21/08/13 1 Osteoporosis: generalidades y aspectos prác9cos del manejo Dr. Chih Hao Chen Ku, FACE Servicio de Endocrinología, Hospital San Juan de Dios Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica, Universidad de Costa Rica EndoDrChen.com • He recibido honorarios por conferencias, advisory board y/ o inves9gación clínica de: – Astra Zeneca – AbboS Nutrición – Novar9s Pharma Logis9cs Inc – Novar9s Oncology – Novo Nordisk – Merck Sharp & Dohme – Roche – Glaxo SmithKline – Sanofi Aven9s – Boehringer – Organon Conflictos de interés EndoDrChen.com Agenda • Definiciíon y diagnós9co • Tratamiento de osteoporosis • Evidencia clínica de diferentes agentes • En qué situaciones clínicas se han u9lizado? • Cuánto 9empo de tratamiento y efectos adversos? EndoDrChen.com
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generalidades y tratamiento de osteoporosis - …endodrchen.com/.../08/generalidades-y-tratamiento-de-osteoporosis.pdf · 21/08/13 3 Tabla 2. Comparación de características generales
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Osteoporosis: generalidades y aspectos prác9cos del manejo
Dr. Chih Hao Chen Ku, FACE Servicio de Endocrinología, Hospital San Juan de Dios Departamento de Farmacología y Toxicología Clínica,
Universidad de Costa Rica
EndoDrChen.com
• He recibido honorarios por conferencias, advisory board y/o inves9gación clínica de: – Astra Zeneca – AbboS Nutrición – Novar9s Pharma Logis9cs Inc – Novar9s Oncology – Novo Nordisk – Merck Sharp & Dohme – Roche – Glaxo SmithKline – Sanofi Aven9s – Boehringer – Organon
Conflictos de interés
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Agenda
• Definiciíon y diagnós9co • Tratamiento de osteoporosis • Evidencia clínica de diferentes agentes • En qué situaciones clínicas se han u9lizado? • Cuánto 9empo de tratamiento y efectos adversos?
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Definición de osteoporosis
“…una enfermedad sistémica esquelé9ca caracterizada por una masa ósea disminuida y deterioro microarquitectural del tejido óseo que lleva a mayor fragilidad ósea y como consecuencia mayor riesgo de fracturas.”
World Health Organiza1on (WHO), 1994
Vertebrae
Hip
Wrist
50 60 70 80
40
30
20
10
Age (Years)
Annu
al incide
nce pe
r 1000 wom
en
Incidencia de fracturas osteoporó9cas en mujeres
Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-‐72
Prevalencia de fracturas vertebrales en pacientes mayores de 60 años
internados en el Servicio de Medicina del Hospital San Juan de Dios
Dr. Chih Hao Chen Ku Tutora: Dra. Sonia Cerdas Pérez
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Tabla 2. Comparación de características generales entre pacientes con y sin fracturas vertebrales radiológicas
• Femenina de 47 años, con ciclos menstruales irregulares y síntomas vasomotores ocasionales
• Menarca a los 11 años. FUR hace 3 semanas. • IMC 21 kg/m2 • Requiere esta paciente tamizaje con densitometría?
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Indicaciones
• Basados en el riesgo de la paciente • No está indicado tamizar a menos que el resultado modifique el tratamiento
• Mayores de 65 años sin importar factores de riesgo
• Postmenopausia con condiciones que favorecen pérdida ósea (GC, hiperpara9roidismo)
• Mayores a 50 años con factores de riesgo • Fractura de fragilidad
North American Menopause Society. Menopause. 2010;17:25 EndoDrChen.com
Factores de riesgo
• Fractura de fragilidad • Peso menor a 57 kg ó IMC <21 kg/m2 • Historia familiar de fracturas • Tabaquismo • Artri9s reumatoide • Consumo de más de 2 porciones diarias de alcohol
North American Menopause Society. Menopause. 2010;17:25 EndoDrChen.com
Michael YL. Ann Intern Med. 2010;185:815 EndoDrChen.com
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Caídas: vitamina D
Michael YL. Ann Intern Med. 2010;185:815 EndoDrChen.com
Déficit de vitamina D: causa de falla terapéu9ca
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IOF
• Hombres y mujres mayores de 50 años – Con fractura de cadera o vertebral – T <-‐2.5 en cuello femoral o columna – T entre -‐1.0 y -‐2.5 y riesgo fractura >3% en cadera o >20% fractura osteoporó9ca mayor
– Juicio clínico y preferencias de pacientes puede inclinar la balanza en algunas situaciones de mayor o menor riesgo
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Algunas consideraciones…
• Tratamiento debe basarse en DEXA • Qué hacer en pacientes más jóvenes? • Situaciones especiales?
– Glucocor9coides – transplantes
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Osteoclasto
Inhibición de resorción
Osteoblasto
Aumento de formación
Tratamiento
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Mecanismo de acción de Denosumab
Growth Factors Hormones Cytokines
Bone CFU-‐M = colony forming unit macrophage
Osteoblast Lineage
Osteoclast
CFU-‐M
Pre-‐Fusion Osteoclast
Mul9nucleated Osteoclast
RANK RANKL
OPG denosumab
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Una vez al día Conanua
↑ RANKL ↓ OPG
↑ osteoclasto
↑ resorción ósea
↑ Ca++ sérico
↓ apoptosis de osteoblastos
Células revest. óseo
↑ cbfa1 (pre-‐OB)
↑ número/función de osteoblastos
↑ formación ósea
↑ masa / resistencia ósea
PTH
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Ranelato de stroncio
• Aumenta la replicación de preosteoblastos • Reduce la diferenciación de preosteclastos a osteoclastos
• Requerimientos de FDA para aprobación • Todos han mostrado reducción de fracturas vertebrales
• Criterios de inclusión muy heterogéneos, pero la mayoría han incluido pacientes de alto riesgo – Edad – Prevención secundaria
• Mo9vos para esta selección de pacientes
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Análisis
• Aplicabilidad de resultados al mundo real • NNT según riesgo de paciente • Selección adecuada según riesgo/beneficio • Efectos en mortalidad? Punto final más duro!
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Escenario hipoté9co
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3
Edad 55 65 70
Fractura previa No No No
DMO cuello femoral -‐2.5 -‐2.5 -‐2.5
IMC 25 25 25
FRAX total 6.7% 10% 15%
FRAX cadera 2.7% 4.1% 6.4%
RRA bajo, NNT alto. Duración de tratamiento?
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Escenario hipoté9co
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3
Edad 55 65 70
Fractura previa No No No
DMO cuello femoral -‐2.5 -‐2.5 -‐2.5
IMC 25 25 25
FRAX total 6.7% 10% 15%
FRAX cadera 2.7% 4.1% 6.4%
NNT 30 20 13
RRA bajo, NNT alto. Duración de tratamiento?
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IOF
• Hombres y mujres mayores de 50 años – Con fractura de cadera o vertebral – T <-‐2.5 en cuello femoral o columna – T entre -‐1.0 y -‐2.5 y riesgo fractura >3% en cadera o >20% fractura osteoporó9ca mayor
– Juicio clínico y preferencias de pacientes puede inclinar la balanza en algunas situaciones de mayor o menor riesgo
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IMPACTO EN MORTALIDAD?
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Metanálisis mortalidad
Bolland MJ. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:1174 EndoDrChen.com
CUÁNTO TIEMPO DE TRATAMIENTO?
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FLEX: 10 años
Black DM. JAMA. 2006;296:2927 EndoDrChen.com
FLEX: DEXA al 5to año y predicción de fracturas
Schwartz AV. J Bone Min Res. 2010;25:976 EndoDrChen.com
Duración de tratamiento
• Recomendaciones AACE • Bajo riesgo:
– 5 años de tratamiento – Suspender tratamiento por 1-‐2 años – Revalorar
• Alto riesgo: – 10 años de tratamiento – Suspender tratamiento por 1-‐2 años