u starších ahospitalizovaných ľudí. Pritom je známe,že asi štvrtina zo všetkých hospitalizova-ných s IBD má viac ako 65 rokov15. Nezá-vislým rizikovým faktorom ďalšej častejkomplikácie - infekcie je opäť vek, komor-bidita, hospitalizácia, ale aj imunomodu-lačná a biologická liečba. Najčastejšími vy-volávateľmi infekcií sú Clostridium diffi-cile a oportúnne infekcie (CMV, herpessimplex, herpes zoster, tuberkulóza a ďal-šie)1.. IBD, vek ale aj samotný začiatok o-chorenia vo vyššom veku výrazne zvyšujúriziko kolorektálneho karcinómu16. Liečbaazatioprinom a 6-merkaptopurínmi zas zvy-šuje riziko non-Hodgkinovského lymfómua karcinómu kože. Pacienti liečení a-TNFmajú zvýšený výskyt melanómu. Imuno-modulačná i biologická liečba môžu viesťk reaktivácii rôznych neoplázií1.

DiagnostikaSprávna diagnostika u starších i mlad-

ších pacientov s IBD je založená na správ-ne odobratej anamnéze. Dôležité je aj dôk-ladné fyzikálne vyšetrenie. Z laboratórnychparametrov sa vyšetruje sedimentácia, krv-ný obraz a diferenciálny krvný obraz, zbiochémie krvi je okrem základného súbo-ru dôležitá hodnota CRP a sérového žele-za. Pri diferenciálnej diagnostike IBD asyndrómu dráždivého čreva môže pomôcťstanovenie kalprotektínu v stolici. Pri MCbývajú zvýšené protilátky proti Saccharo-myces cerevisiae (ASCA), pri UC protilát-ky proti cytoplazme neutrofilov (ANCA).

Je zaujímavé, že u starších ľudí s IBDsa častejšie stanoví nesprávna diagnóza

Obr. č. 2: Crohnova choroba (aftózne lézie v terminálnom ileu)


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

76

Tabuľka 1: Diferenciálna diagnostika u pacientov starších ako 60 rokov (upravené podľa Hinojosa del Val et al.)

Choroba Klinický obraz Endoskopický nález

Ischemická kolitída Náhla bolesť brucha Segmentálna kolitídaa enterorágia (sigma/lienálna flexúra)

Infekčná kolitída Vodnaté hnačky niekedy Cl. dificile: proktokolitídas krvou, bolesť brucha, rôzneho rozsahu s typickýmiteplota pablanami Campylobacter,

Salmonela, Shigella, E.coli: proktokolitída, Yersinia enterocolitica: ileitída

Kolitída asociovaná Bolesť v ľavom hypoga- Segmentálna kolitídas divertikulózou striu, zápcha alebo hnač- (sigma), peridivertikulárny

ka, subfebrility zápal, rektum a proximálne kolon normálne

Kolitída po NSA Opakujúca sa bolesť bru- Izolované vredovité léziecha, zápcha alebo hnač- v rôznych častiach čreva,ka, niekedy enterorágia niekedy stenóza i perforácia

Poradiačná proktitída Anamnéza žiarenia, Difúzne krehká sliznicastolica s prímesou čerst- s krvnými výronmi a angio-vej krvi dyspláziami

Mikroskopická kolitída Vodnaté hnačky Normálna sliznica (diagnóza sa stanoví len mikroskopicky)

Neoplázia Hnačkovité stolice Krehký tumor

(60%), než u mladších (15%)5. V porovna-ní s mladšími pacientmi dochádza u ge-riatrických pacientov aj k dlhšiemu one-skoreniu správnej diagnostiky, napríklad vprípade Crohnovej choroby sú to 2 rokyoproti 6 rokom6. Tieto skutočnosti sú da-né odlišnosťami v klinickom obraze, náro-čnejšou diferenciálnou diagnostikou, ale ajmenšou ostražitosťou lekárov, ktorí ne-predpokladajú MC a UC v seniorskom veku.

Diferenciálna diagnostikaV diferenciálnej diagnostike treba mys-

lieť najmä na ischemickú kolitídu, infekč-nú kolitídu (najmä Salmonela, Cl. difficile,Yersinia), segmentálnu kolitídu asociova-nú s divertikulózou, poliekovú kolitídu (naj-mä po nesteroidných antiflogistikách), po-radiačnú proktitídu, mikroskopickú kolití-du (kolagénovú a lymfocytovú) a v nepo-slednom rade aj na neopláziu (Tab. 1).

LiečbaPrincípy liečby IBD pacientov nad 60

rokov sú vo všeobecnosti rovnaké, ako uostatných vekových skupín. Odporúčaniaohľadne terapie geriatrických pacientovsú však prevzaté zo štúdií s mladšími pa-cientmi, pretože seniori bývajú pre komor-biditu z väčšiny prospektívnych klinickýchštúdií vylúčení. Liečbu geriatrického pa-cienta okrem spomínanej komorbidity vý-razne ovplyvňuje vysoký stupeň polyprag-mázie a znížená spolupráca. Starší pacien-ti berú v priemere 7 medikácií denne a cca80% pacientov udáva rôzne liekové inte-rakcie18. Znížená spolupráca je daná častý-mi kognitívnymi poruchami, množstvominých užívaných liekov i dávkovaním viac-krát za deň. Optimálna je preto medikáciajednej tablety jedenkrát denne1. Problé-mom môže byť aj topická liečba5. Pri to-pickej liečbe je napríklad čapík lepší ako


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

77

klyzma a penová klyzma je lepšia ako vod-ná klyzma. Liečebná pyramída IBD je sché-maticky zobrazená na obrázku č. 3.

Za základnú liečbu IBD sa dnes po-važujú antibiotiká a mesalazin. Z antibio-

tík sa najčastejšie používa metronidazol aciprofloxacin. Oba lieky majú svoje nežia-dúce účinky a najmä závažné liekové inte-rakcie. Najčastejším vedľajším účinkom met-ronidazolu je periférna neuropatia, kovovápachuť a nauzea. Z liekových interakcií tre-ba spomenúť simvastatin, kalciové bloká-tory, phenytoin a warfarín. Ciprofloxacinmôže spôsobiť vedľajšie účinky zo stranycentrálneho nervového systému a interra-guje napr. s phenytoinom a warfarínom.Mesalazín je pri navodení a udržaní remi-sie ľahkej a stredne ťažkej UC rovnakoúčinný u starších i u mladších pacientov.U starších pacientov s MC patrí mesala-zin stále za veľmi často používaný liek ajeho účinnosť sa zdá byť vyššia ako u mlad-ších pacientov, u ktorých sa jeho účinnosťv prípade Crohnovej choroby štúdiami ne-potvrdila. Aj mesalazin má mnoho lie-

kových interakcií, pričom najzávažnejšievznikajú v kombinácii s warfarínom, anti-tuberkulotikami (isoniazid, rifampicin), di-goxinom, diuretikami (spironolakton, fu-rosemid), sulfonylureou, kortikosteroidmia azathioprinom. Pacienti, ktorí sú na udr-žiavacej liečbe mesalazinom, musia mať

kontrolovanýkaždých 6-12mesiacov klí-rens kreatinínu,sérové amylázy,pečeňové trans-aminázy a krv-ný obraz1.

Ďalším stup-ňom v liečbeIBD sú kortiko-idy. Ich závaž-né nežiadúce ú-činky sú všeo-becne známe,napr. diabetes,hyper t e n z ia ,kardiálna insufi-ciencia, psycho-tické stavy, os-t e o p o r ó z a .Preto by ich

podávanie nemalo byť dlhšie ako 3 mesia-ce, v opačnom prípade treba doplniť pre-dovšetkým denzitometriu a preventívnepodávať vitamín D a kalcium. Vzhľadomna menej nežiadúcich účinkov sa čorazčastejšie používajú topické kortikosteroidy(budesonid). Pri liečbe kortikoidmi trebataktiež myslieť na početné liekové interak-cie5.

Tretím stupňom v liečebnej pyramídesú imunosupresíva. Indikáciou na ich pou-žitie je kortikodependentná forma IBD. VSlovenskej republike sa najčastejšie použí-va azathioprin. Závažným nežiadúcim účin-kom najmä na začiatku liečby býva útlmkrvotvorby. Pacienti na tejto liečbe musiabyť preto dôsledne a pravidelne monitoro-van1. Okrem toho je táto liečba spojená srizikom infekcie, lymfómu a kožného kar-cinómu.

Obr. č. 3: Liečebná pyramída IBD


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

78

Dnes je najmodernejšou liečbou IBDbiologická liečba. Jej indikácia u seniorovje v zásade rovnaká ako u mladších pacien-tov. Ukazuje sa však, že bez ohľadu na ko-morbiditu má u starších pacientov menejklinických odpovedí. Je to dané najmä vyš-ším počtom primárnych non-responde-rov19. Navyše sa najmä u polymorbidnýchgeriatrických pacientov vyskytuje viac závaž-ných komplikácií, najmä neoplázií, infek-cií, ale aj úmrtí20. Medzi kontraindikácie bio-logickej liečby patrí okrem konkomitantnejinfekcie a neoplázie aj hepatopatia, kardiál-na insuficiencia a útlm kostnej drene. Pa-cienti dostávajúci biologickú liečbu nesmúbyť očkovaní živými vakcínami5. Toto všet-ko je príčinou toho, že biologická liečba sau starších pacientov používa oveľa menejako u pacientov nižších vekových skupín.

Napriek pokrokom vo farmakoterapiimá chirurgia stále významné miesto aj vliečbe starších pacientov s IBD. Komor-bidní pacienti majú však vyššiu pooperač-nú morbiditu aj mortalitu21. Chirurgickú lieč-bu treba preto správne načasovať a predoperáciou upraviť stav výživy a pridruže-ných ochorení. Najčastejšou indikáciou naoperáciu v prípade UC je zlyhanie medi-kamentóznej liečby, potom toxické mega-kolon, perforácia a krvácanie. Najčastejšímtypom operácie je permanentná ileostómiaa ileopouch-análna anastomóza (IPAA)5.Dnes sa všeobecne preferuje IPAA. Keďsa porovnávali výsledky tejto liečby u rôz-nych vekových skupín (od mladších ako45 rokov až po starších ako 65 rokov) zis-tilo sa, že rok po operácii bol počet stolícu všetkých skupín porovnateľný, cca 6 sto-líc za deň. Porovnateľná bola aj technickáúspešnosť operácie. Rok po operácii všakpacienti starší ako 65 rokov častejšie udá-vali rôzny stupeň inkontinencie (56% ver-sus 22%) a tzv. nočné špinenie (50% ver-sus 34%). Napriek tomu 89% starších pa-cientov je spokojných s výsledkom operá-cie a podstúpili by ju znova a až 96% pa-cientov by ju odporúčalo aj iným. Preto byo type operácie nemal rozhodovať vek pa-cienta, ale jeho celkový stav a stav jeho zvie-

račov22. Je pochopiteľné, že lepšie výsledkydosahujú centrá s veľkým objemom pacien-tov. U starších pacientov operovaných preMC bola recidíva po resekcii čreva menejčastá ako u mladších pacientov (43% ver-sus 64%), ale čas do recidívy bol signifi-kantne kratší (3,7 roka versus 5,8 roka)11.

ZáverAsi 30% pacientov s IBD je starších ako

60 rokov a asi 15% prípadov tohto ocho-renia vzniká po 60 roku života. Diagnosti-ka môže byť vzhľadom na mierne odlišnýklinický obraz a priebeh ochorenia vo vyš-šom veku, ako aj zložitú diferenciálnu diag-nostiku náročná. Samotné diagnostické me-tódy a terapeutické postupy sú rovnaképre obe skupiny. Liečbu však významne ovp-lyvňuje častá komorbidita spojená s rizi-kom liekových interakcií a nežiadúcich účin-kov. Preto v tomto veku platí zásada začí-nať základnou liečbou a postupovať po-maly vyššie („start low - go slow“). Geriat-rickí pacienti s IBD sú častejšie hospitali-zovaní a oproti mladším pacientom majúaj vyššiu mortalitu. Najčastejšou indikáciouchirurgickej liečby je stále zlyhanie medi-kamentóznej liečby, pričom v prípade ul-ceróznej kolitídy sa aj u starších pacientovstále častejšie uprednostňuje proktokolek-tómia s IPAA pred terminálnou ileostómiou.

Literatúra1. GISBERT, J.P., CHAPARRO, M.: Inflam-

matory Bowel Disease in the Elderly. AlimentPharmacol Ther. 2014;39(5): 459-477.

2. HUSSAIN, S.W., PARDI, D.S.: Inflamma-tory bowel disease in the elderly. DrugsAging2010; 27: 617–24.

3. LOFTUS, E.V., SILVERSTEIN, M.D.,SANDBORN, W.J. e t al.: Crohn’s disease inOlmsted county Minnesota 1940 – 1993: inci-dence, prevalence and survival. Gastroenterology1998 ; 114 : 1161-8.

4. LOFTUS, E.V., SILVERSTEIN, M.D.,SAND-BORN, W.J. et al.: Ulcerative colitis inOlmsted county Minnesota 1940 – 1993: inci-dence, prevalence and survival. Gut 2000 ; 46 :336-43.

5. KATZ, S., PARDI, D.S.: Infl ammatoryBowel Disease of the Elderly: Frequently Asked


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

79

Questions (FAQs). Am J Gastroenterol 2011; 106:1889-97.

6. RUSSEL, M., STOCKBRUGGER, R.: Epi-demiology of infl ammatory bowel disease: an up-date. Scand J Gastroenterol 1996; 31 : 417-27.

7. SHIVANANDA, S., LENNARD-JONES,J., LOGAN, R. et al.: Incidence of infl ammatorybowel disease across Europe: is there diff erencebetween north and south? Results of the EuropeanCollaborative Study on Infl ammatory Bowel Di-sease. Gut 1996 ; 35 : 690-7.

8. GREENWALD, D.A., BRANDT, L.J.: In-flammatory bowel disease aft er age 60. Curr TreatOptions Gastroenterol 2003; 6 : 213-25.

9. ZIMMERMAN, J., GAVISH, D., RACH-MILEWITZ, D.: Early and late onset ulcerativecolitis: distinct clinical features . J Clin Gastroen-terol 1985 ; 7 : 492-8.

10. CHARPENTIER, C. et al.: Natural histo-ry of elderly-onset IBD. Gut 2014; 63: 423-32.

11. WAGTMANS, M.J., VERSPAGET, H.W.,LAMERS, C.B. et al.: Crohn’s disease in the el-derly: a comparison with younger adults. J ClinGastroenterol 1998 ; 27 : 129-33

12. HADITHI, M., CAZEMIER, M., MEIJER,G.A. et al.: Retrospective analysis of old-age coli-tis in the Dutch inflammatory bowel disease po-pulation. World JGastroenterol 2008; 14: 3183–7.

13. RUSTAGI, T., RAI, M., DIEZ, L.: Is inflammatory bowel disease a risk factor for coronaryartery disease? Am J Gastroenterol 2010; 105: 464.

14. HARPER, P.C., MCAULIFF, E.T., BEE-KEN, W.L.: Crohn’s disease in the elderly. A sta-tistical comparison with younger patients mat-ched for sex and duration of disease. Arch InternMed 1986 ; 146 : 753-5.

15. ANANTHAKRISHNAN, A.N., MCGIN-LEY, E.L., BINION, D.G.: Inflammatory boweldisease in the elderly is associated with worse out-

comes: a national study of hospitalizations. In-flammBowel Dis 2009; 15: 182–9.

16. BAARS, J.E. et al.: Age at diagnosis ofinflammatory bowel disease influences early de-velopment of colorectal cancer in inflammatorybowel disease patients: a nationwide, long-termsurvey. JGastroenterol 2012; 47: 1308-22.

17. del VAL, J.H.: Old-age inflammatorybowel disease onset: a different problem? World JGastroenterol 2011; 17: 2734–9.

18. JUNEJA, M., BAIDOO, L., SCHWARTZ,M.B. et al.: Geriatric inflammatory bowel disea-se: phenotypic presentation, treatment patterns,nutritional status, outcomes, and comorbidity. DigDisSci 2012; 57: 2408-15.

19. https://www.ecco-ibd.eu/index.php/publi-cations/congress-abstract-s/abstracts-2014/item/p494-elderly-patients-with-inf lammatory-bowel-disease-under-anti-tnf-therapy-efficacy-and-safety.html

20. COTTONE, M. et al.: Advanced age is anindependent risk factor for severe infections andmortality in patients given anti-tumor necrosis fac-tor therapy for inflammatory bowel disease. ClinGastroenterol Hepatol. 2011 Jan;9(1): 30-5.

21. KAPLAN, G.G. et al.: Risk of comorbidi-ties on postoperative outcomes in patients with in-flammatory bowel disease. Arch Surg. 2011 Aug;146(8): 959-64.

22. DELANEY, C.P.: Prospective, age-rela-ted analysis of surgical results, functional outco-me, and quality of life after ileal pouch-anal ana-stomosis. Ann Surg. 2003 Aug;238(2): 221-8.

Adresa autoraMUDr. J. M., PhD.Národný onkologický ústavBratislava

Non-specific Inflammatory Bowel Diseases (IBD) in seniors

J. Májek, B. Pekárek, Ľ. Žitňan

Summary

The number of older patients with non-specific bowel inflammations (ulcerous proctolitis, Cro-hn’s disease) is continuously rising. In older patients these diseases show peculiar features in the cli-nical picture, diagnostics and treatment. Moreover, due to frequent comorbidity, polypragmasy, alte-red immunity, impaired mobility and difficult cooperation, the care for these patients has to be ofcomplex and specific character.

Key words: proctolitis – Crohn’s disease – seniors


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

80

1. ÚVODZlepšovanie ekonomickej situácie so se-

bou prináša predlžovanie priemernej dĺž-ky života. Tento populačný trend je mimo-riadne zjavný v krajinách s rozvinutými eko-nomikami, kam v súčasnosti patrí už ajSlovensko (Simpson, 1998). Najčastejšímkardiovaskulárnych ochorením seniorovvo vekovej skupine nad 65 rokov je vysokýkrvný tlak (TK). Nachádzame ho až u 75%žien a 65% mužov v seniorskom veku, pri-tom takmer 65 % týchto chorých trpí izo-lovanou systolickou hypertenziou (ISH)(Martin). Stále zlepšovanie diagnostiky apredovšetkým zvýšenie účinnosti súčasnejliečby vysokého TK vyvoláva presúvanie savýskytu závažných následkov ochorenia zobdobia aktívneho veku do obdobia staro-by a pokročilej staroby. To však so sebouprináša zvýšenie zložitosti správneho sta-novenia liečebného postupu, výberu správ-neho medikamentu pre fyziologické staro-bou podmienené zmeny vo funkcii orgánov,súčasný výskyt komorbidít a zhoršenie ad-herencie k liečbe (Gordon, Kannel, 1972).

2. Zmeny artériového systému v starobe2.1. Štrukturálne cievne zmeny

Podľa výsledkov štúdie BLSA (Baltimo-re Longitudinal Study on Aging), spôsobu-

je starnutie makroskopické a mikroskopic-ké štrukturálne zmeny v periférnych cievach,ktoré významne ovplyvňujú dodávku krvido tkanív a kardiálnu funkciu (Fleg et al,1995). Makroskopicky sa tzv. fyziologickéstarnutie nekomplikované kardiovaskulár-nymi ochorenia spája s nálezom dvoch ty-pických nálezov v artériálnom cievnom sys-téme. Prvým je progresívna dilatácia a vznikšpirálovitého priebehu periférnych artérií.Dilatácia je typická pre tzv. elastické cievy- aortu a jej hlavné vetvy, kým vznik špirá-lovitého vinutia, niekedy aj s tvorbou tzv.cievnych konvolútov je typické pre perifér-ne artérie - tzv. artérie muskulárne. Dru-hým typickým nálezom je progresívne zväč-šovanie cievneho lúmenu so súčasný sten-čovaním hrúbky cievnej steny (Virmani etal., 1991). Faktory, ktoré vyvolávajú prog-resívne zväčšovanie hrúbky tunica intimaa media s vekom u tzv. fyziologického star-nutia nie sú známe. Pritom opačný proces,typický pre aterosklerózu, tj. nadmernáhrúbka cievnej steny, hodnotená hrúbkoutzv. intimomediálneho komplexu, je výz-namným nezávislým rizikovým faktorom spo-jeným vzniku kardiovaskuárnych príhod(Virmani et al., 1991). Na mikroskopickejúrovni dochádza k zmenám tvaru buniekendotelovej výstelky. Typický plochý dlaž-

ÚSKALIA A ŠPECIFIKÁ MANAŽMENTU ARTÉRIOVEJ HYPERTENZIE V STAROBE

P. Olexa, Š. KovalKlinika gerontológie a geriatrie LF UPJŠ a LVN a.s., Murgašova 1, Košice

Súhrn

Podiel staršej populácie v spoločnosti sa zvyšuje. Kardiovaskulárne ochorenia sú najčastej-šími ochoreniami v starobe, pričom najčastejším je artériová hypertenzia. Pre nedostatok me-dicíny dôkazov ostávajú v súčasnosti platné odporúčania pre diagnostiku a liečbu vysokého krv-ného tlaku v séniu nejednoznačné. Starnutie modifikuje symptomatológiu i reakciu organiz-mu na liečbu vysokého tlaku, ovplyvňuje farmakokinetiku a farmakodynamiku podávanýchliečiv. Cieľom tejto prehľadovej práce je podať stručný prehľad súčasných poznatkov o vply-ve starnutia na vznik a rozvoj hypertenzie, s dôrazom na úskalia správnej diagnostiky a liečbytohto ochorenia v starobe.

Kľúčové slová: liek – antihypertenzná terapia – starnutie – staroba – quidelines – medicína dôkazov


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

81

dicovitý tvar endotelových buniek ustupu-je, bunky sa skracujú a narastajú do výšky.Naviac dochádza proliferácii a hypertrofiihladkosvalových buniek v subendotelovompriestore, ktorý je infiltrovaný depozitmikolagénu, ložiskami kalcifikácie a rozpa-dajúcich sa elastínových vláken. Zvyšuje satak množstvo extracelulárnej matrix, menísa jej charakter v zmysle jej fibrotizácie.Zvyšuje sa v nej obsah glykózaminoglyká-nov. Tieto celulárne a intersticiálne zmenyvedú k zvýšeniu tuhosti a poklesu elastici-ty a rozťažiteľnosti cievnej steny. Známeje, že rigidita cievnej steny karotických cievstúpne až o 50% medzi 25 a 75 rokomživota. U seniorov nachádzame v cievnejstene artérií molekuly známe ako význam-né zložky zápalového a aterosklerotikéhoprocesu. Ide o adhezíny, matrixové meta-loproteinázy, rastové faktory a cytokíny inapriek chýbaniu významnej aterosklerozyv danom cievnom úseku (Challah et al.,1997). Na bunkovej úrovni dochádza kzvýšeniu expresie vazokonstrikčných látok(endotelin-1 a angiotenzín -II) a k poklesuexpresie vazodilatačne pôsobiacich látok(estrogény a oxid dusný) (Seals,2003). V ste-ne aorty bola potvrdená zvýšená expresia en-zýmu konvertujúceho angiotenzín-1 (ACE).

2.2. Funkčné cievne zmenyVyššie opísané štrukturálne zmeny ve-

dú k sklerotizácii tkaniva cievnej steny. Tie-to zmeny označujeme termínom arterio-skleróza. Arterioskleróza je následok star-nutia, tj. fyziologických procesov, a čím saodlišuje od aterosklerózy, ktorá je proce-som patologickým, s typickým vznikom de-pozitov cholesterolu. U väčšiny pacientovsa oba procesy úzko prelínajú. Arterioskle-róza spôsobuje pokles elasticity a zvýšenietuhosti stien elastických artérií veľkéholúmenu. Prejavom zvýšenej tuhosti ciev-nej steny sa prejavuje zrýchlením šíreniapulzovej vlny (PWV), ktorá je spoľahlivýma široko používaným hodnotiacim inde-xom artériovej tuhosti (Laurent et al., Vla-chopoulos et al., 2006). Dochádza aj k zme-nám tvaru artériovej pulzovej vlny (Ander-

son, Cowan, 1959). Typickou zmenou je zväč-šenie tzv. včasnej systolickej zložky, akovýsledok včasného návratu odrazenej vlnyz periférie v dôsledku zvýšenej rýchlostišírenia sa pulzovej vlny do periférie i na-späť. Toto zvýšenie zvyšuje zaťaženie ľa-vej komory a predisponuje k porušeniu rov-nováhy medzi ponukou a spotrebou kyslí-ka v myokarde. Vzostup tuhosti cievnej ste-ny tepien v spojitosti s rastúcim vekom ve-die k postupnému zvyšovaniu a nakoniecfixácii vysokého TK. Systolický krvný tlak(STK) sa s vekom postupne zvyšuje, pri-čom najvyšší nárast zaznamenávame po pošiestej dekáde, kým diastolický tlak (DTK)spočiatku rastie, v päťdesiatke dosiahnesvoje maximum, tzv. plateau a po šiestejdekáde sa už takmer nemení, dokonca sazačína postupne znižovať (Laurent et al.,Vlachopoulos et al., 2006, Anderson, Cowan,1959). Výsledkom týchto dejov je nárast roz-dielu medzi hodnotami STK a DTK, kto-rý označujeme ako tzv. tlak pulzný. Vzo-stup pulzného TK v starobe zvyšuje me-chanické namáhanie pôsobiace na cievnustenu v systole a diastole a zvyšuje rizikopoškodenia integrity cievnej steny. Zvýše-ná tuhosť cievnej steny, nárast pulznéhotlaku krvi, ako aj rýchlosť šírenia pulznejvlny, sú akceptovanými nezávislými pre-diktormi kardiovaskulárnej morbidity amortality, celkovej mortality u pacientov sartériovou hypertenziou, koronárnou cho-robou srdca, ale v celkovej populácii (Lau-rent et al., Vlachopoulos et al., 2006). Star-nutie cievneho systému je možné spoma-liť dodžiavaním zásad zdravého životnéhoštýlu. Obzvlášť pravidelné telesné cvičeniev rekreačnej intenzite má pozitívne účinkyna tuhosť cievnej steny (Laurent et al.,Vlachopoulos et al., 2006). Ak senior zme-nou životného štýlu, dostatkom športu, zvý-šením príjmu antioxidantov, obmedzenímprívodu tukov a redukciou telesnej hmot-nosti nedokáže upraviť funkciu endotelu,dôjde k trvalej fixácii popisovaných zmien.Výsledkom je vznik artériovej hypertenzieako takmer neodvratného následku proce-su „nezdravého“ starnutia.


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

82

S postupujúcim vekom dochádza aj kzmenám v pulmonálnom riečisku. V staro-be dochádza k vzostupu artériálneho tla-ku v pľúcnici (PASP). Tlak v pľúcnici tak-mer lineárne stúpa s vekom (28% nárastna každých 10 rokov veku, p=0.003) u mu-žov aj žien (Lam et al., 2009). Tento vzo-stup je však v absolútnych hodnotách vý-razne nižší v porovnaní so vzostupom tla-ku systolického. Vekom podmienené zvyšo-vanie PASP prechádzajúce postupne dopulmonálnej hypertenzie je podmienenévzostupom tuhosti steny art. pulmonalis ajej vetiev, ale významným faktorom je i pre-hlbovanie diastolickej dysfunkcie ľavej ko-mory, s tým spojený nárast plniacich ko-morových tlakov, ktoré sa prenášajú do pul-monálneho riečiska

3. Diagnostika a liečba artériovej hyperten-zie v starobe3.1. Špecifiká diagnostiky artériovej hyper-tenzie v starobe

Vyššie opísané štrukturálne a funkčnézmeny v stene artérií vedú k postupnémuzvyšovaniu vaskulárnej rezistencie a zvy-šovaniu TK korelujúcemu so vekom. Pretobola hypertenzia dlho považovaná za štan-dardný atribút staroby, ktorý nevyžadujeliečbu. V jednej z amerických monografiígeriatrie z roku 1981 sa za jedinú indiká-ciu liečby vysokého TK považoval vznikprejavov srdcového zlyhávania nevysvetli-teľného inou príčinou (Martin). Predpo-kladalo sa, že TK pod 220/110mmHg ne-môže viesť k vzniku srdcového zlyháva-nia. Ak u seniora neboli pri fyzikálnom vy-šetrení nájdené významné patologické zme-ny na očnom pozadí, liečba TK nebola in-dikovaná bez ohľadu na to, aké vysoké hod-noty TK boli u pacienta namerané (Mar-tin). Posturálna hypotenzie, ale aj preko-nanie mozgovej porážky pacienta boli do-konca kontraindikáciou pre zahájenie me-dikamentóznej liečby, pretože sa predpo-kladalo, že redukcia TK môže zhoršiť moz-govú perfúziu a viesť ku kolapsu, synkopea recidíve porážky. Seniorom sa doporu-čovalo ignorovať namerané hodnoty tlaku

krvi, ba dokonca si tlak krvi vôbec neme-rať. Takýto pohľad na vysoký TK a jeholiečbu podporovali v tej dobe výsledky via-cerých prác, ktoré nedokázali súvislosť me-dzi výškou krvného tlaku a poškodením tzv.cieľových orgánov, a prognózou seniorov(Martin). Bola to až Framinghamská štú-dia, ktorá dokázala jednoznačnú spojitosťmedzi výškou STK a kardiovaskulárnoumortalitou u seniorov (Gordon, Kannel,1972). Prelomové výsledky Framingham-skej štúdie potvrdili od tej doby výsledkymnohých klinických štúdií, ktoré dokázali,že zníženie vysokého TK aj v starobe výz-namne znižuje riziko vzniku mozgovej po-rážky, chronického srdcového zlyhávania,renálnej dysfunkcie, ischemickej chorobysrdca, a predovšetkým celkovej mortality.

Okrem postupného prirodzeného vzo-stupu tlaku krvi nachádzame u väčšiny pa-cientov v starobe aj nadmerne zvýšenú va-riabilitu TK. Ide o následok poklesu akti-vity baroreflexu a nárastu tuhosti cievnejsteny. Typické sú periodické epizódy hyper-tenzie a hypotenzie, často aj viackrát po-čas jedného dňa. Pre seniorov je typickýčastejší výskyt hypertenzie bieleho plášťa,vzostup priemerného 24-hod. pulzného tla-ku krvi, vysoká prevalencia izolovanej sys-tolickej hypertenzie (až 65%), spomínanánadmerná variabilita TK počas 24-hod.monitorovania, ranné vzostupy TK, a po-rušenie diurnálnej variácie TK (tzv. non-dipping). Na druhej strane je u seniorov ajriziko hypotenzie významne vyššie - výs-kyt posturálnej a postprandiálnej hypoten-zie je oveľa častejší v starobe.

V proces rozhodovania o ne-/prítom-nosti diagnózy art. hypertenzie ako aj privýbere správnej modality liečby pacientaje potrebné vždy vziať do úvahy tieto špe-cifiká správania sa krvného tlaku u senio-rov a liečbu individualizovať (O’Brien etal., 2013). Patologické hodnoty STK pretr-vávajúce počas celého 24-hod. monitoro-vania sú spojené s horšou prognózou akoizolované nálezy patologického STK na-meraného v len ambulancii lekára. Zvýše-ný pulzný tlak krvi je významne spojený s


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

83

rizikom mozgovej porážky a menej s rizi-kom akútnych koronárnych príhod. Zhor-šenie prognózy je spojené aj s nálezomnon-dippingu, resp. rannými výstupmi TKpočas 24-hod. monitorovania TK. Poruše-nie cirkadiánnej variability TK (non-dip-ping) sa častejšie spája aj s prejavmi orto-statickej a postprandiálnej hypotenzie. Tú-to formu hypotenzie potencujú nesprávnepoužité antihypertenzíva. Stanovenie a ve-rifikovanie správnej diagnózy umožňuje useniorov s najvyššou citlivosťou práve 24-hod. monitorovanie TK.

3.2. Normálne, abnormálne a cieľové hod-noty TK hypertonikov v starobeKedy začať antihypertenzívnu liečbu ?

Na rozdiel od dostatku informácií o ini-ciácii, cieľových hodnotách a modalitáchterapie vysokého TK u hypertonikov mlad-ších ako 65 rokov, je situácia u seniorovvýrazne iná. U mladších pacientov rozho-duje o liečbe výška TK a KV riziko choré-ho, no u seniorov tomu tak nie je. V každo-denne klinickej praxi sa lekári u pacien-tov prikláňajú k odporúčaniam platiacimpre neseniorov a predpokladajú, že čo pla-tí pre mladších pacientov platí aj pre hy-pertonikov vo veku ≥65 rokov. Dnes všaknemôžme tento predpoklad potvrdiť údaj-mi medicíny dôkazov. Pozrime sa teda pod-robnejšie na aktuálne údaje a dôkazy týka-júce sa stanovenia normálnych hodnôt TKv starobe, stanovenia optimálnych cieľo-vých hodnôt liečby vysokého TK a použi-tia vhodných medikamentov na dosiahnu-tie týchto cieľov.

Základnou všeobecne platnou informá-ciou citovanou vo všetkých odporúčaniachodborných spoločností je odporúčanie lie-čiť každého seniora vo veku ≥65 rokov vte-dy, keď jeho STK prekročí hodnotu 160mmHg (Mancia et al., 2013). Tento prístupje v súčasnosti jednoznačne dokázaný. Lie-čení pacienti profitujú poklesom výskytukardiovaskulárnych príhod, poklesom cel-kovej a kardiovaskulárnej mortality, vzni-ku mozgovej porážky, srdcového zlyháva-nia (Briasoulis, 2014).

Ale ako je to v situácii, keď sa hodno-ty STK seniora nachádzajú v intervale me-dzi 140 až 160mmHg? Pre takéto hodnotyTK nemáme k dispozícii dostatok informá-cií medicíny dôkazov, ktoré by nám stano-vovali, ako máme postupovať. Na základevýsledkov štúdie HYVET (Beckett et al.,2008) odporúča ESC/ESH začať medika-mentóznu liečbu pri uvedenej výške STKlen u veľmi starých chorých (≥80 rokov)(Mancia et al., 2013). Keďže informácie má-me len z výsledkov jednej klinickej štúdie,je prospešnosť tohoto postupu hodnotenáako dôkazmi menej dobre potvrdená. Toznamená, že takto postupovať môžeme, nonemusíme. Rozhodnutie o začatí, alebo ne-začatí medikamentóznej liečby leží na ple-ciach ošetrujúceho lekára. Ak budeme pos-tupovať v súlade s odporúčaním ESH/ESC,antihypertenzná liečba u týchto veľmi sta-rých pacientov by „sa mohla zvážiť“ (Fili-pová et al., 2014). U hypertonikov mladšíchako 80 rokov nemáme k dispozícii žiadnedôkazy z klinických štúdií sledujúcich tú-to skupinu chorých. Odporúčania ESH/ESCnavrhujú antihypertenznú liečbu vysoké-ho TK v tejto skupine začať, ide však o od-porúčanie odborníkov založené na ich kon-senze. Takže u každého seniora bez rozdie-lu veku s výškou STK v oblasti tzv. „šedejzóny“ (medzi 140 až 160mmHg) leží roz-hodnutie o iniciácii medikamentóznej lieč-by na pleciach ošetrujúceho lekára.

Vo všeobecnosti môžeme povedať, žena rozdiel od mladších hypertonikov je opo-ra medicíny dôkazov pre liečbu seniorovnedostatočná. Ako sme v našom komentá-ri platných európskych odporúčaní pre diag-nostiku a liečbu vysokého TK ukázali, pre-trváva viacero nejasností týkajúcich sa ini-ciácie liečby a stanovenia optimálnych cie-ľových hodnôt TK u hypertonikov v staro-be. Viaceré poznatky čerpáme z výsledkovklinickej štúdie HYVET (Beckett et al.,2008). Jej výsledky ukázali, že zníženie TKvedie k významnej redukcii výskytu fatál-nej i nefatálnej mozgovej porážky, celko-vej mortality a manifestácie sa kardiovas-kulárnych ochorení u liečených osemde-


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

84

siatnikov s vstupným systolickým tlakomkrvi ≥160 mmHg. Na druhej strane meta-analýza výsledkov viacerých štúdií, do kto-rých boli zaradení aj seniori, potvrdila vtejto subpopulácii redukciu rizika mozgo-vej porážky, kardiovaskulárnych príhod asrdcového zlyhávania, ale nedokázala, žeredukcia TK zlepšuje aj mortalitu a prog-nózu seniorov (Bejan-Angoulvant et al.,2010). Ešte väčším prekvapením bolo ziste-nie, že celková mortalita klesla najviac vtých analyzovaných štúdiách, v ktorých bo-la použitá nízka intenzita antihypertenznejliečby a bol dosiahnutý malý pokles TK.Možným vysvetlením je predpoklad, že po-zitívny vplyv zníženia vysokého TK je neut-ralizovaný rizikovým vplyvom ostatnýchkomorbidít. Taktiež je možné, že očakáva-ný protektívny efekt poklesu tlaku krvi výz-namne negatívne koreluje s postupujúcimvekom (Reboldi et al., 2010).

Aké sú cieľové hodnoty TK hypertonikov v sta-robe ?

Napriek problému nedostatku údajovboli výsledky štúdie HYVET zakomponova-né do najnovších odporúčaní ESH/ESC(Mancia et al., 2013, Filipová et al., 2014). Vsúlade manažmentom zaradených subjek-tov v v tejto klinickej štúdii, doporučuje sau seniorov vo veku nad 80 rokov a STK≥160mmHg zvážiť dosiahnutie cieľovýchhodnôt STK medzi 140 až 150mmHg zapredpokladu, že ide o pacientov v dobromfyzickom i mentálnom stave. V prípade niž-ších nameraných hodnôt neliečeného STK,tj. v rozmedzí medzi 140 až 160mmHg, nieje u seniorov vo veku nad 80 rokov ďalšialiečba TK indikovaná. Lekár však môže zvá-žiť začatie antihypertenznej liečby s cie-ľom redukcie STK i pod hodnotu 140mmHg,s výrazným dôrazom na individuálnu tole-rabilitu TK u konkrétneho pacienta. Pa-cienti dožívajúci sa 80-teho roku života, kto-rí boli už v minulosti nastavení na adek-vátnu liečbu TK majú vo svojej liečbe po-kračovať, ak je táto dobre tolerovaná (Man-cia et al., 2013, Filipová et al., 2014).

U seniorov mladších ako 80 rokov a

STK ≥160mmHg by sa podľa odporúčanímali dosahovať cieľové hodnoty TK v in-tervale medzi 140 a 150mmHg (Mancia etal., 2013, Filipová et al., 2014). Dosiahnutieagresívnejších cieľov STK, tj. <140mmHg,nemá oporu v medicíne dôkazov. Ide o od-porúčanie vychádzajúce z konsenzu odbor-níkov tvoriacich dokument Odporúčaní.Rozhodnutie o tom, na aké nízke hodnotycieľového STK budeme krvný tlak u kon-krétneho pacienta redukovať leží teda napleciach ošetrujúceho lekára.

Nedávno publikované americké odpo-rúčania podľa tzv. JNC 8 (James et al.,2014) sú takmer v zhode s odporúčaniamiESH/ESC. U pacientov vo veku nad 60 ro-kov odporúčajú dosiahnutie STK pod hod-noty ≤150/90mmHg. Bližšie nešpecifikujúna aké konečné hodnoty má táto redukciaSTK siahať. Odporúčania Americkej spo-ločnosti pre hypertenziu a medzinárodnejspoločnosti pre hypertenziu (ASH/ISH od-porúčania) hovoria o tom, že u chorých≥80 rokov je liečba vysokého TK indikova-ná len v prípade, ak hodnoty TK dosahu-jú >150/90mmHg (Weber et al., 2014). Vovšeobecnosti môžeme povedať, že cieľomvšetkých citovaných liečebných postupovv terapii stareckého vysokého TK je vyh-núť sa vzniku nepriaznivých účinkov nad-mernej redukcie TK, tj. príznakov efektutzv. J-krivky (Banach, Aronow, 2012). Ne-dávno ukončené klinické štúdie s dlhodo-bým sledovaním pacietov sledujúce efektagresívnej kontroly krvného tlaku potvrdi-li výskyt efektu J-krivky u hypertonikov, uchorých s koronárnou chorobou srdca,diabetom a hypertrofiou ľavej komory, aleaj u chorých vo veku >65 rokov (Panjrathet al., 2012). Ukázalo sa, že keď došlo k pok-lesu TK pod určitú hraničnú hodnotu, doš-lo k významnému nárastu rizika vzniku a-kútnych koronárnych príhod, no nie po-rážky. Znižovanie diastolického tlaku krvi(DTK) môže viesť k poklesu perfúzie ko-ronárnymi artériami v srdcovej diastole. Uzdravých pacientov zabezpečuje autoregu-lácia koronárnej perfúzie a tlaku v koro-nárnych tepnách konštantný prietok myo-


Geriatria 2/2015

PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

85

kardu v širokej škále systémového tlakukrvi. Koronárny prietok ostáva stabilný priDTK krvi od 45mmHg až do 125mmHg.U chorých s koronárnou aterosklerózou,hypertrofiou ľavej komory, ale aj u hyper-tonikov majú autoregulačné mechanizmyvýznamne menšiu rezervu, hovoríme o pok-lese tzv. frakčnej prietokovej rezervy, čomôže pri nadmernom poklese DTK viesťk rozvoju symptomatickej ischémie myo-kardu, ba až k vzniku srdcového infarktu(Chrysant, 2011). Na rozdiel od myokarduje mozog orgánom, ktorého perfúzia závi-sí predovšetkým na systolickom tlaku krvi(STK). Mozgová autoregulácia je schop-ná udržať konštantný prietok mozgom vrozmedzí STK medzi 60 mmHg až 150mmHg. Z uvedeného je vidieť, že myokardje v porovnaní s mozgom citlivejším orgá-nom reagujúcim ischémiou na kolísanie TK.Tento fakt vysvetľuje vzostup akútnychkardiálnych, no nie cerebrálnych príhod voblasti nízkeho tlaku krvi – známy efekt J-krivky vzťahu TK a KV príhod (Banach,Aronow, 2012). Tieto predpoklady potvrdiliaj výsledky subanalýzy štúdie INVEST(the INternational VErapamil SR/Tran-dolapril Study), v ktorej boli sledovaní hy-pertonici s verifikovanou koronárnou cho-robou srdca vo veku ≥50 rokov (Pepine etal., 2003). Po rozdelení sledovaných cho-rých do skupín s 10-ročným vekovým od-stupom ukázal pokles STK a DTK efekt J-krivky. Tento efekt bol dokázaný vo všet-kých vekových skupinách sledovaných cho-rých. Pritom rastúci vek bol spojený s ná-rastom priemerného STK v jednotlivýchskupinách. Kým v skupine chorých vo ve-ku ≥80 rokov sa takou rizikovou hranič-nou hodnotou STK ukázala byť hodnota140 mmHg, no v skupine hypertonikov voveku 60-70 rokov to bola hodnota STK110mmHg (Denardo et al., 2011). Podobnérozdiely neboli dokázané pre diastolickýTK. Hraničnou hodnotou DTK spôsobu-júcou efekt J-krivky bola hodnota 70mmHgu 80-tnikov, u chorých medzi 60-70-tkouto bola hodnota 75mmHg. Vzostup výsky-tu mozgovej porážky koreloval významne

viac s poklesom STK, kým vzostup rizikakoronárnych príhod koreloval s poklesomDTK (Denardo et al., 2011). Podobné výs-ledky priniesla aj japonská štúdia PATE-Hypertension II (Practitioner’s trial on theefficacy of antihypertensive treatment inelderly patients with hypertension II), kto-rá sledovala hypertonikov vo veku nad 75rokov. Agresívne znižovanie STK na hod-noty pod 120 mmHg viedlo v tejto skupi-ne chorých k výraznému nárastu kardiovas-kulárnej a cerebrálnej mortality a morbi-dity. Mierne vyššie priemerné dosiahnutéhodnoty STK 120-139mmHg boli spojenés významne nižšou morbiditou a mortali-tou (Ogihara et al., 2011).

Nové údaje a tým pravdepodobne ajzmeny v dnes platných odporúčaniach akonkretizáciu ohľadne dosahovania cieľo-vých hodnôt v starobe prinesú ďalšie dveveľké ešte prebiehajúce klinické štúdie. Idejednak o štúdiu SPRINT (Systolic BloodPressure Intervention Trial) (Wake ForestBaptist Hospital, 2013). Cieľom tejto ešte pre-biehajúcej štúdie je porovnať efekt dosiah-nutia cieľových hodnôt STK 120mmHgvs. 140mmHg na dlhodobú prognózu hy-pertonikov vo veku ≥50rokov. Podobné cie-le sleduje aj prebiehajúca klinická štúdiaESH-CHL-SHOT (European Society ofHypertension and Chinese HypotensionLeague Stroke in Hypertension OptimalTreatment). Jej cieľom je zaradiť cca. 7,500pacientov vo veku nad 65 rokov so STK≥140mmHg a známou anamnézou preko-nanej mozgovej príhody (Instituto Auxolo-gico Italiano, 2013).

4. Problémy spojené s liečbou hypertonikav starobe

Napriek zlepšovaniu diagnostiky a dos-tupnosti účinnej liečby vysokého TK stálenarážame na viaceré skupiny problémov,ktoré významne ovplyvňujú správnosť diag-nostiky a liečby TK v starobe. Vo všeobec-nosti ich môžeme rozdeliť do troch okru-hov. 1. V prvom rade je to predovšetkým nedo-statok údajov tzv. medicíny dôkazov pre se-


Geriatria 2/2015

86

PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

niorsku populáciu. V skupine starých pa-cientov je problematické získať valídne úda-je z dlhodobých sledovaní, pretože prie-merná očakávaná dlžka života zaradenýchpacientov je často kratšia ako trvanie tých-to klinických štúdií. Chýbanie dostatočné-ho množstva klinických poznatkov a dô-kazov vedie k nejednoznačnosti odporú-čaní, vysokej miere subjektivity v liečbe se-niorov a nízkeho percenta dosahovania vše-obecne odporúčaných cieľových hodnôtTK (Schäfer et al., 2012). 2. Voľnejšie cieľové hodnoty v liečbe vy-sokého TK. Vysoké percento lekárov pre-feruje u seniorov zabezpečenie tzv. poho-dlného dožitia staroby s potrebou používa-nia len najnevyhnutnejších medikamentova používania čo najmenej agresívnych lie-čebných postupov, a to aj vrátane mier-nych cieľových hodnôt tlaku krvi odliš-ných od mladšej populácie (Borzecki et al.,2005). V prieskume z roku 2002 realizo-vanom v USA až 25% opýtaných lekárovsúhlasilo s tvrdením, že aktívna liečba TKu chorých vo veku nad 80 rokov je spoje-ná s vyšším rizikom vzniku nežiadúcichúčinkov v porovnaní s benefitmi, ktoré prechorého samotná normalizácia TK priná-ša. Viac ako 55% opýtaných lekárov bolorozhodnutých iniciovať medikamentóznuliečbu len v prípade, ak hodnoty systolic-kého presiahnu 160 mmHg (Hajjar et al.,2002). Situácia sa ani v súčasnosti výz-namne nezmenila napriek novým poznat-kom. Výsledky podobného prieskumu rea-lizovaného v Španielsku v roku 2014 uká-zali, že takmer 45% lekárov vníma patolo-gické hodnoty TK u seniorov ako normál-ne (Rodriguez-Roca et al., 2014). Tietovýsledky sú pravdepodobne podmienenéklamným vnímaním potreby prítomnostivyššieho tlaku krvi na zabezpečenie nor-málneho prietoku krvi mozgovým riečis-kom vo vyššom veku. Ide o omyl, pretožev mladosti i v starobe je cerebrálna cirku-lácia autonómne riadeným riečiskom, kto-rého regulačné mechanizmy udržiavajú nor-málnu cirkuláciu mozgu v širokomrozsahu hodnôt systémového tlaku krvi.

3. Problém preferencie liečby ochorení,ktoré pacient vníma subjektívne negatívneaž bolestivo a neliečenie ochorení, ktorénie sú spojené s negatívnymi príznakmi. Vy-soký TK pacienti často subjektívne nevní-majú, a preto neovplyvňuje významne ichkvalitu života. Nedostatočne poučený pa-cient preruší alebo ukončí liečbu vysoké-ho TK ako jednu z prvých modalít, preto-že ju vníma ako subjektívne nič pozitívneneovplyvňujúcu.

4.1. Vplyv staroby na efektivitu farmakolo-gickej liečby

Hoci intestinálna absorbcia antihyper-tenzív nie je významne ovplyvnená rastú-cim vekom, na distribúciu liečiv v tele jevýznamne pôsobí zvýšenie tzv. suchej te-lesnej hmoty a nižší podiel telesnej vody.Polčas účinku liečiva ako aj vylučovanieliečiva z organizmu sú významne zmene-né nižšou aktivitou pečene a obličiek u star-ších pacientov. Farmakodynamika konkrét-neho liečiva má v starobe väčší význame vporovnaní s mladými pacientami. Starobaje spojená so zmenami vylučovaia liečiva,a zmenami reaktivity cieľových orgánov.Typický príkladom je pokles senzitivity ba-roreflexu potencujúci vznik ortostatickejhypotenzie, čo môže limitovať použitie kal-ciových antagonistov (CCB) a ostatnýchvazodilatátorov v starobe. Nedávno publi-kovaná analýza údajov získaných zo sle-dovania 61,661 starších Japoncov ukázala,že riziko vzniku vzájomných liekových in-terakcií ako aj vzniku závažných vedľaj-ších účinkov stúpa s rastúcim vekom hy-pertonikov a počtom užívaných antihyper-tenzív (Sato, Akazawa, 2013). Toto rizikorastie dramaticky. Monoterapia bola spoje-ná so vznikom 2 príhod, liečba dvomi ale-bo tromi medikamentami so vznikom 5 prí-hod, polypragmázia až so vznikom 8.6 prí-hod na 10 000 tzv. osobo-dní antihyper-tenznej liečby. Medzi ďalšie riziká patrilvznik hyperglykémie po vyšších dávkachdiuretík. Použitie betablokátorov sa v tejtopráci spájalo s významným nárastom rizi-ka vzniku akútneho zhoršenia chronickej


PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

Geriatria 2/2015

87

srdcovej slabosti, so zhoršením intermitent-ných klaudikácií u chorých s periférnymobliterujúcim cievnym ochorením, ale aj sovznikom bronchokonstrikcie u astmatikova chorých s anamnézou CHOBPCH. Kon-komitantné lieky, ktoré interakciami po-tencujú antihypertenzný účinok betalytíka CCB, ako sú napr. cimetidín, antimyko-tiká, a grapefruitový džús (interakcia na cy-tochróme P4503A), by mali byť u senio-rov indikované s veľkou opatrnosťou. Ne-steroidné protizápalové lieky (NSAID),kortikosteroidy, erytropoetín, amfetamíny,ergotamín, a anabolické steroidy môžunaopak TK v starobe zvyšovať.

4.2. Tlak krvi a pohlavné rozdiely v starobePrevalencia i závažnosť vysokého krv-

ného tlaku bývajú vyššie u starších žien vporovnaní s mužmi v rovnakej vekovej sku-pine. V súlade s tým je i klinická skúse-nosť, ktorá ukazuje, že je náročnejšou úlo-hou dosiahnuť stabilnú kontrolu TK u star-ších žien v porovnaní s mužmi v rovna-kom veku. Príčina týchto rozdielov medzihypertonikmi s rôznymi pohlaviami nie jeznáma. Na vznik týchto rozdielov vplývaviacero faktorov. Patrí sem nedostatočnáintenzita liečby, nesprávny výber liečiva,horšia compliance, rezistencia na niektoréliečivá, ako a ostatné faktory častejšie na-chádzané u žien (napr. centrálny typ obe-zity, užívanie NSAIR a pod.).

5. Existuje “správny” liek pre liečbu arté-riovej hypertenzie v starobe ?

Hľadanie odpovede na otázku určenianajvhodnejšieho medikamentu pre liečbu vy-sokého TK v starobe vyvolalo nekonečnúdiskusiu na úrovni rozičných lekárskychspoločností a výborov pre tvorbu odbor-ných odporúčaní. Meta-analýza 147 rando-mizovaných klinických štúdií, do ktorýchbolo zaradených viac ako 464.000 pacien-tov ukázala, že jednotkový pokles tlaku kr-vi podmienený akýmkoľvek typom antihy-pertenzíva vedie k podobnej redukcii rizi-ka srdcových príhod i mozgovej porážky(Law et al., 2009). Preto žiadne hypoten-

zívum nemá nadradené postavenie nadostatnými liekovými skupinami (Opiyo etal., 2012). V zhode s tým boli aj výsledkypodobnej meta-analýzy, ktorá skúmala úči-nok poklesu tlaku krvi podmienený rôz-nymi typmi antihypertenzív oproti place-bu (Briasoulis, 2014). Sledovaných bolo55.569 hypertonikov. Výsledky ukázali, žepokles TK (vstupný TK 157/86 mmHg;konečný TK < 140/80 mmHg) bez ohľaduna typ hypotenzíva vyvolal ekvivalentnýpokles rizika kardiovaskulárnych príhod.Aj výsledky tretej prospektívnej metaa-nalýzy porovnávajúcej vplyv liečby TK rôz-nymi hypotenzívami u mladých a staršíchpacientov (>65 rokov) priniesli rovnaké zá-very. Ukázalo sa, že pre výslednú redukciuKV rizika je rozhodujúcim pokles tlaku kr-vi a nie typ použitého medikamentu (Turn-bull et al., 2008).

5.1. Čo hovoria odporúčaniaNajnovšie odporúčania európskych spo-

ločností ESH/ESC (Virmani et al., 1991)navrhujú pre liečbu starých pacientov po-užívať medikamenty, ktoré dokázali svojuhypotenznú i prognostickú efektivitu vo veľ-kých randomizovaných klinickýh štúdiách.Pre liečbu vysokého tlaku v starobe odpo-rúčajú použitie všetkých typov antihyper-tenzív, u chorých s tzv. izolovanou systo-lickou hypertenziou (ISH) preferujú pou-žitie kalciových antagonistov a diuretík.Staršia verzia amerických odporúčaní, tzv.JNC7 favorizovala použitie tiazidových diu-retík ako štartovacej terapie u tzv. nekom-plikovaných starších hypertonikov, tj. pa-cientov bez iných významných komorbi-dít modifikujúcich výber antihypertenízva(diabetes, ICHS, CMP, metabolický sy. apod.) (Chobanian et al., 2003). Novšia,dnes platná verzia týchto odporúčaní, tzvJNC8 ustupuje od preferencie diuretík akoformy iniciálnej terapie u väčšiny staršíchpacientov, kladie všetky typy hypotenzívna rovnakú štartovaciu čiaru. Pôvodné od-porúčanie ostalo v platnosti len pre čiernupopuláciu (James et al., 2014). Ďalšieamerické ASH/ISH odporúčania preferu-


Geriatria 2/2015

88

PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

jú rôzne typy hypotenzív pre rôzny vek, ra-su a hodnoty tlaku krvi pacientov. Pre bie-lu populáciu vo veku do 60 rokov prefe-rujú ACE-inhibítory a sartány, po 60-ke od-porúčajú prechod na tiazidy a/alebo kalci-ové blokátory (James et al., 2014). Nedávopublikované kanadské odporúčania vyčle-ňujú ISH ako samostatnú liečebnú entitu,pričom vek nie je kritériom. Pre liečbu pa-cientov s ISH doporučujú použitie tiazi-dov, sartánov a CCB (Houle et al., 2013).Naopak staršie britské odporúčania tzv.NICE z roku 2011 ostali rigidné v otázkerôznych modalít liečby vysokého TK. Ne-odporúčajú iné liečebné prístupy u hyper-tonikov v rôznych vekových skupinách, ato vrátane skupiny veľmi starých pacien-tov vo veku ≥80 rokov.

6. Compliance, adherencia a potreba fix-ných kombinácií v starobe

Problém dlhodobej adherencie k lieč-be je v starobe veľmi významý. Udáva sa,že iba 20% chorých vo veku nad 65 rokovvykazuje dobrú adherenciu k liečbe (Bau-er, 1993). Výsledkom je potom nedostato-čná účinnosť liečby, opakované zbytočnézmeny antihypertenzíva, ktorée pacient ajtak v skutočnosti neužíva. Jednou z mož-ných príčin je aj častá polypragmázia v sta-robe. V nedávnom prieskume takmer 40%pacientov nad 65 rokov užívalo 3 a viac an-tihypertenzíva okrem svojich ostatných lie-čiv z inej indikácie (Thoenes et al., 2013).Pritom počet pacient užívaných v liečbeostatných komorbidít významne negatív-ne ovplyvňuje adherenciu k antihyperten-znej liečbe (Wang et al., 2005). Asi 50% pa-cientov preruší svoju liečbu vysokého TKdo 1 roka, pričom prerušenie tejto liečbyvyvoláva nárast akútnych ošetrení a hospi-talizácií týchto pacientov pre malsanova-nú hypertenziu a akútne KV príhody(Chrostowska, Narkiewicz, 2010). Na comp-liance pacienta má výrazný vplyv i dávko-vanie liečiva. Prechod z dávkovania 1x den-ne na dávkovanie 2x denne vedie k pok-lesu compliance z 79% na 50% (Claxton etal., 2001). Zníženie počtu užívaných tab-

liet umožňuje zlepšiť adherenciu pacientak liečbe (Sherrill et al., 2011). Problémy scompliance však nevyvoláva len spôsob ačastosť dávkovania liečiva. Svoj význam máaj chemické zloženie samotného medika-mentu a pohlavie chorých. Najvyššiu ad-herenciu k liečbe nachádzame u pacien-tov užívajúcich CCB a sartány, kým beta-blokátory a diuretiká compliance pacien-tov znižujú (Rizzo, Simons, 1997). Kohor-tová štúdia sledujúca 2194 pacientov iden-tifikovala ako hlavné faktory nedostatoč-nej adherencie pacientov k liečbe v staro-be obezitu (vysoký BMI), nedostatok in-formácií o svojom zdravotnom stave a výz-name liečby zo strany lekára, a depresívnestavy (Holt et al., 2013). Podobne v inejpráci sa ako rizikový faktor zlej complian-ce a faktor rizika nedosahovania cieľovýchhodnôt TK u chorých vo veku nad 80 ro-kov ukázala konzultácia viacerých odbor-níkov (Chowdhury et al., 2013). Aj keď po-užívanie fixných kombinácií dávkovaných1x denne sa ukazuje byť užitočným postu-pom pri znižovaní výskytu vedľajších účin-kov a dosahovaní cieľových hodnôt TK(Hilleman et al., 1999), švajčiarka štúdiaukazuje, že s touto liečbou u starších pa-cientov lekári často váhajú (Schäfer et al.,2012). U starých pacientov býva fixná kom-binácia často vnímaná ako málo praktic-ká, hlavne v prípade potreby úprav dávkya častosti dávkovania. U praktických leká-rov často prevažuje presvedčenie, že ak pa-cient vynechá jednu tabletu z dvojice ale-bo trojice užívaných antihypertenzív, os-tatné lieky zabezpečia dostačujúci hypo-tenzný účinok, ale pri vynechaní jedinejužívanej tablety – fixnej kombinácie, je pa-cient ohrozený výstupom tlaku. Ako všakuž bolo uvedené, riziko vynechania jedinejužívanej tablety- fixnej kombinácie, je veľ-mi nízke. Fixné kombinácie adhereciu pa-cienta k liečbe zvyšujú. Aj preto dnes plat-né ESH/ESC odporúčania (Mancia et al.,2013) pokladajú za vhodné začať liečbu vy-sokého TK kombinačnou terapiou (najlep-šie fixnou kombináciou) u všetkých pacien-tov s výrazne zvýšenými hodnotami TK,


89

Geriatria 2/2015

PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

ako aj u všetkých pacientov s vysokým aveľmi vysokým KV rizikom. V americkýchodporúčaniach takúto preferenciu nena-chádzame, rozhodnutie o použití monote-rapie, kombinovanej terapie alebo použitífixnej kombinácie je ponechané na úsudokošetrujúceho lekára (James et al., 2014).

ZáverV súčasnej populácii narastá počet se-

niorov. Pritom máme stále nedostatok úda-jov medicíny dôkazov, ktoré by nám umož-nili vytvoriť pravidlá umožňujúce špecifi-kovať spôsob antihypertenzívnej liečby tej-to stále početnejšej skupiny chorých. Jepreto povinnosťou každého lekára pracu-júceho so seniormi prísne individualizo-vať liečbu s ohľadom na dôležité aspektyhypertenzie v tomto veku ako je tzv. efektJ-krivky, pridružených ochorení a vznikuliekových interakcií s inou užívanou lieč-bou. Pre nedostatok údajov hlavné otázkydiagnostiky a liečby hypertenzie stále zos-távajú: kedy už a koho liečiť, ak liečiť, takktorou skupinou liečiv, a aké optimálnehodnoty tlaku krvi dosahovať. Odpoveďna tieto otázky by mali priniesť prebieha-júce klinické štúdie, ktorých výsleky by námmali pomôcť presnejšie definovať normál-ne, patologické a pri liečbe dosahované op-timálne cieľové hodnoty TK u starších pa-cientov. Starostlivosť o seniorov môžu po-zitívne ovplyvniť aj nové nefarmakologic-ké zákroky akými je sympatiková dener-vácia obličiek, stimulácia baroreceptorovglomus karoticus. Ide o nové postupy, kto-rých význam na zabezpečenie dlhodobejkontroly TK, ako aj pre bezpečnosť pacien-tov však potrebuje ešte svoje zhodnotenie.

Literatúra1. ANDERSON, WF, COWAN, NR: Arterial

pressure in healthy older people. Clin Sci (Lond).1959 Feb;18(1):103-17

2. BANACH, M, ARONOW, WS.: Blood pre-ssure j-curve: current concepts. Curr HypertensRep. 2012;14(6):556–566.

3. BAUER, JH.: Age-related changes in the re-nin-aldosterone system. Physiological effects and cli-nical implications. Drugs Aging. 1993; 3(3): 238–245.

4. BECKETT, NS, PETERS, R, FLETCHER,AE, et al.: HYVET Study Group. Treatment ofhypertension in patients 80 years of age or older.N Engl J Med. 2008;358(18): 1887–1898.

5. BEJAN-ANGOULVANT, T, SAADA-TIAN-ELAHI, M, WRIGHT, JM, et al.: Treat-ment of hypertension in patients 80 years and ol-der: the lower the better? A meta-analysis of ran-domized controlled trials. J Hypertens. 2010;28(7):1366–1372.

6. BORZECKI, AM, OLIVERIA, SA, BER-LOWITZ, DR.: Barriers to hypertension control.Am Heart J. 2005;149(5):785–794.

7. BRIASOULIS, A, AGARWAL, V, TOU-SOULIS, D, STEFANADIS, C.: Effects of anti-hypertensive treatment in patients over 65 yearsof age: a meta-analysis of randomised controlledstudies. Heart. 2014;100(4):317–323.

8. CLAXTON, AJ, CRAMER, J, PIERCE,C.: A systematic review of the associations bet-ween dose regimens and medication compliance.Clin Ther. 2001;23(8):1296–1310.

9. DENARDO, SJ, GONG, Y, NICHOLS,WW, et al.: Blood pressure and outcomes in veryold hypertensive coronary artery disease patients:an INVEST substudy. Am J Med. 2010;123(8):719–726.

10. FILIPOVÁ, S, DUKÁT, A., FOLTÁN, V,JO-NÁŠ, P.: Artériová hypertenzia – Štandardnýdiagnostický a terapeutický postup. 59.metodickýlist racionálnej farmakoterapie. 2014;17(1-3):1-12.

11. FLEG, JL, O’CONNOR, F, GERSTEN-BLITH, G, et al.: Impact of age on the cardio-vascular response to dynamic upright exercise inhealthy men and women. J Appl Physiol. 1995;78: 890-900.

12. GORDON, T, KANNEL, WB.: Predispo-sition to atherosclerosis in the head, heart, andlegs. The Framingham study. JAMA. 1972 Aug14;221(7):661-6.

13. HAJJAR, I, MILLER, K, HIRTH, V.:Age-related bias in the management of hyperten-sion: a national survey of physicians’ opinions onhypertension in elderly adults. J Gerontol A BiolSci Med Sci. 2002;57(8):M487–M491.

14. HILLEMAN, DE, RYSCHON, KL,MOHIUDDIN, SM, WURDEMAN, RL.: Fixed-dose combination vs monotherapy in hypertensi-on: a meta-analysis evaluation. J Hum Hypertens.1999;13(7):477–483.

15. HOLT, E, JOYCE, C, DORNELLES, A,et al.: Sex differences in barriers to antihyperten-sive medication adherence: findings from the co-

hort study of medication adherence among olderadults. J Am Geriatr Soc. 2013;61(4): 558–564.

16. HOULE, SK, PADWAL, R, TSUYUKI,


Geriatria 2/2015

90

PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

RT.: The 2012–2013 Canadian Hypertension Edu-cation Program (CHEP) guidelines for pharma-cists: An update. Can Pharm J (Ott). 2013;146(3):146–150.

17. CHALLAH, M, NADAUD, S, PHILIP-PE, M, et al.: Circulating and cellular markers ofendothelial dysfunction with aging in rats. Am JPhysiol. 1997; 273: H1941-1948.

18. SCHÄFER, HH, SUDANO, I, THEUS,GR, ZILLA, P, NOLL, G, BURNIER, M.: Bloodpressure target attainment in the background ofguidelines: the very elderly in Swiss primary care.Fam Pract. 2012;29(5):511–520.

19. CHOBANIAN, AV, BAKRIS, GL,BLACK, HR, et al.: National Heart, Lung, andBlood Institute Joint National Committee on Pre-vention, Detection, Evaluation, and Treatment ofHigh Blood Pressure; National High Blood Pre-ssure Education Program Coordinating Commit-tee. The Seventh Report of the Joint NationalCommittee on Prevention, Detection, Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure: the JNC7 report. JAMA. 2003;289(19):2560–2572.

20. CHOWDHURY, EK, OWEN, A, KRUM,H, et al.: Second Australian National Blood Pre-ssure Study Management Committee. Barriers toachieving blood pressure treatment targets inelderly hypertensive individuals. J Hum Hyper-tens. 2013;27(9):545–551.

21. CHROSTOWSKA, M, NARKIEWICZ,K.: Improving patient compliance with hyperten-sion treatment: mission possible? Curr Vasc Phar-macol. 2010;8(6):804–807.

22. CHRYSANT, SG.: Current status of agg-ressive blood pressure control. World J Cardiol.2011;3(3):65–71.

23. Instituto Auxologico Italiano: EuropeanSociety of Hypertension and Chinese Hyperten-sion League Stroke in Hypertension Optimal Tre-atment Trial (ESH-CHL-SHOT). Available from:http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01563731.NLM identifier: NCT01563731. Accessed No-vember 2, 2013.

24. JAMES, PA, OPARIL, S, CARTER, BL,et al.: 2014 evidence-based guideline for the ma-nagement of high blood pressure in adults: Re-port from the panel members appointed to theeighth joint national committee (JNC 8). JAMA.2014;311(5):507–520.

25. LAM, CSP, BORLAUG, BA, KANE,GC, ENDERS, FT, RODEHEFFER, RJ, RED-FIELD, MM.: Age-associated increases in pulmo-nary artery systolic pressure in the general popu-lation. Circulation. 2009; 119: 2663-2670.

26. LAURENT S, COCKCROFT J, VAN

BORTEL L, et al.: Expert consensus documenton arterial stiffness: methodological issues and cli-nical applications. Eur Heart J. 2006; 27: 2588-2605.

27. LAW, MR, MORRIS, JK, WALD, NJ.:Use of blood pressure lowering drugs in the pre-vention of cardiovascular disease: meta-analysisof 147 randomised trials in the context of expec-tations from prospective epidemiological studies.BMJ. 2009;338:b1665.

28. MANCIA, G, FAGARD, R, NARKIE-WICZ, K, et al.: Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterialhypertension: the Task Force for the managementof arterial hypertension of the European Societyof Hypertension (ESH) and of the European So-ciety of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281–1357.

29. MARTIN, A.: Problems in geriatric medi-cine. Philadelphia, FA Davis Comp., USA: 195 s.ISBN 0 8036-5882-6.

30. O’BRIEN, E, PARATI, G, STERGIOU,G, et al.: European Society of Hypertension Wor-king Group on Blood Pressure Monitoring. Euro-pean society of hypertension position paper onambulatory blood pressure monitoring. J Hyper-tens. 2013;31(9):1731–1768.

31. OGIHARA, T, MATSUOKA, H, RAKU-GI, H.: Practitioner’s trial on the efficacy of anti-hypertensive treatment in elderly patients withhypertension II (PATE-hypertension II study) inJapan. Geriatr Gerontol Int. 2011;11(4):414–421.

32. OPIYO, N, SHEPPERD, S, MUSILA, N,ENGLISH, M, FRETHEIM, A.: The “ChildHealth Evidence Week” and GRADE grid mayaid transparency in the deliberative process ofguideline development. J Clin Epidemiol. 2012;-65(9):962–969.

33. PANJRATH, GS, CHAUDHARI, S,MESSERLI, FH.:The j-point phenomenon inaggressive therapy of hypertension: new insights.Curr Atheroscler Rep. 2012;14(2):124–129.

34. PEPINE, CJ, HANDBERG, EM, COO-PER-DEHOFF, RM, et al.: INVEST Investiga-tors. A calcium antagonist vs a non-calcium anta-gonist hypertension treatment strategy for pa-tients with coronary artery disease. The Interna-tional Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): arandomized controlled trial. JAMA. 2003; 290(21):2805–2816.

35. REBOLDI, G, GENTILE, G, ANGELI,F, VERDECCHIA, P.: Blood pressure lowering inthe oldest old. J Hypertens. 2010;28(7): 1373– 1376.

36. RIZZO, JA, SIMONS, WR.: Variations incompliance among hypertensive patients by drugclass: implications for health care costs. Clin Ther.


Geriatria 2/2015

91

PR

EH

ĽAD

NÉ

RE

FE

RÁ

TY

/ R

EV

IEW

AR

TIC

LES

1997;19(6):1446–1457; discussion 1424–1425.37. RODRIGUEZ-ROCA, GC, LLISTERRI,

JL, PRIETO-DIAZ, MA, et al.: Blood pressurecontrol and management of very elderly patientswith hypertension in primary care settings in Spa-in. Hypertens Res. 2014;37(2):166–171.

38. SATO, I, AKAZAWA, M.: Polypharmacyand adverse drug reactions in Japanese elderlytaking antihypertensives: a retrospective databasestudy. Drug Healthc Patient Saf. 2013;5:143–150.

39. SIMPSON, FO.: Long-term cost and life-expectancy consequences of hypertension. J Hy-pertens. 1998;16(8):1099–1100.

40. SEALS, DR.: Habitual exercise and theage-associated decline in large artery compliance.Exerc Sport Sci Rev. 2003; 31: 68-72.

41. SHERRILL, B, HALPERN, M, KHAN,S, ZHANG, J, PANJABI, S.: Single-pill vs free-equivalent combination therapies for hypertensi-on: a meta-analysis of health care costs and adhe-rence. J Clin Hypertens (Greenwich). 2011; 13(12):898–909.

42. THOENES, M, SPIRK, D, BÖHM, M,MAHFOUD, F, THEVATHASAN, L, BRA-MLAGE, P.: Treatment of hypertension in the el-derly: data from an international cohort of hyper-tensives treated by cardiologists. J Hum Hyper-tens. 2013;27(2):131–137.

43. TURNBULL, F, NEAL, B, NINOMIYA,T, et al.: Blood Pressure Lowering Treatment Tria-lists’ Collaboration. Effects of different regimensto lower blood pressure on major cardiovascularevents in older and younger adults: meta-analysis

of randomised trials. BMJ. 2008;336(7653):1121–1123.

44. VIRMANI, R, AVOLIO, AP, MERG-NER, WJ, et al.: Effect of aging on aortic mor-phology in populations with high and low preva-lence of hypertension and atherosclerosis. Com-parison between occidental and Chinese commu-nities. Am J Pathol. 1991; 139: 1119-1129.

45. VLACHOPOULOS, C, AZNAOURI-DIS, K, STEFANADIS, C.: Clinical appraisal ofarterial stiffness: the Argonauts in front of the Gol-den Fleece. Heart. 2006; 92: 1544-1550.

46. Wake Forest Baptist Hospital: SystolicBlood Pressure Intervention Trial (SPRINT).Available form: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01206062NLM identifier: NCT01206062. Accessed November 2, 2013.

47. WANG, PS, AVORN, J, BROOKHART,MA, et al.: Effects of noncardiovascular comor-bidities on antihypertensive use in elderly hyper-tensives. Hypertension. 2005;46(2):273–279.

48. WEBER, MA, SCHIFFRIN, EL, WHI-TE, WB, et al.: Clinical Practice Guidelines forthe Management of Hypertension in the Com-munity. The Journal of Clinical Hypertension.2014;16(1):14–26.

Adresa autoraMUDr. P.O., Klinika gerontológie a geriatrie LF UPJŠ a LVN a.s. Murgašova 1, Košice

Drawbacks and the specifics of hypertension management in elderly

P. Olexa, Š. Koval

Summary

Abstract: Treatment of hypertension in the elderly is expected to become more complex in thecoming decades. Based on the current landscape of clinical trials, guideline recommendations rema-in inconclusive. The present review discusses the latest evidence derived from up-to-date clinical evi-dence, diagnostic methods and investigates optimal target blood pressure (BP) and preferred treat-ment substances. Current antihypertensive drug classes are equally effective, with similar effects oncardiovascular outcomes. Proper selection of substances extend beyond BP reduction and should alsobe based on collateral advantages and avoidance of treatment-related adverse effects which has beco-me increasingly relevant.

Key words: drug – antihypertensive therapy – elderly – very elderly – guidelines – evidence based medicine


Geriatria 2/2015

92

JUBILANTI SGGS V ROKU 2015

50 r.MUDr. Ľubica Henczeová MUDr. Andrea VándorováMUDr. Radoslava Skukalková MUDr. Jana Vrablicová

55 r.Doc. MUDr. Martin Dúbrava, CSc. MUDr. Miroslav SolankaMUDr. Mária Dzadíková MUDr. Daniela SzedélyováMUDr. Dana Maximová MUDr. Valéria Tarabová

60 r.MUDr. Ladislav Gerlich MUDr. Mária MatulayováMUDr. Isam Bou Ezzeddine MUDr. Eva Vnenčáková

65 r.MUDr. Angela Bilšáková MUDr. Mária GadušováMUDr. Mária Čunderlíková MUDr. Mária DraveckáProf. MUDr. Štefan Krajčík, CSc. MUDr. Peter Potocký

70 r.Prof. MUDr. Štefan Koval, PhD. MUDr. Dušan Divinec

75 r.MUDr. Mária Hegyiová MUDr. Štefan HudákProf. MUDr. Zoltán Mikeš, DrSc. MUDr. Anna LeščákováMUDr. Jozef Procházka

80 r.Prof. MUDr. Jiří Látal, PhD. MUDr. Miloš Haršányi

90 r.MUDr. Ladislav Medzihradský

Redakcia časopisu a výbor SGGS srdečne blahoželajú

JUB

ILA

NT

I S

GG

S V

RO

KU

20

15

/ S

GG

S J

UB

ILE

ES

IN

20

15


P. Ondruš a spol.: Vybrané kapitoly z medzinárodného verejného zdravotníctva. Banská Bystrica: PRO,1. vyd., 2015, s. 300, ISBN

Na mimoriadne zaujímavej publikácii, prvej toho druhu na Slovensku, sa podieľal kolektív reno-movaných autorov z viacerých pracovísk: okrem zostavovateľa a editora MUDr. Petra Ondruša, CSc.to sú prof. PhDr. Róbert Babeľa, PhD, MBA, a MUDr. Alexandra Mamová z Vysokej školy zdravot-níctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave, prof. MUDr. Ján Holčík, DrSc. z LF MU v Brne,prof. MUDR. Cyril Klement, CSc., doc. MUDr. Kvetoslava Koppová, PhD., ing. Ľudmila Auxtová zRegionálneho úradu verejného zdravotníctva v Banskej Bystrici, Mgr. Lenka Micháliková z Fakultyzdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity a napokon MUDr. Róbert Rusnák, PhD. z ÚVNv Ružomberku.

Obsah je členený do 20 kapitol: 1. Čo je medzinárodné verejné zdravotníctvo, 2. Zdravie 2020, 3.Globálna záťaž chorobami, 4. Falzifikovanie liekov, 5. Antimikrobiálna rezistencia a post-antibiotickáéra, 6. Biologické zbrane a bioterorizmus v kontexte medzinárodného verejného zdravotníctva, 7. Dos-tupnosť pitnej vody a základnej sanitácie, 8. Výživa obyvateľstva a potravinová bezpečnosť, 9. Nakla-danie s odpadom z aktivít zdravotnej starostlivosti, riziká, spotreba zdrojov, rádioaktivita, 10. Znečis-tenie životného prostredia, 11. Aktuálne problémy starostlivosti o zdravie matky a dieťaťa, 12. Starnu-tie populácie, 13. Problematika alkoholu, tabaku a drog, 14. Poruchy duševného zdravia, 15. Zdravot-ná situácia utečencov, 16. Zdravotnícke a chirurgické misie, 17. Zdravotná turistika, 18. Výchova a mig-rácia zdravotníckych pracovníkov, 19. Podpora zdravia a zdravotná gramotnosť, 20. Globálna zdravot-nícka správa a etika.

Jednotlivé kapitoly prinášajú nový pohľad na problematiku, u nás známu, ako je pitná voda, výži-va, znečistenie životného prostredia, nakladanie s odpadmi, alkohol a tabak, duševné zdravie a ďalšie.Veľmi zaujímavo a celkom novo v našej literatúre je spracovaná antimikrobiálna rezistencia, starnutiepopulácie, utečenci, zdravotnícke a chirurgické misie, zdravotná turistika a zdravotná gramotnosť.

Predkladané témy a problematika ich riešenia siahajú ďaleko za hranice Slovenska a Európskejúnie. Publikácia je určená pre študentov medicíny, ošetrovateľstva, MPH, MHA, ale aj zdravotníckymmanažérom a ostatnej odbornej verejnosti. Ak našim študentom, ale aj odbornej a laickej verejnosti(vrátane tej časti, ktorá riadi túto spoločnosť) ukazujeme z verejného zdravotníctva najmä slovenskúproblematiku, prípadne jej zrkadlenie v pomeroch Európskej únie, po prečítaní publikácie Medziná-rodné verejné zdravotníctvo sa to javí ako chyba – je treba poukázať aj na širšie súvislosti, ktoré pub-likácia prináša. Didakticky je dobre členená, každá kapitola má v záhlaví popísané ciele kapitoly a vjej závere otázky vo forme krátkeho autodidaktického testu. V závere každej kapitoly je uvedená po-užitá literatúra.

Publikácia je veľmi aktuálna, prináša nové poznatky a považujem ju nielen za cennú študijnú po-môcku ale aj za orientáciu v globálnych problémoch zdravotníctva.

Prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.Slovenská zdravotnícka univerzita

RE

CE

NZ

IE K

NÍH

/ B

OO

K R

EV

IEW

S

93

Geriatria 2/2015


Geriatria 2/2015 30.9.2017 21:01 Stránka 1 2/2015 · Indexovaný: Bibliographia medica Slovaca Citačná databáza: CiBaMed XXI. roãník 2/2015 Odborný časopis slovenských a

Documents