Page 1
На правах рукописи
Клочкова Светлана Викторовна
КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ У
ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ
ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
14.01.04 - Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск- 2013
Page 2
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Челябинская государственная
медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
на кафедре терапии факультета последипломного и дополнительного
профессионального образования.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Игнатова Галина Львовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Синицын Сергей Петрович
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Челябинская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра
факультетской терапии, заведующий;
доктор медицинских наук, профессор Казанцев Виктор Александрович
Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Военно - медицинская академия
имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, 1 кафедра и
клиника терапии (усовершенствования врачей), профессор.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессионального образования «Амурская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Защита диссертации состоится « 26 » апреля 2013 года в 10.00 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при ГБОУ ВПО «Челябинская
государственная медицинская академия» Минздрава России (454092, г.
Челябинск, ул. Воровского, 64).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО
«Челябинская государственная медицинская академия» Минздрава России
(454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64).
Автореферат разослан « » марта 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Тишевская Наталья Викторовна
Page 3
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы
Проблема здоровья человека сегодня приобрела государственное значение
и рассматривается как один из основных факторов национальной безопасности
государства и боевой готовности Вооруженных Сил Российской Федерации.
Одну из важнейших проблем отечественной и мировой медицины в настоящее
время представляют собой хронические заболевания органов дыхания (Чучалин
А.Г., 2008), которые занимают лидирующие позиции в структуре
заболеваемости, поражая ежегодно до 30% населения Российской Федерации
(Трофимов В.И, 2009). В структуре хронических заболеваний органов дыхания
значимое место занимает хронический бронхит (ХБ) (Кокосов А.Н., 1998;
Чучалин А.Г., 2001) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ),
которая является одной из важнейших причин болезненности и смертности по
всему миру, приводя к значительному экономическому и социальному ущербу
(GOLD, 2011).
В последние годы уделяется большое внимание синдрому взаимного
отягощения при сочетании хронических заболеваний легких с сопутствующей
патологией (Nici L., 2012), в том числе с сердечно - сосудистыми заболеваниями
(Игнатова Г.Л., 2007; Чучалин А.Г., 2008; Сосновских И.В., 2012; Don D. Sin,
2012), сахарным диабетом (Волчегорский И.А., 2003; Кобылянский В.И., 2009),
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (Шойхет Я.Н., 2010; Шаверская
Э.Ш., 2011), ишемией головного мозга (Соодаева С.К., 2011), туберкулезом и
ВИЧ- инфекцией (van Zyl Smit R.N., 2010), депрессией (Hanania N.A., 2011). Во
многих работах подчеркивается приоритетная роль курения в развитии
хронических неинфекционных заболеваний легких (Казанцев В.А., 2010;
Убайдуллаев А.М., 2011). Среди текущих курильщиков риск хронического
бронхита увеличивается в 1,5- кратном размере и зависит от количества
ежедневно выкуриваемых сигарет (Hukkinen M., 2009), в 80% случаев курение
является фактором риска хронической обструктивной болезни легких (Цеткова
О., 2006; Авдеев С.Н., 2010; Halbert, R.J., 2006), которая идентифицируется и как
профессиональное заболевание (Мазитова Н.Н., 2010). Совокупное влияние
фактора курения и производственных поллютантов повышает риск развития
ХОБЛ и отягощает ее течение (Бурганова М.Р., 2010).
Анализ многолетней динамики терапевтической заболеваемости
военнослужащих также свидетельствует о том, что болезни органов дыхания
многие годы остаются одной из наиболее актуальнейших проблем медицинской
службы Вооруженных Сил РФ (Синопальников А.И., 2008). В то же время
очень часто военнослужащие в связи со сложностью и напряженностью военной
службы злоупотребляют табакокурением, распространенность табачной
зависимости среди военнослужащих по контракту составляет до 53,1% (Шамрей,
В.К., 2011).
Данные по исследованию распространенности и факторов риска развития
хронических заболеваний легких среди военнослужащих немногочисленны
Page 4
4
(Каракина М.Л., 2008; Резник В.М., 2009). Работа в этом направлении позволит
разработать клинически оправданные, более эффективные и экономически
выгодные пути и методы первичной и вторичной профилактики заболеваний
органов дыхания, повысить качество работы войсковых врачей при проведении
углубленного медицинского обследования, диспансерного динамического
наблюдения и реабилитационных мероприятий среди военнослужащих,
особенно в группах профессионального риска и сочетанной патологии.
Цель исследования
Оптимизация ранней диагностики хронических заболеваний легких,
протекающих на фоне сопутствующей патологии внутренних органов у
военнослужащих.
Задачи исследования
1. Определить удельный вес хронических заболеваний легких и
сопутствующей патологии внутренних органов у военнослужащих
Челябинского гарнизона.
2. Уточнить влияние различных факторов риска на формирование
хронического бронхита и ХОБЛ во взаимосвязи с сопутствующими
заболеваниями у военнослужащих и выявить среди них приоритетные.
3. Изучить степень функциональных изменений дыхательной системы и
характер течения хронических заболеваний легких у военнослужащих в
зависимости от влияния приоритетных факторов риска и сопутствующей
патологии внутренних органов.
4. Оптимизировать работу по раннему выявлению хронических заболеваний
легких в сочетании с сопутствующей патологией внутренних органов у
военнослужащих.
Научная новизна исследования
В работе впервые проведено исследование военнослужащих и офицеров
запаса Челябинского гарнизона с применением клинических, функциональных,
лабораторных, социологических и математических методов с целью изучения
факторов риска, распространенности и клинико - функциональных
характеристик хронических неспецифических заболеваний легких во
взаимосвязи с сопутствующей патологией для оптимизации мероприятий по их
первичной и вторичной профилактике.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Результаты исследования, выполненные по международным методикам,
рекомендованным НИИ Пульмонологии МЗ и СР РФ, дадут возможность
проведения сопоставлений с данными других научных центров по проблеме
хронических неспецифических болезней легких в сочетании с сопутствующей
Page 5
5
патологией и могут быть использованы для планирования и реализации лечебно-
профилактических программ, в том числе среди действующих военнослужащих
и пенсионеров Министерства обороны Российской Федерации.
Разработан алгоритм выявления хронических неинфекционных
заболеваний у военнослужащих на ранних стадиях, основанный на
использовании анкетного опроса, общеклинического обследования и
исследования функции внешнего дыхания.
Предложены практические рекомендации по оптимизации ранней
диагностики, профилактики возникновения и прогрессирования хронических
неспецифических заболеваний легких у военнослужащих во взаимосвязи с
сопутствующими заболеваниями.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У военнослужащих и офицеров запаса Челябинского гарнизона
распространенность хронических неспецифических заболеваний легких
соответствует показателям по Челябинской области. Наиболее часто
хроническим заболеваниям легких сопутствует сердечно - сосудистая и
гастроинтестинальная патология.
2. Выявлены факторы риска, оказывающие влияние на развитие хронических
неспецифических заболеваний легких в сочетании с сопутствующей
хронической патологией внутренних органов, приоритетным из которых
является табакокурение; определена взаимосвязь никотиновой
зависимости с социальными, профессиональными факторами,
клиническими симптомами и хроническими заболеваниями внутренних
органов у военнослужащих.
3. В зависимости от наличия сопутствующей патологии уточнены
клинические особенности течения хронических неспецифических
заболеваний легких и степень функциональных нарушений у
военнослужащих.
4. Анкетирование и исследование функции внешнего дыхания с
последующим статистическим анализом полученных данных позволяет
прогнозировать у военнослужащих заболеваемость наиболее
распространенными и социально значимыми хроническими
неспецифическими болезнями легких во взаимосвязи с сопутствующей
патологией внутренних органов с целью своевременной профилактики их
развития и прогрессирования.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3- в
изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации.
Page 6
6
Апробация работы
Основные положения работы изложены и представлены на ХХII
национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012),
заседании Челябинского отделения Российского респираторного общества
(Челябинск, 2012) и расширенном заседании кафедры терапии ФП и ДПО ГБОУ
ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минсоцразвития
России (02.10.2012 года, протокол № 3).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу поликлиники филиала № 1
Федерального бюджетного учреждения «354 окружной военный клинический
госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации, в учебный процесс
кафедры терапии ФП и ДПО ГОУ ВПО Челябинской государственной
медицинской академии.
Полученные данные могут оказать значительную помощь должностным
лицам медицинской службы Челябинского гарнизона в вопросах организации
мероприятий по медицинскому обеспечению военнослужащих территориальной
зоны ответственности с целью предупреждения возникновения, раннего
выявления, профилактики рецидивов и возможных осложнений хронических
заболеваний органов дыхания в сочетании с сопутствующей патологией.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 177 страницах, содержит 85 таблиц и 8
рисунков; состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и
методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы
включает 243 источника (163 - отечественных и 80- зарубежных авторов).
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
В соответствии с целями и задачами работы было проведено
одномоментное эпидемиологическое исследование действующих
военнослужащих и офицеров запаса и в отставке Челябинского гарнизона в
возрасте от 25 до 75 лет методом случайной выборки (рис.1).
Исследование проводилось на основе разработанной программы, которая
включала следующие звенья: 1) анкетирование; 2) общеклиническое и
флюорографическое обследование; 3) исследование функции внешнего дыхания
методом спирографии; 4) изучение первичной медицинской документации; 5)
Page 7
7
формирование нозологических групп; 6) статистическая обработка информации;
4) оценка полученных результатов.
Анкетирование было нацелено на выявление факторов риска и симптомов
хронического бронхита, бронхиальной астмы, ХОБЛ и сопутствующих
хронических заболеваний. В анкете отражались паспортные данные, росто -
весовые показатели, сведения о воинском звании, военно - учетной
специальности, профессиональных факторах риска, месте жительства до
призыва в Вооруженные силы РФ, семейном положении, месте и стаже службы,
в том числе продолжительности службы в г.Челябинске, возможности выезда в
экологически чистые районы в период отпуска, обеспеченности жильем, виде
отопления, режиме и полноценности питания, регулярности физической
подготовки; о наличии курения, его стаже и интенсивности, частоте
употребления алкоголя, качестве сна.
Рис. 1.: Этапы исследования.
Данные анамнеза были отражены в вопросах о перенесенных
заболеваниях, в частности, простудных (ОРВИ), заболеваниях верхних
дыхательных путей, пневмонии; имеющихся хронических заболеваниях; о
наличии аллергии, неблагоприятной наследственности по хроническим
заболеваниям легких, вакцинации против гриппа. В анкете также содержались
вопросы, отражающие симптоматику хронических неспецифических болезней
Page 8
8
легких, включая кашель, характер и количество выделяемой мокроты, одышку
(по методике G. Borg, 1982), симптомы хронической усталости; наличие
установленного диагноза хронического заболевания легких, частоты и
длительности обострений.
Физикальное и общеклиническое обследование включало исследование
частоты дыхания, сердечных сокращений, артериального давления, характера
аускультативных изменений; общий анализ крови; инструментальное -
флюорографию, электрокардиографию и спирографию.
Флюорографическое исследование легких проводилась на аппарате ФЦМБ
«Ренекс - Флюоро» (2003), электрокардиография - на 15 - канальном
электрокардиографе МАК - 5000 (2007). Параметры функции внешнего дыхания
регистрировались на спирографе Microspiro GP (Япония, 2006), для выявления
скрытой обструкции и стадии ХОБЛ проводился тест с бронхолитиком
(сальбутамол в дозе 400 мкг). Основными оцениваемыми параметрами при
спирометрии были следующие: форсированная жизненная емкость легких
(ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и расчетное
соотношение этих параметров ОФВ1/ФЖЕЛ. Все анализируемые показатели
автоматически оценивались в процентном отношении к должным величинам.
Для расчета бронходилатационного ответа использован параметр ОФВ1
(Айсанов З.Р., 2003).
Для обработки результатов исследования была создана компьютерная база
данных с кодировкой признаков. В соответствии с рекомендациями ВОЗ,
курящими признавались лица, регулярно выкуривающие 5 и более сигарет в
день, бросившими курить - лица, которые не курили в течение последних 6
месяцев и более. Оценка курения производилась по следующим показателям:
индекс курящего человека = количество выкуренных сигарет в день х 12;
количество пачек/лет = количество выкуриваемых сигарет в день х стаж курения
(лет)/20. Степень никотиновой зависимости определялась по тесту Фагерстрома,
по бальной системе.
Диагноз ХБ устанавливался по критериям Российского консенсуса по
хроническому бронхиту (Шмелев Е.И., 1997; Лещенко И.В. и соавт., 2001):
наличие кашля с отделением мокроты продолжительностью не менее 3 месяцев в
течение двух лет подряд; наличие жесткого дыхания и хрипов в легких; наличие
(отсутствие) дыхательной недостаточности. Диагноз ХОБЛ устанавливался на
основании рекомендаций программы GOLD (2008) и Российской Федеральной
программы по ХОБЛ (2004): наличие в анамнезе и жалобах респираторных
симптомов (кашель, продукция мокроты, одышка, признаки недостаточности
кровообращения по правожелудочковому типу); изменение физикальных данных
(жесткое дыхание, хрипы); изменение нормальных показателей функции
внешнего дыхания (постбронходилатационное значение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70).
Статистическая обработка результатов исследования была выполнена в
Российско - Канадском центре статистической и математической поддержки
медицинских исследований с использованием пакета программ прикладной
статистики SPSS 12,0. При анализе количественных показателей при
нормальном характере распределения признаков применялись методы
Page 9
9
описательной статистики, вычислялось среднее значение, 95% доверительный
интервал для среднего, медиана, дисперсия, стандартное отклонение и
стандартная ошибка среднего. Для признаков, не имеющих нормального
распределения, вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Качественные признаки оценивались с помощью абсолютных и
относительных частотных характеристик. Для определения достоверности
различий качественных признаков использовался анализ таблиц сопряженностей
с вычислением χ2- критерия Пирсона и точного критерия Фишера.
Межгрупповое сравнение проводилось по непараметрическим критериям
Манна- Уитни (U) и Краскел- Уоллеса. Для каждого сравниваемого признака
определялся уровень значимости «р», различия считались статистически
значимыми при р≤ 0,05. С целью выявления системных закономерностей и
результатов одновременного воздействия нескольких факторов риска, проведен
многофакторный дискриминантный и регрессионный анализ (логистическая
регрессия для номинальных данных и линейная регрессия для количественных
данных), позволяющий при расчете отношения шансов составлять прогноз
заболевания с использованием пошагового метода.
Результаты исследования и их обсуждение
Челябинский гарнизон включает в себя многопрофильные войсковые части
и учреждения г.Челябинска, в том числе военные представительства на
промышленных предприятиях. Все военнослужащие в процессе исполнения
обязанностей военной службы, помимо общих неблагоприятных факторов
крупного мегаполиса, в той или иной степени подвергаются влиянию
разнообразных профессиональных факторов, воздействующих на дыхательные
пути и организм в целом и потенцирующих развитие хронических заболеваний.
В исследование было вовлечено 605 человек (248 действующих
военнослужащих и 357 офицеров запаса и в отставке мужского пола), среди них
в возрасте до 40 лет- 69 человек (11,3%), от 41-50 лет- 205 (33,9%), от 51-60 лет-
186 (30,7%), 61-70 лет- 114 (18,8%), старше 70 лет- 31 (5,1%). Средний возраст
обследуемых составил 48,8 ± 7,6 лет, срок службы - 23,7±4,7 лет.
Среди обследованных действующих военнослужащих и офицеров запаса и
в отставке (далее - военнослужащие) хронические неспецифические заболевания
легких (далее- хронические заболевания легких) (ХЗЛ) выявлены у 175 человек
(28,9%): в 25,1% диагностирован хронический бронхит (n=154), в 2,4%-
бронхиальная астма (n=14), в 1,5%- ХОБЛ (n=9), преимущественно первой и
второй стадии (в 89,9%).
Распространенность ХЗЛ у военнослужащих увеличивается с возрастом
(р=0,0004). До 40 лет встречаются единичные случаи хронического бронхита; в
41-50 лет распространенность ХБ многократно увеличивается, в 51-60 лет и
старше диагностируется ХОБЛ (табл.1).
Page 10
10
Таблица 1
Распространенность ХЗЛ среди военнослужащих в зависимости от
возраста
Возраст, лет Отсутствие
ХЗЛ
Наличие ХЗЛ
ХБ БА ХОБЛ
менее 40 (n=69) 64(92,8) 5(7,2) *** 0** 0
41-50 (n =205) 159(77,6) 44(21,5) 2(1,0) *** 0*
51-60 (n=186) 121(65,1) 58(31,2) *** 4(2,2) ** 3(1,6) **
61-70 (n=114) 67(58,8) 37(32,5) * 6(5,3) *** 4(3,5) ***
Более 70 (n=31) 19(61,3) 8(25,8) ** 2(6,5) *** 2(6,5) *** Примечание: в таблице указаны абсолютные значения, в скобках- проценты.
*р < 0,05 в отношении лиц без ХЗЛ , **р< 0,05 в отношении других возрастных групп,
***р< 0,05 в отношении лиц без ХЗЛ и других возрастных групп.
В 56,8% случаев ХЗЛ у военнослужащих сочетаются с сопутствующими
хроническими заболеваниями внутренних органов (до 14,9% среди всех
обследованных). В 25,7% у лиц с ХЗЛ выявлены хронические заболевания
желудочно - кишечного тракта (n=45) (в 15%- хронический гастрит, 8%-
язвенная болезнь и 2,7%- хронический калькулезный холецистит), в 17,1%
(n=30) – сердечно - сосудистой системы (в 9,1%- гипертоническая болезнь (ГБ),
в 2,3%- ишемическая болезнь сердца (ИБС) и в 5,7% - их сочетание), в 2,3%
(n=4) - сахарный диабет 2 типа (СД).
У военнослужащих с ХОБЛ сердечно - сосудистая патология встречается в
33,3% случаев (n=3), с ХБ - в 17,0% (n=25) в сравнении с 4,3% (n=20) в группе
без ХЗЛ (р=0,0004). Хронические заболевания верхних дыхательных путей
сопутствуют ХЗЛ в 22,3% случаев (n=39), хроническим заболеваниям
желудочно- кишечного тракта (ЖКТ)- в 20,5% (n=45), при их сочетании - уже в
30,0% (n=15) (р=0,012 в сравнении с ХЗЛ без сопутствующей патологии), что
может быть связано с взаимным отягощением симптомов кашля и рефлюкса
желудочного содержимого в патогенезе развития хронической патологии
верхних дыхательных путей.
Частота сопутствующей патологии также увеличивается с возрастом
(р=0,0004). Максимальная частота сочетания ХЗЛ с заболеваниями ЖКТ
отмечается в возрастной категории 51- 60 лет, ХЗЛ с сердечно - сосудистой
патологией - в 61- 70 лет; хронические заболевания без ХЗЛ наиболее часто
диагностируются в 41- 50 лет. Частота хронических заболеваний у
военнослужащих растет также с увеличением стажа службы (р=0,0004 для ХЗЛ,
0,026 для хронических заболеваний без ХЗЛ и 0,0004 для ХЗЛ с сопутствующей
патологией).
Среди всех обследованных 19,8% (n=121) имеют повышенный вес тела
(ИМТ=23,0-27,4), 39,8% (n=240)- ожирение различной степени (ИМТ≥27,5).
Взаимосвязи ИМТ с распространенностью ХЗЛ не выявлено (р=0,094). Наиболее
часто встречается сочетание избыточного веса с ГБ (в 55,5%, n=15), ИБС и ГБ (в
54,5%, n= 6), СД (в 100%, n=6) и патологией опорно- двигательного аппарата (в
40,8%, n=11). Выявлено также, что сочетание ХЗЛ с заболеваниями сердечно -
Page 11
11
сосудистой системы и СД развивается чаще у военнослужащих в разводе
(р=0,065 и 0,002 соответственно в сравнении с ХЗЛ без сопутствующих
заболеваний).
26,9% из числа обследованных военнослужащих, чаще на ранних сроках
службы, вследствие нарушений адаптации при формировании новых
коллективов (Мерекина Е.С., 2011), перенесли внебольничную пневмонию. В
группе с ХОБЛ на нее указало 88,9% опрошенных против 11,1% в группе
здоровых (р=0,022 для ХЗЛ и 0,004 для ХБ). Также выявлено, что у курящих с
ХЗЛ пневмония в анамнезе встречается более часто (р=0,119 для курящих и
0,539 для некурящих), что свидетельствует о потенцирующей роли курения при
развитии острых инфекционных заболеваний дыхательных путей.
Среди исследуемых групп отмечается низкая заболеваемость ОРВИ
(менее 30,5 случаев на 1000), однако, у лиц с ХБ и ХОБЛ простудные
заболевания возникают в 2 раза чаще (р=0,002). Сопутствующие хронические
заболевания желудочно- кишечного тракта и сердечно- сосудистой системы, в
свою очередь, достоверно увеличивают частоту обострений хронических
заболеваний легких (р<0,05 в обоих случаях).
Воинские коллективы более организованы по отношению к остальному
населению, 33,1% действующих военнослужащих (из числа вошедших в
исследование) регулярно прививаются против гриппа, причем 9,4% - ежегодно.
Установлено, что у лиц с ХБ процент привитых значительно ниже (р=0,038), для
ХЗЛ р=0,09. Наличие аллергических состояний в анамнезе выявлено у 71,4% лиц
с БА, у 44,4%- с ХОБЛ (р=0,005) и у 13,2 %- с ХБ (р=0,849). 17,1% больных ХБ,
22,2%- ХОБЛ и 35,7%- БА указали на наличие хронических заболеваний
бронхолегочной системы у кровных родственников (в сравнении с 7,7% в группе
без ХЗЛ) (р=0,0004 для ХЗЛ и 0,005 для ХБ).
Среди военнослужащих в связи со сложностью и напряженностью военной
службы наблюдается высокая распространенность табакокурения: курящих
большинство (54,6%), бывших курильщиков 10,1%, причем в категории до 40
лет количество курящих в два раза больше, чем некурящих, что связано с
отказом от курения именно в возрастной группе от 35- 45 лет (р=0,058).
Табакокурение является значимым фактором риска для ХЗЛ (табл.2). У курящих
достоверно чаще развивается ХБ и ХОБЛ (р=0,0004 по таблицам
сопряженности).
Таблица 2
Частота выявления ХЗЛ у военнослужащих в зависимости от наличия
фактора курения
Наличие курения Отсутствие
ХЗЛ
Наличие ХЗЛ
ХБ БА ХОБЛ
Нет (n=219) 175(79,9) 33 (15,1) 9 (4,1) 2 (0,9)
Курящие (n=327) 216 (66,1) 103 (31,5) 3 (0,9) 5 (1,5)
Бывшие курильщики
(n=59)
39 (66,1) 16 (27,1) 2 (3,4) 2 (3,4)
Примечание: в таблице указаны абсолютные значения, в скобках - проценты.
Page 12
12
У военнослужащих с ХЗЛ в сравнении с группой без ХЗЛ выше средний
возраст (58,02±1,767 против 49,85±0,52, р=0,0004), стаж службы (26,4 ±0,863
против 23,80±0,296, р=0,007), стаж курения (24,6±2,474 против 15,87±0,760,
р=0,0004), ниже стартовый возраст курения (13,86±1,285 против 16,702 ±0,512,
р=0,001). Средний возраст начала курения среди военнослужащих составил 20,5
лет, из них 39,8% начали курить до 18 лет, 7,1% - до 15 лет. Среди начавших
курить до 15 лет в 41% диагностирован ХБ, в 2,6% - ХОБЛ; при начале курения
старше 30 лет только в 2,5% выявлен ХБ (р=0,003 для ХЗЛ и 0,01 для ХБ). Стаж
курения варьирует в зависимости от возраста военнослужащих, составляет от 1
года до 45 лет, в среднем 26,7 лет. При стаже до 20 лет выявлено 11 случаев ХБ
(7% всех случаев ХБ у курящих), более 20 лет- 109 (83% соответственно); 88,9%
случаев ХОБЛ (n=6) развилось при стаже курения более 40 лет.
Также достоверно на частоту ХЗЛ влияет и интенсивность курения: 56,9%
военнослужащих курят до 1 пачки в день, среди них ХБ диагностирован у 18,6%,
ХОБЛ - у 1,5%; злоупотребляют курением 7,2%, из них ХБ выявлен у 19,6%,
ХОБЛ - у 4,7% (р=0,0004). Показатель пачек/лет оказался значительно выше у
больных ХОБЛ (44,33±11,56) в сравнении с лицами без ХЗЛ (19,2±1,963),
больными ХБ (28,39±1,564) и БА (14,0±5,321), как и индекс курящего человека
(ИКЧ): при ХОБЛ ИКЧ=240±56,568, при ХБ- 209,16±10,394 и у лиц без ХЗЛ -
155,18±6,849 (для ХБ р=0,0004), что подтверждает приоритетное влияние факта
курения на развитие хронических заболеваний легких.
Большинство курильщиков (77,8%) предпочитает «легкие» сигареты, и ХБ
чаще диагностируется именно в данной группе (в 78,0% случаев, р=0,004), что
может быть связано с большей интенсивностью курения; у предпочитающих
крепкие табачные изделия достоверно снижены показатели ОФВ1 (р=0,0004).
Несмотря на то, что пассивное курение достаточно широко распространено
среди военнослужащих (88,1%), не было выявлено его значимого влияния на
развитие ХЗЛ (р=0,162 для ХЗЛ и 0,443 для ХБ), однако в 68,0% оно сопутствует
очень высокой степени никотиновой зависимости (р=0,0004).
При сравнении группы курящих и никогда не куривших получены
статистически значимые и близкие к ним различия в отношении таких
категорий, как стаж службы (р=0,018): с его увеличением растет число курящих;
место жительства до призыва в вооруженные силы (р=0,004): военнослужащие
из сельской местности курят реже городских; уровню дохода (0,0004): чаще
курят военнослужащие, отметившие наличие материальных проблем.
При анализе частоты респираторных симптомов у курящих выявлена
большая частота и длительность кашля (р=0,0004, 0,001 и 0,054 соответственно),
наличие преимущественно утреннего кашля (р=0,0004), усиления кашля после
простуды (р=0,049); также у них выше уровень лейкоцитов крови (р=0,012), что
подтверждает наличие системного воспаления при злоупотреблении курением
(Morrison D., 1999). При анализе показателей функции внешнего дыхания
различия выявлены в отношении объема форсированного выдоха в первую
секунду (ОФВ1), (% от должного) (р=0,024), что подтверждает ежегодное
ускоренное падение ОФВ1 у постоянных курильщиков (Skanlon P.D., 2000).
Page 13
13
В группе никогда не куривших в сравнении с бросившими курить реже
встречается симптом кашля (р=0,064), усиление кашля после простуды (р=0,02)
и выше показатель ФЖЕЛ (% от должного) (р=0,01). В группе курящих в
сравнении с бросившими курить чаще отмечается симптом утреннего кашля
(р=0,019), снижены показатели ОФВ1(%) (р=0,042) и ФЖЕЛ(%) (р=0,015), так
как прекращение курения замедляет снижение показателей функции внешнего
дыхания до уровня, характерного для снижения категории никогда не куривших
лиц (Sherri D.L., 1996).
При сочетании ХЗЛ с сопутствующей патологией практически во всех
исследуемых нозологических группах количество курящих и бывших
курильщиков значительно превышает число никогда не куривших (р=0,056): от
71,8% (n=46) при ХЗЛ в сочетании с заболеваниями ЖКТ, до 86,7% (n=26)- при
ХЗЛ и сердечно - сосудистой патологии и до 100% при ХЗЛ и ИБС (n=4). При
сочетании ХЗЛ с заболеваниями ЖКТ, ГБ и ИБС прослеживается тенденция к
увеличению значений основных параметров, характеризующих курение (стаж,
пачек/лет, ИКЧ) (табл.3).
Таблица 3
Параметры, характеризующие длительность и интенсивность курения у
военнослужащих в изучаемых группах (M±σ)
Группы военнослужащих Показатели
стаж курения пачек/ лет ИКЧ
Здоровые лица 15,2 ±0,9 19,6 ±2,9 158,2 ±8,4
ХЗЛ
без сопутствующей
патологии
22,6±2,0 26,3 ±2,5 202,5 ±17,9
в сочетании с
заболеваниями ЖКТ
23,2 ±2,8* 33,0 ±2,9* 196,0±19,3
в сочетании с ГБ 37,8 ±3,1*** 40,6±4,4*** 259,5 ±32,4*
в сочетании с ИБС 35,8 ±6,5*** 56,8 ±16,5*** 360,0 ±69,3***
в сочетании с ИБС и
ГБ
38,7 ±6,4 * 53,7±9,45 292,0 ±68,0
в сочетании с СД 22,8 ±6,4 25,0±12,6 160,0 ±80,0
и другие
заболевания
28,2 ±4,4*** 25,2±3,9*** 168,0 ±25,2
Хронические заболевания без
ХЗЛ
17,9 ±1,34** 19,9 ±1,5 162,3 ±10,9**
*р < 0,05 в отношении здоровых лиц, **р< 0,05 в отношении лиц с ХЗЛ, ***р< 0,05 в
отношении здоровых лиц и лиц с ХЗЛ
В связи с высокой частотой и интенсивностью табакокурения в группе
военнослужащих с ХЗЛ, у них наблюдается высокая частота никотиновой
зависимости (в 71,9% случаев, n=46); при сочетании ХЗЛ с патологией ЖКТ - в
61,2% (n=30), сердечно- сосудистой системы –в 90% (n=27). При анализе
степени никотиновой зависимости, очень слабая степень выявлена у 19,0%
курящих, слабая - у 22,3%, средняя - у 7,7%; высокая - у 9,3% и очень высокая -
у 4,2%.
Page 14
14
Степень никотиновой зависимости взаимосвязана с возрастом начала
курения, стажем и интенсивностью курения (табл.4).
Таблица 4
Взаимосвязь количественных характеристик курения со степенью
никотиновой зависимости
Показатель Степень никотиновой зависимости
оч. слабая слабая средняя высокая оч. высокая
Возраст
начала
курения
20,71
±0,47*
19,39
±0,47*
19,09
±0 ,59
19,18
±0,56*
18,83
± 0,81
Стаж
курения
(лет)
25,87
±0,84*
30,76
±0,99*
29,70
±1,79*
31,41
±1,74*
40,20
±2,11*
Пачка/лет 32,10
±1,317*
32,84
±5,61*
32,85
±2,44*
36,27
±2,53*
50,28
±4,07*
ИКЧ 249,13
±5,57*
260,15
±6,25*
260,87
±12,54*
282,86
±12,39*
310,08
±24,71* *р < 0,05
С ростом степени никотиновой зависимости увеличивается число
военнослужащих с хроническими заболеваниями (р=0,0004): от 50,4% в
категории очень слабой зависимости (n=68) до 64% при очень высокой (n=16); в
том числе наблюдается увеличение частоты ХЗЛ (р=0,0004) и ХБ (р=0,026), так
как более высокая степень возникает при более длительном стаже курения
(р=0,005), при котором также увеличивается экспозиция воздействия вредных
компонентов табака.
Чаще всего высокая степень никотиновой зависимости встречается при
патологии ЖКТ, сердечно - сосудистой системы и при их сочетании с ХЗЛ (от
66,7% до 100,0%, р=0,0004). Сердечно - сосудистым заболеваниям чаще
сопутствует высокая и очень высокая степень зависимости (в 35,9%, n= 14): при
ГБ - в 22,7% (n=5), при ИБС- в 44,4% (n=4), при сочетании ИБС и ГБ - в 50%
(n=5), в сравнении с 17,1% (n=12) у военнослужащих без хронических
заболеваний. При наличии зависимости от никотина и с ростом ее степени
отмечается достоверное увеличение частоты обострений ХЗЛ (р=0,005): в 68,2%
частые обострения (более 2 раз в год) встречаются при никотиновой
зависимости высокой и очень высокой степени.
Течение ХЗЛ у военнослужащих имеет доброкачественный, латентный
характер. Нередко отсутствуют активные жалобы со стороны пациентов,
симптоматика соответствует нозологии и степени тяжести заболевания.
Сочетание ХЗЛ с сопутствующей патологией внутренних органов достоверно
увеличивает частоту и выраженность основных клинических симптомов (в
группе здоровых кашель редкий, периодический, с незначительным количеством
мокроты, чаще при простудных заболеваниях) (табл.5).
Page 15
15
Таблица 5
Частота основных клинических симптомов при сочетании ХЗЛ с
сопутствующей патологией внутренних органов у военнослужащих
Группы военнослужащих Частота клинических симптомов
кашель кашель с
мокротой
одышка снижение
работосп-ти
Здоровые лица (n=285) 32 (11,2) 9 (3,2) 65 (22,8) 39 (13,7)
Хронические заболевания
без ХЗЛ (n=157)
48 (30,6) 18 (11,5) * 99 (62,7) 118 (75,0)*
ХЗЛ
без
сопутствующей
патологии (n=65)
60 (92,3)
***
55 (85,6)
***
48 (73,8)
***
41 (63,0) *
с сопутствующей
патологией (n=98)
96 (97,9)
***
94 (95,9)
***
78 (83,9)
***
83 (84,4)***
Примечание: в таблице указаны абсолютные значения, в скобках- проценты.
*р < 0,05 в отношении здоровых лиц; **р < 0,05 в отношении лиц без ХЗЛ; ***р < 0,05 в
отношении здоровых лиц и лиц без ХЗЛ.
Частота и выраженность основных симптомов ХЗЛ взаимосвязана со
стажем курения (р=0,0004). При стаже до 10 лет симптом кашля присутствует у
32,1%, более 40 лет - у 68,3% курящих. Симптом утреннего кашля со стажем
курения до 10 лет встречается в 21,4%, от 20- 40 лет- в 38,9- 42,3% случаев
(р=0,0004). С возрастанием стажа курения чаще появляется постоянный кашель с
мокротой: при стаже курения более 40 лет данный симптом отмечен в 12,7%
случаев (в 7 раз более часто в сравнении с некурящими). У курящих также чаще
встречается одышка, зависит от стажа курения: от 45,7% при стаже курения
менее 10 лет до 79,8% при стаже более 40 лет (р=0,004) и степени никотиновой
зависимости: от 40,3% в категории очень слабой степени, до 88,0%- очень
высокой (р=0,002). Снижение работоспособности и повышенная утомляемость
при очень высокой степени никотиновой зависимости встречается в 80,0%
(n=20), причем в 16% (n=4) носит постоянный характер (табл.6).
Таблица 6
Частота основных клинических симптомов хронических заболеваний
легких у военнослужащих в зависимости от степени никотиновой зависимости
Симптом Степень никотиновой зависимости
нет
завис- ти
оч. слабая слабая средняя высокая оч.
высокая
Кашель 19(8,5) 69 (51,5) * 65 (57,1) * 28 (60,9) *
37 (66,1) * 18 (72,0) *
Одышка 78 (34,7) 54 (40,3) 63 (55,3) * 27 (58,7) 46 (82,1) * 22 (88,0) *
Снижение
работосп-ти
51 (22,6) 72 (53,7) * 63(55,3) * 31 (67,4) 44(78,6) * 20 (80,0) *
Примечание: в таблице указаны абсолютные значения, в скобках- проценты.
*р < 0,05
Page 16
16
При исследовании основных функциональных показателей внешнего
дыхания, характеризующих обструкцию, установлено, что ОФВ1 и ФЖЕЛ у
здоровых военнослужащих и больных ХБ в 100% случаев превышают средние
величины (более 100% от должного), сохраняются на достаточно высоком
уровне при БА (более 80% от должного) и прогрессивно уменьшаются только
при наличии и длительном течении ХОБЛ (табл.7).
Таблица 7
Анализ спирометрических показателей военнослужащих
Показатель
Группа
Среднее
(M±σ)
95%
доверительный
интервал для средн
Стд.
отклоне-
ние
Р
Нижняя
граница
Верхняя
граница
ОФВ1 Нет ХЗЛ 3,78±0,044 3,69 3,87 0,91 0,005 */
0,023** ХБ 3,60±0,076 3,45 3,75 0,94
БА 2,75±0,280 2,14 3,35 1,05
ХОБЛ 2,44±0,419 1,47 3,40 1,26
ФЖЕЛ Нет ХЗЛ 5,03±0,695 3,66 6,40 8,56 0,02*/
0,263** ХБ 4,47±0,055 4,37 4,58 1,14
БА 4,01±0,349 3,26 4,77 1,31
ХОБЛ 3,52±0,685 1,94 5,10 2,06
ОФВ1 (%) Нет ХЗЛ 103,88±1,039 101,84 105,93 21,55 0,0004*/
0,936** ХБ 103,77±1,854 100,11 107,43 22,86
БА 82,93±8,746 64,03 101,82 32,73
ХОБЛ 65,33±2,246 47,09 69,57 36,74
ФЖЕЛ (%) Нет ХЗЛ 100,78±1,206 98,41 103,15 25,00 0,006*/
0,691** ХБ 100,74±2,110 96,57 104,91 26,02
БА 98,21±9,639 77,39 119,04 36,07
ХОБЛ 71,22±6,383 53,44 79,91 39,15
ОФВ1/
ФЖЕЛ
(х100)
Нет ХЗЛ 83,96±0,556 82,87 85,06 11,53 0,004*/
0,430** ХБ 82,76±1,034 80,72 84,81 12,75
БА 73,56±5,611 60,62 86,50 16,83
ХОБЛ 66,18±2,231 57,69 69,67 14,71
*-для лиц с ХЗЛ относительно лиц без ХЗЛ;
**- для лиц с ХБ относительно лиц без ХЗЛ
Показатели функции внешнего дыхания у военнослужащих, в том числе
характеризующие бронхиальную обструкцию, изменяются с возрастом: в группе
здоровых отличия получены в отношении показателя ОФВ1(%) при сравнении
возрастной категории 41-50 и 51- 60 лет (р=0,002), 41-50 и 61 -70 лет (р=0,047); и
показателя ФЖЕЛ(%) при сравнении групп 51- 60 и 61-70- летнего возраста
(р=0,013); при сравнении лиц без ХЗЛ и больных ХЗЛ разных возрастных
категорий достоверные отличия выявлены по показателю ОФВ1/ФЖЕЛ: данный
параметр достоверно ниже при наличии ХЗЛ и прогрессивно уменьшается с
возрастом (р=0,001).
При сопутствующей патологии наиболее низкие значения ОФВ1(%)
получены у военнослужащих при сочетании хронических заболеваний легких с
Page 17
17
сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца; ОФВ1/ФЖЕЛ - при
сочетании хронических заболеваний легких одновременно с гипертонической
болезнью и ишемической болезнью сердца. Относительно высокие показатели
ОФВ1(%) и ОФВ1/ФЖЕЛ при сочетании ХЗЛ и ГБ объясняются
преимущественным наличием в данной группе военнослужащих с ХБ без
обструктивного синдрома (табл.8).
Таблица 8
Изменение показателей внешнего дыхания у военнослужащих в изучаемых
группах (M±σ)
Группы военнослужащих Показатели
ОФВ1, % от
должного
ОФВ1/ФЖЕЛ
(х100)
Здоровые лица 108,35 ±1,21 83,87 ±0,71
ХЗЛ без сопутствующей
патологии
96,42 ±3,12 79,97 ±2,06
в сочетании с
заболеваниями ЖКТ
104,48 ±2,62** 81,37 ±1,55
в сочетании с ГБ 106,31 ±7,80 86,28 ±4,03
в сочетании с ИБС 93,75 ±14,50 73,03±5,36*
в сочетании с ИБС и ГБ 96,20 ±6,95 73,27 ±2,91*
в сочетании с СД 87,75±6,36* 79,40 ±5,14
Хронические заболевания без ХЗЛ 106,60±1,94** 83,36 ±0,86 *р < 0,05 в отношении здоровых лиц, **р< 0,05 в отношении лиц с ХЗЛ
Наличие никотиновой зависимости и увеличение ее степени также
приводят к достоверному уменьшению параметров ОФВ1(%) (р=0,039) и
ОФВ1/ФЖЕЛ (р=0,004), исключение составляет очень слабая степень
зависимости, при которой наблюдается незначительный рост всех показателей
(табл.9).
Таблица 9
Взаимосвязь степени никотиновой зависимости и функциональных
показателей внешнего дыхания военнослужащих
Степень
никотиновой
зависимости
Показатель (М±σ)
ОФВ1, % должн ФЖЕЛ, % должн ОФВ1/ФЖЕЛ
(х100)
нет 104,85 ±1,403 100,58±1,648 82,87 ±0,789
оч. слабая 105,52 ±1,742 104,78±2,017 82,99±1,015*
слабая 103,62 ±2,582 100,26±2,733 85,07±1,188
средняя 98,07±3,142* 95,91±3,439 83,15±1,865
высокая 95,43±3,068* 93,06±4,003 82,86±1,713
оч. высокая 94,60±5,244 92,00±5,061 72,75±2,908* *р < 0,05 в отношении лиц без никотиновой зависимости
Page 18
18
Совокупность взаимосвязей никотиновой зависимости с
профессиональными и социальными факторами, клиническими и
функциональными характеристиками военнослужащих представлена на рис.2.
Рис.2. Характеристика взаимосвязи никотиновой зависимости с другими
факторами риска и клинико - функциональными характеристиками у
военнослужащих.
Page 19
19
Результаты линейной регрессии при оценке показателя функции внешнего
дыхания ОФВ1 у военнослужащих представлены на рис.3.
Рис.3: Зависимость показателя ОФВ1 по результатам линейной регрессии
(р≤ 0,05 для каждого признака).
При сравнении нозологических групп по клиническим и лабораторным
показателям выявлено, что, помимо вышеперечисленного, при сочетании ХЗЛ с
болезнями ЖКТ у пациентов увеличивается частота диспептических жалоб
(р=0,035), прослеживается тенденция к ухудшению качества сна (р=0,087); при
сочетании ХЗЛ с заболеваниями сердечно - сосудистой системы также
ухудшается сон (р=0,007-0,068 в зависимости от нозологии), чаще отмечается
симптом храпа (р=0,0013-0,0004), головная боль (при сочетании с ГБ и ИБС,
р=0,042), боли в грудной клетке (при ИБС, р=0,068), кашель (р=0,025-0,036),
кашель с мокротой (при сочетании с ИБС, р=0,028), одышка (р=0,018-0,025),
утомляемость и слабость, снижение работоспособности и переносимости
физической нагрузки (р=0,009-0,037); при сочетании ХЗЛ с СД также
ухудшается качество сна и более часто отмечается кашель с мокротой (р=0,045 и
0,003 соответственно).
Статистически значимое повышение среднего уровня артериального
давления (АД) среди военнослужащих с ХЗЛ зафиксировано у лиц с ХБ (р=0,004
для верхнего и 0,0038 для нижнего уровня в сравнении с лицами без ХЗЛ), что
Page 20
20
может быть связано с наибольшей частотой курения в данной группе.
Максимальные цифры АД получены в исследуемых группах при сочетании ХЗЛ
с сахарным диабетом и гипертонической болезнью, минимальные - с
заболеваниями желудочно - кишечного тракта. Наибольшая средняя величина
частоты сердечных сокращений в покое выявлена при сочетании ХЗЛ и
сахарного диабета, частота дыхания наибольшая при сочетании хронических
заболеваний легких и ишемической болезни сердца, что объясняется наличием и
взаимным отягощением сердечно - легочной недостаточности и пожилым
возрастом данных пациентов (60,0% из них - старше 60 лет, 30,0% - старше 70
лет); уровень лейкоцитов крови и СОЭ максимальные у пациентов при
сочетании хронических заболеваний легких с сердечно - сосудистой патологией,
что возможно связано с наличием более выраженного системного воспаления
(Авдеев Г.Е., 2008; Шилов А.М., 2009; Войченко Т.Ю., 2010; Rahman I., 2005).
Проживание (служба) в г.Челябинске достоверно увеличивает частоту
развития хронических заболеваний верхних дыхательных путей (р=0,0028), в
отношении ХЗЛ различий не выявлено (р=0,408), что может быть связано с
преобладанием в городской среде крупнодисперсных поллютантов, которые
оседают и оказывают свое негативное воздействие на уровне верхних отделов
дыхательных путей. В то же время, с проживанием (службой) в городе связано
увеличение частоты респираторных симптомов, хрипов в легких,
патологических изменений на ФОГК, повышение уровня АД и лейкоцитов
крови, ухудшение качества сна и более частые обострения ХЗЛ (р<0,05 во всех
случаях) (рис.4).
По данным исследования, до 30% военнослужащих в период службы
контактировали с вредными профессиональными факторами. Наиболее часто у
лиц с ХЗЛ служба была связана с частыми полевыми выходами (р=0,048 в
сравнении с группой без ХЗЛ), вибрацией (р=0,001), токсическими химическими
веществами (р=0,079) и промышленными аэрозолями (р=0,061). Достоверное
влияние фактора вибрации выявлено также у военнослужащих с хроническими
заболеваниями ЖКТ (р=0,005).
Воздействию источников ионизирующих излучений (ИИИ) подвергались
150 человек (24,8%), у 60% из них выявлены хронические заболевания
внутренних органов, наиболее часто контактировали с ИИИ лица с ХЗЛ в
сочетании с СД (до 50%), с ХЗЛ в сочетании с ГБ и ИБС (до 60%) в сравнении с
21,1% в группе здоровых и 35,4% в группе без ХЗЛ.
Военнослужащие с ХЗЛ в сочетании заболеваниями ЖКТ наиболее часто в
период службы контактировали с горюче - смазочными материалами (р=0,099 в
сравнении со здоровыми и 0,062 в сравнении с лицами с ХЗЛ без сопутствующей
патологии); с ХЗЛ и ГБ - с загазованностью, задымлением и пылью (р=0,004 и
0,001 соответственно); с ХЗЛ и ИБС – с горюче - смазочными материалами
(р=0,083 и 0,027 соответственно) и вибрацией (р=0,02 в сравнении со
здоровыми); с ХЗЛ и СД – с вибрацией (р=0,049 в сравнении со здоровыми).
В группе курящих и бросивших курить выявлено потенцирующее
воздействие на развитие ХЗЛ загазованности, задымления и пыли, а в отношении
развития хронических заболеваний верхних дыхательных путей - источников
Page 21
21
ионизирующих излучений (р<0,05 во всех случаях). В группе некурящих
достоверного влияния вредных профессиональных факторов на частоту ХЗЛ не
получено.
Рис.4: Характеристика взаимосвязи проживания (службы) в г.Челябинске с
другими факторами риска и клинико- функциональными характеристиками у
военнослужащих.
В связи с преобладанием хронического бронхита в структуре ХЗЛ среди
исследуемых групп, методом логистической регрессии были рассчитаны шансы
развития ХБ у военнослужащих в зависимости от разных независимых факторов
риска (рис.5).
Вероятность развития ХБ достоверно зависит от возраста
военнослужащих, наличия сопутствующих заболеваний желудочно- кишечного
тракта, контакта с токсическими химическими веществами и промышленными
аэрозолями, табакокурения и его интенсивности, наследственной
предрасположенности к хроническим неспецифическим заболеваниям легких.
Page 22
22
Рис.5.: Параметры логистической регрессии в прогнозе развития
хронического бронхита у военнослужащих.
Результаты дискриминантного анализа возможных факторов риска
развития хронических заболеваний легких у военнослужащих представлены в
табл.10.
Дискриминирующая функция имеет вид: F(x)= К + β1Х1 + …+ βрХр, где
К- константа, Х- фактор риска (равен 1 при его наличии и 0 при его отсутствии),
β- значение функции, соответствующее фактору риска, р- порядковый номер.
При значении F(x) больше 2,4 можно предполагать развитие у пациента
хронического неспецифического заболевания легких.
По результатам многофакторного дискриминантного анализа выявлено,
что на вероятность оказаться в группе здоровых или лиц, страдающих
хроническими заболеваниями легких (ХБ, БА, ХОБЛ), наиболее выраженное
влияние оказывает возраст, стаж службы, наследственность по ХОБЛ, служба в
контакте с загазованным, задымленным воздухом и пылью, источниками
ионизирующих излучений, токсическими химическими веществами, частые
простудные заболевания, наличие курения, никотиновой зависимости,
хронических заболеваний желудочно- кишечного тракта и верхних дыхательных
путей.
Page 23
23
Таблица 10
Коэффициенты канонической дискриминантной функции при анализе
факторов риска в прогнозе развития хронических заболеваний легких у
военнослужащих
№
п/п
Факторы риска Функция
Константа -1,768
1 Возраст более 45 лет 0,959
2 Стаж службы более 20 лет 0,631
3 Наследственность по ХЗЛ 0,284
4 Загазованность, задымление, пыль 0,544
5 Контакт с токсическими химическими веществами 2,387
6 Контакт с источниками ионизирующих излучений 0,467
7 Сопутствующие хронические заболевания ЖКТ 1,783
8 Наличие курения 0,623
9 Частые простудные заболевания (более 2 раз в год) 1,169
10 Сопутствующие хронические заболевания ВДП 0,681
11 Никотиновая зависимость 0,830
Таким образом, в период службы на военнослужащих оказывают влияние
многочисленные социальные и профессиональные факторы, большинство из
которых является значимыми факторами риска развития хронических
неспецифических заболеваний легких в сочетании с сопутствующими
хроническими заболеваниями внутренних органов, которые в свою очередь
увеличивают частоту и выраженность клинических симптомов основного
заболевания и ухудшают функциональные характеристики.
ВЫВОДЫ
1. Среди военнослужащих и офицеров запаса Челябинского гарнизона
распространенность хронических неспецифических заболеваний легких
составляет 28,9%, в первую очередь это хронический бронхит (25,1%), реже
бронхиальная астма (2,4%) и хроническая обструктивная болезнь легких (1,5%).
В 56,8% случаев им сопутствуют хронические заболевания внутренних органов,
наиболее часто - патология желудочно- кишечного тракта (25,7%) и сердечно -
сосудистой системы (17,1%), в единичных случаях - сахарный диабет 2 типа
(2,3%). Формализованный подход и использование программных продуктов
позволяет оптимизировать мероприятия по первичной и вторичной
профилактике хронических заболеваний внутренних органов среди
военнослужащих.
2. Приоритетным фактором риска развития хронических неспецифических
заболеваний легких у военнослужащих в сочетании с сопутствующей
патологией внутренних органов является табакокурение и связанная с ним
никотиновая зависимость; курение потенцирует негативное воздействие на
дыхательные пути раздражающих веществ и источников ионизирующих
излучений; выраженность влияния курения зависит от возраста начала курения,
Page 24
24
типа сигарет, стажа, интенсивности курения и степени никотиновой
зависимости.
3. На заболеваемость хроническим бронхитом и ХОБЛ у военнослужащих
оказывают влияние возраст (старше 45 лет), стаж службы (более 20 лет),
воинское звание, частые полевые выходы, контакт с промышленными
аэрозолями, токсическими химическими веществами, загазованностью и
задымлением воздуха, вибрацией, горюче - смазочными материалами; наличие
аллергии, частых простудных заболеваний и пневмонии в анамнезе,
неблагоприятная наследственность по хроническим заболеваниям легких.
4. Сопутствующие хронические заболевания внутренних органов и
никотиновая зависимость увеличивают частоту основных клинических
симптомов и обострений хронических неспецифических заболеваний легких,
уменьшают функциональные показатели внешнего дыхания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью ранней диагностики хронических заболеваний легких включить в
ежегодный углубленный медицинский осмотр военнослужащих и пенсионеров
Министерства обороны РФ анкетный скрининг и проведение спирографии.
2. При проведении мероприятий по диспансеризации, начиная с медицинской
службы войскового звена, особое внимание уделять курящим военнослужащим,
имеющим частый и длительный контакт с пылью, загазованностью и
задымлением воздуха, промышленными аэрозолями, токсическими
химическими веществами, горюче- смазочными материалами, вибрацией;
сопутствующие заболевания верхних дыхательных путей и желудочно-
кишечного тракта; аллергические, частые простудные заболевания и пневмонии
в анамнезе, неблагоприятную наследственность по хроническим заболеваниям
легких.
3. Для организации эффективных мероприятий по диспансерному динамическому
наблюдению за военнослужащими с хроническими заболеваниями легких в
сочетании с сопутствующей патологией и имеющими факторы риска их
развития развернуть на базе гарнизонной поликлиники кабинет
профилактической медицины и здорового образа жизни.
4. В связи с высокой распространенностью хронических заболеваний легких среди
военнослужащих для организации специализированной медицинской помощи
ввести в штат гарнизонной поликлиники должность врача- пульмонолога.
5. В связи с приоритетным влиянием табакокурения на развитие хронических
заболеваний легких у военнослужащих, в том числе в сочетании с
заболеваниями сердечно- сосудистой системы и желудочно- кишечного тракта,
совместно с врачом психиатром- наркологом разработать и внедрить в работу
гарнизонных специалистов программу по борьбе с курением среди контингента,
прикрепленного на медицинское обеспечение.
Page 25
25
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Гребнева И.В. Распространенность Хронической обструктивной болезни легких
среди военнослужащих / И.В. Гребнева, Л.В. Авраменко, С.В. Клочкова //
Сборник научных работ «Современные проблемы медицинской науки и
практики» Юбилейный выпуск, посвященный 70- летию МУЗ ГКБ № 4 и 20-
летию кафедры терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии ГОУ ДПО
УГМАДО, г. Челябинск.- 2006.-С.111-113.
2. Клочкова С.В. Факторы риска развития хронического бронхита у
военнослужащих Челябинского гарнизона / С.В. Клочкова // Сборник научных
работ Челябинского военного госпиталя, г. Челябинск. – 2010.- Вып. 15.-С.48-49.
3. Клочкова С.В. Комплексное лечение физическими методами хронического
бронхита в стадии обострения / С.В. Клочкова, Т.С. Верзакова // Сборник
научных работ Челябинского военного госпиталя г. Челябинск. – 2010.- Вып.
15.-С.50-51.
4. Клочкова С.В. Курение как основной фактор развития хронического бронхита у
военнослужащих / С.В. Клочкова, И.В. Гребнева // Сборник научных работ ФГУ
«354 ОВКГ» Минобороны России, посвященный 75- летию госпиталя, г.
Екатеринбург.- 2010.-С. 67-68.
5. Клочкова С.В. Приоритетные факторы риска развития наиболее
распространенных хронических заболеваний легких у военнослужащих / С.В.
Клочкова, Г.Л. Игнатова // Сборник научных работ «Здоровье населения Урала:
наука и практика» Юбилейный выпуск, посвященный 75- летию МУЗ ГКБ № 4,
г. Челябинск.-2011.-С. 119-129.
6. Клочкова С.В. Распространенность и факторы риска развития
хронических заболеваний легких у военнослужащих / С.В. Клочкова, Г.Л.
Игнатова // Вестник Южно- Уральского государственного университета.
Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». - 2011.-№39.-
С.124-126.
7. Клочкова С.В. Анализ факторов риска развития хронических заболеваний
легких у военнослужащих / С.В. Клочкова; Г.Л. Игнатова; И.В. Гребнева //
Сборник научных работ филиала № 1 ФБУ «354 ОВКГ» Минобороны России, г.
Челябинск.-2012.-№ 16.-С. 86-91.
8. Клочкова С.В. Исследование показателя ОФВ1 у военнослужащих Челябинского
гарнизона / Клочкова С.В., Игнатова Г.Л. // Тезисы научно- практической
конференции, посвященной 145- летию Самарского военного госпиталя, г.
Самара, 2012.-С.133.
9. Клочкова С.В. Эффективность Анаферона в профилактике острых
респираторных заболеваний у военнослужащих с хроническим бронхитом / С.В.
Клочкова, Г.Л. Игнатова // Тезисы научно- практической конференции,
посвященной 145- летию Самарского военного госпиталя, г. Самара, 2012.-
С.134.
Page 26
26
10. Клочкова С.В. Клинико- функциональная характеристика
хронических заболеваний легких у военнослужащих во взаимосвязи с
сопутствующей патологией / Клочкова С.В. // «Бюллетень физиологии
и патологии дыхания».- 2012.-№44.-С.49-54.
11. Клочкова С.В. Влияние табакокурения на распространенность и
клинико - функциональные характеристики хронических
неспецифических заболеваний легких во взаимосвязи с
сопутствующей патологией у военнослужащих / Клочкова С.В. //
журнал "Врач-аспирант".- №3.1(52), 2012. -С. 160-169.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
БА - бронхиальная астма
ГБ - гипертоническая болезнь
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИИИ - источники ионизирующих излучений
ИКЧ - индекс курящего человека
ИМТ - индекс массы тела
СД - сахарный диабет
ОШ - отношение шансов
ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду
ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких
ФОГК - флюорография органов грудной клетки
ХБ - хронический бронхит
ХЗ ВДП - хронические заболевания верхних дыхательных путей
ХЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ЧД - частота дыхания
ЧСС - частота сердечных сокращения
ЭКГ - электрокардиография
Page 27
27
На правах рукописи
Клочкова Светлана Викторовна
КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ У
ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ
ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
14.01.04 - Внутренние болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск- 2013
Подготовлено к печати и отпечатано в ООО «Вензель».
Подписано к печати 10.11.2012г. Формат 64х84. Гарнитура «Times New Roman cyr».
Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.