GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (KOAGULASI)
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH(KOAGULASI)July 8, 2009
imgreatdoctor
PENDAHULUANSetiap orang mengetahui bahwa pendarahan pada
akhirnya akan berhenti ketika terjadi luka atau terdapat luka lama
yang mengeluarkan darah kembali. Saat pendarahan berlangsung,
gumpalan darah beku akan segera terbentuk dan mengeras, dan luka
pun pulih seketika. Sebuah kejadian yang mungkin tampak sederhana
dan biasa saja di mata Anda, tapi tidak bagi para ahli biokimia.
Penelitian mereka menunjukkan, peristiwa ini terjadi akibat
bekerjanya sebuah sistem yang sangat rumit. Hilangnya satu bagian
saja yang membentuk sistem ini, atau kerusakan sekecil apa pun
padanya, akan menjadikan keseluruhan proses tidak berfungsi.Darah
harus membeku pada waktu dan tempat yang tepat, dan ketika
keadaannya telah pulih seperti sediakala, darah beku tersebut harus
lenyap. Sistem ini bekerja tanpa kesalahan sedikit pun hingga
bagian-bagiannya yang terkecil.Jika terjadi pendarahan, pembekuan
darah harus segera terjadi demi mencegah kematian. Di samping itu,
darah beku tersebut harus menutupi keseluruhan luka, dan yang lebih
penting lagi, harus terbentuk tepat hanya pada lapisan paling atas
yang menutupi luka. Jika pembekuan darah tidak terjadi pada saat
dan tempat yang tepat, maka keseluruhan darah pada makhluk tersebut
akan membeku dan berakibat pada kematian.
Dalam proses pembekuan darah, diperlukan faktor-faktor pembekuan
darah, antara lain:
(Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson.2003)
Factor VIII merupakan molekul kompleks yang terdiri atas tiga
subunit yang berbeda:1. Bagian prokoagulan yang mengandung factor
antihemofilia , VIIIAHG, yang tidak dijumpai pada pasienpasien
hemofilia klasik2. Subunit lain yang mengandung tempat antigenic3.
Factor Von Willebrand, VIIIVWF, yang diperlukan untuk adhesi
trombosit pada dinding pembuluh darah. Faktor Von Willebrand
terus-menerus mengalir dan berlalu-lalang ke seluruh penjuru aliran
darah. Protein ini berpatroli, dengan kata lain bertugas memastikan
bahwa tidak ada luka yang terlewatkan oleh trombosit.Selain itu
masih ada Prakalikrein dan kininogen dengan berat molekul tinggi
(HMWK), bersama factor XII dan XI, disebut factor-faktor kontak dan
diaktivasi pada saat cedera dengan berkontak dengan permukaan
jaringan, factor-faktor tersebut berperan dalam pemecahan
bekuan-bekuan pada saat terbentuk. (Sylvia A.Price &Lloraine
M.Wilson.,2003.)
Aktivasi factor-faktor koagulasi diyakini terjadi karena
enzim-enzim memecahkan fragmen bentuk precursor yang tidak aktif,
oleh karena itu disebut prokoagulan. Tiap factor yang diaktivasi,
kecuali factor V, VIII, XIII, dan I (fibrinogen), merupakan enzim
pemecah protein (protease serin), yang mengaktivasi prokoagulan
berikutnya. (Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson.,2003.)
Proses pembekuan darah yang normal mempunyai 3 tahap yaitu
1. Fase koagulasi
Koagulasi diawali dalam keadaan homeostasis dengan adanya cedera
vascular. Vasokonstriksi merupakan respon segera terhadap cedera,
yang diikuti dengan adhesi trombosit pada kolagen pada dinding
pembuluh yang terpajan dengan cedera. Trombosit yang terjerat di
tempat terjadinya luka mengeluarkan suatu zat yang dapat
mengumpulkan trombosit-trombosit lain di tempat tersebut. Kemudian
ADP dilepas oleh trombosit, menyebabkan agregasi trombosit.
Sejumlah kecil trombin juga merangsang agregasi trombosit, bekerja
memperkuat reaksi. Trombin adalah protein lain yang membantu
pembekuan darah. Zat ini dihasilkan hanya di tempat yang terluka,
dan dalam jumlah yang tidak boleh lebih atau kurang dari keperluan.
Selain itu, produksi trombin harus dimulai dan berakhir tepat pada
saat yang diperlukan. Dalam tubuh terdapat lebih dari dua puluh zat
kimia yang disebut enzim yang berperan dalam pembentukan trombin.
Enzim ini dapat merangsang ataupun bekerja sebaliknya, yakni
menghambat pembentukan trombin. Proses ini terjadi melalui
pengawasan yang cukup ketat sehingga trombin hanya terbentuk saat
benar-benar terjadi luka pada jaringan tubuh. Factor III trombosit,
dari membrane trombosit juga mempercepat pembekuan plasma. Dengan
cara ini, terbentuklah sumbatan trombosit, kemudian segera
diperkuat oleh protein filamentosa (fibrin). (Sylvia A.Price
&Lloraine M.Wilson.,2003)
Produksi fibrin dimulai dengan perubahan factor X menjadi Xa,
seiring dengan terbentuknya bentuk aktif suatu factor. Factor X
dapat diaktivasi melalui dua rangkaian reaksi. Rangkaian pertama
memerlukan factor jaringan, atau tromboplastin jaringan, yang
dilepaskan oleh endotel pembuluh darah pada saat cedera.. karena
factor jaringan tidak terdapat di dalam darah, maka factor ini
merupakan factor ekstrinsik koagulasi, dengan demikian disebut juga
jalur ekstrinsik untuk rangkaian ini. (Sylvia A.Price &Lloraine
M.Wilson.,2003.)
Rangkaian lainnya yang menyebabkan aktivasi factor X adalah
jalur intrinsic, disebut demikian karena rangkaian ini menggunakan
factor-faktor yang terdapat dalam system vascular plasma. Dalam
rangkaian ini, terjadi reaksi kaskade, aktivasi satu prokoagulan
menyebabkan aktivasi bentuk pengganti. Jalur intrinsic ini diawali
dengan plasma yang keluar terpajan dengan kulit atau kolagen di
dalam pembuluh darah yang rusak. Factor jaringan tidak diperlukan,
tetapi trombosit yang melekat pada kolagen berperan. Faktor XII,
XI, dan IX harus diaktivasi secara berurutan, dan faktor VIII harus
dilibatkan sebelum faktor X dapat diaktivasi. Zat-zat prakalikrein
dan HMWK juga turut berpartisipasi, dan diperlukan ion kalsium.
(Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson.,2003)
Dari hal ini, koagulasi terjadi di sepanjang apa yang dinamakan
jalur bersama. Aktivasi aktor X dapat terjadi sebagai akibat reaksi
jalur ekstrinsik atau intrinsik. Pengalaman klinis menunjukkan
bahwa kedua jalur tersebut berperan dalam hemostasis. Langkah
selanjutnya pada pembentukan fibrin berlangsung jika faktor Xa,
dibantu fosfolipid dari trombosit yang diaktivasi, memecah
protrombin, membentuk trombin. Selanjutnya trombin memecahkan
fibrinogen membentuk fibrin. Fibrin ini pada awalnya merupakan jeli
yang dapat larut, distabilkan oleh faktor XIIIa dan mengalami
polimerasi menjadi jalinan fibrin yang kuat, trombosit, dan
memerangkap sel-sel darah. Untaian fibrin kemudian memendek
(retraksi bekuan), mendekatkan tepi-tepi dinding pembuluh darah
yang cederadan menutup daerah tersebut. (Sylvia A.Price
&Lloraine M.Wilson.,2003.)
2. Penghentian pembentukan bekuanSetelah pembentukan bekuan,
sangat penting untuk melakukan pengakhiran pembekuan darah lebih
lanjut untuk menghindari kejadian trombotik yang tidak
diinginkan.yang disebabkan oleh pembentukan bekuan sistemik yang
berlebihan. Antikoagulan yang terjadi secara alami meliputi
antitrombin III (ko-faktor heparin), protein C dan protein S.
Antitrombin III bersirkulasi secara bebas di dalam plasma dan
menghambat sistem prokoagulan, dengan mengikat trombin serta
mengaktivasi faktor Xa, IXa, dan XIa, menetralisasi aktivitasnya
dan menghambat pembekuan. Protein C, suatu polipeptida, juga
merupakan suatu antikoagulan fisiologi yang dihasilkan oleh hati,
dan beredar secara bebas dalam bentuk inaktif dan diaktivasi
menjadi protein Ca. Protein C yang diaktivasi menginaktivasi
protrombin dan jalur intrinsik dengan membelah dan menginaktivasi
faktor Va dan VIIIa. Protein S mempercepat inaktivasi faktor-faktor
itu oleh protein protein C. Trombomodulin, suatu zat yang
dihasilkan oleh dinding pembuluh darah, diperlukan untuk
menimbulkan pengaruh netralisasi yang tercatat sebelumnya.
Defisiensi protein C dan S menyebabkan spisode trombotik. Individu
dengan faktor V Leiden resisten terhadap degradasi oleh protein C
yang diaktivasi. (Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson.,2003.)
3. Resolusi bekuanSistem fibrinolitik merupakan rangkaian yang
fibrinnya dipecahkan oleh plasmin (fibrinolisin) menjadi
produk-produk degradasi fibrin, menyebabkan hancurnya bekuan.
Diperlukan beberapa interaksi untuk mengubah protein plasma
spesifik inaktif di dalam sirkulasi menjadi enzim fibrinolitik
plasmin aktif. Protein dalam bersirkulasi, yang dikenal sebagai
proaktivator plasminogen, dengan adanya enzim-enzim kinase seperti
streptokinase, stafilokinase, kinase jaringan, serta faktor XIIa,
dikatalisasi menjadi aktivator plasminogen. Dengan adanya
enzim-enzim tambahan seperti urokinase, maka aktivator-aktivator
mengubah plasminogen, suatu protein plasma yang sudah bergabung
dalam bekuan fibrin, menjadi plasmin. Kemudian plasmin memecahkan
fibrin dan fibrinogen menjadi fragmen-fragmen (produk degradasi
fibrin-fibrinogen), yang mengganggu aktivitas trombin, fungsi
trombosit, dan polimerisasi fibrin, menyebabkan hancurnya bekuan.
Makrofag dan neutrofil juga berperan dalam fibrinolisis melalui
aktivitas fagositiknya. (Sylvia A.Price &Lloraine
M.Wilson.,2003.)
Untuk lebih jelasnya lihat skema pembekuan darah normal berikut
ini:
(Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson.2003.)Dalam kenyataannya
tidak semua orang mempunyai mekanisme pembekuan darah yang normal,
ada juga orang yang mengalami gangguan pembekuan darah. Gangguan
pembekuan darah diartikan sebagai keadaan dimana terjadi gangguan
pada proses sumbat terhadap perdarahan yang terjadi. Gangguan
pembekuan darah dapat disebabkan oleh faktor genetik, supresi
komponen genetik, atau konsumsi komponen pembekuan. Dalam paper ini
akan dibahas beberapa contoh penyakit akibat gangguan pembekuan
darah, antara lain:1. Hemofilia2. von willebrand3. Trombositosis4.
Tronbositopenia5. D.I.C (disseminated intravascular coagulation)
atau pembekuan intravaskuler tersebar.6. kelainan Vaskuler Penyakit
Akibat Gangguan Pembekuan Darah
1. Hemofilia
Hemofilia merupakan penyakit kelainan koagulasi yang sering kita
jumpai.Hemofilia adalah gangguan koagulasi herediter akibat
terjadinya mutasi atau cacat genetik pada kromosom X. Kerusakan
kromosom ini menyebabkan penderita kekurangan faktor pembeku darah
sehingga mengalami gangguan pembekuan darah. Dengan kata lain,
darah pada penderita hemofilia tidak dapat membeku dengan
sendirinya secara normal. (Dr.Umar zein, 2008)
Hemofilia tak mengenal ras, perbedaan warna kulit ataupun suku
bangsa. Namun mayoritas penderita hemofilia adalah pria karena
mereka hanya memiliki satu kromosom X. Sementara kaum hawa umumnya
hanya menjadi pembawa sifat (carrier). Seorang wanita akan
benar-benar mengalami hemofilia jika ayahnya seorang hemofilia dan
ibunya pun pembawa sifat. Akan tetapi kasus ini sangat jarang
terjadi. Meskipun penyakit ini diturunkan, namun ternyata sebanyak
30 persen tak diketahui penyebabnya. (Dr.Umar zein, 2008). Ada dua
jenis utama Hemofilia , yaitu:Hemofilia ADisebut Hemofilia Klasik.
Pada hemofilia ini, ditemui adanya defisiensi atau tidak adanya
aktivitas faktor antihemofilia VIII, protein pada darah yang
menyebabkan masalah pada proses pembekuan darah. ( Gugun,2007)
Hemofilia B :
Disebut Christmas Disease. Ditemukan untuk pertama kalinya pada
seorang bernama Steven Christmas yang berasal dari Kanada.pada
Christmas Disease ini, dijumpai defisiensi atau tidak adanya
aktivitas faktor IX. (Gugun, 2007)
Penyakit hemofilia diklasifikasikan menjadi tiga, yaitu :
- Hemofilia berat, jika kadar aktivitas faktor kurang dari 1 %.-
Hemofilia sedang, jika kadar aktivitas faktor antara 1-5 %.-
Hemofilia ringan, jika kadar aktivitas faktor antara 6-30
%.Gangguan pembekuan darah terjadi karena kadar aktivitas faktor
pembeku darah jenis tertentu kurang dari jumlah normal, bahkan
hampir tidak ada. Sementara tingkat normal faktor VIII dan IX
adalah 50-200 %. Pada orang normal, nilai rata-rata kedua faktor
pembeku darah adalah 100%. (Gugun,2007)
Faktor penyebab Hemofiliaa) Faktor GenetikHemofilia atau
pennyakit gangguan pembekuan darah memang menurun dari generasi ke
generasi lewat wanita pembawa sifat (carier) dalam keluarganya,
yang bisa secara langsung, bisa tidak. Seperti kita ketahui, di
dalam setiap sel tubuh manusia terdapat 23 pasang kromosom dengan
bebagai macam fungsi dan tugasnya. Kromosom ini menentukan sifat
atau ciri organisme, misalnya tinggi, penampilan, warna rambut,
mata dan sebagainya. Sementara, sel kelamin adalah sepasang
kromosom di dalam initi sel yang menentukan jenis kelamin makhluk
tersebut. Seorang pria mempunyai satu kromosom X dan satu kromosom
Y, sedangkan wanita mempunyai dua kromosom X. Pada kasus hemofilia,
kecacatan terdapat pada kromosom X akibat tidak adanya protein
faktor VIII dan IX (dari keseluruhan 13 faktor), yang diperlukan
bagi komponen dasar pembeku darah (fibrin). (Sylvia A.Price
&Lloraine M.Wilson., Patofisioogi klinik proses-proses penyakit
vol.1.)
Berikut ini adalah peta pedigree bagaimana penyakit hemofilia
dapat diturunkan dari orang tua kepada anaknya:
Keterangan:Gambar 1:menggambarkan keadaan keturunan, jika
seorang laki- laki normal memiliki anak dari seorang wanita pembawa
sifat hemofilia hemofilia.Jika mereka mendapatkan anak laki -laki,
maka anak tersebut 50% kemungkinan terkena hemofilia. Ini
tergantung dari mana kromosom X pada anak laki laki itu didapat.
Jika ia mewarisi kromoson X normal dari sang ibu, maka ia tidak
akan terkena hemofilia. Jika ia mewarisi kromosom X dari sang ibu
yang mengalami mutasi, maka ia akan terkena hemofilia. Dengan jalan
yang sama, sepasang anak perempuan memiliki 50% kemungkinan adalah
pembawa sifat hemofilia. Ia akan normal jika ia mewarisi kromosom X
normal dari sang ibu. Dan sebaliknya ia dapat mewarisi kromosom X
dari sang ibu yang memiliki sifat hemofilia, sehingga ia akan
menjadi pembawa sifat hemofilia. (Gugun,2007)
Keterangan:Pria penderita hemofilia menikah dengan wanita
normal, maka kemungkinan anak mereka adalah 50% anak laki-laki
normal dan 50% anak perempuan carrier (pembawa sifat)
hemofilia.Karena seorang carrier hanya memiliki satu buah kromosom
X normal yang dapat memproduksi sejumlah Faktor VIII atau Faktor IX
didalam susunan pembeku darah, maka mereka dapat terhindar dari
segala jenis hemofilia berat yang jumlah kadar zat pembekunya
kurang dari 1 %. Bagaimanapun juga, tingkatan dalam zat pembeku
darah yang bervariatif pada seorang pembawa sifat sangatlah luas.
Jumlah kadar zat pembeku darah seorang carrier hemofilia akan
memiliki jumlah yang sama dengan penderita hemofilia hanya saja
mereka masih dalam taraf yang normal. Hal ini terjadi karena adanya
2 buah kromosom X, salah satu gennya memiliki pembawa sifat
hemofilia sehingga fungsinya tidak seimbang. Bila kromosom X
hemofilia fungsionilnya terjadi di setiap sel, maka seorang carrier
akan memiliki aktifitas pembeku darah dengan tingkatan yang paling
rendah. (Gugun,2007)
Kebanyakan dari seorang carrier hemofilia memiliki tingkatan
pembeku darah antara 30 % dan 70 % dari angka normal dan tidak
selalu mengalami perdarahan yang berlebihan. Namun beberapa carrier
hemofilia memiliki kadar faktor VIII atau IX 30% lebih rendah dari
keadaan normalnya. Dan para wanita ini dapat di kategorikan
setengah hemofilia.Dalam hal ini , semua carrier hemofilia harus
lebih menaruh perhatian pada perdarahan yang tidak wajar. Tanda
-tandanya antara lain : menstruasi yang berkepanjangan dan
berlebihan (menorrhagia), mudah terluka, sering mengalami
perdarahan pada hidung (mimisan). (Gugun,2007)b) faktor komunikasi
antar selSel-sel di dalam tubuh manusia juga mempunyai hubungan
antara sel satu dengan sel lain yang dapat saling mempengaruhi.
Penelitian menunjukkan, peristiwa pembekuan darah terjadi akibat
bekerjanya sebuah sistem yang sangat rumit. Terjadi interaksi atau
komunikasi antar sel, sehingga hilangnya satu bagian saja yang
membentuk sistem ini, atau kerusakan sekecil apa pun padanya, akan
menjadikan keseluruhan proses tidak berfungsi.. Jalur intrinsik
menggunakan faktor-faktor yang terdapat dalam sistem vaskular atau
plasma. Dalam rangkaian ini, terdapat reaksi air terjun,
pengaktifan salah satu prokoagulan akan mengakibatkan pengaktifan
bentuk seterusnya. Faktor XII, XI, dan IX harus diaktivasi secara
berurutan, dan faktor VIII harus dilibatkan sebelum faktor X dapat
diaktivasi. Zat prekalikein dan kiininogen berat molekul tinggi
juga ikut serta dan juga diperlukan ion kalsium. Koagulasi terjadi
di sepanjang apa yang dinamakan jalur bersama. Aktivasi faktor X
dapat terjadi sebagai akibat reaksi jalur ekstrinsik atau
intrinsik. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa kedua jalur tersebut
berperan dalam hemostasis. Pada penderita hemofilia, dalam plasma
darahnya kekurangan bahkan tidak ada faktor pembekuan darah, yaitu
faktor VIII dan IX. Semakin kecil kadar aktivitas dari faktor
tersebut maka, pembentukan faktor Xa dan seterusnya akan semakin
lama. Sehingga pembekuan akan memakan waktu yang lama juga (terjadi
perdarahan yang berlebihan). (Sylvia A.Price &Lloraine
M.Wilson.,2003.)c) faktor epigenikHemofilia A disebabkan kekurangan
faktor VIII dan hemofilia B disebabkan kekurabgab faktor IX.
Kerusakan dari faktor VIII dimana tingkat sirkulasi yang fungsional
dari faktor VIII ini tereduksi. Aktifasi reduksi dapat menurunkan
jumlah protein faktor VIII, yang menimbulkan abnormalitas dari
protein. Faktor VIII menjadi kofaktor yang efektif untuk faktor IX
yang aktif, faktor VIII aktif, faktor IX aktif, fosfolipid dan juga
kalsium bekerja sama untuk membentuk fungsional aktifasi faktor X
yang kompleks (Xase), sehigga hilangnya atau kekurangan kedua
faktor ini dapat mengakibatkan kehilangan atau berkurangnya
aktifitas faktor X yang aktif dimana berfungsi mengaktifkan
protrombin menjadi trombin, sehingga jiaka trombin mengalami
penurunan pembekuanyang dibentuk mudah pecah dan tidak bertahan
mengakibatkan pendarahan yang berlebihan dan sulit dalam
penyembuhan luka. (Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson,2003)
Patogenesis penyakit hemofiliaProses kejadian dimulai dari
terjadinya cedera pada permukaan jaringan, kemudian dilanjutkan
pada permukaan fosfolipid trombosit yang mengalami agregasi. Ada
proses utama homeostatis pada pembekuan darah :1. fase konstriksi
sementara (respon langsung terjadi cedera)2. reaksi trombosit yang
terdiri dari adhesi, seperti faktor III dari membran trombosit juga
mempercepat pembekuan darah3. pengaktifan faktor-faktor pembekuan,
seperti faktor III dari membran trombosit, juga mempercepat
pembekuan darahdengan cara ini, terbentuklah sumbatan sumbat
trombosit yang kemudian diperkuat oleh protein filamentosa yang
dikenal dengan fibrin. (Sylvia A.Price &Lloraine
M.Wilson,2003)
Produksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X menjadi Xa
(belum aktif). Rangkaian reaksi pertama memerlukan faktor jaringan
(tromboplastin) yang dilepas endotel pembuluh saat cedera. Faktor
jaringan ini tidak terdapat dalam darah, sehingga disebut faktor
ekstrinsik. Sedangkan faktor VIII dan IX terdapat dalam darah,
sehingga disebut jalur intrinsik. (Sylvia A.Price &Lloraine
M.Wilson,2003)Dalam proses ini, pengaktifan salah satu prokoagulan
akan mengakibatkan pengaktifan bentuk penerusnya. Jalur intrinsik
diawali dengan keluarnya plasma atau kolagen melalui pembuluh yang
rusak dan mengenai kulit. Faktor-faktor koagulasi XII, XI, dan IX
harus diaktifkan berurutan. Faktor VIII harus dilibatkan sebelum
faktor X diaktifkan. Namun pada penderita hemofilia faktor VIII
mengalami defisiensi, akibatnya proses pembekuan darah membutuhkan
waktu yang lama untuk melanjutkan ke tahap berikutnya.Kondisi
seperti inilah yang menghambat pengaktifan jalur intrinsik. Secara
tidak langsung juga menghambat jalur bersama, karena faktor X tidak
bisa diaktifkan.Pembentukan fibrin, walaupun dibantu oleh
fosfolipid, trombosit tidak berarti tanpa faktor Xa. Untaian fibrin
tidak terbentuk maka dinding pembuluh yang cedera menutup. Dan
perdarahanpun sulit dihentikan, hal ini dapat diuji dengan
tingginya (lamanya) PTT (partial tromboplastin time). (Sylvia
A.Price &Lloraine M.Wilson., 2003)Manisfestasi klinikHemofilia
AHemofilia A atau hemofilia klasik berkarakteristik perdarahan
berlebihan sebagian besar bagian tubuh. Hematoma dan Hemarthroses
dapat terjadi pada penyakit ini. Gejala klinis dapat berupa
perdarahan spontan yang berulang dalam sendi, otot, maupun anggota
tubuh yang lain. Hal ini dapat berakibat kecacatan pada sendi dan
otot, bahkan perdarahan berlanjut dapat menyebabkan kematian pada
usia dini. (Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson,2003)
Di sisi lain jika luka sobek di permukaan kulit, darah akan
terlihat mengalir keluar perlahan kemudian pasti menjadi kumpulan
darah yang lembek. Tetapi bila lukanya di bawah kulit, akan terjadi
memar atau lebam kebiruan kendati luka itu berasal dari benturan.
Beda lagi jika perdarahan terjadi di persendian dan otot. Jaringan
di sekitarnya bisa rusak. Itulah sebabnya mengapa hemofilia bisa
menyebabkan kelumpuhan. (Sylvia A.Price &Lloraine
M.Wilson,2003)Hemofilia A dapat diklasifikasi menjadi tiga, yaitu :
ringan, sedang, dan berat. Berikut ini akan menjelaskan manifestasi
klinis berdasarkan klasifikasi hemofilia:Hemofilia berattingkat
faktor VIII : 1% dari normal ( 0,01 U/ml)
Manifestasi klinis :1. perdarahan spontan sejak awal masa
pertumbuhan (masa infant).2. lamanya perdarahan spontan dan
perdarahan lainnya membutuhkan faktor pembekuan pengganti.3.
frekuensi perdarahan sering dan terjadi secara tiba-tiba.Hemofilia
sedangTingkat faktor VIII : 1-5 % dari normal (0,01-0,05
U/ml)Manifestasi klinis :1. perdarahan karena trauma atau
pembedahan.2. frekuensi perdarahan terjadi
kadang-kadang.hemofilia.Hemofilia ringanTingkat faktor VIII : 6-30
% dari normal (0,06-0,30 U/ml)Manifestasi klinis :1. Perdarahan
karena trauma atau pembedahan.2. frekuensi perdarahan jarang.
Gejala penyakit Hemofilia Apabila terjadi benturan pada tubuh
akan mengakibatkan kebiru-biruan (pendarahan dibawah kulit) Apabila
terjadi pendarahan di kulit luar maka pendarahan tidak dapat
berhenti. Pendarahan dalam kulit sering terjadi pada persendian
seperti siku tangan maupun lutut kaki sehingga mengakibatkan rasa
nyeri yang hebat.Sendi dan otot yang mengalami pendarahan terlihat
bengkak dan nyeri bila disentuh.(andra. 2007)
Dampak Psikologis Penderita
Timbulnya suatu penyakit yang kronis seperti pada hemofilia
dalam suatu keluarga memberikan tekanan pada system keluarga
tersebut dan menuntut adanya penyesuaian antara si penderita sakit
dan anggota keluarga yang lain. Penderita sakit ini sering kali
harus mengalami hilangnya otonomi diri, peningkatan kerentanan
terhadap sakit, beban karena harus berobat dalam jangka waktu lama.
Sedangkan anggota keluarga yang lain juga harus mengalami hilangnya
orang yang mereka kenal sebelum menderita sakit (berbeda dengan
kondisi sekarang setelah orang tersebut sakit), dan kini (biasanya)
mereka mempunyai tanggungjawab pengasuhan terhadap anggota keluarga
yang mengalami penyakit hemofilia. ( Dr. Ika Widyawati SpKJ,
2007)
Kondisi penyakit yang kronis ini menimbulkan depresi pada
anggota keluarga yang lain dan mungkin menyebabkan penarikan diri
atau konflik antar mereka.Kondisi ini juga menuntut adaptasi yang
luar biasa dari keluarga.Hemofilia tidak hanya merupakan masalah
medis atau biologis semata, namun juga mempunyai dampak psikososial
yang dalam.Pengaruh orang dengan hemofilia sebaiknya tidak hanya
memperhatikan masalah fisiologi-nya saja misal mengontrol
perdarahannya dan mencegah timbulnya disabilitas fisik tetapi juga
diharapkan mempunyai perhatian pada berbagai gangguan alam
perasaannya, rasa tidak amannya, rasa terisolasi dan masalah
keluarga terdekatnya (orangtua, istri, anak dan saudara kandung).(
Dr. Ika Widyawati SpKJ, 2007)
WOC penyakit hemofilia
2. Penyakit Von WillebrandPenyakit von willebrand adalah suatu
penyakit yang diakibatkan oleh kekurangan atau kelainan pada vaktor
von willebrand di dalam darah yang sifatnya diturunkan. Faktor von
willebrand adalah suatu protein yang mempengaruhi fungsi trombosit.
Gen yang membuat VWF bekerja pada dua jenis sel yaitu :- Sel
endotel yaitu yang melapisi pembuluh darah, dan- trombositJika
tidak terdapat cukup VWF dalam darah, atau tidak bekerja dengan
baik, maka dalam proses pembekuan darah memerlukan waktu lebih
lama. Penyakit ini tidak sama dengan hemofilia dan sering dialami
oleh wanita. (Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson.2003)
PatogenesisDalam tubuh darah diangkut dalam pembuluh darah. Jika
ada cedara jaringan, terjadi kerusakan pembuluh darah dan akan
menyebabkan kebocoran darah melalui lubang pada dinding pembuluh
darah. Pembuluh dapat rusak dekat permukaan seperti saat terpotong.
Atau ia dapat rusak di bagian dalam tubuh sehingga terjadi memar
atau perdarahan dalam. (Sylvia A.Price &Lloraine
M.Wilson,2003)
Trombosit adalah sel kecil yang beredar dalam darah. Setiap
trombosit berukuran garis tengah kurang dari 1/10,000 centimeter.
Terdapat 150 to 400 miliar trombosit dalam 1 liter darah normal.
Trombosit mempunyai peranan penting untuk menghentikan perdarahan
dan memulai perbaikan pembuluh darah yang cedera. (Sylvia A.Price
&Lloraine M.Wilson,2003)
Jika pembuluh darah terluka, ada empat tahap untuk membentuk
bekuan darah yang normal.
Gambar 1a. Pembekuan darah normal Gambar 1b. Pembekuan darah
tidak normal(Gugun,2007)
Tahap 1 Pembuluh darah terluka dan mulai mengalami
perdarahan.Tahap 2 Pembuluh darah menyempit untuk memperlambat
aliran darah ke daerah yang luka.Tahap 3 Trombosit melekat dan
menyebar pada dinding pembuluh darah yang rusak. Ini disebut adesi
trombosit. Trombosit yang menyebar melepaskan zat yang mengaktifkan
trombosit lain didekatnya sehingga akan menggumpal membentuk sumbat
trombosit pada tempat yang terluka. Ini disebut agregasi
trombosit.Tahap 4 Permukaan trombosit yang teraktivasi menjadi
permukaan tempat terjadinya bekuan darah. Protein pembekuan darah
yang beredar dalam darah diaktifkan pada permukaan trombosit
membentuk jaringan bekuan fibrin.(Gugun,2007)Protein ini (Faktor I,
II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII dan XIII dan Faktor Von Willebrand
) bekerja seperti kartu domino, dalam reaksi berantai. Ini disebut
cascade koagulasi (Lihat Gambar 2.).
Gambar 2a. cascade koagulasi normal Gambar 2b. cascade koagulasi
penderita penyakit von willebrand(Gugun,2007)
VWD dapat terjadi pada dua tahap terakhir pada proses pembekuan
darah. Pada tahap ke 3, seseorang dapat berkemungkinan tidak
memiliki cukup Faktor Von Willebrand (VWF) di dalam darahnya atau
faktor tersebut tidak berfungsi secara normal. Akibatnya VWF tidak
dapat bertindak sebagai perekat untuk menyangga trombosit di
sekitar daerah pembuluh darah yang mengalami kerusakan. Trombosit
tidak dapat melapisi dinding pembuluh darah. (Gugun,2007)
Pada tahap ke 4, VWF membawa Faktor VIII. Faktor VIII adalah
salah satu protein yang dibutuhkan untuk membentuk jaringan yang
kuat. Tanpa adanya faktor VIII dalam dalam jumlah yang normal maka
proses pembekuan darah akan memakan waktu yang lebih lama.
(Gugun,2007)
Manisfestasi klinik
Penderita penyakit ini akn mudah mengalimi pendarahan karena
faktor perekatnya dalam proses pembekuan darah berkurang atau
proses penutupan luka berlangsung lama dikarenakan proses pembekuan
darahnya memerlukan waktu yang lebih lama dibanding orang normal.
(Gugun,2007)
3. Trombositosis
Peningkatan jumlah trombosit di atas 400.000/mm3. Trombositosis
dibagi menjadi dua yaitu:1. Trombositosis primerTerlihat pada
gangguan mieloproliferatif seperi plosistemia vena atau leukemia
grunulomasitik kronik dimana bersama kelompok sel lainnya mengalami
poliferasi abnormal sel megakariosit dalam sumsum tulang.
2. Trombositosis sekunderTerjadi akibat stress atau kerja fisik
disertai pengeluaran trombosit dari pool cadangan ( dari limpa)
atau saat terjadinya peningkatan permintaan sumsum tulang seperti
pada pendarahan atau pada anemia hemolitik.Jumlah trombosit yang
meningkat juga ditemukan pada orang yang limpanya sudah dibuang
dengan pembedahan. Limpa adalah tempat penyimpanan dan penghancuran
utama trombosit, splenektomi tanpa disertai penguranga pembentukan
sumsum tulang juga dapat menyebabkan trombositosis. (Sylvia A.Price
&Lloraine M.Wilson.,2003.)
Patogenesis
Apabila konsentrasi trombosit tinggi, terjadi agregasi spontan
pada trombosit, menyumbat kapiler-kapiler darah yang lembut. Pada
proses ini, dinding kapiler akan rusak yang dapat menimbulkan .
pemeriksaan masa pendarahan dan fungsi trombosit lain pada umumnya
dalam batas normal. (Sylvia A.Price &Lloraine
M.Wilson,2003.)
Manisfestasi klinis
Meningkatnya jumlah trombosit di dalam plasma darah, dapat
menyebabkan pendarahan di mukosa, khususnya di dalam mukosa saluran
cerna., pendarahan juga terjadi di pembuluh darah vena dan arteri.
Fungsi abnormal dari trombosit dapat menyebabkan pendarahan yang
panjang. (Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson,2003)
4.Trombositopenia
Trombositopenia adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh
kekurangan trombosit. Kadar trombosit di dalam plasma darah kurang
dari 200.000 permilimeter kubik. Trombosit adalah salah satu
protein dalam pembekuan darah. (Sylvia A.Price &Lloraine
M.Wilson,2003)
Trombositopenia dapat disebabkan oleh:1. sumsum tulang
menghasilkan sedikit trombositmisalnya pada penyakit:- Anemia
aplastik- Hemoglobinuria nokturnal paroksismal- Leukimia- Pemakaian
alkohol yang berlebihan- Anemia Megaloblastik- Kelainan sumsum
tulang
2. Trombosit terperangkap dalam limpa yang membesarMisalnya pada
penyakit:- Sirosis disertai spenomegali kongestif- Mielfibrosis-
Penyakit Gaucher
3. Trombosit menjadi terlarutMisalnya pada :- Penggantian darah
yang masif atau transfusi ganti ( karena platelet tidak dapat
bertahan di dalam darah yang ditransfusikan )- Pembedahan bypass
kardiopulmoner4. Meningkatnya penggunaan ataau penghancuran
trombositMisalnya pada penyakit:- Purpura trombositopenik idiopatik
(ITP)- Infeksi HIV- Purpura setelah transfusi darah- Obat-obatan (
heparin, kunidin, kuinin, antibiotik yang mengandung sulfa,
beberapa obat diabetes per-oral, garam emas, rifamicin )- Leukimia
kronik pada bayi yang baru lahir- Limfoma- Lupus eritematosus
sistemik- Purpura trombositopenik trombotik- Sindroma
hemolitik-uremik- Sindrama gawat pernapasan dewasa- Infeksi berat
disertai septikemia5. Keadaan-keadaan yang melibatkan pembekuan
dalam pembuluh darah ( komplikasi kebidanaan, kanker, keracunan
darah (septikemia), akibatbakteri gram negatif, kerusakan otak
traumatik. (Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson,2003)
Manisfestasi Klinis
Pendarahan pada kulit bisa merupakan pertanda awal dari jumlah
trombosit yang berkurang, bintuk-bintik keunguan seringkali muncul
di tungkai bawah dan cedera ringan bisa menyebabkan memar yang
menyebar.Penyakit ini dapat menyebabkan pendarahaan pada gusi. Di
dalam tinja dan air kemih juga dapat ditemukan darah. Pada
penderita wanita, darah pada waktu menstruasi sangat banyak.
Pendarahan sulit berhenti sehingga pembedahan dan kecelakaan bisa
berakibat fatal bagi penderita. Jika jumlah trombosit semakin.
menurun, maka pendarahan akan semakin memburuk. Jumlah trombosit
kurang dari 5.000-10.000/ml bisa menyebabkan hilangnya sejumlah
besar darah melalui saluran pencernaan atau terjadi pendarahan di
otak ( meskipun otaknya tidak mengalami cedera ) yang dapat
berakibat sangat fatal bagi kehidupan penderita. (Sylvia A.Price
&Lloraine M.Wilson,2003)
5. D.I.C( disseminated intravascular coagulation ) atau
pembekuan intravaskuler tersebar.Pembekuan intravaskuler tersebar
(DIC) adalah sindrom multifaset, sindrom kompleks dimana
homeostatik normal dan sistem fisiologik yang mempertahankan darah
agar tetap cair berubah menjadi sistem yang patologik, sehingga
terjadi trombi fibrin yang menyumbat miovaskuler dari tubuh.
Keadaan ini sering timbul akibat banyaknya jaringan yang cedera
atau mati yang melepaskan faktor jaringan dalam jumlah besar
kedalam darah, seringkali bekuan ini ukurannya kecil-kecil tapi
banyak dan bekuan ini menyumbat sejumlah besar darah perifer yang
kecil, terutama terjadi pada syok septikemik. (Sylvia A.Price
&Lloraine M.Wilson.,2003)
Faktor penyebab1. Mikroorganisme : bakteri dan jamurMisalnya :
pada syok septikemik.Bakteri mengiritasi lapisan pembukuh darah
(terutama endotoksin) sehingga mengaktifkan mekanisme pembekuan
darah.
2. Luka BakarLuka bakar yang terlalu parah dapat menyebabkan
banyak sekali sumbatan pembuluh darah.3. Leukimia Promielositik4.
Produk produk tumor5. Cedera remuk6. Solusio plasenta (Sylvia
A.Price &Lloraine M.Wilson,2003)
Patogenesis
Diawali dengan masuknya materi atau aktivasi proakoagulasi ke
dalam sirkulasi darah. Ini dapat ditemukan pada setiap keadaan
dimana tromboplastin jaringan dibebaskan karena terjadi perusakan
jaringan yang mengalami pembekuan-pembekuan ekstrinsil. Karena
plasenta banyak mengandung tromboplastin jaringan, maka salah satu
penyebab DIC yang paling sering adalah solusio plasenta (pelepasan
plasenta yang prematur) sehingga menyebabkan tertahannya hasil
hasil konsepsi ( plesenta fetus ) yang menyebabkan nekrosis dan
kerusakan jaringan lebih lanjut.Produk produk tumor, luka bakar,
cedera remuk dan leukimia promielositik semuanya menyebabkan
pelepasan tromboplastin. (Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson.,
Patofisioogi klinik proses-proses penyakit vol.1.)
Awal jaras intrinsik juga terjadi bila proakogulan intrinsik
kontak dengan endotel pembuluh yang rusak seperti pada vaskulitis,
septic dan syok. Selama proses pembekuan, trombosit akan
beragregasi dan bersama-sama dengan faktor-faktor pembekuan,
sehingga jumlah trombosit berkurang. Hasil trombi fibrin dapat
menyebabkan sumbatan pada mikrovaskular jika jumlahnya banyak, jika
jumlahnya sedikit maka tidak akn menyebabkan sumbatan di
mikrovaskular. (Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson,2003)
Manisfestasi Klinis
Manisfestasi klinis yang terjadi pada DIC tergantung dari luas
dan lamanya pembentukan trombofibrin organ-organj yang terlibat (
gijal, jantung, hipofise, paru-paru, dan mukosa saluran cerna),
nekrosis dan pendarahan yang ditimbulkan.Dampaknya adalah,
penderita akan mengalami perdarahan pada membran mukosa dan
jaringan jaringan bagian dalam, pendarahan disekitar bagian yang
cedera, hipotensi ( syok ), oliguri atau anuria, kejang dan koma,
mual dan muntah, diare, nyeri abdomen, nyeri punggung, dispnea dan
sianosis. (Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson,2003)
6. kelainan Vaskular
Berbagai kelainan dapat terjadi pada tiap tingkat mekanisme
hemostatik. Pasien dengan kelainan pada system vascular biasanya
datang dengan perdarahan kulit, dan sering mengenai membrane
mukosa. Perdarahan dapat diklasifikasikan menjadi purpura alergik
dan purpura nonalerik. Pada kedua keadaan ini, fungsi trombosit dan
factor koagulasi adalah normal.Terdapat banyak bentuk purpura
nonalergik, yaitu pada penyakit-penyakit ini tidak terdapat alergi
sejati tetapi terjadi berbagai bentuk vaskulitis. Yang paling
sering ditemukan adalah lupus eritematosus sistemik. Kelainan ini
merupakan penyakit vascular-kolagen, yaitu pasien membentuk
autoantibody. Vaskulitis, atau peradangan pembuluh darah terjadi
dan merusak integritas pembuluh darah, mengakibatkan purpura.
(Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson., Patofisioogi klinik
proses-proses penyakit vol.1.)
Jaringan penyokong pembuluh darah yang mengalami perburukan, dan
tidak efektif, yang terjadi seiring proses penuaan, mengakibatkan
purpura senilis. Umumnya terlihat perdarahan kulit pada dorsum
manus dan lengan bawah serta diperburuk oleh trauma. Kecuali
mengganggu secara kosmetik, keadaan ini tidak membahayakan jiwa.
Manifestasi kulit yang serupa juga terlihat pada terapi
kortikosteroid jangka lama, yang diyakini diakibatkan dari
katabolisme protein di dalam jaringan penyokong pembuluh darah.
Skorbut, yang berkaitan dengan malnutrisi, dan alkoholisme,
sama-sama mempengaruhi integritas jaringan ikat dinding pembuluh
darah.Bentuk purpura vascular yang dominant autosomal,
telangiektasia hemoragik herediter (penyakit Osler-Weber-Rendu),
terdapat terdapat pada epistaksis dan perdarahan saluran cerna yang
intermiten dan hebat. Telangiektasia difus umumnya terjadi pada
masa dewasa, ditemukan pada mukosa bukal, lidah, hidung dan bibir
dan tampaknya meluas ke seluruh saluran cerna. Pengobatan terutama
suportif. (Sylvia A.Price &Lloraine M.Wilson., Patofisioogi
klinik proses-proses penyakit vol.1.)Sindrom Ehlers-Danlos, suatu
penyakit herediter lain, meliputi penurunan daya pengembangan
(compliance) jaringan perivascular yang menyebabkan perdarahan
berat. Purpura alergik atau purpura anafilaktoid diduga diakibatkan
oleh kerusakan imunologik pada pembuluh darah, ditandai dengan
perdarahan petekie pada bagian tubuh yang tergantung dan juga
mengenai bokong. Purpura Henoch-schnlein, suatu trias purpura dan
perdarahan mukosa, gejala-gejala salurancerna, dan arthritis,
merupakan bentuk purpura alergik yang terutama mengenai anak-anak.
Mekanisme penyakit ini tidak diketahui dengan baik.
Gejala-gejalanya sering didahului oleh keadaan infeksi.
Pasien-pasien mengalami peradangan pada cabang-cabang pembuluh
darah, kapiler dan vena, mengakibatkan pecahnya pembuluh, hilangnya
sel-sel darah merah, dan perdarahan. Glomerulonefritis merupakan
komplikasi yang sering terjadi. Pengobatan bersifat suportif dengan
menghindari aspirin serta senyawa-senyawanya. (Sylvia A.Price
&Lloraine M.Wilson,2003)
DAFTAR PUSTAKA
Dr.Umar zein, kepala dinkes kota medan.
2008.Www.waspada.online.comCanadian Hemophilia Society, What is
Hemophilia ? 1999World Federation of Hemophilia, Hemophilia in
Pictures 1998. Copyright Indonesian Hemophilia Society 2007 Created
By Gugun
Price.Sylvia A &Lloraine M.Wilson,2003. Patofisioogi klinik
proses-proses penyakit vol.1.)