BAB I
PENDAHULUANA. Latar Belakang
Penilaian awal korban cedera kritis akibat cedera multipel
merupakan tugas yang menantang, dan tiap menit bisa berarti hidup
atau mati. Sistem Pelayanan Tanggap Darurat ditujukan untuk
mencegah kematian dini (early) karena trauma yang bisa terjadi
dalam beberapa menit hingga beberapa jam sejak cedera (kematian
segera karena trauma, immediate, terjadi saat trauma. Perawatan
kritis, intensif, ditujukan untuk menghambat kematian kemudian,
late, karena trauma yang terjadi dalam beberapa hari hingga
beberapa minggu setelah trauma).
Kematian dini diakibatkan gagalnya oksigenasi adekuat pada organ
vital (ventilasi tidak adekuat, gangguan oksigenisasi, gangguan
sirkulasi, dan perfusi end-organ tidak memadai), cedera SSP masif
(mengakibatkan ventilasi yang tidak adekuat dan / atau rusaknya
pusat regulasi batang otak), atau keduanya. Cedera penyebab
kematian dini mempunyai pola yang dapat diprediksi (mekanisme
cedera, usia, sex, bentuk tubuh, atau kondisi lingkungan). Tujuan
penilaian awal adalah untuk menstabilkan pasien, mengidentifikasi
cedera / kelainan pengancam jiwa dan untuk memulai tindakan sesuai,
serta untuk mengatur kecepatan dan efisiensi tindakan definitif
atau transfer kefasilitas sesuai.B. Tujuan penulisanMakalah ini
dibuat dengan tujuan sebagai berikut:1. Mengetahui apa itu nyeri.2.
Mengetahui tipe dan karakteristik nyeri.3. Memahami proses
terjadinya nyeri.4. Mengetahui cara pengkajian nyeri.5. Mengetahui
hambatan dari tatalaksana nyeri.6. Tata laksana nyeri gawat
darurat.C. Cara Memperoleh DataData untuk membuat Makalah ini kita
dapatkan melalui beberapa cara, diantaranya:
1. Melalui studi literatur, yaitu data yang dipeoleh penulis
didapatkan dari berbagai buku sumber yang berkaitan dengan masalah
yang dibahas.2. Mencari informasi dari berbagai pihak.3. Mengambil
dari internet.BAB IIPEMBAHASANA. PENGERTIANMenurut Internasional
Association for the Study of Pain (1990), nyeri merupakan
pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan,
berhubungan dengan kerusakan jaringan yang potensial atau aktual,
atau yang dideskripsikan dalam istilah kerusakan yang sejenis.
Definisi yang lebih global dikemukakan oleh Mc Caffery,
mengartikan nyeri sebagai apa saja yang dikatakan oleh orang yang
mengalaminya, dan terjadi kapan saja ketika orang tersebut
mengatakan bahwa perasaan itu benar-benar dirasakannya.
B. TIPE DAN KARAKTERISTIK NYERITipe nyeri terbagi menjadi :
1. Berdasarkan durasi atau lamanya :
NoNyeri AkutNyeri Kronis
1 Nyeri akut berlangsung singkat , biasanya kurang dari 6 bulan
dan termasuk kerusakan jaringan yang penyebabnya bisa
diidentifikasi. Pengalaman nyeri yang menetap/kontinyu selama lebih
dari 6 bulan.
2 Berkaitan dengan proses peradangan yang disebabkan oleh
trauma, pembedahan, atau penyakit akut, infeksi, fraktur,
pankreatitis, obstruksi usus, prosedur pengobatan. Intensitas nyeri
sukar untuk diturunkan. Nyeri kronik berkembang ketika proses
penyembuhan tidak komplit atau ketika adanya kerusakan permanent
pada sistem nervus.
3 Sifat nyeri jelas dan mungkin untuk hilang/sembuh.
Bertujuan sebagai tanda peringatan.
Terjadi setelah cedera pada tubuh. Menghilang setelah beberapa
saat. Dapat disertai tanda objektif dari aktivitas sistem saraf
otonom. Biasanya memiliki penyebab tunggal dan dapat dilihat.
Derajat dan intensitasnya masuk akal berdasarkan cedera atau proses
penyakit yang baru terjadi. Ansietas sering terjadi. Sifatnya
kurang jelas dan kecil kemungkinan untuk sembuh/hilang.
Tidak memiliki tujuan.
Memburuk/bertambah parah dengan berjalannya waktu. Jarang
disertai gejala dari sistem saraf simpatis. Biasanya memiliki lebih
dari satu penyebab. Derajat dan intensitasnya tidak masuk akal.
Sering terjadi frustrasi dan depresi.
4 Timbul akibat stimulus langsung rangsang noksius misalnya
mekanik, inflamasi Rasa nyeri biasanya meningkat
5 Umumnya bersifat sementara yaitu sampai dengan penyembuhan
Dikategorikan sebagai :
a. nyeri kronis maligna
Jika nyeri berhubungan dengan kanker atau penyakit progresif
lainnya
b. Nyeri kronis Non maligna
Jika nyeri akibat kerusakan jaringan non progresif lalu yang
telah mengalami penyembuhan
6 Area nyeri dapat diidentifikasi. Rasa nyeri cepat berkurang
Area nyeri tidak mudah diidentifikasi.
2. Berdasarkan intensitasa. Nyeri beratb. Nyeri sedangc. Nyeri
ringanUntuk mengukur intensitas nyeri yang dirasakan seseorang,
dapat digunakan alat bantu yaitu dengan skala nyeri. Skala nyeri
yang umum digunakan adalah cara Mc. Gill dengan menggunakan skala
0-5 :
0 = tidak ada nyeri
1 = nyeri ringan
2 = tidak menyenangkan
3 = mengganggu
4 = menakutkan
5 = sangat menakutkan
Skala ini disebut dengan "The Present Pain Intensity". Pada
skala ini pasien akan menunjukkan lokasi timbulnya hantaran yang
mempengaruhi sampai menjadi gangguan nyeri yang berat.
3. Berdasarkan transmisi
a. Nyeri Menjalar
Terjadi pada bidang yang luas, terjadi pada struktur yang
terbentuk dari embrionik dermatom yang sama.
b. Nyeri Rujukan (Reffered Pain)
Nyeri yang bergerak dari suatu daerah ke daerah yang lain4.
Berdasarkan sumber atau asal nyeri
Tipe NyeriData subjektifEtiologiContoh
Neuropatik : Biasanya disebabkan oleh kerusakan pada sistem
saraf perifer/pusatNyeri seperti terbakar,tertembak, mati rasa,
menyebar, tertusuk benda tajam, panas seperti terbakar dan
tersengat listrik.Kerusakan sistem saraf tepi/pusat.Neuralgia
postherapetik, neuropati perifer akibat sekunder diabetes, HIV.
Viseral (lokasinya tidak jelas)Nyeri seperti diremas, kram,
tertekan, distensi, seperti rasa bengkak, teregang, tumpulObstruksi
usus, oklusi darah vena, iskemia, pasca dan sering menjalar di
sepanjang dermatom saraf. Opioid (gunakan dengan pembedahan
toraks/abdomen, asites, nyeri dada.
Somatik ( lokasinya jelas seperti di kulit, otot, sendi, dan
tulang)Sakit, berdenyutInflamasi pada kulit/jaringan yang
dalam/cedera tulang.Penyakit sendi degeneratif, metastase kanker
pada tulang.
5. Berdasarkan penyebabnya
Menurut Penyebabnya, nyeri dibagi menjadi :a) Thermik
Disebabkan oleh perbedaan suhu yang ekstrimb) Chemik
Disebabkan oleh bahan/zat kimia
c) Mekanik
Disebabkan oleh trauma mekanik
d) Elektrik
Disebabkan oleh aliran listrik
e) Psikogenik
Nyeri yang tanpa diketahui adanya kelainan fisik, bersifat
psikologis
f) Neurologik
Disebabkan oleh kerusakan jaringan syaraf.
C. PROSES TERJADINYA NYERINyeri terjadi bila ada kerusakan
jaringan yang aktual maupun potensial. Kerusakan jaringan (yang
bisa disebabkan oleh thermal, mekanik, dsb; seperti tercantum dalam
tipe nyeri), menyebabkan lepasnya mediator nyeri seperti
bradikinin, histamin, asetilkolin, serotinin, angiotensin,
vasopresin yang memberikan sinyal kepada reseptor nyeri (yang
berupa akhiran syaraf bebas yang terletak di hampir seluruh tubuh),
sehingga impuls tersebut dihantarkan ke otak melalui penghantar
impuls nyeri (serat afferen) ke otak untuk diolah dan
diterjemahkan. Secara jelas proses terjadinya nyeri adalah sebagai
berikut: Adanya stimulus menyebabkan reseptor di kulit terangsang
sehingga mengirimkan impuls melalui syaraf tipe III (serabut syaraf
Delta A) yang bersifat aferen sensoris sehingga sampai di medula
spinalis cornu posterior. Pada radiks posterior, rangsang dari
serabut tebal (Delta A Bermielin) memperkuat tekanan pada sel dalam
substansia gelatinosa sehingga sel substansia gelatinosa menyempit
dan menyebabkan rangsangan sel T (sel transmisi sentral pada radiks
posterior) menjadi lemah. Akibat hantaran impuls yang relatif
cepat, impuls diteruskan melalui traktus spinothalamicus memasuki
thalamus untuk memberi tahu rasa nyeri diteruskan ke daerah
postcentralis cortex cerebri. Bersamaan dengan impuls yang dibawa
serabut aferen untuk menghantarkan persepsi nyeri ke pusat, terjadi
pula refleks yang memberitahukan bahwa pada jaringan di sekitar
kulit (sensori) sedang mengalami kerusakan yang menimbulkan rasa
nyeri sehingga terjadi gerakan untuk menjauhi sumber nyeri.
Perjalanan impuls refleks ini tentu saja melalui lengkung refleks.
Lintasan untuk membangkitkan refleks tersebut tidak langsung
berjalan ke motor neuron anterior melainkan mula-mula ke dalam
kelompok interneuron dan kemudian ke motor neuron. Sirkuit
tersingkat yang mungkin adalah suatu arkus 3-4 neuron, tetapi
kebanyakan dari sinyal refleks tersebar melalui jauh lebih banyak
neuron, hal ini menyangkut sirkuit-sirkuit utama :
sirkuit devergens penyebaran refleks-refleks ke otot yang
penting untuk penarikan diri, dalam hal ini bicep brachii. Sirkuit
inhibisi otot-otot antagonis dengan bicep dalam hal ini triceps
Selain refleks fleksor yang bersifat nociceptik tersebut
menyebabkan jauhnya lengan dengan sumber asal rangsang yang
menimbulkan nyeri pada kulit, juga terjadi refleks mengusap bagian
yang nyeri dengan tujuan untuk mengurangi rasa nyeri. Jadi setelah
corteks cerebri mengetahui lokasi rasa nyeri, maka dengan segera
respon dikirim melalui serabut eferen motorik ke efektor.
D. PENGKAJIAN NYERIKualitas dan kegunaan setiap alat pengkajian
akan bergantung pada kemampuan orang yang mengkaji untuk mendengar,
meyakini, dan memahami keluhan nyeri pasien. Pengkajian nyeri harus
berkelanjutan, dilakukan secara individual dan dicatat sehingga
semua petugas kesehatan yang terlibat akan memahami keluhan nyeri
pasien. Pengkajian nyeri terdiri dari dua komponen besar, yaitu :
pengkajian subjektif dan objektif.a. Pengkajian Subjektif
Individu merupakan penilai terbaik dari nyeri yang dialaminya
dan karenanya harus diminta untuk menggambarkan dan membuat
tingkatnya. Pengkajian subjektif mengacu pada laporan nyeri tentang
sensori, afektif dan pengalaman kognitif nyeri. Laporan pasien
tentang nyeri bisa juga dikaji dengan menggunakan pengkajian
PQRSTU.PProvokatif (pemicu)Apa yang memicu nyeri?Apa yang dilakukan
ketika nyeri muncul?Apa yang dapat meringankan nyeri?Apa yang
memperburuk nyeri?
QQuality (Kualitas)Minta pasien untuk mendeskripsikan
nyeri(contoh : tumpul, mati rasa, tertusuk benda tajam, terbakar,
menikam)
RRegion or location, radiation (penjalaran)Dimana nyeri mulai
terasa?Apakah nyeri menjalar ke tempat lain?Minta pasien untuk
menunjuk dimana nyeri tersebut terasa.
SSeverity and other symtomps ( beratnya gejala)Seberapa hebat
nyeri yang dirasakan?Apakah ada rasa tidak nyaman selain nyeri (
contoh : nafas pendek, mual, cemas, letih)?
TTiming and Treatment (waktu timbulnya nyeri dan
penangannanya)Kapan nyeri muncul?Berapa lama itu dirasakan? Apakah
nyeri hilang timbul/terus-menerus?Apakah Anda sudah mencoba sesuatu
untuk mengurangi nyeri tersebut?
UUnderstandingBagaimana persepsi nyeri klien? Apakah pernah
merasakan nyeri sebelumnya? Jika iya, apa masalahnya?
b. Pengkajian Objektif
Ketika pengkajian secara verbal tidak mungkin dilakukan, perawat
bisa mengobservasi dari tingkah laku dan fisiologi pasien.
Pengkajian Nyeri berdasarkan indikator Tingkah Laku dan
Fisiologi
Tingkah Laku
Ekspresi WajahMenyeringai, mengerutkan muka, meringis,
memejamkan mata dengan kuat, mengepalkan gigi, alis berkerut,
merintih/menangis
Pergerakan TubuhImmobile, pergerakan lambat/hati-hati, menyentuh
bagian yang nyeri, gelisah
Ketegangan OtotKekakuan, tegang, keras.
Pemenuhan dengan ventilatorBatuk
Suara Mengerang/merintih, nafas panjang/mendesah, menangis,
mendengkur
Fisiologi
Irama JantungMeningkat/menurun
Tekanan DarahMeningkat/menurun
Status RespirasiIrama meningkat/menurun
Spo2Menurun
End-tidal CO2Meningkat atau menurun
KeringatGeneral
PucatKulit
PupilDilasi
E. HAMBATAN PADA PENGKAJIAN DAN PENATALAKSANAAN NYERIa. Pada
Pasien
a) Kesulitan Berkomunikasi
Seringkali pasien tidak bisa mendeskripsikan nyerinya secara
verbal. Bagi pasien yang tidak bisa berkomunikasi, perawat bisa
menilai dari tingkah laku dan fisiologinya. Jika disana sepenuhnya
tidak ditemukan hal-hal yang menguatkan penegakan diagnosa nyeri,
petugas kesehatan menggunakan konsep bahwa jika ada trauma,
penyakit, cedera, atau prosedur yang menyakitkan bagi pasien, itu
semua pasti akan megakibatkan nyeri.
b) Gangguan Tingkatan Kesadaran
Pasien yang dalam keadaan koma sulit untuk mengkaji nyerinya
karena pengakuan nyeri tergantung pada respon cortical.
c) Orang Tua
Banyak pasien yang telah berusia lanjut/tua tidak mengeluhkan
tentang nyeri yang dialaminya karena mereka menganggap nyeri yang
dirasakan normal terjadi akibat dari konsekuensi penuaan atau
mereka takut untuk mengganggu petugas kesehatan. Keadaan menggigau,
demensia, atau penurunan kognitif merupakan faktor penghambat
pengkajian nyeri.
d) Pengaruh Budaya
Pengaruh budaya mungkin menyulitkan dalam pengkajian nyeri,
seperti perbedaan bahasa dengan petugas kesehatan. Dalam hal ini,
petugas bisa memfasilitasi komunikasi dengan menggunakan skala
nyeri 0-10.
e) Kurang Pengetahuan
Secara relatif hambatan dalam mengkaji nyeri secara akurat
terlihat pada kurangnya pengetahuan umum dan penatalaksanaan
mengenai nyeri. Pasien dan keluarga pasien takut akan resiko
kecanduan terhadap pengobatan nyeri. Ini penting dalam
kegawatdaruratan mengajarkan pasien dan keluarganya tentang
pentingnya kontrol nyeri dan penggunaan opioid dalam pengobatan
penyakit pasien yang kritis.b. Pada Petugas Kesehatan
Kendala dalam pelayanan kesehatan seperti :
Pengetahuan yang terbatas tentang obat-obat analgetik Pengkajian
nyeri yang tidak memadai Ketakutan terhadap adiksi Kekhawatiran
terhadap efek samping dan toleransi obat Ketakutan bila tindakan
yang dilakukan menutupi gejala yang dapat menjadi petunjuk
diagnostic
Perbedaan etnik dan budaya serta kendala bahasa antara petugas
yang memberikan pelayanan kesehatan dan pasiennya.
F. PENATALAKSANAAN NYERIStrategi penatalaksanaan nyeri mencakup
baik pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis. Pendekatan ini
diseleksi berdasarkan pada kebutuhan dan tujuan pasien secara
individu. Analgesik yang tepat digunakan sesuai yang diresepkan dan
jangan dianggap hanya sebagai upaya terakhir ketika tindakan pereda
nyeri lainnya tidak berhasil. Semua intervensi akan sangat berhasil
bila dilakukan sebelum nyeri menjadi lebih parah, dan keberhasilan
terbesar sering dicapai jika beberapa intervensi diterapkan secara
simultan.a. Pengelolaan Farmakologi
Farmakologi nyeri dibagi menjadi tiga bagian, yaitu :
Opioid agonists (morphine, fentanyl, hydromorphone, meperidine,
codeine, dan methadone) Nonopioids (acetaminophen, nonsteroidal
antiinflammatory drugs [NSAIDS] Adjuvants (anticonvulsants,
antidepressants, local anesthetics)b. Pengelolaan Non
Farmakologi
Banyak pasien dan anggota tim kesehatan cenderung untuk
memandang obat sebagai satu-satunya metode untuk menghilangkan
nyeri. Namun begitu, banyak aktivitas keperawatan nonfarmakologis
yang dapat membantu dalam menghilangkan nyeri.
a) Stimulasi Saraf Elektrik Transkutan (TENS)
Stimulasi saraf elektris transkutan (TENS) menggunakan unit yang
dijalankan oleh baterai dengan elektroda yang dipasang pada kulit
utnuk menghasilkan sensasi kesemutan, menggetar atau mendengung
pada area nyeri. TENS telah digunakan baik pada menghilangkan nyeri
akut dan kronik. TENS diduga dapat menurunkan nyeri dengan
menstimulasi reseptor tidak nyeri (non-nosiseptor) dalam area yang
sama seperti pada serabut yang mentransmisikan nyeri. Terapi TENS
digunakan untuk penatalaksanaan nyeri untuk orthopedic,obstetric,
dan post operasi.
b) Teknik Kognitif
Relaksasi
Relaksasi adalah metode yang paling baik untuk mengurangi
distress yang berhubungan dengan nyeri. Relaksasi menurunkan
konsumsi oksigen dan ketegangan otot dan bisa menurunkan irama
jantung dan tekanan darah.Teknik relaksasi bisa dilakukan seperti
mengajarkan pasien teknik nafas dalam. DistraksiDistraksi mencakup
memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain pada nyeri, dapat
menjadi strategi yang sangat berhasil dan mungkin merupakan
mekanisme yang bertanggung jawab terhadap teknik kognitif efektif
lainnya. Imajinasi Terpimpin
Imajinasi terpimpin adalah teknik yang digunakan untuk
mengontrol nyeri yang berlebihan. Ini bisa digunakan untuk
ditraks/relaks.
Terapi Musik
Terapi musik merupakan intervensi untuk relaksasi. Musik dapat
memberikan efek ketenangan.Ini penting untuk mengedukasi pasien dan
keluarganya mengenai aturan musik yang bersifat relaksasidan juga
menyediakan pilihan musik untuk pasien.G. TATALAKSANA NYERI AKUT DI
UNIT GAWAT DARURATDalam tatalaksana nyeri, ada beberapa landasan
yang dianjurkan. Pertama, mengutamakan pendekatan klinis, termasuk
psikoterapi dalam arti yang seluas-luasnya, Kedua, mengikutsertakan
pasien dan keluarganya serta menjelaskan kemungkinan-kemungkinan
terapi klinis yang tersedia.Ketiga, menganjurkan pasien dan
keluarganya untuk memberikan laporan yang benar tentang rasa nyeri
yang dirasakan serta hal lainnya yang dirasa penting diketahui
dokter sehingga kerjasama dokter pasien dapat dilakukan dalam
suasana saling mempercayai. Landasan-landasan ini penting
diperhatikan agar tatalaksana nyeri akut efektif.Prinsip umum
penatalaksanaan nyeri antara lain sebagai berikut:
1. Mengawali pemeriksaan dengan seksama
2. Menentukan penyebab dan derajat atau stadium penyakit dengan
tepat
3. Komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya
4. Mengajak penderita berpartisipasi aktif dalam perawatan
5. Menyakinkan penderita bahwa nyerinya dapat ditanggulangi
6. Memerhatikan biaya pengobatan dan tindakan
7. Merencanakan pengobatan, bila perlu, secara multi disiplinDan
bila kita simpulkan dalam tatalaksana nyeri, penting diperhatikan
hal-hal sebagai berikut: menentukan diagnosis nyeri dengan tepat,
menentukan modalitas nyeri yang benar, usahakan analgesia per oral
lebih dulu, tentukan jenis obat dan dosis individual dan mencermati
dengan seksama perubahan keadaan pasien.Setelah penilaian nyeri
dilakukan dan diagnosis nyeri ditegakkan, maka langkah selanjutnya
adalah memilih modalitas terapi nyeri. Berbagai modalitas dalam
tatalaksana nyeri antara lain : 1. modalitas fisik, dilakukan di
unit rehabilitasi medic; 2. modalitas kognitif-behavioral melalui
pendekatan psikososial;
3. modalitas invasive melalui pendekatan perioperatif dan
radioterapi;4. modalitas psikoterapi dan 5. modalitas farmakologis.
Pada keadaan nyeri akut, lebih banyak digunakan modalitas
farmakologis tanpa mengesampingkan modalitas yang lain. Prinsip
penatalaksanaan nyeri di unit gawat darurat adalah pemberian
analgesia yang mudah diberikan, pemilihan modalitas terapi atau
analgesia sesuai dengan kondisi klinis penyakit dan diusahakan
terapi dengan teknik local-regional daripada sistemik. Di UGD
dikembangkan sebuah pedoman atau protokol yang meliputi penilaian
nyeri yang adekuat, pemilihan analgesia yang efektif, monitoring
dari terapi yang diberikan, penilaian kembali atas terapi yang
diberikan serta penambahan analgesia bila diperlukan. Penambahan
analgesia mempertimbangkan evaluasi respon atas tatalaksana nyeri
yang diberikan yang didokumentasikan dengan baik sehingga overdose
maupun efek samping yang merugikan bisa dihindari. World Health
Organization telah menerapkan strategi penatalaksanaan nyeri secara
farmakologis , yang dikenal dengan WHO Three Step Analgesic Ladder.
Tiga langkah tangga analgesic menurut WHO, meliputi: 1. pada
mulanya, hendaknya menggunakan obat analgesic non-opiat; 2. apabila
masih tetap nyeri, naik ke tangga/langkah kedua, yaitu ditambahkan
obat opioid lemah seperti kodein; 3. apabila masih belum reda atau
nyeri menetap maka disarankan untuk menggunakan opioid kuat seperti
morfin. WHO Three Step Analgesic Ladder ini dapat diterapkan pada
keadaan nyeri akut maupun nyeri kronik, hanya langkah penerapannya
yang berbeda. Pada nyeri akut, strategi mengikuti langkah 3-2-1
sedangkan pada nyeri kronik , mengikuti strategi langkah 1-2-3.
Pada setiap langkah, dapat ditambahkan obat adjuvant bila dianggap
perlu.BAB IIIPENUTUP Nyeri bersifat subjective Pengalaman
subjective ini TIDAK bisa diremehkan Dampak nyeri bisa bersifat
fisiologis dan psikologis Intervensi bersifat farmakologis dan non
farmakologis Pentingnya peran perawat gawat darurat untuk mengatasi
masalah nyeriSeringkali penderita nyeri kronis telah mengunjungi
banyak dokter. Pada dasarnya, nyeri adalah apa yang dikatakan
penderita dan harus diterima sebagaimana adanya yang disampaikan
penderita. Karena itu keluhan nyeri haruslah ditanggapi dengan baik
dan tepat. Kadang-kadang nyeri kronis berasal dari trauma atau
penyakit yang jelas, namun seringkali penyebab tidak diketemukan.
Dalam penatalaksanaan nyeri, seringkali diperlukan pendekatan
multidisipliner, dengan anggota antara lain adalah bagian
kedokteran fisik dan rehabilitasi yang dengan berbagai modalitas
fisik dapat membantu dalam penatalaksanaan nyeri.DAFTAR
PUSTAKADonna D, Ignatavicius, Marly VB.,1991, Medical Surgical
Nursing : A Nursing Process Approach, WB Saunders Company,
Pensylvania
Oman, Kathleen, dkk. 2008. Panduan Belajar Keperawatan
Emergensi. EGC:Jakarta
Samekto M.IW, dkk, 1991, Nyeri Pengenalan dan Tatalaksana, Badan
Penerbit Undip :Semarang
Smeltzer Suzanne C., Bare Brenda G. 2002.Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah.Brunner& Suddarth Vol.1, Edisi 8. EGC:
Jakarta.
Urden, Linda., Stacy, Kathleen. dan Lough, Mary. 2008 .
Priorities in Critical Care Nursing. Mosby Elsevier :Canada
Donna D, Ignatavicius, Marly VB.,1991, Medical Surgical Nursing
: A Nursing Process Approach, WB Saunders Company, Pensylvania,
1991, 108