Gama Interferon Salınım Testleri ve Tüberkülin Cilt Testi Dr. Tülin Sevim Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Jan 05, 2016
Gama Interferon Salınım Testleri ve Tüberkülin Cilt Testi
Dr. Tülin SevimSüreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve
Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
İnfeksiyon
AsemptomatikAC grafisi normal veyaİyileşmiş lezyon
LTBI
Aktif Hastalık
Aktif Hastalık
%95
%2-5
%5
HIVImmunsupresyon< 5yaşTNF-α inh. kullanımı
Tüberkülin Cilt Testi
Gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu Yanlış negatiflik
Ağır hastalık, immun supresyon vb
Yanlış pozitiflik BCG aşısı MOTT infeksiyonları
48-72 saat sonra ikinci bir vizit gerektirir Booster etkisi var Uygulama ve okumada hatalar
•Ucuz ve kolay uygulanabilir•(+) test; çocuklarda LTBI veya hastalık tanısını destekler• Risk gruplarında yeni infeksiyon gelişiminin takibinde kullanılır
TB infeksiyonu Tanısı
1907
TB infeksiyonu Tanısı
2010
TB infeksiyonu tanısında gelişmeler 1990’lı yıllarda TB basilinin genomu ile ilgili çalışmalar
RD-1 segmenti (region of difference -1) tanımlandı ESAT-6 (early secretory antigenic target-6) CFP-10 (culture filtrate protein-10)
IGRA testleri
2001 yılından sonra çok sayıda çalışma yayınlandı
Lenfositlerden salınan gama interferon saptanması esastır.
İmmun yanıt yaratan ESAT-6 ve CFP-10 gibi mikobakteriyel proteinlerin benzeri sentetik peptid antijenler kullanılır.
IGRA TESTLERİ
AvantajlarıAvantajları
ESAT-6 ve CFP-10 proteinleri M. bovis BCG ve birçok çevresel mikobakteride yoktur (M.kansasii, M.szulgai, M.marinum hariç)
Sonuçlar <24 saatte alınır
İkinci vizit gerekmez
DezavantajlarıDezavantajları
Donanımlı laboratuvar gerektirir
Pahalı
Kan örneği 12 saat içinde işleme alınmalı, uygun koşullarda nakledilmeli
Aktif hastalık ile infeksiyonu ayırt edemez
Testi (+) olan hastalarda ileri yıllarda TB gelişme riskini araştıran yeterli prospektif çalışma yok
QuantiFERON-TB Gold (Cellitis, Victoria, Australia)CE marketed, FDA onaylı: CDC ve NICE (UK) klavuzlarında yer alıyor
2 MTB-spesifik antijen (ESAT6/CFP10) Cut-off : 0.35 IU IFN-g
QuantiFERON-TB Gold In Tube (Cellitis, Victoria, Australia) CE marketed, FDA onaylı: CDC klavuzunda yer alıyor 2 veya 3 tüp3 MTB-spesifik antijen (ESAT-6, CFP10,TB 7.7) Cut-off: 0.35 IU IFN-g
T-SPOT.TB (Oxford Immunotec UK)CE marketed, FDA onaylı: CDC (ABD) ve NICE (UK) klavuzlarında yer alıyor2 MTB-spesifik antijen (ESAT-6 ve CFP10) Cut-off: 6 SFC
IGRA Testleri
Tüberkülin Cilt Testi ve IGRA Testleri Arasında Fark Varmıdır ?
T-SPOT.TB QFT-TB Gold TCT
Antijen ESAT-6 ve CFP10 ESAT-6 ve CFP10 PPD
Pozitif internal kontrol Evet Evet Hayır
Metodda uniformite Evet Evet Hayır
Booster etki potansiyeli Hayır Hayır Evet
2.Vizit gereksinimi Hayır Hayır Evet
Sonuç için gereken süre 16-20sa 16-24sa 48-72sa
Testin yeri İnvitro İnvitro İnvivo
Testin yorumlanması Objektif Objektif Subjektif
Okuma ünitesi IFN-γ spot oluşturan hücreler IFN-γ International Unit İndürasyon çapı (mm)
Teknik platform ELISpot ELİSA -
Test maddesi Periferik kan mononükleer hücreler Tam kan Cilt
Sonuç ölçümü IFN-γ oluşturan T hücre sayısı IFN-γ oluşturan T hücre serum konsantrasyonu
-
Okuma şekli Oluşan spotların çıplak göz, büyütücü lens veya otomatik sayıcı ile sayılması
Otomatik okuyucu ile optik dansite değerinin ölçülmesi
Endürasyonun palpasyonu
Richeldi L, AJRCCM 2006
IGRA Testlerinin Klinik Kullanımı
Aktif TB hastalığı tanısı ?
Latent TB infeksiyonu tanısı
Yüksek Riskli Gruplarda kullanımı İmmun sistemin baskılandığı durumlar Çocuk hastalar ve temaslılar
Seri Ölçümler
IGRA Testlerinin Klinik Kullanımı
Aktif TB hastalığı tanısı ?
Latent TB infeksiyonu tanısı
Yüksek Riskli Gruplarda kullanımı İmmun sistemin baskılandığı durumlar Çocuk hastalar ve temaslılar
Seri Ölçümler
Aktif Hastalık Tanısı
Her iki test de aktif hastalık ve infeksiyonu ayırt edemez Aktif hastalık tanısında kullanılmaları önerilmiyor
Tanıya yardımcı testler olarak kullanılabilirler Çocuk TB, HV (+) hastalar gibi
T-SPOT.TB duyarlılığı:%83-97
5 çalışmada (toplam n=266)
QFT-TB Gold duyarlılığı: %70-89
5 çalışma (toplam n= 330)
177 HIV (-) TB hastası, 100 sağlıklı kontrol Aktif TB hastalığı tansında, TCT, QFT-IT, IP-10 duyarlılık ve özgüllüğü araştırıldı
Sonuç: LTBI prevalansının yüksek Olduğu yerlerde özgüllükleri düşük olduğu için aktif hastalık tanısında Kullanımları sınırlıdır.
PLoS ONE 2010
IGRA Testlerinin Klinik Kullanımı
Aktif TB hastalığı tanısı ?
Latent TB infeksiyonu tanısı
Yüksek Riskli Gruplarda kullanımı İmmun sistemin baskılandığı durumlar Çocuk hastalar ve temaslılar
Seri Ölçümler
Latent Tüberküloz İnfeksiyonu Tanısı
LTBI tanısı için “altın standartaltın standart” tanı yöntemi yoktur
Duyarlılık analizi için: Aktif TB hastalarındaki sonuçlar İndeks olgu ile temas yoğunluğu IGRA testleri ile TCT arasındaki uyum
değerlendirilmektedir
Özgüllük analizi için: İnfeksiyon riski çok düşük olan sağlıklı kişiler
değerlendirilmektedir
2007 yılında yayınlanan meta-analize 20 çalışma daha eklendi
Duyarlılık analizinde aktif TB hastaları, özgüllük analizinde ise TB teması olmayan sağlıklı kişilerdeki sonuçlar değerlendirildi
Ann Intern Med 2008;149:177-184
IGRAIGRA Testlerinin Duyarlılığı Testlerinin DuyarlılığıAktif TB
Aktif TB
Aktif TB
QuantiFERON-TB Gold: %78 (55-88)
QuantiFERON-TB Gold In-Tube: %70 (64-93)
T-SPOT.TB: %90 (63-98)
Ann Intern Med 2008;149:177-184
Düşük Risk
Düşük Risk
Düşük Risk
IGRAIGRA Testlerinin Özgüllüğü Testlerinin Özgüllüğü
GFT- BCG (-)%99 (97-100)
GFT- BCG (+)%96 (89-97)
T-SPOT.TB%93 (85-100)
Ann Intern Med 2008;149:177-184
Tüberkülin Cilt Testinin Tüberkülin Cilt Testinin Duyarlılığı ve ÖzgüllüğüDuyarlılığı ve Özgüllüğü
Düşük Risk
Düşük Risk
Aktif TBTCT: %77 (60-100)
TCT – BCG (-): %97 (93-100)
TCT – BCG (+): %59 (35-79)
Ann Intern Med 2008;149:177-184
Respiratory Research 2006;7:77
Latent Tüberküloz İnfeksiyonu Tanısı
IGRA testleri, BCG ile aşılanmış populasyonda TB infeksiyonu tanısında TCT’den daha duyarlıdır Yeni aşılananlar Tekrarlayan aşılanmalar
Yanlış (+) lik oranı TCT’ne göre daha düşük Kemoproflaksi endikasyonunu olan kişilerde LTBI tanısını kesinleştirmek
için kullanılabilir
TCT’ne göre pahalı ve donanımlı laboratuvar gerektiren testler Kontrol programlarında kullanımına o ülke için maliyet-etkinlik analizi
yapılarak karar verilmelidir
Prospektif çalışmalar LTBI tanısındaki yerini daha iyi gösterecektir
Yayma (+) hastaların 2348 ev içi temaslısı TCT ve ELISPOT testleri yapıldıktan sonra 2 yıl izlendi
26 hastada aktif TB gelişti
TB gelişenler: %12 HIV(+), TB gelişmeyenler %2.5 HIV (+) p=0.01
TB gelişen 26 hastada TCT (+): %56 (14/25) ELISPOT (+): %52 (11/21) TCT veya ELISPOT (+): %71 (15/21)
Sonuç: Gambia’da yayma (+)
hasta temaslılarında TB insidansı: 603/100.000
Hastalık gelişen kişilerde TCT veya ELISPOT (+) liği yaklaşık %50
Kemoproflaksi endikasyonu için herhangi bir testin (+) olması kriter alınmalı
ELISPOT testinin TCT’nin yerini alabileceğine dair yeterli veri yok
47 TB hastasının 601 yakın temaslısına (%46 BCG aşılı, immunsupresyonu olmayan) QFT ve TCT uygulandı ve temaslılar 103.3 hafta izlendi
%40 TCT pozitif (5 mm) ve %11 QFT pozitif
QFT-pozitifliği sadece temas süresi ile ilişkiliydi
QFT (+) temaslılara H proflaksisi önerildi %38’i kabul etti
6 (proflaksi almamış) temaslı da aktif hastalık gelişti (tümü QFT pozitif, biri TCT negatif)
Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1164-1170
QFT (+), proflaksi kullanmayan temaslılarda aktif hastalık gelişimi %14.6 (6/41)
TCT (+) temaslılarda hastalık gelişimi: %2.3 ( 5/219 ) p<0.003
QFT LTBI tanısında TCT’den daha üstündür
Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1164-1170
IGRA Testlerinin Klinik Kullanımı
Aktif TB hastalığı tanısı ?
Latent TB infeksiyonu tanısı
Yüksek Riskli Gruplarda kullanımı İmmun sistemin baskılandığı durumlar Çocuk hastalar ve temaslılar
Seri Ölçümler
Yüksek Riskli Gruplarda Kullanımı
İmmunsupresif Hastalar
Pozitif yanıt oranları daha düşük
TCT’ne göre daha yüksek oranda pozitif yanıt
Tanımlanamayan yanıt oranları daha yüksek QFT-TB testte %12-21,
T-SPOT.TB’de %0-41 Immun supresyon, <5
yaş, >80 yaş vb
Çocuklar
Çalışılan hasta grupları heterojen olduğu için çalışma sonuçlarını değerlendirmek güç
IGRA testlerinin pozitif ve negatif prediktif değerleri henüz tanımlanmamıştır
< 5 yaş çocuklarda kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur
IGRA testleri ve TCT birlikte kullanımı ile duyarlılık artar
318 QFT-Gold testi uygulandı 68 (%21.4)= Tanımlanamayan sonuç TCT (-) olanlarda indeterminate yanıt daha fazla
Tek yönlü analizde tanımlanamayan sonuçlar için risk faktörleri
Indeterminate
n=68 (%)
Determinate
n=250 (%)
OR (%95 Cl) p
İmmunsupresif Tedavi 26 (38.2) 39 (15.6) 3.35 (1.84-6.08) 0.00007
Kanser Tanısı 8 (11.8) 33 (13.2) 1.07 (0.49-2.30) 0.85
Yaş <3 veya >80 11 (16.2) 26 (10.4) 1.46 (0.68-3.12) 0.32
HIV infeksiyonu 2 (2.9) 5 (2.0) 2.53 (0.55-11.5) 0.23
Böbrek Yetmezliği 4 (5.8) 6 (2.4 2.26 (0.62-8.25) 0.21
Am J Crit Care Med 2005;172: 631
CD4+ hücre<100/mm3 olduğunda güvenilirliği azalmaktadır
Am J Respir Crit Care Med 2007;175:737
336 HIV (+) hasta Median CD4 sayısı: 335/µI
Sonuç: İki test birlikte
kullanıldığında duyarlılık %91(%95 Cl 85-96)
ELISPOT testinin tanısal duyarlılılığı TCT’inden daha yüksektir
ELISPOT, Malnütrüsyon, HIV pozitifliği ve yaş gibi,az gelişmiş ülkelerde çocuk TB hastalarında sık görülen risk faktörlerinden daha az etkilenir
Lancet 2004;364:2196-203
IGRA Testlerinin Klinik Kullanımı
Aktif TB hastalığı tanısı ?
Latent TB infeksiyonu tanısı
Yüksek Riskli Gruplarda kullanımı İmmun sistemin baskılandığı durumlar Çocuk hastalar ve temaslılar
Seri Ölçümlerde Değişimi
Seri Ölçümlerde Değişim
Tedavi Yanıtının İzlenmesi Aktif hastalık ve LTBI tedavisi
Konversiyonun İzlenmesi
Kür olan hastaların:
%78’inde ESAT-6’da düşme (ort: 44 SFU/2.105 hücre)
%73’ünde CFP-10’da düşme (ort: 25 SFU/2.105 hücre)
%70’inde PPD’de düşme (ort: 47 SFU/2.105 hücre)
89 olgu 85 HIV (-), Tedavi başarısı: %96
BMC Infectious Diseases 2006;6:66
Sonuç: LTBI tedavisi ile QFT-TB
ölçümlerinde negatifleşme görülmedi İnfeksiyon devam
ediyor ? Reinfeksiyon ?
•Başlangıçta 9/10 (+)•2.kontrol 9/10 (+)
Median düşüş: 5.0 IU/mL
•3.kontrol 9/10 (+)Median düşüş: 7.9
IU/mL
726 sağlık çalışanına TCT ve QFT-TB uygulandı (2004 yılında)
Journal of Cccupational Medicine and Toxicology 2006;1:7
QFT, TCT konversiyon için daha az sensitif ama daha spesifik olabilir
216 Tıp ve Hemşirelik öğrencisi0 ve 18.aylarda TCT ve FT-B ile izlendi
Pai M. Am J Respir Crit Care Med 2006;174: 349-355
Seri Ölçümlerde Değişim
Testin negatifleşmesi
IGRA sonuçlarında neden reversiyon gözlenir ?
TB infeksiyonunun temizlenmesi (ilaçla veya spontan) ?
Biyolojik varyasyonlar ? Laboratuvardan kaynaklanan
varyasyonlar ?
Testin Konversiyonu
Konversiyonu tanımlayacak yeterli veri yok
IFN-γ düzeyinde ne kadarlık artış yeni infeksiyon bulgusu olabilir ?
Konversiyon gözlenen olgularda hastalık gelişme riski nedir ?
QFT-TB Gold, TCT testinin kullanıldığı tüm durumlarda TCT yerine QFT-TB Gold, TCT testinin kullanıldığı tüm durumlarda TCT yerine (ilave test olarak değil) kullanılabilir(ilave test olarak değil) kullanılabilir
Bulaştırıcı hasta temaslısında, QFT-TB (-) ise test 8-10 hafta sonra tekrarlanmalı
Her iki testinde (-) olması <5 yaş çocuklarda, immunsuprese hastalarda, TNF-α inhibitörü kullanacak hastalar vb durumlarda infeksiyon riskini tamamen dışlayamaz
İndeterminate sonuçlarda hastaya göre karar verilmeli Kan testinin tekrarlanması TCT uygulanması
Birçok klinik durumda kullanımı ile ilgili ileri çalışmalara ihtiyaç vardır
Sonuç
TCT ve IGRA testleri aslında “Latent TB İnfeksiyonunu” değil “TB İmmun Yanıtını” ölçmektedir
Her iki testte aktif hastalık ile latent TB infeksiyonunu birbirinden ayırt edemez
IGRA testleri, BCG ile aşılanmış populasyonda TB infeksiyonu tanısında TCT’den daha duyarlıdır
Yanıt Bekleyen Sorular
IGRA testlerinin çocuklarda (özellikle <5 yaş) ve immun sistemi baskılanmış kişilerdeki (HIV/AIDS, TNF-α inhibitörü kullanımı vb) performansı
Tanımlanamayan (İndeterminate) sonuçların değerlendirilmesi
Periyodik olarak izlenen kişilerde kullanımı (Konversiyon takibi)
IGRA testleri ile LTBI tanısı konulan veya LTBI tanısı dışlanan kişilerde ileride TB hastalığı gelişme sıklığı
Maruziyetten sonra infeksiyon gelişimi ve testlerin pozitifleşmesi arasında geçen süre
LTBI veya hastalık tedavisinden sonra IGRA test sonuçlarındaki değişim
IGRA testlerinin tedavi sonrası reenfeksiyonu tanımlayabilme gücü