GEF GEF Äß Äß ZUG ZUG Ä Ä NGE NGE bei bei KINDERN KINDERN Christian Breschan Christian Breschan LKH Klagenfurt, LKH Klagenfurt, [email protected] [email protected] Bad Ischl 2008 Bad Ischl 2008
Nov 06, 2019
GEFGEFÄßÄßZUGZUGÄÄNGENGEbei bei KINDERNKINDERN
Christian BreschanChristian BreschanLKH Klagenfurt, LKH Klagenfurt,
[email protected]@chello.atBad Ischl 2008Bad Ischl 2008
GEFGEFÄßÄßZUGZUGÄÄNGENGE
Peripher venPeripher venööss–– intraossintraossäärr
ZentralvenZentralvenööss
INDIKATIONEN fINDIKATIONEN füür r ZENTRALVENZENTRALVENÖÖSE ZUGSE ZUGÄÄNGENGE
HyperosmolareHyperosmolare Infusionen Infusionen
KatecholamineKatecholamine
CVP, SvOCVP, SvO22
BlutabnahmeBlutabnahme
Rasche, massive FlRasche, massive FlüüssigkeitssubstitutionenssigkeitssubstitutionenBreschan; Breschan; PaediatricPaediatric AnaesthAnaesth 20002000
GEFGEFÄßÄßROUTEN fROUTEN füür r ZVKsZVKsPeriphere VenenpunktionPeriphere Venenpunktion
-- VvVv. . BrachialisBrachialis, , cephalicacephalica, , saphenasaphena
Zentrale VenenpunktionZentrale Venenpunktion-- V. V. jugjug. int.. int.-- V. V. brachiocephalicabrachiocephalica-- V. V. subclaviasubclavia-- V. V. femoralisfemoralis-- V. V. axillarisaxillaris
Umbilikalvenen/Umbilikalvenen/--arterienpunktionarterienpunktion
EINFEINFÜÜHRUNGSTECHNIKENHRUNGSTECHNIKEN
ÜÜber Fber Füührungsdraht hrungsdraht „„SeldingerSeldinger““
Durch Nadel Durch Nadel „„SilasticSilastic““
Katheter Katheter üüber Nadel ber Nadel „„AbbocathAbbocath““
GefGefäßäßfreilegung freilegung „„Cut DownCut Down““
VENA JUGULARIS INTERNAVENA JUGULARIS INTERNA
Relativ groRelativ großß im Sim Sääuglingsalter uglingsalter CobbCobb; ; SurgSurg GynecolGynecol ObstetrObstetr 19871987
Geringes Punktionsrisiko Geringes Punktionsrisiko –– Pneu: 0 % (Int.) vs. 3,1 % (Pneu: 0 % (Int.) vs. 3,1 % (SubclaviaSubclavia))
IovinoIovino; Ann ; Ann ChirChir 20012001
Direkter Zugang zu V. Direkter Zugang zu V. cavacava supsup..
LagerungLagerung
ANATOMIE der IJV < 6 ANATOMIE der IJV < 6 áá
18 %: Anomales ven18 %: Anomales venööses Systemses System
2 %: Weit lateral2 %: Weit lateral
4 %: Sehr klein4 %: Sehr klein
2 %: Fehlt2 %: Fehlt-- 80 % Erfolgsrate80 % Erfolgsrate
AldersonAlderson; Br J ; Br J AnaesthAnaesth 19931993
POSITION der IJV zur CAPOSITION der IJV zur CA
HeadHead 45 45 °° awayawayHoher Zugang Hoher Zugang
-- 25 % lateral zur Carotis (CA) 25 % lateral zur Carotis (CA) -- 15 % 15 % anterolateralanterolateral zur CAzur CA
Tiefer Zugang Tiefer Zugang -- 6 % 6 % anterolateralanterolateral zur CA zur CA -- 60 % 60 % anterioranterior zur CAzur CA
MallinsonMallinson; ; PaediatrPaediatr AnaesthAnaesth 19991999
VENA BRACHIOCEPHALICAVENA BRACHIOCEPHALICA
VerlVerläßäßlichlich: Gr: Größößee
ErhErhööhtes htes PneumothoraxrisikoPneumothoraxrisiko
ErhErhööhtes Risiko einer arteriellen htes Risiko einer arteriellen GefGefäßäßverletzungverletzung
–– PulmonalarteriePulmonalarterie via rechter BCVvia rechter BCV
VENA SUBCLAVIA (SCV)VENA SUBCLAVIA (SCV)
Bevorzugter langfristiger Zugang Bevorzugter langfristiger Zugang CitakCitak; ; PediatrPediatr IntInt 20022002
Weniger Weniger CAIsCAIs bei bei NeonatenNeonatenBreschan; Breschan; AnesthesiologyAnesthesiology 20072007
VENA SUBCLAVIAVENA SUBCLAVIAANATOMIEANATOMIE
VerlVerlääuft bei Suft bei Sääuglingen mehr uglingen mehr cephalcephal
Protektion der Lunge durch die 1. RippeProtektion der Lunge durch die 1. Rippe
PirottePirotte; Br J ; Br J AnaesthAnaesth 20072007
SCVSCVINFRACLAVICULINFRACLAVICULÄÄRER ZUGANGRER ZUGANG
Punktionsstelle weiter lateralPunktionsstelle weiter lateral
Punktionsrichtung 1 cm Punktionsrichtung 1 cm suprasternalsuprasternalFilstonFilston, Grant; J , Grant; J PediatrPediatr SurgSurg 19791979
Links bevorzugt Links bevorzugt -- MalpostionsrateMalpostionsrate: 15,7 r. vs. 5,2 % l.: 15,7 r. vs. 5,2 % l.
FilstonFilston, Grant; J , Grant; J PediatrPediatr SurgSurg 1979 1979 HanHan; J ; J IntInt Med Res 2004 Med Res 2004
VENA FEMORALISVENA FEMORALIS
Sichere u. einfache PunktionSichere u. einfache Punktion
Ultraschall ist hilfreichUltraschall ist hilfreich
KatheterobstruktionKatheterobstruktion-- immobiles Kindimmobiles Kind
CasadoCasado--FloresFlores; ; PediatrPediatr CritCrit CareCare Med 2001 Med 2001
VENA AXILLARISVENA AXILLARIS
Relativ sichere PunktionRelativ sichere Punktion
PneumothoraxPneumothorax
KatheterdislokationKatheterdislokation–– 10%10%
KatheterobstruktionKatheterobstruktion–– 7% 7%
Metz; Metz; PediatricsPediatrics 19901990
UMBILIKALVENENKATHETERUMBILIKALVENENKATHETER
EinfachEinfach
UmbilikalvenenstumpfUmbilikalvenenstumpf
Katheterspitze Katheterspitze prpräähepatischhepatisch→→ 5 cm ab Nabelring5 cm ab Nabelring
Gail in Gail in HandbookHandbook of of NeonatalNeonatal Intensive Intensive CareCare 19891989
MATERIALMATERIALDurch NadelDurch Nadel
27 g 27 g SilasticSilastic -- 19 g Butterfly19 g Butterfly
ÜÜber die Nadelber die Nadel24 G 24 G AbbocathAbbocath
SeldingerSeldinger24 g 24 g ArrowArrow2 Fr 2 Fr SeldiflexSeldiflex 4; 6; 8 cm4; 6; 8 cmCook Cook CopeCope NitinolNitinol MandrilMandril WireWire Guide Guide
GROGROßßE PROBLEME bei BABYSE PROBLEME bei BABYS<< 1 kg1 kg
Erfolgreiche VenenpunktionErfolgreiche Venenpunktion
Schwieriges Vorschieben des FSchwieriges Vorschieben des Füührungsdrahteshrungsdrahtes-- JJ--wirewire
-- zu grozu großß-- gerades Endegerades Ende
-- bleibtbleibt in in diversendiversen EckenEcken steckenstecken-- GefGefäßäßperforationperforation
HILFSMITTEL bei der ZVK HILFSMITTEL bei der ZVK KANNULATIONKANNULATION
RRööntgen ntgen –– DokumentationDokumentation
EKG EKG –– pp--Wellen AnstiegWellen Anstieg
Neubauer; Acta Neubauer; Acta PediatricaPediatrica 19951995
CT, MRI ?CT, MRI ?
UltraschallUltraschall
ULTRASCHALL (US)ULTRASCHALL (US)
Empfohlen fEmpfohlen füür die IJV bei Kindern seit 2002r die IJV bei Kindern seit 2002www.nice.org.ukwww.nice.org.uk
RoutinemRoutinemäßäßig verwendet nur von 40 % in ig verwendet nur von 40 % in UK UK
BosmanBosman; ; PaediatrPaediatr AnaesthAnaesth 20062006
ULTRASCHALL gezielte ULTRASCHALL gezielte PUNKTION der IJV < 10 kg PUNKTION der IJV < 10 kg (n = 45)(n = 45)
IM vs. LMIM vs. LMErfolgsrate 94 %* 81 %Erfolgsrate 94 %* 81 %
Zeit min 4,5* 6,6Zeit min 4,5* 6,6
CarotispunktionCarotispunktion 0* 19 % 0* 19 %
VergheseVerghese; ; PaediatrPaediatr AnaesthAnaesth 20002000
ULTRASCHALL gezielte ULTRASCHALL gezielte PUNKTION der IJVPUNKTION der IJV
LM IMLM IMErfolgsrate 89 %* 78 % Erfolgsrate 89 %* 78 % Komplikationsrate 6,2 %* 11,9 % Komplikationsrate 6,2 %* 11,9 %
→→ IM besser als LM noch nicht IM besser als LM noch nicht evidenceevidence basedbasedGrebenikGrebenik; Br J ; Br J AnaesthAnaesth 20042004
IM Methode: kleinstes Baby: 850 g IM Methode: kleinstes Baby: 850 g MachottaMachotta; ; PaediatrPaediatr AnaesthAnaesth 20052005
USUS--IMAGEIMAGEGefGefäßäße sind schwarze sind schwarz
Venen Venen –– kompressiblkompressibl–– nicht nicht pulsatilpulsatil–– haben Klappenhaben Klappen–– GrGrößöße variiert mit der Respiratione variiert mit der Respiration
Thrombus Thrombus –– nicht schwarznicht schwarz–– nicht nicht kompressiblkompressibl
ULTRASCHALL ULTRASCHALL -- SCVSCV
LMLM-- 14 % arterielle 14 % arterielle PunctionPunction-- 6 % 6 % PneumothoraxPneumothorax-- 79 % Erfolgsrate bei kleinen S79 % Erfolgsrate bei kleinen Sääuglingenuglingen
CitakCitak; ; PediatrPediatr IntInt 20022002ChuiChui--WooWoo; ; IntInt CareCare Med 2002Med 2002Finck; Am Finck; Am SurgSurg 20022002
Gut sichtbar von Gut sichtbar von supracalvicularsupracalvicular via USvia USPirottePirotte; Br J ; Br J AnaesthAnaesth 20072007
PirottePirotte; Br J ; Br J AnaesthesiaAnaesthesia 20072007
EMPFEHLUNGEN fEMPFEHLUNGEN füür USr US
InIn--lineline viewview der Anatomie und des der Anatomie und des USUS‘‘ss
Linearer SchallkopfLinearer Schallkopf
1010--13 MHz 13 MHz
Tiefe von 1,8 Tiefe von 1,8 –– 2,2 cm 2,2 cm
PirottePirotte; Br J ; Br J AnaesthAnaesth 20072007
VORTEILE vom USVORTEILE vom US
Sichtbare PunktionsnadelSichtbare Punktionsnadel
FrFrüüherkennung einer falschen Richtung herkennung einer falschen Richtung des Fdes Füührungsdrahteshrungsdrahtes
Lokalisation und DurchgLokalisation und Durchgäängigkeit des ngigkeit des GefGefäßäßeses
PirottePirotte; Br J ; Br J AnaesthAnaesth 20072007
NACHTEILE vom USNACHTEILE vom US
Vorbereitung braucht ZeitVorbereitung braucht Zeit
Platzmangel bei BabysPlatzmangel bei Babys
KOMPLIKATIONEN von KOMPLIKATIONEN von ZVKsZVKsErnste KomplikationenErnste Komplikationen
–– 1.3 1.3 –– 3.2 %3.2 %
PunktionskomplikationenPunktionskomplikationen–– SCV > IJV > SCV > IJV > FemoralisFemoralis
Liegedauer bezogene KomplikationenLiegedauer bezogene Komplikationen–– FemoralisFemoralis > IJV > SCV> IJV > SCV
Johnson; Johnson; SurgerySurgery 1998; 1998; VilelaVilela; ; ClinicsClinics 2007 2007 KarpinarKarpinar; ; PediatrPediatr IntInt 20072007
ZENTRALVENZENTRALVENÖÖSE KATHETERSE KATHETERLKH KLAGENFURT 1995 LKH KLAGENFURT 1995 –– 20072007
AnAnäästhesiesthesie –– OR: Kinderchirurgischer OPOR: Kinderchirurgischer OP
627627 KinderKinder
NeonatenNeonaten < 4.6 kg Kinder > 4.5 kg < 4.6 kg Kinder > 4.5 kg 319319 308308
ZVK ZVK LKH KLAGENFURT 1995 LKH KLAGENFURT 1995 -- 20072007
NeonatenNeonaten < 4,6 kg < 4,6 kg Kinder > 4,5 kgKinder > 4,5 kgn = 319 n = 319 n = 308n = 308
Gewicht kg Gewicht kg 2,5 2,5 ++ 0,840,84 16,9 16,9 ++ 9,59,5
Range kg Range kg 0,58 0,58 –– 4,54,5 4,6 4,6 –– 6060
Erfolgsrate Erfolgsrate 97,8 %97,8 % 100 % 100 % (allgemein) (allgemein) 7/3197/319
ZVK ZVK LKH KLAGENFURT 1995 LKH KLAGENFURT 1995 -- 2007 2007 NeonatenNeonaten < 4,6 kg < 4,6 kg Kinder > 4,5 kg Kinder > 4,5 kg
JugJug intint 154154 7676
BrachiocephalicaBrachiocephalica 99 --
SubclaviaSubclavia 151151 230230
FemoralisFemoralis 33 2 2
JugJug extext 22 --
ZVKZVK LKH KLAGENFURT 1995 LKH KLAGENFURT 1995 –– 20072007PUNKTIONSKOMPLIKATIONEN PUNKTIONSKOMPLIKATIONEN
NeonatenNeonaten < 4,6 kg < 4,6 kg Kinder > 4,5 kgKinder > 4,5 kgn = 319 n = 319 n = 308n = 308
Nicht erfolgreich Nicht erfolgreich 77 0 0
PneumothoraxPneumothorax 6 (1,8 %)6 (1,8 %) 2 (0,647 %) 2 (0,647 %) ((5 x kleine 5 x kleine PneumothorazesPneumothorazes))
MortalitMortalitäät t 00 0 0
ZVKZVK LKH KLAGENFURT 1995 LKH KLAGENFURT 1995 –– 20072007Langzeit Langzeit KOMPLIKATIONENKOMPLIKATIONEN
NeonatenNeonaten < 4,6 kg < 4,6 kg Kinder > 4,5 kgKinder > 4,5 kgn = 319 n = 319 n = 308n = 308
Liegdauer (Tage) Liegdauer (Tage) 11,8 11,8 ++ 66 9,6 9,6 ++ 4,14,1
CAI CAI 19 (6 %)19 (6 %) 8 (2,5 %)8 (2,5 %)
SuspSusp CAI CAI 25 (7,8 %)25 (7,8 %) 6 (1,9 %)6 (1,9 %)
ZVKZVK LKH KLAGENFURT 1995 LKH KLAGENFURT 1995 –– 20072007LangzeitLangzeit KOMPLIKATIONENKOMPLIKATIONEN
NeonatenNeonaten < 4,6 kg < 4,6 kg Kinder > 4,5 kgKinder > 4,5 kgn = 319 n = 319 n = 308n = 308
TechnTechn Probleme Probleme 25 (7,8 %)25 (7,8 %) 3 (0,9 %) 3 (0,9 %)
KlinKlin Thrombose Thrombose 3 (0,9 %)3 (0,9 %) 1 (0,3 %) 1 (0,3 %) -- lokales lokales ÖÖdemdem
MortalitMortalitäät t 00 00
COMPARISON of COMPARISON of CAIsCAIs in in SURGICAL NEONATESSURGICAL NEONATES
IJV IJV SCVSCVn = 129 n = 129 n = 107n = 107
WeightWeight meanmean 2.26 2.26 ++ 0.9 kg0.9 kg 2.64 2.64 ++ 0.9 kg 0.9 kg rangerange 0.58 0.58 –– 4.5 kg4.5 kg 0.82 0.82 –– 4.5 kg4.5 kg
CAIsCAIs 15.5 % 15.5 % 4.7 % *4.7 % *
* p < 0.01 h. * p < 0.01 h. sigsig. . ((FYFY--testtest, , ChiChi--squaresquare analysisanalysis) ) Breschan; Breschan; AnesthesiologyAnesthesiology 20072007
COMPARISON of COMPARISON of CAIsCAIs in in SURGICAL NEONATES < 1 kgSURGICAL NEONATES < 1 kg
IJV IJV SCVSCVn = 13 n = 13 n = 7n = 7
CAIsCAIs 5 (38.5 %) 5 (38.5 %) 1 (14.3 %) *1 (14.3 %) *
* p = 0.28 * p = 0.28 n.sn.s. . (Fisher (Fisher exactexact test)test)
→→ 66 66 babiesbabies wouldwould havehave beenbeen neededneeded (Fisher (Fisher exactexact test) test) Breschan; Breschan; AnesthesiologyAnesthesiology 20072007
RISK FACTORS RISK FACTORS forfor CAIsCAIsIJV IJV sigsig..
-- RR of 4.26RR of 4.26
DurationDuration of of catheterizationcatheterization sigsig..
Low Low weightweight s.ss.s..
Low PCA Low PCA n.sn.s..Breschan; Breschan; AnesthesiologyAnesthesiology 20072007
MESSAGEMESSAGE
SorgfSorgfäältige Indikationltige Indikation
Entfernung sowie nicht mehr benEntfernung sowie nicht mehr benöötigttigt
PUNKTIONSKOMPLIKATIONENPUNKTIONSKOMPLIKATIONEN
Arterielle Arterielle GefGefäässlsslääsionensionen-- 3,8 % 3,8 % Ray; Ray; AnaesthesiaAnaesthesia 19961996
-- 12,8 % (12,8 % (SubclaviaSubclavia)) CitakCitak; ; PediatrPediatr IntInt 20022002
-- 25 % (Carotis) 25 % (Carotis) VergheseVerghese; ; AnesthesiologyAnesthesiology 19991999
PneumothoraxPneumothorax-- 1,6 % 1,6 % Ray; Ray; AnaesthesiaAnaesthesia 19961996
-- 1,4 % (1,4 % (SubclaviaSubclavia) ) CitakCitak; ; PediatrPediatr IntInt 20022002
-- 3,1 % (3,1 % (SubclaviaSubclavia) ) IovinoIovino; Ann ; Ann ChirChir 20012001
PUNKTIONSKOMPLIKATIONENPUNKTIONSKOMPLIKATIONEN
HHäämatothoraxmatothorax -- 1 %1 %CasadoCasado--FloresFlores; ; PediatrPediatr CritCrit CareCare Med 2001Med 2001
MyokardperforationMyokardperforation
PneumomediastinumPneumomediastinum
ChylothoraxChylothorax
KOMPLIKATIONEN KOMPLIKATIONEN bei langer bei langer LIEGEDAUERLIEGEDAUER
Katheterinfektionen Katheterinfektionen 6 6 –– 19 % 19 % TrotterTrotter; J ; J PerinatolPerinatol NursNurs 19961996
„„SurgicalSurgical NewbornsNewborns““ 24 24 –– 32 %32 %Klein; Klein; PediatrPediatr SurgSurg IntInt 20032003
Thrombosen Thrombosen symptomatisch symptomatisch 1 %1 %venographischvenographisch 13 13 -- 50 %50 %
GoutailGoutail--FlaudFlaud; J ; J PedPed SurgSurg 19911991JourneycakeJourneycake; ; CurrCurr OpinOpin HematolHematol 2003 2003 Male; Male; BloodBlood 20032003
KOMPLIKATIONEN KOMPLIKATIONEN bei langer bei langer LIEGEDAUERLIEGEDAUER
ExtravasationenExtravasationen
-- IntrapleuralIntrapleural 1,1 %1,1 %KeeneyKeeney; J ; J PerinatolPerinatol 19911991
-- IntraperikardialIntraperikardial 0,18 % 0,18 % fatal 0,07 % fatal 0,07 %
BeardsallBeardsall; ; ArchArch Dis Dis ChildChild Fetal Fetal NeonatalNeonatal Ed 2003Ed 2003
KOMPLIKATIONEN KOMPLIKATIONEN bei langer bei langer LIEGEDAUERLIEGEDAUER
HIT bei NeuHIT bei Neu-- und Frund FrüühgeborenenhgeborenenFallberichte bei NeuFallberichte bei Neu-- und Frund Früühgeborenen hgeborenen
Nguyen; Ann Nguyen; Ann PharmacotherPharmacother 20032003
42 Fr42 Früühgeborene hgeborene –– kein kein AntiAnti--Heparin/PLTHeparin/PLT Faktor 4Faktor 4–– immunologische Unreife bei immunologische Unreife bei PrPräämaturenmaturen
KumarKumar; ; ClinClin ApplAppl ThrombThromb HemostHemost 20042004
UMBILIKALVENENKATHETERUMBILIKALVENENKATHETER
EinfachEinfach
UmbilikalvenenstumpfUmbilikalvenenstumpf
Katheterspitze Katheterspitze prpräähepatischhepatisch→→ 5 cm ab Nabelring5 cm ab Nabelring
Gail in Gail in HandbookHandbook of of NeonatalNeonatal Intensive Intensive CareCare 19891989
UMBILIKALVENENKATHETERUMBILIKALVENENKATHETERKONTRAINDIKATIONENKONTRAINDIKATIONEN
OmphalitisOmphalitis
Omphalocele/GastroschisisOmphalocele/Gastroschisis
NECNEC
Peritonitis Peritonitis
OberbauchlaparatomieOberbauchlaparatomie
UMBILIKALVENENKATHETERUMBILIKALVENENKATHETERKOMPLIKATIONENKOMPLIKATIONEN
Thrombosen symptomatisch 1,3 %Thrombosen symptomatisch 1,3 %SchwartzSchwartz; J ; J PedPed 1997 1997
Pfortaderthrombose: Pfortaderthrombose: Ultraschall 43 % Ultraschall 43 % Kim; Kim; RadiologyRadiology 20012001
LebernekrosenLebernekrosen
NECNEC