Gagal ginjal kronis

1

NYERI PERUT SAMPAI PINGGANG

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Traktus urinarius atau sistem urinaria sebagai salah satu sistem tubuh , yang memiliki organ-

organ yang kompleks dan rentan terhadap suatu penyakit. Terdapatnya kelainan pada suatu

organ akan mengganggu proses pembentukan dan pengeluaran dari urine. Salah satu kelainan

pada traktus urinarius adalah Striktur uretra. Striktur uretra adalah penyempitanlumen uretra

disertai menurunnya atau hilangnya elastisitas uretra karenafibrosis jaringan, sehingga penderita

mengalami kesulitan saat berkemih atau bahkan tidak bisa berkemih.

Traktus urinarius merupakan system yang terdiri dari organ<organ dan struktur-struktur

yang menyalurkan urin dari ginjal ke luar tubuh. ginjal berperan penting mempertahankan

homeostasis dengan mengatur konsentrasi banyak konstituen plasma, terutama elektrolit dan air

dan dengan mengeliminasi semua zat sisa metabolisme. Sistem urin adalah bagian penting dari

tubuh manusia yang terutama bertanggung jawab untuk menyeimbangkan air dan elektrolit

tertentu seperti kalium dan natrium, membantu mengatur tekanan darah dan melepaskan produk

limbah yang disebut urea dari darah.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHARSEMESTER IV – 2014/2015

2


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 HISTOLOGI SISTEM UROGENITAL

Gambar 1: histologi ginjal

Ginjal dibagi atas daerah luar, yaitu korteks dan daerah dalam, yaitu medula. Korteks

ditutupi oleh simpai jaringan ikat perirenal, dan jaringan lemak. Di dalam korteks terdapat

tubulo kontortus, glomeruli, tubuli lurus, dan berkas medula. Korteks juga mengandung

korpuskulum renal (kapsul glomerular [Bowman] dan glomeruli), tubuli kontortus proksimal

dan distal nefron di dekatnya, arteri interlobular dan vena interlobular.


3


Gambar 2: histologi ginjal dan bagian-bagiannya

Medula dibentuk oleh sejumlah piramid renal. Dasar setiap piramid menghadap ke

korteks dan apeksnya mengarah ke dalam. Apeks piramid renal membentuk papila yang

terjulur ke dalam kaliks minor. Medula mengandung ansa Henle (tubuli proksimal pars

desenden dan tubuli distal pars asenden) dan duktus kolegens. Duktus koligens bergabung

membentuk papilaris yang besar.

Setiap korpuskulum terdiri atas sebuah glomerulus dan sebuah kapsul Bowman. Lapisan

viseral kapsul glomerular terdiri atas sel epitel yang dimodifikasi, disebut podosit. Sel –sel

ini mengikuti kontur glomerulus dengan rapat dan membungkus kapiler –kapilernya. Di

kutub (polus) vaskular epitel viseral membalik membentuk lapisa parietal kapsul glomerular.

Ruang diantara lapisa parietan dan viseral adalah rongga kapsul yang akan menjadi lumen

tubulus kontortus proksimal di polus urinarius. Di polus urinarius, epitel gepeng lapisan

parietal berubah menjadi epitel kuboid tubulus kontortus proksimal.

Di polus vaskular, sel –sel otot polos tunika media arteriol aferen diganti oleh sel –sel

epiteloid yang sangat termodifikasi dengan granul sitoplasma. Inilah sel –sel juksta

glomerular. Pada segmen tubulus kontortus distal yang bersebelahan, sel –sel yang

bernatasan dengan sel –sel yang lebih padat dan tampak gelap ini disebut makula densa.


4


2.2 Anatomi dan Fisiologi Sistem Urogenital

A. Ginjal

Gambar 3: ginjal tampak posterolateral

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga peritoneal bagian

atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada

sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur – struktur pembuluh darah, sistem

limfatik, sistem saraf, dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal.

Besar dan berat sangat bervariasi, hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur, serta

ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsi klinis didapatkan bahwa ukuran

ginjal orang dewasa rata-rata adalah 11,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5cm (tebal).

Beratnya bervariasi antara 120 – 170 gram, atau kurang lebih 0,4% dari berat badan.

1) Struktur di sekitar ginjal

Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrus tipis dan mengkilat yang disebut kapsula

fibrosa (true capsule) ginjal dan di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal.

Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula

adrenal/suprarenal yang berwarna kuning. Kelenjar adrenal bersama – sama ginjal


5


dan jaringan lemak perirenal dibungkus dibungkus oleh fasia gerota. Fasia ini

berfungsi sebagai barier yang menghambat ginjal serta mencegah ekstravasasi urin

pada saat terjadi trauma ginjal. Selain itu fascia Gerota dapat pula berfungsi sebagai

barier dalam menghambat penyebarab infeksi atau menghambat metastasis tumor

ginjal ke organ disekitarnya. Di luar fascia Gerota terdapat jaringan lemak

retroperitoneal atau disebut jaringan lemak pararenal.

Disebelah posterior, ginjal dilindungi oleh otot-otot punggung yang tebal serta

tulang rusuk ke XI dan XII sedangkan di sebelah anterior dilindungi oleh organ –

organ intraperitoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, dan duodenum,

sedangkan ginjal kiri dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas, jejunum, dan kolon.

2) Struktur Ginjal

Gambar 4: struktur ginjal

Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal.

Di dalam korteks terdapat berjuta – juta nefron sedangkan di dalam medula banyak

terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri

atas, tubulus kontortus proximalis, tubulus kontortus distal, dan duktus kolegentes.


6


Darah yang membawa sisa – sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi ( disaring ) di

dalam glomeruli kemudian di tubuli ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan tubuh

mengalami reabsobsi dan zat – zat hasil sisa metabolisme mengalami sekresi bersama

air membentuk urin. Setiap hari tidak kurang 180 liter cairan tubuhh difiltrasi di

glomerulus dan menghasilkan urin 1-2 liter. Urin yang terbentuk di dalam nefron

disalurkan melalui piramida ke sistem pelvikalises ginjal untuk kemudian disalurkan

ke dalam ureter. Sistem pelvikalises ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum,

kaliks major, dan pielum / pelvis renalis. Mukosa sistem pelvikalises terdiri atas

epitel transisional dan dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi

untuk mengalirkan urin sampai ke ureter.

3) Vaskularisasi Ginjal

Gambar 5: vaskularisasi ginjal

Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang

langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirin melalui vena renalis

yang bermuara ke dalam vena kava inferior. Sistem arteri ginjal adalah end arteries

yaitu arteri yang tidak mempunyai anastomosis dengan cabang – cabang dari arteri

lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat

timbulnya iskemi/nekrosis pada daerah yang dilayaninya.


7


B. Ureter

Gambar 6: ureter tampak ventral

Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urin

dari pielum ginjal ke dalam buli-buli. Pada orang dewasa panjagnya kurang lebih 20 cm

Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel – sel transisional, otot – otot polos

sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik ( berkontraksi ) guna

mengeluarkan urin ke buli – buli. Jika karena suatu sebab terjadi sumbatan pada aliran

urin, terjadi kontraksi otot polos yang berlebihan yang bertujuan untuk mendorong atau

mengeluarkan sumbatan itu dari saluran kemih. Kontraksi ini dirasakan sebagai nyeri

kolik yang datang secara berkala, sesuai dengan irama peristaltik ureter.

Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli – buli, secara anatomis terdapat

beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit daripada di tempat lain,

sehingga batu atau benda – benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut di

tempat itu. Tempat – tempat penyempitan itu antara lain adalah :

a) Pada pembatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvi – ureter junction

b) Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis


8


c) Pada saat ureter masuk ke buli – buli dalam posisi miring dan berada di otot buli –

buli ( intramural ), keadaan ini dapat mencegah terjadinya aliran balik urin dari

buli – buli ke ureter atau refluks vesico – ureter pada saat buli – buli berkontraksi.

Untuk kepentingan radiologi dan kepentingan pembedahan, ureter dibagi menjadi

dua bagian yaitu, ureter pars abdominalis, yaitu yang berada dari pelvis renalis sampai

menyilang vasa iliaka, dan ureter pars pelvika, yaitu mulai dari persilangan dengan vasa

iliaka sampai masuk ke buli – buli. Disamping itu secara radiologis ureter dibagi dalam

tiga bagian, yaitu :

a) Ureter 1/3 proximal mulai dari pelvis renalis sampai batas atas sakrum

b) Ureter 1/3 medial mulai dari batas atas sakrum sampai pada batas bawah sakrum

c) Ureter 1/3 distal mulai batas bawah sakrum sampai masuk ke buli – buli

C. Vesika Urinaria

Gambar 7: vesika urinaria

Vesika urinaria atau yang lebih dikenal dengan kantong kemih merupakan salah satu

organ dalam saluran ekskresi yang berbentuk seperti kantung. Vesica urinaria merupakan

organ musculer berongga yang ukuran dan posisinya tergantung pada jumlah urine


9


didalamnya. Pada keadaan kosong vesica urinaria mempunyai struktur berdinding tebal,

berbentuk seperti buah pir yang terletak diatas pelvis. Peritonium menutupi bagian cranial

dari vesica urinaria, bagian caudal ditutupi oleh fascia pelvis. Vesica urinaria disuplai

oleh arteri-arteri yang berasal dari arteri pudenda, cabang dari arteri obturatoria dan arteri

umbilikalis.

Vesika urinaria (kandung kemih): terletak tepat di belakang os pubis, merupakan

tempat penyimpanan urine yang berdinding otot kuat, bentuknya bervariasi sesuai dengan

jumlah urine yang dikandung. Kandung kemih pada waktu kosong terletak dalam rongga

pelvis, sedangkan dalam keadaan penuh dinding atas terangkat masuk ke dalam region

hipogastrika. Apeks kandung kemih terletak di belakang pinggir atas simfisis pubis dan

permukaan posteriornya berbentuk segitiga. Bagian sudut superateral merupakan muara

ureter dan sudut inferior membentuk uretra.

Bagian atas kandung kemih ditutupi oleh peritoneum yang membentuk eksavasio

retrovesikalis sedangkan bagian bawah permukaan posterior dipisahkan dari rektum oleh

duktus deferens, vesika seminalis, dan vesika retrovesikalis. Permukaan superior

seluruhnya ditutupi oleh peritoneum dan berbatasan dengan gulungan ileum dan kolon

sigmoid sepanjan lateral permukaan teritoneum melipat ke dinding lateral pelvis.

Bagian vesika urinaria terdiri dari :

- Fundus, yaitu bagian yang menghadap ke arah belakang dan bawah.

- Korpus, yaitu bagian antara verteks dan fundus.

- Verteks, yaitu bagian yang berhubungan dengan ligamentum vesika umbilikalis.


10


D. Uretra

Gambar 8: uretra pada laki-laki

Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urin keluar dari buli – buli melalui

prostat miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan

uretra anterior. Pada pria organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani. Uretra

diperlengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan buli – buli dan

uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan antara uretra anterior

dan posterior.


11


Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi oleh sistem simpatis

sehingga pada saat buli – buli penuh, sfingter ini terbuka. Sfingter uretra eksterna terdiri

atas otot bergaris dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat diperintah sesuai dengan

keinginan seseorang. Pada saat kencing sfingter ini terbuka dan tetap tertutup pada saat

menahan kencing.

Panjang uretra wanita kurang lebih 3-5 cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang

lebih 23-25 cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan

pengeluaran urin lebih sering terjadi pada pria.

Uretra posterior pada pria terdiri atas uretra pars prostatika yaitu bagian uretra yang

dilingkupi oleh kelenjar prostat, dan uretra pars membranasea. Di bagian posterior lumen

uretra prostatika, terdapat suatu tonjolan verumontanum, dan di sebelah proximal dan

distal dari verumontanum ini terdapat di pinggir kiri dan kanan verumontanum,

sedangkan sekresi kelenjar prostat bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di

uretra prostatika.

Uretra anterior adalah bagian uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum penis.

Uretra anterior terdiri atas :

a) Pars bulbosa

b) Pars pendularis

c) Fossa navikularis

d) Meatus uretra eksterna

Di dalam lumen uretra anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi

dalam proses reproduksi, yaitu kelenjar cowperi berada di dalam diafragma urogenitalis

dan bermuara di uretra pars bulbosa, serta kelenjar littre yaitu kelenjar parauretralis yang

bermuara di uretra pars pendularis.

Panjang uretra wanita kurang lebih 4 cm dengan diameter 8 mm. Berada di bawah

simfisis pubis dan bermuara di sebelah anterior vagina. Di dalam uretra bermuara

kelenjar pariuretra, diantaranya adalah kelenjar skene. Kurang lebih sepertiga medial

uretra, terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri atas otot bergaris. Tonus otot sfingter

uretra eksterna dan tonus otot levator ani berfungsi mempertahankan agar urin tetap


12


berada di dalam buli – buli pada saat perasaan ingin miksi. Miksi terjadi jika tekanan

intravesica melebihi tekanan intrauretra akibat kontraksi otot detrusor, dan relaksasi

sfingter uretra eksterna.

E. Kelenjar Prostat

Prostat adalah organ genitalia pria yang terletak di sebelah inferior buli – buli, di

depan rektum dan membungkus uretra posterior. Bentuk seperti buah kemiri ukuran 4 x 3

x 2,5 cm dan beratnya kurang lebih 20 gram. Kelenjar ini terdiri atas jaringan

fibromuskular dan glandular yang terbagi dalam beberapa daerah atau zona, yaitu :

- Zona perifer

- Zona sentral

- Zona transisional

- Zona preprostatik sfingter

- Zona anterior

Secara histopatologi kelenjar prostat terdiri atas komponen kelenjar dan stroma.

Komponen stroma ini terdiri atas otot polos, fibroblas, pembuluh darah, saraf, dan

jaringan penyangga yang lain. Prostat menghasilkan suatu cairan yang merupakan salah

satu komponen dari cairan ejakulat. Cairan ini dialirkan melalui duktus sekretorius dan

bermuara di uretra posterior untuk kemudian dikeluarkan bersama cairan semen yang lain

pada saat ejakulasi. Volume cairan prostat merupakan 25 % dari seluruh volume ejakulat.

Prostat mendapatkan inervasi otonomik simpatik dan parasimpatik dari pleksus

prostatikus. Pleksus prostatikus (pleksus pelvikus) menerima masukan serabut

parasimpatik dari korda spinalis dari S2-4 dan simpatik dari nervus hipogastrikus (T10-

L2). Stimlasi parasimpatik meningkatkan sekresi kelenjar pada epitel prostat, sedangkan

rangsangan simpatik menyebabkan pengeluaran cairan prostat kedalam uretra posterior,

seperti pada saat ejakulasi. Sistem simpatik memberikan inervasi pada otot polos prostat,

kapsula prostat, dan leher buli – buli. Ditempat – tempat itu banyak terdapat reseptor

adrenergik alfa. Rangsangan simpatik menyebabkan dipertahankan tonus otot polos

tersebut. Jika kelenjar ini mengalami hiperplasia jinak atau berubah menjadi kanker ganas

dapat membuntu uretra posterior dan mengakibatkan terjadinya obstruksi saluran kemih.


13


BAB III

PEMBAHASAN

3.1 SKENARIO

Nyeri Perut sampai Pinggang

Seorang laki-laki usia 65 tahun datang sadar ke RS dengan keluhan nyeri perut kuadran

kiri bawah menjalar ke pinggang kiri, nyeri perut terasa diremas-remas, badan terasa

demam, mual dirasakan saat makanan masuk, muntah sebanyak kurang lebih 10 kali berisi

makanan dan cairan. BAK nyeri, anyang-anyangan, terasa panas,. Keluhan dirasakan sejak

satu bulan yang lalu dan memberat sejak 3 hari sebelum masuk RS. Pasien sudah pernah cek

urine rutin sebelum dirawat di RS (2 hari SMRS), mendapat obat namun keluhan belum

mereda. Sebelumnya pasien pernah mengalami infeksi saluran kemih.

Selain itu pasien juga mengeluhkan letih, pusing, pucat, dan nyeri pada betis sejak satu

bulan yang lalu. Pasien mengaku takut mendengar serita tentangganya yang memiliki

keluhan yang sama dan menjalani cucui darah rutin. Riwayat dalam keluarga tidak ada yang

mengalami hal yang sama.

Pemeriksaan fisik didapatkan kadaan umum lemah, compos mentis, dengan vital sign

tekanan darah 170/90 mmHg, suhu 37,6ᴼC, nadi 76x/menit, pernapasan 20x/menit.

Pemeriksaan kepala dan leher didapatkan konjungtiva anemis +/+. Pada pemeriksaan pare

duan jantung dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen (inspeksi distensi (-), penampakan

massa (-), sikatrik (-), inflamasi (-), luka operasi (-), Auskultasi peristaltik (+), metalic sound

(-), burburitmik (-), bising aorta abdominal (-). Perkusi timpani (+), nyeri ketok ginjal kiri

(+). Palpasi nyeri tekan (+) perut kuadrankiri bawah, hepar lien tak teraba. Pemeriksaan

ekstremitas terdapat edema minimal +/+.

3.2 TERMINOLOGI

1. Anyang-anyangan : rasa ingin berkemih kembali setelah berkemih

2. Compos mentis : sadar sepenuhnya (sehat mental)


14


3.3 PERMASALAHAN DAN PEMBAHASAN

1. Bagaimana mekanisme nyeri perut kuadran kiri bawah dirasakan menjalar ke

pinggang kiri oleh pasien?

Diketahui organ-organ yang berada di regio perut kuadran kiri bawah adalah kolon

transversal, kolon sigmoid, ureter kiri, vesika urinaria (jika terisi penuh) dan ginjal.

Diskenario dijelaskan bahwa pasien menyalami disuria (BAK nyeri, anyang-anyangan

dan terasa panas) yang menunjukkan adanya gangguan pada sistem perkemihan. Jika

dihubungkan, maka dapat disimpulkan pasien mengalami nyeri yang berasal dari organ

sistem perkemihan di kuadran kiri bawah, yakni ureter dan vesika urinaria dan ginjal.

Nyeri yang dirasakan menjalar dari perut kuadran kiri bawah ke pinggang kiri

disebabkan karena faktor letak anatomis dari ureter itu sendiri. Dimana dari ureter pars

abdominalis, yaitu yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang vasa iliaka, dan

ureter pars pelvika, yaitu mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk ke buli

– buli. Jadi nyeri yang dirasakan menjalar dikarenakan posisi ureter yang berada pada

pars pelvika (dirasakan sebagai nyeri perut kuadran kiri bawah) yang berjalan sampai

pars abdominalis (yang dirasakan sebagai nyeri pinggang kiri).

Beberapa mekanisme terjadinya nyeri pada organ ginjal dan ureter. Ginjal terletak di

dalam rongga retroperitoneal dengan pusat setinggi L2 tulang vertebra. Rasa sakit ginjal

disampaikan balik oleh segmen T10-L1 saraf spinal oleh saraf simpatik. Inervasi simpatik

di suplai oleh saraf pregangliondari T8-L1 sedangkan nervus vagus memperlengkapi

inervasi parasimpatik ke ginjal. Nyeri yang berhubungan dengan ginjal disebabkan oleh

distensi kapsul ginjal secara tiba-tiba. Peregangan ini biasanya dapat terjadi pada keadaan

seperti pada pielonefritis akut yang akan menimbulkan edema pada ginjal, obstruksi

saluran kemih di daerah distal yang kemudian menyebabkan terjadinya hidronefrosis,

serta pada tumor ginjal.

Nyeri tumpul yang konstan pada sudut costovertebra dapat juga memberi

karakteristik nyeri ginjal. Lebih sedikit berhubungan dengan obstruksi akut tetapi lebih

pada pembesaran parenkim ginjal yang berasal dari pyelonephritis atau tumor. Kolik

biasanya ditemukan pada keadaan obstruksi akut, yang menyebabkan pasien sering

merasa gelisah dan tidak merasa nyaman dengan posisi. Reflex mual dan muntah dapat


15


menyertai sebagian besar pasien karena inervasi oleh saraf autonom dan sensoris system

gastrointestinal dan system urologi. Nyeri yang menetap dirasakan di region

costovertebralis akibat peregangan yang mendadak dari kapsul propria ginjal misalnya

pada pyeolonefritis akut atau obstruksi ureter proksimal akut.

Ureter juga merupakan struktur retroperitoneal dan mempunyai inervasi simpatik dan

nociceptive projection ke saraf spinal yang nyaris sama yang ada didalam ginjal. Segmen

spinal ini juga menyediakan inervasi somatic kedaerah lumbal, flank, area ilioinguinal,

dan scrotum atau labia. Nyeri dari ginjal dan ureter berasal dari Saraf parasimpatik dari

S2-4 serta saraf spinal yang mempersarafi ureter.

Nyeri ureter juga bersifat kolik dan berhubungan dengan nyeri pada ginjal. Adanya

batu, bekuan darah, atau oleh benda asing pada ureter dapat menyebabkan terjadinya

obstruksi. Ureter yang mengalami sumbatan atau obstruksi tersebut dengan mekanisme

peristaltic akan berusaha mendorong benda yang menyumbat ke arah distal.

Hiperperistaltik dari otot-otot proksimal sumbatan tersebut begitu kuat sampai terjadi

spasme yang hebat dan inilah yang menyebabkan rasa nyeri yang hebat tersebut. Setelah

kontraksi otot tersebut mencapai puncak maksimalnya akhirnya akan relaksasi kembali

dan nyeri akan hilang. Kalau benda yang menyumbat tersebut belum turun/hilang

misalnya batu pada ureter, kontraksi sampai spasme tersebut akan berulang kembali.dapat

menyebabkan hiperistaltik dan spasme otot polos ureter.

2. Bagaimana hubungan riwayat ISK sebelumnya dengan keluhan pasien sekarang?

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi di sepanjang saluran kemih,

termasuk ginjal itu sendiri, akibat proliferas suatu mikroorganisme. Sebagian besar

infeksi saluran kemih disebabkan oleh bakteri, tetapi jamur dan virus juga dapat menjadi

penyebabnya. Infeksi bakteri tersering disebabkan oleh Escherichia coli, suatu

kontaminan feses yang sering ditemukan di daerah anus.

ISK sering terjadi pada anak perempuan dan wanita karena uretra wanita yang lebih

pendek sehingga bakteri kontaminan lebih mudah memperoleh akses ke vesika urinaria.

ISK dapat terjadi pada pria, meskipun jarang terjadi. Pada pria dengan usia yang sudah

lanjut, penyebab paling sering adalah hiperplasia prostat jinak (BPH) atau prostatitis


16


(yang dapat menyebabkan obstruksi aliran yang merupakan predisposisi timbulnya

infeksi pada individu.

ISK dapat berupa sistitis dan pielonefritis. Sistitis adalah infeksi saluran kemih,

tempat tersering untuk infeksi. Pielonefritis adalah infeksi pada parenkim ginjal yang

dapat bersifat akut maupun kronis. Pielonefritis akut biasanya terjadi akibat ISK asenden

atau lewat darah (jarang). Pielonefritis kronis dapat terjadi akibat infeksi berulang dan

biasanya dijumpai pada individu yang sering mengidap batu, obstruksi lain, atau refluks

vesikoureter.

Gambaran klinis ISK:

- Pada sistitis biasanya memperlihatkan disuria (nyeri BAK), peningkatan frekuensi

berkemih, dan rasa ingin berkemih lagi setelah berkemih (anyang-anyangan).

- Dapat terjadi nyeri punggung bawah atau suprapubis, khususnya pada

pielonefritis

- Demam disertai hematuria (pada kasus yang parah)

- Gejala infeksi pada lansia dapat berupa gejala samar; setiap lansia yang mengeluh

gejala abdomen seperti mual-muntah harus sikaji apakan menderita ISK. Bisa

muncul demam atau tidak

- Pielonefritis akut biasanya memperlihatkan: demam, menggigil, nyeri pinggang,

dan disuria

- Pielonfritis kronis mungkin memperlihatkan gambaran mirip dengan pielonefritis

akut, tetapi juga dapat menimbulkan hipertensi dan akhirnya dapat menyebabkan

gagal ginjal

Pada skenario tidak dijelaskan apakah pasien yang memiliki riwayat ISK ini telah

sembuh dari penyakit tersebut atau tidak. Jadi dapat kita duga bahwa pasien

mengalami ISK berkelanjutan atau infeksi berulang (pielonefritis kronis). ISK

berkelanjutan dapat terjadi karena berbagai faktor predisposisi yang akan

menyebabkan penjalaran infeksi secara asenden.

Dari penjelasan diatas dapat kita ambil beberapa hal yang sesuai dengan skenario,

dimana pada skenario terdapat beberapa faktor predisposisi terjadinya ISK seperti


17


usia pasien (65 tahun) dan gejala yang mendekati seperti disuria (BAK nyeri),

anyang-anyangan, mual-muntah, hipertensi (170/90 mmHg), nyeri pinggang, demam,

nyeri punggung bawah (positif pada pemeriksaan ketok ginjal yang mengindikasikan

terjadinya pielonefritis).

3. Bagaimana mekanisme terjadinya mual-muntah, konjungtiva anemis, letih, pusing,

pucat, dan nyeri pada betis yang dialami pasien?

Jika dikaitkan dengan diagnosa sementara kasus diatas (gagal ginjal akibatkan oleh

pielonefritis kronis), maka dapat kita simpulkan penyebab keluhan pada skenario diatas

yang sesuai adalah Sindrom uremik. Sindrom uremik adalah suatu kompleks gejala yang

terjadi akibat atau berkaitan dengan retensi metabolit nitrogen karena gagal ginjal. Pada

uremia lanjut sebagian fungsi dari semua system organ tubuh dapat menjadi abnormal.

Dua kelompok gejala klinis dapat terjadi pada sindrom uremik.

1) Gejala-gejala yang paling nyata adalah gangguan fungsi pengaturan dan ekskresi;

kelainan volume cairan dan elektrolit, ketidakseimbangan asam-basa, retensi

metabolit lainnya, serta anemia yang disebabkan oleh defisiensi sekresi ginjal.

2) Gabungan kelainan kardiovaskular, neuromuscular, saluran cerna, dan kelainan

lainnya.

Sindrom uremia bisa menyebabkan asidosis metabolik akibat ginjal tidak mampu

menyekresi asam (H+) yang berlebihan. Penurunan sekrsi asam akibat tubulus ginjal

tidak mampu menyekresi ammonia (NH3-) dan megapsorbsi natrium bikarbonat

(HCO3-). Penurunan eksresi fosfat dan asam organik yang terjadi, maka mual dan

muntah tidak dapat dihindarkan. Sekresi kalsium mengalami penurunan sehingga

hiperkalemia, penghantaran listrik dalam jantung terganggu akibatnya terjadi penurunan

COP (cardiac output), suplai O2 dalam otak dan jaringan terganggu. Penurunan sekresi

eritropoetin sebagai faktor penting dalam stimulasi produksi sel darah merah oleh

sumsum tulang menyebabkan produk hemoglobin berkurang dan terjadi anemia sehingga

peningkatan oksigen oleh hemoglobin (oksihemoglobin) berkurang maka tubuh akan

mengalami keadaan lemas dan tidak bertenaga.


18


Gangguan clerence renal terjadi akibat penurunan jumlah glomerulus yang berfungsi.

Penurunan laju filtrasi glomerulus di deteksi dengan memeriksa clerence kretinin dalam

darah yang menunjukkan penurunan clerence kreatinin dan peningkatan kadar kreatinin

serum. Retensi cairan dan natrium dapat megakibatkan edema.

Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat merupakan gangguan metabolisme. Kadar

kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan timbal balik. Jika salah satunya meningkat

maka fungsi yang lain akan menurun. Dengan menurunnya filtrasi melaui glomerulus

ginjal maka meningkatkan kadar fosfat serum, dan sebaliknya, kadar serum kalsium

menurun. Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathhormon dari

kelenjar paratiroid, tetapi gagal ginjal tubuh tidak dapat merspons normal terhadap

peningkatan sekresi parathormon sehingga kalsium ditulang menurun, menyebabkan

terjadinya perubahan tulang dan penyakit tulang. (Nurlasam, 2007).

Anemia normositik dan normokromik yang khas selalu terjadi pada sindrom uremik.

Biasanya hematocrit menurun hingga 20-30% sesuai derajat azotemia. Penyebab utama

anemia adalah berkurangnya pembentukan sel darah merah (SDM). Penurunan

pembentukan SDM ini diakibatkan oleh defisiensi pembentukan eritropoietin oleh ginjal.

Juga terdapat bukti bahwa racun uremik dapat menginaktifkan eritropoietin atau menekan

respon sumsum tulang terhadap eritropoietin. Factor kedua yang ikut berperan pada

anemia adalah masa hidup SDM pada pasien gagal ginjal hanya sekitar separuh dari masa

hidup SDM normal. Peningkatan hemolysis SDM ini agaknya disebabkan oleh kelainan

lingkungan kimia plasma dan bukan karena cacat pada sel itu sendiri. Disamping itu,

defisiensi eritropoiesis dan kecenderungan hemoitik, kehilangan darah melalui saluran

cerna juga dapat menyebabkan anemia.

Sindrom uremik sering disertai hipertensi dan gagal jantung kongestif. Sekitar 90%

pasien hipertensi bergantung pada volume dan berkaitan dengan retensi air dan natrium,

sementara kurang dari 10% yang bergantung pada renin. Kombinasi hipertensi, anemia

dan kelebihan beban sirkulasi yang disebabkan oleh retensi natrium dan air semuanya

berperan dalam meningginya kecenderungan kasus gagal jantung kongestif.

4. Bagaimana cara pemeriksaan, tujuan, hasil dan interpretasi pemeriksaan nyeri ketok

ginjal?


19


Dilakukan dengan memberikan ketokan Pada sudut Costo -vertebra (sudut yang

terbetuk oleh kosta terakhir dengan tulang vertebra). Pembesaran ginjal karena

hidronefrosis atau tumor ginjal, mungkin teraba pada palpasi dan nyeri pada perkusi.

Untuk pemeriksaan Perkusi ginjal prosedur tambahannya dengan memperlsilahkan

penderita untuk duduk menghadap ke salah satu sisi, dan pemeriksa berdiri di belakang

penderita.

1) Satu tangan diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis

12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal

kanan).

2) Satu tangan diletakkan pada sudut kostovertebra kanan setinggi vertebra torakalis

12 dan lumbal 1 dan memukul dengan sisi ulnar dengan kepalan tangan (ginjal

kiri).

3) Penderita diminta untuk memberiksan respons terhadap pemeriksaan bila ada rasa

sakit.

Gambar 9: pemeriksaan nyeri ketok costovertebra (ginjal)


20


5. Jelaskan mengenai Pielonefritis!

Pielonefritis terbagi menjadi dua:

1) Pielonefritis akut (PNA)

Suatu peradangan supuratif yang umum terjadi di pelvis dan interstisium

ginjal, disebabkan infeksi bakteri. Peradangan ini merupakan manifestasi penting

infeksi saluran kemih (ISK), yang mengisyaratkan keterlibatan saluran kemih

bawah (sistitis, prostatitis, uretritis) atau atas (pielonefritis) atau keduanya.

Pielonefritis hampir selalu berkaitan dengan ISK bawah.

2) Pielonefritis kronik (PNK)

Cedera ginjal progresif yang menunjukkan pembentukan jaringan parut

parenkim, disebabkan oleh infeksi berulang atau infeksi yang menetap pada

ginjal.

PNK dapat dibagai atas dua bentuk:

a) PNK obstruktif

Obstruksi menahun merupakanpredisposisi bagi berbagai infeksi dan

rekurensi berulang –ulang yang lama –kelamaan menimbulkan PNK.

Biasanya disebabkan bakteri usus.

b) PNK berkaitan dengan nefropati refluks

Merupakan penyebab utama PNK. Dimulai pada masa anak, akibat infeksi

yang terjadi akibat VUR kongenital dan refluks internal.

Pielonefritis bermula di medulla renalis dank arena itu, biasanya lebih

memengaruhi fungsi medula daripada memengaruhi korteks, paling tidak pada

stadium awal. Karena salah satu fungsi utama medulla adalah menyediakan

mekanisme arus balik untuk memekatkan urin, pasien dengan pielonefritis seringkali

mengalami gangguan yang berat pada kemampuannya untuk memekatkan urin.

Pada pielonefritis yang berkepanjangan, invasi bakteri ke ginjal tidak hanya

menimbulkan kerusakan interstisium medulla renalis tetapi juga menimbulkan


21


kerusakan yang progresif pada tubulus renalis, glomeruli, dan struktur lain di seluruh

ginjal. Akibatnya, sebagian besar jaringan fungsional ginjal hilang dan gagal ginjal

kronis dapat timbul.

6. Jelaskan mengenai gagal ginjal dan bagaimana hubungannya dengan kasus pada

skenario?

Gagal ginjal adalah keadaan dimana kedua ginjal tidak bisa menjalankan fungsinya.

Gagal ginjal dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

1) Gagal Ginjal Akut (GGA)

Suatu sindrom akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang

ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang mendadak dalam waktu beberapa hari

atau beberapa minggu dengan atau tanpa oliguria sehingga mengakibatkan hilangnya

kemampuan ginjal untuk mempertahankan homeotasis tubuh.

Penyebab dibagi menjadi 3 kategori umum yaitu Prarenal, intrarenal, dan

pascarenal. Identifikasi penyebab gagal ginjal akut dilakukan dengan mempelajari

riwayat pasien serta kualitas dan kuantitas urine.

a) Kegagalan Pra renal: Penyebab tersering gagal ginjal akut yang terjadi akibat

keadaan yang tidak berkaitan dengan ginjal,tapi merusak ginjal dengan

mempengaruhi aliran darah ginjal. Penyebab prarenal adalah segala yang

menyebabkan penurunan tekanan darah sistemik parak yang menimbulkan

syok seperti infark miokardium, reaksi anfilaktik, kehilangan darah yang

banyak, luka bakar, sepsis (infeksi yang ditularkan melalui darah)

b) Kegagalan Intrarenal: Jenis gagal ginjal yang terjadi akibat kerusakan primer

jaringan ginjal itu sendiri. Banyak sekali yang menyebabnya diantaranya

glomerulonefritis, pielonefritis, mioglobinuria.

c) Kegagalan Pascarenal: Jenis gagal ginjal akut yang terjadi akibat kondisi yang

mempengaruhi aliran urine keluar dari ginjal yang mencakup cedera atau

penyakit ureter, kandung kemih atau uretra. Penyebab kegagalan pasca renal

yang sering ditemukan adalah obstruksi. Obstruksi dapat terjadi sebagai


22


respon terhadap banyak faktor yang tidak diobati seperti tumor, infeksi

berulang, heperplasia prostat, atau kandung kemih neurigenetik

Penyakit ginjal sering tanpa keluhan sama sekali. Tidak jarang, seseorang

kehilangan 90% fungsi ginjal padahal tanpa merasakan keluhan apapun.

Ginjal terletak di bagian belakang, tepat dibawah tulang rusuk. Rasa sakit di

punggung tengah, dapat mengindikasikan bahwa ada masalah dengan ginjal.

Kondisi gagal ginjal dapat menyebabkan tubuh menahan air lebih dari yang

seharusnya. Inilah yang menyebabkan bengkak di sekitar mata dan

pembengkakan di tangan dan kaki.

Setelah memfilter darah, ginjal mengekskresikan kelebihan air, limbah dan

racun melalui urin. Ginjal yang rusak atau sakit tidak dapat memfilter urin

dalam jumlah banyak. Karena itu, orang dengan ginjal bermasalah bisa

ditandai dengan penurunan volume urin, atau kebalikannya sering buang air

kecil, dan nyeri saat berkemih.

2) Gagal Ginjal Kronik (GGK)

Adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang

bersifat menahun, berlangsung progresif yang akhirnya akan mencapai gagal ginjal

terminal.

Gagal Ginjal Kronik adalah Suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan dari

laju filtrasi glomerulus yang sifatnya tidak reversible dan kemudian dibagi dalam 4

stadium dengan jumlah nefron yang masih berfungsi adalah pengertan dari penyakit

gagal ginjal kronik. Penyebab gagal ginjal kronik disebabkan karena

glomerulonefritik, nefropati analgesic, nefropati refluks, ginjal polikistik, nefropati,

diabetes, serta karena penyakit lainnya. Dan faktor penyebab gagal ginjal kronik yang

lainnya adalah karena infeksi yang terjadi pielonefritis kronik, penyakit karen radang

misalnya glomerulonefritis, penyakit karena vaskuler hipertensif misalnya adalah

nefrosklerosis dan juga stenosis arteri renalis, serta gangguan dari congenital dan

herediter yang misalnya seperti penyakit polikistik ginjal atau juga asidosis tubulus.


23


Penyakit dari metabolic misalnya adalah penyakit diabetes melitus, penyakit asam

urat gout, hiperparatiroidisme, dan juga amiloidosis.

Seseorang sebaiknya waspada jika mengalami gejala-gejala : tekanan darah

tinggi, perubahan jumlah dan frekuensi urin; sering berkemih di malam hari atau sulit

berkemih, urin berbuih atau berwarna pekat, atau ada darah dalam urin. Atau bengkak

pada kaki, pergelangan kaki; kelopak mata bengkak saat bangun di pagi hari; rasa

lemah, sulit tidur, kehilangan nafsu makan, sakit kepala, susah berkonsentrasi, gatal-

gatal, sesak nafas, mual, muntah dan sering merasa sangat haus. Itu tanda bahwa

ginjal bermasalah.

Mereka yang sering mengalami salah satu atau beberapa gejala tersebut,

dianjurkan untuk segera melakukan pemeriksaan laboratorium. Mulai dari

pemeriksaan urin lengkap, ureum dan kreatinin, gula darah, kolesterol, LDL

kolesterol dan trigliserida adalah pemeriksaan awal yang murah untuk melakukan

pencegahan.

Ada beberapa pemeriksaan yang bisa dilakukan, untuk mengetahui kondisi ginjal.

Petunjuk awal adanya kerusakan ginjal, bisa diketahui terutama melalui pemeriksaan

urin. Pemeriksaan urin rutin (urinalisis) terdiri dari analisa kimia untuk mendeteksi

protein, kreatinin, gula dan keton; dan analisa mikroskopik untuk mendeteksi sel

darah merah dan sel darah putih. Adanya sel darah dan albumin (sejenis protein)

dalam urin, bisa merupakan petunjuk terjadinya kerusakan ginjal.

- Proteinuria, protein di dalam urin

Ginjal sehat mengambil limbah dari darah, tapi meninggalkan protein. Gangguan

ginjal menyebabkan kegagalan untuk memisahkan protein darah yang disebut

albumin dari limbah. Awalnya hanya sejumlah kecil albumin bocor ke dalam

urin; kondisi ini dikenal sebagai mikroalbuminuria, tanda gagal fungsi ginjal.

Seiring memburuknya fungsi ginjal, jumlah albumin dan protein lain dalam urin

meningkat, disebut proteinuria. Bila protein dalam urin positif dan terjadi selama


24


lebih dari 3 bulan, yang bersangkutan bisa dikatakan telah mengalami penyakit

ginjal kronis.

Proteinuria bisa terjadi terus menerus atau hilang timbul, tergantung

penyebabnya. Selain merupakan pertanda penyakit ginjal, proteinuria terjadi

secara normal setelah berolahraga berat. Proteinuria juga bisa terjadi pada

proteinuria ortostatik, dimana protein baru muncul di urin setelah penderita

berdiri cukup lama, dan tidak ditemukan di urin setelah penderita berbaring.

- Hematuria, darah di urin

Hematuria bisa diketahui melalui pemeriksaan mikroskopik atau dengan mata

telanjang, yakni jika darah sangat banyak maka urin akan berwarna kemerahan.

Hematuria dapat disebabkan oleh perdarahan di saluran kemih dan atau terjadi

kerusakan pembuluh darah di ginjal, sehingga ginjal tidak dapat menjalankan

fungsi filtrasinya.

- Osmolaritas, kepekatan urin

Osmolaritas penting dalam mendiagnosis kelainan fungsi ginjal. Untuk

mendeteksi, pada salah satu tes seseorang tidak boleh minum air putih atau cairan

lain selama 12-14 jam. Pada tes lain, pasien diberi suntikan hormon vasopresin.

Kemudian kepekatan urin diukur. Dalam keadaan normal, kedua tes seharusnya

menunjukkan urin yang sangat pekat, tapi pada penyakit ginjal tertentu urin

menjadi sangat encer.

- Ureum

Pemeriksaan kadar ureum darah merupakan pemeriksaan yang popular sebab

mudah dikerjakan dengan teliti dan tepat. Namun kadar ureum dipengaruhi

banyak faktor di luar ginjal, sehingga mempengaruhi penafsiran hasilnya. Kadar

ureum darah akan meningkat pada peningkatan asupan protein, kurangnya aliran


25


darah ginjal, perdarahan saluran cerna bagian atas, infeksi ginjal, pasca operasi

dan trauma obat.

- Kreatinin

Kreatinin adalah limbah yang dibentuk oleh kerusakan sel-sel otot normal. Ginjal

sehat mengambil kreatinin darah dan memasukkannya ke urin. Ketika ginjal tidak

bekerja dengan baik, kreatinin menumpuk dalam darah. Bila pada tes urin

ditemukan kadar kreatinin positif, maka orang tersebut sudah mengalami penyakit

ginjal kronis tingkat lanjut.

- Pemeriksaan Darah

Selain pemeriksaan urin, bisa melakukan pemeriksaan darah untuk mengukur

kadar kreatinin dan urea dalam darah. Jika ginjal tidak bekerja, kadar kedua zat

itu akan meningkat dalam darah. Laju penyaringan ginjal bisa diperkirakan

dengan cara mengukur kadar kreatinin serum. Kadar urea nitrogen darah, juga

bisa menunjukkan fungsi ginjal.

Creatinine clearance adalah tes yang lebih akurat, yang menggunakan suatu

rumus yang menghubungkan kadar serum kreatinin dengan usia, berat badan dan

jenis kelamin.

- Pemeriksaan Lanjutan

Pemeriksaan lanjutan untuk mengenali kelainan ginjal, berupa pemeriksaan

imaging – radiologis dan biopsy ginjal. Biasanya, pemeriksaan ini atas indikasi

tertentu dan sesuai saran dokte. Prosedur imaging – radiologis dapat

memperlihatkangambaran mengenai ukuran ginjal, letak ginjal dan adanya

penyumbatan atau kerusaka ginal. Jenis pemeriksaan ini diantaranya foto polos

abdomen, rontgen, USG, CT Scan dan sebagainya.


26


Sedangkan prosedur biopsi ginjal, dilakukan dengan mengambil contoh

jaringan ginjal untuk diperiksa dengan mikroskop. Prosedur ini dilakukan untuk

memperkuat diagnosis dan untuk menilai hasil pengobatan.

d)


27


BAB IV

PENUTUP

Berdasarkan beberapa data yang didapatkan dalam skenario, dapat disimpulkan bahwa

pasien tersebut mengalami gagal ginjal kronis. Gagal ginjal kronis adalah destruksi struktur

ginjal yang progresif dan terus menerus, sehingga mengakibatkan perburukan fungsi ginjal dan

menurunnya GFR secara progresif. Penyebab yang mungkin adalah akibat pielonefritis kronis

bila kita melihat hubungan dengan gejala dan hasil pemeriksaan yang ada di skenario. Namun

hal ini harus ditelusuri lebih lanjut dengan melakukan pemeriksaan penunjang. Yang terpenting

adalah memberikan penanganan pertama untuk memperbaiki keadaan umum pasien dan

memperlambar perburukan fungsi ginjal. Setelah kondisi umum membaik, dapat ditelusuri lagi

penyebab pastinya.


28


DAFTAR PUSTAKA

Ahmad, Palinrungi. 2012. Ilmu Bedah Urologi Gambaran Klinik Penyaki-penyakit dan

Kelainan Traktus Urogenitalia. Makassar : Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Macfarlane. T, Michael. 2006. Genitourinary Painin :Urology.Ed.4th .California: Lippincott

Williams & Wilkins

Tanagho,Emil A.Mc Aninch,Jack W. 2007. Symptoms of Disorders of the Genitourinary Tract,

Urinary Stone Disease in Smith General Urology.Ed.16th. California :The McGraw-Hill

Companies

A. Price, Sylvia dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Elizabeth J. Corwin. 2009. Buku Saku Patofisiologi edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC


Gagal ginjal kronis

Documents