Gangguan Intestinal A. GastroenteritisGastroenteritis adalah
peradangan pada lambung, usus kecil dan usus besar dengan berbagai
kondisi patologis dari saluran gastrointestinal dengan manifestasi
diare, dengan atau tanpa disertai muntah, serta ketidaknyamanan
abdomen. Sangat banyak definisi dari diare, tetapi pada situasi
gastroenteritis, diare merupakan suatu keadaan dengan peningkatan
frekuensi, konsistensi feses ,vang lebih cair, feses dengan
kandungan air yang lebih banyak dan feses bisa disertai dengan
lender atau darah. Penyebab dari gastrointestinal ini infeksi
virus, bakteri, parasit, efek toksik obat, keracunan makanan dimana
hal ini dapat menyebabkan gangguan dari fungsi intestinal dan dapat
menyebabkan peningkatan motilitas pada usus yang menyebabkan
terjadinya diare. (Muttaqin:2013)
PatofisiologiSecara umum kondisi peradangan pada
gastrointestinal disebabkan oleh infeksi dengan melakukan invasi
pada mukosa, rnemproduksi enterotoksin dan atau memproduksi hormon
sitotoksin. Mekanisme ini menghasilkan peningkatan sekresi cairan
dan menurunkan reabsropsi cairan sehingga terjadi dehidrasi dan
hilangnya nutrisi dan elektrolit. Mekanisme dasar yang menyebabkan
diare: (Diskin, 2008)1. Gangguan osmotic, kondisi ini berhubungan
dengan asupan makanan atau zat yang sukar diserap oleh mukosa
intestinal dan akan menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus
meninggi sehinnga terjadi pergeserab air dan elektrolit ke dalam
rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang
usus mengeluarkannya sehingga timbul diare. 2. Respons inflamasi
mukosa, terutama pada seluruh permukaan intestinal akibat produksi
enterotoksin dari agen infeksi memebrikan respons peningkatan
aktivitas sekresi air dan elektrolit oleh dinding usus ke dalam
rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena adanya peningkatan
isi rongga usus. 3. Gangguan motilitas usus, terjadinya
hiperperistaitik akan mengakibatkan kesempatan berkurangnya usus
untuk menyerap makanan sehingga timbul diare, sebaliknya bila
peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul
berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.Usus halus
menjadi bagian absorpsi utama dan usus besar melakukan absorpsi air
yang akan membuat solid dari komponen feses, dengan adanya gangguan
dari gastroenteritis akan menyebabkan absorpsi nutrisi dan
elektrolit oleh usus halus serta absorpsi air menjadi
terganggu.Selain itu, diare juga dapat teriadi akibat masuknya
mikroorganisme hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati
rintangan asam lambung. Mikroorganisme tersebut berkembang dan
kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut terjadi
hipersekresi yang. Selanjutnya akan menimbulkan diare.
Mikroorganisme memproduksi toksin. Enterotoksin yang diproduksi
agen bakteri (seperti E. coli dan vibrio cholera) akan memberikan
efek langsung dalam peningkatan pengeluaran sekresi air ke dalam
lumen gastrointestinal. Beberapa agen bakteri bisa memproduksi
sitotoksin (seperti Shigella disenteriae, vibrio parahaemolyticus,
clostridium dfficile, enterohemorrhagic E. coli) yang menghasilkan
kerusakan sel-sel mukosa, serta menyebabkan feses bercampur darah
dan lendir bekas sisa sel-sel yang terinflamasi. Invasi enterosit
dilakukan beberapa mikroba seperti Shigella,organisme
campylobacter, dan enterovasif E. coli yang menyebabkan terjadinya
destruksi, serta inflamasi (Jones, 2003).Pada manifestasi lanjut
dari diare dan hilangnya cairan, elektrolit memberikan manifestasi
pada ketidakseimbangan asam basa dan gangguan sirkulasi yaitu
terjadinya gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis).
Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bikarbonat bersama feses.
Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun
dalam tubuh dan terjadinya penimbunan asam iaktat karena adanya
anoreksia ringan. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat
karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi
oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na dari cairan
ekstraseluler kedalam cairan intraseluler (Levin e, 2009).Respons
patologis penting dari gastroenteritis dengan diare berat adalah
dehidrasi,Dehidrasi adalah suatu gangguan dalam keseimbangan air
yang disebabkan output melebihi intake sehingga jumlah air pada
tubuh berkurang. Meskipun yang hilang adalah cairan tubuh, tetapi
dehidrasi disertai gangguan elektrolit. Dehidrasi dapat terjadi
karena kekurangan air (wate defletion), kekurangan natrium (sodium
defletion),serta kekurangan air dan natrium secara bersama-sama
(Prescilla, 2009).Kekurangan air atau dehidrasi primer (water
defletion) pada peradangan gastroenteritis, Fungsi usus besar dalam
melakukan absorpsi cairan terganggu sehingga masuknya air sangat.
Terbatas. Gejala-gejala khas pada dehidrasi primer adalah haus,
saliva sedikit sekali sehingga mulut kering, oliguria sampai anuri,
sangat lemah, serta timbulnya gangguan mental seperti halusinasi
dan delirium. Pada stadium awal kekurangan cairan, ion natrium dan
kiorida ikut menghilang dengan cairan tubuh, tetapi akhirnya
teriadi reabsorpsi yang ion meialui tubulus ginjal. berlebihan
sehingga cairan ekstrasel mengandung natrium dan klorida
berlebihan, serta terjadi hipertonik. Hal ini menyebabkan air
keluar dari sel sehinnga terjadi dehidrasi intrasel. inilah yang
menimbulkan rasa haus. Selain itu, terjadi perangsangan pada
hipofisis dan kemudian melepaskan hormon antidiuretik
sehinggaterjadi oliguria. Dehidrasi sekunder (sodium defletion).
pada gastroetritis, dehidrasi sekunder merupakan dehidrasi yang
terjadi karena tubuh kehilangan cairan tubh yang mengandung
elektrolit. Kekurangan natrium sering terjadi akibat keluarnya
cairan melalui saluran pencernaan pada keadaan muntah-muntah dan
diare yang hebat. Akibat dari kekuranngan natrium terjadi hipotonik
ekstrasel sehingga tekanan osmotik menurun hal ini dikeluarkannya
hormon antidiuretik sehingga ginjal mengeluarkan air agar tercapai
konsentrasi cairan ekstrasel yang normal. Akibatnya yolume plasma
dan cairan interstistinal menurun selain itu karena terdapat
hipotoni ekstrasel, air akan masuk ke dalam sel. Gejala- gejala
dehidrasi sekunder adarah nausea, muntah-muntah, sakit kepala dan
lelah. Akibat turunnya volume darah, maka curah jantung pun menurun
sehingga tekanan darah juga menurun dan filtrasi glomerulos
menurun, kemudian menyebabkan terjadii nya penimbunan nitrogen vang
akan meningkatkan risiko gangguan keseimbangan asam basa dan
hemokonsentrasi. (vardy:2007)
Gambar : Patofisiologi gastroenteritis dan manifestasi
klinis(muttaqin:2013)
B. Ileus Ileus adalah gangguan/hambatan pasase isi usus yang
merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera membutuhkan
pertolongan atau tindakan. Ileus ada 2 macam yaitu ileus obstruktif
dan ileus paralitik. Ileus obstruktif atau disebut juga ileus
mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak bisa
disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan/hambatan
mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus
atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu
segmen usus yang menyebabkan nekrose segmen usus tersebut.1,2
Sedangkan ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan di
mana usus gagal/ tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk
menyalurkan isinya akibat kegagalan neurogenik atau hilangnya
peristaltik usus tanpa adanya obstruksi mekanik.Berdasarkan lokasi
obstruksinya, ileus obstrukif atau ileus mekanik dibedakan
menjadi,antaralain:1. Ileus obstruktif letak tinggi : obstruksi
mengenai usus halus (dari gaster sampai ileum terminal).2. Ileus
obstruktif letak rendah : obstruksi mengenai usus besar (dari ileum
terminal sampai rectum).Selain itu, ileus obstruktif dapat
dibedakan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya, antara lain :1.
Obstruksi sebagian (partial obstruction) : obstruksi terjadi
sebagian sehingga makanan masih bisa sedikit lewat, dapat flatus
dan defekasi sedikit.2. Obstruksi sederhana ( simple obstruction) :
obstruksi/ sumbatan yang tidak disertai terjepitnya pembuluh darah
(tidak disertai gangguan aliran darah).3. Obstruksi strangulasi
(strangulated obstruction) : obstruksi disertai dengan terjepitnya
pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan
nekrosis atau gangren.
Etiologi Penyebab terjadinya ileus obstruksi pada usus halus
antara lain:1. Hernia inkarserata :Usus masuk dan terjepit di dalam
pintu hernia. Pada anak dapat dikelola secara konservatif dengan
posisi tidur Trendelenburg. Namun, jika percobaan reduksi gaya
berat ini tidak berhasil dalam waktu 8 jam, harus diadakan
herniotomi segera.2. Non hernia inkarserata, antara lain :a. Adhesi
atau perlekatan ususDi mana pita fibrosis dari jaringan ikat
menjepit usus. Dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk
tunggal maupun multiple, bisa setempat atau luas. Umunya berasal
dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum.
Ileus karena adhesi biasanya tidak disertai strangulasi.b.
InvaginasiDisebut juga intususepsi, sering ditemukan pada anak dan
agak jarang pada orang muda dan dewasa. Invaginasi pada anak sering
bersifat idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Invaginasi
umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik kekolon
ascendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum. Hal ini
dapat mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk
dengan komplikasi perforasi dan peritonitis. Diagnosis invaginasi
dapat diduga atas pemeriksaan fisik, dandipastikan dengan
pemeriksaan Rontgen dengan pemberian enema barium.c.
AskariasisCacing askaris hidup di usus halus bagian yeyunum,
biasanya jumlahnya puluhan hingga ratusan ekor. Obstruksi bisa
terjadi di mana-mana di usus halus, tetapi biasanya di ileum
terminal yang merupakan tempat lumen paling sempit. Obstruksi
umumnya disebabkan oleh suatu gumpalan padat terdiri atas sisa
makanan dan puluhan ekor cacing yang matiatau hampir mati akibat
pemberian obat cacing. Segmen usus yang penuh dengan cacing
berisiko tinggi untuk mengalami volvulus, strangulasi, dan
perforasi.d. VolvulusMerupakan suatu keadaan di mana terjadi
pemuntiran usus yang abnormal dari segmen usus sepanjang aksis
longitudinal usus sendiri, maupun pemuntiran terhadap aksis
radiimesenterii sehingga pasase makanan terganggu. Pada usus halus
agak jarang ditemukan kasusnya. Kebanyakan volvulus didapat di
bagian ileum dan mudah mengalami strangulasi. Gambaran klinisnya
berupa gambaran ileus obstruksi tinggi dengan atau tanpa gejala dan
tanda strangulasi.e. TumorTumor usus halus agak jarang menyebabkan
obstruksi Usus, kecuali jika ia menimbulkan invaginasi . Proses
keganasan, terutama karsinoma ovarium dan karsinoma kolon, dapat
menyebabkan obstruksi usus. Hal ini terutama disebabkan oleh
kumpulan metastasis di peritoneum atau di mesenterium yang menekan
usus.f. Batu empedu yang masuk ke ileus.Inflamasi yang berat dari
kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu keduodenum
atau usus halus yang menyeb abkan batu empedu masuk ke traktus
gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus
halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal
yang menyebabkan obstruksi. Penyebab obstruksi kolon yang paling
sering ialah karsinoma, terutama pada daerah rektosigmoid dan kolon
kiri distal.
Patofisiologi Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian
proksimal berdilatasi. Usus yang berdilatasi menyebabkan penumpukan
cairan dan gas, distensi yang menyeluruh menyebabkan pembuluh darah
tertekan sehingga suplai darahberkurang (iskemik), dapat terjadi
perforasi. Dilatasi dan dilatasi usus oleh karena obstruksi
menyebabkan perubahan ekologi, kuman tumbuh berlebihan sehingga
potensial untuk terjadi translokasi kuman.Gangguan vaskularisasi
menyebabkan mortalitas yang tinggi, air dan elektrolit dapat
lolosdari tubuh karena muntah. Dapat terjadi syok hipovolemik,
absorbsi dari toksin pada usus yang mengalami strangulasi. Dinding
usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi
berlebihan atau ruptur. Dinding usus besar tipis, sehingga mudah
distensi. Dinding sekum merupakan bagian kolon yang paling tipis,
karena itu dapat terjadi ruptur bila terlalu tegang. Gejala dan
tanda obstruksi usus halus atau usus besar tergantung kompetensi
valvula Bauhini. Bila terjadi insufisiensi katup, timbul refluks
dari kolon ke ileum terminal sehingga ileum turut membesar.
(Sjamsuhidajat:2005)
Gambar : Patofisiologi Ileus Obstruktif dan manifestasi klinis
(Muttaqin:2013)
Manifestasi klnis a. Obstruksi sederhanaObstruksi usus halus
merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan
pengeluaran banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus
bagian oral dari obstruksi,maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan
usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Pada
obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang
banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi
berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen
sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.
Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin
fekulen.Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut
dengandehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh
bisa normal sampai demam. Distensi abdomendapat dapat minimal atau
tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan
di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan metallic sound
dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di
daerah distal.b. Obstruksi disertai proses strangulasiGejalanya
seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan
nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas
operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa
nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak
menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah
terjadinya nekrosis usus.c. Obstruksi mekanis di kolon timbul
perlahan lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di
epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkanadanya
iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai
dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum
obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan
usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup
ileosekal mampumencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon
terdorong ke dalam usushalus, akan tampak gangguan pada usus halus.
Muntah feka lakan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini
yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan
perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang
lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi
abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang
kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri
yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.
(Sjamsuhidajat:2005)
Definisi Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan di
mana usus gagal / tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk
menyalurkan isinya. Ileus paralitik ini bukan suatu penyakit primer
usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer, tindakan
(operasi) yang berhubungan dengan rongga perut, toksin dan
obat-obatan yang dapat mempengaruhi kontraksi otot polos
usus.Gerakan peristaltik merupakan suatu aktivitas otot polos usus
yang terkoordinasi dengan baik diatur oleh neuron inhibitory dan
neuron exitatory dari sistim enteric motor neuron. Kontraksi otot
polos usus ini dipengaruhi dan dimodulasi oleh berbagai factor
seperti sistim saraf simpatik parasimpatik, neurotransmiter
(adrenergik, kolinergik, serotonergik, dopaminergik, hormon
intestinal, keseimbangan elektrolit dan sebagainya.Ileus paralitik
hampir selalu dijumpai pada pasien pasca operasi abdomen.Keadaan
ini biasanya hanya berlangsung antara 24-72 jam. Beratnya ileus
paralitik pasca operasi bergantung pada lamanya operasi/narkosis,
seringnya manipulasi usus dan lamanya usus berkontak dengan udara
luar. Pencemaran peritoneum oleh asam lambung, isi kolon, enzim
pankreas, darah, dan urin akan menimbulkan paralisis usus.Kelainan
retroperitoneal seperti hematoma retroperitoneal, terlebih lagi
bila disertai fraktur vertebra sering menimbulkan ileus paralitik
yang berat. Demikian pula kelainan pada rongga dada seperti
pneumonia paru bagian bawah, empiema, dan infark miokard dapat
disertai paralisis usus. Gangguan elektrolit terutama hipokalemia,
hiponatremia, hipomagnesemia atau hipermagnesemia memberikan gejala
paralisis usus.Penyakit / keadaan yang menimbulkan ileus paralitik
dapat diklasifikasikan seperti yang tercantum di bawah ini
:Etiologi :1. Neurologika. Pasca operasi 2. Metabolik3.
Obat-obatan4. Infeksi5. Iskemia usus
PatofisiologiMenurut beberapa hipotesis, ileus pascabedah
dimediasi melalui penghambatan aktivasi refleks spinal. Secara
anatomis, refleks yang terlibat pada ileus adaiah pada pleksus
ganglia prevertebral (Mattei, 2006).Respons dari stres bedah
mengarah pada generasi sistemik dari endokrin dan mediator
inflamasi yang juga mempromosikan perkembangan ileus. Model tikus
telah menuniukkan bahwa laparotorni, penetrasi, dan kompresi usus
menyebabkan peningkatan jumlah makrofag, monosit, sel dendritik,
se1 T, sel-sel pembunuh alami, dan se1 mast, seperti yang
ditunjukkan oleh imunohistokimia. Kalsitonin-peptida, nitrit
olisid, peptida vasoaktif intestinal dan substansi P berfungsi
sebagai inhibitor neurotransmiter pada sistem sarar usus (Bauer,
2004).Diferensiasi yang umum untuk ileus adalah pseudo-obstruksi
dan obstruksi usus rnekanik. Seperti ileus pada pseudo-obstruksi,
terjadi dengan tidak adanya patologi mekanis. Beberapa teks dan
artikel cenderung menggunakan ileus disamaartikan dengan
pseudo-obstruksi atau merujuk kepada "ileus kolon namun, kondisi
ini jelas merupakan dua entitas yang berbeda. Pseudo-obstruksi
jelas terbatas pada usus besar, sedangkan ileus melibatkan baik
usus kecil dan usus besar. Usus besar yang terlibat dalam
pseudo-obstruksi klasik, yang biasanya terjadi pada lanjut usia
dengan gambaran penyakit ektraintestinal dan trauma. (loftus,
2002).
Gambar : Patofisiologi Ileus paralitik beserta manifestasi
klinis(Muttaqin:2013)
Manifestasi Klinis Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya
kembung (abdominal distention), anoreksia, mual dan obstipasi.
Muntah mungkin ada mungkin pula tidak ada. Keluhan perut kembung
pada ileus paralitik ini perlu dibedakan dengan keluhan perut
kembung pada ileus obstruksi. Pasien ileus paralitik mempunyai
keluhan perut kembung, tidak disertai nyeri kolik abdomen yang
paroksismal. Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien bervariasi
dari ringan sampai berat bergantung pada penyakit yang
mendasarinya, didapatkan adanya distensi abdomen, perkusi timpani
dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapat tidak
terdengar sama sekali. Pada palpasi, pasien hanya menyatakan
perasaan tidak enak pada perutnya. Tidak ditemukan adanya reaksi
peritoneal (nyeri tekan dan nyeri lepas negatif). Apabila penyakit
primernya peritonitis, manifestasi klinis yang ditemukan adalah
gambaran peritonitis. (Sjamsuhidajat:2005)
DAFTAR PUSTAKA Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. 2003. Buku
Ajar Ilmu Bedah . Edisi2. Jakarta : EGC.
Muttaqin,A., Sari, K. 2013. Gangguan Gastrointestinal: Aplikasi
Asuhan keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba Medika
Jones, Susan. 2003. A clinical Pathway for Pediatric
Gastroenteritis. Gastroenterology Nursing. Volume
26/Januari/Febuari 2003
Vardy. J., et al. 2007. Outbreak of Acute Gastroenteritis Among
Emergency Departement Staff. Emergency Medicine Journal
2007/24:699-702.doi:10.1136/emj.2006.05=45427Jones, MP., Wessinger
S. 2006. Small Intestinal Motility. Curr Opin Gastroenterol