GENERALIDADES DE MICOLOGAIntroduccin.La Micologa es la rama de
la Biologa que tiene por objetivo el estudio de los hongos. Con
algunas excepciones, los integrantes del reino Fungi poseen las
siguientes caractersticas: Son eucariontes, aerobios, macro o
microscpicos, hetertrofos, la nutricin la efectan mediante la
secrecin de enzimas (exoenzimas) que digieren la materia orgnica
antes de ingerirla (absorcin) y es almacenada en forma de glucgeno,
poseen crestas mitocondriales en placa, membrana celular constituda
por ergosterol, quitina como principal componente de la pared
celular, la sntesis de la lisina la efectan por el intermediario
cido alfa-amino-adpico (AAA) y se reproducen por propgulos
denominadosesporas.Todas esas caractersticas contribuyen a que los
hongos se encuentren o invadan hbitats muy diversos (son organismos
ubicuos) y cumplan una de las funciones ms importantes en el
ecosistema que es la degradacin de material orgnico.Se han descrito
alrededor de 70 000 especies de hongos, pero se considera que puede
haber 1.5 billones de ellas (Hawksworth et al., 1995). De toda esta
gran biodiversidad, aproximadamente el 10% constituye el grupo de
hogos estudiados dentro de la Micologa Mdica.La taxonoma de los
hongos que producen enfermedad en el humano ha cambiado, en gran
medida debido al rpido desarrollo de tcnicas de secuenciacin de
DNA. El nmero de especies de hongos potencialmente patgenos ha
aumentado de manera importante. Muchas de estas especies forman
parte de complejos, y muestran entre ellas diferencias en
virulencia y respuesta al tratamiento, por lo que es necesaria la
identificacin para el manejo adecuado de los pacientes. (Guarro.
2012).Clasificacin actual de los Hongos
Morfologa.Son unidades anatmicas y de crecimiento: lahifa, en
hongos pluricelulares (Fig. 1), y lalevadura, en hongos
unicelulares(Fig. 2).- Las hifas son estructuras cilndricas,
cenocticas (aseptadas) o tabicadas (con septos), generalmente
multinucleadas. Crecen por el pice (elongacin) y pueden hacerlo en
cualquier direccin, incluso dentro del sustrato (Fig. 3). Un
conjunto de hifas se denominamicelioy cuando alcanzan cierto tamao
se dice que forma colonias (Fig. 4).- Las levaduras (Fig. 2)
presentan formas diversas, esfrica, ovoide, elipsoidal y cilndrica;
crecen de forma isodiamtrica (por todos lados) constituyendo la
parte vegetativa y en poco tiempo se reproducen asexualmente por
gemacin, fisin binaria o fragmentacin. Algunas levaduras forman
cadenas, estructuras a las que se denominaseudohifas(por lo que la
agregacin de varias de ellas se conoce comoseudomicelio). (Fig. 3).
Las colonias generalmente son poco elevadas y de consistencia
suave, cremosa, y su color oscila, en general, entre el blanco -
amarillo, aunque algunas contienen pigmentos carotenoides(Fig.
4).En la Micologa Mdica se consideran loshongos dimrficos.
Habitualmente, en estos casos, se identifica una forma infectante,
y una forma parasitaria, la primera presente en la naturaleza, la
segunda en el hospedero.Reproduccin.Los hongos, durante la fase
vegetativa (de nutricin y crecimiento), son haploides (n) en la
mayor parte de su ciclo de vida. El micelio vegetativo crece dentro
o sobre el sustrato y absorbe los nutrientes; desarrolla hifas
areas, las cuales generalmente constituyen la porcin ms visible de
la colonia, y en las que se diferencian hifas frtiles, que son
reproductivas y formadoras deesporas.Fig. 1.Estructura de hifa. va=
vacuolas;pc= pared celular; re= retculo endoplsmico;s= septum;m=
mitocondria;n= ncleo;vgs= Golgi;r= ribosoma;p= membrana
plasmtica;v= vesculas.CDC
Fig. 2.Estructura de una levadura. Candidasp.TEM.CW= pared
celular;N= ncleo;P= m. plasmtica;M= mitocondria;V=
vacuola.Malassezia furfurSEM . Imgenes: CDC.
Fig. 3. Tipos de hifa. T. Uribarren B.
El ciclo de vida inicia con la germinacin de una de las esporas,
prosigue con el crecimiento en un sustrato, aumenta la biomasa, y
termina nuevamente con la esporulacin y la diseminacin de los
propgulos.La reproduccin puede ser asexual (mitosis) o sexual
(meiosis), y pueden presentarse simultneamente. La reproduccin
sexual inicia con la plasmogamia (fusin de membranas) de dos
gametos haploides; se acercan los ncleos y posteriormente ocurre la
cariogamia, formando el cigoto diploide (2n) y finalmente ocurre la
meiosis para reestablecer la condicin haploide; as que 2 ncleos
haploides darn lugar a 4 nuevos ncleos recombinados haploides. Esta
recombinacin gentica proporciona grandes ventajas para invadir o
resistir en ambientes desfavorables. Algunas especies pueden
retardar el proceso de meiosis y permanecer en una condicin
dicaritica (n+n), una forma de resistir condiciones
desfavorables.De forma esquemtica podramos escribir: Fase
vegetativa haploide --- plasmogamia --- cariogamia --- meiosis ---
esporas haploides --- fase vegetativa haploide. Dependiendo del
phylum del hongo, las esporas sexuales son producidas en
estructuras especializadas como ascas o basidios y son
denominadas:Cigosporas, ascosporasobasidiosporas.
Por otra parte, la reproduccin asexual solamente incluye: fase
vegetativa heteroploide (n, 2n, 4n) --- mitosisesporas
heteroploides --- fase vegetativa heteroploide. La ventaja de este
tipo de reproduccin es el gran nmero de esporas que se forman, as
como la rapidez con que se lleva a cabo el proceso. Los hongos
filamentosos pueden reproducirse por la simple fragmentacin de las
hifas o mediante la formacin de estructuras especializadas (clulas
conidigenasoesporangios), mientras que las levaduras se reproducen
por gemacin, fisin binaria o fragmentacin. Las esporas de origen
asexual se agrupan en:Conidiosyesporangiosporas.Fig. 4. Colonias
filamentosas y levaduriformes. CDC/Dr.RJ Hay
Factores de virulencia de los hongos.El curso de las
enfermedades micticas, lo determina la interaccin del agente con
los diferentes mecanismos de defensa naturales y especficos del
husped.Las esporas o fragmentos de micelio de un hongo patgeno,
pueden permanecer latentes o germinar sobre la superficie del
husped o si son inhaladas, en los alveolos de los pulmones, las
hifas resultantes pueden penetrar los tejidos, colonizarlos,
reproducirse y dispersarse, alterando la fisiologa del husped y
causando enfermedad.En el humano, los sistemas de defensa
generalmente son efectivos, ya que la mayora de los hongos que estn
en el ambiente, no causan enfermedad. El sistema inmune de los
mamferos involucra factores tanto innatos (complemento,
fagocitosis, procesos inflamatorios, quimiotaxis) como adaptativos
(clulas y anticuerpos especficos), cuya principal funcin es
mantenernos limpios de agentes infecciosos; sin embargo, existen
situaciones que debilitan esas defensas naturales o adquiridas,
haciendo susceptible al husped.Los factores de virulencia sern
aquellas propiedades, generalmente molculas, que permiten al hongo
causar dao o enfermedad en quien lo hospeda.El desarrollo o
expresin de tales factores, comienza por estmulos externos a la
clula fngica. Esos estmulos activan cascadas de sealizacin que
provocan compuestos protectores (p. ej: enzimas, determinantes
antignicos, receptores), causantes a su vez del desarrollo de la
patognesis. Existe una compleja red de interacciones que incluyen
la participacin de muchas molculas, tanto por parte del husped como
del hongo, que permiten la expresin de diversas vas; el resultado
de esa interaccin, ser evaluado (enfermedad o no) segn el nivel de
dao causado en el husped.
Algunos ejemplos de factores de virulencia estudiados en hongos,
son enlistados en el siguiente cuadro:AgenteEnfermedadFactor de
virulenciaEfecto
Aspergillussp.Aspergilosisrodlets (hidrofobinas)Inhibicin de la
fagocitosis
Aspergillussp.Aspergilosis pulmonarGliotoxinaAlentan el
movimiento ciliar y lesionan el epitelio de vas respiratorias
altas.
DermatofitosTiasQueratinasasDestruccin del estrato crneo
DermatofitosIdesToxinasHipersensibilidad
CryptococcusCriptococosisCpsulaInhibicin de respuesta inmune
(impide migracin de clulas de la inmunidad y propiedades
antifagocticas)
CryptococcusCriptococosisProduccin de melaninaAnti-oxidante,
resistencia a anfotericina B
Sporothrixspp.Esporotricosis linfangticaProduccin de
melaninaInhibe la fagocitosis por macrfagos.
MucoralesMucormicosisCeto-reductasaDegradan los cuerpos cetnicos
presentes en sangre, favoreciendo el crecimiento y diseminacin del
hongo.
Malasseziaspp.Pitiriasis versicolor hipocrmicacidos
dicarboxlicosInhibicin de la tirosinasa y de la produccin de
melanina conllevando una menor proteccin contra los rayos UV y el
establecimiento de agentes microbianos dainos.
Malasseziaspp.Dermatitis seborricaFosfolipasasDestruccin de los
cidos grasos esenciales en la piel causando sequedad
Coccidioidesspp.CoccidioidiomicosisElastasasDestruyen las fibras
elsticas de los tejidos.
LO BUENO Y LO MALOLos hongos producen metabolitos secundarios y
el hombre los procesa para diferentes industrias como: panadera,
cervecera, quesera, en la produccin de antibiticos (penicilinas,
cefalosporinas), inmunodepresores (ciclosporina), hormonas y
esteroides, cidos orgnicos (cido lctico y el cido ctrico empleado
en la elaboracin de un refresco de gran consumo), enzimas
(celulasa, catalasa, amilasa, renina).Saccharomyces cerevisiaees
una levadura valiosa no nicamente por su valor comercial sino como
sistema modelo en estudios de gentica eucariota.Los hongos
simbiontes tienen relaciones beneficiosas con otros organismos.
Ejemplos de sto son los lquenes, asociaciones de hongos con algas o
cianobacterias cuya relacin ntima les permite colonizar diferentes
sustratos, incluso rocas, que de manera independiente son incapaces
de degradar y las micorrizas, asociaciones de hongos y races de
plantas cuya interaccin favore el crecimiento de la planta y la
obtencin de nutrientes por parte del hongo en suelos que les son
desfavorables. Tambin presentan relaciones simbiticas con insectos,
como las hormigas y termitas.
Los hongos tienen un papel esencial en la descomposicin de la
celulosa, con la produccin de bixido de carbono y agua; por otra
parte, representan prdidas econmicas al degradar papel, telas,
cuero, hidrocarburos y otros productos; el aspecto til es su
responsabilidad en el reciclaje de la madera en los bosques y su
empleo para la bioremediacin de suelos contaminados por materiales
txicos. Degradan casi todo, con excepcin de algunos plsticos y
pesticidas.
Por otra parte, son causa de prdidas econmicas en la produccin
agrcola y ganadera debido a las enfermedades que causan a animales
y plantas.IMPORTANCIA EN LA MEDICINALos hongos pueden causar en el
humano: Hipersensibilidad (alergias), infecciones (micosis) e
intoxicaciones (micotoxicosisymicetismos).Lasalergiaspor hongos son
padecimientos causados por una reaccin de hipersensiblidad del
humano hacia esporas o fragmentos de hifas (alrgenos fngicos). Los
cuadros clnicos presentados son cutneos o gstricos, pero los ms
comunes son de origen respiratorio.En general, lasmicotoxicosisse
adquieren por consumir alimentos de origen vegetal (especialmente
semillas y granos de leguminosas y oleaginosas), sobre los cuales
hongos filamentosos crecieron, contaminando al vegetal con
metabolitos txicos o micotoxinas (producto del crecimiento natural
sobre el sustrato). La identificacin de micotoxinas en granos
almacenados para consumo humano o para animales implica su
desecho.Los micetismos o ingestin de ciertos macromicetos por
recreacin, equivocacin o con objeto de tener una "experiencia
mstica" es origen de severas intoxicaciones
(micetismo).Lasinfeccionesde origen fngico se denominan micosis
(superficiales, cutneas, subcutneas, sistmicas, oportunistas).La
adquisicin de una micosis, depende a menudo de factores
predisponentes, tales como edad, ocupacin, embarazo, quemaduras,
inmunodepresin, quimioterapia, radiacin, uso de catteres, procesos
malignos o enfermedades metablicas en las personas. Las formas
infectantes se adquieren habitualmente del ambiente, ya sea por
contacto directo (dermatofitos) por inhalacin (p. Ej:Coccidioides)
o lesiones de continuidad (Sporothrix). Otras, se pueden contraer o
provienen de la microbiota normal, como sucede en la micosis
oportunista ocasionada porCandida.CLASIFICACIN CLNICA DE LAS
MICOSIS
TiposEnfermedadHongo(Gnero)
Superficial:(Fotografa 1)Capas externas de piel (epidermis),
cabello, uas, mucosasPitiriasis versicolorTia
negraDermatofitosisMalasseziaHortaeaTrichophytonMicrosporumEpidermophyton
Subcutneo:(Fotografa 2)Dermis, tejido subcutneo y
msculoEumicetomaEsporotricosisCromoblastomicosisMadurellaSporothrixFonsecaea
Sistmico o profundo:(Fotografa 3)Uno o ms rganos / tejidos
profundosHistoplasmosisParacoccidiodomicosisCoccidiodomicosisHistoplasmaParacoccidioidesCoccidioides
Oportunista:(Fotografa 4)Diversos rganos. Topogrficamente pueden
ser superficiales, subcutneas o sistmicas, pero son causadas por
hongos inocuosEn un sujeto susceptible,cualquierhongo puede ser un
oportunistaCandidosisCriptococosisZigomicosisCandidaCryptococcusRhizopus
Las respuestas tisulares ms frecuentes que inducen los hongos,
cuando causan una micosis son:- Inflamacin aguda supurativa-
Inflamacin crnica- Inflamacin granulomatosaAlgunos ejemplos:
Fotografa 1 -Onicomicosis. Dr. Rubn Lpez Martnez, UNAM.Fotografa
2 -Micetoma. Dr. Luis Javier Mndez Tovar, UNAM.Fotografa 3-
Coccidioidomicosis. Dra. Laura Rosio Castan Olivares,
UNAM.Fotografa 4- Queilitis porCandida. CDC.
DERMATOFITOSISDefinicin.Las dermatofitosis o tias (Tinea) son
micosis superficiales causadas por un grupo de hongos
queratinoflicos estrechamente relacionados, denominados
dermatofitos. Estos afectan la capa crnea de la piel, pelos y
uas.Los dermatofitos se dividen en tres gneros que se distinguen
por las caractersticas morfolgicas de sus
macroconidios:Trichophyton, MicrosporumyEpidermophyton. el
gneroTrichophytontiene macroconidios alargados cuya porcin distal
es redondeada, de pared delgada y lisa, miden de 8 a 50 m, el nmero
de septos va de 4 a 6. Los macroconidios del gneroMicrosporummiden
de 8 a 15 m, son en forma de huso, de pared gruesa, rugosa, con
hoyuelos o prominencias que semejan tubrculos denominados equnulas,
multiseptados (5 a 15 septos). Finalmente, los macroconidios del
gneroEpidermophytonson numerosos, miden de 7 a 12 m, en forma de
mazo o basto, redondeados en su polo distal, de pared gruesa y
lisa, con 4 septos transversos.En la actualidad se consideran 40
las especies causantes de enfermedad, de las cuales cinco son las
ms frecuentes:T. rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, M. canis,
E. floccosum. El dermatofito que causa el 80-90% de esta micosis
esT. rubrum. La mayora de los dermatofitos tienen una amplia
distribucin mundial, aunque algunos estn geogrficamente
restringidos, comoT. concentricum.T. rubrum(1,2)
T. tonsurans(3)y T. mentagrophytes(4)
M. canis(5,6)
Ecologa.Los dermatofitos se clasifican en tres grupos ecolgicos
en base a su hbitat natural y su preferencia por el hospedero.
Antropoflicos, grupo de dermatofitos que parasitan el tejido
humano. Se ha descrito que estas especies evolucionaron de los
hongos zooflicos y que gradualmente perdieron su afinidad por la
queratina del animal. Las especies ms importantes son:T. rubrum, T.
tonsurans, T. violaceum, T. schoenleinii, T.
mentagrophytesvarinterdigitale, M. audouiniiyE. floccosum. En casos
excepcionalesM. audouiniiyT. rubrumhan sido aislados de escamas y
pelos de animales. Zooflico, son dermatofitos que afectan a una
gran variedad de aves y mamferos que actan como hospedero. Los
principales sonM. canis, T. equinumyT. gallinae. Geoflico, grupo de
dermatofitos que viven en el suelo. La mayora de las especies no
son patgenas:M. gypseum, M. fulvum, T. terrestre.
Fisiopatogenia.Los conidios de los dermatofitos al llegar a la
piel, crecen en la capa crnea de manera radiada para formar
lesiones anulares con intensa reaccin inflamatoria. Esta reaccin
conduce a la destruccin y eliminacin del hongo del rea central, el
micelio fngico contina su crecimiento de manera centrifuga hacia la
piel no infectada. Las lesiones se transforman en placas anulares
con un centro aclarado y el proceso inflamatorio se distribuye slo
en la periferia y es lo que se denomina borde activo, constituido
por ppulas y/o vesculas. En general, el dermatofito no invade
nuevamente el rea central.La infeccin inicial de la piel cabelluda
es seguida por la invasin del micelio fngico dentro de la vaina
externa del pelo, con crecimiento hacia el bulbo del pelo, y se
detiene en la zona de incompleta queratinizacin. El pelo se
debilita y se rompe, dejando pocos milmetros sobre la superficie de
la piel cabelluda.En la dermatofitosis de las uas, la destruccin de
la queratina es por la formacin de canales, dentro de los cuales se
presentan hifas. Es una manera de evidenciar la capacidad
queratoltica de los hongos, causada por enzimas y por fuerzas
mecnicas.
Formas clnicas.Es tradicional clasificar a las dermatofitosis de
acuerdo a la parte del cuerpo que afectan:1) dermatofitosis de la
piel cabelluda (tinea capitis);2) dermatofitosis del cuerpo (tinea
corporis);3) dermatofitosis de la ingle (tinea cruris);4)
dermatofitosis de los pies (tinea pedis);5) dermatofitosis de las
uas (tinea unguis).
1) Dermatofitosis de la piel cabelluda. Puede manifestarse por
placas pseudoalopcicas pequeas, caracterizada por descamacin, pelos
cortos, gruesos y quebradizos, alternos con pelos sanos, o bien,
por placas pseudoalopcicas grandes, con mltiples pstulas,formacin
de abscesos, salida de exudado purulento. Se acompaa de adenopatia
regional y dolor a la digitopresin.Tia capitis microsprica (6)
2) Dermatofitosis del cuerpo. Se presentan placas
eritemato-escamosas, rodeadas por un borde levantado, eritematoso
con ppulas y/o vesculas; las lesiones se acompaan de prurito.
Tia corporis (7, 8)
3) Dermatofitosis inguinal o eccema marginado de Hebra.
Predomina en individuos del sexo masculino. Se inicia en el pliegue
inguinal y se extiende hacia la cara anterior del muslo; y
posteriormente al pubis, abdomen y pliegues interglteos. Las
caractersticas clnicas de las lesiones son similares a la
dermatofitosis del cuerpo.
4) Dermatofitosis de la mano afecta principalmente la cara
palmar de la mano, es unilateral y se caracteriza por descamacin
difusa con aumento en las lneas de la piel, con prurito
inconstante.
5) Dermatofitosis de los pies. Puede presentarse en tres formas
clnicas: a) Vesiculosa, con predominio de vesculas aisladas o
agrupadas que al romperse dejan una escama fina perilesional y en
ocasiones costras melicricas. El sitio ms frecuente es en las reas
de no apoyo del pie, como el arco plantar, b) Interdigital, de
predominio en el espacio del cuarto y quinto dedo. Con maceracin
intensa, descamacin y eritema, c) Hiperqueratsica, que se
caracteriza por escama gruesa distribuido en los sitios de presin,
como el arco transverso y el taln, con extensin a toda la cara
plantar del pie.
Formas podales hiperqueratsicas (9, 10), Interdigital (11)
6) Dermatofitosis de las uas. La forma clnica de la distrofia
ungueal es la onicomicosis subungueal distal-lateral, con
onicolisis distal, uas engrosadas (paquioniquia) y formacin de
lneas longitudinales blanquecino-amarillentos y cambio de coloracin
de las uas y uas pulverulentas.
Onicomicosis subungueal distal-lateral (12, 13)
Cabe mencionar la presencia, aparentemente subdiagnosticada, de
dermatofitomas. Estos son acumulaciones de hifas, que se
describieron originalmente como un fenmeno de ubicacin subungueal,
y que se asocian a una mala respuesta al tratamiento antifngico.
Tambin se han reportado casos de dermatofitomas extraungueales, en
localizaciones tales como rostro, ingles, glteos, cuello, axilas,
tronco, brazos, muslos. (Martnez et al., 2010: Moreno et al.,
2009).Diagnstico de laboratorio.- El hallazgo de estructuras
tubulares hialinas, largas y septadas, en ocasiones formando
artroconidios en las escamas tratadas con hidrxido de potasio al
15%, es un marcador importante en el diagnstico de las
dermatofitosis del cuerpo, ingle, manos, pies y uas.- Patrn de
clasificacin de invasin al pelo: parasitacin ectotrix con la
presencia de micelio y artroconidios rodeando al pelo; y
parasitacin endotrix dentro de la corteza del pelo.- La inoculacin
de las escamas en agar dextrosa Sabouraud con y sin cicloheximida y
cloranfenicol. Estos medios de cultivo son incubados a 28C durante
15 das. La identificacin del gnero y especie se basa en el estudio
macroscpico y microscpico de los aislamientos.
Pelo parasitado (14), Filamentos en escama (15)
Tratamiento.El tratamiento de las dermatofitosis puede ser de
aplicacin tpica o sistmica.- En los casos donde el dermatofito
invade el pelo y las uas, el tratamiento de eleccin es sistmico.
Griseofulvina en dosis de 10 mg/Kg de peso/ da, repartido en dos
tomas, despus de los alimentos, ketoconazol 200 mg/da. Itraconazol
100 a 200 mg/da, fluconazol 3 - 6 mg/Kg/semana, terbinafina 250 mg
/da. Hasta que ocurra la queratopoyesis.- Tratamiento tpico.
Existen varios frmacos en presentacin crema, locin o ungento, que
sern usados por tres semanas. Imidazoles (miconazol, clotrimazol,
bifonazol, econazol, ketoconazol) y tiocarbamatos (tolnafatato y
tolciclato; alilaminas; terbinafina).
ENFERMEDADES CAUSADAS POR EL GNEROMALASSEZIAIntroduccin.Las
levaduras de gneroMalasseziaforman parte de la microbiota de la
piel en los animales de sangre caliente, particularmente de las
reas ricas en glndulas sebceas.
Taxonoma.El gneroMalasseziaha sido colocado en el phylum
Basidiomycota, orden Malasseziales por las siguientes
caractersticas:a) Poseen ureasas (urea positiva),b) Presentan
reaccin positiva a la tincin con azul B de diazonium,c) Cuentan con
pared celular multiestratificada,d) Cuentan con invaginaciones en
la membrana celular,e) dependen de lpidos (exceptoM.
pachidermatis),f) Requieren de temperatura mnima de 30C.g) No
presentan fase sexual ni fermentan azcares.ReinoFungi
PhylumBasidiomycota
SubphylumUstilaginomycotina
Clase Exobasidiomycetes
OrdenMalasseziales
GneroMalassezia
Especiesfurfurglobosaobtusapachidermatisslooffiaesympodialisrestricta*dermatis*japonica*yamatoensis
Clasificacin taxonmica de las especies deMalasseziadescritas en
humanos.*Especies moleculares.
Especie de MalasseziaAutor y ao
M. furfurRobin, 1853; Baillon, 1889
M. pachydermatisDodge, 1935
M. sympodialisSimmons & Guho 1990
M. globosa, M. restricta, M. slooffiae, M. obtusaGuho, Midgley
& Guillot, 1996.
M. dermatisSugita T, et al. 2002.
M. equiCabaes FJ, et al. 2002.
M. japonicaSugita T, et al. 2003.
M. nanaHirai A, et al. 2004.
M. yamatoensisSugita T, et al. 2004
M. caprae.Cabaes FJ, et al. 2007
M. cuniculiCabaes FJ, et al. 2011
Cronologa en la descripcin de las especies deMalassezia.
Prueba de Agar urea en aislados deMalasseziaspp. De izquierda a
derecha:control positivo (Cryptococcussp), control negativo
(Candidasp), aislados deMalasseziaproblema. Imagen: Dra. Francisca
Hernndez Hernndez.Facultad de Medicina, UNAM
Morfologa general.Las levaduras son de forma variable: esfricas,
ovoides o cilndricas. Diversos aislamientos, tanto de personas
sanas como de diversas patologas, han demostrado que puede existir
una sola especie o pueden asociarse dos o tres especies. En
cualquier caso, en la observacin de cultivos, siempre se presentan
agrupaciones de levaduras, ya sea de una o ms especies.
INFECCIONES CAUSADAS PORMALASSEZIASPP.Pitiriasis versicolorLa
pitiriasis versicolor es una infeccin mictica del estrato crneo de
la piel, caracterizada por lesiones discrmicas, que pueden
manifestarse como manchas hipercrmicas o hipocrmicas irregulares y
en ciertos casos, de manera vitiligoide, variedad conocida como
acromiante, todas con descamacin fina. Las lesiones generalmente
son asintomticas y pueden confluir formando manchas extensas. Se
localiza con mayor frecuencia en el tronco, cuello y los brazos,
aunque se pueden observar en otras regiones corporales de acuerdo a
los factores predisponentes de cada paciente. La infeccin se
presenta a partir de la adolescencia y es raro encontrarla en
personas de edad avanzada. Esta patologa fue descrita por Willan
(1801) y en 1846 Eichstedt, report por primera vez sus
observaciones de levaduras y filamentos en escamas de pacientes con
esta micosis.
Manchas hipocrmicas (izquierda) e hipercrmicas (derecha) en la
pitiriasis versicolor.Esta micosis es ms frecuente en personas que
habitan lugares de clima clido y hmedo, tales como las regiones
costeras tropicales, en donde la frecuencia puede llegar a ser
hasta del 50%. No existe predominio de gnero.Adems del clima, se
han sealado otros factores predisponentes como aplicacin local de
corticoesteriodes, desnutricin, recambio lento de la epidermis y
predisposicin gentica. El agente etiolgico esM. globosaque puede
encontrarse como especie nica o asociada con a otras especies,
entre ellasM. sympodialis, M. slooffiae.Imgenes de pitiriasis
versicolor. Dr. V. Alegre de Miquel.Escamas de paciente con
pitiriasis versicolor tratadas con KOH 15%. Filamentos cortos y
levaduras abundantes. Imagen: Dra. Francisca Hernndez
Hernndez.Facultad de Medicina, UNAMAislamiento en pitiriaris
versicolor:Malassezia globosaen azul de algodn. Levaduras esfricas
unigemantes, 40X. Imagen: Bil. Elva Bazn Mora.Facultad de Medicina,
UNAM
Aislamiento deM. globosateida con Gram. Levaduras agrupadas,
esfricas y unigemantes. Imagen: Bil. Elva Bazn Mora, Facultad de
Medicina, UNAMMalassezia globosayM. sympodialisteidas con
Gram.Izquierda:M. globosa. Derecha:M. sympodialis. Imagen: Bil.
Elva Bazn Mora, Facultad de Medicina, UNAM
Malasseziaasociada a otras patologasLas levaduras del
gneroMalasseziahan sido implicadas en otras enfermedades de la piel
como la dermatitis seborreica, foliculitis, pitiriasis capitis,
dermatitis atpica y blefaritis seborreica. Sin embargo la
participacin de estas levaduras no se ha establecido con toda
claridad. Hay reportes de la participacin deM. pachydermatiscomo
causante de infeccin sistmica en neonatos de bajo peso al nacer.
Esta condicin est notablemente asociada al contacto indirecto con
mascotas caninas. Por otro lado, tambin se han reportado casos de
onicomicosis porMalassezia.Dermatitis seborreica. Es una dermatosis
inflamatoria que se localiza en las zonas del cuerpo con mayor
cantidad de glndulas sebaceas activas: pliegues nasolabiales,
oidos, cejas, parte superior del tronco y cuero cabelludo. Se
caracteriza por placas de color amarillento de tamao y formas
variables, de evolucin crnica y recurrente.La asociacin entre las
levaduras deMalasseziay la patogenia de esta enfermedad ha sido
causa de controversia desde los aos setenta. Evidencia reciente
relaciona a la dermatitis seborreica con metabolitos del hongo y
con la induccin de citocinas. El hallazgo de las levaduras en
escamas de los pacientes es lo habitual. (Gaitanis et al., 2013;
Dessinioti & Katsambas. 2013). Las especies ms frecuentes en
cuero cabelludo son:M. globosayM. restricta,y en rostroM.
globosayM. furfur.Colonias de primoaislamiento en dermatitis
seborreica.Imagen: Bil. Elva Bazn Mora. Facultad de Medicina,
UNAM
Foliculitis. Es la inflamacin del folculo piloso y se presenta
tambin en zonas donde abundan las glndulas sebceas, en tronco
superior, en ocasiones hombros, cuello, y con localizaciones
periorificiales. Es ms frecuente en jvenes y adultos. Como sntomas
pueden presentarse prurito, eritema, ppulas foliculares
eritematosas o pstulas de 2-4 mm. Se han descrito casos que tienen
como nico antecedente el cambio de clima como los viajes a playas.
(Tejada et al. 2012).Foliculitis en cara anterior de torax. Se
observan ppulas foliculares eritematosas. Imagen: Bil. Elva Bazn
Mora.Facultad de Medicina, UNAM
Malasseziatambin se ha encontrado asociada a otitis externa y
blefaritis.
Exudado de odo externo. Abundantes levaduras unigemantes. Tincin
de Gram.
Estudios de laboratorio para el diagnstico de infecciones
causadas por Malassezia.Tcnicas para la toma de muestra: raspado de
la lesin, de preferencia de la periferia. Se pueden utilizar dos
portaobjetos estriles, uno para raspar y el otro para recibir las
escamas o bien se puede emplear una caja de Petri estril.Producto
biolgico: escamas.Observacin microscpica: hidrxido de potasio del
15-30%, azul de algodn, tinta o tinta azul de marca Parker.En
escamas de lesiones de pitiriasis versicolor la morfologa de las
estructuras parasitarias es diagnstica de esta enfermedad. Las
levaduras son esfricas de 2-8 m de dimetro, agrupadas, asociadas
con hifas de 10-25 m de largo y 2-5 m de ancho, las hifas pueden
estar alineadas o ramificadas. El cultivo no es un procedimiento
que se practique rutinariamente en el laboratorio clnico, sin
embargo se pueden obtener los cultivos a partir del producto
biolgico.Cuando se toma una porcin de la colonia, es difcil
preparar una suspensin o estriar sobre el agar, ya que las clulas
permanecen juntas formando pequeos grupos (o racimos).Morfologa
macroscpica y microscpica.Las descripciones de la morfologa
colonial y microscpica de los cultivos deMalasseziaspp. se basan en
cultivos crecidos en agar Dixon (modificado por Abbe, 1964). La
temperatura de incubacin es de 30-32C por 10
das.MalasseziaCaractersticas
Malassezia furfurColonias elevadas, convexas o umbonadas, con
superficie usualmente lisa, de textura suave y color crema.
Microscpicamente las levaduras pueden ser ovaladas cilndricas o
esfricas de 1.5-3 X 2.5-8 m. La base de la gemacin es amplia. Se
pueden encontrar hifas o filamentos cortos.
Malassezia simpodialisColonias planas o ligeramente convexas, de
color crema, con superficie lisa y brillante de textura suave. Las
levaduras son pequeas, de 1.5-2.5 X 2.5-6 m, de forma ovoide; la
base de la gemacin es angosta. En esta especie ha sido descrita la
gemacin monopolar simpodial.
Malassezia pachydermatisColonias elevadas, convexas, plidas, con
superficie lisa de textura suave. Esta especie no es lpido
dependiente, puede aislarse y mantenerse en medios de cultivo
convencionales, por lo que la morfologa colonial ha sido descrita
en Agar dextrosa Sabouraud. Su color es crema, y se han reportado
aislamientos rosados. Las clulas son pequeas de 2-2.5 X 4.0-5.0 m,
la base de la gemacin es ancha.
Malasezia globosaColonias de crecimiento lento, rugosas, con
pliegues profundos, color crema a ante, de textura muy frgil y
particularmente difcil de emulsificar. Las clulas son esfricas
alcanzando 2.5-8 m y la base de la gemacin es angosta; se han
observado algunos filamentos cortos en algunos aislados.
Malassezia slooffiaeColonias con superficie lisa y borde
finamente plegada, color crema a ante y textura frgil. Las clulas
son de forma cilndrica y cortas, de 1.0-2.0 X 1.5-4.0 m; a menudo
se observan en pares y la base de la gemacin es ancha.
Malassezia obtusaColonias lisas y planas, de textura pegajosa.
Presenta clulas largas y cilndricas (1.5-2.0 X 4.0-6.0 m); la base
de la gemacin es ancha y pueden aparecer filamentos nicos o
ramificados.
Malazzesia restrictaColonias lisas inicialmente, y
posteriormente rugosas en el borde; su superficie es mate y su
textura es dura y quebradiza. Presenta clulas pequeas esfricas u
ovoides (1.5-2.0 X 2.5-4.0 m), la base de la gemacin es
relativamente angosta.
M. furfur.Cultivo en aDm, 10 d/ 30C. Colonias de superficie lisa
y elevada. Imagen: Dra. Francisca Hernndez Hdez.Facultad de
Medicina, UNAM
M. furfuren cultivo. Levaduras con cuello de gemacin
ancho.Imagen: Bil. Elva Bazn Mora.Facultad de Medicina,
UNAMColonias deM. sympodialis, lisas, color crema. Imagen: Dra.
Francisca Hernndez Hernndez. Facultad de Medicina, UNAM
M. globosa. levaduras esfricas con cuello de gemacin angosto.
Imagen: Bil. Elva Bazn Mora.Facultad de Medicina, UNAMM. slooffiae.
colonias poco elevadas y borde ligeramente plegado. Imagen: Dra.
Francisca Hernndez Hdz.Facultad de Medicina, UNAMM. restricta.
colonia elevada de superficie rugosa. Imagen: Dra. Francisca
Hernndez Hdz.Facultad de Medicina, UNAM
Adems de la morfologa, tambin existen una serie de pruebas
fisiolgicas para la identificacin de los cultivos deMalassezia.
(Cuadro I). Para encontrar congruencia en los resultados de estas
pruebas, es necesario verificar que el cultivo contiene una sola
especie.Reaccin de catalasa: izquierda ( + ), derecha ( - ).
corresponde aM. restricta.Imagen: Dra. Francisca Hernndez Hernndez.
Facultad de Medicina, UNAM
Cuadro I. Pruebas fisiolgicas para la identificacin
deMalassezia.ADS: agar dextrosa de Sabouraud; Tw: Tween.
Medios de cultivo:Agar dextrosa Sabouraud: Glucosa 2%, peptona
1% y agar 1.2%.Agar Dixon (modificado por Abbe, 1964): extracto de
malta 3.6%, peptona micolgica 0.6%, bilis de buey 2%, tween 40 1%,
glicerol 0.2%, cido oleico 0.2% y agar 1.2%.Tratamiento.Ya que la
mayora de patologas causadas o asociadas aMalasseziason
superficiales, el tratamiento tpico es lo ms recomendado.
Habitualmente se recomiendan lociones, cremas o jabones con cido
acetil saliclico o azufre al 1-3%; ungento de Whitfield,
hiposulfito de sodio al 20% en solucin acuosa, tolnaftato,
tolciclato, crema de piroxolamina al 1%; champ de disulfuro de
selenio al 2.5%, piritiona de zinc, con efecto antimictico,
bactericida y anfi-inflamatorio. Las lociones y cremas deben
aplicarse diariamente durante 3 a 4 semanas. El champ se aplica
diariamente, dejando actuar algunos minutos antes de enjuagar el
pelo, durante 2 a 3 semanas. Para casos graves, est indicado el
ketoconazol por va oral; uno de los esquemas es 400 mg en una sola
dosis; o bien 200 mg diarios por 10 a 30 das dependiendo de la
gravedad del caso. El itraconazol tambin ha dado resultados
satisfactorios: 100 a 200 mg/da durante 3 a 15 das, dependiendo de
la extensin de las lesiones.En el caso de la pitiriasis versicolor,
las manchas pueden persistir varios meses despus del tratamiento,
por lo que el paciente debe ser informado.
En casos de dermatitis seborreica los tratamientos varan,
oscilando desde corticoesteroides tpicos hasta antifngicos orales
/tpicos y pptidos antimicrobianos. (Dessinioti & Katsambas.
2013).
TIA NEGRAAgente etiolgico.Hortaea werneckiiTaxonoma.Reino:
Fungi, Phylum: Ascomycota, Clase: Euascomycetes, Orden:
Dothideales, Familia: Dothioraceae, Gnero: Hortaea.A la fecha se
desconoce el ciclo teleomorfo (reproduccin sexual) deH. werneckii,
por lo que hasta el momento se supone se reproduce exclusivamente
de forma asexual (hongo mitosprico).Ecologa.Hortaea werneckiies un
hongo considerado haloflico, fue aislado por primera vez en
Slovenia, a partir de salineros y con base a los estudios de la
dinmica de poblacin, parece ser que ese es su hbitat
natural.Epidemiologa.Es una infeccin asociada a zonas mundiales
consideradas de clima tropical. En Mxico, los casos registrados
proceden de Sinaloa, Guerrero, Tamaulipas y Veracruz. Esta micosis
predomina en el sexo femenino (4:1) y puede presentarse en todas
las edades con mayor prevalencia en personas mayores de 18 aos. Ni
la raza ni la ocupacin influyen en la incidencia de la enfermedad.
Es una micosis muy poco frecuente, inclusive a nivel
mundial:RECOPILACIN DE CASOS DE TIA NEGRA. AOS 2001 - 2010.
MEDLINE.
Autores y aoPasCasos reportados
Tilak R y cols. 2009Norte de India1
Xavier MH y cols. 2008Rio de Janeiro, Brasil1
Bonifaz A y cols. 2008Mxico22
Maldonado I y cols. 2007Argentina1
Larangeira de Almeida H y cols. 2007Brasil1
Uezato H y cols. 2006Okinawa, Japn1
Perez C y cols. 2005Venezuela20
Ng KP y cols. 2005Kuala Lumpur, Malasya2
Muellenhoff M y cols. 2003Florida, EUA1
Pegas JR y cols. 2003Sao Paulo, Brasil2
Por sus caractersticas biolgicas puede suponerse que los
ambientes naturales con altas concentraciones de sal (p.ej. arena
de las playas o el manejo de alimentos conservados en sal) podran
actuar como reservorios del hongo. Con pocas excepciones, como la
de un caso de un cobayo reportado en Japn, la enfermedad ha sido
referida principalmente en humanos, por lo que se considerara al
hombre como principal agente biolgico dispersor.Fisiopatogenia.El
mecanismo de transmisin es exgeno, y el contacto directo con el
agente y con personas infectadas influye en el contagio. Se
desconoce con certeza el perodo de incubacin, pero el registro de
los casos indica que puede variar desde semanas hasta 20 aos.
Debido a que la tia negra es de baja frecuencia y asintomtica, se
deduce que la infeccin en el hombre es circunstancial y no existen
estudios formales acerca de la patognesis.Cuadro clnico.La tia
negra es una infeccin asintomtica que afecta exclusivamente el
estrato crneo de la piel en donde da lugar, de manera
caracterstica, a mculas (manchas hiperpigmentadas), localizadas
preferentemente en la regin palmar y ocasionalmente en la plantar u
otras reas cutneas.Las lesiones generalmente son nicas, de dimetro
variable y pueden ser uni o bilaterales.La tia negra es una micosis
superficial de pronstico benigno. No existen estudios que
demuestren la asociacin entre la condicin inmunolgica del paciente
y la presencia de la enfermedad.Diagnstico de laboratorio.- Examen
directo en fresco. Puede efectuarse aclarando las escamas de piel
con KOH al 15% durante 10 min, con observacin al microscopio de
filamentos cortos y en ocasiones esporas aisladas, alargadas y
bi-celulares. Todas las estructuras se muestran pigmentadas en
color marrn.- Cultivo. Debe procederse al cultivo de las escamas en
agar dextrosa Sabouraud con cicloheximida (Actidiona), agar papa
dextrosa, lactrimel y agar extracto de malta. En cualquiera de esos
medios, el cultivo debe mantenerse a temperatura ambiente. Su
desarrollo es considerado como de crecimiento lento (10 das en
promedio), presentando las siguientes caractersticas
morfolgicas:Macroscpica. Colonias inicialmente plidas, hmedas,
brillantes y planas (levaduriformes) y que con el tiempo, van
transformandose a una apariencia de tipo aterciopelado, de color
verde olivo a marrn obscuro por el anverso y en el reverso el color
de la colonia es negro.Microscpica. Hifas septadas, conidios
bicelulares y clamidoconidios. Los conidios bicelulares (2-5 x 5-10
m) son estructuras presentadas en la fase temprana del desarrollo
colonial; tienen un extremo redondeado y el extremo opuesto
ahusado, es un cuello aneldico (anlides) productor de nuevos
aneloconidios. Los conidios son inicialmente hialinos y con el
tiempo se tornan verde olivo. En la colonia madura, las estructuras
predominantes son hifas septadas (> 6 m de ancho), de pared
gruesa y color marrn.
- Pruebas inmunolgicas. Por ser una micosis de tipo superficial
no se efectan pruebas inmunolgicas.Pruebas de
identificacin.Bioqumicas.H. werneckiihidroliza la casena y la
tirosina, crece en medios con 10-15% de NaCl, asimila el KNO3 y no
crece a 37C.Moleculares. Existen iniciadores especficos (Hor-F
(5'-TGGACACCTTCA TAACTCTTG-3') y Hor-R (5'-TCACAACGCTTAGAGACGG-3')
para su identificacin. Estos iniciadores amplifican la secuencia
que incluye dos espaciadores (ITS1 e ITS2), separadas por la regin
conservada 5.8S, el amplicn esperado es de 306-bp.Histopatologa.El
anlisis histopatolgico, aunque generalmente no procede, puede
hacerse necesario en ocasiones, para efectuar diagnstico
diferencial con melanomas. Con la tincin de H-E el hongo se observa
con su pigmento marrn natural; las tinciones especficas como PAS
(cido peridico de Shiff) o Gomori-Grocott (tincin argntica), tambin
son recomendadas.Los hallazgos caractersticos son hiperqueratosis y
separacin de las capas del estrato crneo por hifas cortas, obscuras
y ramificadas que no alcanzan al estrato lcido. Generalmente la
inflamacin est ausente.Tratamiento.El tratamiento es tpico y pueden
utilizarse: tintura de iodo al 1%, cido saliclico al 3%, ungento de
Whitfield, miconazol, ketoconazol, itraconazol, fluconazol,
terbinafina.ESPOROTRICOSISDescripcin.La esporotricosis es una
infeccin mictica de evolucin subaguda o crnica, adquirida por
inoculacin traumtica o por inhalacin de conidios de alguna de las
especies del complejoSporothrixschenckii. La enfermedad puede
afectar a humanos y animales. Se caracteriza por la presencia de
lesiones nodulares en piel y tejido subcutneo.Frecuentemente sigue
el trayecto de los vasos linfticos y ocasionalmente otros rganos,
huesos y articulaciones. Se localiza principalmente en cara y en
extremidades torcicas y plvicas.
Agente etiolgico.Los agentes etiolgicos forman parte del
complejoSporothrix schenckii. Las especies descritas,
caracterizadas principalmente por procedimientos genticos y que
forman parte del complejo son:S. albicans, S. brasiliensis, S.
globosa, S. luriei, S. mexicanayS. schenckii; sin embargo, en los
estudios realizados y en particular en Mxico, la especie
predominante esS. schenckii. Esta especie corresponde a un hongo
dimrfico que se presenta en la naturaleza en forma micelial (o fase
infectante); cuando un hospedero es infectado el hongo desarrolla
la forma de levadura (o fase parasitaria).
Morfologa macroscpica en fase micelial: colonia de crecimiento
rpido, de aspecto membranoso, frecuentemente con pliegues radiales,
inicialmente de color blanco o beige, que con el tiempo tiende a
pigmentarse.Morfologa microscpica en la fase micelial (infectante):
hifas finas (1- 3 m de dimetro), ramificadas, hialinas, septadas
con conidiforos de 10 - 30 m de largo, de las que nacen conidios
ovoides o piriformes dispuestos en forma de ptalos de margarita o
flor de durazno (simpoduloconidios); algunos conidios nacen
directamente del tallo de la hifa (raduloconidios) de 3 - 5 micras.
Los conidios de forma triangular se presentan generalmente en los
cultivos pigmentados.
Morfologa macroscpica fase levaduriforme (parasitaria): colonias
cremosas, glabras, blanco amarillentas, ligeramente acuminadas,
similares a las colonias bacterianas.Morfologa microscpica fase
levaduriforme (parasitaria): levaduras de forma variable; redondas,
ovoides, fusiformes, con gemacin nica o mltiple, con tamao promedio
de 1-3 x 3-10 m.
Mecanismo de Infeccin.La esporotricosis se adquiere por
inoculacin traumtica, a travs de heridas en la piel o por inhalacin
de conidios del agente etiolgico. Aunque algunos autores reportan
otras vas de inoculacin como picaduras de mosquitos, rasguo de
gato, mordeduras de reptiles. Otros animales relacionados con la
esporotricosis son roedores (entre ellos ratas, ratones, ardillas),
y armadillos.
Ecologa.Sporothrix schenckiise desarrolla en clima templado,
hmedo y clido tropical, con una temperatura promedio de entre 20 y
25 C, humedad relativa del 90% o superior y unaa precipitacin
pluvial de 500-1000 mm3/ao y altitud 1000-1500 metros sobre el
nivel del mar (msnm).El hongo se asla con frecuencia de suelo,
vegetales, madera, musgo, hojas, ramas de plantas espinosas secas o
frescas, paja, pasto, juncos, bugambilias, rosas, dalias, claveles,
caf, etctera.Distribucin Geogrfica.Se considera que este hongo
tiene una distribucin cosmopolita, sin embargo la incidencia de la
frecuencia de la enfermedad vara dependiendo de la regin. Se
reporta frecuentemente en Asia, frica, Oceana y Amrica; es rara en
Europa. En Amrica, los pases con alta incidencia son: El Salvador,
Uruguay, Colombia, Venezuela, Mxico y Brasil.En Mxico, los estados
con mayor frecuencia son Guanajuato, Jalisco, Puebla, Michoacn,
Oaxaca, Nuevo Len, Hidalgo, Veracruz y el Distrito Federal.
Sexo, edad, ocupaciones de riesgo.Algunos autores indican un
predominio en el sexo masculino de hasta 3:1 sobre el sexo
femenino, mientras que algunos otros indican una relacin 1:1. Se
puede presentar a cualquier edad, sin embargo se ha reportado como
ms comn en personas entre 15 y 35 aos.La esporotricosis se ha
considerado como una enfermedad ocupacional, que se presenta en
campesinos, horticultores, cultivadores y vendedores de flores,
jardineros, cazadores, mineros, pescadores, empacadores de loza,
amas de casa y nios que juegan entre las plantas.La infeccin
porSporothrixha aumentado de manera importante en sujetos
inmunocomprometidos, principalmente aquellos HIV+. (Lpez Romero et
al., 2011).Formas Clnicas.Posterior a la inoculacin existe un
perodo de incubacin el cual puede ser de algunos das o de meses.La
esporotricosis se ha clasificado desde el punto de vista clnico en
cutnea y extracutnea.La esporotricosis cutnea primaria puede
adquirir alguna de las siguientes formas clnicas:Linfangtica:
representa el 70% de todas las formas clnicas. Se manifiesta por
una lesin que se inicia como una ppula en el sitio de inoculacin
(chancro de inoculacin); despus se transforma en un ndulo o goma,
el cual se ulcera y presenta tendencia a la cicatrizacin; con el
tiempo aparecen nuevas lesiones ascendentes que siguen el trayecto
de los vasos linfticos.
Esporotricosis. Imgenes: Dr. Rubn Lpez Martnez, Facultad de
Medicina, UNAM.
Fija o localizada: Se presenta una lesin nica en el sitio de
inoculacin, cuyo aspecto puede adoptar la forma de placa, de
ulcera, verrugosa, ulcero-verrugosa o acneiforme. En esta forma
clnica la lesin crece en extensin pero no se disemina a otras
partes de la piel.Las formas de esporotricosis extracutneas se
relacionan con factores de inmunosupresin y puede afectar a muchos
tejidos; con frecuencia se presenta fiebre, mal estado general y
prdida de peso:Pulmonar primaria: es un cuadro clnico muy poco
frecuente. Se adquiere por la inhalacin de conidios del agente
etiolgico y la sintomatologa es muy similar a la de una
tuberculosis, causando en ocasiones lesiones cavitarias, que se
inician como bronquitis o neumonitis, acompaadas de fiebre y
malestar general.sea: se desarrollan lesiones osteolticas en uno o
varios huesos, que afectan principalmente a la tibia, carpo,
metatarso, radio y fmur. Casi siempre se desarrolla a partir de una
esporotricosis pulmonar primaria.Artritis: es relativamente
frecuente. Se presenta inflamacin, dolor, incapacidad de movimiento
y destruccin de la articulacin con sinovitis. Las articulaciones ms
afectadas con las metacrpicas y las falngicas.Diagnstico de
laboratorio.l diagnstico definitivo se realiza a travs del cultivo
del hongo de muestras clnicas, con el apoyo de procedimientos
inmunolgicos. Sin embargo, en ocasiones estos recursos no son
suficientes. Actualmente se considera PCR como una opcin, sobre
todo para el diagnstico en pacientes inmunocomprometidos.Productos
biolgicos:- Pus de lesiones cutneas- Tejido obtenido por biopsia-
Material obtenido por puncin- EsputoExamen directo: su utilidad es
limitada, ya que aun cuando se realicen frotis y tinciones con PAS
o Grocott, la presencia del hongo no es evidente; en algunos casos
excepcionales solo se observan levaduras no caractersticas
(redondas u ovoides), cuerpos en forma de cigarro o cuerpos
asteroides.Cultivo: el pus y el esputo y macerado de una parte del
producto de biopsia, se siembran directamente en diferentes medios.
En agar dextrosa Sabouraud con antibiticos, a 25 C, se obtienen
colonias caractersticas en un perodo de 3 - 6 das, que en el
transcurso de 10 - 15 das adquieren un color marrn oscuro; el
pigmento es muy evidente despus de 30 - 45 das.Pruebas especiales -
cuando las colonias obtenidas no presentan la forma caracterstica,
se induce la fase parasitariain vitro,sembrando la cepa en medios
enriquecidos como infusin cerebro corazn (BHI) o el de agar sangre
incubada a 37 C.Colonia deSporothrix schenckii, crecida en ADS, a 7
das y temperatura ambiente. Imagen: Dra. Francisca Hernandez,
Facultad de Medicina, UNAM.
Examen microscpico deSporothrix schenckii. Hifas finas,
conidiforos largos y conidios simpodiales organizados en forma de
flor de margarita (40X). Imagen: Dra. Francisca Hernandez,Facultad
de Medicina, UNAM.Examen microscpico deSporothrix schenckii.
Conidios triangulares hialinos - pigmentacin, naciendo directamente
de la hifa o de conidiforos (100X). Imagen:Dra. Francisca
Hernandez, Facultad de Medicina, UNAM.
Histopatologa: se encuentra hiperplasia pseudoepiteliomatosa con
formacin de microabscesos. Se puede ver una imagen granulomatosa
con polimorfonucleares, clulas epitelioides y clulas gigantes tipo
Langhans. Se describe una imagen sifiloide constituida por clulas
plasmticas, linfocitos y fibroblastos. En ocasiones se observan
formas levaduriformes en forma de navecillas o de cigarro de 3 - 5
m, presencia de cuerpos asteroides que aunque no son exclusivos de
la esporotricosis se ven casualmente y parecen indicar complejos de
reaccin antgeno-anticuerpo o capas membranales de neutrfilos.
Sporothrix schenckii.Corte histolgico de un paciente. Se
aprecian levaduras alargadas (forma de cigarro) y otras redondas u
ovales. Imagen: Dr. Luis J. Mndez Tovar, C.M.N. Siglo XXI
Pruebas inmunolgicas.Las pruebas que se utilizan cuando es
difcil la obtencin de productos biolgicos, son:- Aglutinacin de
clulas levaduriformes en tubo. Se considera positiva si el suero
del paciente provoca aglutinacin con dilucin 1:40 o mayor, y es
positiva en el 100% de los casos de esporotricosis.- Aglutinacin de
partculas de ltex. Es positiva a iguales ttulos que la anterior.-
Inmunodifusin.- Inmunofluorescencia.Inmunidad celular - se evala
mediante la intrademoreaccin: se aplica 0.1ml de esporotricina en
la cara anterior del antebrazo por va intradrmica, para estimular
la inmunidad celular; la lectura se hace a las 24 y 48 horas
posterior a la aplicacin. Se considera positiva cuando existe la
formacin de una ppula indurada o zona de induracin igual o mayor a
5 mm, la cual puede estar rodeada de una zona de eritema de
dimensiones variables. Una intradermorreaccin positiva indica que
el paciente ha estado en contacto conSporothrix; una IDR positiva
en presencia de lesiones sugestivas de esporotricosis tiene valor
diagnstico.Diagnstico diferencial.La esporotricosis debe ser
diferenciada principalmente de tularemia, tuberculosis cutnea,
micobacteriosis (sobre todo porMycobacterium marinum), algunas
formas de micetoma y cromoblastomicosis, lepra
tuberculoide.Tratamiento.Durante muchos aos se ha considerado al
yoduro de potasio como el tratamiento de eleccin (3 - 6 g /da en
adultos; 1 - 3 g/da por va oral en nios); la intolerancia al yodo y
la toxicidad del potasio son motivos para suspenderlo o elegir de
inicio otro tratamiento alternativo.Los pacientes con
esporotricosis cutnea o linfocutnea responden bien al tratamiento
con itraconazol (100 - 200 mg/da) durante periodos de 6 meses.
Otros recursos teraputicos son el fluconazol (400 mg/da por 6
meses).Estudios recientes indican que la terbinafina (250 mg/da) da
como resultado hasta un 92% de curacin.En pacientes con
esporotricosis diseminada el medicamento indicado es la
Anfotericina B.
CROMOBLASTOMICOSISIntroduccin.En sinonimia con cromomicosis y
dermatitis verrugosa, el trmino cromoblastomicosis se refiere a una
micosis que afecta la piel y el tejido subcutneo, causada por
alguno de diversos hongos de pared pigmentada conocidos como hongos
dematiceos. Como sucede en otras micosis subcutneas, los hongos
causantes de esta enfermedad tienen como va de entrada la piel que
ha sufrido una herida (inoculacin traumtica).Etiologa.Las diversas
especies involucradas parecen estar estrechamente relacionadas y es
difcil diferenciar una de otra desde el punto de vista macroscpico.
El micelio, los conidios y las clulas esclerticas o muriformes son
pigmentados, en tonos marrn claro, oscuro o negro. Los organismos
causales producen una amplia variedad de formas conidiales
dependiendo de la especie, cepa, sustrato y otras condiciones en
las que son cultivados; esto permite la diferenciacin de manera
relativamente fcil entre especies.Los principales agentes causantes
de cromoblastomicosis sonFonsecaea pedrosi, F. compacta,
Phialophora verrucosayCladophialophora(antesCladosporium)
carrionii. Con menor frecuencia se han observado casos de
cromoblastomicosis causados porRhinocladiella aquaspersa.
Ocasionalmente han sido reportados otros hongos dematiceos. De este
grupo de agentes el ms frecuente esF. pedrosoi. Estos organismos se
han aislado de materia vegetal en descomposicin, de la madera y del
suelo.Epidemiologa.Aunque los agentes causales descritos tienen en
general una distribucin cosmopolita, la enfermedad se reporta con
mayor frecuencia en pases con clima tropical y subtropical,
especialmente entre la gente que vive en el medio rural, que no usa
calzado y por lo tanto en quienes las heridas con vegetales o algn
otro material contaminado son comunes y repetitivas. El tipo
verrugoso de la enfermedad es ms comn en hombres que en mujeres;
esta diferencia se ha atribuido principalmente a que el hombre
tiene mayores posibilidades de contacto con los agentes causales.
Recientemente se han llevado a cabo trabajos que tienen como
objetivos determinar si las hormonas sexuales juegan un papel
decisivo en la diferencia de incidencia.La enfermedad se presenta
con mayor frecuencia en adultos, a pesar de que los nios estn
expuestos al mismo ambiente que los adultos. La cromoblastomicosis
es muy comn en Mxico (principalmente en los estados de Tabasco y
Veracruz), Cuba y Repblica Dominicana, en donde el principal agente
esF. pedrosoi, y la localizacin corporal predominante son los pies
y piernas. En Venezuela (estados de Lara y Falcn), el agente
principal esC. carrionii, y los principales sitios de infeccin son
el tronco y los hombros. En Colombia y Ecuador, la mayora de casos
son producidos porF. pedrosoiyP. verrucosa. En Australia y Sudfrica
el agente ms comn esC. carrionii. Se considera, en general queF.
pedrosoies el agente predominante en zonas de clima clido y hmedo,
y en clima semidesrtico,C. carrionii.Cuadro Clnico.Se considera que
la enfermedad tiene un largo periodo de incubacin y que
posiblemente se requieran traumatismos repetidos para que se
desencadene la infeccin. Las lesiones de cromoblastomicosis causan
pocos sntomas: principalmente prurito y dolor moderado, las
lesiones son de lento crecimiento y por lo tanto los pacientes no
solicitan atencin mdica en las etapas tempranas de la enfermedad.La
mayora de las lesiones se encuentra en reas expuestas,
principalmente en extremidades inferiores. La lesin inicial aparece
en el sitio de inoculacin, y generalmente se trata de una ppula
pequea, elevada, eritematosa y no pruriginosa. Puede observarse
descamacin y en las escamas se encuentran los microscpicos
elementos hifales tortuosos. Con el tiempo aparecen otras lesiones
en la misma zona o en reas adyacentes, con afeccin de los vasos
linfticos locales; las lesiones tienden a hipertrofiarse, aumenta
la descamacin y en la piel se aprecia una coloracin rojiza a
griscea. Puede haber diseminacin perifrica y/o cicatrizacin en el
centro de las lesiones, pero lo ms frecuente es que estas crezcan y
se agrupen.Despus de varios aos, se observan lesiones pedunculadas
y verrugosas, de 1 - 3 centmetros, con aspecto de florecillas de
coliflor; la superficie presenta pequeas lceras de 1 mm de dimetro,
que pueden estar cubiertas de material hemato-purulento. En esta
etapa, en el tejido infectado se encuentran las estructuras fngicas
conocidas como clulas esclerticas, clulas muriformes, monedas de
cobre o esclerotes de Mediar.Adems de la forma verrugosa, existe
una segunda forma clnica de la enfermedad, de tipo anular, aplanado
o papular, con un borde activo elevado. El centro de esta lesin
cicatriza. Si la pared del trax se encuentra afectada, puede
observarse una lesin elevada con un borde eritematoso que se
extiende. Las lesiones localizadas en reas expuestas a
traumatismos, frecuentemente estn asociadas a lceras provocadas por
infecciones bacterianas secundarias. En estos casos hay exudado
purulento, con olor ftido.
Lesiones. Imagen: Dr. Rubn Lpez Martnez, Facultad de medicina,
UNAM
En la mayora de casos la infeccin permanece limitada al sitio de
infeccin inicial. En los casos crnicos pueden observarse lesiones
en todas las etapas de evolucin. No hay alteracin del estado
general del paciente. No hay invasin a huesos o msculos. En raras
ocasiones puede presentarse diseminacin hematgena.Diagnstico
diferencial.Otras enfermedades que pueden manifestarse clnicamente
similar a la cromoblastomicosis incluyen la blastomicosis (rara en
Mxico), sfilis terciaria, tuberculosis cutnea verrugosa, micetoma,
leishmaniasis, candidosis mucocutnea, esporotricosis, lupus
eritematoso, lepra. En todos estos casos, el examen directo de las
escamas con KOH, el cultivo de las mismas y el estudio
histopatolgico del material de biopsia contribuyen a establecer el
diagnstico.Diagnstico de laboratorio.- Examen directo. Las escamas
de piel, costras, material aspirado y de biopsia, son productos
biolgicos que pueden examinarse en una preparacin con hidrxido de
potasio. Es relativamente fcil observar elementos hifales deformes,
ramificados, pigmentados de color marrn. Tambin se observan los
cuerpos muriformes que son estructuras de 4 - 12 m, de pared gruesa
y pigmentada, con uno o ms planos de divisin, nicas o en
grupos.
Clulas muriformes en escamas tratadas con KOH (100X). Imagen:
Dra. Francisca Hernndez Hernndez,Facultad de Medicina, UNAM
- Cultivo. Cualquiera de los productos biolgicos anteriormente
mencionados, pueden usarse paras sembrar medios como el agar
dextrosa Sabouraud con cloranfenicol. Puede utilizarse tambin el
agar Sabouraud con cicloheximida, ya que este antibitico no inhiben
el crecimiento de los agentes de cromoblastomicosis. Los cultivos
deben incubarse a 25 C por lo menos seis semanas. Por las
caractersticas macroscpicas tan similares entre los diferentes
agentes causales, es difcil diferenciarlos; su crecimiento es
relativamente lento, su color vara del verde olivo oscuro a negro,
y tienen un aspecto aterciopelado. La identificacin depende del
tipo de conidiacin que presenta el hongo aislado. Se han descrito
tres tipos generales de conidiacin que se describen a
continuacin:Morfologa microscpica
Fonsecaea pedrosoi. Cadenas cortas de conidios acrpetas.
Phialophora verrucosa. Numerosas filides con fialoconidios
ovoides.Cladophialophora carrionii. Cadenas largas de conidios
acrpetas.
Imgenes: Dra. Francisca Hernndez Hernndez, Facultad de Medicina,
UNAM
Conidiacin tipo fialofora. Presenta una clula conidigena llamada
filide, en posicin terminal o lateral a la hifa. Esta filide es una
estructura que generalmente tiene forma de frasco (botella o
florero), de cuerpo redondo, oval o alargado; un cuello estrecho y
una apertura que puede tener un collarete o labio. Los conidios se
forman en la apertura de la filide y son expulsados a travs del
cuello, acumulndose a su alrededor. Los conidios son ovales, de
pared lisa, hialinos, sin cicatrices de unin.Conidiacin tipo
rinocladiela o acroteca. Los condiforos son simples y con
frecuencia no se diferencian de la clula vegetativa. En la punta y
a lo largo del conidiforo se producen conidios unicelulares
cilndricos nicos. El conidiforo se elonga simpodialmente para
producir ms conidios. Cuando se desprenden los conidios, en el
conidiforo se observan pequeas cicatrices; en el conidio tambin
queda una cicatriz de unin.Conidiacin tipo cladosporio. Un primer
conidio, ligeramente ensanchado en el extremo distal tiene funcin
de conidiforo. En la punta se forman dos o ms conidios elongados,
los cuales a su vez producen ms conidios en forma acrpeta formando
cadenas largas. El conidio ms joven se encuentra en el extremo
distal de la cadena. Todos los conidios, al desprenderse de una
cadena tienen dos o ms cicatrices disyuntoras; el conidio basal que
tiene tres cicatrices se llama clula en escudo o ramoconidio.P.
verrucosapresenta casi exclusivamente el tipo de conidiacin
fialdica (forma filides).R. aquaspersaproduce conidios de tipo
rinocladiela.F. pedrosoiyF. compactatienen los tres tipos de
conidiacin, aunque son ms abundantes los cladosporios cortos (es
decir, cadenas cortas de conidios).C. carrioniigeneralmente produce
conidios de tipo cladosporio largo, aunque hay aislados que tambin
forman filides.
Histoplatologa.El estudio histopatolgico hace evidente el
proceso de espongiosis, acantosis, paraqueratosis e
hiperqueratosis. La dermis presenta un proceso granulomatoso
pigeno, con abundantes linfocitos, clulas plasmticas, eosinfilos,
macrfagos, clulas gigantes y neutrfilos. Las papilas drmicas se
encuentran edematosas y los vasos capilares dilatados. Con
frecuencia se observa fibrosis en grado variable y es muy intensa
en los casos crnicos. Frecuentemente se observan clulas muriformes
dentro de clulas gigantes.El tejido de biopsia obtenido en forma
adecuada no requiere de una tincin especial, ya que los elementos
fngicos son muy evidentes debido a su color marrn. En las costras y
escamas de la piel se pueden observar filamentos obscuros, en el
pus y en el material de biopsia de tejido epidrmico y subcutneo se
observan las caractersticas clulas muriformes grandes (4 - 12 m)
redondas u ovales, de pared gruesa con uno o ms septos, de color
marrn oscuro.Corte histolgico (HE) mostrando acantosis e
hiperqueratosis.Corte histolgico (HE) mostrando clulas muriformes
dentro de clulas gigantes
Imgenes: Dra. Francisca Hernndez Hernndez Facultad de Medicina,
UNAM
Tratamiento.Todos los pacientes deben ser sometidos a algn tipo
de tratamiento ya que la curacin espontnea es rara.Ante lesiones
pequeas, bien delimitadas, es aconsejable la extirpacin quirrgica,
abarcando un amplio margen de tejido sano, con tratamiento
antifngico pre y postquirrgico. En el caso de lesiones extensas, se
ha utilizado anfotericina B, aunque con resultados limitados.
Itraconazol, Terbinafina y Pozaconazol han sido los medicamentos
con mejor eficacia.Las dosis y el tiempo de tratamiento deben
adecuarse a cada paciente y a la cura clnica y microbiolgica, sobre
todo con cultivo y estudio histopatolgico peridicos.
MICETOMAIntroduccin.Concepto: El micetoma es una infeccin crnica
de la piel y de los tejidos subyacentes con tendencia a afectar los
huesos. Se caracteriza por un aumento de volumen relativamente
indoloro y fstulas a travs de las cuales se elimina pus y granos
constituidos por filamentos (Figura 1). Los agentes causales son de
origen exgeno y pueden ser hongos filamentosos (eumicetoma) o
bacterias del Orden Actinomicetales (actinomicetoma).
Figura 1. Actinomicetoma de 5 aos de evolucin que afecta pierna
y muslo. Se observan deformidad, ndulos y fstulas que drenan pus
con granos. Imagen: Dr. Luis Javier Mndez Tovar, C.M.N. Siglo
XXI.
Historia.La primera descripcin se realiz en India, en el
Atharva-Veda, un texto religioso escrito entre los aos 2 000 y 1
000 a.C., en donde se menciona una enfermedad llamada 'padavalmika'
(pie hormiguero). Carter, en 1860, public observaciones acerca de
esta patologa estableciendo su carcter infeccioso, describiendo los
"granos negros" y los "granos plidos", aunque errneamente pens que
unos eran resultado de la degeneracin de otros. El trabajo de
Carter fue publicado en 1874 en forma monogrfica bajo el ttulo On
micetoma or the fungus disease of India con descripcin de los
aspectos clnicos y etiolgicos e ilustraciones del hongo conocido
comoMadurella mycetomatis.En Mxico, la primera publicacin del tema
fue realizada por Cicero en 1911; quien realiz una revisin sobre
los reportes en la literatura, describe cinco casos de su casustica
personal y cuatro casos de diferentes hospitales de Mxico.En la
dcada de los cincuenta del siglo pasado, Gonzlez-Ochoa et al.,
realizaron diversas investigaciones sobre el agente y la
enfermedad; stas comprendieron estudios inmunolgicos en pacientes
con actinomicetoma, evolucin clnica y tratamiento.El Dr. Fernando
Latap en 1946, utiliz por primera vez la diaminodifenilsulfona para
el tratamiento del actinomicetoma, medicamento que an es una de las
bases teraputicas. Actualmente, otros investigadores como Lavalle
P, Ortz-Ortz L, Welsh O, Lpez-Martnez R, Arenas R, Salinas-Carmona
M, Bonifaz A, Mndez-Tovar LJ, Hernndez-Hernndez F,
Padilla-Desgarennes MC, entre otros, continan aportando
conocimientos sobre diferentes aspectos de la infeccin.Distribucin
geogrfica.Las casusticas ms numerosas provienen de pases situados
entre los Trpicos de Cncer y de Capricornio, entre las latitudes 15
S y 30 N; es importante hacer notar que estas regiones tienen adems
escaso desarrollo socioeconmico lo que favorece en gran medida su
frecuencia. Aunque en la India la infeccin es frecuente, el mayor
nmero de casos se presenta en algunos pases del Continente
Africano, y es particularmente grave como ocurre en Sudn, donde
Abbott refiere que slo en 30 meses se realizaron 1231 nuevos
ingresos hospitalarios.Mariat (1963), realiz la primera casustica
mundial; de 854 casos recopilados, hizo notar que Mxico es el pas
de Amrica que registra el mayor nmero, siendoNocardia
brasiliensisel agente aislado con mayor frecuencia; otros pases con
prevalencia elevada fueron India, Pakistn e Indonesia.Recientemente
se public el trabajo titulado Global Burden of Human Mycetoma: A
Systematic Review and Meta-analysis, donde se hace un anlisis del
problema de salud que representa el micetoma en el mundo. El nmero
de casos registrados en esa publicacin, cercano a los 9 000, adems
de la distribucin geogrfica donde se observa que Mxico tiene una
elevada frecuencia de casos, hace hincapi en la importancia de la
patologa en las edades productivas del hombre (Figura 2 y 3).
Figura 2. Distribucin mundial de casos de micetoma. Modificado
de: van de Sande WWJ.Global Burden of Human Mycetoma: A Systematic
Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(11): e2550.
doi:10.1371/journal.pntd.0002550.Attribution 2.5 Generic (CC BY
2.5)
Figura 3. Distribucin por grupos de edad en casos de micetoma en
el mundo. Modificado de: van de Sande WWJ.Global Burden of Human
Mycetoma: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop
Dis. 2013;7(11): e2550.
doi:10.1371/journal.pntd.0002550.Attribution 2.5 Generic (CC BY
2.5)
En Mxico, Lpez-Martnez et al., han publicado varias casusticas
nacionales basados en los datos de los principales centros
dermato-micolgicos del pas; en 2013, recopilaron 3993 casos, y de
ellos 96.52% fueron actinomicetomas. Del total de casos 75.6 %
correspondieron a pacientes masculinos. Los estados con Los estados
con mayores fueron: Jalisco, Morelos, Nuevo Len, Guerrero, Veracruz
y Michoacn. (Figura 4).
Figura 4. Distribucin geogrfica de 3933 casos de micetoma en
Mxico. De: Lpez Martnez R, et al.Actualizacin de la epidemiologa
del micetoma en Mxico. Revisin de 3,933 casos. Gaceta Mdica de
Mxico. 2013;149:586-592.
Ocupacin y edad.La mayora de los pacientes realiza labores de
tipo agrcola. Lavalle identifica a 66 campesinos en una serie de
107 pacientes. Lpez-Martnez et al., refieren una frecuencia similar
en la casustica de 1374 pacientes: 60% eran campesinos. Otras
actividades mencionadas son: ama de casa, estudiante, cargador,
mecnico, etctera.Este padecimiento afecta a personas en la edad
productiva; esto es, la mayora de casos se presenta en pacientes
que se encuentran entre los 20 y los 50 aos de edad. Lavalle (1966)
revis las caractersticas de 119 pacientes, y encontr que 76 % de
los pacientes tena entre 16 y 45 aos. Lpez-Martnez et al., refieren
que de 1374 pacientes, 77 % tena entre 16 y 50 aos (Cuadro
1).Cuadro 1. Relacin entre edad/sexo y nmero de casos en 661 casos
de micetoma en Mxico
Sexo0-10*11-2021-3031-4041-5051-6061-7071-80> de 80
Hombre 9 65 100 105 84 54 33 17 2
Mujer 2 30 52 42 40 18 5 2 1
Total 11 95 152 147 124 72 38 19 3
H/M4:1 2:1 2:1 2:1 2:1 3:1 6:1 8:1 2:1
Mecanismo de infeccin.El micetoma se adquiere por inoculacin
traumtica de los agentes etiolgicos a travs de la piel. Diversos
trabajos, como el de Basset et al., demuestran la importancia de
las lesiones cutneas con espinas; ellos refieren que en dos casos
de micetoma donde el tejido afectado contena espinas de Mimosaceae,
al cultivarlas obtuvieron en un caso Pyrenochaeta romeroi y en otro
Leptosphaeria senegalensis. En Mxico existe gran nmero de cactceas
que probablemente tengan importancia en la transmisin de la
enfermedad.
Fisiopatogenia.De acuerdo con varias investigaciones, en los
ratones es suficiente un inculo con la concentracin adecuada para
que se desarrolle la enfermedad. En el trabajo realizado por
Macotela-Ruz et al., los autores sugieren, al igual que lo hizo aos
antes el Dr. Gonzlez-Ochoa, que inoculaciones repetidas del
microorganismo en baja concentracin provocan una sensibilizacin del
tejido y posterior desarrollo del micetoma (Figura 5).
Figura 5. Actinomicetoma experimental 45 das post inoculacin. Se
observa el aumento de volumen y la deformidad presente en casos
humanos.Imagen: Dr. Luis J. Mndez Tovar.
Una vez que la bacteria o el hongo se localizan en los tejidos ,
se presenta una inflamacin aguda a nivel local con llegada de NPN y
activacin de macrfagos. Estudios realizados por Burgois y Beaman
(1974) mostraron que aunque la mayora de bacterias son fagocitadas
y destruidas, algunas logran sobrevivir hasta 16 das, proliferar y
formar colonias en el interior del tejido conocidas como "granos";
el desprendimiento de los pseudofilamentos de la periferia del
grano ocasiona una inflamacin continua con formacin de nuevas
estructuras parasitarias y colecciones de pus, que al fusionarse
forman los trayectos fistulosos generalmente limitados por tejido
fibroso; cuando las fstulas alcanzan la superficie, forman un ndulo
que posteriormente se reblandece y abre liberando pus conteniendo
colonias parasitarias del agente.El tejido conjuntivo formado
alrededor de los microabscesos y de las fstulas produce una
retraccin que ocasiona el aspecto deprimido de las fstulas
antiguas. La presencia de microabscesos, fstulas, inflamacin, edema
y fibrosis provoca externamente la deformidad y dureza del rea
afectada e internamente obstruccin de la circulacin por compresin
mecnica y por arteritis. Estos cambios histolgicos influyen en la
pobre respuesta teraputica en los pacientes con evolucin
prolongada.Localizacin de las lesiones.Por la naturaleza saprofita
de los agentes causales de micetoma que posibilita la infeccin
principalmente por traumatismo en pie o pierna, todas las casustica
de frecuencia muestran un franco predominio de afeccin a
extremidades inferiores, pero de acuerdo con las costumbres de
trabajo o de vestido y a las condiciones socioeconmicas, los
porcentajes de frecuencia en cada rea topogrfica por diferentes
autores, pueden tener alguna variacin (cuadro 2).Cuadro 2.
Localizacin del micetoma de acuerdo a diferentes autores (%).
SitioSudan (Mahgoub y Murray. 1971)Senegal y fricaOccidental
(Rey. 1961)Mxico (GonzlezOchoa. 1962)Mxico (Lpez-Martnezet al.,
1992)
Pie 68.8 68.0 35.0 33.5
Pierna 3.2 10.0 28.0 30.6
Rodilla 4.4 4.0 -
Muslo 2.0 3.0 -
Glteos yperineo 2.0 3.0 1.0 -
Mano 10.7 5.0 2.0 13.6
Brazo 3.8 3.0 8.0
Abdomen 1.0 1.0 3.0 17.4
Trax 1.0 1.0 20.0
Cabeza y cuello 3.1 2.0 3.0 2.5
Dos o ms regiones - - - 2.4
- No reportadaAunque los micetomas se localizan en su mayor
parte en las extremidades inferiores y pueden permanecer ah durante
aos o dcadas, la patologa es ms grave cuando se encuentra en sitios
como abdomen donde puede causar peritonitis, trax donde puede
invadir pulmones o mediastino, o en crneo, donde perfora los huesos
y puede causar lesin cerebral o incluso la muerte (Figuras 6 y
7).Figura 6. Actinomicetoma de 5 aos de evolucin causado
porNocardia brasiliensis. Imagen: Dr. Luis J. Mndez Tovar.
Figura 7. Eumicetoma causado porMadurella mycetomatislocalizado
en cuello.Imagen: Dr. Luis J. Mndez Tovar.
Agentes etiolgicos.De acuerdo a la ltima casustica nacional, en
Mxico, la mayora de casos son causados porNocardia
brasiliensis(65.58%); ocupa el segundo lugarActinomadura madurae,
el cul mostr una frecuencia ligeramente mayor en mujeres y era muy
frecuente en el estado de Guanajuato (Lavalle et al. 2000). En la
ltima casustica nacional se registraron 301 casos porA. maduraey de
ellos, 166 se presentaron en pacientes del gnero femenino.a)
Bacterias.Los agentes bacterianos de micetoma pertenecen al orden
Actinomycetales, organismos que forman pseudofilamentos con
fragmentacin o esporulacin. Son bacterias bacilares o cocoides que
cuando infectan tejidos pueden estar aisladas o en cadenas. Existe
un gran nmero de especies dentro del orden Actinomycetales.Los
gneros causantes de actinomicetoma son:Nocardia,
ActinomadurayStreptomyces, habitualmente de acuerdo a su frecuencia
se reportaban:Nocardia brasiliensis, Actinomadura madurae,
Streptomyces somaliensis, N. asteroides, A. pelletieriyN.
otitidis-caviarum. La identificacin de los agentes se haca
nicamente por pruebas fisiolgicas y la morfologa de los granos; en
aos recientes, la identificacin taxonmica con tcnicas moleculares
muestra que hay nuevas especies comoN. harenaeyN. cyriacigeorgica,
este ltimo considerado originalmente slo agente de nocardiosis pero
que ha sido aislado de actinomicetomas (comunicacin personal de
Hernndez-Hernndez F). En Mxico la ltima actualizacin del tema
muestra los siguientes agentes (Cuadro 3).
Cuadro 3. Distribucin geogrfica de 3933 casos de micetoma en
Mxico. De: Lpez Martnez R, et al.Actualizacin de la epidemiologa
del micetoma en Mxico. Revisin de 3,933 casos. Gaceta Mdica de
Mxico. 2013;149:586-592.
b) Hongos causantes de micetoma.Los agentes son muy numerosos.
McGinnis (1996) recopil 31 especies que haban sido documentadas
como agentes etiolgicos de eumicetoma, y este nmero aumenta da con
da. En el mundo,Madurella mycetomatisyM. grisea(hongos dematiceos)
son los agentes ms frecuentes, pero otras especies comoScedosporium
apiospermum, Aspergillussp.oFusariumsp. (hongos de filamento
hialino), son reportados con cierta frecuencia por diversos
autores.Los hongos dematiceos forman granos negros visibles a
simple vista, mientras que los de filamento hialino forman granos
blancos o blanco-amarillentos. Desde un punto de vista taxonmico,
los agentes de eumicetoma, se ubican en la Subdivisin Ascomycotina
(hongos que cuando se reproducen sexualmente forman esporas dentro
de estructuras conocidas como ascas) y estn distribuidos en tres
clases: Ascomycetes; Hyphomycetes y Coelomycetes.Aunque se han
hecho algunos intentos de identificar a los principales agentes de
eumicetoma utilizando la deteccin de enzimas mediante diversas
pruebas bioqumicas enzimticas, actualmente la clasificacin
taxonmica se basa principalmente en las caractersticas macro y
microscpica de los cultivos y en estudios moleculares, de la misma
manera que ocurre con los agentes de actinomicetoma, lo que ha
permitido identificar nuevos hongos causantes de esta enfermedad.
(Cuadro 4).Cuadro 4. Agentes principales de eumicetoma
HONGOS HIALINOSHONGOS DEMATIACEOS
Acremonium falciformeCurvularia geniculata
A. recifeiC. lunata
A. kilienseExophiala jeanselmei
Aspergillus flavusLeptosphaeria senegalensis
A. nidulansL. tompkinsii
Corynespora cassicolaMadurella mycetomatis
Cylindrocarpon cyanescensM. grisea
C. destructansPlenodomus avramii
Fusariumspp.Phialophora verrucosa
F. moniliformePseudochaetosphaeronema laense
F. solaniPyrenochaeta mackinnonii
F. solanivar.coeruleumP. romeroi
F. solanivar.minusHormonemasp.
F. oxysporum
Neotestudina rosatii
Polycytella hominis
Scedosporium apiospermum
Scopulariopsis brumptii
Aunque en Mxico el nmero de casos de eumicetoma es reducido, es
importante conocer cules son los principales agentes. La casustica
mexicana publicada por Lpez-Martnez et al. (2013), presenta los
siguientes agentes etiolgicos donde adems de los que se reportan en
la literatura mundial aparecen otros comoCladophialophora
bantianayFusarium subglutinans, identificados por medio de tcnicas
moleculares. (Cuadro 5).
Cuadro 5. Agentes etiolgicos de eumicetoma reportados en Mxico.
De: Lpez Martnez R, et al.Actualizacin de la epidemiologa del
micetoma en Mxico. Revisin de 3,933 casos. Gaceta Mdica de Mxico.
2013; 149:586-592.
Diagnstico.Actualmente, en medicina existen tcnicas muy
complejas para el diagnstico de las enfermedades infecciosas; sin
embargo, en el caso de micetoma, la mayora de las veces se realiza
por procedimientos tradicionales simples.- Examen directo.La
observacin del material purulento que drena a travs de las fstulas
abiertas espontnea o artificialmente con un bistur, permite
observar los granos macroscpicos en los eumicetomas y, al examen
microscpico, en la mayora de los actinomicetomas. Las
caractersticas morfolgicas de los granos entre las que se
encuentran el tamao, forma, dimetro de los filamentos o
pseudofilamentos que los forman, color, presencia de clavas o de
flecos, son auxiliares muy tiles para establecer la etiologa. El
estudio de estas caractersticas nos permite tener una orientacin
muy clara sobre la etiologa fngica o bacteriana del micetoma
(Figura 8).
Figura 8. a) Grano deN. brasiliensis.Forma arrionada y el color
amarillento; b) Periferia de un grano deA. maduraecon flecos
caractersticos del agente; c) Grano deMadurella. grisea(200X), de
color oscuro y gran tamao comparado con el grano deNocardia; d)
Grano deM. grisea(400 X) con los filamentos micticos que lo
constituyen. Imgenes: Dr. Luis J. Mndez Tovar.
- Cultivo.Cuando es posible, los granos de actinomicetales se
lavan con solucin salina isotnica (SSI), se centrifugan a 3000 rpm
y posteriormente el sedimento se siembra en ADS y en ADS con
antibiticos; el desarrollo de la mayora de los agentes se presenta
despus de dos o tres semanas de incubacin a 25C. Otro medio
adecuado es el de Lowenstein-Jensen que se incuba en las mismas
condiciones. Las colonias tienen bordes bien definidos e
irregulares, aspecto creo o membranoso, generalmente de superficie
plegada, aunque las de N. otitidiscaviarum tienden a ser
pulverulentas. Los cultivos de Nocardia spp. son de color blanco
amarillento o anaranjado, las colonias de A. madurae son blanco
amarillentas, A. pelletieri forma colonias rojas y S. somaliensis
presenta color oscuro. La identificacin precisa de los agentes se
realiza por medio de pruebas bioqumicas (Figura 9).
Figura 9. Colonias deNocardiasembradas en medio de agar dextrosa
Sabouraud.N. asteroides(Izquierda) con el color anaranjado que las
caracteriza;N. brasiliensis(derecha), de color blanquecino con reas
anaranjadas. Imagen: Dr. Luis J. Mndez Tovar.
Los granos de eumicetoma se siembran en ADS y ADS con
antibiticos y se incuban a 25C. La velocidad de crecimiento es
variable y depende de cada agente.Fusariumspp,Aspergillusspp.
oScedosporium apiospermumse desarrollan en menos de ocho das;
mientras queMadurellaspp,Leptosphaeriasp. yPyrenochaeta romeroison
de crecimiento lento, de ms de tres semanas. La identificacin se
realiza con base en sus caractersticas morfolgicas macroscpicas y
microscpicas; se requiere de personal muy capacitado para
distinguir las diferencias, muchas veces sutiles, entre los
agentes. En la actualidad se busca el apoyo de tcnicas moleculares
para una taxonoma precisa de los agentes habituales y la descripcin
de nuevas especies que ocasionan este sndrome.
- Histologa.Cuando las biopsias se toman de sitios con gran
actividad parasitaria, los granos se visualizan con relativa
facilidad con la tincin de hematoxilina eosina (H-E). Los granos
formados por bacterias generalmente miden menos de 500 m, exceptoA.
maduraeque puede medir varios milmetros. Los granos formados por
hongos son grandes y visibles a simple vista. Pueden ser oscuros,
algunos casi negros como los formados porMadurellaspp,Leptosphaeria
senegalensis, Pyrenochaeta romeroioCurvulariaspp; mientras
queAspergillusspp,Scedosporium apiospermumoFusariumspp., dan origen
a granos blancos .La morfologa de la mayora de los granos formados
por actinomicetales, permite identificar cuando menos el gnero del
agente etiolgico. En cambio, los granos formados por hongos
requieren de un estudio morfolgico ms cuidadoso y generalmente slo
se obtiene una aproximacin en la identificacin del agente por lo
que se requiere del cultivo para la identificacin taxonmica precisa
(Figura 10).
Figura 10. a) Grano deNocardiasp.; b) Grano deActinomadura
pelletieri; c) Grano deActinomaduramadurae; d) Grano deStreptomyces
somaliensis.Imgenes: Dr. Luis Javier Mndez Tovar.
- RadiologaLos estudios radiolgicos no permiten establecer el
diagnstico preciso de esta patologa, sin embargo son de suma
importancia para determinar el grado de afeccin sea, permiten
evaluar la respuesta teraputica y emitir un pronstico. En los casos
en cuales se considere realizar un procedimiento quirrgico como
parte del tratamiento (principalmente en los eumicetomas), ayudan a
decidir la magnitud de la amputacin. En otras ocasiones, estudios
como la tomografa muestran la extensin del dao, particularmente en
localizaciones que ponen en peligro la vida del paciente. (Figura
11).
Figura 11. Paciente con actinomicetoma porActinomadura
pelletierien quien la tomografa muestra lesin pulmonar y de cuerpos
vertebrales. Imgenes: Dr. Luis J. Mndez Tovar.
Los cambios en estudios radiolgicos simples pueden ser en los
casos iniciales nicamente periostitis, o bien, destrucciones
osteolticas extensas con formacin de geodas, destruccin de
superficies articulares y lisis en huesos del pie que ocasionan el
aspecto de 'caries', datos que se presentan en pacientes con varios
aos de evolucin.Otro estudio radiolgico necesario, principalmente
en los pacientes con ms de cinco aos de evolucin del micetoma, es
la arteriografa del rea afectada. El aumento de volumen y la
fibrosis, condicionan que algunas zonas del rea afectada tengan un
aporte sanguneo deficiente, de tal manera que este procedimiento es
un valioso auxiliar para el pronstico.Tratamiento.Debido a la
posibilidad de que los micetomas sean causados por hongos o por
bacterias, antes de prescribir la teraputica es indispensable
conocer el tipo de agente causal (mictico o bacteriano), mediante
mediante la observacin de las caractersticas de los granos en el
examen directo y en el estudio histolgico.ActinomicetomaLa primera
eleccin es la combinacin de trimetoprim con sulfametoxazol
(TMP/SMX) en tabletas que con 800 mg y 160 mg respectivamente cada
12 horas, con 100 mg de diaminodifenilsulfona (DDS), cada 24 horas.
La mayora de micetomas causados por actinomicetales responden a
este tratamiento y la mejora es evidente despus de dos meses de
tratamiento.Los pacientes deben ser valorados peridicamente debido
a que estos medicamentos pueden ocasionar diversos efectos
adversos, entre los que se encuentran reacciones medicamentosas
graves a nivel cutneo como es el sndrome de Stevens-Johnson,
necrlisis epidrmica txica, aplasia medular, anemia, intolerancia
gstrica, alteraciones hepticas, etctera.Como segunda eleccin se
emplea la asociacin de la misma dosis de TMP/SMX con amikacina,
aminoglucsido que se administra por va intramuscular en ciclos de
21 das de tratamiento a dosis de 7.5 mg/kg de peso cada 12 horas.
Entonces, se suspende el aminoglucsido durante ocho das. Adems de
las precauciones que se toman cuando se administran sulfas, se debe
considerar el posible dao renal o auditivo causado por la
amikacina; por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento y despus
de cada ciclo de amikacina, se debe valorar la funcin de esos
rganos. La curacin se alcanza generalmente con tres ciclos del
aminoglucsido, pero el TMP/SMX debe continuarse durante 12 a 24
meses de acuerdo con la evolucin clnica.En los ltimos aos, se ha
demostrado la utilidad de nuevos medicamentos antibacterianos:
imipenem, meropenem o el linezolid, con alta efectividad in vitro
contra los actinomicetales, pero su elevado costo, los largos
periodos de tratamiento y la vigilancia que requieren para su
administracin hacen que no sean los medicamentos de primera
eleccin; sin embargo, los mdicos deben conocer la existencia de
estas alternativas para casos en los que no haya respuesta clnica
adecuada o cuando la localizacin del micetoma ponga en peligro la
vida de los pacientes. (Cuadro 6).
Cuadro 6. Frmacos empleados en el tratamiento del
actinomicetoma. En: Welsh O, Al-Abdely HM, Salinas-Carmona MC,
Fahal AH.Mycetoma Medical Therapy. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(10):
e3218.Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)
Aunque el estudio de sensibilidad antibacteriana debera ser una
prctica habitual en todas las cepas aisladas de casos de
actinomicetoma, estos estudios generalmente no se realizan, dando
como resultado que se utilicen tratamientos basados nicamente en la
experiencia clnica. Estos esquemas de tratamiento cuasi empricos,
generalmente mejoran el estado del paciente, pero en caso de no
haber respuesta, retrasan la curacin. Entre los antibiticos
utilizados en estas condiciones tenemos: tetraciclina, amoxicilina,
estreptomicina o los antifmicos como la isoniazida.EumicetomaEste
tipo de micetoma representa un grave problema de tratamiento, ya
que no existen drogas altamente especficas. Durante muchos aos la
medida teraputica empleada con mayor frecuencia fue la amputacin de
la extremidad afectada. Posteriormente se hicieron ensayos con
griseofulvina sin obtener curacin; con base en estudios de
sensibilidad in vitro la anfotericina B fue utilizada en el
tratamiento de micetomas causados porM. griseayM. mycetomatis. En
opinin de algunos investigadores, la fibrosis caracterstica que
rodea los granos de los agentes etiolgicos, impide que se alcancen
las concentraciones adecuadas para la curacin y, en consecuencia,
el tratamiento no es efectivo. El advenimiento de los compuestos
azlicos proporcion nuevas alternativas para el manejo de esta
patologa, se hicieron pruebas con ketoconazol solo o asociado a
ciruga; esta ltima alternativa mejor el pronstico de manera
substancial. En la ltima dcada, se ha utilizado el itraconazol a
dosis de 300 a 400 mg por da, reportndose algunos casos de curacin
y otros con mejora. Algunos autores como Smith y Kutbi, mencionan
que en casos de eumicetoma de corta evolucin la ciruga acompaada de
tratamiento antimictico es la nica posibilidad de curacin
definitiva. Los compuestos azlicos de ltima generacin como
voriconazol, ravuconazol, pozaconazol solos o combinados con
antimicticos de los grupos de las equinocandinas o las alilaminas
han mostrado buenos resultados en algunos casos. Al igual que
ocurre con los tratamientos antibacterianos, el costo elevado de
estos antimicticos hace difcil que todos los pacientes reciban los
nuevos tratamientos.En casos de eumicetoma, muchas veces,
amputaciones parciales o totales de las reas afectadas forman parte
del tratamiento y est bien establecida su utilidad, sin embargo en
los casos de actinomicetomas la ciruga est contra indicada, la
experiencia de mltiples casos muestra que en muchas ocasiones lo
nico que se logra es la diseminacin.La realizacin de estudios de
sensibilidad a los aislados de todos los casos de micetoma
(actinomicetoma y eumicetoma) deberan ser una regla, sin embargo,
en gran nmero de casos, no se logra aislar al agente etiolgico, en
otras ocasiones los antibiogramas no se realizan porque se carece
del material o del conocimiento para realizarlos, lo que obliga al
mdico a prescribir tratamientos empricos que incrementan los casos
de falla teraputica.Desde los primeros estudios inmunolgicos
relacionados con actinomicetoma fue evidente que algunos pacientes
presentan inmunosupresin inespecfica severa, y no responden al
tratamiento mdico aun cuando se les administren los antibiticos
adecuados. En estos casos puede ser de mucha utilidad asociar un
esquema teraputico inmunomodulador, como se demostr en un caso de
actinomicetoma abdominal de larga evolucin en el que adems de
cefotaxima y amikacina se administr antgeno bacteriano y levamisol,
logrndose la curacin en dos meses. Recientemente otros autores han
reportado la utilidad de otros inmunomoduladores como la
dietilcarbamazina y la ivermectina en modelos murinos de
actinomicetoma, conocimientos que seguramente en poco tiempo se
aplicarn en algunos casos de micetoma.Se report la utilidad de la
oxigenoterapia hiperbrica en el tratamiento de un caso de micetoma
sin afeccin sea, causado porN. brasiliensis; el paciente present
mejora a los cinco das de tratamiento y las fstulas cicatrizaron un
mes despus del inicio de la terapia.