Gammagrafía-Galio y PET-FDG en F.O.D. Andrés Perissinotti Servicio de Medicina Nuclear Hospital Clinic - Barcelona
Gammagrafía-Galio y PET-FDG en F.O.D.
Andrés Perissinotti
Servicio de Medicina Nuclear
Hospital Clinic - Barcelona
Caso Clínico
• Mujer de 53 años.
• Síndrome febril de 3 semanas de evolución.
• Orientada como infección urinaria en otro centro.
Amoxicilina/Clavulánico x 15 días. Paracentesis sin hallazgos patológicos.
Antecedentes
• Cirrosis biliar primaria. Estadio 3.
• Esclerosis sistémica con esclerodermia limitada. Síndrome de CREST. Síndrome de Sjogren.
• Hiperlipidemia.
Tratamiento domiciliario
• Ursochol 300mg c/8h, Resincolesteramina 4gr c/12h, Hidroxicina 25mg, Lofton 2cp c/12h, Liquifilm lágrimas, Calcio SF 1 cp c/24h.
Caso ClínicoExamen Físico
• TA 130/58. FC 80lpm. Febril (39ºC). SatO2 basal 97%.
• Auscultación pulmonar normal.
• Abdomen: Blando, depresible, doloroso a palpación en hemiabdomen izquierdo, peristaltismo conservado. Signos de circulación colateral. No semiología de ascitis. Hepatomegalia dura de 2 traveses de dedo. No adenopatias palpables.
• Piel: Ictericia. Lesiones de rascado generalizadas. Lesiones crónicas compatibles con su enfermedad de base.
• NRL: no meningismo. No focalidad NRL. No flapping. No encefalopatía hepática.
Caso ClínicoEstudios de Laboratorio
BIOQUÍMICA:
• BT/BD 8.80/6.90mg/dl;
• FA/GGT 1459/67U/L;
• AST/ALT 136/65U/L;
• glucemia 81mg/dl;
• creatinina 0.70mg/dl;
• Na/K 137/3.9mEq/L;
• PCR 13.30mg/dl;
SEDIMENTO DE ORINA:
• Leucocitos 0-1 U/campo.
• Hematíes 0-1 U/campo.
HEMATIMETRÍA Y HEMOSTASIA:
• Hcto 39%
• Hb 12,2g/L
• Leucocitos 5000. 63.9% neutrófilos.
• Plaquetas 157.000.
• Quick 63.5%.
• INR 1.29.
CULTIVOS:
• Urocultivo: NEGATIVO
• Hemocultivos: negativos.
Caso ClínicoEstudios de Laboratorio
SEROLOGÍA:
• VIH: Negativo.
• AntiHBs y HbsAg: Negativo
• IgG VHC: Negativo.
• Neumonías atípicas: Negativo.
• Ig G CMV: Positivo.
• IgM EBV: Negativo.
• Ac heterófilos: Negativo.
• Ac Ig M VVZ: Negativo.
• Toxoplasma: Negativo.
• LUES: Negativo.
MARCADORES TUMORALES:
• Negativos.
AUTOINMUNIDAD:
• ANA: 1/640.
• AMA: 1/640.
• Ac. anticélula parietal gástrica 1/640.
HORMONAS TIROIDEAS
• TSH: 1,537 mUI/L.
• T4: 0,99ng/dL.
Caso Clínico
Radiografía de tórax
• Normal.
Ecografía
• Hepatomegalia.
• Alteración parenquimatosa crónica.
• Esplenomegalia homogénea.
• Ausencia de ascitis.
Criterios clásicos (Peterdorf y Beeson):
• Temperatura mayor de 38,3ºC.
• Más de tres semanas de duración
• No diagnóstico tras 1 semana de hospitalización o 3 visitas ambulatorias.
Subdivisiones:
– VIH.
– Neutropenia.
– Nosocomial
Fiebre de Origen Desconocido (F.O.D.)
• Infecciones: Bacterias, virus, hongos, parásitos.
• Neoplasias.
• Inmunológicas: LES, vasculitis, fiebre reumática, AR, E. de Still.
• Granulomatosas: Sarcoidosis, Crohn, G. de Wegener, G. hepática idiopática.
• Endocrinas: hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal.
• Fármacos.
• Enfermedades hereditarias: fiebre hereditaria familiar, E. de Fabry.
• Otras causas: hepatitis alcohólica, TEP, tromboflebitis, hematomas, etc.
• Fiebre facticia.
F.O.D. Etiología
Caso Clínico
Gamma grafía 67 Ga-citrato
Caso Clínico
PET - 18FDG
Caso Clínico
PET - 18FDG
Caso Clínico
PET - 18FDG
Caso Clínico
• Punción de adenopatía periesofágica por ecoendoscopía.
LINFOMA HODGKING
PET - 18FDG: Positivo.Gamma grafía 67Ga: Negativa
FOD: Linfoma Hodking
Biodistribución del Ga.
Ga TF
[Ga(OH)4]-
[Ga(OH)3]
Ga
Ga
Ga
TF
FE
LF
Ga
Ga
FE
LF
Ga TF TFRTFR
Vascular
Celular
• Permeabilidad y vascularización tumoral.
• Receptores para transferrina y lactoferrina en membranas de
células tumorales neoplasias.
• Celularidad tumoral.
• Otros mecanismos:
– difusión secundaria
– Endocitosis
– “slow washout”
– necrosis tumoral
– respuesta inmunológica.
Mecanismo Captación 67-Galio Linfomas
1. Correlation of flow cytometric parameters and transferrin receptors with gallium-67 scintigraphic images in lymphoma patients.Kiratli PO, Canpinar H, Ruacan S, Kansu E. Nucl Med Commun. 2000 Oct;21(10):925-31.
2. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment, 3rd ed Peter J. Ell and Sanjid Sam Gambhir, eds. 3rd ed., 2 vols. Churchill Livingston; 2004.
• Alta sensibilidad y especificidad de la GG 67Ga en Linfoma Hodking.
• Hodking 85% positividad para TFR. 1
– Case report: Galio negativo en linfoma con TFR negativos. 2
• Inhibición del TFR disminuye la proliferación celular. 3
• Asociación TFR y C-myc. Gammagrafía 67-Galio como valor pronóstico en el linfoma. 3
• Menor supervivencia de los pacientes con linfomas TFR positivo independiente del grado de enfermedad.4
Gammagrafía-67Ga en Linfoma Hodking
1. Identification and purification of classical Hodgkin cells from lymph nodes by flow cytometry and flow cytometric cell sorting. Fromm JR, Kussick SJ, Wood BL. Am J Clin Pathol. 2006 Nov;126(5):764-80.
2. A 18F-FDG-positive, 67Ga-negative, and transferrin receptor expression-negative patient with diffuse large B-cell lymphoma. Tsujikawa T, Okazawa H, Tsuchida T, Demura Y, Imamura Y, Fujibayashi Y., Ann Nucl Med. 2007 Aug;21(6):375-8.
3. O’Donnell KA, Yu D, Zeller KI, Kim JW, Racke F, Thomas-Tikhonenko, et al. Activation of transferrin receptor 1 by c-Myc enhances cellular proliferation and tumorigenesis. MolCell Biol 2006;26:2373–86.
4. Kvaloy S, Langholm R, Kaalhus O et al. Transferrin receptor and B-lymphoblast antigen: their relationship to DNA synthesis, histology and survival in B cell lymphomas. IntJ Cancer 1984; 33: 173±177.
• Déficit congénito de transferrina .
• Tratamiento con hierro.
• Quimio y/o radioterapia.
• Corticoterapia.
Alteración biodistribución del 67-Ga
1. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment, 3rd ed Peter J. Ell and Sanjid Sam Gambhir, eds. 3rd ed., 2 vols. Churchill Livingston; 2004.
2. Guidance for nuclear medicine staff on Radiopharmaceuticals drug interaction. Sampson, 1993. Waxman etal., 1997.
FOD: Comparación PET - 18FDG vs GG 67Ga
• Mayor resolución.
• Mayor exactitud diagnóstica.
• Menor dosimetría.
• Tiempo de la exploración.
• Logística.
– Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010 Oct;37(10):1986-91. FDG-PET/CT in infections: the imaging method of choice? Glaudemans AW, Signore A. Department of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, University Medical Centre Groningen, University of Groningen, Groningen, The Netherlands.
– Eur J Nucl Med Vol. 27, No. 11 Nov. 2000. Fever of unknown origin: prospective comparison of FDG imaging with a double-head coincidence camera and gallium-67 citrate SPET. J. Meller, G. Altenvoerde, U. Munzel, A. Jauho, M. Behe, S. Gratz.
– Radionuclide imaging of infection. Love C, Palestro CJ. J Nucl Med Technol. 2004 Jun;32(2):47-57; quiz 58-9. Review.
– Fever of unknown origin. Bleeker-Rovers CP, van der Meer JW, Oyen WJ. Semin Nucl Med. 2009 Mar;39(2):81-7. Review.
Algoritmo F.O.D.FOD
Signos/Síntomas localizadores
NoSi
Tratamiento
PET-TC
Positivo
Seguimiento/ otras exploraciones
Negativo
Estudios dirigidos según sospecha diagnóstica
Positivos Negativos
Tratamiento
Confirmación
Gracias por vuestra atención.