Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam Anggun Septiyani
(406138008)
LAPORAN KASUS
SEORANG PEREMPUAN 58 TAHUN DENGAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF NYHA
KELAS III STAGE C, EDEMA PARU, DAN ACUTE CORONARY SYNDROME
Disusun oleh :
ANGGUN SEPTIYANI406138008Pembimbing :
dr. Lukman Muliadi, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUSPERIODE 20 Oktober 27
Desember 2014LEMBAR PENGESAHANLAPORAN KASUS
SEORANG PEREMPUAN 58 TAHUN DENGAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF NYHA
KELAS III STAGE C, EDEMA PARU, DAN ACUTE CORONARY SYNDROMETelah
didiskusikan tanggal: 26 November 2014Pembimbing
dr. Lukman Muliadi, Sp.PD
PelaporMengetahui
Anggun Septiyanidr. Amrita, Sp.PD
406138008 KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENNama
: Ny. SUmur
: 58 tahunJenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Pendidikan
: Tamat SD
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Bulung Cangkring 02/11 Jekulo, Kudus, JatengDikirim oleh
: IGD
Nomor CM
: 688.875Dirawat di ruang
: ICUMasuk bangsal
: 11 November 2014Dikasuskan
: 14 November 2014Keluar bangsal
: 22 November 2014II. ANAMNESISAutoanamnesa dengan penderita dan
alloanamnesa dengan keluarga tanggal 14 November 2014 KELUHAN
UTAMASesak nafas RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke IGD RSUD
Kudus, tanggal 11 November 2014, dengan keluhan sesak napas yang
hilang timbul sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak
dirasakan memberat saat beraktivitas dan membaik saat pasien
istirahat dalam posisi duduk. Pasien mengeluh sering terbangun di
malam hari karena sesak dan batuk yang sering muncul saat tidur.
Dada kiri terasa berat seperti ditindih yang kadang menjalar ke
lengan kiri, selama 20 menit muncul saat beraktivitas atau bahkan
saat pasien istirahat, semakin lama dirasakan semakin berat.
Keluhan disertai kaki bengkak (+) sejak 1 minggu sebelum masuk
Rumah Sakit, mual (+), muntah (+), batuk (+), BAK lebih sering pada
malam hari. BAB dalam batas normal. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat
penyakit jantung () Riwayat hipertensi () Riwayat diabetes mellitus
() Riwayat penyakit paru () Riwayat penyakit ginjal () RIWAYAT
KELUARGA Riwayat penyakit jantung pada keluarga () Riwayat
hipertensi pada keluarga () Riwayat diabetes mellitus pada keluarga
()
RIWAYAT SOSIAL DAN PEKERJAANPasien seorang Ibu Rumah tangga.
Biaya RS ditanggung oleh BPJS. RIWAYAT KEBIASAAN Riwayat minum
alkohol, kopi, merokok disangkal RIWAYAT LINGKUNGAN Pasien tinggal
serumah dengan suami dan 3 anaknya Lingkungan sekitar rumah cukup
padat
III. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran:Compos mentis
Tanda vital:Tekanan darah:99/67 mmHg
Denyut nadi:109 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Heart rate:109 x/menit, reguler
Laju pernafasan:32 x/menit
Suhu:36,6 0C (aksila)
Berat badan: 45 kg Tinggi badan: 148 cm IMT:20,5 ( normoweight
Kulit:Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), lembab
Kepala:Mesochepale, rambut terdistribusi merata, tidak mudah
dicabut Mata:Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex
pupil (+/+), isokor, diameter 2mm THT:Otorrhea (-), rinorrhea (-),
epistaksis (-) Mulut:Sulcus nasolabialis simetris, bibir kering
(-), sianosis (-) Leher:JVP 5 + 3 cmH2O pada sudut 45o, trakea di
tengah, pembesaran KGB leher (-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks:dinding thoraks simetris, benjolan (-), scar (-), spider
naevi (-), atrofi M. pectoralis major (-), massa (-), nyeri tekan
thoraks (-), retraksi intercostal (+) di ICS IV-V PARUParu
DepanParu Belakang
INSPEKSIKananSimetris pada posisi statis dan dinamis
Retraksi otot accessorius pernapasan (+)Simetris pada posisi
statis dan dinamis
Kiri
PALPASIKananStem fremitus kanan dan kiri sama kuat,Kiri dan
kanan benjolan (-), nyeri tekan (-)Stem fremitus kanan dan kiri
sama kuat,
Kiri dan kanan benjolan (-), nyeri tekan (-)
Kiri
PERKUSIKananSonorBatas paru hepar relative : ICS IVBatas paru
hepar absolute :
ICS VSonor
Peranjakan diafragma tidak dapat dinilai
Kiri
AUSKUL-TASIKananSuara dasar vesikuler,Wheezing (-/-),
Ronkhi basah halus di basal setinggi ICS IV ICS V (+/+)Suara
dasar vesikuler,Wheezing (-/-),
Ronkhi basah halus di basal setinggi ICS IV ICS V (+/+)
Kiri
JANTUNG
INSPEKSITampak pulsasi ictus cordis di ICS VI MCLS
PALPASITeraba pulsasi ictus cordis di ICS VI, di midaxillary
line sinistra, kuat angkat, lebar +2cm, thrill (-) pada katup
aorta, katup pulmonal, katup tricuspid, dan katup mitral, pulsasi
parasternal (+), pulsasi epigastrium (+)
PERKUSIRedup Batas atas jantung di ICS II PSLS Batas kanan
jantung di ICS V PSLD Batas kiri jantung di: ICS III, PSLS ICS IV,
MCLS ICS V, AALS ICS VI, Midaxillary line sinistraKesan : Pinggang
Jantung Mendatar
AUSKULTASIBJ I/II reguler, Murmur (+), gallop (-), pulsus
defisit (-), HR 109 x/menitKatup aorta: A2 > P2, tidak terdengar
murmurKatup pulmonal: P2 > A2, tidak terdengar murmur, splitting
(-)Katup trikuspid: T1 > T2, tidak terdengar murmurKatup mitral
: M1 > M2, murmur sistolik mid-to-late, grade 2, kualitas
low-pitched, tidak menjalar, gallop (-)
Abdomen Inspeksi:Tampak simetris dan flat, pulsasi epigastrium
(-), striae (-), distensi vena (-)
Auskultasi:Peristaltik usus 12x/menit, bruit aorta (-), bruit
arteri renalis (-) Perkusi:Timpani di 4 kuadran, nyeri ketok CVA
(-/-), shifting dullness (-) Palpasi :Supel, nyeri tekan abdomen
(-), nyeri lepas (-), hepar teraba 2 cm di bawah arcus costae,
permukaan rata, konsistensi kenyal, tepi tumpul, nyeri tekan (+),
lien tidak teraba, ballotement ginjal kiri (-), ballotement ginjal
kanan (-)
EkstremitasSuperiorInferior
Pembesaran kel.limfe axiler-/-
Pembesaran kel.limfe inguinal-/-
Edema -/-+/+
Ikterik-/--/-
Sianosis -/--/-
Petechiae -/--/-
AkralHangatHangat
Kekuatan motorik5/55/5
Reflek fisiologisN/NN/N
Reflek patologis-/--/-
Tonus N/NN/N
Genitalia, anus, dan rectum : tidak diperiksaIV. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Tanggal 11 november 2014Darah rutin
PemeriksaanNilaiNilai normalKesan
Lekosit6.9 x 10^3 /ul4.0 12.0Normal
Eritrosit4.81 jt/ul4.0 5.1Normal
Hemoglobin13.7 g/dL12 - 15Normal
Hematokrit 41.3 %36 - 47Normal
Trombosit188 x 10^3/ul150-400Normal
Netrofil 71.1 %50-70 %Meningkat
Limfosit21.8 %25-40 %Menurun
Monosit 5.2 %2-8 %Normal
Eosinofil 1.2 %2-4 %Menurun
Basofil 0.6 %0-1 % Normal
MCV 85.9 fL79 99 fLNormal
MCH28.5 pg27.0 31.0 pgNormal
MCHC33.2 g/dL33.0 37.0 g/dLNormal
Kimia klinikUreum39.0 mg/dL19 44 mg/dLNormal
Creatinin 1.0 mg/dL0.6 1.3 mg/dLNormal
Kolesterol 156 mg/dL 2 mm ST Segment:ST elevasi (+)
anteroseptal, ST depresi T wave:tidak dapat dinilaiKESAN : LVH,
LBBB, Acute on Chronic InfarkA:Gagal jantung kongestif, Edema
pulmo, ACSP:Diagnostik: - Terapi:Infus NS 10tpm
Inj Furosemide 1 x 1ampul
Aspilet 1x1 tab
Clopidogrel 1x1
NAC 3x1
Monitoring : Keluhan subjektif, tanda vital, EKG serial per
hari
Edukasi:menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai kondisi
pasien, perjalanan penyakit, komplikasi, cara mencegah
perburukanTanggal 19 November 2014S:sesak sudah berkurang, batuk
sudah berkurang, perut terasa penuhO:TD = 102/59 mmHg; HR =
107x/menit; RR = 22x; Suhu =37oC
Mata:konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Cor:BJ I-II
reguler; gallop (-), murmur (+)Pulmo:SDV +/+, wheezing -/-, rhonki
basah halus di basal +/+Abdomen:flat, supel, timpani, bising usus
(+) normal, hepar teraba 2cm di bawah arcus costae, nyeri tekan
(-)Ekstremitas:edema (-) di keempat ekstremitas, akral hangatEKG 19
November 2014
Rhythm:Sinus Heart rate:115x / menit
Regularity:regular
Axis:Lead I = +9, aVF = -5Left Axis Deviation
P wave:normal PR Interval:normal QRS Kompleks:Q patologis:(+) di
anteroseptal
R wave progression:tidak dapat dinilai
Tinggi gelombang R di v5:-Tinggi gelombang S di v2:-R biphasic:-
QRS Interval:> 2 mm ST Segment:ST elevasi (+) anteroseptal, ST
depresi T wave:Normal
KESAN : LVH, LBBB, Acute on Chronic InfarkA:Gagal jantung
kongestif, Edema Pulmonal, ACSP:Diagnostik: -
Terapi:Infus NS 10tpm
Inj Furosemide 1 x 1ampul
Aspilet 1x1
Lansoprazole 2x30 mg
NAC 3x1
Monitoring : Keluhan subjektif, tanda vital, EKG serial per
hari
Edukasi:menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai kondisi
pasien, perjalanan penyakit, komplikasi, cara mencegah perburukan
Tanggal 20 November 2014
S:sesak sudah berkurang, batuk sudah berkurang, perut terasa
penuhO:TD = 130/68 mmHg; HR = 107x/menit; RR = 22x; Suhu =36oC
Mata:konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Cor:BJ I-II
ireguler; gallop (-), murmur (+)Pulmo:SDV +/+, wheezing -/-, rhonki
basah halus di basal +/+Abdomen:flat, supel, timpani, bising usus
(+) normal, hepar teraba 2cm di bawah arcus costae, nyeri tekan
(-)Ekstremitas:edema (-) di keempat ekstremitas, akral hangat
A:Gagal jantung kongestif, Edema Pulmo, ACSP:Diagnostik: -
Terapi:Infus NS 10 tpm
Furosemide 1 x 1gr
Aspilet 1 x 80 mg
Lansoprazole 1 x 1
Clopidogrel 1 x 75 mg
Levofloxacin 1 x 1
Monitoring : Keluhan subjektif, tanda vital
Edukasi:menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai kondisi
pasien, perjalanan penyakit, komplikasi, cara mencegah
perburukanTanggal 22 November 2014 ( Pasien minta pindah ke RS
Mardi RahayuBALANCE CAIRAN
IWL = 15 cc x 45kg = 705 ccTanggalINPUTOUTPUTBalance (cc)
InfusMak/MinDiuresisIWL
14-11-2014500400 + 200950705- 555
16-11-2014500400 + 300800705-305
18-11-2014500400 + 250850705-405
20-10-2014500400 + 200900705-505
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kudus, Periode 20 Oktober 27 Desember 2014 16