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Gastroenterologia
Dispepsia: molto frequente. Essa viene chiamata in molti modi
diversi: ulcera, cattiva digestione, gastrite,Definizione: una
sensazione dolorosa o fastidiosa localizzata alladdome superiore e
presente da almeno 4 settimane (criteri di Roma II del 1999). ci
sono anche i criteri di Roma III, per sono pi complessi. Prima dei
criteri Roma II la dispepsia era considerata anche come riferita
dal paziente al momento dei pasti. Negli ultimi anni questa
caratteristica considerata meno importante. Sintomi dispeptici:
dolore epigastrico e vomito (gruppo a parte), iporessia, nausea,
peso postprandiale (sensazione ,dopo mangiato, di aver mangiato un
pasto molto abbondante dopo un pasto in realt modesto), saziet
precoce, rigurgiti acidi, pirosi retrosternale, eruttazioni (se il
paziente riferisce questi tre ultimi sintomi, dobbiamo parlare di
reflusso gastro-esofageo), sintomi extraintestinali (alitosi,
cefalea post-prandiale). I sintomi sono stati distinti in 2 gruppi
che configurano 2 tipi diversi di dispepsia: simil-ulcerosa (dolore
epigastrico e vomito) o dispepsia da dismotilit (iporessia, nausea,
peso post-prandiale, saziet precoce). La distinzione tra le due
esclusivamente basata sulla sintomatologia del paziente. La cosa pi
importante di tutte nella dispepsia la CAUSA: esse sono moltissime
nessuna (o gastropatia eritematosa HP negativa termine usato
dallendoscopista. Lo stomaco normalmente color salmone. Ci dipende
anche dal settaggio dei colori della strumentazione endoscopica),
gastropatia eritematosa HP positiva (essa causa di tutta una serie
di patologie. Se esso sia causa di dispepsia molto dibattuto ai
convegni. Si ritiene che solo il 20% dei pazienti con HP abbia la
dispepsia), duodenite, ulcera duodenale (non mai maligna), gastrite
cronica atrofica (precancerosa), ulcera gastrica (pu essere letale
in caso di forte sanguinamento, inoltre va considerata una
condizione precancerosa), cancro gastrico o esofageo. Distinguere i
pazienti con dispepsia organica (ulcera, tumore) o una dispepsia
funzionale sulla base della gravit dei sintomi non possibile !!La
gastroscopia la metodica dirimente. Problema: chi non ha mai
avvertito questi sintomi ? Nessuno, perch tutti almeno una volta
nella vita ne soffrono. Ci significa che moltissima gente ne soffre
e molta gente va dal medico di base per questi problemi. Se tutti
dovessero fare una gastroscopia, il sistema collasserebbe !
(inoltre anche la gastroscopia ha una morbilit e mortalit). Per
risolvere questo problema sono stati introdotti dei criteri per
individuare il R del paziente di avere uan patologia. Essi sono i
cosidetti SINTOMI DI ALLARME (devi saperli benissimo) se il
paziente ha uno solo di questi sintomi, deve fare la gastroscopia
comunque, questi sintomi funzionano anche per le problematiche del
resto del sistema digerente devi chiederli sempre esplicitamente al
paziente, essi sono:
- Et > 45 anni- Se il sintomo causa risveglio notturno (in
caso di stipsi, chiedi se il paziente riposa bene)- Calo ponderale-
Febbre- Disfagia- Sanguinamento (macro/micro, cosera ?, di che
colore era ? non chiaro o scuro)- Anemia- Familiarit per neoplasia
del tratto gastroenterico- Vomito ripetuto (inteso come vomito per
pi di 2-3 volte alla settimana. Regola del prof)- Massa addominale
nei quadranti superiori- Se la gastroscopia viene richiesta dal
paziente- Abuso di FANS- Paziente che ha gi avuto una neoplasia in
altra sede (regola del prof)
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Pazienti con pi di 45 anni e/o sintomi di allarme e/o familiarit
per neoplasia del tratto GE devono eseguire una gastroscopia con
ricerca dellHP. Pazienti con meno di 45 anni senza sintomi dallarme
o familiarit per neoplasia del tratto GE devono eseguire un test
non invasivo per lHP: urea breath test o ricerca degli antigeni
fecali. Terapia per lHP:
1) inibitori di pompa protonica + amoxicillina +
claritromicina2) inibitori di pompa protonica + amoxicillina +
metronidazolo
In Africa, conviene fare prima la terapia col metronidazolo.
Pazienti negativi per HP: terapia sintomatica con inibitori di
pompa protonica e/o pro cinetici (se la dispepsia da
dismotilit).
Helicobacter Pylori: un batterio spiraliforme gram- produttore
di ureasi. Colonizza lepitelio gastrico (muco) e solo in minima
parte si trova allinterno delle cellule epiteliali. Ci giustifica
la complessit delleradicazione di questa infezione, perch il
sistema immunitario fa fatica a raggiungerlo. un batterio con alta
prevalenza nella popolazione generale (50 % se consideriamo tutto
il Mondo, ma con grosse differenza fra un paese e laltro). lagente
eziologico dellla gastrite da HP, una gastrite cronica superficiale
strettamente connessa allo sviluppo della gastrite cronica
atrofica, dellulcera peptica (gastrica e duodenale)
delladenocarcinoma e del linfoma gastrico a cellule
B.Epidemiologia: la prevalenza dellHP dipende dallet del paziente e
dal suo paese di origine. Vedi slide. pi diffuso nei paesi pi
poveri, la prevalenza con let in tutto il Mondo. Ci perch le
condizioni igienico-sanitarie sono in tutto il Mondo. Si dimostrato
che linfezione si prende fin da bambini. Anche i fattori genetici
sembrano essere importanti perch i gemelli omozigoti hanno uno
concordanza maggiore rispetto agli eterozigoti.Trasmissione:
lospite finale di sicuro luomo. Il contagio avviene per via
interumana: non per via orofecale (anche se ci sono state delle
epidemie in Per), no per via oro-orale (tramite saliva. stato
dimostrato che lHP presente nella saliva e nella placca dentale,
per i dentisti non sono pi infetti di altri), via gastro orale (gli
endoscopisti hanno una prevalenza maggiore. Si supposto che ci sia
dovuto al contatto diretto con il contenuto gastrico. Ci avviene
quando un bimbo piccolo vomita e gli altri vano a papocciarlo. Ci
si verifica pi facilmente in una favela rispetto a un asilo di
lusso) questultima la via di trasmissione pi plausibile.In pratica,
per, non si sa quale sia la via di trasmissione dellHP.Quadro
clinico patologico: perfettamente chiaro. La patogenesi stata
chiarita circa 20 anni fa da degli studiosi Australiani che hanno
fatto bere lHP agli studenti. Subito dopo lingresso nello stomaco
dellHP il paziente va incontro a nausea, vomito e dolore
epigastrico. Listologia mostra un infiltrato granulocita rio. Tutti
i sintomi scompaiono nel giro di qualche giorno e il paziente non
sapr mai di aver avuto lHP. Se facciamo una gastroscopia, vedremo
che si sviluppata una gastrite cronica superficiale attiva con
infiltrato mononucleato (prima era granulocita rio) con follicoli
linfoidi, a carico soprattutto dellantro gastrico e un po a livello
del corpo (raro solo antro o solo corpo). Leradicazione dellHP
risolve sia il quadro acuto che quello cronico. Se non lo
eradichiamo, non si sa bene cosa succeda Nella stragrande
maggioranza dei casi non succede nulla, per in 1 caso su 6 si pu
sviluppare nulcera duodenale. Pi rare:
- Gastrite cronica atrofica: tipo A (corpo), tipo B (antro),
tipo AB (misto). - Adenocarcinoma dellantro o del corpo (non del
cardias)- Maltoma- Linfoma non-Hodgkin a cellule B
Non si sa ancora perch il paziente sviluppi luna o laltra di
queste condizioni.
Diagnosi: sbagliato parlare di diagnosi di HP ! Non vogliamo
sapere se ha o no lHP, ma vogliamo sapere le cause dei sintomi del
paziente (in particolare dei sintomi dallallarme).
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- Esame istologico su biopsia dopo endoscopia ( il
gold-standard)- Test rapido per lureasi sulla biopsia
perendoscopica (la biopsia viene messa in un gel
arancione contenente urea. Se il frammento contiene HP, esso
inizier ad utilizzare lurea tramite lureasi, formando ammonica e
CO2, facendo cambiare il pH del GEL. Esso contiene una sostanza che
diventa viola al variare del pH. Ci d la risposta in 24 ore)
- Ricerca immunoenzimatica dellHP nelle feci (ricerca di
antigeni)- Urea breath test- Ricerca degli anticorpi specifici
(sierologia): ci dice se lHP c o c stato. Gli anticorpi
restano in circolo anche dopo 1 anno dalleradicazione. Il prof
la usa solo in caso di paziente con emorragia digestiva (es
ulcera). A questa paziente vengono dati gli IPP che possono di
molto la carica batterica. In questo caso la sierologia positiva mi
d gli estremi per iniziare un trattamento antibiotico di copertura
contro lHP.
- Esame colturale per antibiogramma
Quali pazienti trattare ? Si discute e si litica in maniera
accesa ai congressi di GE. Ricorda le cose certe: il paziente deve
essere trattato per lHP se ha:
- ulcera gastrica duodenale (guarigione nel 95% dei casi dopo
eradicazione di HP)- maltoma (70-80%)- malattia di Menetrier: molto
rara (malattia delle pliche ipertrofiche)- dispepsia funzionale
(5-20%)- familiarit di I grado per cancro dello somaco- Gastrite
cronica atrofica, adenocarcinoma, linfoma ?? non si sa se serve
eradicare lHP in
questi casi (perch a questo punto il processo neoplastico ormai
partito e togliere lHP serve a poco).
LOMS ha precedentemente detto che lHP sta al tumore dello
stomaco come il fumo sta al tumore del polmone. Per questo motivo
cerchiamo sempre di eradicarlo. Per se a un certo punto non
riusciamo a eradicarlo, ragioniamo sulle altre condizioni presenti
ed elencate sopra.
Dispepsia funzionale ed HP: il 30% dei pazienti con la dispepsia
ha lHP. Mc Conn fu il primo a studiare questa relazione. Egli
dimostr che nei pazienti nei quali lHP veniva eradicato si aveva un
miglior controllo dei sintomi. In seguito il dott. Talley suddivise
337 pazienti affetti da dispepsia funzionale in 2 gruppi: terapia
eradicante o placebo. Dopo 1 anno lHP era stato eradicato nel 90%
dei pazienti con la terapia contro lo 0.2 % del placebo, per i
sintomi erano scomparsi nel 50 % dei pazienti sia trattati
farmacologicamente che col placebo. Terapia: triplice IPP +
amoxicillina + claritromicina (o metronidazolo). Mai dare assieme
claritromicina e metronidazolo, perch possiamo generare delle
resistenze importanti !! Se lHP resiste ancora e io voglio
eliminarlo a tutti i costi uso una quadruplice terapia: PPI +
bismuto colloidale + tetraciclina + metronidazolo oppure fare una
biopsia gastrica per avere un antibiogramma terapia antibiotica
mirata (questultima evenienza si ha molto raramente). Come faccio a
sapere se lHP ancora presente dopo un primo ciclo di antibiotici ?
con lurea breath test o la ricerca degli antigeni nelle feci. Non
si rif la gastroscopia.
Urea Breath test: un test non invasivo per valutare la presenza
dellHP. Facciamo bere al paziente una soluzione contenente urea
marcata col C13. Essa viene metabolizzata dallureasi del batterio
che produce 2 molecole di ammoniaca e una di CO2 marcata che viene
eliminata con laria espirato. Se il paziente soffia dentro una
provetta, possiamo andare a valutare lescrezione della CO2 marcata.
Se essa presenta, linfezione presente. La Se del 90%, la Sp del
96%. La terapia con IPP deve essere sospesa da almeno 1 settimana
(meglio da 4), ci perch la terapia con IPP cambia il pH dello
stomaco e riduce di molto la carica
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batterica. un test costoso perch necessita di uno spettrometro
di massa per lanalisi della CO2 (ce n uno solo in provincia di
Pavia).
Gastriti e ulcere peptiche
Terminologia: varia molto a seconda della persona con cui stai
parlando e della regione (a Bologna colica vuol dire: svegliarsi di
notte per vomitare).Il termine gastrite ha vari significati per:
pazienti e medici di base dispepsia, endoscopisti colorito acceso
della mucosa gastrica, anatomo-patologi: infiammazione
microscopica. Per poter parlare di gastrite c sempre bisogno di 5
biopsie (2 nellantro, 1 nellangulus piccola curva dello stomaco e
due nel corpo gastrico). Classificazione: Gastrite: infiammazione
cronica della mucosa gastrica. Possono essere: croniche non
specifiche (le pi importanti), forme infettive, forme
granulomatose. Gastropatia: dovuta ad una serie di agenti che
causano una lesione acuta a livello della mucosa gastrica senza
infiltrato infiammatorio (erano dette gastriti acute). Possono
essere: reattive (pi frequenti) o iperplastiche.
- Gastriti croniche non specifiche: nella maggior parte di casi
sono clinicamente silenti. Per un minimo di sintomi devono pur
darli, perch altrimenti non avremmo fatto la gastroscopia. In
genere si riscontra una sintomatologia dispeptica non ben
caratterizzata.Rappresentano dei fattori di R per lulcera peptica e
per il tumore dello stomaco. La lesione cardine data dallatrofia.
Essa porta alla metaplasia displasia (NiN: non invasive neoplasia)
cancro.Latrofia interessa le ghiandole della mucosa gastrica ( esse
sono di tipo tubulare semplice a livello di corpo e fondo,
ghiandole ramificate muco-secernenti a livello di antro e cardias).
Le ghiandole dellantro possono andare incontro ad atrofia senza
metaplasia (la ghiandola si riduce di volume e secerne meno muco.
La gran parte del tessuto composta da tessuto fibroso) o ad atrofia
con metaplasia (di solito intestinale. Ci significa che
nellepitelio della ghiandola iniziano ad apparire degli aspetti
tipici dellintestino tenue: orletto a spazzola, cellule
caliciformi. Anche in questo caso la componente ghiandolare normale
si riduce progressivamente). Nella mucosa del corpo e del fondo,
invece, le ghiandole tubulari semplici (dette ossintiche) possono
andare incontro ad: atrofia senza metaplasia o ad atrofia con
metaplasia (risuddivisa in: atrofia con metaplasia intestinale e
atrofia con metaplasia pseudopilorica. Il primo caso analogo a
quanto dette in precedenza. Per ricorda che ne esistono 2
sottotipi: completa o incompleta in questo caso le cellule sono a
met tra le cellule gastriche e quelle intestinali e sono a maggior
R di trasformazione tumorale. Nellatrofia con metaplasia pilorica,
invece, la ghiandola si ramifica e tende ad assomigliare a quelle
dellantro gastrico). Gli anatomopatologi contano le ghiandole per
unit di misura e danno una % per ogni tipo di metaplasia
intestinale. Sulla base della localizzazione delle lesioni, si
riconoscono 3 tipi di gastrite cronica:
- DAG diffuse antral gastritis: interessa lantro gastrico, ma
non il corpo gastrico ( la vecchia gastrite cronica di tipo B).
causata dallHelicobacter Pilory. Non aumenta il R di neoplasia
dello stomaco, ma il R di ulcera duodenale. Eliminiamo lHP e
risolviamo il problema
- DCAG diffuse corporal atrophic gastritis: interessa il corpo
ma non lantro ( la vecchia gastrite cronica di tipo A). Ha
patogenesi autoimmune. Spesso si ritrovano anticorpi anti-cellule
parietali gastriche e anti-fattore intrinseco. Si ha anemia
macrocitica da deficit di B12. Determina un R di carcinoma
gastrico. Bisogna fare una gastroscopia allanno per
controllare.
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- MAG multifocal atrophic gastritis: colpisce antro e corpo (era
la vecchia gastrite cronica AB). Comporta un del R di neoplasia
dello stomaco. LHP presente nell85% dei casi ma non chiaro se la
sua eradicazione sia utile per ridurre la severit del danno
istologico. Gastroscopia una volta lanno di controllo.
Quindi, ogni volta che c linteressamento del corpo gastrico c il
R di cancro (c-c).
- Gastriti croniche infettive: molto frequenti. Cause: virali
(CMV, HPV), batteriche (TBC, sifilide), funghi (candida,
istoplasmosi. Frequenti negli immunodepressi), parassiti
(criptosporidium, strongiloides si trova nelle risaie,
anisakiasisnel pesce crudo). - Gastriti croniche granulomatose:
rare. Morbo di Crohn, sarcoidosi.
- Gastriti reattive: sono caratterizzate da minimo infiltrato
infiammatorio. Le lesioni si presentano come: erosioni, ulcere,
emorragie. Le ulcere e le erosioni sono di solito multiple e a
contorni ben definiti di diametro 1.2 mm, se linsulto grave la
mucosa tra un ulcera e laltra pu essere emorragica. Cause: FANS
(prendili a stomaco pieno), alcool, cocaina, stress (traumi, grossi
interventi, ustioni, shock settico, shock emorragico),
radioterapia, ischemia gastroenterica.- Gastropatie ipertrofiche:
rarissime. La pi famosa la malattia di Menetrir (pliche
ipertrofiche giganti. Ormai non si vede pi, non si sa bene perch),
sindrome di Zollinger-Ellison (ipersecrezione di gastrina causata
da un gastronoma. C anche un forte danno duodenale).
Ulcera peptica
una soluzione di continuo della mucosa del tratto gastroenterico
che, per definizione, supera sempre la muscolaris mucosae
(lerosione invece limitata alla mucosa e alla sottomucosa). Quindi
la diagnosi dovrebbe farla lanatomo-patologo, per in realt la
diagnosi la fa lendoscopista (che fa una diagnosi a occhio in base
allesperienza). Si riconoscono 4 tipi di ulcere peptiche sulla base
della sede:- gastrica- duodenale- esofagea- diverticolo di
Meckel
Adesso parliamo solo dellulcera gastrica e duodenale. peptiche
perch sono causate dallattivit acida. Queste ulcere interessano il
2-3 % della popolazione generale. pi frequente la duodenale
rispetto alla gastrica. LA duodenale pi frequente tra i giovani
(30-40 anni), la gastrica pi frequente negli anziani (50-70
anni).Cause: Helicobacter Pylori (causa il 90% delle ulcere
duodenali e dell80% delle ulcere gastriche), FANS e aspirina a
basse dosi, stress, tumore gastrico. Cause rare: Zollinger-Ellison,
cocaina, mastocitosi sistemica, sarcoidosi, CMV, HSV, radioterapia,
chemioterapia. Quindi, ci sono dei problemi importanti di diagnosi
differenziale.Patogenesi dellulcera da HP: non ancora chiaro come
mai in alcuni individui si abbia unulcera duodenale o una gastrica.
Comunque, le due ulcere sono accompagnate da gastriti del corpo
dello stomaco.Ulcera peptica da FANS: il consumo in grandi quantit
di questi farmaci determina lulcera. molto frequente nella
popolazione generale. Il R di tossicit gastrointestinale varia a
seconda del farmaco usato: ibuprofene ( di 2 volte il R di ulcera
peptica), ketoprofene-toradol ( di 23 volte il R). Il R anche con:
assunzione a stomaco vuoto, associazione con altri farmaci
(steroidi, anticoagulanti, antiaggreganti), et del paziente, durata
della terapia, anamnesi di ulcera peptica,
-
assunzione di pi di un FANS (o un FANS e un antiaggregante). in
America hanno deciso che il paziente non pu essere trattato con
FANS se prima non viene eradicato lhelicobacter pilory. Sintomi:
dolore epigastrico, vomito, sintomi a tipo dismotilit (dispepsia
tipo dismotilit, rivedila). Diagnosi: gastroscopia con biopsie
gastriche, fatta nei pazienti con maggior R di patologia organica.
Bisogna sempre cercare lHP e escludere la neoplasia con le biopsie
(possiamo non fare la biopsia se ci sono ulcere multiple, magari
correlate alluso di FANS. In questo caso, si rif la gastroscopia
dopo un po di tempo). Di solito le ulcere benigne sono piccole e
con margini netti e precisi. Di solito le ulcere maligne sono pi
grandi e con margini rilevati, rigonfi, duri alla biopsia
(questultimo lindice endoscopico pi attendibile di malignit). Per
ci sono anche le eccezioni che confermano la regola, quindi questa
non una regola assoluta. Terapia: eliminare la causa (terapia
eradicante H. Pylori claritromicina e amoxicillina, sospensione dei
FANS) + inibitori di pompa protonica. Complicanze: emorragia,
perforazione, stenosi (ulcera duodenale o del piloro), tumore,
penetrazione (in pancreas, fegato o vie biliari. Ormai non si vede
pi).
Malattia da reflusso gastroesofageo
Consiste nel reflusso del contenuto gastrico nellesofago. Ci
causa sintomi e/o complicanze (ci significa che i sintomi possono
esserci fin dallinizio della malattia oppure possono anche non
esserci fino allo sviluppo di complicanze). Esofagite ed ernia
iatale non sono sinonimi di MRGE ! Lernia iatale uno dei fattori
che favoriscono il reflusso gastro-esofageo ( lo stesso rapporto
che esiste tra aterosclerosi e ischemia). - Lesofagite, invece, un
sottotipo di MRGE che si ha quando si dimostra un danno esofageo
allendoscopia. Altri sottotipi sono:- NERD: non erosive reflux
desease: il reflusso senza danni visibili. La diagnostichi facendo
delle biopsie a livello esofageo, che rivelano un infiltrato di
polimorfonucleati a livello della mucosa esofagea con ipertrofia
delle papille. - Pirosi funzionale: quando il paziente ha sintomi
di pirosi, per le biopsie risultano negative. La scomparsa della
linea Z sempre patologica. Diaframma e LES in condizioni normali
sono vicini e sono stretti a impedire il passaggio tra esofago e
stomaco. In caso di ernia iatale, invece, c uno spostamento tra i
2. In caso di esofagite estrema la linea Z scompare e la mucosa si
ulcera e va incontro ad emorragia continua con lume
stenotico.Epidemiologia: il 9% della popolazione italiana lamenta
pirosi e rigurgiti acidi in 3 mesi.20% nella popolazione americana
(perch sono obesi e mangiano schifezze). Dal 12 al 36% dei pazienti
con MRGE sviluppa lesofago di Barrett (in realt il prof dice che pi
raro). Lo 0.5% anno dei pazienti con Barrett degenera in neoplasia
esofagea (una delle peggiori). Patogenesi: fattori di R sono
lobesit, la dieta e le bevande gassate. Alla base di questa
malattia c uno squilibrio tra fattori difensivi (contiguit dello
strato cellulare epiteliale, competenza del LES e suo accoppiamento
funzionale col diaframma, adeguato svuotamento gastrico, peristalsi
esofagea) e fattori aggressivi (acidit del refluito dipende dalla
dieta, volume del refluito meglio mangiare meno e pi volte durante
il giorno, piuttosto che un singolo pasto abbondante, attivit della
pepsina e dei succhi biliopancreatici il reflusso gastroesofageo pu
essere dovuto non tanto dagli acidi quanto dalle basi di origine
bilio-pancreatica). - Sintomi tipici: pirosi (bruciore epigastrico
o retrosternale) e rigurgito (sensazione di qualcosa che torna su,
a volte fino in gola).- Sintomi atipici esofagei: disfagia,
odinofagia, toracodinia (dolore toracico).
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- Sintomi atipici extraesofagei: tosse, asma, globo (sensazione
di corpo estraneo in gola), raucedine, disfonia (di solito vengono
visti dagli otorini e inviati in gastro-entero), otalgia,
epigastralgia ( in diagnosi differenziale con molte altre
malattie).Tutti questi sintomi possono verificarsi da soli, oppure
in associazione.La diagnosi di MRGE clinica e si basa sulla
presenza di rigurgito e pirosi. Quando fare la gastroscopia ? non
serve per la diagnosi di MRGE, a meno che non si vogliano fare
anche le biopsie per la microscopia elettronica ( stato dimostrato
che il primo segno un allargamento delle giunzioni delle cellule
epiteliali. Ci favorisce lentrata di acido nella mucosa. In realt
ci non si pu fare in nessun ospedale). Lesofagite si ha in meno del
50% dei pazienti con sintomi tipici, e in meno del 30% nei pazienti
con sintomi atipici.La gastroscopia va fatta quando sospetto che il
paziente abbia una MRGE complicata con Barrett o neoplasia. Ma
quando devo sospettarli ? Quando ritrovo i sintomi di allarme (vedi
la prima lezione) o quando il reflusso dura pi di un certo periodo
di tempo (non ancora stabilito. Bisogna valutare let del paziente).
Classificazione endoscopica dellesofagite da reflusso: Grado 0:
mucosa normaleGrado 1: erosione e/o lesione essudativa singola, di
forma ovalare o lineare che coinvolge solo una plica longitudinale.
Grado 2: lesione erosiva e/o essudativa che interessa pi di una
plica longitudinaleGrado 3: lesione erosiva circolareGrado 4:
lesione cronica ulcerata, isolate e/o associate con lesioni
1,2,3Grado5: esofago di Barrett
Classificazione di Los-Angeles (si usa di pi):Grado A: una o pi
lesioni, lunghezza inferiore a 5 mm, non estesa tra la sommit delle
pliche.Grado B, C, D,
- pH-metria esofagea: si mette un sondino dal naso a livello
della linea Z e registra le variazioni verso lacidit del pH. La Se
alta solo nei casi ovvi (95% nei pazienti con Barrett, 75%
nellesofagite), ma minore nei casi dubbi (proprio dove ci
servirebbe una maggiore Se). indicata nei pazienti refrattari alla
terapia, nei pazienti che devono essere operati, nei pazienti con
EGDS negativa. - Impedenziometria: nuova metodica. limpedenza
linverso della resistenza elettrica. Tanto pi alta limpedenza e
tanto pi un flusso elettrico passa facilmente. Se c il reflusso,
ricco di protoni acidi, avremo unalterazione dellimpedenza. Il
problema che qualunque reflusso dallo stomaco allesofago facilita
questa impedenza sia che sia acida sia che sia basica. Si sta
cercando di associare la pH-metria con limpedenziometria, per
capire se il reflusso acido o basico. Indicazioni: uguali a quelli
della pH-metria ma funziona in maniera indipendente dal pH del
reflusso.- Test allinibitore di pompa: si somministra omeprazolo e
si valuta se passa la pirosi. Se passa, vuol dire che dovuta al
reflusso gastro-esofageo. Il problema sta nel fatto che non si sono
ancora codificati i dosaggi da somministrare al paziente e ci sono
dei problemi dovuti alleffetto placebo.Rx baritato: devi bere litro
di contrasto di Bario in poco tempo (perch il radiologo ha gente).
Ti mettono su un tavolo e ti ribaltano a testa in gi. Se lo
sfintere non tiene, c reflusso. Serve a poco.Manometria esofagea:
non serve nel reflusso. Si pu fare associata alla pH metria in
studi di ricerca.Scintigrafia esofagea: non si fa pi.Test di
Bernstein: fai una gastroscopia al paziente e quando arrivi nella
zona infiammata fai cadere dellacido in corrispondenza delle
lesioni. Se il paziente ha male, ha la malattia da reflusso.
Terapia:
-
- Norme comportamentali: il sovrappeso, elevare la testata del
letto di 15-20 cm e dormire con un solo cuscino, non sdraiarsi
subito dopo il pasto e fare una passeggiata, evitare i pasti
abbondanti (consumare pasti piccoli e frequenti), abolire il fumo,
evitare alcuni farmaci (calcio-antagonisti, nitrati,
beta-bloccanti, tranquillanti, antispastici, teofillina,
progesterone)
- Cibi e bevande da eliminare: bevande gassate, bevande molto
calde o molto fredde, alcolici, t, caff, cibi fritti, cibi
piccanti, cibi speziati, grassi animali, formaggi stagionati,
affettati, aglio, cipolla, pomodori, menta, cioccolata.
Inibitori di pompa protonica (omeprazolo): molto efficaci nelle
forme gravi erosive. Sono meno efficaci nelle NERD e ancora meno
nelle pirosi funzionali (perch in questi casi il problema dovuto ad
una ipersensibilit al reflusso). Si danno per 4-8 settimane a
scalare. Se recidiva bisogna valutare o fare una gastroscopia: se c
una forma erosiva si ridanno ancora gli IPP per pi tempo; se ho una
forma non erosiva diamo gli IPP al bisogno. In casi selezionati
posso indirizzare il paziente dal chirurgo per unoperazione di
fundoplicatio (oggigiorno ci poco frequente, perch in genere gli
IPP sono efficaci). Complicanze:
- esofagee: emorragia, ulcera, stenosi, Barrett, carcinoma.-
Extraesofagee: faringite cronica, laringite cronica, bronchiti
asmatiformi, polmoniti, fibrosi
interstiziali, otite media, carcinoma laringeo (forse).
Esofago di Barrett: un disordine caratterizzato da sostituzione
di epitelio squamoso plristratificato con epitelio metaplastico
colonnare dovuto allinsulto cronico operato dal reflusso. Il R con
let del paziente e con al durata della malattia.Ci sono 3 tipi:
- Long Barrett > 3 cm- Short Barrett < 3 cm- Ultra Short
Barrett < 1 cm
Queste sono valutazioni endoscopiche. Per la diagnosi sempre
istologica: epitelio fundico, cardiale e metaplasia intestinale
specializzata. Questi pazienti devono fare una terapia con IPP per
molto tempo e devono essere seguiti nel tempo. Nei pazienti senza
displasia: gastroscopia con biopsia dopo 12 mesi, 24 mesi e poi
ogni 2 anni. Se trovo una displasia lieve: gastroscopia dopo 6
mesi, dopo 1 anno e poi ogni anno.Se invece trovo una displasia
grave non si sa bene cosa fare: gastroscopia ogni 3 mesi ?,
mucosectomia (rimuovere la mucosa settore per settore) ?,
esofagectomia ?. Il prof propende per la mucosectomia.
Emorragie del tratto gastroenterico
-
Una malattia importante tanto pi frequente e tanto pi grave. Le
emorragie del tratto gastroenterico sono molto importanti e
frequenti. Sono classificate in:
- Emorragie del tratto gastroenterico superiore (tutto ci che
sta a monte del Teitz il limite questo perch tutto quello che sta
dopo il Treitz non pu essere vomitato !)
- Emorragie del tratto gastroenterico inferiore (a valle del
Treitz)- Emorragie digestive di origine oscura (non si ritrova la
fonte del sanguinamento).
Emorragie del tratto superiore:Epidemiologia: 100/100.000
abitanti. La mortalit dell8-10%. La clinica molto importante, essa
dipende dallentit, dalla velocit e dalla sede del sanguinamento !
Si hanno poi i segni macroscopici del sanguinamento (melena,
ematemesi/vomito caffeano, melena rossa situazione drammatica in
cui lemorragia talmente rapida che il sangue non fa in tempo ad
essere digerito del tutto, ematochezia sangue rosso frammisto a
feci normali) quando chiedi il colore delle feci devi sempre
chiedere se le feci sono nere o marroni come e/o i segni dello
scompenso emodinamico (si va dalla tachicardia posturale
compensatoria si ha soprattutto nel giovane allo shock).Siamo
sicuri che il paziente abbia unemorragia ? Posizionamento di
sondino naso-gastrico (e vedo cosa torna su), esplorazione rettale,
pressione arteriosa e frequenza cardiaca, azotemia e creatininemia
(se lazotemia con Cr normale devo pensare che ci sia stato un
riassorbimento intestinale di sostanze azotate), borborigmi. Per,
tutte queste prove servono solo a confermare un sanguinamento, mai
ad escluderlo !! Se queste prove sono positive confermano il
sanguinamento e indicano la probabile origine alta. Anche la
valutazione emodinamica molto importante. Si fa il calcolo dello
shock index: freq/PA sistolica se risulta < 0.7 sto tranquillo,
se tra 0.7-1 devo monitorare il paziente, se il rapporto > 1 il
paziente si sta scompensando e devo intervenire.Lemocromo invece ti
inganna !! perch quando sanguini perdi tutto, non solo lHb, quindi
misurando la concentrazione di Hb, non la troverai molto
calataAnche lanamnesi molto importante: devi chiedere se ha preso
FANS, ulcera peptica, cirrosi epatica, varici esofagee, neoplasie,
warfarin, coagulopatie. Per essere sicuri si deve fare la
gastroscopia in urgenza ! ci permette di fare diagnosi e terapia
(chiusura del sanguinamento).Per non ancora stato stabilito con
certezza quando fare la gastroscopia, c chi dice subito chi dice
dopo un po.Cause di emorragia superiore (le % variano a seconda del
luogo geografico):
- Ulcera duodenale 24%- Erosioni gastriche 23%- Ulcere gastriche
21%- Varici esofagee 10%- Ulcere esofagee 8%- Sindrome di
Mallory-Weiss 7% (capita soprattutto a chi ubriaco. In seguito al
vomito
continuo si ha una lacerazione longitudinale a cavallo della
linea Z. Il paziente riferisce vari episodi di vomito alimentare, e
allultimo episodio vede anche il sangue. Nella gran parte dei casi
quando si fa lendoscopia si vede solo la cicatrice)
- Neoplasie 3%
Terapia: correzione emodinamica (fluidi e sangue), digiuno,
omeprazolo endovena e terlipressina (per i pazienti cirrotici con
varici esofagei), gastroscopia.
-
Emorragie del tratto gastroenterico inferiore: epidemiologia
20-25/100.000 ricoveri/anno, Sono pi rare e meno gravi di solito
rispetto alle precedenti. Mortalit < 5%. - Emorragie acute lievi
autolimitanti 80%- Emorragie croniche (ematochezia lieve
intermittente) - Emorragie acute massive 20%: pu manifestarsi con
lematochezia o con la melena rossa. Anche in questo caso pu esserci
scompenso emodinamico. Come facciamo a confermare lemorragia ?
colonscopia, esplorazione rettale, gastroscopia, angiografia,
sondino naso-gastrico, azotemia e creatinina, borgorigmi la melena
di solito si ha in seguito a emorragie del tratto superiore, per se
hai unemorragia a livello del cieco, la flora batterica digerir il
sangue e anche in questo caso avremo melena.In caso di emorragia
acuta massiva a gastroscopia negativa devo fare: colonscopia
(urgente o no ? Dipende dallabilit dellendoscopista, perch senza
preparazione non vedi nulla), angiografia, TAC, laparoscopia
esplorativa. Comunque non chiaro qual la cosa migliore da fare.
Dipende dalla situazione.Cause: dipendono dallet
- et < 20 anni: diverticolo di Meckel, polipi, IBD (se un
lattante ha unemorraggia inferiore fanno la laparotomia perch
probabilmente il Meckel)
- et 20-60 anni: polipi, IBD, coliti infettive, diverticoli,
neoplasie- et > 60 anni: diverticoli, angiodisplasie, neoplasie,
colite ischemica.
Ematochezia lieve intermittente: il paziente ha una storia
clinica lunga (settimane, mesi), con ematochezia e/o anemia
sideropenica. Cosa fare ? colonscopia (anche se il paziente ha le
emorroidi, che sono molto frequenti nella popolazione generale). Il
sangue occulto va fatto nei pazienti in cui non sembra esserci un
sanguinamento in prima istanza e quando non ancora indicato fare
una colonscopia. un sistema ottimo per il monitoraggio della
popolazione generale.Cause: patologia anale, diverticoli, polipi,
tumori, IBD, lesioni vascolari. Dipendono dallet. Vedi tabella su
slide. Ricorda che la patologia neoplastica del colon presente
anche nei giovani !sondino naso gastrico in trachea: il paziente
parla con voce roca e tossisce.
Emorragie digestive di origine oscura o sconosciuta: sono quei
sanguinamenti cronici o ricorrenti in cui lorigine resta
sconosciuta anche dopo gastroscopia e colonscopia.La stragrande
maggioranza origina dal tenue (non visto da gastro e colonscopia).
Ce ne sono 2 tipi:- Emorragia oscura palese: c melena. - Emorragia
oscura occulta: anemia sideropenia e sangue occulto positivo.
Indagini diagnostiche: video capsula endoscopica. Ha un sistema
di pulizia dellobiettivo simile a quello dei piloti di formula 1.
Il paziente si porta dietro anche un piccolo registratore che
raccoglie i dati della capsula. In questo modo avremo il filmino
dellintestino del paziente.Enteroscopia push type: ci consente di
arrivare nel sito della lesione.La video capsula non misura la
strada che a fatto, per possiamo misurare il tempo che ci mette a
passare dal piloro alla valvola ileo-ciecale. Ci ci consente di
capire se lenteroscopia push type pu arrivarci o no (lesione entro
10 minuti dal piloro ci arriva sempre, oltre 1 ora non ci arriva
mai, nel mezzo dipende). Enteroscopia intraoperatoria: il chirurgo
fa unincisione sulladdome e isola unansa intestinale, allinterno
della quale viene fatto passare il gastroscopio, in modo da
visionare il tenue fino alla lesione, che pu essere trattata in
modo endoscopico o chirurgico.
Cause: - Angiodisplasie del tenue: tutti le abbiamo e sono pi
frequenti nelle et avanzate. Tendono a
sanguinare nei pazienti che fanno una terapia antiaggregante o
anticoagulante.
-
- Enteropatia da FANS: possono danneggiare anche il tenue. -
Morbo di Crohn: anche si di solito non si diagnostica come
emorragia ad origine occulta, ma
tramite unemorragia classica del tratto gastro-enterico.- Polipi
e tumori del tenue: rari. In particolare il tumore ha unalta
mortalit.
Sindrome dellintestino irritabile
molto frequente, ma non mortale. Consiste in una combinazione
variabile di sintomi gastrointestinali cronici o ricorrenti non
spiegabili con la presenza di alterazioni strutturali o biochimiche
(anche detto: colon irritabile, colite, colite spastica).
Definizione: dolore/fastidio addominale presente da almeno 6 mesi
per 3 giorni ogni mese + 2 tra:
- migliora con la defecazione- variazione della consistenza
delle feci (sia che )- variazione della frequenza dellalvo (sia che
)
Epidemiologia: 15% della popolazione. Sono pi colpite le
femmine. Solo il 20% di questi pazienti va dal medico e solo il 5%
si reca dallo specialista. Eziopatogenesi: si scrive molto, ma alla
fine si sa poco. Probabilmente ci sono dei fattori genetici
importanti (la concordanza tra i gemelli omozigoti 17% maggiore
rispetto ai gemelli dizigoti 8%. Comunque, l80% dei fratelli di
gemello omozigote non soffrono di IBS). Gli studi pi recenti si
concentrano sullipersensibilit viscerale: per questi pazienti, una
normale sensazione percepita dalle altre persone per questi
pazienti diventa un fastidio o un dolore (test del barostato
rettale: i pazienti con IBS dimostrano livelli di sopportazione del
fastidio pi bassi rispetto ai pazienti sani).Anche il profilo
psicologico di questi pazienti molto importante. Si tratta di
pazienti molto emotivi. Tendono anche a raccontare i loro sintomi
in maniera pittoresca. Puoi parlare di sindrome dellintestino
irritabile solo DOPO aver indagato tutte le altre causa
possibili.Vogliamo sempre sapere i sintomi dallarme:
- sintomi che causano il risveglio notturno- febbre- calo
ponderale- et > 45 anni- familiarit per IBD, neopalsie del
tratto gastroenterico e malattia celiaca- EO: presenza di massa-
Nei pazienti con diarrea, lincontinenza (delle feci) un sintomo
dallarme (soprattutto se
ci successo in una situazione socialmente sconveniente).
Se anche uno solo di questi sintomi presente Pan-colonscopiaSe
non ne presente neanche uno, dobbiamo fare:
- emocromo (escludi anemia)- indici di flogosi- sangue occulto
fecale- bilancio marziale- se il paziente lamenta soprattutto
diarrea anticorpi per il morbo celiaco, esami coprologici
microbiologici
Se si evidenzia anemia o degli indici di flogosi o sangue
occulto + pan-colonscopia.Se tutto risulta nella norma posso fare
diagnosi di sindrome dellintestino irritabile ! Non prima !
-
Sottogruppi clinici:- Stipsi prevalente: feci dure in almeno il
25% delle evacuazioni, feci non formate in < 25%
delle evacuazioni- Diarrea prevalente: feci dure < 25% delle
evacuazioni, feci poco formate in almeno il 25%
delle evacuazioni- Alvo alterno: feci dure > 25% delle
evacuazioni, feci poco formate > 25% delle
evacuazioni.
Questi dati sono il risultato di vari trials clinici basati su
questionari compilati giorno per giorno da parte del paziente.
Terapia: necessariamente sintomatica (qual il disturbo
prevalente del paziente ? Stipsi o diarrea ? Ci sono dolori
addominali importanti ?). molto importante anche rassicurare il
paziente e spiegargli la benignit della condizione.La terapia varia
a seconda del sottotipo:
- Stipsi prevalente: colonscopia + studio della motilit e
sensibilit viscerale (si fanno solo in centri specializzati).
- Diarrea prevalente/alvo alterno: breath test al lattosio
(malassorbimento di lattosio da deficit di lattasi), colonscopia
con biopsia (anche su mucosa normale. Ci pu essere una colite
microscopica, diagnosticabile sono con biopsie effettuate a livello
del retto-sigma), gastroscopia con biopsie duodenali (per escludere
il morbo celiaco e tutta una serie di enteropatie rare), breath
test al glucosio (per valutare la contaminazione batterica del
tenue), test ex-adjuvantibus con colestiramina (chelante dei Sali
biliari) serve per diagnosticare la diarrea da Sali biliari (essa
si ha quando i Sali biliari non vengono riassorbiti a livello
dellultima ansa ileale o nei pazienti
post-colecistectomizzati).
Malnutrizione
Per malnutrizione si intende uno squilibrio tra apporto e
fabbisogno calorico dellorganismo. Ci altera il metabolismo, la
funzione degli organi e, infine, la composizione corporea
(dimagrimento o nei bambini, arresto della crescita).Anche un
paziente con eccessivo apporto calorico rispetto al fabbisogno
(sovrappeso) dovrebbe essere considerato malnutrito, Per oggigiorno
malnutrito chi ha un apporto calorico inferiore alle richieste
dellorganismo.Da un punto di vista clinico la malnutrizione pu
essere:
- Globale: quando il paziente va incontro a un deficit di tutti
i nutrienti (proteine, grassi, carboidrati, vitamine).
- Selettiva: quando il paziente va incontro al deficit di un
solo nutriente (di solito vitamine o micronutrienti).
Per sapere se un paziente sottopeso si calcola il BMI: peso in
Kg/ (altezza in m) 2.Malnutrizione lieve: 17 18.4 < 14 il
paziente in pericolo di vitaNormale: 18.5 24.9Sovrappeso: 25
30Obesit di I grado: 30 34.9Obesit di III grado: > 40
Cause:- insufficiente apporto dietetico (assoluto: terzo mondo,
o relativo: anoressia)
-
- mal digestione- malassorbimento
Maldigestione: consiste in unalterazione a carico dei processi
digestivi che impedisce allintestino tenue sano lassorbimento dei
nutrienti.Sebbene nella digestione siano coinvolti molti organi
(ghiandole salivari, stomaco, fegato, pancreas, tenue), sono le
alterazioni del pancreas a causare le mal digestioni pi importanti
(pancreatite cronica, fibrosi cistica, tumore del pancreas in
teoria, perch esso talmente tremendo che molto spesso il paziente
muore prima per cachessia neoplastica). La mal digestione
pancreatica incide soprattutto sulla digestione delle proteine e
dei lipidi. La digestione dellamido, invece, meno compromessa perch
aiutata dallamilasi salivare (bisogna sempre dire al paziente con
pancreatite cronica di mangiare piano e di masticare molto !!!
Inoltre devono avere una dieta ricca di amidi).Dato che i nutrienti
non digeriti non possono essere assorbiti essi restano nel tratto
gastroenterico, causando:
- diarrea, steatorrea, (dolore addominale: pu essere dovuto sia
alla pancreatite cronica che alla mal digestione da essa
provocata)
- malnutrizione globale: dimagrimento- malnutrizione selettiva:
vitamine A (emeralopia: cecit notturna. Cio, quando passano da
un ambiente luminoso a un ambiente buio ci mettono pi tempo per
adattare la vista. Mantiene la pelle elastica), D (osteomalacia), E
(disfunzioni neurologiche), K (sindrome emorragica. Il fattore pi
sensibile a questo deficit il VII).
Malassorbimento: consiste in un difettoso attraversamento della
mucosa intestinale dei prodotti della normale digestione. In questo
caso, la digestione normale, per il tenue non riesce ad assorbire i
prodotti della digestione (in certi casi, malassorbimento e mal
digestione si sovrappongono, come nella malattia celiaca). Occhio a
questi altri 2 termini (non fare confusione):Sindrome da
malassorbimento: corteo di sintomi e segni insorti a causa del
malassorbimentoEnteropatia: processo patologico causa del
malassorbimento (a caruco quasi esclusivamente del tenue). Per
poter svolgere la sua funzione assorbente il tenue deve far si
che:
- i prodotti della digestione rimangano a contatto con la mucosa
intestinale per un tempo adeguato
- la flora batterica sia mantenuta sotto controllo e non
interferisca con lassorbimento dei nutrienti
Il tenue riesce in questo grazie a 3 caratteristiche
fondamentali:- grande superficie assorbente (200 m2, grazie a villi
intestinali e microvilli)- fine attivit motoria: macro e micro. La
macromotilit la peristalsi, che ha il compito di far
progredire il bolo in avanti. La micro motilit consiste nel
movimento dei villi serve a far si che il villo possa assorbire
meglio il contenuto intestinale.
- protezione da contaminazione batterica: acidit gastrica,
piloro (sta sempre chiuso), MALT (detto anche GALT. G sta per gut.
fondamentale, perch deve distruggere i batteri aggressori, ma deve
anche tollerare i batteri della flora normale), valvola ileociecale
(permette il passaggio in una sola direzione dal tenue al cieco).
noi abbiamo pi batteri che cellule La gastrectomia, la gastrite
atrofica, gli inibitori di pompa (raro), immunodeficienza
(selettivo di IgA, comune variabile), morbo di Crohn (per la
formazione di fistole e stenosi e per lostacolo fisico alla
peristalsi), sclerodermia, tumore del cieco (per emicolectomia dx e
conseguente perdita della valvola) favoriscono la contaminazione
batterica del tenue. Pseudo-ostruzione cronica idiopatica (molto
rara).
-
Comunque, pi rischiosa una gastrectomia che unemicolectomia per
quanto riguarda il R di infezione del tenue, perch i batteri del
colon si trovano a dover combattere contro la peristalsi normale,
mentre quelli provenienti dallo stomaco vanno gi tranquilli
seguendo la peristalsi.
Importante: alcuni nutrienti sono assorbiti in siti specifici:
ferro (nel duodeno a monte della papilla del Water), B12 (ileo
terminale).Quando insorge un meccanismo patogenetico che danneggia
uno dei tre cardini visti sopra, intervengon odei meccanismi volti
a compensare il difetto e ad evitare il malassorbimento:
- Ileal brake: si ha in seguito alla presenza di una serie di
lipidi anomali a livello del tenue, innescando tramite il PYY un
meccanismo di rallentamento dello svuotamento gastrico e
intestinale, in questo modo, lintestino ha pi tempo per assorbire
il contenuto intestinale. Ci si verifica indipendentemente da quale
che sia il meccanismo.
- Allungamento dei villi intestinali: nellintestino residuo in
corso di intestino corto (per rimozione chirurgica da: infarto
intestinale, Crohn). Come si misurano i villi intestinali ? facendo
il rapporto al microscopio tra laltezza del villo e la profondit
della cripta, e normalmente 3:1.
Per non sempre questi meccanismi funzionano. Possiamo avere:-
uno zucchero mal assorbito pu causare una diarrea osmotica ( a
seguito del richiamo di
acqua nellintestino, con conseguente iperperistalsi, che per
riduce il tempo di transito quindi peggiora ulteriormente il
malassorbimento)
- i lipidi mal assorbiti, da una parte causano lileal brake, per
possono causare anche una diarrea secretoria.
- un eccessivo rallentamento della motilit intestinale favorisce
la sovracrescita batterica peggioramento del malassorbimento
Normalmente, dato che i nutrienti mal assorbiti che restano nel
lume sono diversi, intervengono vari meccanismi fisiopatologici che
compensano o aggravano il malassorbimento. Il risultato finale dato
dalla somma algebrica di tutti questi fattori.In conclusione,
lenteropatia causa di un malassorbimento che si manifesta con una
sindrome da malassorbimento clinicamente evidente quando vengono
superate le capacit di compenso del tenue non affetto o quando vien
coinvolto un tratto di tenue con funzioni assorbenti
specifiche.
Classificazione delle cause di malassorbimento basata sulla sede
del danno:- Danno alla fase luminale: contaminazione batterica
dellintestino tenue.- Danno alla fase mucosale: le pi frequenti.
Divise in:
- enteropatie diffuse: la mucosa intestinale colpita in modo
uniforme. Malattia celiaca, morbo di Whipple (rara),
abetalipoproteinemia, enteropatia autoimmune, enterite eosinofila
(rarissime)- enteropatie focali: morbo di Crohn, complicanze della
malattia celiaca, neoplasie del tenue- parassitosi intestinali:
Giardia- sindrome dellintestino corto
- Danno alla fase distributiva: linfangectasia (si ha un difetto
dei vasi linfatici che drenano la linfa allinterno del villo. In
pratica, i nutrienti rimangono nei villi).
Sintomi: calo ponderale, diarrea, steatorrea, dolore (dovuto
alla distensione addominale causata dalla fermentazione di
zuccheri), meteorismo (meno frequente nella mal digestione, nella
quale gli zuccheri vengono assorbiti e non fermentano),
malassorbimento selettivo ( a carico dei vari oligoelementi: Fe,
B12, Ca).Sintomi dovuti a:
-
- permanenza dei nutrienti nel tratto gastroenterico: diarrea,
steatorrea (feci ricche di grassi almeno del 6%. la valutazione dei
grassi fecali si fa con una macchinetta. Per in realt non serve a
nulla, perch bisogna far fare al paziente una dieta con contenuto
di grassi conosciuto. Poi deve raccogliere per 6 giorni le feci in
un unico barattolone. Fatto in questo modo, il test attendibile. Le
feci restano attaccate al water), meteorismo, dolore
addominale.
- mancato utilizzo dei nutrienti: dimagrimento, ritardo nella
crescita, malassorbimento selettivo (anemia, ipcoalcemia,
ipopotassiemia, osteoporosi, emorragie)
Diagnosi: in realt non ricerco il malassorbimento come tale, ma
devo cercare la sua causa. I test devono essere usati solo in casi
particolari:- dosaggio dei grassi fecali: ci dice che c steatorrea,
ma non ci dice se ci dovuto a malassorbimento o a mal digestione.-
test allo xilosio: esso uno zucchro che viene sempre assorbito come
tale e viene completamente eliminato nelle urine. Se do una quantit
nota di questo zucchero al paziente e poi lo vado a dosare nelle
urine a intervalli di tempo regolari posso andare a capire se c un
malassorbimento (soprattutto mucosale).Test che ricercano le cause
dellenteropatia:
- biopsia duodenale e test sierologici mirati- esami
coprologici- clisma del tenue (e video capsula endoscopica, che per
rischia di incastrarsi)- anamnesi delle condizioni predisponenti al
SIBO (contaminazione batterica dellintestino
tenue), breath test al glucosio- intestino corto
Malattia celiaca
La malattia celiaca unenteropatia cronica (definita in molti
modi diversi: morbo celiaco, celiachia, sprue) dovuta, in individui
geneticamente predisposti, allingestione del glutine, la componente
delle farine di frumento ( uguale a dire grano), orzo, segale
(presente nel pane nero dei tedeschi) (e forse avena; utilizzata
frequentemente nei paesi del nord-Europa. Uno studio aveva
dimostrato che piccole quantit potevano essere mangiate dai celiaci
senza problemi). una malattia cronica dovuta sia a fattori genetici
che ambientali.Per definizione, si risolve eliminando
permanentemente il glutine dalla dieta ! Migliorano non solo i
sintomi, ma scompaiono anche le lesioni intestinali e gli anticorpi
circolanti presenti nel sangue.Gli accertamenti diagnostici vanno
fatti quando il paziente sta ancora mangiando il glutine (non
esiste unurgenza per introdurre la dieta senza glutine prima di
aver diagnosticato questa malattia, altrimenti linterpretazione dei
risultati diventa molto caotica. Epidemiologia: prevalenza 1/500
adulti italiani (perch lo studio stato fatto a San Marino). 1/250
bambini. Una volta non era molto frequente, ma dagli anni 80 si
capito che questa una malattia abbastanza frequente in
Italia.Eziologia:
- Fattori ambientali: rappresentati dalla gliadina, componente
alcool solubile del glutine (le glutenine, invece, sono le
componenti alcool insolubili).
- Fattori legati allospite: predisposizione familiare (ogni
familiare di 1 grado di un celiaco ha un R del 15% di essere
celiaco, pur in assenza di alcun sintomo), associata con HLA-DQ2 o
DQ8 (il 95% dei celiaci hanno il DQ2, gli altri hanno il DQ8. Il
30% della popolazione generale ha il DQ2 o il DQ8. Quindi, chi non
ha n il DQ2 n il DQ8 non pu
-
avere la malattia celiaca), transglutaminasi tissutale, colpisce
soltanto i caucasici (Europa, Nord-Africa, Medio Oriente,
Nord-America, Australia, Nuova Zelanda. Le altre popolazioni non
hanno il morbo celiaco non per mancata esposizione ambientale
mangiano poco glutine ma per i fattori genetici diversi rispetto ai
caucasici).
Patogenesi: le conoscenze si basano su studi in vitro (colture
di linfociti T di pazienti con morbo celiaco e studi su biopsie
intestinali). La cosa pi importante il fatto che nella mucosa
intestinale dei celiaci possibile trovare dei linfociti T gliadina
specifici DQ2/8 ristretti. Essi sono linfociti che si attivano
contro la gliadina, solo se essa viene presentata dal DQ2 o dal
DQ8. Lattivazione e la proliferazione di questi linfociti T viene
innescata dalla gliadina deamidata dalla transglutaminasi
tissutale. I linfociti T attivati innescano una risposta di tipo
Th1 che determina lappiattimento della mucosa dellintestino
tenue.Quadro clinico: molto variegato e variabile. Fino a poco
tempo fa si pensava che il morbo celiaco fosse esclusivamente
pediatrico e che si manifestasse con sintomi molto importanti,
questa la
- Forma classica maggiore tipica: diarrea, steatorrea, calo
ponderale, malassorbimento globale.
- Forma subclinica/minore/atipica: abbiamo sintomi e segni
transitori ed extraintestinali: anemia sideropenica (pi rara la
megaloblastica), delle transaminasi idiopatico, osteoporosi,
sindrome emorragica (deficit di vit. K), amenorrea, infertilit,
sintomi neurologici, alterazioni cutanee, ipoplasia dello smalto
dentario.
- Forma silente: il paziente non presenta sintomi. DI solito si
tratta di familiari di 1 grado di pazienti affetti da malattia
celiaca.
Malattie associate: (molte di queste sono autoimmuni) diabete
mellito insulino dipendente (IDDM), tireopatie autoimmuni, sindrome
di Down, morbo di Addison, cardiomiopatia dilatativa. Tutti questi
pazienti hanno un R del 10% di avere il morbo celiaco. Pazienti
neglected (dimenticati): persone che nellinfanzia erano celiaci e
non mangiavano glutine; poi dopo un po di tempo hanno ripreso a
mangiare il glutine senza problemi. In questi casi si fa la
gastroscopia con biopsia duodenale, e in molti casi si conferma la
malattia celiaca. Non si sa perch ci avvenga.
Diagnosi: riscontro di alterazioni istologiche caratteristiche
(ma non specifiche) da biopsia fatta nel duodeno (seconda
porzione): dei linfociti intraepiteliali, ipertrofia delle cripte,
ipo/atrofia dei villi (fino alla loro scomparsa totale). Tutte
queste lesioni si ritrovano anche in altre condizioni, che per in
Europa sono rare. Tendono a scomparire con dieta priva di glutine.
Anticorpi specifici per la celiachia: sono tanti
- Anticorpi anti-reticolina: sono i primi ad essere stati
trovati. Non si fanno pi.- Anticorpi anti-gliadina (test ELISA):
servono soprattutto nei bambini piccoli. IgA e IgG- Anticorpi
anti-endomisio (IFI: immuno fluorescenza indiretta): usati
attualmente. IgA- Anticorpi anti-transglutaminasi tissutale
(ELISA): usati attualmente. IgA
Gli ultimi 2 ricercano lo stesso anticorpo, ma con tecniche
diverse. Devono dare lo stesso risultato. Nei paziente con deficit
selettivo di IgA, gli anticorpi anti-endomisio sono efficaci per
fare diagnosi (perch vengono ricercate anche le IgG). Allinizio
cerchi le IgA. Se queste sono negative, dopo cerchi le IgG. In caso
di malattia subclinica con anticorpi positivi faccio la biopsia.Se
il paziente ha sintomi molto importanti (diarrea) faccio subito la
biopsia e nel frattempo cerco gli anticorpi.In pratica, non voglio
fare la biopsia duodenale solo sulla base degli anticorpi
positivi.
-
Terapia: dieta priva di glutine da mantenersi rigorosamente per
tutta la vita. Anche se non hai sintomi quando mangi il glutine non
devi mangiarlo, perch potresti peggiorarla dopo,
infatti:Complicanze: Insorgo in: pazienti con scarsa aderenza alla
terapia (pasticcino ogni tanto, tortellino a Natale), diagnosi
tardiva (intesa come et del paziente alla diagnosi sia durata dei
sintomi), sintomi di malassorbimento globale alla diagnosi.Esse
sono: linfoma intestinale tipo T o B, diugiuno-ileite ulcerativa,
malattia celiaca refrattaria (la mucosa piatta resta piatta),
carcinoma del tenue.Linfociti caratterizzati da: riarrangiamento
monoclonale della catena gamma del TCR, popolazione linfocitaria
aberrante (CD3-, CD8-, CD103+).
Morbo di Whipple
In teoria pu colpire qualsiasi organo. una malattia sistemica
cronica e recidivante dovuta a fattori ambientali e a fattori
legati allospite.Interessa: articolazioni, tratto gastroenterico,
SNC, cuore, cute, linfonodi, polmoni, occhio, surrene.Fattori
ambientali: Tropherima Whipplei, un actinomicete presente nel
terreno.Limportanza dei fattori legati allospite dovuta al fatto
che: molto rara (1 su 1 milione), colpisce i caucasici,
Maschi-femmine 9-1, esordisce intorno ai 40-50 anni. Patogenesi: i
monociti periferici hanno una ridotta capacit di degradare i
micro-organismi intracellulari (comunque, gli altri micro-organismi
vengono combattuti in maniera efficace) a causa di ridotta
produzione di Il-12 che condiziona una ridotta produzione di INF e
IgG2.La cosa interessante sta nel fatto che questo deficit di IL12
stato dimostrato anche in 2 familiari di 1 grado non affetti.
Quadro clinico: sindrome da malassorbimento, artropatie migranti
(alle grosse articolazioni degli arti), disturbi della coscienza,
insufficienza cardiaca, linfoadenomegalia, iperpigmentazione
cutanea (per un interessamento del surrene morbo di Addison),
tosse.Comunque, stato osservato che nella maggior parte dei casi i
sintomi hanno un andamento caratteristico:
- Fase prodromica articolare: dura 6-8 anni. Si ha artropatia
periferica migrante non degenerativa, no fattore reumatoide o
ANA.
- Fase gastroenterica-sistemica: diarrea, calo ponderale,
sintomi extra-gastrointestinali (spesso insorgono dopo terapia
immunosoppressiva fatta dai reumatologi).
- Fase neurologica: sintomi neurologici e psichiatrici
estremamente variabili (fino al coma), letale se non trattata.
Sulla base del quadro clinico stata proposta una classificazione
del morbo di Whipple (non molto utile):
- Whipple classico (vedi sopra)- Whipple ad interessamento
cardiaco (oltre allinteressamento classico)- Whipple ad
interessamento esclusivamente neurologico
Diagnosi: dimostrazione, nei tessuti colpiti, di macrofagi
ripieni di materiale amorfo PAS positivo (dovuto allaccumulo dei
batteri nei macrofagi).Recentemente, stato isolato un frammento di
RNA ribosomiale batterico nei tessuti.Ci ci consente di
diagnosticare questo batterio anche nel liquor tramite PCR (prima
si cercavano anche qui i macrofagi PAS+). Questa ricerca va fatta
sempre al momento di diagnosi di morbo di Whipple (il prelievo va
fatto anche dopo 1 anno dallinizio della terapia per valutare
leradicazione del tropherima). La PCR viene acnhe fatta sulla
biopsia duodenale per confermare la diagnosi.
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Terapia: antibiotica fondamentale scegliere un antibiotico che
passi la BEE ! Negli anni 50 si usavano le tetracicline (che per
non passano la BEE). Adesso si usa il ceftriaxone 2 gr die per 14
giorni seguito da sulfametoxazolo + trimetoprim forte due cp die
per 1 anno.Il tropherima Whipplei ci mette 20 giorni per dividersi
in due (normalmente i batteri ci mettono ore a dividersi). Ci
giustificava la comparsa di recidive cerebrali in seguito al
trattamento a base di tetracicline.Molti pazienti con questa
malattia fanno un lavoro a contatto costante col terreno, o hanno
un orticello ( R di esposizione al batterio).
Hydrogen breath test
Si basano sulla somministrazione di un substrato che viene
metabolizzato dalla flora batterica fino a produrre H2, il quale
entra nella mucosa intestinale e viene eliminato tramite il
respiro. In tal modo ottengo una curva di eliminazione.LH2 prodotto
quasi esclusivamente dalla flora batterica del tratto
gastroenterico (soprattutto colon). La sua produzione notevolmente
quando arrivano zuccheri non assorbibili nellintestino (es:
lattulosio). Il paziente soffia allinterno di un sacchetto che
consente di raccogliere laria alveolare che viene iniettata in uno
strumento che calcola la concentrazione di H2. Lu zucchero pu non
essere assorbito a causa di un processo patologico a causa della
mucosa enterica (o perch lui stesso non assorbibile). Esso va
incontro a fermentazione, con produzione di acidi grassi a catena
corta che possono causare una diarrea secretoria. Il paziente va
incontro a: diarrea, feci acide, dolore, del gas intestinale. I gas
sono assorbiti dalla mucosa, vanno in circolo e vengono emessi col
respiro. Breath test con lattulosio (lassativo): vedi grafico. La
quantit di H2 eliminata molto bassa fino a un certo punto (es: 2.5
ore tempo di transito oro-ciecale. In realt questo tempo varia
molto da persona a persona) in cui di colpo (perch arrivato nel
colon). Breath test con lattosio: se somministro lattosio a un
bambino di 5 anni di Helsinki la quantit di H2 prodotta sempre
quella. In questo caso il bambino non ha un deficit di assorbimento
del lattosio.Se, in un adulto di Nuova Dehli, a un certo punto la
produzione di H2 supera un livello soglia, ci indica che una certa
quota di lattosio non viene assorbita e arriva nel colon
malassorbimento di lattosio.Questo esempio indica che c una diversa
prevalenza di intolleranza al lattosio nel Mondo, insorge dopo lo
svezzamento e si sviluppa in tutti i mammiferi (compresi gli
umani), ad eccezione dei caucasici del nord-Europa, che mantengono
per tutta la vita la capacit di sintetizzare la lattasi. Perch
stata selezionata questa variante ? Perch il caucasico vive al
freddo e mangia il formaggio (nei paesi tropicali il latte non una
grossa fonte di sostentamento perch non pu essere conservato).
Malassorbimento al lattosio: misurato col breath test.Intolleranza
la lattosio: sintomi riportati dal paziente. I criteri diagnostici
per la diagnosi di questa malattia variano continuamente.
Small bowel bacterial overgrowth: una condizione che si verifica
quando vengono meno le difese dellintestino tenue per tenere sotto
controllo la flora batterica (acidit gastrica, valvola ileo
ciecale, GALT, peristalsi, piloro. Cause principali: gastrectomia e
colectomia con rimozione della valvola ileo-ciecale). Quando i
batteri sono > 10 milioni /ml di aspirato digiunale si parla di
contaminazione batterica dellintestino tenue. Per effettuare
laspirato digiunale molto complesso perch di solito vuoto, inoltre
bisogna utilizzare delle tecniche di conservazione particolare per
la ricerca dei batteri anaerobi.
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Quindi, si pu andare a misurare la quantit di H2 nellaria
espirata a digiuno, che in questo caso risulter aumentata. Per,
questa tecnica imprecisa.Per studiare meglio questa malattia sono
stati introdotti:
- Breath test al lattulosio: vedi grafico. La produzione di H2
avviene gi a livello del tenue, generando unelevazione della curva
con un primo picco. Poi leffetto finisce e si ha il secondo picco
del colon. Per in certi casi gli zuccheri possono essere
metabolizzati in tutto lintestino, oppure ci pu essere strato un
transito rapido al tenue (gastrectomia). Come faccio a capire la
differenza ? Non si pu ! questa la sua fregatura (il lattulosio
provoca sempre un picco, al contrario del glucosio, che viene
sempre assorbito tutto e lo provoca solo in presenza di batteri).
Per ovviare a questo problema devo fare un:
- Breath test al glucosio: normalmente, non ci deve essere
produzione di H2 oltre un certo livello soglia. Quadro patologico:
vedi slide. Si sviluppa immediatamente la produzione di H2
dallinizio del grafico contaminazione batterica del tenue.
In pratica, oggigiorno il test al lattulosio non si usa pi
!Algoritmo: vedi slide. test diretti: coltura di aspirato
digiunale. Test indiretti: breath test al glucosio (test pi
importante). Se il test positivo, inizio una terapia antibiotica se
migliora i sintomi, conferma la diagnosi; in caso di condizioni
predisponenti si pu pensare di rifare un intervento chirurgico o
mantenere la terapia antibiotica (1 settimana al mese di
disinfettanti intestinali). Se i test sono negativi, devo
riconsiderare la diagnosi. Breath test al sorbitolo (zucchero usato
come dolcificante).
Allergia al grano: rientra nellenorme campo delle intolleranze
alimentari. Non danno reazioni anafilattiche. Allergie IgE mediate:
a grano o a latte.melena: si ha anche in caso di lesioni del cieco
che emettono poco sangue
Malattia di Whipple
una malattia sistemica causata da uninfezione batterica che si
manifesta con: sintomi da malassorbimento, linfoadenopatie,
poliartrite, occasionalmente coinvolgimento polmonare, cardiaco o
SNC.Al microscopio si osservano: i villi sono corti, dilatati e
gonfi ripieni di materiale amorfo con vasi linfatici dilatati
(linfangectasia secondaria; dovuta alla compressione operata dai
macrofagi sui linfatici). I macrofagi sono PAS positivi e
presentano dimensioni variabili tra loro. I macrofagi sono anche
pieni di batteri (causa della malattia). una malattia estremamente
rara (1 su 1 milione), rapporto maschi/femmine 9/1. Colpisce in
media uomini di 50 anni, caucasici. Non c evidenza di trasmissione
interumana, non esistono varianti, non ci sono modelli animali. La
suscettibilit individuale molto importante. Occupazione: nella
maggior parte i pazienti sono a contatto con la terra (agricoltori,
costruttori, professionisti edili). Identificazione del Tropherima
di Whipple: amplificazione della subunit 16s dellrRNA
batterico.Batteri correlati (tramite comparazione della subunit
16s): actinomiceti (non sono normalmente patogeni per luomo, in
quanto normalmente si trovano nel suolo). In Germania, sul fiume
Neckar questo batterio molto diffuso. Questo batterio anche
presente allinerno della saliva del 35% dei soggetti sani. Nei
pazienti dispeptici, era presente nei succhi gastrici dell11% dei
pazienti. Come mai c una cos grande diffusione di questo batterio
in natura, ma solo 1 su un milione sviluppa la malattia ?
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Dati non validi (contaminazione della PCR), in caso di dati
validi si pensato a: differente diffusione geografica del
Tropherima di Whipple (Svizzera vs sud Germania), ceppi patogeni e
non patogeni, predisposizione genetica (HLA, citochine). Da uno
studio si visto che la capacit dei monociti di proliferare era
ridotta sia nei pazienti con malattia di Whipple attiva che in
quelli in trattamento e in fase di remissione. Inoltre, anche le
cellule producenti Il-12 sono ridotte nel morbo di Whipple (ci si
ha anche nei leucociti dei familiari dei pazienti con la malattia).
In sintesi, nei pazienti con morbo di Whipple c uno shift della
risposta immunitaria verso il Th2.Inoltre, si tratta di
unimmunosoppressione specifica solo nei confronti del Tropherima di
Whipple. Viceversa, i pazienti immunodepressi sviluppano tutta una
serie di infezioni ricorrenti, ma non sviluppano il morbo di
Whipple (questo probabilmente dovuto al fatto che esso un batterio
a lenta crescita, quindi il paziente muore prima a causa delle
altre infezioni). La diagnosi molecolare tramite PCR importante, in
quanto permette di fare la diagnosi anche in distretti non
facilmente accessibili (SNC puntura lombare; si ha positivit anche
in assenza di sintomi centrali). Prima, si faceva una ricerca dei
macrofagi PAS positivi nel liquor. Terapia: antibiotico che passi
la BEE. Usiamo la PCR per valutare landamento della malattia.
La malattia celiaca unenteropatia cronica dovuta allingestione
del glutine, la componente proteica del frumento, orzo e segale.
una definizione molto importante, in quanto capiamo che devono
essere presenti sia fattori genetici che ambientali per far si che
si sviluppi la malattia.
Fattori ambientali: farina di grano, costituita per il 75% da
amido e per il 25% da proteine. Esse sono distinte in idrosolubili
(albumine, globuline) e insolubili (glutenine, gliadine solubili in
alcool). Le gliadine a loro volta sono distinte in , , . Sono tutte
tossiche per i celiaci, come anche alcune frazioni delle
glutenine.Struttura biochimica: le glutenine sono classificate in
base al peso (alto peso molecolare, basso peso molecolare) esse
presentano anche dei ponti disolfuro che consentono legami
intracatena e intercatena. Le gliadine, invece, hanno solo dei
ponti intracatena. Ci importante, perch le glutenine in questo modo
possono formare una struttura 3D (tipo spugna) allinterno della
quale si infila la gliadina (ci giustifica lelasticit e la coesione
dellimpasto di acqua-farina). Ci non si pu ottenere facendo
limpasto acqua-farina di mais (esso infatti non contiene glutenine
e contiene lequivalente delle gliadine).Sono stati fatti molti
studi per individuare il frammento di gliadina tossico pi piccolo.
Si dimostrato che c bisogno di una certa lunghezza per far si che
la gliadina sia tossica; al di sotto di un certo valore soglia
(10-15 aa) il paziente non ha reazioni.
Fattori genetici: il 90-95% dei pazienti affetti da morbo
celiaco presenta lHLA DQA1-0501 e il DQB1-0201. Essi possono essere
presenti sullo stesso cromosoma (formano il DR3 DQ2) o su cromosomi
diversi (DR5/DR7 DQ2).Il 5 % dei pazienti hanno lHLA DQA1-0301 e
DQB1-0302.Da un punto di vista clinico, tutto ci non vuol dire
nulla ! Infatti la positivit per DQ2/DQ8 ha un VPP per malattia
celiaca molto bassa (25-30% della popolazione generale positiva).
Il VPN per DQ2/DQ8 invece molto alta. Se il paziente non li ha,
molto probabilmente non avr neanche la malattia celiaca. Inoltre:
Concordanza per malattia celiaca tra fratelli HLA identici: 30% (pi
alta rispetto ai familiari di primo grado: 15-20%).Concordanza per
malattia celiaca tra gemelli omozigoti: > 80%.Tutto ci ci fa
capire che sono implicati anche dei geni non HLA nel morbo
celiaco.
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Sono stati fatti molti studi volti a ricercare questi geni
tramite i micro satelliti: markers usati per tappezzare lintero
genoma in modo da fare degli studi di linkage (fatti in famiglie
con almeno due membri affetti da una malattia specifica).Sono state
individuate varie hot spot, ma nessun risultato conclusivo stato
ottenuto. Molto probabilmente lhot spot sul cromosoma 5 (scoperto
in Italia) sembra importante.
Interazioni tra fattori ambientali e genetici: il norvegese
Lundin nel 93 riuscito ad isolare dei linfociti T gliadina
ristretti (attivati solo da DQ2 o DQ8) nella mucosa dei pazienti
con morbo celiaco. Ipotesi: la gliadina si lega meccanicamente al
DQ2 o al DQ8 e viene presentata al sistema immune. Problema ! studi
cristallografici hanno dimostrato che la gliadina non si lega bene
alla molecola HLA per un problema di cariche elettricheIl tedesco
Schuppan dimostra qual lantigene degli anticorpi endomisio
(lendomisio il connettivo che sta tra le singole cellule
muscolari), trattasi della transglutaminasi tissutale: enzima
ubiquitario che ha lo scopo di riparare le ferite. Essa lega
insieme le molecole del tessuto connettivo tramite una reazione di
deamidazione (asporta un gruppo amidico dalla proteina e lo
sostituisce con un gruppo carbossilico; trasformazione glutamina
acido glutammico). Schuppan scopr che ci avviene anche con la
gliadina. Attualmente non si sa perch ci avvenga. Si sa solo che
questa reazione avviene in modo molto specifico (esperimento: metti
della gliadina a contatto di una miscela di transglutaminasi
abbiamo sempre lalterazione di una specifica molecola di glutamina
posta nella gliadina). Lacido glutammico sostituito determina una
variazione di carica della gliadina e permette il suo legame con la
molecola HLA ! Ci sono due peptidi della gliadina (56-68 e 62-75)
che sono in grado di determinare lappiattimento della mucosa
intestinale. Microscopio: linfiltrato infiammatorio intraepiteliale
e intramucoso. A ci si associa lipertrofia delle cripte e latrofia
dei villi. Con la sospensione del glutine, i villi tornano normali,
linfiltrato di riduce e le il rapporto villo/cripta si normalizza.
NB: il numero dei linfociti intraepiteliali si riduce molto
lentamente.
Malattie infiammatorie croniche intestinali
Sono: morbo di Crohn e rettocolite ulcero emorragica. Nel caso
in cui non riesci a distinguerle, si ha la colite indeterminata.
Sintomi:
- Dolore addominale: il pi importante e tipico (non c nella
malattia celiaca). - Diarrea e variazione dellalvo- Rettorragia-
Meteorismo- Tenesmo
Vogliamo sempre sapere se: i sintomi causano il risveglio
notturno, febbre, calo ponderale, et > 45 anni, familiarit per
IBD o neoplasie tratto gastroenterico, massa allesame
obiettivo.Anche questi sono sintomi dallarme !Se presente anche uno
solo di questi sintomi di allarme pancolonscopia. Se non ne
presente neanche uno si fanno: indici di flogosi, emocromo, sangue
occulto nelle feci, bilancio marziale. Facciamo anticorpi per
celiachia e esami coprologici microbiologici se il sintomo
principale la diarrea (di solito le diarree infettive sono acute).
I markers tumorali non sono utili perch sono difficili da
interpretare nella diagnosi dei tumori (molte neoplasie hanno i
marker negativi, inoltre il
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range di normalit sempre molto stretto). Sono molto utili per
valutare il follow-up dopo trattamento del tumore. Se lemocromo,
gli indici di flogosi e il bilancio marziale sono nei limiti e il
sangue occulto negativo diagnosi di IBS.Se per c anemia, indici di
flogosi, sangue occulto positivo faccio fare la
pancolonscopia.Risultato della colonscopia + biopsie:
- Diagnosi definitiva: colite ischemica, diverticolosi-ite, RCU,
Crohn, neoplasia del colon.- Diagnosi di normalit: (sindrome
dellintestino irritabile ?)- Reperti dubbi: in questo caso
Cosa devo fare negli ultimi 2 casi ? dipende dal tipo di
paziente che hai di fronte. Se il paziente anziano e presenta
rettorragia, senza anemia, indici di flogosi normali, emorroidi
alla colonscopia molto probabilmente la causa dellemorragia sono le
emorroidi.Se il paziente giovane e presenta dolori addominali,
anemia, indici di flogosi , papule aspecifiche alla colonscopia
devo indagare ancora per escludere il morbo di Crohn (esso infatti
pu colpire qualsiasi parte del tratto gastroenterico, dalla bocca
allano. Nella maggior parte dei casi colpisce lultima ansa ileale e
il colon ascendente). Esami da fare in questo caso: clisma del
tenue, eco addome con studio delle anse intestinali, ASCA e ANCA,
scintigrafia con leucociti marcati, video capsula endoscopica.
Naturalmente, non devi fare tutte queste indagini. Dipende da dove
ti trovi a lavorare. Di solito si parte con leco addome e col
clisma del tenue (il sondino col mdc si mette a livello del
duodeno).
Morbo di Crohn: una malattia che colpisce i soggetti giovani
caucasici (non c in Asia n in Africa), con incidenza pari tra
maschi e femmine. C un gradiente nord-sud la prevalenza spostandosi
al nord in Italia). Lincidenza in : 4 su 100.000 in Danimarca. Si
ha anche un del numero di decessi per Crohn.Eziopatogenesi: ancora
sconosciuta. Si pensa che siano coinvolti sia fattori genetici che
ambientali. Fattori genetici: i familiari di 1 grado hanno un R
relativo di 15 volte rispetto alla popolazione generale di
sviluppare il Crohn (ma anche la rettocolite). stato individuato un
locus sospetto sul cromosoma 15 (IBD1). In questo locus c il gene
NOD-2, implicato nella risposta immune innata mediante lattivazione
di NFKB (ci ha importanza solo per la ricerca, non per la pratica
clinica).Fattori ambientali: morbillo (uno studio fatto in Svezia
ha evidenziato che le donne che sviluppavano il morbillo in
gravidanza davano alla luce dei bambini con R di contrarre il
Crohn. Per i dati non sono stati confermati), mycobacterium
paratubercolosis, FANS, contraccettivi orali, ossido di titanio
(presente nei dentifrici), fumo (ha un ruolo importante. Si
consiglia sempre al paziente con Crohn di smettere di fumare. In
america non danno la terapia biologica a chi fuma. La rettocolite,
invece, va meglio se il paziente fuma !!). Il morbo di Crohn
caratterizzato da una risposta immune eccessiva verso un patogeno
non ancora identificato o contro uno stimolo innocuo (flora
batterica).Diversi studi hanno dimostrato che si tratta di una
risposta di tipo Th1 (TNF alfa, Il1, Il2) essenziali per la
formazione dei granulomi, attivazione dei neutrofili,..Il morbo di
Crohn pu colpire qualsiasi parte del tratto gastroenterico. Nella
grande maggioranza dei casi, viene colpita lultima ansa ileale e/o
il colon ascendente (80%); nel 20% interessa il colon discendente.
Le localizzazioni negli altri distretti si hanno nel 2% dei
pazienti.La distribuzione delle lesioni a salti ! tratti di mucosa
colpita sono alternati a tratti di mucosa normale. Ci vale non solo
in lunghezza, ma anche lungo la circonferenza dellorgano.Aspetti
istologici: la malattia interessa a tutto spessore tutta la parete
dellorgano fino alla sierosa. Dalla biopsia endoscopica (prende
solo la mucosa) si osserva: mucosa ghiandolare conservata,
infiltrato infiammatorio nella mucosa e nella sottomucosa, ascessi
criptici scarsi, granulomi (patognomici del Crohn, per si trovano
solo nel 20% delle biopsie).
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Quadro clinico: molto variabile (non ci sono due pazienti che si
presentano allo stesso modo !). Possiamo avere una presentazione
cronica (settimane, mesi) di dolori addominali e diarrea. A volte
si pu avere rettorragia come manifestazione principale. A volte il
quadro pu presentarsi in acuto: addome acuto (con sospetto di
appendicite acuta. Il chirurgo palpa lultima ansa ileale e sente
degli ispessimenti. Oggigiorno ci non dovrebbe pi succedere grazie
alla possibilit di fare una TAC urgente), occlusione intestinale
(come complicanza del Crohn), patologia perianale (dovuta ad altre
complicanze del Crohn; fistole o ascessi).Sintomi sistemici
associati: calo ponderale, febbre, astenia, anemia. Imaging: quando
si fa il clisma del tenue, il radiologo vede pi immagini
dellintestino e pu capire se c una stenosi se dopo un po dalla
prima foto che ha fatto la parete intestinale non si modificata.Si
distinguono 3 forme di Crohn:
- Crohn infiammatorio: caratterizzato da flogosi delle parti
colpite. la forma pi benigna.- Crohn stenosante: si hanno stenosi
di 2 tipi; infiammatorie o fibrotiche. Le prime sono
reversibili, mentre le seconde no. Molto spesso le due
componenti coesistono (e bisogna capire qual la principale). Si
studiano con la TAC o con lecodoppler (in caso di stenosi
infiammatoria, vedr molta vascolarizzazione. Nel caso di stenosi
sclerotica, invece, la vascolarizzazione scarsa). Le stenosi
fibrotiche possono essere trattate con la chirurgia.
- Crohn fistolizzante: le anse intestinali si ispessiscono e si
conglobano tra di loro, incollandosi e fistolizzandosi tra loro
(fistole entero-enteriche). Per le fistole possono essere anche
entero-coliche, entero-cutanee, entero-vescicali,
entero-vaginali.
Terapia: in continua evoluzione (grazie allintroduzione dei
nuovi farmaci biologici come linfliximab. Essi si utilizzano quando
i farmaci tradizionali non hanno avuto effetto. Negli ultimi tempi,
per, si tende a proporli come prima terapia, in quanto essendo pi
potenti consentono di risparmiare soldi per trattare le complicanze
del Crohn). Ci sono 2 fasi di terapia:
- Terapia di attacco: steroidi (nel Crohn infiammatorio),
antibiotici (nel Crohn fistolizzante), dieta, biologici. Nel Crohn
stenosante utilizzo sia lo steroide che lantibiotico + digiuno.
- Terapia di mantenimento: mesalazina, dieta importante nei
pazienti con Crohn stenosante; dieta povera di fibre (frutta e
verdura sono ricche di fibra) se il frutto sbucciabile e privabile
dei semi si pu mangiare. Inoltre, c anche la dieta elementare: si
fa mangiare al paziente solo alimenti che non vengono digeriti
(miscele di aminoacidi, acidi grassi, zuccheri digeriti). Questa
dieta manda in remissione qualunque tipo di Crohn. PROBLEMA: le
miscele hanno un sapore terrificante, quindi non si riescono a
usare negli adulti. Nei bimbi lo si somministra col sondino
naso-gastrico (perch lo steroide pu bloccare la crescita !).
Complicanze: ascessi (spesso dovuti alla formazione di una
fistola), occlusioni intestinali, perforazioni, emorragie.
Difficilmente: megacolon tossico, cancro del colon. Complicanze
sistemiche: malattie autoimmuni (artriti, malattie cutanee,
uveiti).
Rettocolite ulcerosa: malattia diffusa in varie etnie, colpisce
i giovani (maschi e femmine in uguale proporzione), incidenza
stabile negli ultimi anni (1%). Vedi slide perch sei arrivato
tardi. Eziologia sconosciuta. Sia fattori genetici che ambientali.
Importanti: familiarit, fumo ( la comparsa di recidiva), flora
batterica. Distribuzione uniforme; si propaga dal retto (in tutti i
pazienti) verso il cieco. Il 60% dei pazienti ha interessamento del
retto o del sigma (proctite), il 25% fino alla flessura splenica
(colite sn), 14% fino al cieco (pancolite ulcerosa). Meno dell1%
presenta lileite da retrolavaggio il processo
-
infiammatorio arrivato al cieco coinvolge la valvola ileociecale
che non riesce a impedire la propagazione della malattia nellileo
(si ha un reflusso). Alla rettoscopia la mucosa del colon normale
ha un colorito rosa-grigio e si vedono molto bene i vasi e le loro
ramificazioni. Inoltre, la luce viene riflessa in maniera uniforme,
come uno specchio (nel colon malato la luce d un riflesso da vetro
opaco, con molti puntini. Ci dovuto alledema della mucosa).
Anatomia patologica: colpisce solo la mucosa ! Dalla biopsia
endoscopica si osserva: deplezione delle cellule di Goblet, ascessi
criptici frequenti, le ghiandole sono distorte e ramificate
(dovrebbero essere tubulari-dritte), infiltrato linfocitario, non
ci sono granulomi, infiammazione della sottomucosa scarsa. Clinica:
diarrea e rettorragia ( il sintomo cardine). Spesso il paziente
riferisce di avere avuto diarrea per qualche settimana e negli
ultimi tempi comparsa rettorragia e si preoccupato, quindi venuto
in ospedale.Altri sintomi: dolore addominale prima della
defecazione (con levacuazione si risolve. La stessa cosa avviene
nella sindrome dellintestino irritabile), tenesmo, febbre, calo
ponderale, anoressia, vomito.La diagnosi viene fatta con la
colonscopia. Si possono osservare vari gradi di rettocolite:
- Lieve: si osserva eritema, friabilit e facilit di
sanguinamento della mucosa. Non si vedono pi i vasi (perdita del
pattern vascolare)
- Moderata: c pi granulazione, sanguinamento spontaneo (capisci
che spontaneo, perch a monte dello strumento)
- Severa: ulcere diffuse, essudato purulento, sanguinamento
profuso, formazione di pseudo polipi (essi sono tratti di mucosa
interposti alla sottomucosa restante, erosa dal processo
infiammatorio).
Dal punto di vista clinico, la rettocolite ulcerosa distinta in
base allestensione:- Proctosigmoidite ulcerosa- Colite ulcerosa
sinistra- Pancolite ulcerosa
Questa divisione importante perch determina prognosi e terapie
disponibili.- Terapia di attacco: steroide + mesalazina (topici e/o
sistemici). - Terapia di mantenimento: mesalazina sistemica e/o
topica (supposte, clistere).
Prognosi: - nella proctosigmoidite ulcerosa la prognosi ottima
(no neoplasie, no megacolon). A volte per la remissione difficile
da ottenere. Terapia specifica: steroide e/o mesalazina topici.
Mantenimento: mesalazina per os.- Colite ulcerosa sinistra:
prognosi molto buona (non c R di megacolon, il R di cancro del
colon basso, interessamento sistemico lieve). Terapia: steroidi +
mesalazina per os. Mantenimento: mesalazina per os.- Pancolite
ulcerosa: prognosi buona, per c un R di cancro al colon-retto,
frequente interessamento sistemico (in rari casi si ha megacolon
tossico). Terapia: steroide endovena + mesalazina per os.
Mantenimento: mesalazina. In alcuni casi bisogna fare una
colectomia.
Di solito, la rettocolite ulcerosa presenta la fase peggiore al
momento della diagnosi (per il morbo di Crohn vale il contrario,
cio, col progredire della malattia dalla diagnosi questa si
aggrava).Complicanze: cancro del colon, megacolon tossico
(perforazioni), complicanze sistemiche.
Pancolite ulcerosa e cancro del colon: dopo 10-15 anni dalla
diagnosi, lincidenza annuale cumulativa di cancro del colon dell1%
(tieni conto che questa malattia colpisce i giovani, quindi
-
in et avanzata, il R di cancro non assolutamente trascurabile).
Questi pazienti dovrebbero fare una colonscopia ogni 3 anni con
biopsie multiple. Se da esse si evienzia una displasia lieve
colonscopia ogni 3 mesi o colectomia profilattica. In caso di
displasia grave, si fa direttamente la colectomia profilattica.
Megacolon tossico: una complicanza temibile. Consiste in un ileo
paralitico a carico del colon, caratterizzato da distensione e
sintomi sistemici:
- alvo chiuso (la diarrea non indica un miglioramento !)-
distensione addominale- febbre, tachicardia, obnubilamento del
sensorio (nelle fasi avanzate)
Fattori di R: infezioni gastroenteriche (Clostridium difficile),
disidratazione e squilibri elettrolitici (monitora sempre il K e il
Ca), cause iatrogene (oppiacei, antidiarroici, spasmolitici
buscopan, benzodiazepine. Sono tutti bloccanti della peristalsi
intestinale), manovre diagnostiche (clisma opaco, colonscopia).
Diagnosi: clinica, RX addome (pu evidenziare una dilatazione del
colon trasverso > 6 cm megacolon. Ci aggiungi tossico se il
paziente ha la febbre ed tachicardico).Terapia: digiuno assoluto,
correzione degli elettroliti sierici, antibiotici e.v., chirurghi
(colectomia durgenza), sonda rettale (per favorire la fuoriuscita
del gas), cambiare la posizione del paziente (per favorire il
passaggio dellaria lungo lintestino).
Polipi intestinali
Sono molto frequenti, soprattutto quelli del grosso intestino.
Definizione: protrusione macroscopicamente visibile sulla
superficie mucosale dellintestino con dimensioni variabili da pochi
mm ad alcuni cm.I polipi possono essere peduncolati (rimossi con
lendoscopia) o sessili (pi difficili da togliere, perch bisogna
pulire bene la base dimpianto).Distinzione istologica:
- Infiammatori- Iperplastici- Adenomatosi (tubulari o villosi) -
Carcinomatosi
I polipi adenomatosi sono i pi importanti per il
gastroenterologo (i primi due, non sono a R di trasformazione
neoplastica). Essi sono i precursori del cancro del colon-retto,
anche se solo il 6% di essi degenera in cancro. Per, il 100% dei
cancri del colon originano dai polipi adenomatosi (in 10 anni
circa).Tanto maggiore il numero di polipi adenomatosi presenti in
un individuo e tanto maggiore il R di cancro del colon. Focolai di
adenocarcinoma sono presenti in alcuni polipi adenomatosi. Inoltre,
lasportazione dei polipi adenomatosi correlata con una drastica
della frequenza del cancro del colon. Incidenza del cancro al
colon: 15-20/100.000 abitanti lanno (molto alta). Sopravvivenza a 5
anni: 50%. Mortalit: 10/100.000 lanno. la seconda causa di morte
per cancro. Per, pu essere evitato facendo frequenti colonscopie.
Nella maggior parte dei casi i polipi adenomatosi sono asintomatici
! la diagnosi precoce si basa su:
- Test di screening sulla popolazione generale sana (sangue
occulto fecale, colonscopia. Non si sa ancora quale dei due meglio
fare come test iniziale).
-
- Familiari di I grado di pazienti con cancro del colon eseguono
colonscopia (perch non fanno parte della popolazione sana)
- Anemia sideropenica colonscopia- Rettorragia colonscopia
I polipi adenomatosi possono anche recidivare ! un problema
molto importante.Quando ripetere la colonscopia ? prima dobbiamo
accertarci che tutto il colon sia stato osservato (fino al cieco)
pu essere interrotta per intolleranza del paziente.Il timing della
successiva colonscopia dipende dal R del paziente: basso o alto.
Per stabilirlo devo valutare: numero di polipi che sono stati
tolti, familiarit positiva per cancro del colon, tipo di adenoma
(tubulare o villoso), dimensioni del polipo.Il sangue occulto
fecale non serva pi nel momento in cui il paziente fa il follow-up
per i polipi.Il paziente ad alto R se risponde ad uno solo di
questi punti:
- tolti 3 o pi polipi- diametro > 1 cm- adenoma con
componente villosa- adenoma a displasia moderata-severa- familiarit
di I grado per cancro del colon
Se il paziente ad alto R, deve ripetere la colonscopia dopo 3
anni. Se a basso R, ripete la colonscopia dopo 5 anni. Se la
seconda colonscopia negativa, la ripete ogni 5 anni.
Follow-up paziente con cancro del colon: colonscopia di
controllo dopo 6-12 mesi dalla bonifica completa (chirurgica o
endoscopica). Se la 1 endoscopia negativa, la ripete dopo 3 anni.
Se la 2 negativa, ripete la colonscopia ogni 5 anni (se invece
salta fuori qualcosa, si torna al punto iniziale).Follow-up
familiari di I grado di pazienti con cancro del retto: fare una
colonscop