Ministerium für Klimaschutz, Umwelt, Landwirtschaft, Natur- und Verbral)cherschutz des Landes Nordrhein-Westfalen Der Minister Ministerium für Klimaschutz, Umwelt, Landwirtschaft, Natur- und Verbraucherschutz NRW - 40190 Düsseldorf Landtagspräsidentin , Nordrhein-Westfalen Frau Carina Gödecke MdL Platz des Landtages 1 40221 Düsseldorf Gutachten zum Legionellenausbruch in Warstein 2013 - (Vorlagen16/11 05, 16/1665 und 16/2575) Sehr geehrte Frau Landtagspräsidentin, i'"s, G,. ........ hiermit übersende ich Ihnen einen Bericht zu einem Gutachten und zwei Berichten, die sich mit der Aufarbeitung des Geschehens im Rahmen des Legionellenausbruches in Warstein 20.13 befassen: - Ausbruchmanagement des Legionellenausbruches in Warstein 2013 Charakterisierung, Lehren und Konsequenzen aus hygienische- medizinischer Sicht - Bericht von Prof. Exner, Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit der Universität Bonn, - Prozessgutachten über das Krisenmanagement während nellenausbruches in Warstein 2013 -. Prof. Kuhlmey, Hochschule für Wirtschaft und Recht, Berlin, - Bericht der Expertenkommission Legionellen. Johannes Remmel 26,08.2015 Seite 1 von 2.. Aktenzeichen bei Antwort bitte angeben IV-7 094 033 0000 Telefon 0211 4566-0 Telefax 0211 4566-388 [email protected] . 60-fach Dienstgebäude und Lieferanschrift: Schwannstr. 3 40476 Düsseldorf Telefon 0211 4566-0 Telefax 0211 4566-388 Infoservice 0211 4566-666 [email protected]wWw.umwelt.nrw.de Öffentliche Verkehrsmittel: Rheinbahn Linien U78 und U79 Haltestelle Kennedydamm oder Buslinie 721 (Flughafen) und 722 (Messe) Haltestelle Frankenplatz
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G,. · Ministerium für Klimaschutz, Umwelt, Landwirtschaft, Natur-und Verbral)cherschutz des Landes Nordrhein-Westfalen Der Minister Ministerium für Klimaschutz, Umwelt, Landwirtschaft,
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Ministerium für Klimaschutz, Umwelt, Landwirtschaft, Natur- und Verbral)cherschutz des Landes Nordrhein-Westfalen Der Minister
Ministerium für Klimaschutz, Umwelt, Landwirtschaft, Natur- und Verbraucherschutz NRW - 40190 Düsseldorf
Landtagspräsidentin , Nordrhein-Westfalen Frau Carina Gödecke MdL Platz des Landtages 1 40221 Düsseldorf
Gutachten zum Legionellenausbruch in Warstein 2013 - (Vorlagen16/11 05, 16/1665 und 16/2575)
Sehr geehrte Frau Landtagspräsidentin, i'"s, G,. ........ hiermit übersende ich Ihnen einen Bericht zu einem Gutachten und
zwei Berichten, die sich mit der Aufarbeitung des Geschehens im
Rahmen des Legionellenausbruches in Warstein 20.13 befassen:
- Ausbruchmanagement des Legionellenausbruches in Warstein 2013
Charakterisierung, Lehren und Konsequenzen aus hygienische
medizinischer Sicht - Bericht von Prof. Exner, Institut für Hygiene und
Öffentliche Gesundheit der Universität Bonn,
- Prozessgutachten über das Krisenmanagement während desLegio~
nellenausbruches in Warstein 2013 -. Prof. Kuhlmey, Hochschule für
Wirtschaft und Recht, Berlin,
- Bericht der Expertenkommission Legionellen.
Johannes Remmel
26,08.2015
Seite 1 von 2..
Aktenzeichen bei Antwort bitte angeben IV-7 094 033 0000
Dienstgebäude und Lieferanschrift: Schwannstr. 3 40476 Düsseldorf Telefon 0211 4566-0 Telefax 0211 4566-388 Infoservice 0211 4566-666 [email protected] wWw.umwelt.nrw.de
Öffentliche Verkehrsmittel: Rheinbahn Linien U78 und U79 Haltestelle Kennedydamm oder Buslinie 721 (Flughafen) und 722 (Messe) Haltestelle Frankenplatz
Darüber hinaus möchte ich sie über den derzeitgen Stand zum Legio
neIlenausbruch in Jülich 2014 informieren.
Hiermit bitte ich um Weiterleitung an die Mitglieder des Landtages.
Die Gutachten sind i,m Internet unter www.umwelt.nrw.de abrufbar. ,
Mit freündlichen Grüßen
anneSRem~
Bericht Gutachten zum Legionellenausbruch in Warstein 2013
Im Jahr 2013 ereignete sich in Warstein eine der größten Le~onellenma"ssenerkankung in Europa. Hierzu habe ich mit den Berichten vom 10.09.2013 - Legionellen Infektionen in Warstein - Vorlage16/11 05 und vom 17.02.2014 ..; Aktueller Sachstand Legionellen - Vorlage 16/1665 informiert
In der Folge wurden zur Aufarbeitung der Ereignisse zwei Gutachten vom Kreis Soest in Auftrag gegeben, die je zur Hälfte vom Umweltministerium mitfinanziert wurden. Zudem wurde vom Umweltministerium eine externe Expertenkommission Legionellen eingesetzt. Das Ergebnis der Arbeit der Expertenkommission liegt nun vor.
Bei dem ersten Gutachten über das Ausbruchmanagement von Prof. . Exner liegt der Fokus auf fachlichen und medizinischen Fragestellungen, währen;d das zweite Gutachten von Prof. Kuhlmey die Abläufe im Verwaltungshandeln und die Kommunikation nach außen in den Mittelpunkt stellt.
Das dritte Gutachten ist der Bericht der Expertenkommission LegioneIlen. Oie Kommission hatte die· Aufgabe zahlreiche Fragestellungen aufgrund der für die Fachwelt neuen Relevanz von Legionellen in Abwässer erstmalig zu beantworten.
Zusammenfassend wird den Behörden ein gutes Krisenmanagement bestätigt. Die Landesregierung hat bereits Konsequenzen aus dem Fall Warstein gezogen. Maßnahmen wurden bereits umg~setzt und werden weiter entwickelt, um solche Fälle in Zukunft möglichst zu verhindern bzw. deren Ausmaß möglichst gering zu halten.
Die Berichte unq Gutachten stehen im Internet auf der Homepage des MKULNV unter https://www.umwelt.nrw.de zum Download bereit.
Die wesentlichen Empfehlungen der Gutachter werden im Folgenden unter der Ziffer I. bis 111. dargestellt. Unter Ziffer IV. wird beschrieben, wie die Erfahrungen aus Warstein bereits beim Legionellenausbruch in Jülich genutzt werden konnten. Die Maßnahmen der Landesregierung werden unter Ziffer V. zusammengefasst.
1.) Ausbruchmanagement des Leg.ionellenausbruches in Warstein 2013 - Charakterisierung, Lehren und Konsequenzen aus hygienische-medizinischer Sicht - Prof. Exner, Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit Universität Bonn
I m Rahmen eines systematischen Ausbruchmanagements wird es in internationalen Leitlinien für notwendig erachtet, nach Ende des Ausbruchs eine kritische Bilanz durch das Ausbruchmanagementteam zu ziehen und verscniedene Fragen zur Effizienz, zur Zeitnähe des Ausbruchmanagements und zu den Erfahrungen des Ausbruchmanagements für zukünftige Präventionsstrategien, zu beantworten.
Der Bericht von Herrn Prof. Exner ist eine solche rückblickende Analyse des Ausbruchmanagements entsprechend den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO Kommission).
Der Kreis Soest hat den Bericht der Staatsanwaltschaft übergeben, nachdem diese ihn für die Ermittlungen aufgrund der 'aufgetretenen Todesfälle angefordert hatte.
Der Bericht von Herrn Professor Dr. Exner beinhaltet neben der Analyse des Ausbruchmanagements in Warstein auch die Bewertung verschiedener anderer Ausbruchsszenarien und hat daher einen hohen Stellenwert für die fachlic.he Beurteilung der Lage in Warstein und von Legionellenausbrüchen im Allgemeinen.
Explizit geht es in diesem Bericht nicht um die Abklärung von Verantwortlichkeiten; dies blieb ggfls. staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen vorbehalten.
Der Bericht wurde der Expertenkommission Legionellen, die im Auftrag des Umweltministeriums einberufen wurde, vorgelegt und darüber hinaus von Herrn Prof. Exner mit unabhängigen Expertinnen und Experten hinsichtlich der Plausibilität abgestimmt.
Empfehlungen aus dem Gutachten von Prof. Exner
- Konsequenzen für eine Verbesserung der technischen Regelwerke und Forderung zur Einführung einer gesetzlichen Regulierung zur Überwachung und Erfassung (Meldepflicht) von Rückkühlwerken, Regelung der Desinfektion vön Rückkühlwerken, Empfehlung des vermehrten Einsatzes von oxidierenden Bioziden.
- Untersuchung und Risikobewertung von Kläranlagen mit legioneIlenaffinem Abwasser in unmittelbarer Nähe von Rückkühlwerken oder mit Entnahmen unterhalb von Einleitungsstellen von Kläranlagen.
- Eine Verbesserung der Diagnostik von Legionelleninfektionen in Krankenhäusern, Fortbildung für Ärztinnen und Arzte und Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in Gesundheitsämtern und Schaffung eines Netzwerkes von Referenzinstitutionen für NRW.
11.) Prozessgutachten über das Krisenmanagement während des Legionellenausbruches in Warstein 2013 - Prof. Kuhlmey, Hochschule für Wirtschaft und Recht, Berlin
Mit dem Prozessgutachten sollte das gesamte Verwaltungshandeln in Zusammenhang mit der. Legionellen-Massenerkrankung von einer neutralen externen Stelle begutachtet werden.-
rm vorliegenden Prozessgutachten ging es allein um die Untersuchung der Prozessabläufe und eine Begutachtung der erweiterten Strukturen und Maßnahmen nach Auflösung des Stabes für außergewöhnliche Ereignisse (SAE). Es ging nicht um die medizinische Beurteilung der Krisensituation. Untersucht wurde auch die Kommunikation gegenüber der Bevölkerung, Medien und den beteiligten Behörden. .
Des Weiteren sollte eine Analyse und Bewertung der Ergebnisse der Prozessablaufuntersuchung mit Blick auf eine vorausschauende Steuerung möglicher zukünftiger gleichartiger Prozesse bzw. Massenerkrankungen vergleichbarer Art ggfls. unter Vorlage eines Maßnahmenplans entwickelt werden~
Beteiligte an den Prozessabläufen waren • die Stadt Warstein, • der Kreis Soest,
". Bezirksregierung Arnsberg, • Landesamt für Natur, Umwelt und Verbraucherschutz Nordrhein
Westfalen, • Landeszentrum Gesundheit NRW, • Ministerium für Klimaschutz, Umwelt, Landwirtschaft, Natur- und
Verbraucherschutz und • Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des
Landes NRW.
Der zu untersuchende Zeitraum beginnt mit der Meldung der ersten Erkrankungsfälle durch das Krankenhaus Maria-Hilf-Warstein an das Gesundheitsamt des Kreises Soest am 16.08.2013. Er" umfasst die Einrichtun~ des SAE und dessen Arbeit. Der zu untersuchende "Zeitraum berücksichtigt darüber" hinaus die über die Auflösung des SAE hinausgehenden behördlichen Arbeitsstrukturen und Prozessabläufe bis zum Ende des Jahres 2013.
Dem Gutachter wurdeo r?aten und Unterlagen für den o.g. Zeitraum zur Verfügung gestellt. Zur Ergänzung seiner Arbeit hat Prof. Kuhlmey den v. g. Bericht von Prof. Exner erhalten.
Zur Unterstützung des Auftrages wurde aus dem Beteiligtenkreis ein projektbegleitender Arbeitskreis eingerichtet. Vertreten waren dort Ministerium für Inneres und Kommunales, Ministerium für Arbeit, Integration und Soziales, Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter, die Bezirksregierung Arnsberg, der Kreis Soest und MKULNV.
Empfehlungen aus dem Prozessgutachten von Prof. Kuhlmey
Es werden folgende Empfehlungen ausgesprochen.
- Krisenkommunikation adressatengerechter und zielgruppenorientierter durchführen, Informationen gebündelt herausgeben.
- Erstellung von regelmäßigen Lageberichten mit einem definierten Verteilerkreis, Bereitstellung von zentralen Untersuchungsdaten.
- Reiseempfehlungen sollten nach Möglichkeit künftig nicht mehr ausgesprochen werden.
- Präsenz von Verantwortungs- und Entscheidungsträgerinnen und . Entscheidungsträgern und Einrichtung eines Bürgerbüros.
- Entwicklung und Umsetzung eines Informations- und Meldesystems mit festen Ansprechpartnerinnen und Ansprechpartnern auf allen Ebenen. Es wird außerdem empfohlen bei vergleichbaren Ereignissen innerhalb der Landesregierung ein federführendes Ministerium festzulegen.
- Regelung für die Einbeziehung exteDner Fachberaterinnen und Fachberater, Sdiaffung behördeninterner Fachkompetenzen durch Ausund Fortbildung.
- Anpassung der Dienstanweisung für den örtlichen Krisenstab, Ziele für die Stabsarbeit, Intensivierung von Krisenmanagementausbildung und -übung.
- Einrichten eines Katasters mit Standorten von Rückkühlwerken.
111.) Bericht der Expertenkommission Legionellen
Zu den Aufgaben der Kommission gehörten im Wesentlichen die Erarbeitung von Empfehlungen für eine einheitliche Probenahme und Analytik von Leg'ionellen in Kühl- und (Ab-)wässer im Umfeld von Kläranlagen, die Bewertung von Legionellenbefunden in Gewässern und Abwasser und die Era.rbeitung von Empfehlungen zur Selbstüberwa-' chung für kommunale und industrielle Kläranlagen. Aufgrund der Ereignisse in Jülich wurde der Auftrag der Kommission um das Thema Desinfektion von Verdunstungskühlanlagen und Naturz~gkühltürmen
erweitert.
Die Expertenkommission setzt sich wie folgt in alphabetischer Reihenfolge zusammen: - Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Exner (Institut für Hygiene und Öffentliche
Gesundheit, Universität Bonn) - Herr Prof Dr. med. Dr. rer. nat. Hartemann (Universität Nancy,
Frankreich; Vorsitzender) - Frau Prof. Dr. med. Herr (Bayerisches Landesamt für Gesundheit und
Lebensmittelsicherheit) - Herr Dr. med. Lück (Konsili~rlaboratorium für Legionellen
TU Dresden) - Herr PrQf. Dr.-Ing. Rosenwinkel (Leibniz Universität Hannover) - Frau Selke (Landesamt für Natur, Umwelt und Verbraucherschutz N~rdrhein-Westfalen, LANUV)
- Herr Dr. rer. nat. Strathmann (IWW Zentrum Wasser) - Frau Dr. rer. nat. Szew~yk (Umweltbundesamt).
Empfehlungen der Expertenkommission Legionellen
- Zur einheitlichen Probenahme und Analytik (Kühlwasser, Oberflä~
chenwasser, Abwasser).
- Bewertung von Legionellenbefunden in dem System - Ablauf Kläranlage. - Oberflächengewässer -Wasserentnahme - Rückkühlwerke -Desinfektion.
- Definition von Risikoanlagen im Abwasserbereich und Empfehlung zur regelmäßigen Kontrolle durch Eigenüberwachung.
,- Umsetzung von Abwassermaßnahmen wie z. B. die Abdeckung von Abwasserbecken und Ersatz von Oberflächenbelüftern zur Vermeidung von Aerosolbildung.
- Reinigung und Desinfektion von Rückkühlwerken,
IV.) Legionellenausbruch 2014 in Jülich
Vom 13. August bis zum 10. Oktober 2014 erkrankten in Jülich 39 Menschen an einer Lungenentzündung durch Legionellen.lm Zusam'menhang mit diesem Ausbruch kann rückblickend bei einem Todesfall ein Zusammenhang mit einer Legionelleninfektion nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Die. Landesregierung hatte hierüber mit Vorlage 16/2575 berichtet.
. Die Erfahrungen aus., Warstein konnten bei diesem deutlich kleineren Ausbruch bereits genutzt werden, um die Kommunikation und Zusammenarbeit zu optimieren.
S9 wurde die Information der beteiligen Behörden durch die Versendung von Tagesprotokollen erfolgreich praktiziert. Die Untersuchungsergebnisse wurden zentral vom Landesamt für Natur, Umwelt und Verbraucherschutz NRW (LANUV) gesammelt und von 'dort aktue'lI an alle Beteiligten verteilt. Auch die Öffentlichkeit wurde umfassend informiert und es gab regelmäßig zwei mit den beteiligten Behörden abgestimmte Pressemitteilungen pro Woche, wenn neue Erkenntnisse vorlagen.
Als sehr hilfreich erwies sich bei der Quellensuche ein Kataster der Rückkühlwerke im 'Kreis Düren, das aufgrund der Ereignisse in Warstein auf Grundlage der freiwilligen Meldungen der Betreiber bereits vor dem Ausbruch angelegt worden war. Dieses wurde ergänzt durch Mel-
dungen aufgrund einer Meldeverordnung für das Stadtgebiet Jülich nach Bekanntwerden des Ausbruches.
Im Rahmen der Ursachensuche in Jülich wurden neben mehreren Rückkühlwerken auch die Kühltürme des Braunkohlekraftwerks Weisweiler untersucht. Dabei wurden im Kühlturm des Block F erhöhte Kon-'zentrationen an Legionellen festgestellt und in der Folge umfangreiche Maßnahmen getroffen, die bis heute in Form einer regelmäßigen Biozidbehandlung und eines amtlichen Monitorings andauern.
Aufgrund der ersten Befunde in Weisweiler ~urde im Oktober 2014 eine Abfrage der vorliegenden Legionelle!1messwe,rte aus der freiwilligen Selbstüberwachung der Kraftwerksbetreiber in NRW durchgeführt und diese Ergebnisse durch amtliche Probenahmen ergänzt. Einzelheiten zu den Ergebnissen finden sich ebenfalls in Vorlage 16/2575.
D,a die derzeit in Erarbeitung befindliche Verordnung über Verdunstungskühlan-Iagen auch Regelungen für Naturzugkühltürme treffen soll, hat das Umweltministerium diese Erkef}ntnisse auch an das Bundesumweltministerium weitergegeben.
v.) Maßnahmen der Landesregierung
Basierend auf den Empfehlungen und Erfahrungen aus Warstein hat die Landesregierung bereits viele Punkte umgesetzt und Maßnahmen
, ergriffen.
Die Landesregierung hat die Bundesregierung Ende 2013 mit einem Bunde~ratsantrag aufgefordert, kurzfristig die erforderlichen gesetzlichen Regelungen für die Errichtung und den Betrieb von Verdunstungskühlanlagen zu schaffen um das Risiko von Legionelloseausbrü- \ chen aufgrund von belasteten Verdunstungskühlanlagen zu senken. Der Bundesrat ist dieser Initiative im Februar 2014 gefolgt (BR Drs 795/13).
Derzeit wird eine entsprechende Verordnung auf Grundlage des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (BlmSchG) von der Bundesregierung erarbeitet, die nach derzeitigem Zeitplan des zuständigen Bundesum-
weltministeriums Mitte 2016 in Kraft treten soll. Sie wird Anforderungen an Verdunstungskühlanlagen und Naturzugkühltürme bezüglich War- , tung, Überwachung und Beprobung stellen und ein bundesweites Kataster von Verdunstungskühlanlagen einrichten;
Der bisher vorliegende Entwurf des Bundesumweltministeriums greift die technischen Empfehlungen der seit Anfang 2015 vorliegenden VDIRichtlinie 2047 Blatt 2 "Sicherstellung des hygienegerechten Betriebs
, von Verdunstungskühlanlagen" auf.
Die weiteren Vorschläge zur Desinfektion von Prof. Exner zu Rückkühlwerken und Risikobewertung von Kläranlagen wurden von der Expertenkommission aufgegriffen und Empfehlungen erarbeitet. Hierzu ist eine Erlassregelung an die Umweltbehörden in Vorbereitung (siehe weiter unten).
-. Die Empfehlung von Prof. Kuhlmey zur Reisewarnung ist differenziert zu betrachten und muss in jedem Einzelfall geprüft werden. Hierbei ist der Schutz der menschlichen Gesundheit höher einzustufen als wirtschaftliche' Nachteile.
Zur Präsenz von Verantwortungsträgerinnen und Verantwortungsträgern wurde der Besuch des Umweltministers positiv bewertet. Die Einrichtung eines Bürgerbüros oder fester ~nsprechpartnerinnen und Ansprechpartnern für betroffene Bürgerinnen und Bürger in ähnlichen Fällen wird den Behörden empfohlen.
Zu den empfohlenen Informations- und Meldewegen setzt die Landesregierung bereits jetzt schon vorhandene Strukturen auf den unter~
schiedlichen Ebenen zielorientiert ein. Sie prüft in jeden Einzelfall wie die vorhandenen Strukturen optimal genutzt werden können.
Sollte eine externe Beratung herangezogen werden, so sind vorab die Aufgaben und Verantwortlichkeiten zu klären. Zür Stärkung der behördlichen Fachkompetenz wurde neben der Einrichtung eines Legionellen Labors eine Stelle für Mikrobiologie im LANUV geschaffen.
Über Informationswege in Krisensituationen hat bereits E?ine Besprechung mit dem Ministerium für Inneres 0 und Kommunales stattgefun,den., Die Zusammenarbeit soll weiter intensiviert werden, z.B. durch das Abhalten von gemeinsamen Dienstbesprechungen. Feste Ansprechpartnerinnen und Ansprechparner für Krisen mit landesweiter Be,deutung sind im Taschenplan "Gefahrenab~ehr in NRW" des Ministeriums für Inneres und Kommunales bereits benannt.
. .
Durch die Einführung des Konzeptpapiers zur Probennahme und Ana-lytik des LANUV vom 01.04.2014, welches sich an private Labore und Anlagenbetreiber wendet, ,wurde die Maßnahme zur Verbesserung der Probenahme und Analytik bereits umgesetzt.
. Das Konzeptpapier zur Probennahn:e und Analytik wurde erstellt, um . eine bessere Vergleichbarkeit und Belastbarkeit der erhaltenen Daten herbeiführen zu können. Es gibt Empfehlungen zur Probennahme und Analytik in Gewässern, Kühlwässern und Abwasser.
Mit dem Bericht der Expertenkommission wurde das Konzeptpapier fortgeschrieben. Dazu werden zukünftig regelmäßig Ringversuche mit privaten Laboren vom LANUV durchgeführt und von dort in einer landesweiten Liste geeigneter Labore zur Analyse von Umweltproben geführt.
Der Bericht der Expertenkommission enthält Aussagen zur Bewertung von Legionellenbefunden im Gewässer mit Entnahmen und im Auflauf . von Kläranlagen.
Es ist geplant den Bericht der Expertenkommission Legionellen mit einem Erlass bei den Umweltbehörden in NRW einzuführen.
Mit dem Erlass werden den Umweltbehörden Maßnahmen und Bewertungen von Legionellen im Gewässer bei Entnahmen und im Ablauf von .Kläranlagen aufgrund der Empfehlung der Expertenkommissionen zu Anwendung vorgegeben.
Im Ab\~asserbereich werden die Vollzugsbehörden in NRW aufgefordert werden, Risikoanlagen zu identifizieren Und deren Eigenüberwachung durchzusetzen.
Im Rahmen der regelmäßigen Umweltinspektion sollen auch betriebliche Rückühlwerke überprüft werden. Für die Bewertung von LegioneIlenbefunden in Rückkühlwerkenwird den Umweltbehörden im Erlass entsprechend den Ausfü,hrungen der Expertenkommission die Anwendung der VOI-RL 2047 Blatt 2 empfohlen.