Fysio- en oefentherapie bij chronische artritis

Standpunt Fysio- en oefentherapie bij chronische

artritis

Op 30 mei 2011 uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Uitgave

College voor zorgverzekeringen Postbus 320 1110 AH Diemen Fax (020) 797 85 00 E-mail [email protected] Internet www.cvz.nl

Volgnummer

Afdeling

Auteur

2011013515 Zorg Advies Johan de Wit

Doorkiesnummer Tel. (020) 797 87 97

Inhoud: pag.

Samenvatting

1 1. Inleiding

1 1.a. Aanleiding

2 1.b. Chronische artritis

3 2. Wet- en regelgeving

3 2.a. Zorgverzekeringswet (Zvw)

3 2.b. Besluit zorgverzekering (Bzv)

4 2.c. De chronische lijst

5 3. Beoordelingswijze stand van de wetenschap en prakrijk

5 3.a. Methode

6 3.b. Vraagstelling en uitkomstmaten

6 3.c. Zoekstrategie

9 4. Resultaten

9 4.a. Algemene resultaten literatuursearch

9 4.b. Resultaten literatuursearch per indicatie

9 4.b.1. Reumatoïde artritis

10 4.b.2. Juveniele idiopathische artritis

10 4.b.3. Spondylitis ankylopoetica (morbus Bechterew)

10 4.b.4. Overige onderzochte indicaties

11 4.c. Richtlijnen

11 4.c.1. Reumatoïde artritis

11 4.c.2. Juveniele idiopathische artritis

11 4.c.3. Spondylitis ankylopoetica (morbus Bechterew)

12 4.c.4. Overige onderzochte indicaties

13 5. Bespreking en beoordeling stand van de wetenschap en praktijk

13 5.a. Bespreking stand van de wetenschap en praktijk

14 5.b. Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk

15 6. Vaststelling standpunt

Bijlage(n)

1. (Medische) achtergrondrapportage beoordeling stand van de

wetenschap en praktijk fysio- en oefentherapie bij chronische

artritis

Samenvatting In dit standpunt beoordeelt het CVZ of langdurige en/of

intermitterende fysio- en oefentherapie bij chronische artritis voldoet aan het wettelijk criterium stand van de wetenschap en praktijk.

Chronische artritis is opgenomen op de zogenoemde

chronische lijst fysio- en oefentherapie. Onder chronische artritis vallen meerdere aandoening. De eerste 12 behandelingen fysio- en oefentherapie bij aandoeningen die zijn opgenomen op de chronische lijst komen voor eigen rekening, dan wel (deels) ten laste van de aanvullende verzekering. Daarna komen de kosten ten laste van de Zvw. mits de verzekerde redelijkerwijs op die zorg is aangewezen. Verzekerden tot 18 jaar hebben vanaf de eerste behandeling aanspraak.

Het CVZ is van oordeel dat kortdurende, intensieve fysio- en

oefentherapie de aerobe conditie van mensen met reumatoïde artritis verbetert ten opzichte van de groep zonder oefeningen. Bij spondylitis ankylopoetica concludeert het CVZ dat kortdurende fysio- en oefentherapie in combinatie met educatie een positief effect heeft op het lichamelijk functioneren. Over andere fysiotherapeutische interventies bij deze aandoening is geen bewijs beschikbaar.

Het CVZ concludeert dat langdurige fysio- en oefentherapie bij

chronische artritis niet bewezen effectief is.

1

1. Inleiding

1.a. Aanleiding

Te verzekeren

prestatie

In de Zorgverzekeringswet (Zvw) is fysiotherapie en oefentherapie opgenomen als een te verzekeren prestatie. De wettelijke omschrijving van deze te verzekeren prestatie is opgenomen in hoofdstuk 2.

Waarom aandacht

voor fysio- en

oefentherapie

De aankondiging om de te verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie integraal te onderzoeken was ingegeven door signalen die het CVZ ontving van (koepel- of brancheorganisaties) van patiënten, oefentherapeuten, fysiotherapeuten en zorgverzekeraars over knelpunten in de toepassing van de chronische lijst. In opdracht van het CVZ heeft Regioplan in februari 2008 het rapport ‘Chronische lijst fysiotherapie en oefentherapie: aanpassing of een alternatief’ uitgebracht. Hieruit kwam naar voren dat de beperkingen in het functioneren uitgangspunt van de te verzekeren prestatie zouden moeten zijn en niet de daaraan ten grondslag liggende aandoeningen. Ook kwam naar voren dat sommige aandoeningen niet op de chronische lijst staan, terwijl daar, volgens betrokken partijen, wel behoefte aan is. Het betrof onder meer fibromyalgie, artrose, osteoporose zonder fractuur en hartfalen. Voor de korte termijn beval Regioplan aan na te gaan of deze aandoeningen aan de chronische lijst moeten worden toegevoegd, waardoor noodzakelijke zorg in meer gevallen voor vergoeding in aanmerking komt. Voor de langere termijn adviseerde Regioplan na te gaan of een regeling waarbij de beperkingen in het functioneren uitgangspunt zijn tot een adequatere zorg kan leiden.

Korte-termijn-

scenario

Het CVZ is gestart met het korte-termijnscenario. De Dutch Cochrane Centre (DCC) heeft in opdracht van het CVZ systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van fysio- en oefentherapie bij de hiervoor aandoeningen. Het betreft literatuuronderzoek naar twee indicaties die nu op de chronische lijst staan, te weten: COPD en chronische artritis en enkele indicaties die nu niet op de chronische lijst staan. Over de onderwerpkeuze en de prioritering ervan heeft afstemming plaatsgevonden tussen de KNGF en de VvOCM en het CVZ.

Regulier

pakketbeheer

De zogenoemde chronische lijst fysio- en oefentherapie dateert van 1996 en is sinds 1999 niet meer gewijzigd. Het CVZ toetst de uitkomsten van de uitgevoerde literatuuronderzoeken aan de thans vigerende weten regelgeving. Dit betekent dat het CVZ de fysio- en oefentherapie toetst aan het wettelijk criterium stand van de wetenschap en praktijk, dat bij de invoering van de Zvw in de plaats is gekomen van

2

het gebruikelijkheidscriterium is de Ziekenfondswet (ZFW). Ten tijde van de ZFW gold destijds alleen voor huisartsenzorg en medisch-specialistische zorg. Met de invoering van de Zvw geldt het wettelijk criterium stand van de wetenschap en praktijk voor alle zorgvormen.

Beoordeling In dit standpunt beoordeelt het CVZ of fysio- en oefentherapie

bij chronische artritis voldoet aan het wettelijk criterium stand van de wetenschap en praktijk.

1.b. Chronische artritis

Verschillende

aandoeningen

Onder chronische artritis valt een grote groep aandoeningen met een verschillend beloop en verschillende patiënt- en ziektebeeldkarakteristieken. Het betreft: • reumatoïde artritis (RA); • juveniele idiopathische artritis; • spondylitis ankylopoetica (morbus Bechterew); • reactieve artritis; • artritis bij psoriasis; • artritis bij inflammatoir darmlijden.

Deze vormen van chronische artritis zijn als indicatie opgenomen op de chronische lijst (de laatste twee indicaties zijn niet apart genoemd, maar vallen onder de term chronische artritis).

Chronische artritis Chronische artritis heeft een sterke impact op de kwaliteit van

leven en de participatie in het dagelijkse leven. De medicamenteuze behandeling van met name de meest voorkomende vorm, reumatoïde artritis, is de laatste decennia ingrijpend veranderd door het beschikbaar komen van nieuwe tweedelijns anti-reumatica, de ‘disease-modifying antirheumatic drugs’ (DMARD’s) en de specifieke doelgerichte therapieën c.q. de ‘biologicals’, in het bijzonder anti-TNFalpha middelen. Tegenwoordig staat de (vroege) medicamenteuze behandeling op de voorgrond, mits tijdig ingezet geeft die een gunstig effect op het ziektebeloop en kan progressie van gewrichtsschade tegengaan.

Doel fysiotherapie

en oefentherapie

Oefentherapie, fysiotherapie bij patiënten met artritis is gericht op het behoud of verbetering van de beweeglijkheid van de gewrichten, de spierkracht, de conditie en de individuele functionele beperkingen van de patiënt. Oefentherapie of fysiotherapie zijn ondersteunend aan de medicamenteuze behandeling.

Achtergrond-

rapportage

Voor een beschrijving van de verschillende aandoeningen, de diagnostiek en behandeling en de prevalentie, verwijzen wij kortheidshalve naar de als bijlage bijgevoegde (medische) achtergrondrapportage.

3

2. Wet- en regelgeving

2.a. Zorgverzekeringswet (Zvw)

Te verzekeren

risico

In artikel 10, onder a, van de Zvw is bepaald dat het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico de behoefte aan geneeskundige zorg inhoudt.

Artikel 11, derde lid, bepaalt dat bij algemene maatregel van

bestuur de inhoud en omvang van de te verzekeren prestaties nader kunnen worden geregeld. Deze algemene maatregel van bestuur is het Besluit zorgverzekering.

2.b. Besluit zorgverzekering (Bzv)

Stand van de

wetenschap en

praktijk

In artikel 2.1, tweede lid, van het Bzv is bepaald dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg.

Redelijkerwijs

aangewezen

In artikel 2.1, derde lid van het Bzv is bepaald dat een verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

Geneeskundige

zorg

Geneeskundige zorg is één van de te verzekeren prestaties ingevolge de Zvw (artikel 2.4, eerste lid, Bzv). Die zorg omvat onder meer zorg zoals medisch-specialisten, klinisch psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, met uitzondering van de zorg zoals tandarts-specialisten die plegen te bieden, alsmede paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6. die plegen te bieden.

Paramedische zorg Paramedische zorg omvat fysiotherapie, oefentherapie,

logopedie, ergotherapie en dieetadvisering. Aanspraak fysio- en

oefentherapie

In artikel 2.6, tweede lid, Bzv is bepaald dat fysiotherapie en oefentherapie de zorg omvat zoals die fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 (verder te noemen: de chronische lijst) aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twaalf behandelingen. Voor verzekerden jonger dan achttien jaar bestaat fysio-therapie en oefentherapie in andere gevallen dan artikel 2.6, tweede lid, Bzv, tevens uit ten hoogste negen behandelingen van dezelfde aandoening per jaar, bij ontoereikend resultaat te verlengen met ten hoogste negen behandelingen.

Verzekerden < 18

Met andere woorden: voor verzekerden tot 18 jaar bestaat aanspraak op fysio- en oefentherapie bij de op de chronische

4

Verzekerden > 18

lijst opgenomen aandoeningen vanaf de eerste behandeling, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Voor aandoeningen die niet op de chronische lijst zijn opgenomen, is fysio- en oefentherapie voor verzekerden tot 18 jaar ook vanaf de eerste behandeling een te verzekeren prestatie. Het gaat dan om ten hoogste negen behandelingen van dezelfde aandoening per jaar, bij ontoereikend resultaat te verlengen met ten hoogste negen behandelingen. Voor verzekerden van 18 jaar en ouder komen (per 1 januari 2011) de eerste 12 behandeling fysio- en oefentherapie per aandoening voor eigen rekening, dan wel (deels) ten laste van de aanvullende verzekering. Vanaf de dertiende behandeling is fysio- en oefentherapie voor verzekerden van 18 jaar en ouder een te verzekeren prestatie voor de aandoeningen die zijn opgenomen op de chronische lijst, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden en verzekerde daarop redelijkerwijs is aangewezen.

Bekken-

fysiotherapie

Met ingang van 1 januari 2011 omvat fysiotherapie tevens bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie. Deze zorg omvat voor de verzekerde van achttien jaar en ouder ten hoogste negen behandelingen.

2.c. De chronische lijst

Totstandkoming De chronische lijst is tot stand gekomen bij de inwerking-treding van de Regeling paramedische hulp ziekenfonds-verzekering per 1 januari 1996. De wettelijke regeling ging op dat moment uit van kortdurende behandelingen (negen behandelingen en eventuele verlenging met nogmaals negen behandelingen) en van langduriger of intermitterende behandeling van de zogenoemde chronische aandoeningen, met aanspraak op het noodzakelijk aantal behandelingen.

De chronische lijst is opgesteld in overleg met alle betrokken

partijen, waaronder patiënten/consumenten, verzekeraars, aanbieders, verwijzers, de inspectie en wetenschappelijke instituten. Uitgangspunt voor de chronische lijst was de basislijst chronische aandoeningen uit het NIVEL-rapport ‘De omvang van de fysiotherapeutische behandeling naar verschillende patiëntencategorieën’.

Commissie Lijst Om noodzakelijke tussentijdse aanpassingen aan de

chronische lijst mogelijk te maken, heeft de toenmalige minister de Ziekenfondsraad gevraagd een commissie in te stellen. Deze commissie (de zogenoemde Commissie Lijst), was samengesteld uit onafhankelijk deskundigen en kon bij gebleken kennelijke onbillijkheden adviseren over het aanvullend opnemen van aandoeningen op de chronische lijst.

Laatste aanpassing De laatste aanpassing van de chronische lijst is met ingang van 1 januari 1999 in werking getreden.

5

3. Beoordelingswijze stand van de wetenschap en prakrijk

3.a. Methode

Evidence based

medicine

Sterk bewijs

verdringt zwak

bewijs

Uitgangspunt: zo

hoog mogelijk

bewijslast

Om vast te stellen of zorg voldoet aan het criterium stand van de wetenschap en praktijk volgt het CVZ de principes van evidence based medicine (EBM) zoals vastgelegd in het rapport ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’ (CVZ 2007, publicatienummer 254). Bepalend voor deze keuze is dat EBM de beide elementen die in het criterium zijn opgenomen, wetenschap én praktijk, combineert en dat die samen één geïntegreerde wettelijke maatstaf vormen. Naast internationale literatuur wordt er dus ook rekening gehouden met de gepubliceerde expertopinie. De EBM-methode richt zich op ‘het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal’. Evidence based wil niet zeggen dat er voor alle geneeskundige interventies sprake moet zijn van harde bewijzen of harde eindpunten, maar wel dat de beschikbare evidence systematisch is geselecteerd en op gestructureerde wijze is gewogen en gebruikt. Kern van de methode is dat aan de medisch-wetenschappelijke informatie die is geselecteerd een niveau van bewijskracht wordt toegekend (het toekennen van "levels of evidence"), waardoor een hiërarchie in evidence ontstaat. Kardinaal uitgangspunt bij EBM is verder dat sterke evidence in principe zwakkere evidence verdringt. Het CVZ volgt bij zijn beoordeling de stappen die de EBM-methode kent. Belangrijke stappen zijn het gestructureerd zoeken naar, en het beoordelen en classificeren van medisch-wetenschappelijke literatuur. Hierbij geldt als uitgangspunt dat er voor een positief standpunt over de effectiviteit van een interventie medisch-wetenschappelijke gegevens met een zo hoog mogelijke bewijskracht voorhanden moeten zijn.

Beargumenteerde

afwijking mogelijk

Van het vereiste van zo hoog mogelijke bewijskracht kan het CVZ beargumenteerd afwijken. In situaties waarin er geen studie van niveau A1 of (afgeronde) studies op A2-niveau gepubliceerd zijn, betrekt het CVZ in zijn beoordeling evidence van lagere orde (onderzoeken van niveau B, C en D). EBM is, zoals eerder gezegd, niet beperkt tot gerandomiseerde trials, meta-analyses of systematische reviews; een positieve beslissing kan ook op basis van lagere evidence worden genomen. Er gelden in dat geval wel een aantal voorwaarden/kanttekeningen: • de desbetreffende studies en bronnen moeten qua

uitkomst consistent en actueel zijn; • nagegaan moet worden waarom er geen evidence van

hoger niveau beschikbaar is; • er dienen plausibele, zwaarwegende argumenten te zijn

waarom geen bewijskracht van het hoogste niveau bestaat.

6

3.b. Vraagstelling en uitkomstmaten

Vraagstelling Voldoet fysio- en oefentherapie bij chronische artritis aan het wettelijk criterium stand van de wetenschap en praktijk.

Interventie Onder fysio- en oefentherapie wordt verstaan: actieve

oefentherapie, fysische technieken, massage en gecombineerde interventies. Deze interventies zijn vergeleken met gebruikelijke zorg, placebo of geen behandeling.

Gebruikelijke zorg is gedefinieerd als behandeling en

begeleiding door de huisarts of de medisch-specialist. De zorg kan bestaan uit medicamenteuze of niet-medicamenteuze therapie (voorlichting, educatie, advies) met uitzondering van fysio- en oefentherapeutische interventies. Placebobehandelingen zien we in de fysiotherapie als controle behandeling bij toepassing van fysische technieken als lasertherapie of ultrageluidtherapie.

Uitkomstmaten De volgende uitkomstmaten zijn gehanteerd:

pijn, stijfheid, moeheid, gemeten fysiek functioneren (uithoudingsvermogen, spierkracht en flexibiliteit), ADL (mobiliteit, zelfzorg, huishoudelijke activiteiten, werk en vrije tijd), algemeen welbevinden/kwaliteit van leven en nadelige effecten (toename ziekteactiviteit).

Waar mogelijk is onderscheid gemaakt naar behandelduur

(kortdurend: < 10 behandelingen en onderhoudstherapie: 10 of meer behandelingen) en de duur van het effect na behandeling (< 3 maanden; 3 maanden en langer).

3.c. Zoekstrategie

Methode Voor de beoordeling van de beschikbare literatuur is een overview van systematische reviews geschreven.

Databases In literatuurdatabases PEDro, MEDLINE, EMBASE, CINAHL en de

Cochrane Library is gezocht naar systematische reviews van RCT’s over de effectiviteit van een vorm van fysio- of oefentherapie bij patiënten met chronische artritis. Om ingesloten te worden in het onderzoek moesten de systematische reviews naast inhoudelijke criteria voldoen aan een duidelijke vraagstelling, een adequate zoekstrategie, een tabel met kenmerken van de ingesloten studies en een vorm van kwaliteitsbeoordeling waarin de in de review opgenomen RCT’s ten minste op blindering van toewijzing van de interventie, blindering van de effectbeoordelaar en compleetheid van de follow up zijn beoordeeld.

Levels of evidence Bij systematische reviews over hetzelfde onderwerp en met

gelijkluidende conclusies, is gekozen voor de review met de hoogste methodologische kwaliteit. In het geval de methodologische kwaliteit gelijk was, is gekozen voor de

7

meest actuele review. De methodologische kwaliteit van de geselecteerde systematische reviews is bepaald aan de hand van het AMSTAR instrument (A Measurement Tool to Assess systematic Reviews). De kwaliteit van de gevonden evidence in de systematische reviews is, mits de informatie in de reviews dat toeliet, beoordeeld met GRADE (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation). De kwaliteit van de gevonden richtlijnen is beoordeeld met het AGREE-instrument (Appraisal Instrument for Guidelines, Research and Evaluation). Twee onderzoekers voerden de selectie van systematische reviews en kwaliteitsbeoordeling onafhankelijk van elkaar uit. De data-extractie is uitgevoerd door één onderzoeker en gecontroleerd door andere onderzoekers.

Aanvullende vraag Omdat uit de overview bleek dat er voor reactieve artritis,

artritis bij psoriasis en artritis bij inflammatoir darmlijden geen systematische reviews van gerandomiseerde studie (RCT’s) zijn gevonden, heeft het CVZ de DCC gevraagd een systematische review van deze RCT’s op te stellen. De overige criteria zijn daarbij gelijk gebleven.

8

9

4. Resultaten

4.a. Algemene resultaten literatuursearch

Gevonden reviews De brede zoekactie die door de DCC is uitgevoerd leverde 212 reviews op. In de uiteindelijke selectie zijn 15 systematische reviews opgenomen, te weten: • 12 over reumatoïde artritis; • 2 over spondylitis ankylopoetica; • 1 over juveniele artritis.

Zoals aangegeven in paragraaf 3.c. heeft de DCC voor de

indicaties reactieve artritis, artritis bij psoriasis en

artritis bij inflammatoir darmlijden een systematische review van de RCT’s opgesteld. Die zoekactie resulteerde in 295 treffers. Na screening van titels en abstracts werden 5 RCT’s geselecteerd voor beoordeling van de volledige tekst. Geen van deze RCT’s voldeed aan de inclusiecriteria. Een aanvullende zoekactie naar studies met een ander onderzoeksdesign leverde geen resultaten op. Belangrijkste reden hiervoor was dat sprake was van gemengde onder-zoekspopulaties, veelal gemengd met mensen met reumatoïde artritis.

4.b. Resultaten literatuursearch per indicatie

4.b.1. Reumatoïde artritis

Twaalf systematische reviews gingen over patiënten met reumatoïde artritis. Vijf reviews onderzochten het effect van oefentherapie. Een recent verschenen (oktober 2009) Cochrane Review diende als basis voor de beschrijving van de resultaten voor oefentherapie. Deze review was van hoge kwaliteit (positieve score op alle items van AMSTAR)

De review is gebaseerd op acht RCT’s: vier RCT’s vergeleken

oefentherapie met gebruikelijke zorg. Het aantal patiënten in deze vier kleine RCT's varieerde tussen de 10 en 30 patiënten (totaal n=82). Drie RCT’s keken naar aerobe conditie als uitkomst. In deze RCT’s verbeterde de conditie van de groep met intensieve oefentherapie ten opzichte van de groep zonder oefeningen, maar slechts één RCT liet een significant resultaat zien. Voor de andere uitkomsten (pijn, spierkracht, functioneren en ziekteactiviteit) waren de resultaten inconsistent en niet significant. Mobiliteit van de gewrichten werd niet onderzocht. De kwaliteit van de RCT’s was matig.

Voor de effectiviteit van fysische therapie (Transcutane

Electrische Neuro Stimulatie (TENS)), elektrotherapie, lasertherapie, thermotherapie en ultrageluidbehandeling) waren zeven reviews beschikbaar, waaronder vijf Cochrane-reviews. Alleen voor lasertherapie konden de resultaten van een meta-analyse worden meegenomen.

10

De reviews over de fysische technieken concluderen dat de resultaten gebaseerd zijn op onderzoeken van lage kwaliteit en kleine steekproeven. Er zijn te weinig gegevens van goede kwaliteit om harde conclusies over de effectiviteit van fysische technieken te trekken.

4.b.2. Juveniele idiopathische artritis

Eén review uit 2008 onderzocht het effect van oefentherapie bij juveniele idiopatische artritis. Van de drie ingesloten RCT’s voldeed er één aan de inclusiecriteria. Deze RCT onderzocht het effect van een oefentherapieprogramma in het water in een kleine onderzoeksgroep (n=54). Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de oefengroep en de controle-groep op de uitkomstmaten algemeen functioneren, gewrichtsmobiliteit, gewrichtszwelling, pijn en kwaliteit van leven. Er werden geen negatieve effecten gerapporteerd. Er zijn geen systematische reviews over de overige fysiotherapeutische behandelingen.

4.b.3. Spondylitis ankylopoetica (morbus Bechterew)

Er zijn twee systematische reviews gevonden (2006 en 2009), De review uit 2006 onderzocht alleen het effect van oefentherapie, terwijl de Cochrane-review uit 2009 tot doel had alle fysiotherapie interventies die van belang kunnen zijn bij de behandeling van de ziekte van Bechterew te bestuderen. In de Cochrane-review werden evenwel alleen studies over oefentherapie gevonden. Beide studies onderzochten het effect op uitkomstmaten als pijn, stijfheid, lichamelijk functioneren en algemeen functioneren.

Beide reviews analyseerden in totaal 13 RCT’s waarvan er vijf

voldeden aan de inclusiecriteria. Deze vijf RCT's onderzochten allemaal het effect van oefentherapie, al dan niet gecombi-neerd met voorlichting op de ziekte van Bechterew. De conclusies van beide reviews komen in grote lijnen overeen. Oefentherapie gecombineerd met voorlichting lijkt een positief effect te hebben op fysiek en algemeen functioneren en afname van de pijn. De kwaliteit van de RCT's was laag (pijn) tot matig (functioneren). Er is geen bewijs gevonden dat oefentherapie in combinatie met voorlichting effect heeft op stijfheid en andere symptomen van de ziekte van Bechterew.

4.b.4. Overige onderzochte indicaties

Er zijn geen systematische reviews gevonden voor de indicaties reactieve artritis, artritis bij psoriasis en artritis bij inflammatoir darmlijden. Een aanvullende zoekactie door de DCC leidde niet tot RCT’s die voldeden aan de inclusiecriteria. Ook een zoekactie naar studies met een ander onderzoeks-design leverde geen resultaten op.

Wel wordt door leden van de richtlijnwerkgroep aangegeven dat therapeutische resultaten bij patiënten met spondylitis

11

ankylopoetica gegeneraliseerd kunnen worden naar patiënten met artritis bij psoriasis. Deze conclusie wordt onderschreven door revalidatieartsen en reumatologen.

4.c. Richtlijnen

4.c.1. Reumatoïde artritis

Er zijn zeven richtlijnen geïncludeerd; 2 Nederlandse en 5 internationale richtlijnen. De verschillende richtlijnen zijn consistent in de aanbevelingen dat oefentherapie zinvol is voor patiënten met reumatoïde artritis. Alle richtlijnen bevelen oefentherapie dan ook aan, slechts enkelen ook fysische technieken. Het CVZ tekent hierbij aan dat: • kortdurende oefentherapie de aerobe capaciteit weliswaar

blijkt te verhogen, maar dat de effectiviteit op andere uitkomstmaten niet duidelijk is;

• er onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit voor de fysische technieken:

• er onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit van massages:

• de totale evidence laag is, gebaseerd is op een klein aantal RCT’s met lage tot middelmatige kwaliteit en met kleine patiëntenaantallen.

4.c.2. Juveniele idiopathische artritis

Er is geen richtlijn gevonden waarin fysiotherapie bij JIA apart wordt beschreven. JIA is wel opgenomen in de richtlijn RA. Er is geen conclusie getrokken in de richtlijn op basis van gevonden literatuur. Wel is aangegeven dat het aannemelijk is dat de conclusies voor fysiotherapie bij RA bij volwassenen ook van toepassing zijn voor JIA bij kinderen.

4.c.3. Spondylitis ankylopoetica (morbus Bechterew)

Er zijn twee Nederlandse en twee internationale richtlijnen gevonden. De richtlijnen concluderen dat oefentherapie een meerwaarde lijkt te hebben binnen de multidisciplinaire behandeling van patiënten met AS. Een richtlijn concludeert terughoudend te zijn met manuele therapie vanwege het gering effect op de ankylosering en wel een verhoogd risico op wervelfracturen. De conclusie is dat er sprake is van lage (pijn) en matige (functioneren) kwaliteit van evidence voor oefentherapie in combinatie met voorlichting bij AS. Er is geen bewijs dat dit effect heeft op stijfheid en andere symptomen van AS. Alle richtlijnen bevelen oefentherapie aan, slechts enkelen ook fysische technieken.

12

4.c.4. Overige onderzochte indicaties

Er is een Nederlandse richtlijn gevonden voor artritis bij inflammatoir darmlijden. Fysiotherapie wordt daarin aanbevolen voor extra-intestinale complicaties. Er is een buitenlandse richtlijn gevonden voor de behandeling van seksueel verworven artritis en artritis bij psoriasis. Voor beide wordt oefentherapie aanbevolen, maar deze aanbevelingen zijn niet gebaseerd op evidence. Hoewel er geen studies gevonden zijn met betrekking tot fysiotherapie voor artritis bij psoriasis worden de resultaten van oefentherapie bij patiënten met de AS gegeneraliseerd naar patiënten met artritis bij psoriasis. Deze conclusie wordt onderschreven door revalidatieartsen en reumatologen.

13

5. Bespreking en beoordeling stand van de wetenschap en praktijk

5.a. Bespreking stand van de wetenschap en praktijk

Beoordelingswijze

CVZ

De wijze waarop het CVZ beoordeelt of een interventie voldoet aan het wettelijk criterium stand van de wetenschap en praktijk, is beschreven in paragraaf 3.a. Uitgangspunt hierbij is dat er gerandomiseerde studies van goede kwaliteit vereist zijn om een ondubbelzinnige positieve conclusie te kunnen trekken over effectiviteit en veiligheid van (nieuwe) interventies. Als deze studies er niet zijn, kán op basis van studies met een lager niveau van bewijskracht een positieve beoordeling volgen, maar dan dient wel deugdelijk beargumenteerd te worden waarom er geen gerandomiseerde studies zijn en ook niet vereist kunnen worden. Omdat uit de uitgevoerde overview duidelijk blijkt dat er RCT’s uitgevoerd en vereist kunnen worden, ziet het CVZ geen aanleiding om met lagere evidence genoegen te nemen.

Doel fysio- en

oefentherapie

Oefentherapie, fysiotherapie bij patiënten met artritis is gericht op het behoud of verbetering van de beweeglijkheid van de gewrichten, de spierkracht, de conditie en de individuele functionele beperkingen van de patiënt. Oefentherapie of fysiotherapie zijn ondersteunend aan de medicamenteuze behandeling. Hierdoor is het niet mogelijk om harde klinische uitkomstmaten als bijvoorbeeld afname van ontstekingsparameters of vermindering van gewrichts-afwijkingen, te gebruiken voor de beoordeling van de effecten van deze behandeling.

Follow up van

effecten

Naast een initieel gunstige effect van de behandeling oefentherapie is het van belang dat ook op de lange(re) termijn deze positieve effecten blijven bestaan. Er zijn geen systematische reviews gevonden waarin langdurige follow-up van de interventies wordt beschreven.

Beschikbaar bewijs Het beschikbare bewijs voor alle fysiotherapeutische

interventies is gebaseerd op een relatief klein aantal RCT's van veelal lage tot matige methodologische kwaliteit en kleine steekproefgrootte.

Bij patiënten met RA verbetert kortdurende oefentherapie de

aerobe capaciteit. De effectiviteit op andere klinische uitkomstmaten is niet aangetoond. Er is onvoldoende bewijs gevonden voor de effectiviteit van fysische technieken en geen bewijs voor de effectiviteit van massage.

14

Voor JIA is er onvoldoende bewijs dat oefentherapie effectief is. Er is geen bewijs gevonden voor fysische technieken.

Voor patiënten met AS heeft kortdurende oefentherapie in

combinatie met educatie ( laag tot gemiddelde kwaliteit RCT) een positief effect op lichamelijk functioneren (zelfrapportage, beweeglijkheid van de wervelkolom). Er is conflicterend bewijs dat oefening pijn vermindert en geen bewijs dat stijfheid afneemt of het algemeen welbevinden toeneemt. Er is geen bewijs beschikbaar voor andere fysiotherapeutische interventies dan oefentherapie.

Voor RA, AS en JIA bevelen de richtlijnen oefentherapie aan.

De aanbevelingen voor fysische technieken zijn niet consistent. Voor de overige aandoeningen wordt fysiotherapie in de richtlijnen ook aangeraden maar dit is gebaseerd op de mening van deskundigen en niet op bewijs.

5.b. Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk

Kortdurende fysio-

en oefentherapie

soms bewezen

effectief

Het CVZ is van oordeel dat uit de uitgevoerde literatuursearch blijkt dat kortdurende, intensieve fysio- en oefentherapie de aerobe conditie van mensen met reumatoïde artritis verbetert ten opzichte van de groep zonder oefeningen. Eén RCT (van de vier) liet een significant resultaat zien. Voor de andere uitkomsten (pijn, spierkracht, functioneren en ziekteactiviteit) waren de resultaten inconsistent en niet significant. De kwaliteit van deze RCT’s is matig. Bij spondylitis ankylopoetica concludeert het CVZ dat kortdurende fysio- en oefentherapie in combinatie met educatie een positief effect heeft op het lichamelijk functioneren (laag tot gemiddelde kwaliteit RCT) Over andere fysiotherapeutische interventies bij deze aandoening is geen bewijs beschikbaar.

Standpunt CVZ Het CVZ oordeelt dat langdurige toepassing van fysio- en

oefentherapie bij de in dit standpunt opgenomen chronische artriden niet bewezen effectief is en daarmee niet voldoet aan het wettelijk criterium stand van de wetenschap en praktijk.

15

6. Vaststelling standpunt

De Raad van Bestuur van het CVZ heeft dit standpunt vastgesteld op 30 mei 2011.

College voor zorgverzekeringen Hoogachtend,

dr. A. Boer Wnd. Voorzitter Raad van Bestuur

Rapport Achtergrondrapportage beoordeling standvan de wetenschap en praktijkFysio- en Oefentherapie bij chronischeartritis

ICD-10 code: Inflammatory polyarthropathies

(M05-M14)

Datum: 30-05-2011

Uitgave College voor zorgverzekeringen

Postbus 320

1110 AH Diemen

Fax (020) 797 85 00

E-mail [email protected]

Internet www.cvz.nl

Volgnummer

Afdeling

Auteurs

2010090658

ZORG-ZA

M.J.A. Eijndhoven, arts M&G

J.Heymans, arts Beleid en Advies, MPH

Doorkiesnummer Tel. (020) 797 85 56

Inhoudsopgave

Samenvatting

1. Inleiding........................................................................................................................... 1

1.a. Aanleiding ................................................................................................................. 1

1.b. Achtergrond chronische artritis............................................................................... 1

1.b.1. Reumatoïde artritis ............................................................................................ 2

1.b.2. Juveniele idiopatische artritis............................................................................ 4

1.b.3. Spondylitis ankylopoetica.................................................................................. 5

1.b.4. Artritis psoriatica ............................................................................................... 6

1.b.5. Reactieve artritis en artritis bij inflammatoir darmlijden................................. 7

2. Selectie en resultaten...................................................................................................... 9

2.a. Selectie en resultaten literatuursearch .................................................................... 9

2.b. Kwaliteit en beoordeling van de geselecteerde studies ....................................... 10

2.b.1. Kwaliteit reviews op basis van AMSTAR methodiek....................................... 10

2.b.2. Kwaliteit op basis van GRADE systematiek..................................................... 12

2.c. Effectiviteit interventies.......................................................................................... 12

2.c.1. Reumatoïde artritis .......................................................................................... 12

2.c.2. Juveniele idiopathische artritis ........................................................................ 14

2.c.3. Spondylitis ankylopoëtica ................................................................................ 14

2.c.4. Reactieve artritis, artritis bij psoriasis en inflammatoir darmlijden .............. 15

2.d. Richtlijnen............................................................................................................... 15

2.d.1. Reumatoïde artritis .......................................................................................... 15

2.d.2. Juveniele idiopatische artritis (JIA) .................................................................. 16

2.d.3. Spondylitis ankylopoetica (SA) ........................................................................ 17

2.d.4. Reactieve artritis, artritis bij psoriasis en inflammatoir darmlijden.............. 17

3. Bespreking..................................................................................................................... 19

3.a. Uitgangspunten fysiotherapie ZVW ....................................................................... 19

3.b. Algemene overwegingen........................................................................................ 19

3.c. Beschikbaar bewijs ................................................................................................. 20

4. Inhoudelijke consultatie ............................................................................................... 21

5. Standpunt stand van wetenschap & praktijk ............................................................... 25

6. Literatuurlijst................................................................................................................. 27

Samenvatting

Achtergrond

rapport

In basisverzekering worden fysio- en oefentherapie vergoed

voor chronische patiënten van achttien jaar en ouder vanaf de

dertiende behandeling (situatie 2011). Voor verzekerden

jonger dan achttien jaar wordt het vergoed vanaf de eerste

behandeling. De aandoeningen die in aanmerking komen voor

vergoeding zijn opgenomen in Bijlage 1 van het Besluit

zorgverzekering. In de praktijk spreekt men van de 'chronische

lijst'.

Het CVZ rapporteert in dit standpunt over de resultaten van

het onderzoek naar het beschikbare niveau van evidence van

fysio- of oefentherapie bij chronische artritis. Onder

chronische artritis valt een grote groep aandoeningen met

verschillend beloop, verschillende patiënt- en ziektebeeld-

karakteristieken. Van deze groep is de reumatoïde artritis (RA)

veruit de meest voorkomende vorm van chronische artritis

(puntprevalentie van 148.318 patiënten). De prevalentie van

Juveniele idiopatische artritis (JIA) is 2 tot 3 duizend kinderen

in Nederland.

In dit rapport wordt de beschikbare literatuur onderzocht voor

reumatoïde artritis, juveniele idiopathische artritis, spondylitis

ankylopoëtica (M.Bechterew), reactieve artritis, artritis bij

psoriasis en artritis bij inflammatoir darmlijden.

Aard chronische

artritis

Werkwijze

Chronische artritis heeft een zeer sterke impact op de kwaliteit

van leven en de participatie in het dagelijkse leven.

De medicamenteuze behandeling van met name de meest

voorkomende vorm RA is de laatste decennia ingrijpend

veranderd door het ter beschikking komen van nieuwe

tweedelijns anti-reumatica, de ‘disease-modifying

antirheumatic drugs’ (DMARD’s) en de specifieke doelgerichte

therapieën c.q. de ‘biologicals’, in het bijzonder anti-TNFalpha

middelen. Tegenwoordig staat de (vroege) medicamenteuze

behandeling op de voorgrond, die, mits tijdig ingezet, een

gunstig effect heeft op het ziektebeloop en progressie van

gewrichtsschade kan tegengaan.

In opdracht van het CVZ is door het Dutch Cochrane Centre

(DCC) een overview van systematische reviews uitgevoerd naar

de effectiviteit van fysiotherapie interventies voor chronische

artritis. Daarnaast is een een review uitgevoerd van alle

nationale en internationale richtlijnen. De methodologische

kwaliteit van de systematische reviews is beoordeeld aan de

hand van AMSTAR. De kwaliteit van het gevonden bewijs is

beoordeeld met GRADE ( Grading Recommendations

Assessment, Development and Evaluation). De kwaliteit van de

richtlijnen is geëvalueerd met de AGREE ( The Agree

Collaboration 2003) checklist.

Doel fysiotherapie Oefentherapie, fysiotherapie bij patiënten met artritis is

gericht op het behoud of verbetering van de beweeglijkheid

van de gewrichten, de spierkracht, de conditie en de

individuele functionele beperkingen van de patiënt.

Oefentherapie of fysiotherapie zijn ondersteunend aan de

medicamenteuze behandeling. Hierdoor is het niet mogelijk

om harde klinische uitkomstmaten, bijvoorbeeld afname van

ontstekingsparameters of vermindering van gewrichts-

afwijkingen, te gebruiken voor de beoordelen van de effecten

van deze behandeling.

Uitkomstmaten Als uitkomstmaten zijn gebruikt: pijn, stijfheid, moeheid,

gemeten fysiek functioneren (uithoudingsvermogen,

spierkracht, flexibiliteit), ADL (mobiliteit, zelfzorg,

huishoudelijke activiteiten, werk en vrije tijd), algemeen

welbevinden / kwaliteit van leven en nadelige effecten

(toename ziekteactiviteit).


(kortdurend, < 10 behandelingen en onderhoudstherapie, >=

10 behandelingen) en duur van het effect (<3maanden en >= 3

maanden na behandeling).

Behoud van effect Naast een initieel gunstige effect van de behandeling

oefentherapie is het van belang dat de ook op de lange termijn

deze positieve effecten blijven bestaan.

Er zijn geen systematische reviews gevonden waarin

langdurige follow-up van de interventies wordt beschreven.

Algemene conclusie Het beschikbare bewijs voor alle fysiotherapeutische

interventies is gebaseerd op een relatief klein aantal RCTs van

veelal lage tot matige methodologische kwaliteit en kleine

steekproefgrootte.

Conclusie RA Bij patiënten met RA verbetert kortdurende oefentherapie de

aerobe capaciteit. De effectiviteit op andere klinische

uitkomstmaten is niet aangetoond.

Er is onvoldoende bewijs gevonden voor fysische technieken.

Er is geen bewijs gevonden voor massage.

Conclusie JIA Voor JIA is er onvoldoende bewijs dat oefentherapie effectief

is. Er is geen bewijs gevonden voor fysische technieken.

Conclusie AS Voor patiënten met spondylitis ankylopoetica (SA) heeft

kortdurende oefentherapie in combinatie met educatie (laag

tot gemiddelde kwaliteit RCT) een positief effect op lichamelijk

functioneren (zelfrapportage, beweeglijkheid van de

wervelkolom). Er is conflicterend bewijs dat oefening pijn

vermindert en geen bewijs dat stijfheid afneemt of het

algemeen welbevinden toeneemt. Er is geen bewijs

beschikbaar voor andere fysiotherapeutische interventies dan

oefentherapie.

Conclusie overige

aandoeningen

Geen bewijs beschikbaar voor de effectiviteit van fysio- en

oefentherapie bij reactieve artritis, artritis bij psoriasis en

inflammatoir darmlijden.

Conclusie

richtlijnen

Voor RA, AS en JIA bevelen de richtlijnen oefentherapie aan. De

aanbevelingen voor fysische technieken zijn niet consistent.

Voor de overige aandoeningen wordt fysiotherapie in de

richtlijnen ook aangeraden maar dit is gebaseerd op de

mening van deskundigen en niet op bewijs .

Conclusie stand

van wetenschap en

praktijk

Het CVZ is van oordeel dat langdurige intermitterende fysio-

en oefentherapie bij chronische artritis niet voldoet aan het

wettelijk criterium stand van de wetenschap en praktijk.

Uit de literatuur blijkt wel dat bij patiënten met RA

kortdurende oefentherapie de aerobe capaciteit verbetert en

bij SA kortdurende oefentherapie in combinatie met educatie

een positief effect heeft op het lichamelijk functioneren.

1

1. Inleiding

1.a. Aanleiding

Vanuit de basisverzekering worden fysio- en oefentherapie

vergoed voor chronische patiënten van achttien jaar en ouder

vanaf de dertiende behandeling (situatie 2011). Voor

verzekerden jonger dan achttien jaar wordt het vergoed vanaf

de eerste behandeling. De aandoeningen die in aanmerking

komen voor vergoeding zijn opgenomen in Bijlage 1 van het

Besluit zorgverzekering. In de praktijk spreekt men van de

'chronische lijst'.

Uit onderzoek, uitgevoerd in opdracht van het College voor

zorgverzekeringen (CVZ), blijkt dat sommige betrokken

partijen bij gebruik van de chronische lijst knelpunten ervaren.

Eén van de aangegeven knelpunten is dat niet duidelijk is

waarom bepaalde aandoeningen wel en andere niet op de lijst

staan.

Of een fysio- of oefentherapeutische behandeling voor een

bepaalde aandoening behoort tot de verzekerde zorg, wordt

mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk.

Het CVZ heeft daarom onderzoek laten uitvoeren wat het

beschikbare niveau van evidence (de stand van de wetenschap

en praktijk) van fysio- of oefentherapie bij chronische artritis

is.

In deze rapportage worden de belangrijkste aspecten van de

door de Dutch Cochrane Center (DCC) uitgevoerde onderzoek

(overview) van systematische reviews van december 2009

weergegeven. Het DCC-rapport ‘Physiotherapy interventions

for chronic arthritis. An overview of systematic reviews’, heeft

het CVZ met dit standpunt op zijn website geplaatst

(www.cvz.nl).

In dit standpunt beoordeelt het CVZ of fysiotherapie of

oefentherapie bij chronische artritis zorg is conform de stand

van de wetenschap en praktijk.

1.b. Achtergrond chronische artritis

Chronische artritis Onder chronische artritis valt een grote groep aandoeningen

met verschillend beloop, verschillende patiënt- en ziektebeeld-

karakteristieken. Van deze groep is de reumatoïde artritis

veruit de meest voorkomende vorm van chronische artritis.

In dit rapport wordt de beschikbare literatuur besproken

voor de volgende aandoeningen:

reumatoïde artritis (RA);

juveniele idiopathische artritis (JIA);

2

spondylitis ankylopoëtica (SA, M.Bechterew);

reactieve artritis;

artritis bij psoriasis;

artritis bij inflammatoir darmlijden.

Dit zijn alle vormen van chronische artritis die als indicaties

opgenomen zijn in de chronische lijst fysiotherapie (de laatste

twee indicaties zijn niet apart genoemd maar vallen onder de

term chronische artritis).

1.b.1. Reumatoïde artritis

Beschrijving RA Reumatoïde artritis (RA)is een chronische systemische

ontstekingsziekte (auto- immuunziekte) van onbekende

oorzaak, die voornamelijk gelokaliseerd is in de perifere

gewrichten. Hierdoor zijn de gewrichten gezwollen, pijnlijk en

stijf. Daarnaast zijn vaak de structuren rond de gewrichten

aangedaan, zoals peesscheden, slijmbeurzen en

aanhechtingsplaatsen van spieren. Minder frequent komen ook

afwijkingen in de wervelkolom voor. Aangezien het een

systeemaandoening is, kunnen ook diverse organen – zoals

huid, hart en longen – betrokken zijn in het ziekteproces.

Ook kunnen er bij actieve RA algemene symptomen optreden,

zoals koorts, malaise en gewichtsverlies1.

Binnen de groep van RA-patiënten is er sprake van een verschil

in ziektebeloop; slechts een gedeelte ontwikkeld erosieve

afwijkingen en heeft een persisterend ziektebeloop1.

Diagnostiek Bij een patiënt met gewrichtsklachten kan de klinische

verdenking RA worden ondersteund door ( LTA 2002):

één of meer gezwollen gewrichten, in combinatie met pijn,

stijfheid, warmte, roodheid, of bewegingsbeperking;

tangentiële drukpijn van de metacarpofalangeale

gewrichten (MCP’s) of metatarso- falangeale gewrichten

(MTP’s);

ochtendstijfheid van 30 minuten of meer;

duur van de symptomen langer dan vier weken (na NSAID-

behandeling).

Verwijzing door de huisarts naar de reumatoloog is dan

aangewezen.

Behandeling

medicamenteus

De medicamenteuze behandeling van RA is de laatste decennia

ingrijpend veranderd. Dit komt enerzijds door het beschikbaar

komen van nieuwe tweedelijns anti- reumatica, de ‘disease-

modifying antirheumatic drugs’ (DMARD’s) en de specifieke

doelgerichte therapieën c.q. de ‘biologicals’, in het bijzonder

anti-TNFalpha middel. Anderzijds is de beschikbaarheid van

kwalitatief hoogstaande onderzoeken met uniforme klinische

uitkomstparameters een belangrijke impuls geweest.

3

De tweedelijns antireumatica zijn onder te verdelen in

glucocorticoïden, conventionele DMARD’s en de biologicals.

Wat betreft de indicatie voor het starten met DMARD’s, wordt

het aanbevolen om zo snel mogelijk te starten.

Dit betekent dat er ook al kan worden begonnen met een

DMARD- behandeling of corticosteroïd bij klinische verdenking

op RA.

In diverse onderzoeken bij reumatoïde artritis (RA) is aange-

toond dat de effecten van ‘disease-modifying antirheumatic

drugs’ (DMARD’s) op ziekteactiviteit, progressie en

functioneren het best zijn bij zo vroeg mogelijk inzetten van

de behandeling1. Een snelle behandeling heeft immers een

gunstig effect op het ziektebeloop en het tegengaan van

progressie van gewrichtsschade. Ook is kennis van het

ziektebeloop van belang bij het maken van de juiste therapie-

keuze. Patiënten met een grote kans op erosieve RA zullen

eerder in aanmerking komen voor een meer (agressieve)

medicamenteuze behandeling, vergeleken bij patiënten met

een ‘self-limiting’ of ongedifferentieerde artritis1.

Behandeling niet-

medicamenteus

Onder niet-medicamenteuze behandelingen vallen de fysio- en

oefentherapie, de ergotherapie (aanmeten en leren omgaan

met hulpmiddelen), gewrichtsvervangende chirurgie, orthesen

met name voor vingers en polsen.

Bij patiënten met RA bestaat een verhoogde mate van

psychische beperkingen (waaronder angst en depressieve

gevoelens) in vergelijking met de gezonde populatie. Circa

éénderde van de patiënten met RA ervaart in meer of mindere

mate psychische beperkingen die tevens gepaard gaan met

problematisch ziektegedrag (bijvoorbeeld gebrek aan

zelfmanagement, therapieontrouw)1. Deze beperkingen en dit

ziektegedrag zijn wederom een risicofactor voor het

lichamelijk en psychisch functioneren van de patiënt op de

lange termijn1

Spontaan beloop Er is vooralsnog geen therapie voorhanden die tot volledige

genezing leidt. Zoals boven beschreven kan met de nieuwe

vormen van medicatie m.n. in de beginfase de ziekteactiviteit

worden geremd. De aandoening geeft, vooral voor de groep

patiënten met een erosieve RA, nog steeds een forse ziektelast

met gevolgen voor alle aspecten van het dagelijkse leven van

een patiënt.

Prevalentie De volgende gegevens zijn overgenomen uit het Nationaal

Kompas Volksgezondheid van het RIVM2.

De hier gepresenteerde cijfers zijn berekend in het kader van

de VTV 20103. De schattingen van de incidentie en prevalentie

zijn gebaseerd op de analyse van vijf huisartsenregistraties.

4

Tabel 1: Puntprevalentie van reumatoïde artritis (absoluut enper 1.000) naar leeftijd en geslacht op 1 januari 2007.

Bron: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, NationaalKompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM,http://www.nationaalkompas.nl versie 4.1, 23 september 2010

Puntprevalentie per1.000

Puntprevalentieabsoluut

Leeftijdsklasse mannen vrouwen mannen Vrouwen

0-4 0,43 0,36 211 171

5-9 0,66 0,59 338 289

10-14 1,00 0,93 503 449

15-19 1,46 1,43 747 699

20-24 2,10 2,15 1.025 1.028

25-29 2,93 3,15 1.451 1.556

30-34 4,01 4,51 2.139 2.409

35-39 5,27 6,21 3.449 3.983

40-44 6,79 8,37 4.507 5.410

45-49 8,50 10,96 5.292 6.724

50-54 10,39 14,01 5.921 7.881

55-59 12,38 17,48 6.943 9.623

60-64 14,25 20,98 6.614 9.658

65-69 16,12 24,86 5.575 8.990

70-74 17,72 28,56 4.798 8.973

75-79 18,96 31,92 3.801 8.763

80-84 19,78 34,79 2.433 7.518

85+ 20,12 36,84 1.445 6.996

Totaal 7,07 11,02 57.190 91.121

1.b.2. Juveniele idiopatische artritis

Beschrijving JIA De diagnose JIA wordt gesteld als sprake is van een artritis die

langer dan zes weken duurt, de leeftijd bij presentatie <16 jaar

is en andere oorzaken uitgesloten zijn.

JIA wordt onderverdeeld in zeven subtypes, zie tabel 21.

De prognose is niet gunstig, bij ruim de helft van alle kinderen

met JIA blijft de ziekte actief tot het bereiken (en passeren) van

de volwassen leeftijd. Verreweg het grootste deel van deze

groep betreft kinderen met het systemische, polyarticulaire en

‘extended’ oligoarticulaire subtype.

Behandeling JIA Het doel van de medicamenteuze behandeling van Juveniele

idiopathische artritis (JIA) heeft, net als RA bij volwassenen, tot

doel het snel induceren van ziektecontrole om

gewrichtsschade te voorkomen en fysiek functioneren te

optimaliseren en zodat een liefst normale levensstijl van het

kind met JIA kan worden bereikt

Evenals bij volwassenen met reumatoïde artritis, zijn er ook bij

kinderen met JIA aanwijzingen voor het bestaan van een

‘window of opportunity’ (de effecten van ‘disease-modifying

antirheumatic drugs’ (DMARD’s) op ziekteactiviteit, progressie

en functioneren zijn het best bij zo vroeg mogelijk inzetten

5

van de behandeling). 1Vroege agressieve interventie wordt

hierdoor gerechtvaardigd om langdurig ziektesuppressie te

behouden). Behandelingsregimes zijn daarnaast sterk

afhankelijk van het subtype JIA en worden afgestemd op de

individuele respons op ingestelde therapie.

Tabel 2. JIA-classificatie volgens ILAR (International League of

Associations for Rheumatology)1

JIA-classificatie Proportie van

alle JIA-patiënten

(%)

Systemisch (piekende koorts, ‘rash’, artritis) 10-20

Polyarticulair reumafactornegatief

(≥ 5 gewrichten in eerste 6 maanden)

20-25

Polyarticulair reumafactorpositief 5

Oligoarticulair (<4 gewrichten in eerste 6

maanden.)

- Persisterend (<4 gewrichten na eerste 6

maanden)

- Extended (≥ 5 gewrichten na eerste 6

maanden)

40-60

Artritis psoriatica 5

Enthesitisgerelateerde artritis

Ongedifferentieerde artritis

Onbekend

Onbekend

Prevalentie JIA De prevalentie wordt geschat op 16 tot 150 per 100.000 in

ontwikkelde landen. In Nederland is de prevalentie 1 op 1000

kinderen, 2 tot 3 duizend kinderen zijn bekend met JIA1.

1.b.3. Spondylitis ankylopoetica

Beschrijving SA Spondylitis ankylopoetica (SA), de ziekte van Bechterew, is een

chronische ontstekingsziekte van de wervelkolom, waarbij ook

gewrichten en andere organen ontstoken kunnen raken.

De voorkeurslokatie is het axiale skelet en op de

aanhechtingsplaatsen van pezen en ligamenten aan het bot

(enthesis). Bij een deel van de patiënten ontstaan benige

vergroeiingen (ankylose). De oorzaak is onbekend, maar de

aandoening komt meestal familiair voor (10–20× zo vaak

indien een familielid eraan lijdt). In het algemeen manifesteert

de ziekte zich op jong volwassen leeftijd (18–35 j.) en twee-

tot driemaal vaker bij mannen dan bij vrouwen. Er is een sterk

genetische component: circa 90% van de patiënten die aan

deze aandoening lijden is HLA-B27-positief.

Vroeger werd de diagnose vaak pas na vele jaren klachten

gesteld. Tegenwoordig kan spondylitis ankylopoetica al in een

vroeg stadium herkend worden. Rugklachten bij spondylitis

ankylopoetica hebben een aantal specifieke kernmerken: het is

een geleidelijk begonnen sluipende rugpijn die gepaard gaat

6

met ochtendstijfheid, welke vermindert door te bewegen.

Indien een dergelijk klachtenpatroon langer dan drie maanden

voortduurt, is verder gericht onderzoek noodzakelijk.

Ontsteking van het sacro-iliacale gewricht (sacro-iliitis) is

kenmerkend voor de aandoening, en verder perifere artritis of

acute episoden van uveïtis. De diagnose wordt gebaseerd op

het symptomenpatroon en op de röntgenfoto's van de

wervelkolom en aangetaste gewrichten4.

Behandeling AS Het Farmacotherapeutisch Kompas geeft aan dat de meeste

patiënten reageren goed op prostaglandine-synthetase-

remmers. In een beperkt aantal gevallen is daarnaast

voorschrijven van een DMARD nodig. Alleen van sulfasalazine

is aangetoond dat het een gunstig effect op de ziekte kan

hebben in geval van een perifere artritis.

Behalve de TNF-α blokkerende middelen (adalimumab,

etanercept en infliximab) zijn er geen DMARD's geregistreerd

voor toepassing bij spondylitis ankylopoetica. Behandeling met

TNF-α blokkerende middelen komt pas in aanmerking bij

ernstige actieve spondylitis ankylopoetica (Bath Ankylosing

Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) ≥ 4) en indien er

sprake is van onvoldoende respons op voorafgaande

behandeling met prostaglandinesynthetaseremmers

(specificaties Farmacotherapeutisch Kompas). Indien er na

twee tot drie maanden geen of onvoldoende respons op TNF-α

blokkerende middelen is verkregen, moet de behandeling

worden gestaakt.

Prevalentie Het huidige aantal patiënten met SA in Nederland wordt

geschat op 12.000 (prevalentie 0,8–1,0 per 1.000

volwassenen) 4.

1.b.4. Artritis psoriatica

Beschrijving artrits

psoriatica

Artritis psoriatica is een gewrichtsontsteking (artritis) van één

of meerdere gewrichten, die voorkomt bij mensen met de

huidziekte psoriasis. Psoriasis is een ziekte waarbij huid en

nagels afwijkingen kunnen gaan vertonen. Welke afwijkingen

zich hierbij voordoen, hoe uitgebreid en hoe ernstig, is bij

iedereen verschillend. Artritis psoriatica is een chronische

ziekte. Chronisch wil zeggen dat de aandoening langer dan 3

maanden duurt en niet meer overgaat. Artritis psoriatica kan

zich op een aantal manieren presenteren, waarbij het beloop

van de aandoening telkens anders is. De ziekte kan gepaard

gaan met uitsluitend ontstekingen in vinger- en

teengewrichten, meestal in combinatie met nagelpsoriasis.

Het kan ook slechts één of enkele grote gewrichten aandoen,

bijvoorbeeld de enkel, knie, pols en/of elleboog.

Artritis psoriatica kan ook gewrichten in de rug en de nek

aantasten. Ook kan de aandoening lijken op een RA met

aantasting van vele grote en kleine gewrichten5.

7

Artritis psoriatica kan worden onderscheiden in vijf subtypen

naar de plaats van de gewrichtsontstekingen, het aantal

gewrichten dat is aangedaan en de ernst van de artritis.

Tabel 2: Vijf subtypen artritis psoriatica

1 asymmetrische oligo-articulaire artritis; hierbij zijn

minder dan vijf gewrichten aangedaan

2 symmetrische polyartritis, hierbij zijn vijf of meer

gewrichten aangedaan. Dit subtype is soms moeilijk te

onderscheiden van reumatoïde artritis

3 distale interfalangeale artritis

4 spinale/axiale artritis

5 artritis mutilans, hierbij treedt ernstige

gewrichtsdestructie op. Onbehandeld kan vooral dit

subtype leiden tot artrose en blijvende functiebeperking

Bron: NVR richtlijn Reumatische ziekten richtlijn Bechterew

2009. http://www.nvr.nl

Behandeling artritis

psoriatica

Het Farmacotherapeutisch Kompas6 geeft aan dat artritis

psoriatica op een overeenkomstige manier behandeld moet

worden als reumatoïde artritis. Artritis psoriatica verschilt

echter van reumatoïde artritis, niet alleen in de respons op de

behandeling, maar ook in de mate van verbetering die wordt

gezien in de placebogroep.

Het is gebruikelijk om bij gewrichtsklachten bij psoriasis te

starten met een behandeling met NSAID's. Bij onvoldoende

resultaat worden daarnaast ook ‘disease modifying

antirheumatic drugs’ (DMARD’s) ingezet. Veel gebruikt worden

lage doseringen methotrexaat. De TNF-α blokkers infliximab

(in combinatie met methotrexaat), adalimumab en etanercept

zijn geregistreerd voor de behandeling van artritis psoriatica

bij volwassenen, bij wie de respons op eerdere DMARD-

therapie onvoldoende is gebleken.

Prevalentie Artritis psoriatica komt voor bij circa 5–7% van de patiënten

met psoriasis. In minder dan 3% van de gevallen verloopt de

ziekte met ernstige schade aan de gewrichten. De huid- en

nagelpsoriasis komen bij 1 à 3% van de Nederlandse bevolking

voor en daarmee zouden in Nederland 2 op de 1000 mensen

lijden aan een artritis psoriatica, evenveel mannen als

vrouwen5.

1.b.5. Reactieve artritis en artritis bij inflammatoir darmlijden

Reactieve artritis

en artritis bij

inflammatoir

darmlijden

Reactieve artritis is een gewrichtsontsteking die optreedt

als reactie op een infectie elders in het lichaam, meestal

aan de darmen, urinewegen of geslachtsorganen.

In tegenstelling tot reumatoïde artritis is reactieve artritis

geen chronisch verlopende aandoening. In principe kan

8

iedereen reactieve artritis krijgen, het komt even vaak voor

bij mannen en vrouwen. De prognose is over het algemeen

goed. Meestal blust de ziekte na verloop van tijd uit en zijn

er geen blijvende beperkingen in het dagelijks leven.

Een actieve periode duurt meestal vier tot vijf maanden,

maar kan ook langer duren en in een aantal gevallen kan

de ziekte overgaan in een chronische vorm. Vaak hebben

mensen met reactieve artritis HLA-B27 (80% van de

gevallen).

Prevalentie Hoe vaak reactieve artritiden precies voorkomen is niet

bekend.

9

2. Selectie en resultaten

2.a. Selectie en resultaten literatuursearch

Methode Voor de beoordeling van de beschikbare literatuur is een

overview van systematische reviews geschreven. Er is daarvoor

gezocht naar systematische reviews van RCTs over de

effectiviteit van een vorm van fysio- of oefentherapie bij

patiënten met chronische artritis. De systematisch reviews

moesten, naast inhoudelijke criteria, voldoen aan een

duidelijke vraagstelling, een adequate zoekstrategie, een tabel

met kenmerken van de ingesloten studies en een vorm van

kwaliteitsbeoordeling (blindering van toewijzing van de

interventie en beoordelaar en voldoende follow-up).

Bij meerdere systematische reviews met gelijkluidende

conclusies werd primair gekeken naar de hoogste kwaliteit en

bij gelijke kwaliteit werd de meest recente gekozen.

De methodologische kwaliteit van de systematische reviews is

getoetst aan het AMSTAR instrument. De kwaliteit van de

gevonden bewijs is, mits de informatie in de systematische

review dit toeliet, beoordeeld met GRADE. De kwaliteit van de

gevonden richtlijnen is beoordeeld met het AGREE-instrument

(Appraisal Instrument for Guidelines, Research and Evaluation).

Voor reactieve artritis, artritis bij psoriasis en artritis bij

inflammatoir darmlijden zijn geen systematische reviews van

gerandomiseerde studies (RCTs) gevonden. Daarom heeft het

CVZ een aanvullende opdracht gegeven om ook een

systematische review te maken van RCT’s. De overige criteria

zijn daarbij gelijk gehouden.

Interventie Onder fysio- en oefentherapie worden actieve oefentherapie,

fysische technieken, massage en gecombineerde interventies

verstaan.

De interventies werden vergeleken met gebruikelijke zorg,

placebo of geen behandeling.

Patiëntenpopulatie Reumatoïde artritis:

Vrijwel alle reviews betroffen volwassen RA patiënten.

De diagnostische criteria verschillen tussen de studies, maar in

de meeste gevallen werd gebruikt gemaakt van de criteria van

de American College of Rheumatology (ACR 1989).

Juveniele idiopathische artritis:

Een review, een RCT voldoet aan de inclusiecriteria. Dit is een

studie bij alleen meisjes tussen de 8 en 13 jaar oud.

Spondylitis ankylopoëtica (SA, M.Bechterew),

De onderzochte populatie is in de studies slecht beschreven,

in een studie betrof het mannen tussen de 16 en 70 jaar oud

(N varieert van 30 tot 155).

10

Reactieve artritis, artritis bij psoriasis, artritis bij inflammatoir

darmlijden

Er zijn geen reviews of RCTs gevonden.

Uitkomstmaten Als uitkomstmaten zijn pijn, stijfheid, moeheid, gemeten

fysiek functioneren (uithoudingsvermogen, spierkracht,

flexibiliteit), ADL (mobiliteit, zelfzorg, huishoudelijke

activiteiten, werk en vrije tijd), algemeen welbevinden /

kwaliteit van leven en nadelige effecten (toename

ziekteactiviteit).


(kortdurend, < 10 behandelingen en onderhoudstherapie, >=

10 behandelingen) en duur van het effect (<3maanden en >= 3

maanden na behandeling).

Gevonden studies

per ziektebeeld

Er zijn uiteindelijk in het DCC rapport 212 systematische

reviews gevonden waarvan er uiteindelijk 15 systematische

reviews in de selectie zijn opgenomen (waaronder acht

Cochrane reviews). Per ziektebeeld is het aantal gevonden

studies verschillend. Hieronder worden ze per ziektebeeld

weergegeven.

Reumatoïde artritis Er zijn in totaal 12 systematische reviews gevonden.

Vijf reviews gingen over het effect van oefentherapie en zeven

reviews beschreven fysische technieken.

Juveniele

idiopatische artritis

Er is een systematische review gevonden uit 2008.

Spondylitis

ankylopoetica

Er zijn twee systematisch reviews gevonden uit 2006 en een

Cochrane-review uit 2009.

Overige

aandoeningen

Voor reactieve artritis, artritis bij psoriasis en inflammatoir

darmlijden zijn geen systematische reviews gevonden die

voldeden aan de inclusiecriteria van het onderzoek. Ook uit de

aanvullende systematische review die door het DCP in

opdracht van het CVZ is uitgevoerd werden geen RCT’s

gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria zoals hiervoor

gemeld. Een aanvullende zoekactie naar publicaties met een

ander onderzoeksdesign leverde geen nieuwe studies op.

De belangrijkste reden is dat er sprak was van gemengde

onderzoekspopulaties, veelal gemengd met patiënten met RA.

2.b. Kwaliteit en beoordeling van de geselecteerdestudies

2.b.1. Kwaliteit reviews op basis van AMSTAR methodiek

AMSTAR De methodologische kwaliteit van de geselecteerde

systematische reviews is door het DCC bepaald aan de hand

van het AMSTAR-instrument. Aangezien drie criteria (passende

11

zoekvraag, zoekstrategie en kwaliteit assesment) van het

AMSTAR-instrument overeenkomen met de door het DCC

gehanteerde selectiecriteria is de kwaliteit van de

geïncludeerde reviews hoog.

Hieronder wordt per ziektebeeld beschreven welke

systematische reviews voor de beoordeling van beschikbare

evidence zijn geselecteerd en gebruikt.

Reumatoïde artritis Van de 12 reviews gingen er vijf over oefentherapie waaronder

één Cochrane-review. Twee SRs gingen over dezelfde

onderzoeksgroep, de tweede SR uit 200913 was een update van

de eerdere SR7 uit 1998. De review uit 2009 is gebruikt voor

de overview . De review was van hoge kwaliteit en het meest

recent. De review scoorde positief op alle items van de

AMSTAR (score 11).

Zeven reviews beschreven fysische technieken. De volgende

fysische technieken zijn bestudeerd:

1. TENS voor de hand8 (2003, AMSTAR score 8)

2. Low level laser-therapie9 (2005, AMSTAR score 9)

3. Ultrasoundtherapie 10(2002, AMSTAR score 8)

4. Electrische stimulatie11 (2002, AMSTAR score 8)

5. Thermotherapie 12 ( 2002, AMSTAR score 9)

Juveniele


Er is één Cochrane-review uit 2008 gevonden die het effect van

oefentherapie heeft onderzocht bij JIA (voorheen juveniele

chronische artritis of juveniele reumatoïde arthritis)

De kwaliteit van de RCT’s is gemeten m.b.v. PEDro schaal die

is gebaseerd op de Delphi-lijst. De Cochrane-review scoorde

positief op alle items (11) van de AMSTAR.

Spondylitis

ankylopoëtica

Twee systematische reviews uit 2006 en 2008. Beide

bestonden uit 13 RCT’s, maar hiervan voldeden slechts vijf

RCT’s aan de inclusiecriteria van de overview. Beide scoorden

positief op 10 items van de AMSTAR

Er zijn weliswaar twee systematische reviews verschenen over

fysische technieken, maar deze voldeden niet aan inclusie-

criteria (ontbreken kwaliteitstoetsing).

Reactieve artritis,

artritis bij psoriasis

en inflammatoir

darmlijden

Er zijn geen systematische reviews gevonden die voldeden aan

de inclusiecriteria van het onderzoek. Ook uit de nieuwe

systematische review die door het DCC in opdracht van het

CVZ is uitgevoerd werden geen RCT’s gevonden die voldeden

aan de inclusiecriteria. Ook de aanvullende zoekactie naar

publicaties met een ander onderzoeksdesign leverde geen

nieuwe studies op. De nieuwe systematische review gaf 295

treffers waarvan er na screening op titel en abstract vijf RCT’s

geselecteerd konden worden. Bij bestudering van de volledige

tekst bleek dat geen van de RCT’s voldeed aan de inclusie-

criteria. Ook een aanvullende search naar studies met een

ander onderzoeksdesign leverde niets op.

12

2.b.2. Kwaliteit op basis van GRADE systematiek

GRADE De kwaliteit van het gevonden bewijs in de geselecteerde

systematische reviews is, daar waar mogelijk, gekwantificeerd

met GRADE. De basis voor GRADE is de kwaliteit van de

originele RCT’s per uitkomstmaat. GRADE wordt gebruikt als

er gepoolde data zijn.

Reumatoïde artritis GRADE-assesment is alleen mogelijk voor “laag niveau

lasertherapy”. De GRADE-conclusie is dat de kwaliteit van de

evidence erg laag was voor alle uitkomstmaten.

Voor oefentherapie is in de gekozen systematisch review13 een

samenvattende tabel gepresenteerd gebaseerd op de GRADE-

methodiek. De kwaliteit van het beschikbare bewijs was laag

tot gemiddeld voor korte termijn aerobic training. De kwaliteit

van het beschikbare bewijs voor lange termijn programma’s

(aerobic en krachttraining) was hoog. Maar dit oordeel is

slechts gebaseerd op twee RCT’s, waarvan één voor deze

overview is geëxcludeerd.

Juveniele


Hoewel er wel een meta-analyse was uitgevoerd was een

GRADE score niet mogelijk omdat slechts een van de RCT’s in

de systematische review relevant was voor deze overview.

Spondylitis

ankylopoetica

Een GRADE-score was niet mogelijk, de resultaten kunnen niet

gepooled worden in een meta-analyse.

Overige

onderzochte

aandoeningen

Een GRADE-score was niet mogelijk omdat er geen geschikte

systematische reviews, individuele RCT’s of onderzoeken met

een ander design zijn gevonden.

2.c. Effectiviteit interventies

2.c.1. Reumatoïde artritis

Oefentherapie RA In de systematische review13 zijn alleen interventies

geïncorporeerd van adequate intensiteit zodat zowel de

aerobe capaciteit als de spierkracht kan verbeteren.

In de systematische review 13 zijn acht RCTs opgenomen

waarvan er vier afvielen voor deze beoordeling omdat de

behandeling van de controlegroep niet voldeed aan de

inclusiecriteria (geen reguliere zorg of geen behandeling).

Vier kleine RCT’s (N= 11, 60, 9 en 12) gepubliceerd tussen

1985 en 1994 zijn opgenomen. In deze RCT’s werd

oefentherapie vergeleken met gebruikelijke zorg (géén oefen-

therapie). De duur van de programma’s was respectievelijk

drie maanden, twee jaar, acht weken en drie maanden.

Drie RCT’s beschreven aerobe conditie als uitkomstmaat.

In alle RCT’s verbeterde de conditie van de groep met

intensieve oefentherapie ten opzichte van de groep zonder

oefeningen, maar slechts een RCT liet een significant resultaat

13

zien. De andere uitkomsten (pijn spierkracht, functioneren en

ziekteactiviteit) waren de resultaten inconsistent en niet

significant. De mobiliteit van de gewrichten werd niet

onderzocht.

Beschrijving actieve

oefentherapie RA

De vorm van oefentherapie die wordt onderzocht is actieve

oefentherapie van voldoende intensiteit, gericht op verhogen

spierkracht, de aerobe capaciteit en verbetering van het

dagelijks functioneren. Inclusiecriteria SR: minimaal 2 sessies

per week tenminste 6 weken, van voldoende intensiteit

(hartfrequentie tenminste 55% van max. frequentie of

toenemend van 30 tot 50 naar 80 % van max. hartfrequentie,

onder supervisie van een fysiotherapeut.

De oefentherapie bestond uit fietstraining (twee RCT’s), fiets-

en watertraining en fiets- en krachttraining alle onder

supervisie van een fysiotherapeut. De interventieduur was

beperkt (acht weken, drie maanden (twee RCT’s) en twee jaar).

Er is geen follow-up uitgevoerd. Er is geen sprake van

boostersessies. Testprotocollen en meetinstrumenten

varieerden tussen de studies.

Effectiviteit

oefentherapie RA

Er is vooral gekeken naar korte termijn effecten. Deze effecten

variëren tussen de studies en zijn wisselend in grootte, in

statistische significantie maar ook in klinisch relevantie; (niet

statistische) toename van pijn (VAS) in de interventiegroep is

beschreven in een van de RCT’s.

Toename van Vo2-max werd in alle studies gezien maar was

slechts in één RCT klinisch significant.

De verbetering van spierkracht werd ook in één RCT gemeten

bij de interventiegroep, in een andere RCT bij de

controlegroep en in de derde RCT gingen beide groepen

achteruit in spierkracht. Geen enkel effect was significant.

Belangrijk is ook dat er geen informatie is over de compliance

en dat er geen follow-up is uitgevoerd.

Ten aanzien van specifieke ziektegerelateerde uitkomstmaten

is geen eenduidig bewijs gevonden voor de meerwaarde van

oefentherapie op RA. Er is ook geen informatie (geen follow-

up) over de effecten van de interventie op de lange termijn of

de noodzaak van boostersessies.

Er bestaat geen eenduidigheid over de optimale duur van de

interventie, de wijze van waarop de zorg wordt aangeboden of

de mate van supervisie.

Effectiviteit

fysische therapie

RA

De systematische reviews over de fysische technieken (TENS

voor de hand, Low level laser-therapie, ultrasoundtherapie,

elektrische stimulatie en thermotherapie) concluderen dat

resultaten gebaseerd zijn op onderzoeken van lage kwaliteit

en kleine steekproeven. Er zijn weinig gegevens van goede

kwaliteit om harde conclusies over de effectiviteit van fysische

technieken te trekken.

14

Conclusies

fysiotherapie bij RA

1. De search resulteerde in 5 SR’s voor oefentherapie en

zeven SR’s voor fysische technieken.

2. Oefentherapie verhoogt de aerobe capaciteit, maar de

effectiviteit van andere uitkomstmaten is niet bekend.

3. Er is onvoldoende bewijs voor fysische technieken.

4. Er zijn geen systematische reviews naar

massagetechnieken.

5. In het algemeen was de kwaliteit van het beschikbare

bewijs laag: klein aantal RCT’s van lage tot middelmatige

kwaliteit en lage aantallen onderzochte patiënten.

2.c.2. Juveniele idiopathische artritis

Oefentherapie JIA De review bestaat uit drie RCT’s waarvan er slechts een

voldeed aan de inclusiecriteria van deze overview. Deze RCT

was van middelmatige kwaliteit14.

De onderzochte groep betrof alleen meisjes, die varieerden in

leeftijd tussen de acht en 13 jaar (n=54). De interventie betrof

training in water, eenmaal per week één uur gedurende zes

maanden. Oefentherapie was gedefinieerd als oefentherapie

bestaande uit duurtraining, krachttraining, een combinatie van

beide of lichamelijke inspanning tijdens een zomerkamp. Als

primaire uitkomstmaten is gemeten niveau van functioneren,

gewrichtsmobiliteit, aantal gewrichten met zwelling als

symptoom, kwaliteit van leven, welbevinden, pijn en

bijwerkingen. Secundaire uitkomstmaten waren inspannings-

capaciteit en kracht.

De conclusie van deze RCT14 is dat er geen klinisch relevante,

statistisch significante verschillen gevonden zijn tussen de

interventie- en controlegroep.

Fysische therapie

JIA

Er zijn geen systematische reviews gevonden naar de

effectiviteit andere fysiotherapeutische interventies.

Conclusie

fysiotherapie JIA

De literatuursearch leverde slechts een Cochrane review14 op

van hoge kwaliteit waarvan slechts een RCT van middelmatige

kwaliteit en laag aantal patiënten voldeed aan de inclusie-

criteria. Dit betrof een studie naar oefentherapie. Er werden

geen klinisch relevante effecten of statistisch significante

resultaten gevonden.

Er is onvoldoende bewijs of effectiviteit van oefentherapie bij

JIA te onderbouwen.

2.c.3. Spondylitis ankylopoëtica

Oefentherapie AS De search leverde twee systematische reviews op1516. Eén betrof

alleen oefentherapie, de ander onderzocht daarnaast ook

fysiotherapeutische technieken als manuele therapie, massage,

hydrotherapie, elektrotherapie, acupunctuur en educatie-

programma’s. Als uitkomstmaten werden pijn, stijfheid,

lichamelijk functioneren en zelf gerapporteerd functioneren

beschreven. Er zijn alleen studies gevonden over oefen-

therapie. Er zijn vijf RCT’s gevonden waarvan drie RCT’s in

15

beide reviews zijn genomen. De interventies zijn matig

beschreven. Alle studies beschreven oefentherapie thuis (home

based exercise therapy). Drie RCT’s beschreven dat de

fysiotherapeut de oefentherapie leverde, in de overige twee

RCT’s was dit niet beschreven.

Fysische therapie

SA

Er zijn twee systematische reviews verschenen over fysische

technieken, maar deze voldeden niet aan inclusiecriteria; de

kwaliteitstoetsing van de geïncludeerde RCT’s ontbrak.

2.c.4. Reactieve artritis, artritis bij psoriasis en inflammatoirdarmlijden

Er zijn geen studies gevonden zijn met betrekking tot

fysiotherapie bij deze patiëntengroepen. Door de leden van de

richtlijnwerkgroep is wel een aangegeven dat therapeutische

resultaten bij patiënten met SA gegeneraliseerd kunnen

worden naar patiënten met artritis bij psoriasis.

Deze conclusie wordt onderschreven door revalidatieartsen en

reumatologen.

2.d. Richtlijnen

AGREE Met het appraisel instrument for guidelines, research and

evaluation (AGREE) werd de kwaliteit van de richtlijnen

beoordeeld. Van deze checklist geven zeven van de 23 criteria

het beste inzicht in risico’s op bias. Deze zijn gebruikt bij de

beoordeling van de richtlijnen.

2.d.1. Reumatoïde artritis

Reumatoïde artritis

(RA)

Er zijn zeven richtlijnen geïncludeerd; twee Nederlandse en vijf

internationale richtlijnen. De Nederlandse richtlijnen zijn van

de KNGF17 en de NVR18 uit respectievelijk 2008 en 2009.

De Nederlandse richtlijn van de KNGF is het meest uitgebreid

en is gericht op de doelgroep fysiotherapeuten. De richtlijn

beschrijft zowel dynamische (intensieve) als laag intensieve

oefentherapie (korte als lange termijn) met als doel

verbetering mobiliteit en coördinatie, massage,

balneotherapie.

De richtlijnen van BSR 2009 19 en de EULAR 200720 richten zich

op de behandeling van de vroege fase van het ziektebeeld

(eerste 2 jaar). De belangrijkste conclusies zijn ook gebaseerd

op een review 13 (2009). Acht RCT’s zijn geïncludeerd, inclusie

vond plaats op basis van trainingsfrequentie (ten minste twee

maal per week voor minimaal zes weken, intensiteit min 55%

verhoging hartfrequentie, startend van 30-50% van het maxi-

mum tot max. 80%, onder supervisie van een fysiotherapeut).

Er zijn geen studies gevonden die gericht zijn op de

effectiviteit van oefentherapie met middelmatige intensiteit,

ROM (range of motion) therapie of oefeningen gericht op

coördinatie en stabilisatie.

16

De belangrijkste resultaten voor de effectiviteit van

fysiotherapie bij RA zoals die in de richtlijnen zijn

weergegeven:

in totaal werden vijf SR’s voor oefentherapie (een

Cochranereview) en zeven SR’s voor fysische technieken

(vijf Cochranereviews) gevonden;

oefentherapie blijkt de aerobe capaciteit te verhogen, de

effectiviteit op andere uitkomstmaten is niet duidelijk;

er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit voor de

fysische technieken;

er is onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van

massages;

de totale evidence is laag, is gebaseerd op een klein aantal

laag tot middelmatige kwaliteit van RCT’s met kleine

patiëntenaantallen;

de verschillende richtlijnen zijn consistent in de

aanbevelingen dat oefening/inspanning goed is voor

patiënten met RA, de aanbevelingen ten aanzien van

fysische technieken zijn minder eenduidig, hoewel alle

richtlijnen zich baseren op dezelfde onderliggende

literatuur.

De richtlijn van de KNGF heeft de hoogste kwaliteit.

De aanbevelingen zijn zo veel mogelijk gebaseerd op

evidence.

Multidisciplinaire

richtlijn RA

Oefentherapie wordt aanbevolen voor patiënten met

reumatoïde artritis. Geadviseerd wordt een door een

deskundige fysiotherapeut of oefentherapeut gesuperviseerd,

in de tijd afgebakend oefenprogramma aan te bieden, gericht

op behoud of verbetering van beweeglijkheid van de

gewrichten, spierkracht, conditie, het dagelijks functioneren

en de maatschappelijke participatie.

Conclusie RA De verschillende richtlijnen zijn consistent in de aanbevelingen

dat oefentherapie zinvol is voor patiënten met RA.

Alle richtlijnen bevelen oefentherapie dan ook aan, slechts

enkelen ook fysische technieken.

De verschillende richtlijnen baseren de aanbevelingen over het

algemeen op dezelfde onderzoeken.

2.d.2. Juveniele idiopatische artritis (JIA)

Richtlijn JIA Er is geen richtlijn gevonden waarin fysiotherapie bij JIA apart

wordt beschreven. JIA is wel opgenomen in de richtlijn RA.

In deze richtlijn wordt aangegeven dat het aannemelijk is dat

de conclusies en overwegingen die gelden voor RA bij

volwassenen ook van toepassing zijn voor JIA bij kinderen.

Conclusie JIA Er is geen conclusie getrokken in de richtlijn op basis van

gevonden literatuur.

17

2.d.3. Spondylitis ankylopoetica (SA)

Richtlijn SA Er zijn twee Nederlandse richtlijnen gevonden van de

Vereniging bewegingsleer Ceasar21 uit 2004 en de NVR22.

Er zijn twee internationale richtlijnen gevonden NHS23 uit 2008

en de EULAR24 uit 2006. De aanbevelingen in de richtlijnen zijn

voornamelijk gebaseerd op de reviews die ook voor dit

onderzoek zijn geselecteerd. De richtlijnen concluderen dat

oefentherapie een meerwaarde lijkt te hebben binnen de

multidisciplinaire behandeling van patiënten met AS.

Eén richtlijn concludeert terughoudend te zijn met manuele

therapie vanwege het gering effect op de ankylosering en een

verhoogd risico op wervelfracturen.

Conclusie SA De conclusie is dat sprake is van lage (pijn) en matige

(functioneren) kwaliteit van evidence voor oefentherapie in

combinatie met voorlichting bij SA. Er is geen bewijs dat dit

effect heeft op stijfheid en andere symptomen van SA.

Alle richtlijnen bevelen oefentherapie aan, slechts enkelen ook

fysische technieken.

2.d.4. Reactieve artritis, artritis bij psoriasis en inflammatoirdarmlijden

Richtlijnen Er is één Nederlandse richtlijn25 gevonden voor artritis bij

inflammatoir darmlijden. Fysiotherapie wordt daarin

aanbevolen voor extra-intestinale complicaties.

Er is één buitenlandse richtlijn gevonden voor de behandeling

van sexueel verworven artritis en artritis bij psoriasis26 (2008).

Voor beide wordt oefentherapie aanbevolen maar deze

aanbevelingen zijn niet gebaseerd op evidence.

Hoewel er geen studies gevonden zijn met betrekking tot

fysiotherapie voor artritis bij psoriasis worden de resultaten

van oefentherapie bij patiënten met de SA gegeneraliseerd

naar patiënten met artritis bij psoriasis. Deze conclusie wordt

onderschreven door revalidatieartsen en reumatologen.

Conclusie overige

aandoeningen

Er zijn geen systematische reviews gevonden die voldeden aan

de inclusiecriteria van het onderzoek. Ook uit de nieuwe

systematische review die door het DCC in opdracht van het

CVZ is uitgevoerd werden geen RCT’s gevonden die voldeden

aan de inclusiecriteria. De aanvullende zoekactie naar

publicaties met een ander onderzoeksdesign leverde geen

nieuwe studies op. De nieuwe systematische review gaf 295

treffers waarvan er na screening op titel en abstract vijf RCT’s

geselecteerd konden worden. Bij bestudering van de volledige

tekst bleek dat geen van de RCT’s voldeed aan de

inclusiecriteria. Ook een aanvullende search naar studies met

een ander onderzoeksdesign leverde niets op.

18

19

3. Bespreking

3.a. Uitgangspunten fysiotherapie ZVW

Fysiotherapie ZVW Het kader voor de plaatsing van een indicatie op de chronische

lijst fysiotherapie ZVW betekent dat of langdurige en/of

intermitterende fysiotherapie bewezen effectief zou moeten

zijn. De eerste 12 behandelingen (per 01-01-2011) zijn

uitgesloten in de Zvw voor volwassenen. Voor kinderen met

een chronische indicatie zijn de eerste behandelingen niet

uitgesloten. Chronische artritis staat als groep op de

chronische lijst en geeft daarmee blijvend aanspraak op

fysiotherapie mits patiënten daar gezien de individuele situatie

redelijkerwijs op zijn aangewezen.

Voor de beantwoording van de vraag of zorg conform de stand

van de wetenschap en praktijk27 is, heeft het CVZ als

uitgangspunt dat er gerandomiseerde studies van goede

kwaliteit vereist zijn om een ondubbelzinnige positieve

conclusie te kunnen trekken over effectiviteit en veiligheid van

(nieuwe) interventies. Als deze studies er niet zijn, kán op

basis van studies met een lager niveau van bewijskracht een

positieve beoordeling volgen, maar dan dient wel deugdelijk

beargumenteerd te worden waarom er geen gerandomiseerde

studies zijn en ook niet vereist kunnen worden. Uit de

uitgevoerde overview blijkt zondermeer dat er RCT’s

uitgevoerd en vereist kunnen worden. Het CVZ ziet dan ook

geen aanleiding om met lagere evidence genoegen te nemen.

3.b. Algemene overwegingen

Aard chronische

artritis

Chronische artritis geeft een zeer sterke impact op de kwaliteit

van leven en de participatie in het dagelijkse leven. De medica-

menteuze behandeling van met name de meest voorkomende

vorm RA is de laatste decennia ingrijpend veranderd. Dit door

het ter beschikking komen van nieuwe tweedelijns anti-

reumatica, de ‘disease-modifying antirheumatic drugs’

(DMARD’s) en de specifieke doelgerichte therapieën c.q. de

‘biologicals’, in het bijzonder anti-TNFalpha middelen.

Tegenwoordig staat de (vroege) medicamenteuze behandeling

op de voorgrond, mits tijdig ingezet geeft een gunstig effect

op het ziektebeloop en kan progressie van gewrichtsschade

tegengaan.

Prevalentie

aandoeningen

In dit rapport zijn de verschillende vormen van chronische

artritis beschreven. De prevalentie en incidentie van deze

aandoeningen zijn erg verschillend. RA is verreweg de grootste

groep met een puntprevalentie van 148.318 patiënten in

Nederland. De prevalentie van JIA is laag 2.000-3.000 kinderen

in Nederland. Gezien het ontstaan van het ziektebeeld op

jeugdige leeftijd (< 16 jaar) en de kans op levenslange

consequenties van gewrichtsbeschadiging op jonge leeftijd

vraagt aparte aandacht.

20

Doel fysiotherapie Oefentherapie of fysiotherapie bij patiënten met artritis is

gericht op het behoud of verbetering van de beweeglijkheid

van de gewrichten, de spierkracht, de conditie en de

individuele functionele beperkingen van de patiënt.

Oefentherapie of fysiotherapie zijn ondersteunend aan de

medicamenteuze behandeling. Hierdoor is het niet mogelijk

om harde klinische uitkomstmaten, zoals afname van

ontstekingsparameters of vermindering van gewrichts-

afwijkingen, te gebruiken voor de beoordelen van de effecten

van deze behandeling.

Behoud van effect Naast een initieel gunstig effect van de behandeling

oefentherapie is het van belang dat de ook op de lange termijn

deze positieve effecten blijven bestaan.

Er zijn geen systematische reviews gevonden waarin

langdurige follow-up van de interventies wordt beschreven.

3.c. Beschikbaar bewijs

Algemene conclusie Het beschikbare bewijs voor alle fysiotherapeutische

interventies is gebaseerd op een relatief klein aantal RCT’s van

veelal lage tot matige methodologische kwaliteit en kleine

steekproefgrootte.

Evidence RA Bij patiënten met RA verbetert kortdurende oefentherapie de

aerobe capaciteit. De effectiviteit op andere klinische

uitkomstmaten is niet aangetoond.

Er is onvoldoende bewijs gevonden voor fysische technieken.

Er is geen bewijs gevonden voor massage.

Evidence JIA Voor JIA is er onvoldoende bewijs dat oefentherapie effectief

is. Er is geen bewijs gevonden voor fysische technieken.

Evidence SA Voor patiënten met SA heeft kortdurende oefentherapie in

combinatie met educatie ( laag tot gemiddelde kwaliteit RCT)

een positief effect op lichamelijk functioneren (zelfrapportage,

beweeglijkheid van de wervelkolom). Er is conflicterend bewijs

dat oefening pijn vermindert en geen bewijs dat stijfheid

afneemt of het algemeen welbevinden toeneemt. Er is geen

bewijs beschikbaar voor andere fysiotherapeutische

interventies dan oefentherapie.

Overige

aandoeningen

Voor reactieve artritis, artritis bij psoriasis en inflammatoir

darmlijden is geen bewijs beschikbaar over de effectiviteit van

oefentherapie.

Aanbevelingen

richtlijnen

Voor RA, SA en JIA bevelen de richtlijnen oefentherapie aan.

De aanbevelingen voor fysische technieken zijn niet

consistent. Voor de overige aandoeningen wordt fysiotherapie

in de richtlijnen ook aangeraden maar dit is gebaseerd op de

mening van deskundigen en niet op bewijs .

21

4. Inhoudelijke consultatie

De conceptrapportage is voorgelegd aan de Vereniging van

Oefentherapeuten Caesar en Mensendieck (VvOCM), Koninklijk

Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de

Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR), de

Nederlandse Orthopeden Vereniging (NOV), het Nederlands

Huisartsen Genootschap (NHG) de NPCF en de

Reumapatiëntenbond.

Reactie KNGF De KNGF geeft allereerst algemene bezwaren aan ten aanzien

van de gehanteerde methodiek.

Bezwaar tegen de door de DCC gehanteerde methodiek

van een overview van systematische reviews. Dit omdat

door deze methodiek de meest recente literatuur gemist

zou worden.

Bezwaar tegen de gekozen vergelijkingen, namelijk de

vergelijking met usual care, placebo of geen behandeling.

Volgens de KNGF kan de werkzaamheid van een

interventie ook worden aangetoond indien een effect van

een interventie wordt gevonden ten opzicht van een

andere interventie. Volgens de KNGF is de onderbouwing

hiervoor het beoordelingsformulier11 voor RCT’s door het

DCC zelf ontwikkeld en gaat de kwaliteit niet per se naar

beneden als men twee vormen van therapie vergelijkt. Wel

moet men alert zijn op de vergelijkbaarheid van de

behandeling. Dit zelfde aspect zou ook uit de

methodologische literatuur blijken.

De KNGF geeft tevens aan dat een aantal relevante publicaties

door het CVZ niet is meegenomen: de Jong et al. 2004; de

Jong et al. 2009; Hurkmans et al. 2009; Munneke et al. 2005;

Van den Ende et al. 2000; Van den Ende et al. 1998; van den

Hout et al. 2005; van der Giesen et al. 2010).

Voor wat betreft het eerste punt deelt het CVZ niet de

opvatting dat er belangrijke nieuwe evidence gemist zou

worden.

Het gaat het niet om een nieuwe vorm van behandelen

waarbij er veel innovatieve aspecten spelen. Verder betrekt

het CVZ zoveel mogelijk de meest recente studies.

Daarnaast verricht het CVZ een update om te kijken of er

belangrijke studies gemist zijn. Bovendien is een zeer

belangrijk punt bij de inhoudelijke consultatie, de vraag

aan de beroepsgroep of er belangrijke studies gemist zijn

bij de search. Mocht dit blijken, dan neemt het CVZ deze

alsnog mee bij het uiteindelijk standpunt.

Ten aanzien van de keuze voor de vergelijkende

behandeling verwijst het CVZ naar zijn Beoordelingskader

stand van Wetenschap en praktijk. In dat rapport geeft het

CVZ aan dat, voor het vaststellen van de effectiviteit, de te

toetsen interventie wordt vergeleken met de standaard- of

gebruikelijke behandeling. De standaardbehandeling is de

22

behandeling die in de dagelijkse praktijk wordt gezien als

de eerste keus behandeling, waarvan de effectiviteit

vaststaat. Er moet een contrast zijn voor het vaststellen

van de effectiviteit en dit is voor de fysio- en oefentherapie

niet een vergelijking met een identieke behandeling.

Het in dit kader aangehaalde DCC-beoordelingsformulier is

niet afkomstig van het DCC zelf, zoals aangegeven door

de KNGF, maar van het Evidence-Based Richtlijn

Ontwikkeling platform (EBRO-platform).

De vergelijkbaarheid van behandelingen die hier wordt

bedoeld, is dat men zeker moet weten dat de

behandelingen ook echt kunnen worden vergeleken en

geen sprake is van ongewenste verschillen. Dat wil dus

zeggen dat de behandelingen – behalve van wat je juist wil

onderzoeken- zoveel mogelijk gelijk zijn. Er mag

bijvoorbeeld geen sprake zijn van een grotere compliance

voor de ene behandeling in vergelijking met de andere,

want dan kunnen de interpretaties verstoord worden.

Het CVZ heeft de door de KNGF genoemde studies vergeleken

met de voor het advies gebuikte Cochranereview en trekt

hieruit de volgende conclusies:

1. De publicaties van De Jong (2003) en de lange termijn

evaluatie uit 2009 zijn uitgesloten in dit onderzoek omdat

deze geen antwoord kunnen geven op de

onderzoeksvraag. Het onderzoek vergelijkt namelijk een

(langdurig) intensief fysiotherapieprogramma met

gebruikelijke fysiotherapie. Bij haar beoordelingen

vergelijkt het CVZ de te toetsen interventies met de

standaard- of gebruikelijke behandeling.

De standaardbehandeling is de behandeling die in de

dagelijkse praktijk wordt gezien als de eerste keus

behandeling, waarvan de effectiviteit vaststaat.

Hier is de fysiotherapiebehandeling de te onderzoeken

interventie. De enige vergelijking die een antwoord kan

geven op de onderzoeksvraag is dan een vergelijking met

een behandeling zonder fysiotherapie. Dit om het

maximale contrast te kunnen realiseren voor het

vaststellen van de effectiviteit.

2. Van de Ende 1998 is wel gevonden maar niet apart

beschreven omdat deze door Hurkmans in (2009) is

geactualiseerd. De review van Hurkmans (2009) is

gekozen als meest recente review van hoge kwaliteit en

ligt ten grondslag aan de conclusies van de DCC en het

CVZ-standpunt.

3. Van den Hout et al. 2005 is uitgesloten omdat deze studie

geen antwoord geeft op de voor dit onderzoek

geformuleerde vraagstelling. Het betreft een

kosteneffectiviteitsstudie. Deze studie vergelijkt de

kosteneffectiviteit van lange termijn hoog-intensieve

oefenprogramma’s met reguliere fysiotherapie.

23

4. Van der Giesen et al. 2010 is uitgesloten omdat deze

studie geen antwoord geeft op de onderzoeksvraag. Het

betreft een publicatie over de public health impact van een

intensief oefenprogramma voor patiënten met RA.

Reactie VvOCM De VvOCM constateert dat het oordeel van CVZ gebaseerd is

op onvolledige informatie met betrekking tot oefentherapie.

Er is bij de beoordeling geen gebruik gemaakt van de

specifieke oefentherapeutische beroepsbeschrijving.

De VvOCM concludeert dat de interventie waarbij evidence

gevonden wordt in de literatuur (fietstraining, fiets- en

watertraining en fiets en krachttraining), niet voldoet aan de

eisen die de beroepsgroep aan de behandeling stelt.

Tevens constateert de VvOCM dat range of motion-oefeningen,

coördinatie-oefeningen en stabiliteitsoefeningen, die

ongetwijfeld aan bod zouden komen in een oefenthera-

peutisch Cesar/Mensendieck programma, niet zijn onderzocht,

maar door het CVZ wel vertaald worden in de conclusie dat

sprake is van een niet-effectieve behandeling.

Het CVZ beoordeelt de stand van de wetenschap en praktijk

aan de hand van het beschikbare bewijs in de internationale

literatuur. Indien er geen bewijs wordt gevonden, voldoet de

interventie niet aan het wettelijk criterium voor de ZVA, de

stand van wetenschap en praktijk.

In haar richtlijn constateert de VvOCM overigens zelf dat

verder onderzoek is aangewezen naar de effectiviteit van

oefentherapie en naar het effect van langdurige therapie.

Hierbij moeten ook de effecten na zes maanden en één jaar

worden meegenomen.

Reactie NVR De NVR is het niet eens met de conclusie dat fysiotherapie niet

effectief is. Studies, met name uit Leiden laten zien dat

fysiotherapie en anaerobe oefeningen wel degelijk bijdragen

aan betere functionaliteit bij chronische artritis. Dat neemt niet

weg dat o.i. nog meer studies gewenst zijn. Overigens wijzen

wij er graag op dat “absence of evidence” niet mag worden

vertaald als “evidence of absence”. Tevens verwijst de NVR

hierbij nog eens expliciet naar de eigen multidisciplinaire

richtlijn RA waar de evidences zijn gewogen en conclusies

beter zijn geformuleerd.

Het CVZ beoordeelt de stand van de wetenschap en praktijk

aan de hand van het beschikbare bewijs in de internationale

literatuur. Indien er geen bewijs wordt gevonden, voldoet de

interventie niet aan het wettelijk criterium voor de Zvw, de

stand van wetenschap en praktijk. Het CVZ heeft behalve naar

systematische reviews in de internationale literatuur ook

gekeken naar de beschikbare internationale richtlijnen.

De multidisciplinaire richtlijn van de NVR is in het rapport

meegewogen.

24

25

5. Standpunt stand van wetenschap & praktijk

Het CVZ is van oordeel dat langdurige fysio- en oefentherapie

bij chronische artritis niet voldoet aan het wettelijke criterium

stand van de wetenschap en praktijk.

Uit de literatuur blijkt wel dat bij patiënten met RA

kortdurende oefentherapie de aerobe capaciteit verbetert en

bij SA kortdurende oefentherapie in combinatie met educatie

een positief effect heeft op het lichamelijk functioneren.

26

27

6. Literatuurlijst

1 CBO richtlijn Diagnostiek en behandeling van reumatoïde artritis. 2009. Geraadpleegdin september 2010 via http://www.cbo.nl/Downloads/507/rl_ra_09.pd

2 RIVM Nationaal Kompas Volksgezondheid. Geraadpleegd september 2010http://www.nationaalkompas.nl

3 Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal KompasVolksgezondheid. Bilthoven: RIVM, Geraadpleegd september 2010http://www.nationaalkompas.nl versie 4.1, 23 september 2010

4 NVR richtlijn Reumatische ziekten richtlijn Bechterew 2009. Geraadpleegd injuli 2010 via http://www.nvr.nl/uploads/237/131/NVRReumatische_ziekten_richtlijn_Bechterew.pdf

5 Patiënteninformatie Maartenskliniek Nijmegen. Geraadpleegd september2010 http://www.maartenskliniek.nl/behandelingen/reumatische-aandoeningen/artritispsoriatica/ziektebeeld/

6 CVZ. Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen, 2010. Zie ookhttp://www.fk.cvz.nl/

7 Van den Ende,C.H., Vliet Vlieland,T.P., Munneke,M., Hazes,J.M. (1998)Dynamic exercise therapy in rheumatoid arthritis: a systematic review. BritishJournal of Rheumatology 37, 677-687.

8 Brosseau,L., Judd,M.G., Marchand,S., Robinson,V.A., Tugwell,P., Wells,G.,Yonge,K. (2003) Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for thetreatment of rheumatoid arthritis in the hand. Cochrane Database ofSystematic Reviews CD004377.

9 Brosseau,L., Welch,V., Wells,G.A., de Bie,R., Gam,A., Harman,K.,Morin,M., Shea,B., Tugwell,P. (2005) Low level laser therapy (Classes I, IIand III) for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of SystematicReviews CD002049

10 Casimiro,L., Brosseau,L., Robinson,V., Milne,S., Judd,M., Well,G.,Tugwell,P., Shea,B. (2002) Therapeutic ultrasound for the treatment ofrheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews CD003787.

11 Pelland,L., Brosseau,L., Casimiro,L., Welch,V., Tugwell,P., Wells,G.A.(2002) Electrical stimulation for the treatment of rheumatoid arthritis.Cochrane Database of Systematic Reviews CD003687

12 Welch,V., Brosseau,L., Casimiro,L., Judd,M., Shea,B., Tugwell,P.,Wells,G.A. (2002) Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis.Cochrane Database of Systematic Reviews CD002826.

13 Hurkmans,E., van der Giessen,F.J., Vliet Vlieland,T.,Schoones,J., Van denEnde,E. (2009) Dynamic exercise programs (aerobic capacity and/or muscle

28

strength training) in patients with rheumatoid arthritis (Review) CochraneDatabase of Systematic Reviews CD006853.

14 Takken,T., van Brussel,M., Engelbert,R.H., van der Net,J., Kuis,W.,Helders,P.J. (2008) Exercise therapy in juvenile idiopathic arthritis: a CochraneReview. European journal of physical & rehabilitation medicine 44, 287-29715 Dagfinrud,H., Kvien,T.K., Hagen,K.B. (2008) Physiotherapy interventions forankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic Reviews CD002822.

16 Fernández-de-las-Penas,C., Alonso-Blanco,C., Águila-Maturana,A.M., Isabel-de-la-Llave-Rincón,A., Molero-Sánchez,A., Miangolarra-Page,J.C. (2006)Exercise and ankylosing spondylitis: which exercises are appropiate? A critialreview. Critical Reviews in Physical & Rehabilitation Medicine 18, 39-61.

17 Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. (2008)Reumatoïde artritis. Praktijkrichtlijn. www.fysionet.nl.

18 Nederlandse Vereniging voor Reumatologie. (2009) Richtlijn Diagnostieken behandeling van reumatoïde artritis. www.cbo.nl.

19 Luqmani,R., Hennell,S., Estrach,C., Basher,D., Birrell,F., Bosworth,A.(2009) British Society for Rheumatology and British Health Professionals inRheumatology guideline for the management of rheumatoid arthritis (afterthe first 2 years). Rheumatology 48, 436-439.

20 Combe,B., Landewe,R., Lukas,C., Bolosiu,H.D., Breedveld,F., &Dougados,M. (2007) EULAR recommendations for the management of earlyarthritis: report of a task force of the European Standing Committee forInternational Clinical Studies Including Therapeutics. Annals of theRheumatic Diseases 66, 34-45.

21 Vereniging bewegingsleer Cesar. (2004) Richtlijn Cesar en bechterew.

22 Nederlandse Vereniging voor Reumatologie. (2009) Richtlijn Diagnostieken behandeling van ankyloserende spondylitis.

23 National Health Service U.K. (2009) Clinical Knowledge Questions:Ankylosing Spondylitis.

24 Zochling,J., Van der,H.D., Dougados,M., Braun,J. (2006a) Currentevidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematicliterature review for the ASAS/EULAR management recommendations inankylosing spondylitis. Annals of the Rheumatic Diseases 65, 423-432.

29

25 Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. (2008) RichtlijnDiagnostiek en behandeling van inflammatoire darmziekten bijvolwassenen.

26 Ritchlin,C.T. (2006) Therapies for psoriatic enthesopathy. A systematicreview. Journal of Rheumatology 33, 1435-1438.

27CVZ. Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk. Diemen, 2007.

Rapportnr. 254. Beschikbaar via www.cvz.nl.

Physiotherapy interventions for reactive arthritis, psoriatic arthritis and arthritis in inflammatory

bowel disease

A systematic review

Roy Elbers, MSc Sharon Kramer, MSc Miranda Langendam, PhD René Spijker, MSc Lotty Hooft, PhD Rob Scholten, PhD

Physiotherapy interventions for reactive arthritis, psoriatic arthritis and arthritis in inflammatory bowel

disease

A systematic review

Roy Elbers, MSc Sharon Kramer, MSc

Miranda Langendam, PhD René Spijker, MSc Lotty Hooft, PhD

Rob Scholten, PhD

January 2010

Contact address

The Dutch Cochrane Centre

Academic Medical Center, J1B-108

P.O. Box 226600

1100 DD Amsterdam

Tel +31 20 566 5602

1

Contents

Nederlandse samenvatting ................................................................................ 2

Introduction...................................................................................................... 4 Background ................................................................................................... 4 Objective....................................................................................................... 4

Methods ............................................................................................................ 4 Criteria for considering studies for inclusion.................................................. 4 Types of studies ............................................................................................... 4 Types of patients.............................................................................................. 4 Types of interventions....................................................................................... 4 Types of outcomes ........................................................................................... 5 Search methods for identification of RCTs ..................................................... 5 Data collection and analysis .......................................................................... 5 Selection of RCTs ............................................................................................. 5 Data collection, assessment of methodological quality and data synthesis................. 5

Results.............................................................................................................. 6 Identification of RCTs .................................................................................... 6 Characteristics of excluded studies................................................................ 7 Identification of other relevant studies.......................................................... 7

Conclusions ..................................................................................................... 10

References ...................................................................................................... 11

Acknowledgements ......................................................................................... 11

Appendix 1: Search strategy............................................................................ 12

Physiotherapy interventions for reactive arthritis, psoriatic arthritis and arthritis in inflammatory bowel disease

2

Nederlandse samenvatting Inleiding In opdracht van het College van Zorgverzekeringen (CVZ) heeft het Dutch Cochrane Centre (DCC) een overview van systematische reviews gemaakt over de effectiviteit van fysio- en oefentherapie bij chronische artritis (reumatoïde artritis, juveniele idiopatische artritis, spondylitis ankylopoëtica, reactieve artritis, psoriatrische artritis en artritis bij inflammatoir darmlijden). Uit deze overview blijkt dat er voor reactive artritis, artritis bij psoriasis en artritis bij inflammatoir darmlijden geen systematische reviews van gerandomiseerde studies (RCT’s) zijn. Daarom verzocht het CVZ het DCC een systematische review van dergelijke RCT’s te maken. Het doel van deze systematische review is het onderzoeken van de effectiviteit van fysio- en oefentherapie bij reactieve artritis, psoriatrische artritis en artritis bij inflammatoir darmlijden. Methode Een systematische review is uitgevoerd naar de effectiviteit van fysiotherapie op onder andere pijn, fysiek functioneren en kwaliteit van leven bij patiënten met reactieve artritis, psoriatrische artritis en artritis bij inflammatoir darmlijden. Aan de hand van een uitgebreide zoekstrategie werd gezocht in de databases Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL en PEDro. De databases zijn doorzocht tot en met september 2009. De gebruikte zoekstrategie is beschreven in appendix 1. Inclusie criteria Type studies RCT’s waarin een of meer fysiotherapie interventies vergeleken worden met gebruikelijke zorg zonder fysiotherapie, geen therapie of een placebo. Type patiënten Patiënten gediagnosticeerd met reactieve artritis, psoriatrische artritis en artritis bij inflammatoir darmlijden. Type interventies Fysiotherapie werd onderverdeeld in: actieve oefentherapie, fysiotherapeutische modaliteiten, massage of een combinatie van deze interventies. Type uitkomstmaten De uitkomstmaten waren pijn, stijfheid, vermoeidheid, fysiek functioneren, het algemeen functioneren (ervaren fysiek functioneren/welbevinden/kwaliteit van leven) en ziekte activiteit/toename van symptomen). Datacollectie en analyse Selectie van studies De resultaten van de zoekstrategie werden geselecteerd op titel en abstract, van relevante artikelen werd de volledige tekst van de artikelen beoordeeld.


3

Data extractie, methodologische kwaliteit en data synthese De data extractie, evaluatie van de methodologische kwaliteit en de data synthese werden gepland volgens de methoden beschreven in het Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Resultaten De zoekactie resulteerde in 295 treffers. Na het screenen van titel en abstract werden vijf RCT’s geselecteerd voor beoordelen van de volledige tekst. Geen van deze RCT’s voldeed aan de inclusiecriteria. Een aanvullende zoekactie naar studies met een ander onderzoeksdesign leverde geen resultaat op.

Conclusie Ondanks een uitgebreide zoekactie konden we geen RCT’s vinden naar het effect van fysiotherapie op reactive artritis, psoriatrische artritis en artritis in inflammatoir darmlijden. De RCT’s die geselecteerd waren na het screenen van titel en abstract includeerden patiënten met verschillende vormen van chronische artritis. De meerderheid van de patiënten bestond uit mensen gediagnosticeerd met reumatoïde artritis. Er werden geen subgroep analyses uitgevoerd. Mogelijk kunnen de resultaten van de gevonden studies bij reumatische artritis geëxtrapoleerd worden naar patiënten met reactieve artritis, psoriatrische artritis en artritis in inflammatoir darmlijden. Deze veronderstelling wordt onderschreven door de door ons geconsulteerde experts op het gebied van reumatologie en revalidatiegeneeskunde (zie dankwoord). In een richtlijn voor de behandeling van psoriatrische artritis (beschreven in het rapport “Physiotherapy interventions for chronic arthritis”) concluderen de leden van de richtlijnwerkgroep dat de therapeutische effecten gevonden bij patiënten met de ziekte van Bechterew gegeneraliseerd kunnen worden naar patiënten met psoriatrische artritis.

4

Introduction Background Recently the Dutch Cochrane Centre conducted an overview of systematic reviews to evaluate the effectiveness of physiotherapy interventions on symptoms, physical and global functioning in patients with chronic arthritis (Langendam, 2009). A literature search was performed to identify systematic reviews of randomized controlled trials (RCTs) that studied the effect of physiotherapy interventions in patients with rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, reactive arthritis, psoriatic arthritis and arthritis in inflammatory bowel disease. Unfortunately, no systematic reviews were found that investigated the effect of physiotherapy on reactive arthritis, psoriatic arthritis and arthritis in inflammatory bowel disease. However, this does not imply that there are no RCTs conducted that studied the effect of physiotherapy interventions in these conditions. Objective The aim of this review was to assess the effect of various physiotherapy interventions on symptoms, physical and global functioning in patients with reactive arthritis, psoriatic arthritis and arthritis in inflammatory bowel disease. Methods We conducted a systematic review of RCTs about the effectiveness of physiotherapy interventions for patients with reactive arthritis, psoriatic arthritis or arthritis in inflammatory bowel disease. Criteria for considering studies for inclusion Types of studies We selected RCTs comparing one or more physiotherapy interventions with usual care, no care or placebo. Types of patients The patient group had to consist of adult patients with reactive arthritis, psoriatic arthritis or arthritis in inflammatory bowel disease. Types of interventions We grouped physiotherapy interventions in active exercise interventions, physical therapy modalities, massage and combinations of these interventions or in combination with education. Active exercise interventions included flexibility training, strength training, aerobic training, coordination-, balance- and stability training, training aimed at improving functioning and relaxation. Exercise could be land-based, water-based, individual or group training. Physical therapy modalities include electrotherapy, laser therapy, ultrasound therapy and thermotherapy. The interventions had to be compared with usual care, placebo or no treatment. Usual care was defined as treatment by a general practitioner or medical specialist, i.e. care


5

without physiotherapy interventions. Comparisons of a physiotherapy intervention with a pharmaceutical intervention (e.g. analgesics) were excluded. Types of outcomes Functioning

Pain Stiffness Fatigue Physical functioning (measured by performance tests: muscle strength, aerobic,

flexibility) Activities and participation

Activities of Daily Life (ADL, mobility, household, work and leisure) Global well-being / quality of life

Adverse effects

Acute increase of symptoms (e.g. pain, swelling) Any adverse effect reported by the authors

Search methods for identification of RCTs We searched for RCTs in the following databases:

Cochrane Library: Cochrane Central MEDLINE EMBASE CINAHL PEDro

We used a broad search strategy with the term ‘arthritis’ and the names of the specific diseases (Mesh and free text words) combined with a tailor-made filter for physiotherapy interventions. We used a randomized controlled trial filter (from the Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN) to restrict our search to RCTs. We searched the databases up to September 2009. The hits of the databases Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL and PEDro were combined into one database and duplicates were removed. Details on the search strategy can be found in Appendix 1. Data collection and analysis Selection of RCTs First, all the hits from the databases were scanned on title and abstract to identify possible relevant RCTs. Secondly, full-text papers of eligible RCTs were assessed according to the a-priory defined inclusion criteria. The selection process was done by two reviewers (RE and SK) independently. Consensus was achieved by discussion. Data collection, assessment of methodological quality and data synthesis We planned to perform the data collection, the assessment of methodological quality of the included RCTs and the data synthesis as proposed by the Cochrane Collaboration (Higgins, 2008). However, as we did not identify RCTs that met our inclusion criteria (see results section) we decided that further data analysis was not applicable.


6

Results Identification of RCTs Figure 1 presents the results of the search strategy. We combined the results of Cochrane Central, Medline, Embase, CINAHL and PEDro into one database. After removing the duplicates there were 295 hits. After screening title and abstract most studies were excluded because they did not investigate the effect of physiotherapy or were published in another language then English, Dutch French or German. Five RCTs were eligible for inclusion. After reading the full-text papers of these RCTs none of the RCTs met our inclusion criteria. Figure 1 Flow-chart of included RCTs

Potentially relevant RCTs identified on Cochrane Central, Medline, Embase, CINHAL and PEDro and screened for retrieval (n = 295)

Studies excluded screening title and abstract (n = 290)

RCTs retrieved for screening of full text (n = 5)

RCTs excluded: did not meet inclusion criteria

• No physiotherapy (n = 1) • No patients with

spondyloarthropathy (n = 1) • Did not compare physiotherapy to

usual care or no treatment (n = 2) • No RCT (n = 1)

No RCTs were found that met the inclusion criteria


7

Characteristics of excluded studies The characteristics of the five eligible RCTs and the reasons for exclusion are presented in Table 1. One study (Brattström, 1970) was excluded because the effect of physiotherapy was not compared with a control group. In two studies (Stenström, 1997; Arnetz, 2004) both the intervention group and the control group received some form of physiotherapy and were therefore excluded. One study (Ebner 1971) focused on the effect of medication rather than physiotherapy and included only patients with rheumatoid arthritis. Most study samples consisted of a mix of patients with rheumatoid arthritis or psoriatic arthritis (Häkkinen, 1994; Stenstrom, 1997; Arnetz, 2004). The study by Brattstrom (Brattström, 1970) also included patients with reactive arthritis or arthritis in inflammatory bowel disease. In general, the percentage of patients diagnosed other than rheumatoid arthritis was small (see Table 1). None of the authors reported results specific for patients with reactive arthritis, psoriatic arthritis and arthritis in inflammatory bowel disease. Identification of other relevant studies To be sure not to miss relevant observational studies we decided to repeat our search without the SIGN randomized controlled trial filter. This search resulted in 1551 hits. We screened the first 700 references of the database on title and abstract but found no relevant studies for inclusion. Most studies presented single case reports focused on other then physiotherapy interventions and often reported in Russian.

8

Table 1: Characteristics of excluded RCTs RCT

Topic Patients and

diagnosis

Intervention

Control

Reason for

exclusion

Arnetz 2004 The effect of active patient

involvement in the

establishment of physiotherapy

goal setting on treatment

outcome.

N = 77

Of which 5% of the study

sample was diagnosed with

psoriatic arthritis; 67% with

rheumatoid arthritis; 27%

ankylosing spondylitis and 1%

“other” (not defined).

Intervention group participated

in a “goal forum” which was

comprised of a “patient goal

checklist” and a

“physiotherapist goal

checklist”.

Control group received

physiotherapy according to a

traditional model.

• Only a minority of the

study sample was

diagnosed with psoriatic

arthritis (5%). Subgroup

analysis was not

performed.

• Control group received

physiotherapy.

Brattström 1970 The effect of a multidisciplinary

out-patient program on

outcome in patients with

chronic rheumatic disease.

N = 308



reactive arthritis; 1% with


inflammatory bowel disease;

79% with rheumatoid arthritis;

2% with ankylosing spondylitis;

6% osteoarthritis and 6%


Patients participated in a

multidisciplinary program that

consisted of medical treatment,

exercise training, occupational

therapy and professional social

support.

No control group.

• Study design was not a

RCT.


study sample was

diagnosed with reactive

arthritis (5%); psoriatic

arthritis (1%) and

inflammatory bowel

disease (1%). Subgroup

analysis was not

performed.

Ebner 1971 The effect of medication

management according to

Fellinger’s scheme on outcome

in patients with rheumatic

N = 69

Patients diagnosed with

rheumatoid arthritis.

Intervention group received

medication according to

Fellinger’s scheme, combined

with physiotherapy.

• Study sample consists of

patients with rheumatoid

arthritis.

• Study focus on


9

arthritis.

Control groups received

medication combined with

physiotherapy.

administration of

medication, physiotherapy

interventions not

described.

Häkkinen 1994 The effect of strength training

on function and disease activity

in patients with inflammatory

arthritis.

N = 39

Patients diagnosed with

rheumatoid arthritis or psoriatic

arthritis.


in an individually designed

strength training program.

Control group was instructed to

maintain their habitual physical

activities.

• Study sample consists of

both patients with

rheumatoid arthritis and

psoriatic arthritis. No

further details reported.

Stenström 1997 The effect of a long term home

exercise program on outcome

in patients with inflammatory

arthritis.

N = 54




rheumatoid arthritis and 7%



in a dynamic muscle training

program.

Control group participated in a

progressive muscle relaxation

program.


study sample was

diagnosed with psoriatic

arthritis (11%). Subgroup

analysis was not

performed.

• Control group received

physiotherapy.

10

Conclusions

1) Despite a broad search strategy we could not identify RCTs that investigated the effect of physiotherapy interventions on reactive arthritis, psoriatic arthritis and arthritis in inflammatory bowel disease.

2) The RCTs, eligible after screening on title and abstract, included study samples consisting of patients with different types of chronic arthritis. As most patients were diagnosed with rheumatoid arthritis and no subgroup analyses were presented, it may be postulated that the results of RCTs conducted in patients with rheumatoid arthritis can be extrapolated to patients with reactive arthritis, psoriatic arthritis and arthritis in inflammatory bowel disease. This hypothesis is endorsed by the specialists in the field of rheumatology and rehabilitation medicine we consulted (see acknowledgements).

3) The extrapolation of results is in line with recommendations in a recent evidence-based guideline (Ritchlin, 2008) on the treatment of psoriatic arthritis (GRAPPA). The members of GRAPPA agreed that therapeutic responses in ankylosing spondylitis could be generalized to psoriatic arthritis until additional data become available.


11

References Arnetz J, Almin I, Bergström K, Franzén Y, Nilson H. Active patient involvement in the establishment of physical therapy goals: effects on treatment outcome and quality of care. Advances in Physiotherapy 2004; 6:50-69. Brattström M, Berglund K. Ambulant rehabilitation of patients with chronic rheumatic disease. Scand J Rehab Med 1970; 2:133-142. Ebner E, Ebner S. Möglichkeiten der intermittierenden behandlung de polyarthritis chronica progressiva. Zschr Inn Med 1971; 26:119-123. Häkkinen A, Häkkinen K, Hannonen P. Effects of strength training on neuromuscular function and disease activity in patients with recent-onset inflammatory arthritis. Scand J Rheumatol 1994; 23:237-242. Higgins J, Green S (editors). Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Chichester (UK): John Wiley & Sons, 2008. Langendam M, Kramer S, Elbers R, Spijker R, Hooft L, Scholten R. Physiotherapy interventions for chronic arthritis: an overview of systematic reviews. Dutch Cochrane Centre, 2009. Ritchlin C, Kavanaugh A, Gladman D, Mease P, Helliwell P, Boehncke W. Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2008; Oct 24 (published online). Stentröm C, Arge B, Sundbom A. Home exercise and compliance in inflammatory rheumatic diseases – a prospective clinical trial. The Journal of Rheumatology 1997; 24: 470-476. Acknowledgements We thank Professor M. Boers, Professor F. Nollet and J.L. Hoving, PhD for their valuable comments on the final report.


12

Appendix 1: Search strategy Search September 2009 Databases searched: MEDLINE (OVID) EMBASE (OVID) CINAHL (EBSCO) PEDro Cochrane Library: Cochrane Central (Whiley Interscience) Search strategy MEDLINE Chronic arthritis exp spondylitis, ankylosing/ OR exp spondylarthropathies/ OR exp arthritis, infectious/ or arthritis, psoriatic/ or exp spondylarthritis/ OR (polyarthritis OR (bechterew* adj3 disease) OR (ankylosing adj2 spondylitis) OR periarthritis OR (psoriatic adj3 arthriti*) OR (psoriasis adj3 arthriti*)).ti,ab. OR ((reactive adj2 arthritis) OR (reiter* adj3 disease*) OR (reiter* adj3 syndrom) OR (post-infectious adj3 Arthriti*) OR (postinfectious adj3 arthriti*)).ti,ab Physiotherapy filter exp physical therapy modalities/ OR exp exercise/ OR exp physical exertion/ OR exp rehabilitation/ OR exp physical fitness/ OR exp exercise test/ OR exp exercise tolerance/ OR exp sports/ OR exp pliability/ OR exp physical endurance/


13

OR exp musculoskeletal manipulations/ OR ((physical adj3 therap*) OR physiotherap* OR physio-therap*).ti,ab. OR ((exercise or manual OR manipulat* OR zone) adj3 (therapy OR therapies)).ti,ab. OR exertion$.ti,ab. OR exercis$.ti,ab. OR sport$.ti,ab. OR training.ti,ab. OR ((endurance or strength) adj3 training).ti,ab. OR (physical adj3 (activity or activities)).ti,ab. OR gait.ti,ab. OR massage.ti,ab OR rolfing*.ti,ab. OR ((physical or motion) adj5 (fitness or therapy or therapies)).ti,ab. OR (physical$ adj2 endur$).ti,ab. OR physical therapy.sh. OR exercise.sh. OR rehabilitation.sh. OR (skate$ or skating).ti,ab. OR jog$.ti,ab. OR swim$.ti,ab. OR bicycl$.ti,ab. OR (cycle$ or cycling).ti,ab. OR walk$.ti,ab. OR (row or rowing).ti,ab. OR (weight ADJ3 train$).ti,ab.


14

OR (muscle ADJ3 strength$).ti,ab. OR Electrotherap*.ti,ab OR Electrostimulation.ti,ab. OR "transcutaneous electrical nerve stimulation".ti,ab. OR (ultrasonic adj3 therap*).ti,ab OR ultrasonic therapy.sh. OR ((strengthening or stretching) adj4 muscle$).ti,ab. OR short wave therapy.sh. OR ((short adj wave) adj3 therap*).ti,ab. OR (thermal adj3 therap*).ti,ab. OR hydrotherap*.ti,ab. RCT filter This strategy was combined with a RCT filter developed by SIGN (http://www.sign.ac.uk/methodology/filters.html#random) Results MEDLINE: 5 records EMBASE: 233 records CINAHL: 0 records PEDro: 20 records Cochrane Library Cochrane Central: 36 records

Fysio- en oefentherapie bij chronische artritis

Documents