Gavino Maciocco Dipartimento di Sanità Pubblica Università di Firenze [email protected] www.saluteinternazionale.info I DETERMINANTI DELLA SALUTE LE DISEGUAGLIANZE NELLA SALUTE E NELL’ASSISTENZA SANITARIA
May 01, 2015
Gavino MacioccoDipartimento di Sanità Pubblica
Università di [email protected]
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I DETERMINANTI DELLA SALUTELE DISEGUAGLIANZE NELLA SALUTE E NELL’ASSISTENZA
SANITARIA
Paradigma della formazione medica(Approccio riduzionista)
Cause prossimaliCause distali
Cause distali
Cause distali
Cause distali
I determinanti della salute
Dahlgren G and Whitehead M (1991)
Figure 1. Determinants of Health and Their Contribution to Premature Death. Adapted from McGinnis et al.10
Figure 2. Numbers of U.S. Deaths from Behavioral Causes, 2000.
La medicina è una scienza sociale e
la politica è una medicina su larga scala
Rudolf VIRCHOW (1821-1902)
LA SALUTE
COME
DIRITTO
LA SALUTECOMEMERCEPER TUTTI PER POCHI
World Bank
Gap nella mortalità tra gruppi socio-economici. Inghilterra e Galles, 1930 - 1993.
689,2 x 100.000
292,2 x 100.000
Source: ONS
Inequalities in life expectancy at birth Males by Local Authority 1997-99
Longest(77 years and over)
Life expectancy at birthby Local Authority quintiles
Longer(76 to 76.99 years)
Around average(75.2 to 75.99 years)ENGLAND MEAN = 75.49
Shortest(Less than 74 years)
Shorter(74 to 75.19 years)
Mortalità generale (tassi std. X 10.000) Mortalità generale (tassi std. X 10.000)
nei quartieri di Torinonei quartieri di Torino
1971-78 1981-88 1991-98
192.0-205.7
205.8-208.8
208.9-213.0
213.1-225.6
225.7-230.7
163.3-173.7
173.8-179.5
179.6-183.8
183.9-188.2
188.3-196.4
131.2-138.8
138.9-143.1
143.2-146.7
146.8-155.2
155.3-156.9
Molto ricco
ricco medio deprivato
Molto deprivato
Deprivazione socioeconomica nei quartieri di Deprivazione socioeconomica nei quartieri di
Torino Censimenti 1971-1981-1991Torino Censimenti 1971-1981-1991
1971 1981 1991
Quale che sia l’indicatore di posizione sociale impiegato - l’istruzione, la classe sociale,le caratteristiche dell’abitazione -
il rischio di mortalità cresce in ragione inversa delle risorse sociali di cui gli individui dispongono.
G. Costa, M. Cardano, M. Demaria, Torino, Storie di salute in una grande città, Città di Torino, Ufficio di statistica, Osservatorio socioeconomico torinese, 1998.
STATUS SYNDROME
Figura 4. Whitehall Twenty-Five-Year Mortality (British Civil Servants) - By Employment GradeFonte: C. Van Rossum et al - Journal of Epidemiology and Community Health (March 2000): 178-184.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
All causes Coronary hearth diseases Neoplasm* Non-neoplasm*
Rate
ratio
Administrative Professional/executive Clerical Other* Not related to smoking
Teoria “psico-sociale”
M. Marmot (con R.G. Wilkinson) è sostenitore della teoria “psico-sociale” per spiegare i gradienti di salute nei paesi ricchi, dove si realizzano forme di deprivazione “non materiale” o di povertà “relativa” (scarse opportunità di partecipare alla vita sociale, non avere un hobby o un’attività piacevole, non portare i figli in piscina, non potersi godere le ferie con la famiglia, etc.) che determinano ansietà, insicurezza, isolamento sociale, scarso controllo sulla propria vita, comportamenti rischiosi, depressione.
M. Marmot, RG Wilkinson, Psychosocial and material pathways in the relation between income and health: a response to Lynch et al, BMJ 2001; 322: 1233-6.
STRUTTURASOCIALE
BENESSEREMORBOSITA’MORTALITA’
FATTORIMATERIALI
LAVOROAMBIENTESOCIALE
STILI DI VITA
EFFETTIPSICOLOGICI
ALTERAZIONIFISIO-PATOLOGICHE
Danni d’organo
CERVELLORisposta neuroendocrina
e immunologica
FASI PRECOCIDELLA VITA GENI CULTURA
Marmot M (2006)
La misura dell’anima, Feltrinelli, 2009 La misura dell’anima, Feltrinelli, 2009
SISTEMI SANITARI
Julian Tudor Hart The inverse care law
“La disponibilità di servizi sanitari di qualità varia
inversamente con il bisogno di essi nella popolazione servita”.
J.T. Hart, The Inverse Care Law, Lancet 1971, 404-12.
Nell’assistenza sanitariaNell’accessoNell’utilizzazioneNella qualità
Diseguaglianze
Nell’accesso
Percentuale di madri che hanno frequentato il corso di preparazione alle nascita per titolo di studio.
Toscana. 2004/2005.
15,91%
35,82%
59,08%69,34%
53,24%
84,09%
64,18%
30,66%
46,76%40,92%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
licenza elementare licenza media diploma laurea totale
% d
i madri
Madri che hanno frequentato il corso Madri che non hanno frequentato il corso
Fonte: S. Nuti, S. Barsanti
Nell’utilizzazione
Nella qualità
Incidenza di tumore a Torino Incidenza di tumore a Torino
Anni 1985-1998Anni 1985-1998 periodo 85-98 periodo 85-91 periodo 92-98
colon
Istruzione Oss. tasso std.
RR (i.c. 95% ) Oss. Tasso
std. RR
(i.c. 95% ) Oss. tasso std.
RR (i.c. 95% )
alta 442 38.26 1.00 215 40.98 1.00 227 36.24 1.00
media 521 40.73 1.06
(0.92-1.23) 225 37.54 0.92
(0.74-1.13) 296 43.20 1.19
(0.98-1.45)
bassa 917 33.32 0.87
(0.76-0.99) 411 30.80 0.75
(0.62-0.91) 506 35.39 0.98
(0.81-1.18)
trachea, bronchi,
polmoni
Istruzione Oss. tasso std.
RR (i.c. 95% ) Oss. Tasso
std. RR
(i.c. 95% ) Oss. tasso std.
RR (i.c. 95% )
alta 797 67.37 1.00 373 71.55 1.00 424 64.18 1.00
media 1308 101.9 1.51
(1.37-1.67) 592 97.99 1.37
(1.18-1.59) 716 104.8 1.63
(1.43-1.87)
bassa 3247 115.8 1.72
(1.57-1.88) 1672 116.4 1.63
(1.43-1.85) 1575 115.7 1.80
(1.59-2.05)
Sopravvivenza per tumore a Torino Sopravvivenza per tumore a Torino Anni 1985-1998Anni 1985-1998
Mortalità 1999-2003 Ricoveri 2003-2004
Geografia della salute e dell’assistenza a Torino, anni 2000
Ricoveri per cause sensibili Ricoveri per cause sensibili al trattamento ambulatoriale 2002-2003al trattamento ambulatoriale 2002-2003
Il maggior ricorso ai servizi delle persone in
stato di maggiore bisogno corrisponde
anche ad una maggiore vulnerabilità
all’inappropriatezza
Regione Piemonte. Relazione Sanitaria, 2006
Ricoveri per cause sensibili al trattamento ambulatoriale secondo quintili di disoccupazione di isolato residenza,
Torino 2002-2003
Questa vulnerabilità geografica corrisponde ad una vulnerabilità sociale, sia tra gli
adulti…
Regione Piemonte. Relazione Sanitaria, 2006
Ricoveri pediatricia rischio di
inappropriatezza
Rischi Relativiper figli di genitori di
bassa istruzione
Convulsioni 2,15
Otite e alte vie aeree 1,50
Asma 1,25
Appendicectomia 1,44
Esistono le disuguaglianze di accesso e utilizzo?
Ricoveri pediatrici per cause sensibili al trattamento ambulatoriale secondo istruzione genitori, Torino 2002-2003
… sia tra i bambini
Regione Piemonte. Relazione Sanitaria, 2006
OR IC OR ICmolto ricco 1.00 1.00ricco 1.06 (0.95-1.18) 1.07 (0.96-1.18)medio 1.11 (0.99-1.22) 1.19 (1.07-1.31)deprivato 1.16 (1.03-1.29) 1.22 (1.10-1.35)molto deprivato 1.23 (1.09-1.38) 1.44 (1.29-1.60)
maschi femmine
*diagnosi (principali o secondarie): broncopneumopatie croniche, altre malattie del polmone, scompenso cardiaco, ictus, aritmie, ipertensione, ischemie, cardiomiopatie, diabete mellito, fratture del femore, demenza, psicosi, etilismo, morbo di Parkinson, emiplegia, sclerosi laterale amiotrofica, insufficienza renale cronica, ulcere da decubito, artrosi, trattamento con chemio o radioterapia.
Poliprescrizioni nel 2007 tra gli anziani >=75 anni a Torino secondo il livello di deprivazione dell’isolato di residenza
ORs aggiustati per classi di età e ricovero pregresso*
Tra gli anziani gli indizi di una maggiore vulnerabilità sociale all’inappropriatezza nel consumo di farmaci sono ancora più preoccupanti?
Elaborazione su dati Studio Longitudinale Torinese
Titolo di studio Stato civile Genere
accesso e tempi di attesa per PTCA
A Torino, ci sono differenze sociali e di genere nell’ accesso alle UTIC e alla rivascolarizzazione
Il percorso infarto
R. Gnavi, 2007