Gasto Público y Privado en Salud en ALC Camilo Cid Pedraza MA, PhD Asesor Regional Financiamiento y economía de la salud OPS/OMS WDC Profesor Universidad Católica de Chile
Gasto Público y Privado en Salud en ALC
Camilo Cid Pedraza MA, PhD
Asesor Regional Financiamiento y economía de la salud OPS/OMS WDC
Profesor Universidad Católica de Chile
Guión
• Lo público y privado a través del gasto
• La configuración de los sistemas de salud y el financiamiento
• Las recomendaciones OPS/2014
• Reflexiones en torno a la seguridad social, los sistemas y el financimiento
Gasto en salud ALC comparado
3
Health Expenditure per capitaby Region, 1995-2013
(constant 2011 international dollars)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
Advanced economies Emerging Europe
LAC Asia and Pacific
Sub-Saharan Africa MENAP
Public Health Expenditure by Region, 1995-2013
(as a share of GDP)
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6
6,5
7
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
Advanced economies Emerging Europe
LAC Asia and Pacific
Sub-Saharan Africa MENAP
Source: World Development Indicators by Grupta 2015
Gasto total en salud como porcentaje del PIB y del Gasto en salud total per cápita. MERCOSUR
8,3
8,1
6,5
7,7
9,0
6,7
5,9
15,6
8,4
4,2 4,9
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ga
sto
to
tal e
n s
alu
d(
% d
el P
IB)
Argentina ALC Brasil Paraguay Uruguay Venezuela
Fuente: Elaboración propia, en base a Data BM y OMS
370
856
641
1.287
412
1.028
227
302
1.068
1.188
344
589
0
200
400
600
800
1.000
1.200
1.400
1.600
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ga
sto
to
tal e
n s
alu
d p
er
cá
pit
aP
PC
(c
on
sta
nte
20
05
, $ in
tern
acio
na
l)
ALC Argentina Brasil Paraguay Uruguay Venezuela
Gasto de Bolsillo en Salud como % GTS y Gasto privado/público como % GTS. MERCOSUR
45,4
56,9952,98
64,04 63,59
40,44
32,94
57,4
65,1
42,08
40,59
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
ARG BRA PRY URY VEN Promedio
Fuente: Elaboración propia, en base a data BM y OMS
27,9 29,9
38,8
30,6
57,9
57,0
17,7 13,0
50,6
59,0
35,0
-
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Ga
sto
de
bo
lsill
o(%
de
l ga
sto
tota
l de
sa
lud
)
Argentina Brasil Paraguay Uruguay Venezuela Grand Total
Gasto total en salud % PIB y Gasto total en salud per cápita, países CAN
0
2
4
6
8
10
12
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Gas
to to
tal e
n sa
lud
(% P
IB)
ALC Bolivia Colombia Ecuador Perú
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Gas
to to
tal e
n sa
lud
per c
ápita
PP
C ($
inte
rnac
iona
les,
200
5)
ALC Bolivia Colombia Ecuador Perú
Fuente: Elaboración autores con datos BM y OMS, 2012
Gasto de bolsillo en salud % GTS y Gasto público/privado en salud % GTS. CAN
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Gas
to d
e bo
lsill
o en
sal
ud(%
GTS
)
ALC Bolivia Colombia Ecuador Perú
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Gas
to p
úblic
o en
sal
ud(%
GTS
)
ALC Bolivia Colombia Ecuador Perú
Fuente: Elaboración autores con datos BM y OMS, 2012
Aspectos del diagnóstico
8
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
70.0
80.0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Gas
to d
e bo
lsill
o en
sal
ud(%
gas
to d
el g
asto
tota
l en
salu
d)
Bolivia Paraguay Ecuador Perú Colombia
2.23.3
10.311.2
9.8
7.2
2.4
5.0
8.4
2.8
15.4
0.4
4.0
6.0
20.7
17.2
5.7
15.6
4.0
5.7 5.2
2.6
11.1
0.6
0
5
10
15
20
25
27.6 27.8 31.6 35.2 36.1 50.9 55.5 62.7 65.3 67.7 88.9 90.2
Brasil Bolivia Nicaragua Guatemala Rep. Dom. Ecuador México Perú Argentina Colombia Chile Costa Rica
Pre
va
len
cia
de
ga
sto
ca
tas
tró
fic
o (
%)
GC1 GC2
Fuente: Perticara, 2008. Cid, 2014, Cid et al 2015
• Alto y persistente gasto de bolsillo en la región que no disminuye porque es una fuente de financiamiento del sistema segmentado actual
• Segmentación de los sistemas influye en la falta de solidaridad pero también en la eficiencia
• Problemas de eficiencia en la producción se asocian a la organización de los sistemas fragmentados y con falta de mecanismos de financiamiento adecuados
Configuración de los sistemas de salud y financiamiento: Argentina
Público Privado
Gobierno Nacional, Provincial y Municipal
Contribuciones obligatorias
trabajadores (3%)
Primas individuales y empresariales
Pagos de bolsillo
Contribuciones patronales (6%)
Ministerio de salud nacional y de provincias
Seguro social: Obras sociales nacionales y
provinciales
Aseguradoras privadas: prepagas
INSSJyP
Hospitales y centros de salud públicos
Profesionales y establecimientos de salud profesionales
Población general con énfasis en personas sin
cobertura en OS
Trabajadores asalariados y sus beneficiarios + jubilados
Beneficiarios de pensiones no contributivas
Sector
Fuentes
Fondos
Proveedores
Usuarios Población con capacidad de pago
Fuente: Elaboración propia, C. Cid 2013
Fuente: Elaboración propia, C. Cid 2013
Fuente: Elaboración propia, C. Cid 2013 Fuente: Elaboración propia, C. id 2013
Configuración de los sistemas de salud y financiamiento: Paraguay
Sector
Fuentes
Fondos
Proveedores
Usuarios
Público Privado
Otros Recursos
Cotizaciones Empleados
Empleadores HogaresAporte de
Empleadores
Ministerio de Salud Pública
y Bienestar Social
Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales
Seguros Privados
Instituciones sin Fines de
Lucro
Hospitales, Institutos Especializados, Clínicas
y Centros de Salud
Hospitales, Clínicas, Farmacias y Consultorios Privados con y sin Fines
de Lucro
Población pobre y/o no asegurada
Militares, Policías y Personal de las Instituciones y sus
dependientes
Ministerio de Hacienda;
Ingresos Fiscales;Crédito Externo
Donaciones y Aportes
Universidades Nacionales
(Facultades de Medicina)
Instituto de
Previsión Social (IPS)
Hospitales, Clínicas y Centros Médicos
Públicos Institucionales
Hospitales, Clínicas y Otros del IPS
Trabajadores del sector formal y
sus beneficiarios
Población con capacidad de
pago
Población no asegurada
Distribución del financiamiento: Uruguay
Sector
Fuentes
Fondos
Proveedores
Usuarios
Público Privado
Hogares
Sanidad Militar, Policial, Universidad de la República,
Banco de Previsión Social
Seguros Privados
Unidades de Atención de las FFAA y Policías, Hospitales de
Clínicas y Otros
Consultorios, Clínicas, Hospitales
Privados
Trabajadores FFAA, Policía y sus dependientes, funcionarios de
empresas públicas
Impuestos Generales
Fondo Nacional de Salud (FONASA)
Administración de Servicios de Salud
del Estado
Población de menores ingresos
Trabajadores del sector formal y sus beneficiarios
Población con capacidad de pago
Contribuciones de Empleados
Contribuciones de Empleadores
Fondo Nacional de Recursos (FNR)
Pagos de Bolsillo
Instituciones de Asistencia Médica
Colectiva
Instituto de Medicina Altamente
Especializada
Distribución del Financiamiento: Ecuador y Perú
34.338.8 35.8 32.9
26.922.5 23.4 22.9
13.0 10.7 10.5 9.6 11.0 12.721.5 22.5
21.119.8
17.5
6.012.5
8.711.1 10.8
9.1 12.3 11.8 14.2 13.2 13.9
13.3 14.7
32.630.0
34.7
48.2 51.058.6
57.0 58.3
69.7 67.2 67.459.7 57.9 55.4
49.149.0
12.1 11.3 12.0 12.9 9.6 10.1 8.5 8.0 8.1 9.8 10.316.5 17.8 18.1 16.0 13.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Dis
trib
uc
ión
de
l ga
sto
to
tal e
n s
alu
d (%
)
Público sólo Seguridad social Gasto de bolsillo Otro gasto privado
31.2 32.6 29.6 31.7 29.5 29.6 30.4 30.1 31.3 31.8 32.1 33.537.7
42.0
32.1 30.8
23.2 22.122.4
24.4 27.1 29.1 27.5 27.5 27.4 27.0 27.3 22.820.8
20.3
25.723.2
38.3 39.0 40.9 36.8 34.8 33.6 34.1 34.7 32.6 32.6 32.2 35.935.4
32.635.8 39.5
7.3 6.3 7.0 7.2 8.6 7.7 7.9 7.6 8.7 8.6 8.4 7.8 6.1 5.1 6.5 6.5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010D
istr
ibu
ció
n d
el g
as
to t
ota
l en
sa
lud
(%)
Público sólo Seguridad social Gasto de bolsillo Otro gasto privado
Ecuador Perú
Distribución del Financiamiento: Colombia y Bolivia
29.7 31.9 28.7 27.1 28.1 28.123.7 25.4 23.8 22.7 21.4 21.2 21.2 21.1
36.5 38.9
28.932.9 36.1
44.848.2
42.646.6 45.0 46.3 47.9 48.7 49.7 49.8 49.5
34.533.8
35.030.1 30.2
22.6 17.222.4 22.6 22.8 22.9 22.4 23.0 22.2 22.1 22.4 21.7 19.5
6.3 5.1 4.9 5.5 6.6 6.8 7.1 6.7 7.0 7.0 6.9 7.0 6.8 7.0 7.3 7.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Dis
trib
uc
ión
de
l ga
sto
to
tal e
n s
alu
d (%
)
Público sólo Seguridad social Gasto de bolsillo Otro gasto privado
27.220.9 21.6 22.5 22.8 22.9 20.6 22.0
30.3 31.336.8 38.7 40.2 39.6 39.8 38.6
36.743.4 44.5 38.7 35.4 37.2 38.7
40.829.8 31.2
29.431.2 27.9 25.5 24.7 24.3
27.8 27.828.5
31.1 35.1 32.6 31.729.3 31.6 29.3
26.3 21.2 23.2 26.9 27.3 28.7
8.4 7.9 5.5 7.7 6.8 7.4 9.0 7.9 8.3 8.1 7.5 8.9 8.6 8.0 8.1 8.5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Dis
trib
uc
ión
de
l ga
sto
to
tal e
n s
alu
d (%
)Público sólo Seguridad social Gasto de bolsillo Otro gasto privado
Colombia Bolivia
Salud Universal: estrategia regional
14
Ampliar Acceso
Equitativo a Servicios de
Salud
Fortalecer la Rectoría y la Gobernanza
Aumentar y mejorar el
Financiamiento con Equidad y
Eficiencia
Coordinación Multisectorial
con abordaje de DSS
4 L.E.
12
34
Gasto público en salud para la protección financiera y para mejores resultados en salud
Source: Kutzin J WHO estimates for 2012, countries with population > 600,000
Source: World Bank 2015
El camino por recorrer…CUB 10.5ARU 10.0USA 9.90
GREGUYNICDOMNICARGCHI
CORECUHONMEXURU
GUAVENRDOBLZ
Fuente: Morales C, 2014
Ingresos del gobierno y composición de la recaudación comprada
17
Ingresos del Gobierno como porcentaje del PBI. Promedio simple de países por región geográfica y pertenencia a la OCDE. Años 2000 y 2010.
Fuente: elaboración propia en base a datos del BID-CIAT* y del WorldEconomic Outlook**
Composición de la recaudación tributaria por tipo de impuesto. Promedio de países de la OCDE* y América Latina**. Año 2010
Fuente: * OCDE(2014a), **OCDE (2014b)
Comentarios
• Niveles distintos de desarrollo y grado de fortaleza de sistemas de salud.
• El Gasto público es importante. Pero no se observa aún una corriente suficientemente fuerte de aumento que sea capaz de contrarrestar el gasto de bolsillo y privado de manera significativa.
• La configuración institucional tiene influencia sobre la estructura del gasto, una forma de control del GB es la reestructuración del financiamiento que incluya la máxima mancomunación de recursos posible.
• Las reflexiones y políticas que se impulsen para superar los problemas de segmentación y alto gasto privado
• Un dilema que se deriva de los sistemas segmentados es la pregunta de Qué es lo público y qué es lo privado
• Estos nos vuelve a la pregunta básica: Qué son los sistemas de salud…Cómo se organizan …cómo se proveen los servicios
• La solución de este problema determina el desarrollo de los sistemas de salud de ALC