-
Tn Syahrudin/ Laki-laki /58 thn/ Anyelir 1.2MRS tgl 17 Desember 2011LAPORAN KEMATIAN
-
Pukul 07.30 WIB didapatkan :
S : Mual dan muntah sejak tadi malamO : Keadaan umum : tampak sakit berat
Sens : CM TD : 100/80 mmHg Nadi : 120x/m, reguler, isi dan tegangan cukup RR : 24 x/m T : 36,1C
-
Kepala : Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-)Leher : JVP (5+0) cm H20, Pembesaran KGB (-)
Cor : I : Iktus cordis tak terlihat P : Iktus cordis tak teraba P : batas atas ICS II, batas kanan LS kanan, batas kiri 2 jari LMC kiri ICS V A : HR 120x/m, ritmik, murmur Sistolik (III/6) di mitral, gallop (-)
-
Pulmo: I : Statis dan Dinamis simetris ka = ki P: Stemfremitus kanan = kiri P: Sonor pada kedua lap paru A: Vesikuler (+) N, Ronki (-) wheezing (-)
Abdomen : I : Cembung P : Hepar dan lien sulit dinilai dinilai, P : Shiffting Dullness, A : Bising usus (+) N
Ekstremitas : edema pretibia +/+
-
EKG (17/12/11) SR, axis kiri, HR 96x/m, Gel P normal, PR interval 0,12 dtk, QRS komp 0,06 dtk, R/S v1 < 1, Sv1+Rv5v6
-
Pemeriksaan PenunjangFoto thorak PA 17-12-11) - Kondisi foto baik - Simetris kanan dan kiri - Trakhea ditengah - Tulang-tulang baik - Sela iga tidak melebar - Sudut costofrenikus ka & ki tumpul - Diafragma tenting (-), - CTR > 50 % - Parenkim paru : Corakan bronkovasculer meningkat, keyley line kanan Kesan : Kardiomegali + Edema Paru akut
-
Hasil USG Ginjal
Kesan : Efusi Pleura Bilateral Kongestif LiverPemeriksaan Penunjang
-
Gatropati UremikumCKD Stage VCHFRiwayat hipertensi > 10 tahunACD
Daftar Masalah
-
Pengkajian Masalah
Anamnesis :Mual dan muntah sejak tadi , muntah beri apa yang dimakan dan minum, darah (-), BAK Tidak ada, Perut membesar,sembab kedua Anggota Gerak,Batuk malam hari,Tidur 2-3 bantalPemeriksaan FisikKonj.Palp Pucat (+)JVP (5+0 cm H2OMurmur sistolik 3/6 di mitralShifting Dullness (+)Edema Pretibial (+)Pemeriksaan penunjangLab : Hb 8, 5, Ur 130,Creat 6,5USG : Kongestif LiverThorax Foto : Kardiomegali + Edema ParuEKG : LAD+RBBB komplit + Iskemik extensif luas Gastropati Uremikum + CKD Stage V ec Nefrosclerosis dengan sindroma uremikum + CHF ec ASHD perbaikan
-
Diagnosis : Gastropati Uremikum
CKD Stage V ec Nefrosclerosis dengan sindroma uremikum+ CHF ec ASHD perbaikan
-
PenatalaksanaanIstirahat, O2 3-5 l/mDiet rendah protein 40 grIVFD RL gtt X / mnt (mikro) Furosemide 2 x 1 Amp IVCaCO3 3 x 500 mgAsam folat 1 x 1 grAmlodipin 1 x 10 mgClonidin 3 x 0, 15 mg
-
Konsul Konsulen yang MerawatStop semua anti hipertensiStop CaCO3Inj Ondansetron 8 mg IV Inj. Ozid 1 ampul
-
Follow upJam 17.45 keluarga melapor pasien mengeluh sesak nafas
Tgl/pukulSensTDTNRRObat-obatan17.45
18.00
18.15
18.30
18.45
19.00Somnolen
Sopor
Koma
Koma
Koma
+90/70
90/60
70/palp
60/palp
60/palp
-35,3
35,4
35,5
35,5
35,5
-122
122
filiformis
filiformis
filiformis
-
28x/m
40x/m
40x/m
40x/m
Apnue
-Dobu x/m (mikro
Dobu xv/m (mikro
Dobu xx/m (mikro
Dobu xxv/m (mikro
RJP
COD : MOF
*
