Gastro - Esquitossomose

Forma pulmonar

ESQUISTOSSOMOSEFabini GuilhermeLuiz FelipeNaiana WeisheimerRacire PortoFaculdade de Medicina Nova Esperana FAMENEReconhecida pelo MEC: Portaria n 3258 de 21 de setembro de 2005.Publicada no Dirio Oficial de 23 de setembro de 2005 Pg. 184 Seo 01. INTRODUO A esquistossomose causada por platelmintos da classe Trematoda;

a mais grave forma de parasitose por organismo multicelular, matando centenas de milhares de pessoas por ano;

No Brasil: causada pelo Schistossoma mansoni

EPIDEMIOLOGIAOMS: - 200 milhes de pessoas no mundo - 75 pases (frica, L. do medit, A. do Sul e Caribe);No Brasil: - Endemia (19 estados) - MA, MG, PA, PI, RJ, SP, PR, SC, GO, DF e RS; - 3 a 4 milhes de pessoas - Ocupa o segundo lugar (malria 1)

Distribuio Geogrfica da Esquistossomose Mansnica no Brasil

www.ufpe.br/gpit/schisto-pe/tdr-who.html

Ovo, cercaria e Hospedeiro definitivoHospedeiro intermedirioCaramujo (biomphalaria)Vermes AdultosLocalizao dos Vermes Adultos

PATOGNESE Ovos retidos na mucosa intestinalDiarria, muitas vezes com raias sanguinolentas;Forma pseudotumoral pode confundir com neoplasia colorretal.

Ovos retidos no baoAumento de presso venosa intra-esplnica;Esplenomegalia.

Ovos no pulmoArterolas pulmonares;Endoarterite granulomatosa;Hipertenso arterial;Cor pulmonale.

Ovos retidos nos espaos hepticos

Tendncia do granuloma evoluir para fibrose;

Hepatomegalia de consistncia endurecida e nodular;

Funo dos hepatcitos preservada;

Hipertenso porta:Hipertenso intra-heptica;Dilatao dos vasos do sistema porta;Formao de varizes esofageanas HDA.

PATOGNESEQUADRO CLNICO AGUDODermatite Cercariana:Erupo maculopapular pruriginosa aps 12 a 24 horas - Prurido do nadador;Geralmente, na regio distal dos membros inferiores;Ocorre imediatamente aps a penetrao das larvas;Pode ser assintomtico ou ocorrer reao eritematopruriginosa, com ppulas, podendo durar at 5 dias aps a infeco;Quadro transitrio e de resoluo espontnea.

QUADRO CLNICO AGUDOEsquitossomose aguda ou Febre de Katayama Dura em torno de 3 a 7 semanas:Febre alta e intermitente, calafrios, sudorese noturna, mialgia, poliartralgia, anorexia, cefaleia, diarreia com dor abdominal, nuseas, vmitos e tosse seca (podem ocorrer broncoespasmos).

Ao exame fsico: Rash cutneo e Hepatoesplenomegalia.

Exames Laboratoriais: Eosinofilia elevada (> 1.000/mm), Leuccitos elevados (>25.000/mm) e VHS elevado Sugestivos associados a dados epidemiolgicos.

Diagnstico: Bipsia retal ou exame de fezes com ovos viveis presentes.

DERMATITE CERCARIANAReao inicial penetrao de vrias larvas na pele do brao. Por cada marca entrou uma larva. Fonte: CDC(www.wikipedia.org)

FORMAS CRNICASA partir dos 6 meses aps a infeco.

Imunomodulao pode determinar:

Estabilizao do quadro em uma forma mais leve , a intestinal ou;Progresso para uma forma mais grave.Hepatoesplnica.

FORMA INTESTINALPresente na maioria dos parasitados;

Geralmente assintomtica;

Diagnstico por vezes ocasional;

Quando h sintomas so inespecficos;

Podem desenvolver polipose intestinal;

No h hepatoesplenomegalia, nem alterao de enzimas hepticas, tampouco achados ecogrficos.

FORMA HEPATOESPLNICAForma mais grave; menos de 10% dos casos;

Fibrose de Symmers : Placas fibrosas + moderado infiltrado inflamatrio.

Leso essencialmente vascular;

Hipertenso portal;

Hemorragia digestiva (varizes esofgicas);

Hiperesplenismo embora frequente, pouco repercute clinicamente;

USG o exame de escolha. Bipsia desnecessria.FORMA HEPATOESPLNICA COMPENSADAFaixa etria: 10-30 anos;

Hepatoesplenomegalia no dolorosa detectada ao exame fsico;

No h estigmas de insuficincia heptica;

Hemodinmica: Presso (P) sinusoidal normal (N) ou levemente aumentada; Presso nas veias porta e esplnicas esto elevadas; Fluxo heptico normal ou levemente reduzido. FORMA HEPATOESPLNICA DESCOMPENSADAFaixa etria: > 30 anos;Clinicamente indistiguvel de cirrose;Estado geral precrio.Estigmas de insuficincia heptica so frequentes(ascite-ictercia-encefalopatia)Alteraes bioqumicas: Albumina, Atividade de protrombina, Bilirrubina, Amnia srica Volume e fluxo sanguneos heptico

Circulao Colateral e Ascite

FORMA HEPATOESPLNICA DESCOMPENSADACirrotizao:

Episdios de hemorragia digestiva recorrente;Influncia de co-fatores extrsecos (lcool, vrus da hepatide B ou C)Formas puras :Hipofluxo portal;Vasta rede de colaterais hepatofugais;Trombose no sistema porta.COMPLICAES DA FORMA HEPATOESPLNICA

HEMORRAGIAS DIGESTIVASRuptura das varizes esofagogstricas

QUADRO CLINICO: Bom estado geral e boa reserva funcional;

TRATAMENTO: Esplenectomia com desconexo da veia zigo e teraputica endoscpica; Beta bloqueadores no seletivos (propanolol, nadolol)

HIPERESPLENISMO

Trombocitopenia e leucopenia so freqentes;

TRATAMENTO CIRRGICO:Grande esplenomegalia, anemia sintomtica;Acompanhamento com Doppler ps- operatrio.

Esquistossomose e bactria Gram-negativas (Salmonella)

Quadro clinico: febre prolongada;

Patognese: Salmonella prolifera no tegumento do hospedeiro e no intestino do verme;

Hemocultura: define bactria envolvida e antibitico (ciprofloxacina);

ASSOCIAO COM ENTEROBACTRIAS:ASSOCIAO COM HEPATITES VIRAIS

Progresso mais rpida de fibrose heptica em pacientes co-infectados por S. mansoni e vrus C.

ACOMETIMENTO EXTRA-HEPTICOForma vasculopulmonar;

Forma renal;

Forma neurolgica.

FORMA VASCULOPULMONAR Causa mais comum de Hipertenso Pulmonar no mundo;No se apresenta como manifestao isolada.

Fisiopatologia: Obstruo e vasculite (arteriolite necrotizante aguda);

Manifestaes clnicas: Hipertensivas: cor pulmonale;Cianticas: microfstulas arteriovenosas no leito pulmonar.

FORMA VASCULOPULMONARHipertenso pulmonar em paciente com esquistossomose mansnica.FORMA RENALAssociada forma hepatoesplnica;

Fisiopatologia: Leso glomerular: deposio de imunocomplexos (colaterais porto-sistmicas);

Padro-histolgico: glomerulonefrite membrano-proliferativa;

Manifestao Clnica: sndrome nefrtica.

FORMA RENALAps 10-15 anos 30 60% progridem para fase de insuficincia renal necessitando terapia de substituio renal*.

FORMA NEUROLGICA Mielite transversa; Fisiopatologia:

Embolizao de ovos atravs das derivaes portossistmicas at as veias da medula espinhal.

Manifestaes clnicas: Paraplegia* associada a distrbios esfincterianos e sensitivos.

Tratamento: Corticides e esquistomissidas.

MTODOS DIAGNSTICO

MTODOS DIAGNSTICO EXAMES LABORATORIAIS

MTODOS DIRETOS:

1. Exames de Fezes: Tcnica de Hoffman, Pons e Janer (HPJ) ou Lutz - (Mtodo de sedimentao espontnea): viabilidade dos ovos. Tcnica Kato-Katz : Mtodo quantitativo Carga parasitria.A partir do 45 dia de infecoQuanto mais antiga a infeco, menor a presena de ovos nas fezes.Mnimo de trs amostras sequenciais coletadas em dias distintos com intervalo mximo de 10 dias entre a primeira e ltima coleta.

*Pelo menos 3 amostras distintasMTODOS DIAGNSTICOEXAMES LABORATORIAIS

MTODOS DIRETOS:

2. Bipsia ou Raspagem da Mucosa RetalSensibilidade de 80% - exceto na forma hepatoesplnicaUsado quando o resultado inconclusivo com o exame de fezes

3. Bipsia Tissulares: Intestino e FgadoFase agudaQuando a biopsia retal for inconclusiva

MTODOS DIAGNSTICOSMTODOS INDIRETOS Exames Imunolgicos(No permitem a certeza absoluta do parasitismo. Mais empregados na faze crnica da doena, no servem para controle de cura)

1. Intradermorreao:0,05ml de antgeno no antebrao e aps 15min avalia. Positivo se atingir 10 12 mm.

2. Reaes Sorolgicas ELISA

3. Pesquisa de antgenos circulantes

4. PCREXAMES DE ROTINAHemograma:LeucopeniaAnemiaPlaquetopeniaEosinofilia discreta

Provas de Funo HepticaTGO, TGP e Fosfatase Alcalina Elevadas

MTODOS DIAGNSTICOS

DIAGNSTICO POR IMAGEMULTRA-SONOGRAFIA:

Fibrose periportal (Fibrose de Symmers) e perivesicular;

Hipertrofia do lobohepatico esquerdo;

Esplenomegalia;

Aumento do calibre e fluxo das veias porta e esplnica;

Presena de vasos colaterais porto-sistmicos.

MTODOS DIAGNSTICOS37DIAGNSTICO POR IMAGEMEDA:Diagnosticar e tratarvarizes gastroesfagicas.

RNM:Diagnstico Esquistossomose MedularMiolorradiculopatia esquistossomtica.

MTODOS DIAGNSTICOSDIAGNSTICO POR IMAGEMRadiografia de Trax:Hipertenso Pulmonar - Arterite pulmonares esquistossomtica

Ecocardiograma:Sobrecarga cardaca direita.

MTODOS DIAGNSTICOSALGORITMO:Quadro clinico - epidemiolgicoExames de Rotina +Exames de fezes ( 3 amostras)InconclusivoBiopsia retal/ ELISA

Bipsia heptica / Pesq. De AC/outrosInconclusivo DIAGNSTICO DIFERENCIALEsquistossomose aguda:MalriaFebre tifoideHepatites virais anictricas A e BEstrongiloidaseAmebaseMononucleoseAncilostomose AgudaBruceloseDoena de chagas agudaDIAGNSTICO DIFERENCIALEsquistossomosse crnica:AmebaseEstrongiloidaseGiardaseLinfomasHepatomaCirroseCalazarSalmonelose prolongada TRATAMENTO ESPECFICOOxamniquinaVia OralDose para adultos; 15mg/kg(preferencialmente noturna)Dose para crianas; 30kg 20mg/kgDose nica ou 12/12hrsEficcia 75%E.C Tontura Sonolncia Nusea Alucinaes e convulses

Praziquantel primeira escolhaVia OralDose para adultos; 50mg/kgDose para crianas; 60mg/kgDose nica ou 12/12hrsEficcia 80% a 90% (qualquer fase da doena)E.C - Dor abdominal Diarria Cefalia Urticria Gosto metlico na boca

TRATAMENTOTratamento cirrgico:

Esplenectomia => hipertenso porta com hiperesplenismo;Anastomose portocava => desuso;Anastomose esplenorrenal, descompresso esofagogstrica e tcnicas de reparao das varizes esofagianas tambm so usadas; Transplante heptico.

Tratamento EspecficoContra- Indicaes

CONTROLE DE CURA3 exames de fezes (negativos) entre o 1 - 6 ms posterior ao tratamento;

Biopsia retal - 4 a 6 meses aps o tratamento Ausncia de ovos viveisPROFILAXIAEvite contato com a gua represada ou de enxurrada que pode estar infestada pelo parasita;

Use roupas adequadas, botas e luvas de borracha se tiver que entrar em contato com guas supostamente infectadas.

ProfilaxiaColeta e tratamento de dejetos;Abastecimento de gua potvel; Hidrulica sanitria; Eliminao de colees hdricas que sejam criadouros de moluscos.

CONSIDERAES FINAISLevando-se em conta o que foi abordado, imprescindvel reconhecer que a infeco de difcil diagnstico clnico, sobretudo em reas no endmicas.

A principal forma de minimizar o impacto desta doena endmica sua profilaxia e controle com medidas que se referem a vrios mbitos da sade pblica.REFERNCIASVitorino, Rodrigo Roger; Souza, Felipe Pereira Carlos de; Costa, Anielle de Pina; Faria Jnior, Fernando Corra de; Santana, Luiz Alberto; Gomes, Andria Patrcia.Esquistossomose mansnica: diagnstico, tratamento, epidemiologia, profilaxia e controle .Rev. Soc. Bras. Cln. Md;10(1), jan.-fev. 2012.

Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso: Ministrio da sade, Secretaria de vigilncia em sade, Departamento de vigilncia epidemiolgica 8.ed.rev.-Brasilia: Ministrio da Sade, 2010.

DANI, R. Gastroenterologia essencial.- 3.ed.- Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

OBRIGADO!