This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
-infectiile parazitice-specii de strogyloides, schistosomiaza, Diphylobithrium
latum
-infectii virale cu citomegalovirus si herpes simplex virus.
Gastritele noninfectioase:
-gastrita autoimnua, gastropatia uremica
-gastrita ghimica prin reflux biliar cronic sau consum de antiinflamatorii
nesteroidiene
-gastritele granuloamtoase cronice asociate cu boala Crohn, sarcoidoza, corpurile
straine, consumul de cocaina, gastrita granulomatoasa izolata, boala
granulomatoasa cronica a copilariei, granuloamele eozinofilice, granulomatoza
alergica si vasculita, granuloamele plasmocitare, noduli reumatoizi, amiloidoza
tumorala si granuloamele asociate cu carcinomul gastric, limfomul gastric
-gastrita de iradiere, gastrita ischemica, gastrita secundara medicamentelo
37
Capitolul V
Prezentarea cazurilor
SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE SECŢIA:Boli interne
DOSAR DE ÎNGRIJIRE 1
DATE DE IDENTIFICARE NUMELE:S PRENUME:R VÂRSTĂ: 57 ani SEX: M DOMICILIU:Târgovişte LOCALITATEA:Târgovişte STRADA:Aleea Sinaia nr 12 JUDEŢUL:Dâmbociţa
DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2013 LUNA:02 ZIUA:10 ORA:10:44 2.DATA IEŞIRII: ANUL:2013 LUNA:02 ZIUA:14 ORA:15:22 3.MOTIVELE INTERNĂRII: pirozis, insomnii, astenie, fatigabilitate, scădere ponderală, dureri colicative epigastrice, greaţa şi vărsături postprandiale tardive 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Gastrită Cronică în observare
SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE SITUAŢIA FAMILIALĂ:casatorit NR. COPII:3 SITUAŢIA SOCIALĂ:buna PROFESIA:inginer CONDIŢII DE LOCUIT:bune
PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA NUME:S.A. ADRESA:Târgovişte TELEFON: NUME:R.A. ADRESA:Târgovişte TELEFON:
ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:-neagă boli infecţioase PERSONALE:- FIZIOLOGICE: apendicectomie la 13 ani -PATOLOGICE FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ:condiţii bune de viata
38
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacientul în vârstă de 57 de ani se prezinta la spital cu urmatoarele probleme: dureri colicative epigastrice, greaţa şi vărsături postprandiale tardive. Pe baza acestor probleme el este internat pe sectia boli interne TEGUMENTE ŞI MUCOASE- palide şi umede ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT- normal reprezentat SISTEM LIMFOGANGLIONAR- nepalpabil, nedureros SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR- integru, mobil SISTEMUL MUSCULAR- tonus muscular scăzut APARATUL RESPIRATOR- torace normal conformat, ambele hemitorace prezintă mişcări simetrice de ridicare şi coborâre în timpul inspiraţiei şi expitaţiei APARATUL CARDIO-VASCULAR- cord în limitele vârstei, şocul apexian în spaţiul V intecostal, pe linia medio-claviculară stângă, aria matităţii cardiace în limite normale, zgomote cardiace ritmice APARATUL DIGESTIV- abdomen suplu, elastic , mobil cu mişcările respiratorii, dureros la palpare în epigastru şi hipocondrul drept. Ficat, căi biliare, splină în limite normale APARATUL UROGENITAL-micţiuni fiziologice, 4/zi S.N.C. şi organe de simţ-în limite normale
perfuzabil, Agocalmin 2 ml în perfuzie, Metoclopramid 2 ml în perfuzie
Zantac 2ml i.m., Ranitidină cp.150 mg per os
EXAMINĂRI (examene de laborator) Recoltarea sângelui pentru examene de laborator Efectuare de ecografie abdominala Efectuare EKG REGIM: se vor evita alimentele excesiv condimentate cu efect iritant asupra mucoasei gastrice
39
OBSERVARE INIŢIALĂ SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME:1.65 m
GREUTATE: 65 kg T.A.:150/90 mm/Hg PULS:72 puls/min TEMPERATURĂ:36,5 °C RESPIRAŢIE:17 resp/min VĂZ:bun AUZ:bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA:Dependent:dispnee 2.A MÂNCA: Dependent:varsaturi 3.A ELIMINA: Dependent:constipatie 4.A SE MIŞCA:Independent 5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent:nu poate dormi datorita durerilor 6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: Independent 7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: Independent 8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: Independent 9.A EVITA PERICOLELE: Independent 10.A COMUNICA: Independent 11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: Independent 12.A SE RECREEA: Independent 13.A FI UTIL: Independent 14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Independent ALERGIC LA: nu este alergic
ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ:normală 2.COMPORTAMENT:normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR:X FAMILIA: ALŢII: 4.PARTICULARITĂŢI: nu are
ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIAŢĂ:SINGUR: DE FAMILIE:X ALTUL: MEDIUL (HABITAT):RURAL: URBAN:X OCUPAŢII, LOISIRURI:Inginer PARTICULARITĂŢI:nu are PROBLEME SOCIALE:nu are
40
INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFĂCUTE: de a mânca, de a elimina, de a respira, de a dormi
POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE 1.VINDECARE: 2.STABILIZARE, AMELIORARE:x 3.AGRAVARE: 4.DECES:
OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE:Pacientul sa devina independet nevoilor fundamentale OBIECTIVE SPECIFICE: Pacientul să prezinte o diminuare a durerii în decurs de 2-3 zile Pacientul să fie echilibrat hidro- electrolitic, să prezinte o stare de bine, fără vărsături în următoarele ore. Pacientul să recâştige treptat apetitul, să aibe o alimentaţie corespunzătoare cantitativ şi calitativ. Pacientul trebuie să prezinte un somn cantitativ şi calitativ în limite fiziologice 7-8 ore pe noapte. Pacientul să prezinte tegumente şi mucoase uscate.Evaluare la 2 zile.
COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL Pe toata perioada internarii pacientul a prezentat un comportament normal
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII În urma tratamenului stare pacientului se amelioreaza
EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE Pacientul în vârstă de 57 de ani se prezinta la spital cu urmatoarele probleme: dureri colicative epigastrice, greaţa şi vărsături postprandiale tardive. Pe baza acestor probleme el este internat pe sectia boli interne.La indicatia medicului am adnimistrat urmatorul tratament: Ser fiziologic, 500 ml, perfuzabil, Soluţie glucoză 5%, 500 ml, perfuzabil, Agocalmin 2 ml în perfuzie, Metoclopramid 2 ml în perfuzieZantac 2ml i.m., Ranitidină cp.150 mg.Pacientul este externat datorita aleliorarii durerilor
MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: SINGUR: X CU FAMILIA: ALTUL: MIJLOC DE TRANSPORT:Propriu SALVARE
41
Ziua de boală
Problema pacientului
Obiective Intervenţii autonone
Intervenţii delegate
Evaluare
10.02.2013 Disconfort, durere abdominală
Pacientul să prezinte o diminuare a durerii în decurs de 2-3 zile
Asigur condiţii de microclimat, cu salon curat, aerisit şi temperatură optimă evaluez caracteristicile durerii:debutul şi durata, localizare, iradiere, intensitate şi caracter, factori care o declanşează sau o agravează
- la indicaţia medicului pregătesc recoltez sânge pentr examenele de laborator. - administrez tratamentul recomandat de medic: ser fiziologic, Agocalmin, Ranitidină, Zantac, Papaverină.
În urma tratamentului corect insituit şi urmat durerile se diminuează treptat
11.02.2013 Greţuri,vărsături cu conţinut alimentar
Pacientul să fie echilibrat hidro- electrolitic, să prezinte o stare de bine, fără vărsături în următoarele ore.
Supraveghez funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în foaia de observaţie. În următoarele zile menţin aceleaşi interveţii autonome.
Administrez la indicaţia medicului: Metoclopramid, 3cp/zi, vitamină C 3cp/zi, Glubifer 3 cp/zi
Pacientul nu mai prezintă vărsături,numai o uşoară greaţă
42
12.02.2013 Deficit de alimentaţie
Pacientul să recâştige treptat apetitul, să aibe o alimentaţie corespunzătoare cantitativ şi calitativ.
După încetarea vărsăturilor rehidratez pacientul cu cantităţi mici de lichide. Fac bilanţul zilnic ingesta excreta.
Administrez medicaţia prescrisă în raport cu orarul meselor: antiemetice înainte de mese, fermenţi digestivi în timpul meselor, restul medicaţiei postalimentar
Pacientul este alimentat per os cu alimentaţie hidrică, respectând regimul impus de boală
13.02.2013 Tulburări ale ritmului de somn
Pacientul trebuie să prezinte un somn cantitativ şi calitativ în limite fiziologice 7-8 ore pe noapte.
Îi asigur condiţiile optime de odihnă, înlăturând stimulii externi auditivi, vizuali ce ar putea perturba somnul.
Pacientul a beneficiat de 7-8 ore de somn calitativ fără treziri nocturne
14.02.2013 dureri colicative în regiunea epigastrică
Pacientul să prezinte tegumente şi mucoase uscate.Evaluare la 2 zile
Planific un program de igienă adaptat la starea fizică.
administrez intramuscular 1 fiolă Fenobarbital,
În urma intervenţiilor efectuate, pacientul prezintă tegumente curate
43
SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE SECŢIA:Boli interne
DOSAR DE ÎNGRIJIRE 2
DATE DE IDENTIFICARE NUMELE:P. PRENUME:S VÂRSTĂ: 24 ani SEX:F DOMICILIU:Gorgota LOCALITATEA:Răzvad STRADA:Principală JUDEŢUL:Dâmboviţa
DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2013 LUNA:03 ZIUA:01 ORA:12:22 2.DATA IEŞIRII: ANUL:2013 LUNA:03 ZIUA:05 ORA:15:36 3.MOTIVELE INTERNĂRII: durere epigastrica violenta, greata, varsatura 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Gastrită cronica în observare
SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE SITUAŢIA FAMILIALĂ:Necasatorit NR. COPII:- SITUAŢIA SOCIALĂ:Buna PROFESIA:Studenta CONDIŢII DE LOCUIT:Buna
PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA NUME:P.A ADRESA:Gorgota TELEFON: NUME:P.C ADRESA: Gorgota TELEFON:
ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:-neaga boli infectioase PERSONALE:- FIZIOLOGICE: neaga -PATOLOGICE FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ:conditi bune de viata
44
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta P.S. în varta de 24 de ani se prezinta laspital cu urmatoarele probleme: durere epigastrica violenta, greata, varsatura, ameteli.Pe baza acestor pobleme este internata pe sectia Boli Interne pentru investigatii si tratament TEGUMENTE ŞI MUCOASE-palide ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT-normal reprezentat SISTEM LIMFOGANGLIONAR-nepalpabil SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR-integru, mobil SISTEMUL MUSCULAR-normotrof APARATUL RESPIRATOR- cai respiratorii libere, respiratie normala, torace normal conformat APARATUL CARDIO-VASCULAR- in limite normale APARATUL DIGESTIV- durere epigastrica violenta , greturi, varsaturi, constipatie APARATUL UROGENITAL-in limite normale S.N.C. şi organe de simţ-in limite normale
PRESCRIPŢII MEDICALE TRATAMENT: Controloc, omeran, metoclopramid, no-spa,venter, ranitidina EXAMINĂRI (examene de laborator) Recoltarea probelor de laborator: sange si urina EKG Endoscopie Ecografie abdominala REGIM: fara conserve, fara condimente
OBSERVARE INIŢIALĂ SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME:1.56 m
NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA:Independent 2.A MÂNCA:Dependent: varsaturi , greturi, dureri epigastrice 3.A ELIMINA: Dependent: varsaturi, constipatie 4.A SE MIŞCA: Independent 5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent: greata si varsaturile sunt factori ce perturba somnul 6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: Independent 7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: Independent 8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: Independent 9.A EVITA PERICOLELE: Dependent: lezarea mucoasei gastrice 10.A COMUNICA: Independent 11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: Independent 12.A SE RECREEA: Independent 13.A FI UTIL: Independent 14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Independent ALERGIC LA: nu este alergica
ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ:normala 2.COMPORTAMENT:normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR:X FAMILIA: ALŢII: 4.PARTICULARITĂŢI: studenta
ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIAŢĂ:SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL: MEDIUL (HABITAT):RURAL:X URBAN: OCUPAŢII, LOISIRURI:Studenta PARTICULARITĂŢI:Studentă PROBLEME SOCIALE:nu are
INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFĂCUTE: de a manca, de a elimina, de a evita pericolele
POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE 1.VINDECARE: 2.STABILIZARE, AMELIORARE:X 3.AGRAVARE: 4.DECES:
46
OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE:Pacienta sa aibe toate nevoile indepenedente OBIECTIVE SPECIFICE: - diminuarea greturilor si varsaturilor - combaterea diareei -calmarea disconfortului abdominal - pacienta sa isi insuseasca educatia sanitara
COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL Pacienta a prezentat un comportament normal pana in ziua a V-a cand a fugit din spital
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII EKG, Ecografie abdominala
EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE Pacienta P.S. în varta de 24 de ani se prezinta laspital cu urmatoarele probleme: durere epigastrica violenta, greata, varsatura, ameteli.Pe baza acestor pobleme este internata pe sectia Boli Interne pentru investigatii si tratament.La indicatia medicului am adnimistrat urmatorul tratament: Controloc, omeran, metoclopramid, no-spa,venter, ranitidina. La 5 zile de la internare pacienta fuge din spital din motive necunoscute
MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: SINGUR:X CU FAMILIA: ALTUL: MIJLOC DE TRANSPORT:Fugită SALVARE
- diminuarea greturilor si varsaturilor - evitarea dezhidratarii
- asigur conditii de confort fizic(salon aeisit, lenjerie curata, temperatura optima) - asigur repaus fizic si psihic
ale pacientei si le notez in foaia de observatie: TA 130/70mmHg Puls 69 p / min TEMPERATURA: 36,9 Respiratie 16 r/min - la indicatia medicului administrez intravenos solutie glucozata in care adaug papaverina, scobutil si metoclopramid
- dupa administrarea analgezicului, pacienta manifesta dureri usor diminuate, insa tranzitul intestinal nu a revenit la normal
02.03.2013 - somn perturbat - oboseala - greata
- asigurarea unui somn suficient - disparitia greturilor
- aigur alimentatia si hidratarea pacientei conform regimului indicat de medic
- administrez tratamentul prescris de medic respectand medicamentele, doza, calea si ora de administrare indicate de acesta
- comunic cu pacienta despre durerile pe care le mai resimte - evaluez durerea: durata , intensitate
tratamentul prescris - observ mimica si tegumentele pacientei pe parcursul tehnicilor
- dupa tratament nu mai prezinta dureri - si-a insusit corespunzator cunostintele
04.03.2013 -pacienta prezinta stare de sanatate in limite normale
- pacienta sa isi insuseasca educatia sanitara
- fac educatia sanitara atat a pacientei cat si a familiei
- monitorizez functiile vitale si le notez in foaia de observatie
- si-a insusit educatia sanitara corect
05.03.2013 Fugită din spital Fugită din spital
Fugită din spital
Fugită din spital Fugită din spital
49
SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE SECŢIA: Boli Interne
DOSAR DE ÎNGRIJIRE 3
DATE DE IDENTIFICARE NUMELE:R. PRENUME:A VÂRSTĂ:43 SEX:M DOMICILIU:Pucioasa LOCALITATEA:Pucioasa STRADA:Principală JUDEŢUL:Dâmboviţa
DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2013 LUNA:03 ZIUA:01 ORA:08:56 2.DATA IEŞIRII: ANUL:2013 LUNA:03 ZIUA:05 ORA:15:34 3.MOTIVELE INTERNĂRII: greţuri, vărsături acide, eructaţii, scădere ponderală, astenie fizică, ameţeli, cefalee, insomnii 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Suspiciune de gastrita cronica
SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE SITUAŢIA FAMILIALĂ:Casatorit NR. COPII:2 SITUAŢIA SOCIALĂ:buna PROFESIA:profesor CONDIŢII DE LOCUIT:bune
PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA NUME:R.E ADRESA: Pucioasa TELEFON: NUME:S.A ADRESA: Pucioasa TELEFON:
ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:-neaga boli infectioase in familie PERSONALE:- FIZIOLOGICE: neaga -PATOLOGICE :neaga FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ:conditii bune de viata
50
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacientul R.A in varsta de 43 de ani se prezinta la spital cu urmatoarele probleme greţuri, vărsături acide, eructaţii, scădere ponderală, astenie fizică, ameţeli, cefalee, insomnii.Pe baza acestor probleme este internat pe sectia de boli interne pentru investigatii si tratament TEGUMENTE ŞI MUCOASE-palide ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT-slab reprezentat SISTEM LIMFOGANGLIONAR-nepalpabil SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR-integru, mobil SISTEMUL MUSCULAR-in limite normale APARATUL RESPIRATOR- torace normal conformat, ambele hemitorace prezintă mişcări simetrice de ridicare şi coborâre în timpul inspiraţiei şi expitaţiei APARATUL CARDIO-VASCULAR- cord în limitele normale, şocul apexian în spaţiul V intecostal, pe linia medio-claviculară stângă APARATUL DIGESTIV- abdomen suplu, elastic , mobil cu mişcările respiratorii, dureros la palpare în epigastru şi hipocondrul stâng APARATUL UROGENITAL-in limite normale S.N.C. şi organe de simţ-in limite normale
PRESCRIPŢII MEDICALE
TRATAMENT: Ser fiziologic, 500 ml, perfuzabil, Algocalmin 2 ml în perfuzie Metoclopramid 2 ml în perfuzie, Zantac 2ml i.m., Ranitidină cp.150 mg per os EXAMINĂRI (examene de laborator) Recoltare de sange si urina pentru examenele de laborator EKG Ecografie abdominala Rx pulmonar REGIM fara prajeli, condimente
OBSERVARE INIŢIALĂ SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME:1.43 m
NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA:Dependent:dispnee 2.A MÂNCA: Dependent: senzaţia de greaţă şi vomă 3.A ELIMINA:Dependent: varsatura 4.A SE MIŞCA: Dependent: postură neadecvată datorată durerii 5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent:somn insuficient 6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA:Independent 7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: Independent 8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: Independent 9.A EVITA PERICOLELE: Independent 10.A COMUNICA: Independent 11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: Independent 12.A SE RECREEA: Independent 13.A FI UTIL: Independent 14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Independent ALERGIC LA: nu este alergic
ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ:normala 2.COMPORTAMENT:normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR:X FAMILIA: ALŢII: 4.PARTICULARITĂŢI” nu are
ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIAŢĂ:SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL: MEDIUL (HABITAT):RURAL: URBAN:X OCUPAŢII, LOISIRURI:Profesor PARTICULARITĂŢI:Nu are PROBLEME SOCIALE:Nu are
INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFĂCUTE:de a manca, de a elimina, de a se misca, de a respira
POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE 1.VINDECARE: 2.STABILIZARE, AMELIORARE:X 3.AGRAVARE: 4.DECES:
52
OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE:Pacienta sa fie independanta fata de cele 14 nevoi OBIECTIVE SPECIFICE: Pacientul să prezinte o diminuare a durerii în decurs de 2-3 zile Pacientul să fie echilibrat hidro- electrolitic, să prezinte o stare de bine, fără vărsături în următoarele ore Pacientul să recâştige treptat apetitul, să aibe o alimentaţie corespunzătoare cantitativ şi calitativ. Pacientul trebuie să prezinte un somn cantitativ şi calitativ în limite fiziologice 7-8 ore pe noapte. Pacientul să prezinte tegumente şi mucoase uscate.Evaluare la 2 zile.
COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL Pacientul prezinta un comportament normal
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII EKG, Ecografie abdominala, Rx pulmonar
EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE Pacientul R.A in varsta de 43 de ani se prezinta la spital cu urmatoarele probleme greţuri, vărsături acide, eructaţii, scădere ponderală, astenie fizică, ameţeli, cefalee, insomnii.Pe baza acestor probleme este internat pe sectia de boli interne pentru investigatii si tratament.La indicatia medicului am administrat tratamentul: Ser fiziologic, 500 ml, perfuzabil, Algocalmin 2 ml în perfuzie Metoclopramid 2 ml în perfuzie, Zantac 2ml i.m., Ranitidină .În urma tratamentului si investigatiilor pacientul este esxternat pentru amelioarea problemelor
MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: SINGUR: CU FAMILIA:X ALTUL: MIJLOC DE TRANSPORT:Propriu SALVARE
Ziua de boală
Problema pacientului Obiective Intervenţii autonone
Intervenţii delegate
Evaluare
01.03.2013 Dureri colicative în epigastru neperiodice ce apar la 1-2ore postprandial şi noaptea
Pacientul să prezinte o diminuare a durerii în decurs de 2-3 zile
Asigur pacientului confort psihic şi fizic în perioada dureroasă şi postprandial
Administrez tratamentul recomandat de medic: ser fiziologic, Agocalmin, Ranitidină,
În urma tratamentului corect insituit şi urmat durerile se diminuează treptat.
02.03.2013 Greţuri,vărsături cu conţinut alimentar
Pacientul să fie echilibrat hidro- electrolitic, să prezinte o stare de bine, fără vărsături în următoarele ore
Supraveghez funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în foaia de obsrvaţie.
Administrez la indicaţia medicului: Metoclopramid, 3cp/zi, vitamină C 3cp/zi, Glubifer 3 cp/zi.
Pacientul nu mai prezintă vărsături,numai o uşoară greaţă