GENERELL ANESTESI TIL PROSEDYRER · GENERELL ANESTESI TIL PROSEDYRER Per Anders Hunderi Seksjonsoverlege Utpostseksjonen Kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus 23.05.14

GENERELL ANESTESI TIL PROSEDYRER

Per Anders Hunderi Seksjonsoverlege Utpostseksjonen Kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus

23.05.14

Litt om Utpostseksjonen

•  Bemanning: – 12 an.s.pl., 8.5 årsverk – 2.4 legespes. – 1-2 LIS –leger

•  «Åpningstid»: 07.30 – 15.30 ukedager

Litt mer om Utpostseksjonen •  Ca. 4000 narkoser årlig, hvorav ca.

1600 til barn < 12 år •  Typer prosedyrer:

•  Endoskopier/PEG-innleggelse •  Div. prosedyrer på barn med kreft •  Radiologiske prosedyrer •  Tann-/kjevebehandling •  Biopsier/leddpunksjoner/botoxinj. •  Hjerteintervensjon •  Ad/tons/PC-dren

Forberedelse til og gjennomføring av generell anestesi

•  Hva bør skje FØR NARKOSEINNLEDNING?

•  Hvordan behandle barnet I OPERASJONSSTUEN?

•  Hva KAN skje POSTOPERATIVT?

FØR NARKOSEINNLEDNING •  Informasjon til barn og foreldre

–  hvem, hvor og hvordan? –  tidligere erfaringer?

•  Premedikasjon –  eller ikke?? –  to «leire» med argumenter for og i mot

•  Foreldre tilstede helt til barnet sover –  eller ikke?? –  motargumenter her også

•  Obs. ha logistikken i orden!

Premedikasjon – noen alternativer

•  Midazolam –  0.07 – 0.1 mg/kg i.v. (smaker bittert) –  0.2 – 0.4 mg/kg nasalt (svir) –  0.5 mg/kg rektalt/p.o. –  Effekt etter ca. 20 minutter ved oralt inntak, raskere nasalt –  Usikker biotilgjengelighet oralt/rektalt

•  Klonidin –  1-2 microgr/kg i.v. –  4 microgram/kg oralt/rektalt –  2 micrgram/kg nasalt (svir ikke) –  Effekt etter ca. 45 – 60 minutter ved oralt inntak, noe raskere nasalt –  Mer forutsigbar biotilgjengelighet oralt og rektalt enn midazolam

•  Deksmedetomidin –  Kun 15% biotilgjengelighet oralt –  0.5-1-(2) microgram/kg nasalt –  Effekt etter ca. 30-45 minutter ved nasal tilførsel

Utviklingstrinn •  Små spedbarn: prøv å følge døgnrytme

•  1/2 - 1 år: angst for fremmede, stimulere foreldre til å leke med/roe ned barnet

•  1 - 3 år: verbalt svake, vise utstyr, stimulere foreldre

•  3 – 5 år: angst for smerte, vise utstyr, forstår enkel og klar tale

•  5 – 10 år: angst for smerte og skade, språklig god

•  10 – 16 år: økende frykt for å miste ansikt/kontroll, involvere pasienten mest mulig, dødsangst, angst ofte maskert

•  > 16: la pasienten styre, ikke foreldrene

Ulike barn

•  ALDER selvsagt helt vesentlig, men store variasjoner i samme aldersklasse

•  ULIKE væremåter: –  Den rolige, tillitsfulle og uredde (uforstående?) –  Utforskeren: interessert i alt omkring seg, lett å avlede –  Sinnataggen, vanskelig/umulig å avlede, egentlig svært redd? –  Den fortvilte, appellerer til foreldrene –  Den absolutt tause, ikke ett ord, nonverbal motstand –  Den beherskede, men tydelig (vett)skremte, tar seg sammen lang

utover det man kan forvente ut fra alder

Ulike foreldre

•  Samspillet med foreldre har stor betydning for barnets opplevelse av situasjonen

•  Trygge foreldre - ofte tryggere barn –  ”dette går garantert bra, når må jeg være tilbake fra kantinen?”

•  Foreldre som beroliger med ord, men som er tydelig nervøse - i beste fall skeptiske barn

–  ”kan jeg virkelig gå?”

•  Åpenbart skremte foreldre – oftest skremte barn –  ”jeg sitter rett utenfor her” (etter nærmest å ha blitt dyttet ut)

Noen generelle prinsipper •  Vær obs. på barnets omgivelser:

–  skremmende utstyr? synlig blod? •  Færrest mulig personer tilstede •  Prøve å møtes i øyehøyde •  En person av gangen snakker til barnet •  Alltid snakke sant •  Snakk rolig med aldersrelaterte ord •  Åpne for enkelte valg hvis mulig - øker mestringsfølelse •  Vær obs. på både ditt eget og barnets kroppsspråk •  Bruk humor, men ikke le av barnet •  Positive tilbakemeldinger til barnet underveis •  Prøv å tilpasse din tilnærming til barnets behov – involvering i

prosessen eller avledning? •  Støtte foreldrene i deres støtte til eget barn •  Registrere viktige erfaringer til eventuelle nye prosedyrer

(gjelder alle involverte)

I OPERASJONSSTUEN •  Ro, trygghet og tydelighet i pasientsituasjonen •  Tre parallelle situasjoner å beherske: egen trygghet, barnets

trygghet og foreldrenes trygghet •  Jo mer krevende situasjon, desto mer erfarent personale •  Barnet og ikke minst foreldrene har ”stemnings- og

usikkerhetsradaren” innstilt på full styrke og ser tvers igjennom oss •  Viktig å fremstå profesjonelt for å skape trygghet. •  Kan av og til være en utfordring i utdanningsinstitusjoner, krever god

og tilstedeværende faglig støtte •  Åpenbar usikkerhet må unngås, evt. kamufleres til assistanse er

sikret

Venekanyle – anestesiens «To be or not to be»

•  EMLA krem? •  Evt. lidocain spray

•  Hvor mange forsøk?

•  Nødvendig i det hele tatt i starten?

•  Avtale innledning på maske hvis barnet kan samarbeide og foretrekker dette

SELVE NARKOSEINNLEDNINGEN -sannhetens øyeblikk-

•  Sitte på fang/ligge på benk? •  Viktig å informere foreldre om barnets

svært hurtig innsettende slapphet •  Fungerer venekanylen? (hvis i.v. innl.) •  Metode, utstyr og alle aktuelle

medikamenter helt klare og kontrollerte •  Er operatør også klar?

NARKOSEN

•  Svært ofte Total IntraVenøs Anestesi (TIVA) (Remifentanil/Alfentanil og Propofol)

•  Evt. Sevoflurane i stedet for Propofol

•  Luftvei: maske, larynxmaske eller endotracheal tube

•  Kontrollert eller spontan ventilasjon

Postoperativ analgesi

•  Paracetamol •  NSAID – diklofenak/ibuprofen supp./

p.o. •  Dexametason i.v.-tons.) •  Peroperativ lokal/regionalanestesi •  Morfin i.v. •  Klonidin i.v. (mest for uro)

Noen pasienter som avviser behandling

•  Jente 4 år til tonsillektomi

•  Gutt 14 år til ØH laparatomi

•  Jente 9 år til op. for utstående ører

•  Gutt 16 år til tannbehandling

Hva gjør vi når barnet avviser ALT? •  Alternativer:

– premedikasjon med tvang (oralt, nasalt, rektalt, i.m.)

– venekanyle med tvang – maskeinnledning med tvang – utsette og prøve på nytt med

(mer)premedikasjon – sende hjem og ta alt forfra – bedre

informasjon/styrke egen mestring •  Når tvang er besluttet i samråd med foreldre: vær

resolutt!

Lov om pasient- og brukerrettigheter

•  Kapittel 4

– §4-3 Hvem som har samtykkekompetanse

– §4-4 Samtykkekompetanse på vegne av barn

POSTOPERATIVT

•  Svær uro/paradoksal reaksjon: – Når smerte og hypoksi er utelukket: klonidin,

evt. mindre dose propofol/thiopental (nytt forsøk på oppvåkning..)

•  Flytting til sengeavd. eller hjem når våkenhet, almenntilstand, respirasjon og sirkulasjon er stabil og god

UTFORDRINGER PÅ SENGEAVDELING •  Urolig barn som ikke lar seg trøste

– nyoppstått kirurgisk eller anestesiolgisk komplikasjon?

– er forventede smerter under god kontroll? –  traumatisk narkoseinnledning/svær uro også

før narkosen og på oppvåkningsavdelingen? •  spørre foreldre

– se etter aktuelle notater på anestesi og postop.kurve

– evt. kontakte anestesilege

Referenser Fortier, MA Preoperative anxiety in adolescents undergoing surgery: a pilot study Ped Anesth 2011:21;969-73 Cohen-Salmon, D Perioperative psychobehavioral changes in children Ann Fr Anesth Reanim 2010:29;289-300 (fransk med engelsk abstract) Hearts, D Review article: The Runaway Child: managing antisipatory fear, resitance and distress in children undergoing surgery Ped Anesth 2009:19;1014-16 Walker, H Case report: The child who refuses to undergo anesthesia and surgery – a case scenaroi-based discussion of the ethical and legal issues Ped Anesth 2009:19;1017-21 Rosenbaum, A et al Pro-Con debate: The place of premedication in pediatric practice Ped Anesth 2009:19;817-28 Varughese, AM Factor Predictive of Poor Behavioral Compliance During Inhaled Induction in Children Anesth Analg 2008:107;413-21

Referenser Vagnoli, L Clown doctors as treatment for preoperative anxiety in children: a randomized, prospective study Pediatrics 2005:116;563-7 Kain ZN Preoperative anxiety in children. Predictors and outcomes. Arch Pediatr Adolesc Med 1996:150;1238-45 Bevan, JC Preoperative parental anxiety predicts behavioral and emotional responses to induction of anaesthesia in children Can J Anaesth 1990:37;177-82 Suzanne, S Preoperative evaluation, premedication and induction of anesthesia in infants and children Ped Anesth 2012:25;321-25 Fazi, L A comparison of oral clonidine and oral midazolam as preanesthestic medications in the pediatric tonsillectomy patient Anesth Analg 2001:92;56-61 Yuen, VM A Coparison of Intranasal Dexmedetomidine and Oral Midazolam for Premedication in Pediatric Anesthesia: A Double- Blinded Controlled Trial Anesth Analg 2008:106;1715-21