Généralité techniques d’imagerie, Bilan d’extension des ...moodle.univ-lille2.fr/pluginfile.php/248931/mod_resource/content/1... · IRM : foie, loge rectale TEP : métastases

Introduction à la sémiologie radiologique

Généralité techniques d’imagerie, Bilan d’extension des tumeurs digestives

Olivier Ernst

Objectifs

Bases des 3 techniques échographie scanner IRM

Le langage des 3 techniques

Densité radiologique

Avantages défauts de chaque technique

Le contraste en IRM

Bilan d'extension d'une tumeur digestive : principales localisation des métastases

Rôle / but / réalisation du scanner dans le bilan d'extension

Anatomie scanographique

Rôle de l'injection en scanner

Les différentes phases en scanner

Meilleure phase pour détecter les métastases

Les techniques d’imagerie

Buts de la radiologie :

1 Diagnostic :Diagnostic de la pathologieBilan de la maladie pour orienter le traitementSeul ce sujet abordé dans ce module

2 Thérapeutique :Sous contrôle de l'imagerie : imagerie interventionnelle

Exemples d'imagerie interventionnelle en digestif :

Drainage d'abcèsTraitement du cancer primitif du foie (hépatocarcinome) par radiofréquence ou chimioembolisation

Les techniques d’imagerie

Échographie : ultrasons

Radiologie conventionnelle : Rayons XRadiographies sans préparationOpacifications digestives par produits de contrastes (iode ou baryum)

Scanner (tomodensitométrie, TDM) : Rayons XProduit de contraste par voie veineuse (iode)

Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) : Champs Magnétiques

Échographie

Réflexion des ultrasons à chaque interface

Anéchogène : pas de réflexion, en noirEx : vésicule

Hypoéchogène : peu de réflexions, en gris foncéEx : foie normal

Hyperéchogène : fortes réflexions, en gris clairEx : foie stéatosique, calcul vésiculaire

Remarque : si interfaces très différentes réflexion totale des ultrasons => aucune visibilité des structures plus profondes (trou noir)

Échographie

Avantages :Aucun dangerBon marché : 52.45 €

Défauts : Zones cachées par l’air dans le tube digestifEx : pancréas derrière estomac

Étude manuelle avec un faisceau triangulaire de petite taille ( 45°)=> Difficulté d’étudier le volume complet d’un organeEx étude d’un foie de 13 cm de hauteur, lobe gauche, lobe droit, difficultés pour le dôme caché par les poumons

Scanner

Étude volumique globale : coupe tous les mm

Absorption des rayons X = densité (radiologique)

Échelle de mesure de la densité en Unité Housfield UH par rapport à l’eau

0 UH = eau / graisse -80 UH / air = -1000 UH / foie 50 UH / Iode

Comparaison de la densité par rapport à l’organe normalEx Nodule dans le foieDensité supérieure à celle du foie = hyperdensité (ex 60 UH pour 50 UH) Densité inférieure à celle du foie = hypodensité (ex 40 UH pour 50 UH) Densité égale à celle du foie = isodensité (ex 50 UH pour 50 UH, la lésion n’est pas visible)

C

Scanner

Avantages :

Étude volumiqueBonne résolution spatiale (1 mm)Rapidité (10 s pour un abdomen pelvis)Reproductible

Défauts : Irradiant (rayons X)Faible résolution en contraste => injection d’un produit de contraste contenant de l’iode très dense, mais risque d’allergie et d’insuffisance rénalePrix : 150 €

Radiographies standards

Trois contrastes différents :Air : faible atténuation des rayons X = noir (appelé clarté...)

Tissus mous : atténuation moyenne des rayons X

Os : forte atténuation du fait du calcium = blanc (appelé opacité…)

Radiographie d’abdomen sans préparation : ASP

Radiographies standards

Voyez-vous correctement le foie, les reins, la vésicule, l'estomac, l'intestin, l'aorte ???

Radiographies avec opacification

Pour visualiser le tube digestif, on fait boire un produit de contraste opaque (exploration œsophage, estomac grêle) ou on administre un lavement avec le produit opaque (colon)

Imagerie obsolète dans 99 % des cas

Radiographie de 1932

Ulcère

Radiologie conventionnelle en 2017

Avantages : Prix (25 €)Intéressant pour poumon (air) et os (calcium)

Défauts :Irradiant, mais moins que le scannerPas de différenciation des tissus mous

Que reste-t-il pour l’abdomen (en digestif) ?Recherche de corps étranger (surtout métallique)Occlusion chez l’enfant

En l’absence de scanner occlusions chez l’adulte, recherche de pneumopéritoine

IRM

Imagerie basée sur les propriétés magnétiques des noyaux d’hydrogène=> Imagerie de l’eau et de la graisse

De multiples contrastes T1 T2 diffusion produit de contraste à base de gadolinium

Réception d’un signalFaible signal : hyposignal ou hypointense gris foncé à noirSignal important : hypersignal ou hyperintense gris clair à blanc

Grande richesse de contraste

Résolution spatiale moyenne

Durée d’acquisition longue (parfois plusieurs minutes)

IRM sans peine ou presque...

T1 T2 Diffusion

AIR calcifications

NOIR NOIR NOIR

EAU LCS --- +++ ++ OU --

GRAISSE ++ OU - ++ OU - ----

GADO +++ NON VISIBLE NON VISIBLE

Tissus mous sans graisse

intermédiaire intermédiaire -

TUMEUR - + +++

Attention : Il est possible de supprimer à volonté le signal de la graisse

T1 ou T2 ?

Regardez le LCS

Angiome

Comment obtenir cette image ?

IRM

Cholangiographie par IRM

Calcul Image lacunaireDans VBP

Très forte pondération T2 pour ne voir que l’eau

Quel contraste ????

Diffusion T1 après injection de gadolinium

Métastase

IRM

Avantages :Grande résolution en contraste +++Non irradiant +++

Défauts :Prix 250 €Résolution spatiale inférieure à

celle du scannerRisque de claustrophobieProblème des implants électroniques

(pacemaker)

Bilan d’extension des tumeurs digestives

Localisation des différentes tumeurs primitives digestives malignes (cancer)

Fréquentes : - Tube digestif : œsophage, estomac, colon, rectum - Pancréas- Foie

Peu fréquente : Intestin grêle

Problématique : Il s’agit de tumeurs malignes= cellules se multipliant à l’infini de façon anarchique- Des cellules se détachent et sont entraînées dans le sang veineuxRéseau portal œsophage à rectum => 1er filtre le foieRéseau systémique : œsophage estomac rectum => 2ème filtre poumon - Des cellules se détachent et sont entraînées dans le réseau lymphatiqueAdénopathies métastatiques

Bilan d’extension des tumeurs digestives

« Seul » traitement curatif : chirurgieIl faut donc :- Réséquer la tumeur primitive- Enlever les adénopathies (curage ganglionnaire)

Problématique des métastases : Il s’agit de tumeurs malignesContre indiquent un traitement chirurgical curatif sauf cancer colo rectaux.

=> Nécessité de dépister les métastases pour ne faire de traitements chirurgicaux lourds non indiqués ou pour guider la résection des métastases.

= Bilan d’extension à faire en Imagerie

Bilan d’extension des tumeurs digestives

But du bilan d’extension en ImagerieIl a pour but de :- Classifier la tumeur primitive T- Rechercher des adénopathies N- Rechercher des métastases

Pour les tumeurs digestives : nécessité d’étudier l’ensemble du thorax, de l’abdomen et du pelvis

Examens d’imagerie obligatoires en 2017

Toujours un scanner thoraco abdomino pelvien injecté +++

Si nécessaire autre imagerieIRM : foie, loge rectaleTEP : métastases adénopathiesetc.

Scanner abdominal : anatomie

En scanner :

F : foie

R : rate

P : pancréas

A : aorte

VC : veine cave

RE : rein

E : estomac

D : duodénum

VP : Veine porte

C : colon

RM : rectum

M : artère + veine mésentérique supérieure

VB : vésicule biliaire

G : intestin grêle

I : vaisseaux iliaques

U : uterus

VE : VESSIE

F

AR

A

E

AF

P

A

E

R

VC

AVP

F

R

P

E

A

DE

A

RE

RE

VB P M

CC

M

I I

II

C

C

RM

U

VE

E

F

VBMP

C C

VP

F

C C

E

PD

VC

AF

E

P

R

C

F

RE

RE

R

II

A

FR

RE

RE

RM

U

Pourquoi injecter un produit de contraste en scanner ?

Les tumeurs et les tissus sains absorbent de façon identique les rayons X

Cependant elles ont souvent une vascularisation différente

=>

Produit de contraste à base d’iode = atténuation importante des rayons X

Intérêt :Repérer les vaisseaux et les différentier des adénopathiesMétastases hépatiquesTumeurs du pancréasetc.

Application au foie

Vascularisation du foie (scanner ou IRM) +++:

Parenchyme normal2 entrées : Artère hépatique + veine porte

Tumeurs :1 seule entrée : artère hépatique

Tumeurs faiblement vascularisées : métastases

Tumeurs fortement vascularisées : HNF, Adénome, CHC

Opacification progressive de cavités (mottes) : angiome

Application au foie

Les différentes phases après injection du produit de contraste en intraveineux

1 Arrivée dans l'aorte

2 Répartition dans l'artère hépatique, la veine splénique et les artères mésentériques

3 Rehaussement du foie = phase artérielle, de la rate et de l'intestin

4 Passage du contraste à travers la rate et l'intestin dans la veine porte

5 Rehaussement du foie = phase portale (veineuse)

Application au foie

Phase artérielle

Rehaussement du foie 1/3 de la vascularisation du foie = rehaussement modéré(approximativement 20'' après le début de l'injection)

La phase artérielle ne dure que 15 à 20 secondes

Phase Portale (veineuse)

Rehaussement du foie 2/3 de la vascularisation du foie = rehaussement important

Le produit de contraste arrive au foie par la veine porte(approximativement 60'' après le début de l'injection)

Métastases hépatiques

Les métastases hépatiques sont peu vascularisées

Sans injection : atténuation des rayons X proche du foie normal=> peu visible

Phase artérielle : le foie se rehausse un peu, les métastases quasiment pas=> un peu mieux visible

Phase portale : le foie se rehausse fortement, les métastases quasiment pas=> meilleure phase pour visualiser les métastases

METASTASES HEPATIQUES = PHASE PORTALE

Application au foie

Métastases hépatiques d’un adénocarcinome du sigmoïde

Elles sont mieux vues en phase portale

Sans produit de contrastePhase artérielle

Phase portale

Quelques messages

Radiographies standard : obsolètes en pathologie digestive

Place majeure du scanner en pathologie digestive : urgences et tumeurs

Connaître l’anatomie de base en scanner

Le rôle de l’injection en scanner

La meilleure phase pour visualiser les métastases

Cancer de l’œsophage

Tumeur

Distension de l’oesophage

Distension de l’oesophageHyperdensité due àUn produit de contraste

Tumeur

Lumière Œsophage distendue Trachée

Adénopathie cœliaque

Aorte

Cancer de l’œsophage

Métastase hépatique du lobe gauche

Sans contraste IV Contraste IV : Phase artérielle.

Contraste IV : Phase portale +++. Contraste IV : Phase tardive.

**

**

*

Distension colique contenant du liquide ou du gaz *

Sténose jonction sigmoïde rectum

=> occlusion sur K colique

Avez-vous des questions ?