GERB-dijagnostika i lečenje,Predrag Dugalić

Predrag DugaliPredrag DugaliććKBC KBC ““ZemunZemun””

GERB – DIJAGNOSTIKA I LEČENJE

GERB GERB -- definicijadefinicija

�� GERBGERB ( ( gastroezofagealna refluksna bolestgastroezofagealna refluksna bolest ) ) predstavlja predstavlja ččitav itav niz klininiz kliniččkih kih poremeporemeććajaaja koji nastaju kao posledica koji nastaju kao posledica refluksa refluksa žželudaeludaččnog sadrnog sadržžajaaja u u proksimalne partije GITproksimalne partije GIT--aa

�� GERDGERD ( ( gastroesophageal reflux diseasegastroesophageal reflux disease ) ) eng.eng.

DISPEPSIJADISPEPSIJA

�� GRUPA SIMPTOMAGRUPA SIMPTOMA–– NelagodnostNelagodnost u u trbuhutrbuhu–– BolBol iizza a grudnegrudne kostikosti–– GoruGoruššicaica–– MuMuččninanina–– PovraPovraććanjeanje–– NadimanjeNadimanje–– Rani oseRani oseććaj sitostiaj sitosti–– PodrigivanjePodrigivanje–– Gubitak apetitaGubitak apetita

DISPESIJADISPESIJA

GERB

OBOLJENJA ŽUČI I PANKREASA

PEPTIČKIULKUS

GERB GERB -- epidemiologijaepidemiologija

�� Jedna od najJedna od najččeeššććih bolesti GITih bolesti GIT--aa

�� 2020--40 % zdrave populacije40 % zdrave populacije

�� Oko Oko 7%7% ima goruima goruššicu icu svakodnevnosvakodnevno, , >> 15%15% populacije populacije ima goruima goruššicu najmanje icu najmanje 1x nedeljno1x nedeljno,, a a 40%40% 1x 1x mesemeseččnono

�� 1% refluksni ezofagitis1% refluksni ezofagitis

GERB GERB -- podelapodela

��NERBNERB ( ne( ne--erozivna refluksna bolest )erozivna refluksna bolest )

�� ERBERB ( erozivna refluksna bolest )( erozivna refluksna bolest )

�� AtipiAtipiččni oblikni oblik–– PulmoloPulmološška oboljenjaka oboljenja–– NeNe--kardijalni bol u grudimakardijalni bol u grudima–– Laringitis refluksniLaringitis refluksni–– Dentalne erozijeDentalne erozije

GERB GERB -- patofiziologijapatofiziologija

�� REFLUKSREFLUKS ( gastroezofagealni )( gastroezofagealni )–– GoruGoruššica ( pyrosis )ica ( pyrosis )–– DisfagijaDisfagija–– OdinofagijaOdinofagija

�� RefluktatiRefluktati : : žželudaeludaččna kiselinana kiselina, , žžuučč ( bilijarni refluks )( bilijarni refluks )

�� REGURGITACIJAREGURGITACIJA-- pojava pojava žželudaeludaččnog ili sadrnog ili sadržžaja jednjaka u ustima aja jednjaka u ustima

bez naporabez napora

Water brushWater brush –– refleksna hipersalivacijarefleksna hipersalivacija kod peptikod peptiččkogkogezofagitisaezofagitisa


�� Antirefluksni Antirefluksni mehanizammehanizam

––DESDES––MiMiššiićći i dijafragmedijafragme

––Hisov ugaoHisov ugao

GERB GERB -- patofiziologijapatofiziologija�� GESGES ( gornji ezofagealni sfinkter )( gornji ezofagealni sfinkter )

�� krikofaringealni mikrikofaringealni miššiićć�� donji faringealni konstriktordonji faringealni konstriktor

��DESDES ( donji ezofagealni sfinkter )( donji ezofagealni sfinkter )–– snopovi glatkih misnopovi glatkih miššiićća jednjakaa jednjaka–– ekscitacijskiekscitacijski (acetil(acetil--holin, supstanca P ) i holin, supstanca P ) i inhibitorniinhibitorni neurotransmiteri neurotransmiteri ( VIP, NO )( VIP, NO )

–– spoljaspoljaššnji DES ( poprenji DES ( popreččna muskulatura na muskulatura dijafragme )dijafragme )


��REFLUKS REFLUKS nastaje kada nestane nastaje kada nestane gradijent pritiskagradijent pritiska izmeñu DES izmeñu DES--a i a i žželucaeluca

––Smanjen tonus DESSmanjen tonus DES--aa––PovePoveććan pritisak u an pritisak u žželucuelucu


�� Smanjen tonus DESSmanjen tonus DES--aa–– Trajna hipotenzijaTrajna hipotenzija

�� PrimarnaPrimarna�� Sekundarna ( sklerodermija, miopatije, trudnoSekundarna ( sklerodermija, miopatije, trudnoćća, a,

pupuššenje, lekovi, ezofagitis i dr. )enje, lekovi, ezofagitis i dr. )–– Prolazna relaksacijaProlazna relaksacija ( vazovagalni refleks )( vazovagalni refleks )

�� PoviPoviššen intragastrien intragastriččni pritisakni pritisak-- ŽŽeludaeludaččni volumen ni volumen ( stenoza pilorusa, posle obroka )( stenoza pilorusa, posle obroka )-- ŽŽeludaeludaččni pritisak ni pritisak ( trudno( trudnoćća, ascites, gojaznost )a, ascites, gojaznost )-- ŽŽeludaeludaččni sadrni sadržžaj blizu EG spoja aj blizu EG spoja ( Hi( Hi--He, leHe, ležžanje )anje )

GERB GERB -- simptomisimptomi

�� GoruGoruššicaica�� Disfagija, odinofagijaDisfagija, odinofagija�� RegurgitacijaRegurgitacija�� Water brushWater brush�� NespecifiNespecifiččni GI simptomini GI simptomi

( nelagodnost u trbuhu, meteorizam, mu( nelagodnost u trbuhu, meteorizam, muččnina, osenina, oseććaj teaj težžine )ine )

�� NetipiNetipiččni simptomini simptomi( ka( kaššalj, astma, bol u grudima, laringofaringitis,alj, astma, bol u grudima, laringofaringitis,dentalne erozije, promuklost ) dentalne erozije, promuklost )

GERB GERB –– klinikliniččka slikaka slika

≥≥ VELIKA DISKREPANCAVELIKA DISKREPANCA ≤≤

inteziteta simptomainteziteta simptoma

‡‡kolikoliččine regurgitiranog kiselog ine regurgitiranog kiselog

žželudaeludaččnog sadrnog sadržžajaaja

‡‡patoanatomskog supstrata na jednjakupatoanatomskog supstrata na jednjaku


�� FUNKCIONALNA DISPESIJAFUNKCIONALNA DISPESIJA –– dispepsija dispepsija bez organskog uzroka koja traje najmanje 3 bez organskog uzroka koja traje najmanje 3 meseca meseca ( NERB )( NERB )

�� GERBGERB sa organskom podlogom sa organskom podlogom ( ERB )( ERB )–– EzofagitisEzofagitis–– Komplikacije ( krvarenja, stenoza )Komplikacije ( krvarenja, stenoza )–– BarretBarret--ov jednjakov jednjak–– Karcinom jednjakaKarcinom jednjaka


��NERBNERB ( ne( ne--erozivna refluksna bolest )erozivna refluksna bolest )

�� ERBERB ( erozivna refluksna bolest )( erozivna refluksna bolest )

�� AtipiAtipiččni oblikni oblik–– PulmoloPulmološška oboljenjaka oboljenja–– NeNe--kardijalni bol u grudimakardijalni bol u grudima–– Laringitis refluksniLaringitis refluksni–– Dentalne erozijeDentalne erozije

GERB GERB –– dijagnostikadijagnostika refluksnogrefluksnog ezofagitisaezofagitisa

( ERB )( ERB )

�� EZOFAGODUODENOSKOPIJAEZOFAGODUODENOSKOPIJA�� Rtg jednjaka i Rtg jednjaka i žželucaeluca�� PHPH--metrija i manometrijametrija i manometrija�� BernsteinBernstein--ov testov test

GERB GERB –– dijagnostikadijagnostika

1)1) Potvrda oPotvrda oššteteććenja sluzniceenja sluznice

2)2) Potvrda i kvantifikovanje refluksaPotvrda i kvantifikovanje refluksa

3)3) Definisanje patofiziologijeDefinisanje patofiziologije

GERB GERB –– dijagnostikadijagnostika ERBERB--aa

1) Potvrda o1) Potvrda oššteteććenja sluzniceenja sluznice-- EGDEGD ( ( biopsija, hromoendoskopija, NBI, biopsija, hromoendoskopija, NBI,

magnifying endoscopy,konfokalna magnifying endoscopy,konfokalna laserska endomikroskopija, laserska endomikroskopija, autofluoresentna endoskopija i autofluoresentna endoskopija i dr. )dr. )

-- BernsteinBernstein--ov testov test( infuzija 0,1N HCl u jednjak )( infuzija 0,1N HCl u jednjak )

-- RTG jednjaka i RTG jednjaka i žželucaeluca( strikture, stenoze, fibrozni prstenovi, Hi( strikture, stenoze, fibrozni prstenovi, Hi--He )He )

�� HROMOENDOSKOPIJAHROMOENDOSKOPIJA

NBINBI ENDOSKOPIJAENDOSKOPIJA

�� Savremena optiSavremena optiččka endoskopska vizuelizaciona metoda koja ka endoskopska vizuelizaciona metoda koja koristekoristećći specijalne filtere na standardnim video endoskopima i specijalne filtere na standardnim video endoskopima dovodi do sudovodi do sužžavanja svetlosnog spektra za crvenu, zelenu i avanja svetlosnog spektra za crvenu, zelenu i plavu bojuplavu boju, inteziviraju, intezivirajućći ovu poslednju, a sve sa ciljem boljeg i ovu poslednju, a sve sa ciljem boljeg i detaljnijeg prikaza krvnih sudova i drugih elemenata na i detaljnijeg prikaza krvnih sudova i drugih elemenata na povrpovrššini mukozeini mukoze

NN -- narrow (uzan )narrow (uzan )BB -- band (band (opsegopseg frekvencijafrekvencija;; trakatraka))I I -- imaging (prikaz) imaging (prikaz)

ENDOSKOPIJAENDOSKOPIJA

�� PODELA RELUKSNOG PODELA RELUKSNOG EZOFAGITISAEZOFAGITISA

–– SavarySavary--Millerova klasifikacijaMillerova klasifikacija

–– Los Angeles klasifikacijaLos Angeles klasifikacija

Savary Savary –– Millerova Millerova klasifikacijaklasifikacija




2) Potvrda i 2) Potvrda i kvantifikovanje kvantifikovanje refluksarefluksa

–– Svakodnevno voñenje dnevnika simptomaSvakodnevno voñenje dnevnika simptoma�� ReQuest protokol ( REflux QUESTionnaire )ReQuest protokol ( REflux QUESTionnaire )

–– Terapijski protokol sa PPI lekovima nedelju Terapijski protokol sa PPI lekovima nedelju danadana( omeprasol a 40 mg, lansoprasol a 30 mg )( omeprasol a 40 mg, lansoprasol a 30 mg )

–– PHPH--metrija i manometrijametrija i manometrija


3)3) Definisanje Definisanje patofiziologijepatofiziologije

-- ispitivanje motiliteta jednjakaispitivanje motiliteta jednjaka

-- odluka o hirurodluka o hiruršškom lekom leččenju enju ( antirefluksna hirurgija )( antirefluksna hirurgija )

LELEČČENJE ENJE –– pristup i smernice za pristup i smernice za lekare oplekare opššte praksete prakse

�� CILJEVICILJEVI::

–– Umanjenje GE refluksaUmanjenje GE refluksa–– Stvaranje neStvaranje nešškodljivog refluksatakodljivog refluksata–– OmoguOmoguććavanje klirensa jednjakaavanje klirensa jednjaka–– ZaZašštita sluznice jednjakatita sluznice jednjaka


�� Kada slati bolesnika gastroenterologu?Kada slati bolesnika gastroenterologu?–– UUččestale tegobe ( estale tegobe ( >>2x nedeljno )2x nedeljno )–– Ozbiljne tegobeOzbiljne tegobe–– Tegobe ne prolaze uprkos terapiji ( posle 8 nedelja )Tegobe ne prolaze uprkos terapiji ( posle 8 nedelja )–– Alarmantni simptomiAlarmantni simptomi–– NeuobiNeuobiččajeni simptomiajeni simptomi

( astma, promuklost, erozije zubi, ( astma, promuklost, erozije zubi, šštucanje, katucanje, kaššalj ) alj ) –– Stariji bolesnici Stariji bolesnici

((>>50 god.,po prvi put simptomi )50 god.,po prvi put simptomi )


�� POSTUPCIPOSTUPCI::–– Redukcija telesne teRedukcija telesne težžineine–– Spavanje na visokom uzglavljuSpavanje na visokom uzglavlju–– HigijenskoHigijensko--dijeteski redijeteski režžimim–– Redukcija faktora koji poveRedukcija faktora koji poveććavaju avaju intragastriintragastriččni pritisakni pritisak

–– Pravovremeno otkrivanje Pravovremeno otkrivanje alarmantnih simptomaalarmantnih simptoma


�� ALARMANTNI SIMPTOMIALARMANTNI SIMPTOMI

–– ODINOFAGIJA (ezofagitis )ODINOFAGIJA (ezofagitis )–– DISFAGIJA ( benigna/maligna stenoza )DISFAGIJA ( benigna/maligna stenoza )–– GUBITAK NA TTGUBITAK NA TT–– REKURENTNO POVRAREKURENTNO POVRAĆĆANJEANJE–– OKULTNO / MANIFESTNO KRVARENJEOKULTNO / MANIFESTNO KRVARENJE–– PALPABILNA ADENOPATIJAPALPABILNA ADENOPATIJA


�� OPOPŠŠTI PRINCIPITI PRINCIPI ( bla( blažži bolesnici )i bolesnici )

–– Promena stila Promena stila žživotaivota–– HigijenskoHigijensko--dijeteski redijeteski režžimim–– Obustaviti lekove koji deluju na DESObustaviti lekove koji deluju na DES

U sluU sluččaju nekomplikovanog lakaju nekomplikovanog lakššeg oblika eg oblika GERBGERB--a lekar opa lekar opššte prakse mote prakse možže davati e davati PPI lekovePPI lekove 2 meseca2 meseca pre daljnje pre daljnje dijagnostikedijagnostike


�� LEKOVILEKOVI –– supresija kiseline ( neutralisupresija kiseline ( neutrališšuućći i lekovi )lekovi )

–– Antacidi Antacidi (( teteččni za kratkotrajnu kontroluni za kratkotrajnu kontrolu blagog GERBblagog GERB--a )a )

–– HH--2 antagonisti 2 antagonisti ( ranitidin, cimetidin, famotidin )( ranitidin, cimetidin, famotidin )

-- PPIPPI ( omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol,( omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, esomeprazolesomeprazol))

–– Sukrafalt Sukrafalt ( bilijarni refluks )( bilijarni refluks )


�� OSTALI LEKOVIOSTALI LEKOVI

–– ProkineticiProkinetici ( Cisaprid, Motillium )( Cisaprid, Motillium )�� Kod funkcionalne dispepsijeKod funkcionalne dispepsije�� Kod mlañih bolesnika bez alarmantnih simptoma i Kod mlañih bolesnika bez alarmantnih simptoma i

Helicobacter negativnihHelicobacter negativnih

–– TricikliTricikliččni antidepresivini antidepresivi�� Kod funkcionalne dispesijeKod funkcionalne dispesije�� Dovode do slabljenje percepcije visceralnog bola na Dovode do slabljenje percepcije visceralnog bola na

nivou mozganivou mozga

–– HolestiraminHolestiramin ( bilijarni refluks )( bilijarni refluks )


�� Helicobacter pylori i GERBHelicobacter pylori i GERB

–– Protokoli eradikacije za mlañe bolesnike Protokoli eradikacije za mlañe bolesnike sa dispepsijom bez alarmantnih simptomasa dispepsijom bez alarmantnih simptoma

–– Neke studije pokazale da se kod Neke studije pokazale da se kod bolesnika na dugatrajnoj terapiji sa PPI bolesnika na dugatrajnoj terapiji sa PPI lekovima pogorlekovima pogorššava stanje nakon ava stanje nakon eradikacije H. Pylorieradikacije H. Pylori( ( ččeeššćća atrofija a atrofija žželuca i Ca eluca i Ca žželuca )eluca )


�� BarrettBarrett--ov jednjak i GERBov jednjak i GERB–– Metaplazija ploMetaplazija ploččastoasto--slojevitog epitela jednjaka slojevitog epitela jednjaka u cilindriu cilindriččanan

–– Komplikacija teKomplikacija tešškog ezofagitisakog ezofagitisa–– Rizik za AdenoCa jednjakaRizik za AdenoCa jednjaka–– Rizik od razvoja Ca u korelaciji sa duRizik od razvoja Ca u korelaciji sa dužžinom inom zahvazahvaććenog segmenta (enog segmenta (>> 3cm )3cm )

METAPLAZIJA METAPLAZIJA →→ DISPLAZIJA DISPLAZIJA →→ KARCINOMKARCINOM


�� BarrettBarrett--ov jednjak i GERBov jednjak i GERB

–– Endoskopski pregledi 1x u 2 god, a onda svake Endoskopski pregledi 1x u 2 god, a onda svake 22--3 god ( segment 3 god ( segment >> 3cm )3cm )

–– Ukoliko se detektuje displazija neophodna Ukoliko se detektuje displazija neophodna ezofagektomija Barrettovog segmentaezofagektomija Barrettovog segmenta

–– Jedna endoskopija u starijih od 50 god. sa Jedna endoskopija u starijih od 50 god. sa perzistentnim simptomima GERBperzistentnim simptomima GERB--aa


�� OSTALE MOGUOSTALE MOGUĆĆNOSTI LENOSTI LEČČENJAENJA ( te( težži bolesnici )i bolesnici )

–– ENDOSKOPIJAENDOSKOPIJA–– Photodynamic therapy (PDT )Photodynamic therapy (PDT )–– Argon plasma coagulation ( APC )Argon plasma coagulation ( APC )–– Endoscopic mucosal resection ( EMR )Endoscopic mucosal resection ( EMR )–– Ablativne metode Ablativne metode

�� Radiofrequency ablationRadiofrequency ablation�� CryotherapyCryotherapy

–– HIRURGIJAHIRURGIJA�� Nillsenova fundoplikacija ( laparoskopska )Nillsenova fundoplikacija ( laparoskopska )

Argon Argon plazmaplazma koagulacijakoagulacija( APC )( APC )

Nillsenova fundoplikacijaNillsenova fundoplikacija


ALGORITAM LEČENJAALGORITAM LEČENJA

Posle postavljanja dijagnoze: 8 nedelja IPP8 nedelja IPP

Ako ne doñe do povlačenja simptoma i

izlečenja oštećene sluznice: novi ciklus IPPnovi ciklus IPP

(veće doze, ili u više dnevnih doza)

Ako ne doñe do zadovoljavajućeg

poboljšanja: uvesti prokinetike ili hirurška

intervencija (85-95% uspešnost medikamentozne terapije; 5-15%

su kandidati za hiruršku intervenciju)

UMESTO ZAKLJUUMESTO ZAKLJUČČKAKAGERBGERB

/ / \\�� SA EZOFAGITISOMSA EZOFAGITISOM

( ERB )( ERB )

GENVALSKI GERB GENVALSKI GERB VODIVODIČČ ( GUT 1999 )( GUT 1999 )

-- Terapiju odrTerapiju održžavanja avanja refluksnog ezofagitisa refluksnog ezofagitisa svesti na svesti na najmanje najmanje doze PPIdoze PPI koje koje kontrolikontroliššu simptome u simptome bolesti bez potrebe za bolesti bez potrebe za kontrolnim kontrolnim endoskopijamaendoskopijama

�� BEZ EZOFAGITISABEZ EZOFAGITISA( NERB )( NERB )

–– Kada se otklone simptomi Kada se otklone simptomi bolesti primeniti bolesti primeniti terapiju terapiju ““ po potrebi po potrebi ““ ( 5 ili ( 5 ili manje uzastopnih dana )manje uzastopnih dana )

GERB-dijagnostika i lečenje,Predrag Dugalić

Documents