GEELİK VE POSTPARTUM DÖNEMDE İPOLAR OZUKLUKpibad.org/wp-content/uploads/2017/03/GÜL-ERYILMAZ.pdfGebelikte Antipsikotik Kullanımı . Gebelikte Antipsikotik Kullanımı . Gebelikte

GEBELİK VE POSTPARTUM DÖNEMDE BİPOLAR BOZUKLUK Doç. Dr. Gül Eryılmaz 2. Psikiyatri Zirvesi ve 9. Ulusal Anksiyete Kongresi, Antalya,2017

1. Annedeki ruhsal bozukluk tedavi edilmediği takdirde mevcut bozukluğun anne ve bebeğe ne gibi zararları olabilir?

Genel prensipler

Gebelikte

I. Artmış plesantal anomaliler

II. Antepartum hemoraji

III. Dürtüsellikte artış ve madde kullanımında artış

IV. Düşük doğum ağırlığı

V. Düşük baş çevresi

VI. Neonatal hipoglisemi

Postpartum dönemde

I. Hastane yatış öyküsünde artış …. (1/4)

Munk-Olsen T, Laursen TM, Mendelson T, Pedersen CB, Mors O, Mortensen PB. Risks and predictors of readmission for a mental disorder during the postpartum period. Arch Gen

Psychiatry. 2009;66: 189–195

Doğal Seyir

2. Eğer bir tedavi başlanacaksa bu tedaviden fetüs nasıl etkilenebilir?

Genel prensipler

-----Fetüsün henüz yeterli kapasiteye ulaşmamış karaciğer enzim aktivitesi

-----Plazma protein seviyesinin düşük olması

Annenin serumunda tespit edilen ilaç düzeyinden daha yüksek serum ilaç düzeyleri oluşmaktadır.

Genel prensipler

Öneriler

1. Planlı gebelik

Gebelik öncesi danışmanlık alma …….

Teratojenite riskini azaltır

Ani ilaç kesilmesi ve tekrarlama riskini azaltır

Genel prensipler

2. Tedaviyi düzene sok

3. Minimum etkin doz kullan

4. Hastayı "yüksek riskli" gebelik olarak düşünün ve yakından takip edin

5. Doğum sonrası profilaksi ihtiyacını değerlendirin

Genel prensipler

Bipolar Bozukluk/ Gebelik ve postpartum dönem

Hastalık Seyri ? Etkinlik çalışmaları ? Akut mani/ miks 68 randominize çalışmanın meta analizine göre antipsikotikler DDD ye göre daha etkindir. Aralarında da haloperidol ön plana çıkmaktadır. Gebelik açısından iyi bir seçenek olsa da yan etkiler açısından da sınırlı kalacaktır.

Depresif atak

Meta analiz çalışmalarında ketiapin, olanzapin- fluoksetin kombinasyonu, lamotrijin lurosidon( tek yada diğerleri ile kombine) lityum, valproat etkinliği gösterilmiştir. Cipriani A, Barbui C, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet. 2011;378:1306–1315. Selle V, Schalkwijk S, Vázquez GH, Baldessarini RJ. Treatmentsfor acute bipolar depression: meta-analyses of placebo-controlled,monotherapy trials of anticonvulsants, lithium and antipsychotics. Pharmacopsychiatry. 2014;47:43–52

Bir kohort çalışmasında gebe olan ve olmayan bipolar hastalarda lityum kesilmesi relaps oranları arasında fark bulunmamıştır. Diğer yandan DDD kesmek atak riskini 4 kat arttırmaktadır. Ve gebeliğin yarısı neredeyse hastalık süreci ile geçmektedir. En çok ilk trimester ve depresif yada miks ataklar

Depresif atak

• DDD, Antipsikotikler

• paroksetin ilk trimesterde maruziyeti ile kardiyak malformasyonlar arasında bir ilişki olduğu gösterildiği için FDA teratojenite kategorisinde C’den D grubuna alınmıştır.

• Ebstein anomalisi”nin 400 kat daha sık ?

• İngiltere Ulusal Teratoloji Bilgi Servisi’ne göre lityum tüm konjenital malformasyonları üç kat, kardiyak anomalileri ise sekiz kat arttırmaktadır.

• Gebelikte lityum kullanılması ile ilgili asıl sorun…dehidratasyon…toksitesi

• Fetüsün böbrek gelişimi yeterli olmadığı için annenin serum lityum düzeyleri terapötik düzeyde bile olsa fetal serum lityum düzeyi toksik düzeylere çıkabilir.

Lityum

Lityum …risk kategorisi D :

• Prematür doğum, yüksek/ düşük doğum kilosu, nefrojenik diabetes insipidus, gevşek bebek sendromu (siyanoz ve hipotoni) ile yenidoğanda geçici nörogelişimsel defektler, reflekslerde azalma, apne ve dispne, bradikardi, tiroid işlev bozuklukları,

• Düşük Apgar skorları, uzun süre hastanede kalma ve merkezi sinir sistemi ve nöromüsküler yan etkiler, tiroid toksisite (konjenital guatr), nefrojenik diabetes insipidus, kardiyovasküler ve böbrek bozuklukları diğer perinatal komplikasyonlar, erken doğum ve makrozomi

Risk kategorisi D :

Fetus üzerinde olumsuz etki riski yarattığı konusunda kanıtlar olan ancak gebe kadınlarda kullanımından elde edilecek yararın bilinen bu riske karşın kabul edilebilir olduğu ilaçlar)

• 1. Üre, elektrolit, tiroid fonksiyonu, lityum düzeyi düzeyi bakılmalı

• 2. Major kardiyak ve damar patolojileri tespit amaçlı detaylı USG

• 3. Beklenmeyen bir erken doğum durumunda yakın lityum ve genel durum takibi

• 4. Gebelikte özellikle ikinci trimestirde GFR arttığından lityumun daha fazla ve daha hızlı atıldığı dikkate alındığında daha yüksek ve daha fazla bölünmüş dozda kullanılmalı

Lityum

• 5. Doğumdan hemen sonra annenin vasküler hacminde ani düşme olacağı için doğumdan önce lityum dozu yarıya veya ¼’e indirilmelidir

• 6. Postpartum1. günde 300 mg/gün şeklinde başlanıp 14 gün içinde gebelik öncesi dozuna çıkılmalı

• Nöral tüp defekti görülme oranı %3,8-9 • İskelet anomalileri, lumbosakral

meningomyelosel, septo-optik displazi ve konjenital kalp defektleri

• küçük burun ve dışa dönük burun delikleri olan anomaliler, eklem ve nörogelişimsel kusurların eşlik ettiği fetal valproat sendromu

• Gebelikte valproata maruz kalan çocukların sözel IQ düzeylerinin daha düşük olduğu bulunurken kızlarda otistik spektrum bozukluklarının da görülme sıklığında artış gözlenmiştir

• Neonatal hepatik disfonksiyon

Valproat…risk kategorisi D

KBZ.. risk kategorisi D

--İlk trimestirde CBZ maruziyeti ile maj. kongenital malformasyon oranı % 3.3

--nöral tüp defekti gelişme oranı %0,5 ile 1

--kraniyofasiyal kemik defektleri, üriner sistem defektleri, kardiyovasküler sistem defektleri, nörogelişimsel gerilik ve yarık damak/dudak

OKZ.. risk kategorisi D

Bulgular çok farklı değil. majör malformasyon oranı %2.4

Lamotrijin ….risk kategorisi C -gebelikte kullanımı görece daha güvenilir durumdadır. LMT kullanan gebelerin bebeklerinde MM görülme sıklığı %1,0 ile 3,2 -yarık damak-dudak -neonatal adaptasyon zayıflığı, trombositemi bildirileri olsa da bu ilişkiyi doğrulamayan çalışmalar da mevcuttur Risk kategorisi C : Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda istenmeyen etkiler saptanan ancak insanlarda kontrollü çalışma yapılmamış olan ilaçlar ya da hayvan ve insanlar üzerinde hiç çalışılmamış ilaçlar

Antipsikotikler

-----Gebelikte metabolik sendrom, premature doğum, preeklemsi ve diğer doğumsal komplikasyonlar -----Epileptik nöbet, EPS, beslenme sorunları, kan basıncı değişimleri, nörogelişimsel gecikmeler bildirilmiştir.

Gebelikte Antipsikotik Kullanımı

Gebelikte Antipsikotik Kullanımı

Gebelikte Benzodiazepin

--Fetüste yarık damak/dudak oluşumu riskini arttırdığının bildirilmesine rağmen mutlak riskin sadece % 0,01 olduğu --Gebeliğin ilk üç aylık döneminde pilor stenozu ve özellikle ince barsak atrezileri olmak üzere gastrointestinal kanal atrezilerinin oluşumuyla ilişkili olduğu bildirilmiştir. -Doğuma yakın kullanılan benzodiazepinin yenidoğanda letarji, hipotoni, beslenme güçlüğü, hipotermi ve solunum sıkıntısının eşlik ettiği gevşek bebek (floopy baby) sendromuna yol açtığı bilinmektedir.

İlacın maternal plazma seviyesi,

Doğum sonrası geçen süre

İlacın lipid çözünürlüğü

İlacın proteine bağlanma oranı,

İlacın yarı ömrü

Yenidoğanların ilaçları metabolize etme kapasiteleri özellikle ilk iki hafta süresince düşüktür. •Yenidoğandaki böbrek bir yetişkine göre daha az etkindir ve neredeyse tamamı glomerüler filtrasyona dayanır

Laktasyon Döneminde İlaç Kullanımı

Laktasyon Döneminde kullanılan İlaçların Risk Kategorileri

----Süt-Plazma Oranı= Bu oran anne sütündeki ilaç miktarını belirler. Maternal plazmadaki ilaç konsantrasyonunun sütteki ilaç konsantrasyonuna oranı hesaplanır.

----İnfant dozu=İnfant dozu sütteki ilaç konsantrasyonunun infantın aldığı toplam süt volümüyle çarpılmasıyla bulunur.

Doz İnfant = Sütteki İlaç Konsantrasyonu X Alınan sütün volümü İnfantın ortalama süt tüketimi 0.15 L/kg/gün şeklinde hesaplanabilir.

----Rölatif İnfant Dozu= İnfantın ilaca maruziyetini belirlemede en yararlı yöntemlerden biridir. İnfantın anne sütünden aldığı ilaç dozuyla, annenin oral olarak aldığı ilaç dozu arasındaki ilişkiyi gösterir.

Rölatif İnfant Dozu=İnfant doz(mg/kg/gün) / maternal doz (mg/kg/gün) X 100

Rölatif infant dozu % olarak ifade edilir. Genel olarak önerilen rölatif infant doz değerinin %10’dan fazla olmamasıdır.


Li, anne sütünde anne serum düzeylerine göre %24-72 oranında bulunur. -Öte yandan, fetüsün böbrek gelişimi yeterli olmadığı için renal klirensi azdır ve Li yarılanma süresi uzundur -Emzirme döneminde lityum kullanmak zorunda ise bebeğin maruziyeti açısından uygulanabilecek formül ‘Yarılar Kuralı’dır. …….anne serum…1/2….süt…1/2..bebek serum

Lityum…….. L4 (zararlı )


Lityum……L4 (zararlı ) • Neonatal guatr ve hipotiroidizm; neonatal lityum

toksisitesi-letarji, yetersiz emme-yutma koordinasyonu

• lityuma bağlı bebekte gelişmesi muhtemel yan etkilerin----- bebeğin tiroid ve böbrek fonksiyonları ile takibi; doğum sonrası 6. haftaya kadar haftada bir, daha sonra 2 ve 3 haftada bir yapılmalıdır.

• Yenidoğanın ateşli hastalığında gelişen dehidratasyon ile lityum dozu hızla yükselebilir ve bebek için toksik dozlara çıkabilir


Valproat….L2 ( güvenli, sınırlı sayıda çalışma) • Lohusalıkta VPA kullanan annelerin

sütlerindeki VPA oranı anne serum düzeyinin %10-40’ı arasında değişmektedir

• Ağırlıklı olarak valproatın antiepileptik endikasyonu ile kullanımı neticesinde gelişen olgular mevcuttur.

• trombositopenik purpura ve anemi karaciğer fonk takibi

• Stahl MM ve ark, Thrombocytopenic purpura and anemia in a breast-fed infant whose mother was treated with valproic acid.J Pediatr 1997


Lamotrijin….L3 ( güvenilirliği az) • Sütteki oran %40’larda

• Trombositoza dikkat

• Bebeklerde Stevens-Jonhnson sendromu riski nedeni ile emzirme döneminde riskli

• L3 olarak sınıflandırılmaktadır. • Pennell PB. Antiepileptic drug pharmacokinetics during pregnancy and lactation.Neurology, 2003

• Pennell PB.ve ark, Lamotrigine in pregnancy: clearance, therapeutic drug monitoring, and seizure frequency. Neurology, 2008


Karbamazepin….L2 ( güvenli, sınırlı sayıda çalışma)

-kolestatik hepatit -Bir başka seride karbamazepin maruziyeti sonrası 10 bebeğin 2’sinde hepatik yetmezlik tespit edilmiştir Pennell PB.ve ark, Lamotrigine in pregnancy: clearance, therapeutic drug monitoring, and seizure frequency. Neurology, 2008


Karbamazepin….L2 ( güvenli, sınırlı sayıda çalışma)

Karbamazepin kullanan annenin emzirdiği bebeğinin de hepatik enzimlerinin ve kan sayımlarının takip edilmesi literatürdeki yaygın öneridir. • Lutz UC, Oxcarbazepine treatment during breast-feeding: a case report.j Clin Psychopharmacol, 2007


• Haloperidol L2

• Klorpromazin L3

• Zuklopentiksol L3

• Klozapin L3

• Olanzapin L2

• Ketiapin L2

• Risperidon L3

• Aripiprazol L3

• Ziprasidon L4

• Emzirme risk sınıflaması: L1, en güvenilir; L2, daha güvenilir; L3, kısmen güvenilir; L4, muhtemelen zararlı; L5, kontrendike

Antipsikotiklerde Emzirme Risk Sınıflandırması

• Olanzapin ve ketiapinin daha rahat kullanılabileceği belirtilirken,

Klorpromazin, haloperidol, risperidon ve zuklopentiksol kulllanımında dikkatli kullanılması ve yakın takip önerilirken; Aripiprazol, klozapin, flufenazin, flupentiksol, paliperidon, pimozid, trifluferazin ve ziprasidon kullanımı önerilmemektedir

Antipsikotiklerde Emzirme Risk Sınıflandırması

KlingerG, StahlB, Fusar-PoliP, MerlobP. Antipsychoticdrugsandbreastfeeding.. Pediatr EndocrinolRev.2013

Antidepresanlar

Emzirme risk sınıflaması: L1, en güvenilir; L2, daha güvenilir; L3, kısmen güvenilir; L4, muhtemelen zararlı; L5, kontrendike


Ek öneriler

• İlacın sütteki konsantrasyonu zirve düzeyde olduğunda emzirmeden kaçınmak.

• Farmokokinetik etkileri, toksisitesi bilinen, anne sütüne geçişi az ve relatif infant dozu düşük ilaçların seçilmesi yararlı olur.

• Proteine bağlanma oranı yüksek olan ilaçlar doku ve sütteki düzeyleri düşük olacağından tercih edilmelidir.

• Etki süresi uzun olan bir ilaç alınacaksa, ilacın infantın uzun uyku periyodundan hemen önce alınması ilaca maruziyeti azaltabilir.


GEELİK VE POSTPARTUM DÖNEMDE İPOLAR OZUKLUKpibad.org/wp-content/uploads/2017/03/GÜL-ERYILMAZ.pdfGebelikte Antipsikotik Kullanımı . Gebelikte Antipsikotik Kullanımı . Gebelikte

Documents