Page 1
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 1/27
1
Gangguan motilitas oral, faring, dan spincter esophagus bagian atas
Benson T.Massey, M.D., F.A.C.P. dan Reza Shaker, M.D., F.A.C.P.
Pendahuluan
Gangguan pada fase oral dan faringeal pada saat menelan membuat
seseorang menjadi sangat lumpuh dan dapat menyebabkan penderita beresiko
mengalami kematian akibat obstruksi aliran nafas atas oleh bolus makanan yang
besar atau pneumonia aspirasi. Ketidakmampuan untuk menelan makanan juga
menyebabkan terjadinya dehidrasi dan kelaparan dalam jangka waktu singkat
serta penurunan berat badan dan malnutrisi pada jangka waktu yang lebih lama.
Bahkan sekalipun gangguan motilitas oral dan faringeal tidak mengancam
nyawapun, ia dapat sangat mempengaruhi kualitas hidup pasien.
Epidemiologi
Pengetahuan terkini mengenai epidemiologi gangguan deglutisi akibat
dismotilitas oral dan faringeal masih terbatas karena sulitnya mendokumentasikankondisi ini pada survei-survei yang dilakukan pada rekam medik.
Dokumentasinya masih sulit karena beberapa hal berikut : (1) hanya penyakit
dasarnya saja yang dicatat, namun kondisi gangguan menelannya tidak
disebutkan; (2) gejala tidak spesifiknya saja yang terekam (mis. batuk); dan (3)
beberapa subjek masih tidak dikenali, dan karenanya, tidak didokumentasikan
mengenai masalah menelannya.
Diantara berbagai veteran militer yang dirawat di rumah sakit di Amerika
Serikat pada tahun 1983, 1% nya dikeluarkan dengan diagnosis disfagia.
Prefalensi disfagia pada pasien-pasien rumah sakit terus meningkat dari waktu ke
waktu. Disfagia oropharigeal merupakan masalah utama yang terjadi pada orang
tua. Survei komunitas menunjukkan bahwa 15% hingga 20% pasien geriatri
mengalami disfagia. Pasien diatas 85 tahun mengalami kemungkinan diagnosis
keluar disfagia sebesar 18 kali lipat daripada mereka yang umurnya dibawah 25
tahun. Sekitar 33% penghuni fasilitas kesehatan yang terlatih mengalami
Page 2
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 2/27
2
gangguan makan. Diantara pasien-pasien dengan stroke, sekitar setengahnya
mengalami gejala-gejala atau bukti-bukti mengenai adanya disfungsi orofaringeal.
Akan tetapi, banyak dari disfagia pasien-pasien ini akhirnya menghilang sendiri
seiring dengan waktu.
Pada level individu, beban yang dihasilkan oleh gangguan menelan ini
sangatlah nyata. Pada sebuah studi yang dilakukan pada orang-orang tua dengan
gangguan menelan, sekitar setengahnya dilaporkan meningkatkan dietnya,
memakan lebih sedikit, dan tidak dapat menikmati makanannya, merasa malu
dengan cara makan mereka, menghindari makan bersama orang lain, dan
mengalami penurunan berat badan. Jumlah biaya kesehatan yang harus
dikeluarkan untuk pasien yang mengalami gangguan menelan sangatlah besar.
Pada tahun 1992 di Amerika Serikat, program Medicare telah membiayai cara
makan parenteral pada 200.000 pasien yang menghabiskan 505 juta dollar. Harga
yang dibawar ini merupakan fraksi kecil dari seluruh harga yang harus dibayarkan
untuk merawat pasien-pasien dengan disfagia oral dan faringeal. Hal ini sudah
dapat diduga seiring dengan meningkatnya jumlah harapan hidup rata-rata populasi.
Klasifikasi gangguan motorik oral dan faringeal
Terdapat dua konsep utama untuk mengklasifikasikan gangguan oral dan
faringeal. Yang pertama adalah pada perspektif fungsional, yang disebabkan
oleh efek dari gangguan neuromuskular pada jalur menelan yang tidak dapat
mempertahankan transport dan pengolahan makanan bolus normal. Klasifikasi
kedua menggunakan perspektif patofisiologi untuk mengklasifikasikan gangguan
pada motilitas orofarigneal berdasarkan etiologi dan patogenesis dari gangguan
neuromuskuler. Informasi yang diperoleh dari kedua perspektif ini dibutuhkan
untuk menilai dan mengobati pasien-pasien tersebut.
Page 3
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 3/27
3
Klasifikasi Fungsional
Klasifikasi fungsional dari dismotilitas orofaringeal adalah penting karena
pada saat munculnya gejala, etiopatogenesisnya biasanya tidak jelas. Karena itu,
penyebab utamanya masih tetap tidak terdiagnosis atau terbukti sulit untuk
diobati, sehingga terapi spesifik tidak dapat dilakukan. Karena itu, kita perlu
mengerti mengenai gangguan fungsional, untuk mengetahui apakah pemberian
makan melalui oral masih aman dan apakah perlu dilakukan modifikasi diet.
Kebanyakan pengobatan dapat meningkatkan fungsi bahkan sekalipun penyebab
etiologisnya tidak diketahui dan belum dikoreksi. Kebanyakan defisit fungsional
spesifik dapat memberikan petunjuk pada gangguan etiologis dasarnya, sekalipun
kebanyakan gangguan fungsional dapat bermanifestasi menjadi berbagai keluhan.
Pasien dengan disfagia orofaringeal dapat memliki gangguan fungsional yang
multipel. Gangguan fungsional dapat dikategorikan berdasarkan pada fase
menelan manakah ia bermasalah dan berdasarkan kemampuan untuk mendeteksi
apakah terdapat defisit spesifik. Gambaran skematis pada gangguan fungsional
pada perjalanan bolus dapat di ilustrasikan pada gambar 1.
Gambar 1 : Gambaran gangguan menelan pada orofaringeal
Page 4
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 4/27
4
Gambar 1 menunjukkan bolus barium pada cavum oral pada pasien yang
tidak dapat mulai menelan. Panel 2 menunjukkan regurgitasi akibat kegagalan
penutupan velopharingeal. Panel 3 menunjukkan aspirasi barium kedalam larings
dan trakea. Panel 4 menunjukkan barium residual pada vallecula (celah antara
aspek posterior lidah dan epiglottis). (sumber : dari AGA Clinical Teaching
Project, dengan persetujuan dari American Gastroenterology Association).
Gangguan Fungsional pada fase oral
Masalah fungsional pada fase oral dari proses menelan antara lain adalah
gangguan pada fase persiapan, kontrol bolus yang buruk, kesulitan dalam
memulai menelan, dan gangguan pada transportasi bolus.
Gangguan pada fase persiapan
Gangguan fungsional pada fase persiapan termanifestasikan pada
ketidakmampuan untuk memampatkan dan mencampurkan bolus dan
memposisikannya pada posisi yang tepat pada bagian dorsum lidah sebagai
persiapan menelan. Kelompok-kelompok otot fasial, mastikatorik, dan lidah
(intrinsik/ekstrinsik) adalah bagian yang paling sering menjadi penyebabnya.
Kelemahan otot atau spastisitas dapat menyebabkan kegagalan dalam
memposisikan bolus pada permukaan yang keras dan membuat kemampuan
melumat makanan menjadi lemah. Defisit sensorik dapat menyebabkan kegagalan
untuk menyadari gangguan pelumatan bolus yang inkonsisten atau peletakannya
yang tidak sesuai. Gangguan yang lebih tinggi lagi dapat berasal dari bagian
tengah otak sentral sehingga menyebabkan kegagalan untuk menginisiasi atau
mempertahankan proses mastikasi.
Gangguan kontrol bolus. Kontrol bolus yang terganggu dapat bermanifestasi
berupa kegagalan untuk mempertahankan bolus didalam kavum oral sebelum
memulai proses menelan. Hal ini dapat menyebabkan tertumpahnya bolus secara
antegrade keluar dari bibir, atau retrograde ke farings. Kelompok otot yang
Page 5
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 5/27
5
berpotensi terlibat pada gangguan otot ini sama dengan kelompok otot yang
terganggu pada proses persiapan diatas, dengan tambahan yaitu kelompok otot
palatuum. Defisit sensoris dapat menyebabkan pasien tidak dapat menyadari
terjadinya tumpahan makanan yang sudah, atau yang akan terjadi.
Tertumpahnya makanan yang terjadi secara prematur dapat dilihat pada
video (gambar 2)
Gambar 2 : videofluoroscopy dan videoendoscopy
Gambar ini diambil dari video dan menunjukkan : a :tumpahan prematur (lihat
video 1); b: bar cricopharingeal (lihat video 2) ; C : aspirasi (lihat video 3).
Video 1 : videofluoroscopic pada tumpahan prematur
Videoklip ini berasal dari pasien dengan gangguan disfagia orofaringeal yang
berat. orientasinya adalah pada anterior-posterior. Sebelum terjadinya proses
menelan, material yang tersisa masih terlihat pada vallecula dan sinus piriform
(densitas oval merupaakan tanda eksternal). Sebelum proses menelan prematur
Page 6
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 6/27
6
terjadi (tanda panah putih) ditemukan pada sebelah kanan. Kecepatan videoklip
telah dikurangi sedikit dari waktu real untuk memudahkan pemahaman.
Gangguan inisiasi menelan. Kesulitan dalam memulai fase oral pada proses
menelan dapat disebabkan oleh gangguan pada koleksi neuron-neuron pada
batang otak yang membentuk pola generator menelan, atau menyebabkan
kegagalan sensorik atau input kortikal untuk mengaktifkan proses menelan pada
waktu yang tepat. Hasil fungsionalnya adalah manipuasi oral berlebihan pada
bolus, akumulasi bolus pada cavum oral, atau pergerakan bolus kearah farings.
Yang terakhir mungkin dapat menyebabkan terjadi proses menelan faringeal atau
menelan refleks, namun biasanya refleks ini pun dapat terganggu juga.
Gangguan pada transportasi bolus. Gangguan transportasi bolus pada fase
oral biasanya disebabkan oleh disfungsi otot-otot intrinsik dan ekstrinsik lidah.
Hal ini biasanya akan bermanifestasi berupa kegagalan untuk membersihkan bolus
dari cavum oral dengan cara menelan, terkadang, ia menyebabkan terjadinya
proses menelan yang berulang kali sebagai usaha untuk membersihkan material-
material bolus yang tersisa.
Gangguan fungsional pada Fase Faringeal
Gangguan fungsional pada fase faringeal biasanya bermanifestasi berupa
kegagalan untuk membersihkan bolus yang sudah tertelan dari farings. Hal ini
dapat disebabkan oleh kegagalan propulsif, obstruksi aliran bolus, atau kegagalan
untuk mempertahankan penutupan lumen pada tempat masuk dan keluar padafarings. Gangguan sensorik dapat menyebabkan modifikasi fungsi otot-otot
sebagai respon dari kebutuhan transport yang berbeda atau dapat mencegah
deteksi kegagalan transportasi bolus melalui farings.
Kegagalan otot dan inkordinasi fase faringeal. Sekalipun lidah yang
memberikan tenaga terbesar dalam menggerakkan bolus kedalam esofagus, otot-
Page 7
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 7/27
7
otot pada kelompok faringeal juga berkontraksi dengan pola “menggugurkan”
untuk membersihkan jalur bolus mulai dari farings hingga ke esofagus. Kegagalan
atau inkordinasi dari kontraksi faringeal ini menyebabkan terdapatnya sisa bolus
pada farings diakhir proses menelan. Kegagalan pada elevator faringeal dapat
menyebabkan pemanjangan jalur transportasi bolus dan menyebabkan kegagalan
pembersihan bolus derajat rendah. Kegagalan pada otot-otot palatum dapat
menyebabkan kegagalan untuk menutup farings bagian superior, sehingga
terjadilah regurgitasi bolus ke nasofarings. Kegagalan pada tonus basal atau
respons refleks pada spincter esofagus atas (UES) dapat menyebabkan tejradinya
regurgitasi esofaagofaringeal, sekalipun bukti-bukti bahwa hal ini penting secara
klinis masih terbatas. Sebaliknya, kegagalan pada UES dalam berelaksasi
merupakan respons dari distensi esofagus, seperti yang terlihat pada akalasia, dan
lebih jarang menyebabkan esofagus yang melebar yang akhirnya menyumbat
larings.
Obstruksi aliran faringeal. Passase bolus dari farings kedalam esofagus
membutuhkan pembukaan dari UES. Pembukaan yang normal sangat tergantung beberapa hal : (1) relaksasi UES, (2) traksi anterior pada UES oleh kerja dari otot-
otot tertentu pada suprahyoid dan infrahyoid saat larings bergerak kedepan, (3)
kekuatan pulsi yang tertransmisikan oleh bolus yang akan masuk, dan (4)
pelebaran dari UES akibat kemampuan jaringannya yang elastis. Gangguan pada
salah satu dari faktor-faktor ini dapat menyebabkan gangguan pembukaan UES
dan gangguan pembersihan bolus dari farings. Gangguan pembukaan UES biasa
terlihat apda bar cricofaringeal pada gambaran lateral videofluoroscopy (video 2).
Hal ini dapat disebabkan dari abnormalitas pada lebar dan waktu dari relaksasi
UES, kontraksi UES yang paradoksal, atau distensilitas UES yang abnormal.
Pembersihan bolus yang komplit dari farings dapat tetap terjadi sekalipun terdapat
faktor-faktor yang mempengaruhi pembukaan, seperti traksi relaksasi atau
komplians, hingga terdapat dorongan pulsi yang cukup. Akan tetapi, hal ini
menyebabkan terjadinya peningkatan tenaga yang dibutuhan untuk melawan
resistensi aliran bolus. Tekanan intrabolus yang tinggi ini dapat mengaktivasi
Page 8
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 8/27
8
reseptor tekanan pada mukosa untuk memicu gejala-gejala disfagia. Tekanan
darah tinggi juga dapat menyebabkan terjadinya pulsi diverticulum (Zenker’s).
Video 2: contoh videofluoroscopi pada cricofaringeal
Videoklip ini adalah gambaran lateral dari videofluoroscopy cricopharyngeal
pasien, tampak keluarnya kolum barium ke posterior (tanda panah). Perlu
diperhatikan bahwa setelah fase menelan awal telah terjadi,masih terdapat retensi
ringan residu pada valleculae dan sinus piriform. Hal ini kebanyakan akan bersih
pada proses menelan selanjutnya. Kecepatan dari videoklip telah dikurangi sesuai
dengan waktu yang sesungguhnya untuk memudahkan pemahaman.
Aspirasi makanan dapat terjadi sebelum, selama, atau setelah proses
menelan (video 3). Aspirasi makanan sebelum menelan terjadi akibat terdapatnya
kebocoran makanan yang prematur kedalam orofaring dan proses masuk
berikutnya kedalam bukaan laringeal yang tidak terproteksi sebelum dimulainya
fase menelan oral. Gangguan pada penutupan laringeal yang bersifat protektif
dapat menyebabkan terjadinya aspirasi. Proses aspirasi intra-deglutisi terjadi
ketika penutupan larings gagal terjadi akibat kelemahan atau inkordinasi dari otot-
otot di kelompok larings. Aspirasi post-deglutisi terjadi ketika terdapat gangguan
pembersihan bolus dari sisa bolus pada hipofaring pada daerah disekitar pintu
masuk larings. Saat apnea akibat deglutisi terjadi dan jalur pernafasan terbuka,
maka bolus yang tertahan dapat tumpah kedalam larings, terutama bila respirasi
terjadi pada fase inspiratorik.
Page 9
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 9/27
9
Video 3: contoh videofluoroscopic aspirasi
Subjek yang sama dengan video 1. Tampak sebuah marker berbentuk cakram
pada bagian anterior. Selama proses menelan terdapat gangguan pembukaan UES
dan retensi substansial bolus ke dalam hipofaring. Selama proses menelan
berikutnya, beberapa material ini tampak memasuki saluran nafas (kepala panah
hitam). Kecepatan dari videoclip ini telah di kurangi dari waktu yang
sesungguhnya, untuk memudahkan pemahaman.
Klasifikasi patofisologik
Gangguan yang terjadi pada seluruh level sistem syaraf dapat menyebabkan
disfagia orofaringeal, sehingga dapat menyebabkan berbagai penyakit
neuromuskular dan sistemik. Pemahaman mengenai etiologi dan patofisiologi dari
penyakit yang dapat menyebabkan dismotilitas orofaringeal dapat membantu
pemberian penatalaksanaan yang spesifik. Pada beberapa hal, gangguan ini dapat
diklasifikasikan berdasarkan letak lesi atau defisit, sekalipun beberapa gangguan
dapat menyebabkan defisit pada berbagai level. Contoh spesifik dari berbagai
gangguan akan dijelaskan berikutnya.
Lesi diatas batang otak
Berbagai variasi lesi diatas batang otak dapat menyebabkan disfagia (tabel
1). Lesi pada korteks serebri dapat menyebabkan berbagai variasi manifestasi
neurologik yang berbeda-beda yang dapat disertai dengan gejala disfagia.
Kecelakaan serebrovaskuler (stroke) adalah penyebab utama dari kasus disfagia
orofaringeal akut. Jarang terjadi, disfagia yang muncul sendiri, atau gejala stroke
yang muncul sendiri. Lebih jauh, pasien-pasien dengan stroke biasanya tidak
Page 10
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 10/27
10
menyadari masalah menelan mereka dan gagal untuk menyesuaikan intake oral
mereka untuk mengkompensasikan deifisit yang terjadi. Stroke unilateral yang
melibatkan hemisfer kanan lebih sering menyebabkan aspirasi daripada stroke
pada hemisfer kiri. Stroke yang melibatkan kedua hemisfer lebih besar resiko
terjadi aspirasinya. Meskipun kedua kortikal hemisfer terlibat pada proses
menelan, biasanya terdapat lateralisasi dominan yang bervariasi pada setiap
pasien. Bukti tidak langsung menyatakan bahwa disfagia lebih sering terjadi
ketika hemisfer dominan yang terkena stroke. Penyembuhan fungsi menelan
setelah stroke unilateral tampaknya memerlukan reorganisasi pada sisi yang tidak
terserang stroke.
Mendeteksi adanya gangguan deglutisi terjadi akibat stroke sangatlah
penting karena beberapa alasan. Pertama, pada masa akut, penatalaksanaan dapat
segera diberikan untuk mencoba mengembalikan gangguan iskemik dan
mencegah perluasan iskemik. Kedua, penatalaksanaan dapat dimulai untuk
mengidentifikasi etiolgi penyebab terjadinya stroke, seperti adanya stenosis berat
pada arteri intra dan ekstra kranial atau adanya sumber emboli dari jantung.
Terakhir, langkah-langkah dapat segera dilakukan untuk mencegah terjadinya
stroke berulang, juga untuk mengontrol hipertensi dan pemberian terapi
antiplatelet.
Tabel 1 : etiologi disfungsi akibat lesi diatas batang otak
Iskemik
Trauma
Metabolik/degeneratif Penyakit parkinson’s
Alzheimer’s / demensia lainnya
Cerebral palsy
Penyakit Huntington’s
Wilson’s Disease
Amyotrophic lateral sclerosis
Tardive dyskinesia/torticollis
Adrenoleukodystrophy
Infeksi/inflammasi/imunitas Whipple’s disease
Multiple sclerosis
Infeksi ensefalitis/meningitis
Cerebritis lupus
Page 11
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 11/27
11
Syphilis
Difteri
MeningiomaMetastasis
Neoplasma Otak
Meningioma
Metastase
Epilepsi
Iatrogenik Radiasi
Operasi
Medikasi (sedatif, antagonis dopamin)
Manifestsi lain dari stroke tergantung dari keluasan dan lokasi lesinya.
Mungkin dapat ditemukan disfungsi sensorimotor pada berbagai bagian tubuh,
gangguan pergerakan, kejang, defisit kognitif, dan perubahan pada kepribadian
dan afek, serta penurunan level kesadaran.
Lesi kortikal biasanya memberikan efek yang lebih besar pada fase menelan
oral, yang paling potensial untuk dilakukan modifikasi secara sadar. Misalnya,
pasien dengan sindrom operculum yang memiliki kesukaran menelan dan
memulai menelan, sementara proses menelan refleksif faringeal dapat normal.
Pasien dengan disfungsi pada pusat yang lebih tinggi biasanya menunjukkan
pergerakan lidah yang tremor, repetitif, dan diskinetik, juga terdapat kontrol bolus
yang buruk oleh lidah, sehingga terjadi tumpahan prematur. Respons otot-otot
yang reflksif dan emosional dapat ditemukan pada suprabulbar palsy, dimana
terdapat kehilangan efek inhibisi dari traktus piramidalis descendens. Juga dapat
ditemukan disosiasi antara hilangnya kontrol pada otot-otot volunter, namun tidak
ditemukan gangguan fungsi automatik dan emosional, begitu pula sebaliknya.
Sebagai tambahan, pasien-pasien dengan disfungsi kortikal biasanya tidak
menyadari gangguan motilitas orofaringealnya dan akhirnya gagal untuk
mengompensasi disfungsi mereka.
Berbagai variasi gangguan neurologik dapat menyebabkan terjadinya
disfagia subakut dan progresif. Beberapa diantaranya adalah penyakit Whipple’s,
dan ensefalopati bakterial, fungal, spirocheta (neursyphilis), dan viral.
Page 12
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 12/27
12
Lesi pada sistem ekstrapiramidal
Penyakit parkinson’s adalah penyebab yang utama pada disfagia
orofaringeal dan biasanya terjadi pada fase penyakit yang sudah lama. Pasien-
pasien biasanya tidak menyadari defisit menelannya. Gangguan dapat ditemukan
baik pada fase deglutisi oral (pengeluaran air liur, pergerakan lidah berulang-
ulang, deglutisi makanan sedikit-sedikit, kebocoran primer, residu oral) maupun
pada fase deglutisi faringeal (residu faringeal, relaksasi yang buruk dari spincter
esofagus atas, aspirasi).
Lesi pada batang otak
Banyak lesi pada batang otak yang bisa menyebabkan disfagia orofaringeal
(tabel 2). Gangguan vaskuler iskemik maupun hemorrhagik dapat menjadi
penyebab utama lesi pada batang otak. Terdapat hubungan dengan penyakit
atherosclerotik, sumber emboli, keadaan hiperkoagulasi, dan vaskulitis. Karena
terdapat pemadatan pada sejumlah nuclei pada batang otak, maka biasanya lesi
batang otak mempengaruhi lebih dari satu fungsi. Misalnya infark pada medullar
lateral (Wallenberg’s syndrome) akibat oklusi pada arteri sere bellar inferior
posterior tidak hanya menyebabkan disfagia dan disrarthria (sebagai akibat dari
kerusakan nucleus abiguus dan hubungannya ke nucleus tractussolitarius), namun
juga menyebabkan vertigo, nystagmus, mual, dan muntah; ataksia tungkai
ipsilateral; hilangnya sensasi fasial ipsilateral (nyeri dan temperatur); serta
hilangnya sensasi kontral lateral (nyeri dan temperatur) pada batang tubuh dan
ekstremitas. Konstellasi defisit ini sangat penting dalam melokalisir lesinya.
Tabel 2 : Etiologi Disfungsi Batang Otak
Infeksi/inflammasi/immunitas Multiple sclerosis
Vaskulitis lupus
Ischemia
Trauma
Metabolik/degeneratif Olivopontocerebellar atrophy
Progressive pontobulbar palsy
Page 13
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 13/27
Page 14
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 14/27
14
bawah pada ALS. Lesi dari nervus ini menganggu proses menelan pada fase oral.
Adanya fase lilin dan penurunan selama penyakit terjadi menunjukkan gejala
multiple sclerosis atau dapat juga akibat demyelinasi polyradiculoneuropathy
inflammasi kronik. Disfungsi yang cepat dalam beberapa jam hingga beberapa
hari merupakan tanda dari proses infeksius atau postinfeksius, seperti herpes
zoster (Ramsay Hunt syndrome) atau sindrom Guillain-Barré. Bila ditemukan
bintik café-au-lait maka hal itu menandakan adanya neurofibromatosis.
Kemerahan berbentuk vesikuler dapat diikuti dengan manifestasi neurologik
seperti pada sindrom Ramsay Hunt, namun pada beberapa kasus, gejala
neurologik dapat timbul lebih dulu.
Tabel 3 : Etiologi Disfungsi Pada Nervus Perifer
Infeksi/inflammasi/immunitas Multiple sclerosis
Poliomyelitis/postpoliosyndrome
Sindrom Guillain-Barre
Herpes zoster
Chronic inflammatorydemyelinating polyradiculoneuropathy
Botulism
Tetanus
Syphilis
Trauma
Neoplastik Schwannoma
Neurofibromatosis
Penyebaran lokal kanker
Sindrom Eaton-Lambert
Destruktif/degeneratif Amyotrophic lateral sclerosis
Iatrogenic
Operasi leher
Radiasi
Injeksi toksin botulinum
Penyakit pada neuromuscular junction dan otot
Terdapat banyak penyakit pada neuromuscular junction dan otot yang dapat
menyebabkan terjadinya disfagia (tabel 4). Transmisi neuromuskuler dapat
terganggu, sehingga menyebabkan terjadinya kelemahan otot yang berat pada
Page 15
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 15/27
15
otot-otot orofarings dan larings. Gangguan transmisi neuromuskuler pada
myasthenia gravis disebabkan oleh respons autoimun yang dimediasi oleh
antibodi reseptor antiasetilkolin yang spesifik. Antibodi ini adalah
immunoglobulin G dan sel-T dependent yang berhubungan dengan penyakit
thymoma dan thyroid. Sindrom Eaton-Lambert juga merupakan kelainan
autoimmune akibat adanya antibodi paraneoplastik yang menghambat kalsium
channel presinaptik. Obat-obatan tertentu dan toksin-toksin juga dapat
menyebabkan hambatan pada transmisi neuromuskular, dan juga terdapat berbagai
kelainan kongenital yang jarang yaitu sindrom myasthenia yang tidak disebabkan
oleh autoimmune.
Tabel 4 : Etiologi disfungsi Muskuler
Infeksi/inflammasi/imunitas Poly(dermato) myositis
Inclusion body myositis
Myasthenia gravis
Trichenella
Sarcoidosis
Degeneratif / metabolik
Mitochondrial (kearns-Sayresyndrome)
Distrofi myotonik
Distropi otot oculopharingeal
Distrofi otot Duchenne’s
Hyper/hypothyroidism
Trauma
Iatrogenic Reseksi surgical
Radiasi
Myopathy Steroid
Kelainan otot seperti myositis dan metabolik dan myopati degeneratif dapat
melibatkan otot-otot yang terlibat dalam proses menelan. Myositis dapat
melibatkan otot-otot orofaringeal yang dapat disebabkan oleh polymyositis,
dermatomyositis, dan myositis inclusion body. Polymyositis dan dermatomyositis
biasanya terkait dengan kelainan autoimmune dan dapat menjadi salah satu
manifestasi klinik dari sindrom paraneoplastik. Myopati endokrin dan metabolik,
seperti hypo- atau hypertiroid, lebih jarang terjadi namun ia merupakan penyebab
Page 16
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 16/27
16
disfagia orofaringeal yang dapat diobati. Myopati degeneratif seperti distrofi
myotonik dan myopati oculopharingeal dapat di diagnosa melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisis yang khas. Kombinasi dari onset gradual ptosis disertai disfagia
orofaringeal setelah usia 40 tahun adalah tanda klasik dari distrofi muskular
oculopharingeal. Kelainan dominan automsomal primer ini memiliki prevalensi
yang terus meningkat pada orang-orang Perancis-Kanada, namun kondisi ini telah
banyak ditemukan juga diseluruh dunia.
Kasus-kasus lain dan kondisi terkait
Berbagai variasi pengobatan medis dan operatif dapat menghasilkan efek
samping yang berat pada proses deglutisi. Gangguan pada akhir kehidupan akibat
penyakit yang terus berkembang atau karena proses penuaan dapat mempengaruhi
fungsi orofaringeal.
Penyebab disfagia orofaringeal iatrogenik. Disfagia orofaringeal dapat
terjadi akibat komplikasi dari operasi kepala maupun leher untuk mengobati
kanker, penyakit tiroid, atau kelainan pada tulang cervical. Mekanismenya dapat
disebabkan oleh karena terpotongnya struktur neuromuskular yang penting,
kerusakan pada saat traksi dan manipulasi pleksus faringeal, kompresi oleh
jaringan, pembengkakan, atau hematoma, serta penurunan mobilitas akibat adhesi
atau adanya implan bahan asing. Intubasi laringotrakeal dan pembuatan
trakeostomi juga dapat menyebabkan gangguan menelan dan aspirasi. Hal ini
dapat dihubungkan dengan penurunan elevasi laringeal saat proses deglutisi,
akibat tambatan larings oleh tube. Defek pada sensasi laring dan apnea deglutitifkoordinatif juga pernah dilaporkan tejradi. Kerusakan akibat radiasi, biasanya
untuk pengobatan kanker, dapat menyebabkan kerusakan nervus dan fibrosis otot,
begitu pula pada inflammasi mukosa maupun xerostomia. Penurunan sensasi
terjadi beberapa bulan setelah terapi. Inflammasi mukosal dapat menyebabkan
nyeri saat menelan. Xerostomia dapat menyebabkan kesulitan untuk
mempersiapkan dan melubrikasi bolus sehingga menyebabkan terjadinya disfagia
fase oral.
Page 17
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 17/27
17
Medikasi dapat memberikan efek samping pada proses menelan akibat
mekanisme yang bermacam-macam. Agen-agen seperti antagonis dopamin, sama
seperti kebanyakan agen neuroleptik dan antiemetik, dapat menyebabkan
diskinesia tardive; gangguan pergerakan ini dapat menyebabkan gangguan
signifikan pada pola normal proses deglutisi. Neuroleptik juga pernah di laporkan
menyebabkan retardasi refleks menelan pada pasien yang mengalami demensia.
Agen-agen sedatif seperti benzodiazepin dan -aminobutyric acid (GABA)-B
receptor agonist baclofen dapat menghambat proses menelan pada level batang
otak, sehingga dapat menyebar dari otot dimana ia di injeksikan untuk
menyebabkan tejradinya kelemahan otot faringeal. Pada pasien dengan gangguan
deglutitif yang terkompensasi, agonis kolinergik dan antagonis dapat masing-
masing menyebabkan kelebihan dan kekurangan produksi saliva.
Gangguan perkembangan. Cerebral palsy adalah kelainan yang biasa terjadi
selama perkembangan neonatal yang dapat mempengaruhi proses menelan.
Pasien-pasien ini menunjukkan spastisitas motorik dan peningkatan keinginan
makan dan menelan. Pasien yng disfagia dapat bermanifestasi menjadi berbagai
variasi kelinan pada fase oral dan faringeal, termasuk aspirasi tersembunyi.
Karena pasien-pasien ini biasanya tidak dapat mendeskripsikan gejalanya, Mereka
dapat datang dengan keluhan bermacam-macam, berupa perubahan perilaku
seperti malas makan, atau dengan gejala hipoksia selama proses makan. Pada
bayi, yang tidak dapat makan melalui mulut selama masa awal kehidupannya akan
mengalami kegagalan perkembangan sensorimotorik dan respons affektif terhadap
stimulasi oral dan faringeal. Hal ini dapat berakibat pada penentangan
berkepanjangan pada makanan.
Penuaan dan motilitas orofaringeal. Seiring dengan proses penuaan,
respons sensorik dan kompliansi jaringan mengalami penurunan yang perlahan-
lahan, sementara itu, kekuatan otot yang dibutuhkan untuk mentransport sebagian
besar masih bertahan. Penelitian melaporkan adanya penemuan-penemuan berikut
yang terjadi selama proses penuaan : (1) ambang sensoris mengalami peningkatan,
sehingga stimulus yang dibutuhkan untuk memberikan persepsi haruslah lebih
Page 18
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 18/27
18
besar dari biasanya. Hal ini juga menyebabkan peningkatan stimulus yang
dibutuhkan untuk meneksitasi terjadinya refleks-refleks yang dibutuhkan untuk
melindungi saluran pernafasan seperti refleks penutupan pharingoglottal, refleks
penutupan esofagoglottal, refleks kontraksi laringo-UES, refleks kontraktil
Faringo-UES, dan refleks menelan. Pada saat respons ini telah tereksitasi,
untungnya, kekuatan respons motoris biasanya masih sama seperti dulu. (2)
tekanan basal UES mengalami penurunan, sekalipun tekanan kontraktil selama
deglutisi masih dipertahankan. (3) penurunan traksi UES pada saat deglutisi akan
menyebabkan lemahnya pembukaan dan peningkatan tekanan intrabolus keatas
dan pemanjangan waktu transit bolus. (4) kekuatan kontraktilitas faringeal masih
di pertahankan atau malah semakin besar. (5) koordinasi dari aktivitas otot selama
proses menelan masih normal.
Diagnosis dan Pengobatan gnagguan Motilitas Oral dan Faringeal
Kelompok menelan
Saat ini sudah jelas bahwa evaluasi dan penanganan pada pasien dengan
dismotilitas orofaringeal masih sangat sedikit dibandingkan dengan spesialitas
medis atau subspesialitas yang lainnya. Para ahli patolog gangguan-berbahasa,
ahli gastroenterologi, ahli otolaryngologi, ahli syaraf, ahli radiologi, ahli
pulmonologi, dokter gigi, ahli onkologi, dan psikiatri biasanya dibutuhkan untuk
menanganinya. Hal ini sangat penting agar berbagai fungsi keahlian ini dapat
bersatu dalam satu tim untuk memberikan yang terbaik bagi pasien. Komunikasi
antar tim sangat penting untuk mencegah test yang tidak perlu, keterlambatan
diagnostik, dan komplikasi aitrogenik.
Pendekatan pada Pasien
Pasien dengan dismotilitas orofaringeal biasanya muncul dengan empat
skenario klinis yang umum : (1) pasien merasakan gejala yang khas menyatakan
dismotilitas oral dan faringeal (tabel 5). (2) pasien sudah didiagnosis, seperti
pneumoia rekuren yang dapat disebabkan oleh dismotilitas oral atau faringeal,
Page 19
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 19/27
19
namun diagnosis lainnya masih mungkin menjadi penyebabnya. (3) pasien
memiliki gangguan neuromuskuler (mis. Stroke) yang meningkatkan resiko
terjadinya gangguan motilitas orofaringeal yang secara klinis tidak tampak (mis.
tanpa riwayat gejala maupun komplikasi). (4) gejala yang terus berkembang pada
kasus dismotilitas orofaringeal yang telah terdiagnosis.
Pendekatan pada pasien dengan suspek dismotilitas orofaringeal membutuhkan
berbagai langkah berikut : (1) mengidentifikasi defek fungsional dan mencari tahu
derajat keparahannya. Mengidentifikasi secara spesifik apakah defisit pada pasien
ini menyebabkannya mengalami malnutrisi, asfiksia, atau pneumonia aspirasi. (2)
menentukan etiologi penyebab gangguan dismotilitas. (3) mengeluarkan kondisi
lain yang dapat menyerupai gejala klinis dismotilitas orofaringeal. (4) pengukuran
terapeutik institusi di tujukan langsung pada etiologi yang mendasari begitu pula
gangguan fisiologi deglutitif. (5) memberikan diet yang sesuai dan modifikasi
gaya hidup agar pasien dapat terus makan secara oral.(6) pengembangan rencana
untuk pemberian makanan non-oral atau perlindungan saluran penrnafasan yang
dapat diterima oleh pasien, ketika pemberian makan secara oral tidak dapat di
berikan lagi.
Tabel 5 : gejala-gejala pada gangguan dismotilitas orofaringeal
Air liur mengalir keluar/menetes Tercekik
Kesulitan memulai menelan Pembersihan tenggorokan berulang-
ulang
Bolus terjepit Suara basah
Kebutuhan untuk menelan berulang-
ulang
Suara serak
Makan lambat Tersedak, gagap,terengah-engah, stridor
Nyeri menelan (odinofagia) Batuk
Sensasi adanya benda asing (globus) Demam/berkeringat
Tenggorokan sakit Dispnea
Regurgitasi nasofaringeal Penurunan berat badan
Langkah-langkah diatas tidaklah harus dijalani secara berurutan. Berbagai
manuver dapat bersifat diagnostik sekaligus juga terapetik. Alat-alat yang
dibutuhkan untuk melaksanakan langkah-langkah diatas adalah (1) anamnesis
Page 20
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 20/27
20
pada pasien, (2) pemeriksaan fisis, (3) test pada fungsi ororfaringeal, (4) test-test
untuk menyingkirkan differensial diagnosis dan menegakkan etiologi
penyebabnya, dan (5) manuver terapetik.
Kondisi yang dapat Menyerupai Gangguan Motorik Orofaringeal
Berbagai lesi mekanik dapat memberikan gejala-gejala disfagia yang mirip
dengan dismotilitas orofaringeal. Lesi umum yang bisa menyebabkan gejala ini
adalah neoplasma, anyaman dan striktur jaringan akibat radiasi, penyakit
gastroesofageal reflux (GERD), atau luka pill pada orofaring atau esofagus
bagian servikal. Bahkan obstruksi esofagus distal dapat memberikan gejala-gejala
yang dapat bermanifestasi di daerah leher.
Disfagia psikogenik lebih jarang terjadi dan harus di ekslusikan dalam
diagnosis, sebab kebanyakan pasien yang biasanya memiliki disfagia psikogenik
biasanya akan mendapatkan penyebab organik yang dapat menjadi penjelasan atas
gejala-gejala mereka. Pasien dengan disfagia psikogenik biasanya lebih tidak
ingin dan tidak mau bekerja sama untuk menjalani berbagai test diagnostik akibat
kecemasan saat menelan atau adanya aversi bolus. Pasien dengan disfagia
psikogenik biasanya memunculkan gejala keragu-raguan saat memulai menelan,
namun ketika proses menelan sudah di mulai, proses selanjutnya akan menjadi
normal. Pasien yang menjalani beberapa seri menelan dan sukses melakukannya,
seperti menyedot segelas air atau barium, akan menyingkirkan kemungkinan
adanya modifikasi secara sadar pada proses menelan masing-masing individu, dan
proses menelan kemudian berlangsung tanpa adanya kesulitan. Pasien-pasien
dengan disfagia psikogenik memiliki derajat kecemasan yang tinggi namun tidak
memiliki kriteria gangguan makan. Beberapa pasien dengan disfagia psikogenik
memiliki fagofobia atau rasa takut terhadap makanan.
Lesi lain yang dapat menyerupai dismotilitas orofaringeal adalah fistula
trakeoesofageal, postnasal drip, dan refluks gastroesofagofaringeal dengan atau
tanpa disertai asma.
Page 21
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 21/27
21
Mengidentifikasi Gangguan Fungsional
Pemeriksaan anamnesis dan fisis yang teliti biasanya memberikan petunjuk
yang penting untuk mencari tahu penyebab fungsional gangguan deglutisi.
Pemeriksaan langsung pada pasien dapat lebih efektif bila dilakukan dengan
mengobservasi langsung kemampuan pasien untuk menelan berbagai tipe bolus.
Selain dari hasil anamnesis, hasil-hasil test bedside, seperti penurunan
kemampuan menelan air yang dimasukkan ke farings untuk mengeksitasi proses
menelan, penurunan respons batuk terhadap aerosol asam yang di inhalasi, dan
penurunan saturasi oksigen pada pulse oksimetri selama proses menelan
mengindikasikan peningkatan resiko terjadinya aspirasi atau pneumonia. Karena
studi yang dilakukan bedside memiliki berbagai keterbatasan, beberapa pasien
dengan aspirasi tersembunyi, membutuhkan test fungsional tambahan.
Barium swallow dan videofluorografi. Ketika etiologi gangguan menelan
masih tidak pasti, test diagnostik pertama yang dilakukan pada kebanyakan kasus
adalah barium paringoesofagram. Sebagai pemeriksaan tambahan untuk
memberikanberbagai informasi pada gangguan fungsional, ia juga dapat
mengidentifikasi lesi yang lebih distal pada esofagus yang memiliki gejala yang
menjalar ke leher. Test ini masih tidak sempurna tanpa adanya test tantangan
bolus untuk mendeteksi stenosis yang tersembunyi.
Videofluorografi merupakan studi fluoroskopik pada pasien selama proses
menelan pada berbagai variasi konsistensi bolus. Videofluorografi memungkinkan
pemeriksaan preparat bolus dan transportasi melalui cavum oral dan farings ke
bagian proksimal esofagus juga untuk mendeteksi pelencengan arah bolus dan
adanya aspirasi boolus. Videofluorogafi juga memungkinkan deteksi berbagai
kelainan strukturan yang penting, seperti divertikula, pembentukan anyaman, dan
tumor-tumor. Ia dapat digunakan untuk memonitoring respons terhadap terapi
menelan.
Page 22
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 22/27
22
Videoendoscopy. Videoendoscopy merupakan pemeriksaan dengan
peletakan fiberoptik atau endoskopi digital melalui nasal untuk mengobservasi
larings dan farings selama proses deglutisi. Videoendoscopy dapat mendeteksi
regurgitasi nasofaringeal, kebocoran prematur, dan aspirasi.
Pemanfaatan keduanya baik videofluorskopi dan videoendoskopi dapat di
perbaiki dengan merekamnya untak melakukan review studi, termasuk adanya
kemampuan memutar ulang slow-motion. Kekuatan pemberian kontras dan
keterbatasan dari kedua studi ini di jabarkan pada tabel 6. Keterbatasan pada
setiap pemeriksaan dapat membuat nya menjadi studi komplementer dalam
mengevaluasi gangguan fungsional orofaringeal.
Tabel 6 : perbandingan test-test diagnostik pada disfagia orofaringeal
Modalitas Videofluoroscopy Videoendoscopy
Keuntungan Identifikasi abnormalitas
transit bolus
Deteksi aspirasi laringeal
Deteksi kelainan strukturalintra dan ekstralumen
Melihat kelainan gerakanlidah dan hyolaringeal
Identifikasi pembukaan
sphincter esofagus atas dan
diverticulum Zenker’s
Identifikasi abnormalitas
transit bolus
Deteksi aspirasi laringeal
Deteksi disfungsi pitasuara
Deteksi kelainan mukosadan struktural intralumen
Deteksi kelainan sensasi
Kerugian Eksposur radiasi
Tidak portable
Tidak dapat mengecek
fungsi pita suara Tidak dapat melihatkelainan mukosa
Portabel, dapat dilakukan
disamping tempat tidur pasien
Akses terbatas pada fase
oral Tidak dapat melihat
pembukaan UES selama menelan
Tidak dapat melihat proses
ekstralumen
Tidak nyaman/intoleransi pasien/ epistaksis/reaksis
vasovagal
Page 23
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 23/27
23
Manometry.manometri adalah peletakan kateter yang dapat mendeteksi tekanan
pada lumen orofaring. Perubahan tekanan yang tercatat menggambarkan kekuatan
dan koordinasi dari kontraksi maupun relaksasi otot-otot disekitarnya.
Pemanfaatan manometri pada orofaring yang terbaik adalah untuk mencari tahu
adanya relaksasi deglutitif pada UES. (gambar 3). Gejala kegaglaan relaksasi UES
dapat ditemukan walaupun ditemukan ppembukaan UES pada videofluorografi.
Manometri juga dapat mengetahui kelemahan pada otot-otot faring (gambar 4).
Gerakan yang asimetris dan pergerakan deglutisi pada struktur orofaringeal yang
terjadi selama proses pemeriksaan tercatat secara akurat dan terinterpretasikan
dalam data manometrik.
Gambar 3 : contoh manometrik pada disfungsi spincter esofageal
Gambaran manometrik dari pasien dengan disfagia servikal terhadap makan
padat dengan gejala batuk. Tekanan basal pada Upper esophageal spincter (UES)
telah di rekam dengan menggunakan peralatan yang berlengan. Selama proses
menelan kering, UES tampak gagal untuk berelaksasi dan sebaliknya, ia malah
mulai berkontraksi sebelum adanya gelombang tekanan faringeal pada bagian
tersebut. Tekanan rendah berikut yang tampak setelah lewatnya gelombang
peristaltik adalah artifak terkait dengan pengosongan sleeve oleh kontraksi.
Page 24
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 24/27
24
Dengan waktu pengisian ulang yang lambat. Tercatat bahwa pemeriksaan
dibawah sleeve, yang berlokasi di bagian distal UES, menunjukkan adanya
relaksasi yang palsu. Hal ini merupakan akibat dari kesalahan letak temporer dari
UES diatas daerah sensorik ini (UES masih berada diatas sleeve). Air 5 ml yang
ditelan menunjukkan adanya relaksasi ringan, namun masih tidak sempurna dan
durasinya masih singkat.
Gambar 4 : contoh manometrik pada kelembahan otot faringeal
Studi manometrik ini menunjukkan studi menelan kering pada pasien dengan
distrofia muskular oculofaringeal yang mengalami disfagia servikal terhadap
makanan padat. Liat bahwa terdapat amplitudo rendah pada gelombang tekanan di
farings. Tekanan basal UES tidak berkurang, dan gelombang peristaltik pada
bagian proksimal esofagus tampak normal.
Membedakan Etiologi Dismotilitas Oral dan Faringeal
Diulangi kembali, bahwa informasi yang didapatkan berdasarkan
pemeriksaan anamnesis dan fisis yang teliti dapat sangat membantu dalam
menegakkan diagnosis atau memformulasikan differensial diagnosis. Kebanyakan
Page 25
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 25/27
25
kelainan neuromuskuler yang mempengaruhi motilitas orofaringeal juga dapat
mempengaruhi bagian lain dari tubuh yang biasanya ditemukan sebelum
menunjukkan manifestasi klinis pada orofaring. Menyadari pola-pola keterlibatan
lesi di tempat lain dapat memudahkan diagnosis dari penyebab utama gangguan
motilitas orofaringeal. Akan tetapi, gangguan pada proses mastikasi dan menelan
dapat menjadi gejala utama dan pertama dari kelainan ini. Hal ini biasanya
ditemukan pada myastenia gravis, myositis inclusion body, thyrotoxicosis dan
stroke. Terdapat banyak variasi studi imaging, elektromyografi, dan test-test
laboratorium lainnya telah tersedia untuk mencari tahu adanya defek neurologik
yang mendasari dismotilitas orofaringeal. Keterlibatan focal orofaringeal akibat
gangguan inflammasi otot dapat mengaburkan diagnosis karena test standar untuk
myopati inflammasi, seperti kreatinin kinase serum dan elektromyografi otot
perifer, dapat saja normal. Pada suatu waktu, biopsi pada otot yang terkena untuk
dilakukan analisis histopatologik mungkin diperlukan untuk menegakkan
diagnosis.
Penatalaksanaan Gangguan Dismotilitas Orofaringeal
Pengobatan pada kondisi yang mendasari, apabila dimungkinkan, adalah
prioritas yang paling utama. Contoh dari penatalaksanaan spesifik yang bisa
dilakukan adalah pada penyakit tiroid, myastenia gravis, dan myopati
inflammatorik. Obat-obatan yang dapat menyebabkan atau memperberat disfagia,
seperti neuroleptik dan antikolinergik harus dihentikan apabila memungkinkan.
Akan tetapi, kebanyakan pasien dengan dismotilitas orofaringeal tidak memiliki
etiologi yang dapat diobati atau disembuhkan.
Ketika proses tatalaksana pada penyakit yang mendasari tidak bisa
dilakukan, maka pencegahan aspirasi,dan mempertahankan cara makan per oral
adalah tujuan utama dari terapi. Kebanyakn pasien biasanya mengalami disfungsi
menelan yang irreversible dapat mempertahankan cara makan per oral dengan
membuat modifikasi tertentu pada diet atau dengan berbagai intervensi.
Page 26
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 26/27
26
Modifikasi diet dan terapi fisik
Beberapa gangguan fungsional dapat di diatasi dengan beberapa perubahan
pada diet pasien. Pasien dengan kontrol bolus yang buruk dapat dibantu dengan
memberikan makanan cair yang lebih kental. Pasien dengan kelemahan atau
obstruksi faringeal dapat dibantu dengan memberikan diet yang lebih lunak dan
mengubah bentuk obat pil-pil menjadi bentuk cairan. Posisi tubuh tertentu dan
manuver aktif dapat memfasilitasi lewatnya cairan dan mencegah aspirasi selama
proses deglutisi. Tergantung dari defeknya, ahli terapi menelan yang terlatih dapat
mengajarkan pasien berbagai manuver seperti melipatkan dagu, menekuk kepala,menelan dengan sadar, menelan supraglottic, menelan secara terus-menerus
(Mendelsohn Maneuver), dan latihan meninggikan kepala secara
isometrik/isotonik (shaker). Studi yang tidak terkontrol pada pasien-pasien dengan
disfagia neurogenik akan membutuhkan intake oral melalui selang yang menjadi
tanda bahwa ia dapat kembali makan secara oral setelah ia diberikan terapi
menelan.
Terapi obat-obatan
Terapi medis untuk gangguan fungsional motiltias orofaringeal masih
terbatas. Pasien-pasien dengan pengeluaran air liur berlebihan atau batuk akibat
saliva yang teraspirasi dapat dibantu dengan mengurangi sekresi saliva dengan
menggunakan obat-obatan antikolinergik atau injeksi toksin botulinum pada
kelenjar salivanya. Injeksi toksin botulinum pada UES dapat memberikan manfaat
pada gangguan deglutisi akibat gangguan relaksasi UES, sekalipun pengobatan
berulang biasanya dibutuhkan dan efek paralitiknya dapat memberi efek samping
akibat penyebarannya pada otot-otot sekitar.
Membebaskan sumbatan aliran faringeal
Pada pasien dengan obstruksi pada farings akibat kegagalan relaksasi UES,
maka myotomy pada otot cricopharyngeus telah dilaporkan dapat mengatasi
gejala dan memperbaiki transit bolus. Studi yang ada hingga saat ini masih tidak
Page 27
8/10/2019 Gangguan Motilitas Oral
http://slidepdf.com/reader/full/gangguan-motilitas-oral 27/27
terkontrol dan tidak ada prediktor jelas atas kesuksesannya. Begitu juga, dilatasi
pada UES dengan bougies berkaliber besar atau balon (hingga diameter 20mm)
telah dilaporkan memberikan manfaat yang baik pada pasien yang mengalami
disfagia akibat disfungsi UES. Mekanisme perbaikannya masih tidak diketahui,
dan perdiktor suksesnya masih tidak jelas, begitu juga dengan durasi responsnya.
Terapi dilatasi memiliki manfaat berupa respons klinis yang cepat sekaligus
mencegah komplikasi potensial dari myotomy.
Prosedur Pencegahan Aspirasi
Beberapa prosedur operatif dapat digunakan untuk mencegah aspirasi.
Termasuk didalamnya adalah prosedur medialisasi pita suara dan suspensi larings.
Untuk kasus-kasus yang lebih berat seperti aspirasi yang menetap, operasi untuk
memisahkan saluran nafas dari saluran digestif seperti operasi separasi
laringotrakeal, dapat dipertimbangkan. Hal ini memiliki efek samping merugikan
karena tindakan tersebut harus disertai dengan trakeostomi permanen, namun ia
memungkinkan pasien manapun (bahkan dengan gangguan menelan berat) agar
dapat makan secara oral lagi.
Pemberian makan non-oral
Pemberian makan non-oral dipertimbangkan ketika pasien tidak dapat
mempertahankan hidrasi dan nutrisi nya secara cukup sekalipun sudah dilakukan
modifikasi diet dan intervensi lainnya. Biasanya, hal ini bila dibutuhkan untuk
waktu yang lama, maka dapat dipasangkan sebuah selang yang langsung
terhubungkan kedalam lambung (G-tube). Pemasangan ini dapat dilakukan secara
endoskopik, radiologik, atau operatif. Pasien dengan pemasangan selang makanan
akibat penyakit stroke harus dilakukan pemeriksaan follow-up untuk memantau
kemampuan menelannya, sebab kemampuan menelannya dapat kembali berfungsi
beberapa bulan kemudian. Juga sangat penting untuk diketahui bahwa selang
makanan tidak dapat mencegah pneumonia aspirasi pada populasi ini, karena itu
pemasangan selang makanan tidak memperbaiki outcome jangka panjangnya.