GASTROİNTESTİNAL HORMONLAR ve NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER Prof. Dr. Sadi Gündoğdu İ.Ü CERRAHPASA TIP FAKÜLTESİ Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı
Jan 02, 2016
GASTROİNTESTİNAL HORMONLAR ve NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER
Prof. Dr. Sadi Gündoğduİ.Ü CERRAHPASA TIP FAKÜLTESİ
Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı
• Nöroendokrin TM (NET): Nöroendokrin diferansiyasyon gösteren epitelyal tm’ler
• Bazı klinik ve patolojik özellikler tm’ün yerine özgü ancak diğer özellikler tüm NET’lerde ortak
Gastroenteropankreatik NETler
• Pankreatik NET (adacık hücre tm)
• Karsinoid tm
Pankreatik NET ‘ler
Gastrinoma
Insulinoma
VIPoma
Glucagonoma
Somatostatinoma
Zollinger-Ellison sendromu (Gastrinoma)
• Üst jejunumda ülserasyon, gastrik asit sekresyonunda artış ve pankreasın beta hücrelerinden kaynaklanmayan adacık hücre tm
• Gastrin sekresyonu artar- gastrik asit salınımı artar•
• % > 90 peptik ülser (+)
• %75 –duedonum ilk kısımda, %14 distal duodenumda, %11 jejunumda
• Rekürrens sık
• Diyare belirgin bir bulgu olabilir• Diyareye neden olan faktörler:– Artan gastrik asid sekresyonu→volüm yükü → ince
barsak ve kolondan tam olarak emilemez– Artan asit sekresyonu → pankreasın HC03 üretme
kapasitesini aşar → azalan pH pankreas sindirim enzimlerini inaktive eder→safra asitleri ile yağ etkileşimini bozulur, incebarsak villusları hasar görür
– Yüksek serum gastrin düzeyleri Na ve su emilimini inhibe eder
• Gastrinomalı hastaların 1/3ünde tanı sırasında metastaz
• En sık met yeri= Karaciğer
• Karın ağrısı ve diyare en sık başlangıç şikayetleri
• Yanma tarzında ağrı• Kilo kaybı• GI kanama
• Nefrokalsinozis öyküsü veya renal kolik → MEN1?
• Endoskopide-belirgin gastrik kıvrımlar
• Serum gastrin düzeyi — • Gastrik asit(gastrik pH < 5.0)+ açlık serum
gastrin >1000 pg/mL
• Sekretin stim. testi — serum gastrin düzeyinde ≥200 pg/mL artış olması tanısal
Insulinoma
• Insulinomalar nadir pancreatic adacık tm’leridir
• Çoğu sporadik, bazıları MEN1 ilişkili
• Insulin ↑→ Glukoz ↓→Hypoglisemi
• Açlık hipoglisemisi, (bazılarında postprandial olabilir) + nöroglikopenik semptomlar
• ±sempatoadrenal (otonomik) semptomlar
• Kilo artışı
• Nöroglikopenik semptomlar– konfüzyon– görmede bozukluk– davranış değişikliği– amnezi
• Sempatoadrenal semptomlar– çarpıntı– terleme– titreme
Whipple Triadı
• Hastanın semptomları hipoglisemi ile tetiklenir
• Semptomlar mevcut iken bakılan kan şekeri düzeyi düşük
• Glukoz uygulanması ile semptomlar geriler
• soliter/multiple, benign/malign olabilir
• çoğu soliter ve benign
• Multiple insulinomalar daha nadir ve MEN1 ilişkili
• Tanı uzamış açlıkta (72 st uzamış açlık testi) hipoglisemi sırasında artmış insülin ve C-peptid düzeyleri
VIPoma
• Vazoaktif intestinal polipeptid (VIP) salgılayan NET’ler
• Çoğu pankreasta lokalize
• VIP intestinal epitel hc’lerinde reseptöre bağlanır →adenilat siklaz ve cAMP üretimi aktive → lümene net sıvı ve elektrolit sekresyonu: diyare
• Çoğu hastada VIPoma sendromu– Pankreatik kolera sendromu– Verner-Morrison sendromu
• Sulu diyare+ hypokalemia + hipokloridi (VIP gastrik asit sekr. Suprese eder)
• Gaita volümü >700 mL/gün (açlıkta bile ) ve % 70 hastada > 3000 mL/gün
• Gaita : kokusuz, açlıkta persiste eden, yüksek Na konsantrasyonlu, düşük ozmolal açık (sekretuar diyare özellikleri)
• Karın ağrısı hafif/yok
Glukagonoma
• Pankreasın alfa hücrelerinde kaynaklanır
• Klinik sendrom:– Nekolitik migratuar eritem (NME)– cheilitis– diyabet– anemi– Kilo kaybı– Diyare – Veniz tromboz– Nöropsikiyatrik semptomlar
Somatostatinoma• Pankreas adacık D hücreleri
• Somatostatin : insülin, glukagon, gastrin ve GH inh. eder
• Kolesistokinin ile stimüle olan pankreatik enzim sekresyonunu ve safra kesesi kontraksiyonunu , intestinal aminoasit absorbsiyonunu, gastrik asit sekresyonunu inh eder
• barsak hareketlerini azaltır böylece intest,nal geçiş zamanını arttırır
• En sık semptomlar karın ağrısı ve kilo kaybı• İnsulin sekr inh →Diyabet• Kolesistokinin salgısı ↓ →safrakesesi kontr ↓
→ Kolelitiyazis• Pankreatik enzim ve HCO3 sekr inh →
intestinal lipid emilimi ↓ → Diyare –steatore• Gastrin sekr ↓ → Gastrik hipokloridi
Karsinoid Tm
• En sık gastrointestinal orijinli (%55)
• “Karsinoid sendrom” karsinoid tm lerden salgılanan çeşitli humoral faktörler sonucunda oluşan semptomlardır
• Tipik karsinoid sendrom: flushing ve diyare– Daha çok ince barsak kaynaklı metastatik
karsinoid tm ‘lerde görülür
• Gastrik karsinoid tm’ler üçe ayrılır:– kronik atrofic gastrit ve pernisiyöz anemi– gastrinoma ile ilişkili (ZES)-MEN 1– sporadik
• İnce barsak: karın ağrısı ve/veya intermitan obstrüksiyon
• Appendiks :insidental
• Transvers ve inen kolon ve rektal karsinoidler: barsak alışkanlıklarında değişiklikler, obstrüksiyon veya kanama
• Rectal karcinoidler: rektal muayene veya endoskopi sirasında insidental
GLP-1 (GLUCAGON-LIKE PEPTIDE-1)
• Oral glukoz iv glukoza göre insüin salınımını daha fazla stim eder
• Bu etki GLP-1 gibi GI peptidler aracılığı ile oluşur
• GLP-1 ince barsak L-hücrelerinden besinlere yanıt olarak salgılanır
• GLP-1 glukoza bağımlı olarak pankreas adacık hücrelerinden insülin salınımını uyarır
• Gastrik boşalmayı yavaşlatır
• Yemek sonrası glukagon salınımını inh eder
• Yemeyi azaltır
• GLP-1 düzeyleri tip 2 Dm de azalır
• Tip 1 DM de GLP-1 regülazyonu bozulabilir