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E 44-800
Fracturas del extremo distaldel fmur en el adultoM. Ehlinger, G.
Ducrot, P. Adam, F. Bonnomet
Las fracturas del fmur distal son poco frecuentes y graves, con
una mortalidad impor-tante en ancianos. La frecuencia se estima en
un 0,4%. El contexto habitual es untraumatismo de alta energa en el
paciente joven y un accidente domstico en la per-sona mayor. La
proporcin por sexos se modica, con un predominio femenino
conformela poblacin afectada es de mayor edad. El mecanismo ms
habitual es un traumatismoindirecto sobre una rodilla en exin. Con
menos frecuencia, se trata de un traumatismodirecto por
aplastamiento o atropello. El desplazamiento es secundario a las
traccionesmusculares: acortamiento y extensin del fragmento distal.
La anatoma del fmur distalexplica los tres tipos de fracturas que
se observan: supracondlea, unicondlea, supra eintercondlea.
Teniendo en cuenta esta situacin anatmica, nicamente el
tratamientoquirrgico permite una estabilizacin suciente que se
oponga a las fuerzas estticasy dinmicas. Por lo tanto, el
tratamiento ortopdico conservador debe ser excepcional,reservado
para pacientes postrados en la cama y/o para fracturas nada o poco
des-plazadas en pacientes con una autonoma extremadamente reducida.
Inicialmente sedetallarn las vas de acceso y las colocaciones y,
posteriormente, se describirn las tc-nicas quirrgicas (clavo-placa,
placa condlea, placa de bloqueo, enclavado), insistiendoen las
caractersticas especcas de cada una de ellas. Se ofrecer una visin
general dela literatura reciente con el objetivo de comparar los
resultados de diferentes tcnicasradioclnicas. 2013 Elsevier Masson
SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Fmur distal; Fractura supra- e intercondlea;
Enclavado; Osteosntesis; Placa
Plan
Introduccin 1 Fisiopatologa de las fracturas del fmur distal 2
Tratamiento inicial 2 Principios teraputicos 3 Colocacin 4 Vas de
acceso 4
Va lateral 5Va lateral mnimamente invasiva 5Va pararrotuliana
lateral y medial 5Va anterior 5Desinsercin de la tuberosidad tibial
anterior 5Va medial 5
Tratamiento quirrgico 5Fijacin externa 5Enclavado antergrado
6Enclavado retrgrado 6Atornillado aislado 7Clavo-placa 95
7Tornillo-placa de compresin 7Placa anatmica con tornillos de
bloqueo 8Prtesis total de rodilla 10
Resultados clnicos de la osteosntesis del fmurdistal 11
Casos particulares de fracturas periprotsicas 11 Postoperatorio
11
IntroduccinLa primera descripcin se remonta a 1791, por Dus-
sault. Posteriormente, habr que esperar hasta 1907, con
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 1Volume 5
> n4 > diciembre
2013http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(13)65971-X
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E 44-800 Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto
Lambotte, para ver aparecer la primera osteosntesis.
Estasfracturas son raras y graves. La frecuencia es del orden
del0,4% del conjunto de las fracturas y del 3% de las frac-turas
del fmur [1]. La epidemiologa es evolutiva. Persistela clsica
distribucin bimodal, con un pico de frecuenciaen el varn joven (30
anos) y un pico en la mujer anciana(70 anos) [1]. El contexto sigue
siendo el habitual, con untraumatismo de alta energa en el paciente
joven en elcuadro de un politraumatismo y un accidente domsticoen
el paciente de edad avanzada dentro de un contextode cadas de
repeticin y de osteoporosis. La proporcinpor sexos est modicada,
con un predominio femenino(un varn por cada dos mujeres) [1], y la
poblacin afec-tada cada vez tiene una edad superior. En el
momentode la fractura se observa una media de edad de 61 anos(ms de
65 anos en ms del 50% de los casos). Se tratade un trastorno grave,
con una mortalidad equivalente ala de las fracturas del fmur
proximal en ancianos [2]. Porltimo, est apareciendo una entidad
particular cada vezms frecuente: las fracturas sobre implantes
femorales operiprotsicas.
Debido a la situacin anatmica del fmur distal, sloel tratamiento
quirrgico permite una estabilizacin su-ciente para oponerse a las
fuerzas estticas y dinmicas.El tratamiento ortopdico conservador
debe ser excepcio-nal y estar indicado slo en pacientes encamados
y/o enfracturas nada o poco desplazadas en pacientes con
unaautonoma extremadamente reducida.
Estas fracturas se suelen agrupar en tres grandes tipos,segn los
principios de la Asociacin para el Estudio dela Osteosntesis (AO)
[3]: fracturas articulares unicondleas,fracturas articulares
bicondleas y fracturas extraarticu-lares (Fig. 1). Esta clasicacin
permite subrayar lasindicaciones quirrgicas. Tras un recuerdo
siopatol-gico de los tipos de fracturas y de los
desplazamientosobservados (Figs. 2 y 3), se describirn las vas de
acceso.Las grandes tcnicas quirrgicas se describirn insistiendoen
sus caractersticas especcas. Por ltimo, se pro-pondr un panorama de
la literatura reciente con elobjetivo de confrontar los resultados
de las diferentestcnicas.
Fisiopatologade las fracturasdel fmur distal
El mecanismo responsable ms habitual es un trauma-tismo
indirecto por un movimiento combinado de exiny rotacin asociado a
un varo-valgo.
Tratamiento inicialEn la exploracin fsica se deben buscar
posibles compli-
caciones cutneas, que son frecuentes pero que
raramentecomprometen la cobertura gracias a los tejidos
blandosgenerosos y la posible presencia de una
complicacinneurovascular, rara pero gravsima. La sospecha clnica
sedebe conrmar con la exploracin radiolgica (proyec-ciones
anteroposterior y lateral), completadas con unatomografa
computarizada (TC) en caso de fractura arti-cular o cuando existen
dudas (55% de las fracturas). Estaspruebas de imagen permiten
establecer la estrategia tera-putica, la eleccin de la va de acceso
y del material. Antela menor duda sobre una lesin vascular, se
deben reali-zar pruebas complementarias. La clnica puede ser
franca,con un cuadro de isquemia aguda, o poco maniesta,con
nicamente la presencia de una asimetra del pulso.Estar indicada la
realizacin de una arteriografa o de unaangio-TC. Esto adems
presenta la ventaja de establecer el
A1 A3A2
B1 B3B2
C1 C3C2
Figura 1. Clasicacin de las fracturas del fmur distal segnla
Asociacin para el Estudio de la Osteosntesis (AO) [3]. Tipo
A:fractura extraarticular. Tipo B: fractura unicondlea. Tipo C:
frac-tura supra e intercondlea.
estado de los elementos vasculares y tambin de los seos.Cuando
se diagnostica una lesin vascular, su tratamientoconstituye una
urgencia.
Generalmente se realiza un tratamiento analgsicoinicial. Estar
justicada la realizacin de un bloqueo ner-vioso femoral ya en el
servicio de urgencias, que produceuna disminucin signicativa del
dolor y facilita el trata-miento [4]. En espera del tratamiento se
puede estableceruna traccin sea calcnea. Tiene como objetivo
estabi-lizar la fractura, disminuir el dolor y proteger los
tejidosblandos.
Estas fracturas son graves, con una mortalidad compa-rable a la
de las fracturas del fmur proximal en lapoblacin anciana [2]. Un
retraso quirrgico superior a
2 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
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Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto E 44-800
Figura 2. Desplazamiento fracturario secundario a la
traccinmuscular.A. Vista lateral.B. Vista frontal.
4 das aumenta esta tasa a los 6 meses y a 1 ano, especial-mente
cuando existe una demencia, problemas cardacoso renales [2]. Para
disminuir la morbimortalidad perio-peratoria en este grupo de edad,
Kammerlander et al [5]
aconsejan un tratamiento mdico para prevenir las com-plicaciones
mdicas que ponen en peligro el resultadofuncional y agravan la
mortalidad. Presentaron una seriede pacientes con una media de edad
de 80 anos. A los5 anos, se observ un 50% de muertes, una prdida
deautonoma y nicamente el 18% de los pacientes cami-naba sin
ayuda.
Principios teraputicosLos trminos de los costes teraputicos de
estas frac-
turas son complejos. En una mesa redonda de la SocitFrancaise de
Chirurgie Orthopdique et Traumatologique(SOFCOT) de 1988 se
comunicaba [6]: 13% de infeccionesy seudoartrosis spticas (29% de
fracturas abiertas), 14%de seudoartrosis aspticas, 35% de rigidez
residual y 50%de artrosis postraumticas secundarias a la lesin
condral
1010 25
Figura 3. Anatoma del fmur distal.A. Esquematizacin de las
trabculas seas del fmur distal. Seobserva la zona de debilidad
entre los cndilos y la trclea.B. Geometra del fmur distal en una
vista axial.
traumtica inicial, pero tambin secundarias a los fallosde
reduccin. El objetivo del tratamiento es la consoli-dacin con
restauracin de la epsis y de los ejes, ascomo de una funcin
articular completa, minimizandoa la vez el riesgo de infeccin. El
montaje debe ser esta-ble y slido en todos los planos para permitir
una jacinpermanente de la fractura que autorice la
rehabilitacininmediata.
Independientemente del tipo de implante elegido y dela colocacin
realizada, hay que asegurarse antes de la faseestril que el control
peroperatorio radioscpico es de cali-dad, sin nada que lo diculte.
Se debe realizar un controlmediante radioscopia intraoperatoria en
dos proyecciones(anteroposterior y lateral) para poder vericar la
buenaposicin de los implantes y la calidad de la reduccin.Esto es
fundamental en el caso de una ciruga mnima-mente invasiva, pero
tambin necesario y obligatorio enla ciruga a foco abierto.
En caso de afectacin articular, la primera etapa con-siste en la
reconstruccin del macizo articular, que debeser anatmica y tener en
cuenta el carcter de soporte dela rodilla y la presencia de la
articulacin femoropatelar.La rodilla debe permanecer libre y
movilizable, as comoel conjunto del miembro inferior, que se
integra en elcampo quirrgico. Independientemente de la
afectacinarticular, la reduccin metasodiasaria debe restituir eleje
anatmico femoral, as como el eje mecnico. La expo-sicin de los
trazos de fractura se realiza con la rodillaexionada. La exploracin
articular permite un estudiodel estado condral, meniscal y
ligamentario que denirel pronstico de la rodilla. La reduccin se
inicia por elcontrol de los cndilos, que se jan con unas pinzas
dejacin sea puntiagudas y que posteriormente se estabi-lizan de
manera provisional con agujas. El control frontalno suele presentar
dicultades; por el contrario, el con-trol sagital en rotacin de los
cndilos es ms delicado. Laparte metasaria, especialmente la
cortical anterior, puedeser un punto de referencia. En el bloque
condleo, las frac-turas asociadas se deben reconstruir con cuidado
de nodicultar la colocacin de la placa. El control de una frac-tura
de Hoffa se realiza mediante la colocacin de unapinza de jacin sea
sobre la cortical anterior con la rodi-lla en exin. Una vez se
consigue la reduccin articular,se realiza un atornillado aislado
complementario.
La segunda etapa consiste en remontar el bloque arti-cular sobre
la parte metasodiasaria. Esta etapa se realizacon la rodilla en
extensin. Se utiliza una jacin provi-sional con agujas. Si la
fractura es simple, la reduccin esfcil bajo control visual y la
cortical metasaria anterior
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 3
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E 44-800 Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto
se utiliza como criterio de reduccin. En caso de
fracturaconminuta, hay que prestar atencin a la rotacin y
lalongitud. Para controlarlas, una solucin es jar la parteepisaria
sobre la placa y, a continuacin, jar la parte pro-ximal de la placa
sobre la disis intacta. El montaje asrealizado puentea la
conminucin. Una vez estabiliza-das la parte episaria y la parte
diasaria, se puede realizarla correccin de un posible problema de
rotacin, unadeformidad sagital o un defecto de longitud. El
controlde la rotacin es esencial, ya que un trastorno de la
rota-cin puede condicionar la cinemtica femoropatelar. Encaso de
fractura extraarticular, la secuencia quirrgica esidntica.
En algunas ocasiones es necesario utilizar un injertoseo
autlogo, especialmente cuando existe una con-minucin importante y
una impactacin del tejidoesponjoso metasario. El anlisis mediante
TC puede sertil, aunque nicamente la valoracin
intraoperatoriaconrmar si es necesario. Hay que anticipar esta
posibili-dad, por lo que se debe incluir la cresta ilaca
homolateralen el campo quirrgico y se debe advertir previamente
alpaciente.
ColocacinEn las fracturas que presentan un componente
articu-
lar est indicada la colocacin sobre una mesa estndar(Fig. 4).
Permite realizar una osteosntesis por placa opor enclavado
retrgrado. El decbito dorsal facilita lasmaniobras de reduccin, el
control de la rotacin y elcontrol frontal. La exin facilita el
control articular y laextensin el control metasodiasario. Para
poder reducirel componente sagital, se puede colocar un rodillo
bajo la
A
BFigura 4. Colocacin sobre una mesa estndar.A. Se ha colocado un
rodillo bajo el fmur distal que facilita elcontrol de la inclinacin
posterior del fragmento distal.B. Colocacin de los panos quirrgicos
del conjunto del miembroinferior.
A
BFigura 5. Colocacin sobre una mesa ortopdica.A. Colocacin sobre
una mesa ortopdica para un enclavadoretrgrado, traccin sea tibial
proximal.B. Apoyo distal jo sobre la mesa que permite reducir la
inclina-cin posterior del fragmento distal.
parte distal del fmur. El hueco poplteo se deja libre paraevitar
una posible compresin neurovascular. Lo ideal escolocar el miembro
inferior contralateral sobre un apoyoginecolgico, lo que permite un
control radioscpico msfcil y prestar atencin a la presencia de una
posible artro-plastia de cadera.
La colocacin sobre una mesa ortopdica (Fig. 5) estindicada en el
caso de una fractura extraarticular y/o unaciruga mnimamente
invasiva (enclavado o placa). Tam-bin se puede realizar una
osteosntesis por placa por unava clsica, aunque la va de acceso
estara limitada porla tensin muscular inherente a la colocacin.
Cuando seconsidera la realizacin de un enclavado antergrado, sedebe
realizar una traccin del miembro inferior, con calza(habitualmente
en pacientes ancianos) o mediante unatraccin sea condlea, la cual
debe ser lo ms baja y ante-rior posible que permita reducir la
bscula del fragmentodistal no articular. En el caso de un enclavado
retrgrado,la traccin sea es tibial proximal, privilegiando el usode
agujas roscadas para aumentar el agarre en el huesoy mantener la
correccin en el plano frontal y la rodillaexionada a 30.
Cuando se coloca una placa mnimamente invasiva,slo es realizable
la opcin de traccin por calza. Seacual sea la tcnica quirrgica
elegida, se puede utilizarun apoyo jo a la mesa para reducir la
inclinacin delfragmento distal.
Vas de accesoNo suele utilizarse un manguito de isquemia, ya
que
disminuye el acceso al fmur diasario y, al ponerlo entensin, se
produce una retraccin muscular que puedehacer difcil la movilizacin
del foco de fractura.
4 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
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Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto E 44-800
Va lateralSe trata de la va de acceso clsica del extremo
distal
del fmur. Est indicada para las fracturas articulares
yextraarticulares. Permite la colocacin de todos los tiposde
placas. La colocacin se realiza en decbito dorsal, conla rodilla en
ligera exin, con un cojn bajo la nalgahomolateral.
La incisin comienza a nivel del tubrculo de Gerdy yasciende por
la cara lateral del fmur, con una orientacinligeramente cncava
hacia abajo. Si es necesario, se pro-longa hasta el trocnter mayor,
lo que permite el accesoal fmur diasario. Se realiza una incisin de
la fascia latasegn la misma curva. Se desinserta del vasto lateral.
Serealiza una incisin sobre la aponeurosis del vasto late-ral,
separando el msculo hacia delante, con lo que seconsigue la
exposicin del fmur distal, una vez contro-ladas las arterias
perforantes; en este estadio, es posiblepermanecer extraarticular
separando el fondo de saco cua-dricipital. Es posible realizar una
extensin articular haciaabajo mediante una artrotoma lateral. Al
nal de la inter-vencin se recoloca el vasto, se cierran la fascia
lata y,si es necesario, la cpsula articular y, posteriormente,
losplanos subcutneo y cutneo. Habitualmente se coloca
undrenaje.
Va lateral mnimamente invasivaEsta va de acceso est indicada
para una ciruga
mnimamente invasiva. Habitualmente puede utilizarseuna placa de
bloqueo utilizando un instrumental auxi-liar especco percutneo. La
colocacin puede realizarsesobre una mesa estndar o sobre una mesa
ortopdica.Con antelacin se marcan bajo control por radioscopialas
referencias cutneas que facilitan la ciruga: interlnea,fractura,
rtula, posible pivote femoral y trayecto de laincisin.
La incisin cutnea es lateral, horizontal o ligeramenteascendente
hacia arriba y delante, centrada sobre el cn-dilo lateral. Nosotros
preferimos esta incisin oblicua, yaque permite un acceso ms fcil a
la parte distal de la placajugando con la orientacin de la incisin.
Se realiza unaincisin del plano subcutneo y la fascia lata. Se
rechazael vasto lateral, as como el fondo de saco cuadricipital,
loque permite permanecer extraarticular. De este modo, lacara
lateral del fmur distal es accesible. El trayecto de laplaca se
prepara prudentemente con una legra. La parteproximal de la placa
asciende a lo largo del fmur a nivelextraperistico y submuscular,
realizando as una cirugabiolgica (se respetan los tejidos blandos,
el periostio y lavascularizacin). El cierre se realiza sin colocar
un drenaje.
Va pararrotuliana lateral y medialEn caso de predominio
articular de la fractura con
mnima extensin metasaria se puede utilizar una va deacceso
pararrotuliana. La colocacin se realiza sobre unamesa estndar, en
decbito dorsal.
En la parte medial, se trata de la va de acceso de la pr-tesis
de rodilla. Se puede prolongar hacia arriba, pasandoa travs del
tendn cuadricipital, o, menos traumtica,pasando por debajo del
vasto. En este caso, es posible elacceso metasario distal, pero por
la vertiente medial, conlo que se une a la va medial clsica. La
exposicin articu-lar mejora una vez se realiza la luxacin de la
rtula. Conesta va se controla particularmente bien la
conminucinintercondlea.
La va pararrotuliana lateral permite el acceso de laparte
lateral de la articulacin. El acceso sobre la vertientemedial es
muy pequeno pero se puede mejorar desinser-tando la tuberosidad
tibial anterior. Tambin es posibleuna extensin hacia arriba. El
cierre es clsico y es habitualla colocacin de un drenaje.
Va anteriorSe trata de la va de acceso del enclavado retrgrado.
El
paciente se coloca sobre una mesa estndar con la rodillaen 30 de
exin o sobre una mesa ortopdica con unatraccin sea transtibial
proximal.
La incisin cutnea es anterior, centrada sobre el liga-mento
rotuliano o ligeramente por dentro de ste. Elacceso
transligamentario permite un centrado ms fcilsobre la escotadura
sin la limitacin por el ligamento rotu-liano. La artrotoma se
realiza en zona pararrotuliana otransligamentaria. El punto de
introduccin del cavo selocaliza mediante radioscopia. No se coloca
ningn dre-naje.
Desinsercin de la tuberosidad tibialanterior
Se trata ms de un complemento que de una verdaderava de acceso.
Est indicada cuando la conminucin arti-cular es muy importante y el
acceso es difcil nicamentepor una va lateral. El paciente se coloca
en decbito dor-sal sobre una mesa estndar, con un cojn bajo el
extremodistal del fmur.
La osteotoma de la tuberosidad ofrece un acceso de cali-dad
sobre la articulacin. No es obligatoria la separacincompleta: se
puede dejar una charnela de periostio quepermita la bscula medial
de la barra sea. Si se desin-serta completamente la barra sea, el
conjunto del aparatoextensor se rechaza hacia arriba. La osteotoma
puede aso-ciarse a una va lateral clsica. La jacin de la
tuberosidadtibial se realiza mediante la colocacin de dos
tornillos.Una muesca proximal, por debajo de la osteotoma, per-mite
una estabilidad primaria antes de la jacin. El cierrees clsico, con
un drenaje. En el postoperatorio, se debellevar una frula; la
movilizacin pasiva se limita en e-xin para proteger la osteotoma.
Su realizacin puedemodicar la rehabilitacin postoperatoria.
Va medialSe trata de una va adaptada a las fracturas
metasarias
que presentan un componente principal medial. Puedetratarse de
una va que complete el acceso lateral para lacolocacin de una placa
medial que controla una defor-midad y una conminucin medial. La
colocacin se haceen decbito dorsal con la rodilla en ligera
exin.
La incisin comienza a mitad de la distancia entre elborde
posterior del cndilo medial y la rtula, por delantedel sartorio. Se
realiza una incisin de la fascia y la aponeu-rosis del vasto medial
en el sentido de la incisin cutnea.Se levanta con cuidado el vasto
lateral, prestando aten-cin a las arterias perforantes. El aductor
mayor se rechazahacia atrs. A continuacin se separa hacia atrs el
vastomedial. El fmur est expuesto. La incisin se puede pro-longar
hacia distal con una artrotoma medial, en casonecesario. En
principio, este va de acceso es extraarticu-lar, separando el fondo
de saco cuadricipital. Para evitarencontrarse con la arteria
femoral, no se debe sobrepa-sar la parte media del muslo y hay que
permanecer pordelante de canal de Hunter. Al nal de la intervencin
qui-rrgica, se realiza un cierre plano a plano, habitualmentesobre
un drenaje
Tratamiento quirrgicoFijacin externa
La jacin externa (FE) se adapta poco al tratamientodenitivo de
estas fracturas, debido a que existe un com-ponente articular. El
control de los ejes es difcil, laestabilidad del montaje es
reducida, debido al brazo de
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 5
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E 44-800 Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto
palanca de la pierna, y el control relativo de la
fracturaprecisa puentear la rodilla, lo que puede ser origen de
rigi-dez. Sin embargo, presenta la ventaja de asociar un
puentebiolgico y la ausencia de material profundo.
En algunas situaciones, puede estar indicada a nivelprovisional.
Ante una fractura compleja, permite reali-zar el estudio seo,
dejando tiempo para la reexiny para establecer una estrategia
teraputica. Ejem-plos clsicos son una fractura bilateral o una
rodillaotante.
La FE permite un tratamiento mdico de los pacien-tes
politraumatizados en un proceso de control del danoortopdico,
estabilizando los fragmentos seos, disminu-yendo el dolor,
facilitando los cuidados de enfermera ylas curas. En las fracturas
abiertas, la FE permite la monito-rizacin local. Cuando se
diagnostica una lesin vascular,la urgencia se sita a nivel arterial
y es necesaria una esta-bilizacin rpida de la fractura.
Esta opcin quirrgica presenta numerosas ventajasaunque, no
obstante, puede ser origen de complica-ciones. El control de la
fractura no es fcil. El riesgoes el sufrimiento cutneo por conicto
con un frag-mento seo prominente y la aparicin de una
necrosissecundaria.
Oh et al [7] comunicaron una serie de 59 FE provisionalespor
lesiones articulares complejas y observaron siete com-plicaciones,
de las cuales cuatro aparecieron en fracturasdel fmur distal. Los
autores explican la tasa de infecciny los defectos de control de la
longitud observados porla imposicin de la envoltura muscular y la
presencia delfondo de saco cuadricipital. Parekh et al [8]
comunicaronbuenos resultados con el tratamiento en dos etapas de
lasfracturas articulares complejas de la rodilla (16 de 47 casosde
fmur distal). Los autores concluyen que se trata deuna intervencin
en pacientes que no se pueden bene-ciar de un tratamiento denitivo
inmediato. Por ltimo,Bonnevialle et al [9] presentaron una serie de
26 fracturasdel fmur distal tratadas mediante FE monoplano
late-ral. Observaron una importante tasa de infeccin yde rigidez de
la rodilla, armando como conclusinque la FE slo est indicada para
las fracturas distalesmetasodiasarias o cuando se ha reducido y
jado laepsis.
Una vez se ha realizado la indicacin, el montaje puen-tea la
rodilla a distancia de la articulacin. Las agujasutilizadas son de
gran dimetro, 5 mm en la tibia y 6 mmen el fmur. Las agujas
femorales deben estar a distanciadel foco para evitar su
contaminacin La colocacin de lasagujas femorales anteriores es
interesante ante la posibili-dad de una osteosntesis secundaria por
placa; mantenerlas agujas durante el tiempo de la intervencin
quirrgicapuede facilitar el control de los ejes.
Enclavado antergradoLas indicaciones son fundamentalmente las
fracturas
extraarticulares. Algunas fracturas del tipo C de la clasi-cacin
de la AO [3], no desplazadas o con desplazamientomnimo, tambin se
pueden tratar mediante enclava-miento, siempre que la parte
episaria de la fracturahaya sido jada previamente mediante un
atornillado ais-lado frontal que permite evitar la abertura del
foco en elmomento del fresado y del enclavado. El enclavado tam-bin
puede indicarse ante una fractura sobre una prtesistotal de rodilla
cuando la reserva sea distal permite unagarre suciente. En los
raros casos de fractura bi o trifo-cal, el enclavado suele ser la
nica alternativa teraputica.Est contraindicado en los casos de
fracturas articularescomplejas. Las ventajas son la naturaleza
cerrada de la tc-nica, el carcter extraarticular del implante y su
facilidadde retirada.
La colocacin se realiza sobre una mesa ortopdica. Sise necesita
colocar una traccin sea condlea, sta ser lo
ms anterior posible. Cuando existe un componente arti-cular,
estar indicada la traccin con calza. La osteosntesisdel componente
episario debe tener en cuenta la colo-cacin futura del clavo;
habitualmente, es posible colocardos tornillos transversales, uno
anterior y otro posterior,pero antes del enclavado.
El clavo deber descender lo ms abajo posible en elmacizo condleo
para asegurar un agarre mximo. Ante-keier et al [10] denieron la
distancia mxima entre el focode fractura y el tornillo ms proximal
del acerrojado distaldel clavo. Es posible realizar un enclavado
cuando la frac-tura se encuentra a ms de 3 cm del tornillo
proximal, conlo que resiste de este modo a un milln de ciclos. La
tc-nica de colocacin debe ser rigurosa ya que, para Huanget al
[11], el contacto cortical distal aumenta la estabilidaddel montaje
a la vez que disminuye las cargas absorbidaspor el clavo y el
bloqueo.
Enclavado retrgradoLas indicaciones son clsicas: fractura
extraarticular,
fractura articular simple poco o nada desplazada y frac-tura
sobre prtesis de rodilla, con la condicin de queel diseno del
componente femoral acepte el paso delclavo.
Una fractura articular compleja no se puede controlar.Los raros
casos de rodilla otante pueden prestarse a estatcnica, ya que por
una va de acceso nica se pueden tra-tar ambos sitios. En caso de
fractura interprotsica, existeun riesgo terico de que el clavo
produzca una zona dedebilidad entre el extremo del clavo y el
extremo del vs-tago femoral de la cadera con la aparicin de un
picode carga. El paso del clavo por una regin troclear frac-turada
tiene el riesgo de telescopado del conjunto delfmur distal, por lo
que es necesario realizar previamenteun atornillado que cierre la
epsis. El enclavado retr-grado presenta las ventajas de la ciruga a
foco cerrado,pero la naturaleza intraarticular del punto de
introduc-cin expone a un riesgo de artritis en caso de
complicacininfecciosa y a la presencia de detritos seos
responsablesde calcicaciones articulares y de bloqueos por
cuerposextranos. Su extraccin es ms delicada.
El paciente se puede colocar sobre una mesa estndar osobre una
mesa ortopdica. En una mesa estndar, la rodi-lla se exiona a 30
utilizando un apoyo colocado bajo elfmur distal. En una mesa
ortopdica, la exin se consi-gue mediante la traccin sea colocada a
nivel de la tibiaproximal.
La reduccin se consigue mediante traccin. Se puedenutilizar
maniobras externas mediante manipulacin de losfragmentos o
utilizando una aguja a manera de joystickpara movilizar los
fragmentos. Se puede realizar una esta-bilizacin provisional
mediante agujas percutneas o conla colocacin de una pinza de
sujecin sea puntiaguda.El uso de un atornillado condleo permite
simplicar lafractura y garantizar un enclavado suave cuando existe
uncomponente articular.
La trepanacin femoral es intraarticular. El punto deintroduccin
del clavo se sita en la escotadura inter-condlea, en el lmite del
cartlago articular, por delantede la escotadura y de la insercin
del ligamento cruzadoposterior (Fig. 6). La introduccin se controla
bajo ampli-cador de imgenes. Debe estar centrada en relacin a
loscndilos en el plano anteroposterior y centrada sobre elcanal
medular en el lateral. El clavo se debe introducirlo suciente como
para evitar cualquier conicto con lartula, controlando la posicin
bajo radioscopia. Es pre-ferible impactar ligeramente la fractura
ms que dejarlapersistir en diastasis. Por ltimo, el clavo no debe
utilizarsecomo palanca, ya que se corre el riesgo de inducir un
trazode fractura intercondlea. La jacin episaria se puedemejorar
utilizando tornillos autobloqueantes durante elbloqueo en lugar de
tornillos de bloqueo clsicos.
6 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
-
Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto E 44-800
5 mm
Figura 6. Punto de introduccin femoral distal para el encla-vado
retrgrado.
Atornillado aisladoEl atornillado aislado se propone cuando
existe una
fractura unicondlea frontal o sagital. Suele ser
necesarioutiliza una va de acceso pararrotuliana medial o
lateralclsica, a fortiori si el desplazamiento es importante. Enel
caso de una fractura no desplazada o poco desplazada,es posible
realizar una ciruga percutnea. El paciente secoloca en decbito
dorsal sobre una mesa estndar.
Habitualmente se utilizan tornillos de esponjosa degrandes
fragmentos de 6,5 mm. Antes de colocar estos tor-nillos, se
consigue la reduccin exionando la rodilla ycon la ayuda de una
pinza de sujecin sea puntiaguda.Previamente, se puede colocar una
aguja provisional, Laciruga percutnea se ve facilitada por el uso
de tornilloscanulados de 6,5 u 8 mm de dimetro. Se ha demostrado
lasuperioridad de los montajes que utilizan dos tornillos degrandes
fragmentos de 6,5 mm en relacin a los montajesque utilizan dos o
cuatro tornillos de pequenos fragmen-tos de 3,4 mm [12]. Para el
fallo de los montajes realizadoscon tornillos de 6,5 mm se necesita
aumentar la carga msdel 40-56%. En las fracturas de tipo Hoffa, la
orientacindel atornillado modica el agarre mecnico. El
atornilladodoble utilizando tornillos canulados con una
orientacinposteroanterior presenta una mejor resistencia a la
cargarespecto a una orientacin anteroposterior de los torni-llos
[13]. Es fundamental el aterrajado de los tornillos.
Clavo-placa 95
Se trata de un implante monobloque, premoldeado yadaptado a la
anatoma distal del fmur, que presentauna hoja cuadrangular que ja
la epsis. Es estable ypermite una compresin del foco de fractura
metasaria.La posicin diasaria de la placa est determinada por
laposicin de clavo plano, por lo que la colocacin es fun-damental.
Un fallo de posicionamiento del clavo tienerepercusin en todos los
planos. En un hueso frgil, lacolocacin del clavo puede ser
traumtica y la resistenciaal arrancamiento, baja.
La placa funciona como un tirante de jacin din-mico que permite
una compresin medial (Fig. 7A). Elclavo-placa a 95 se aplica sobre
un fmur cuya superciearticular est orientada siolgicamente en valgo
de 1-2
(o 98-99 de ngulo medial en relacin a la horizontal).
Ladiferencia de angulacin entre la placa y el extremo distaldel
fmur (del orden de 3-4) permite una compresindel foco metasario por
el retorno elstico del clavo-placadeformado. El clavo se introduce
en paralelo a la interlneaarticular y, a continuacin, para
aplicarla sobre la cortical
lateral del fmur, la placa se abre ligeramente (diferenciaentre
los 95 de la placa y los 98-99 del fmur distal). Unavez se ha
colocado la placa, se produce automticamenteun efecto de compresin
medial por el cierre y el retornoelstico de la placa. Para que este
efecto sea ptimo, el pilarmedial se debe reconstruir
perfectamente.
La primera etapa de la osteosntesis corresponde a
lareconstruccin episaria con un atornillado aislado quepermitir la
compresin de la fractura y evitar un posibletelescopado episario en
el momento de la impactacindel clavo. Hay que tener cuidado con la
posicin de lostornillos para que no intereran con el trayecto del
clavo.El punto esencial de la tcnica es la colocacin del clavo.Se
introduce concentrndose sobre el macizo condleo sinpreocuparse de
la parte metasodiasaria. Una vez se hareconstruido el macizo
condleo, se reduce el conjuntosobre la disis. Las referencias de la
introduccin delclavo se denen bajo radioscopia intraoperatoria. Se
intro-duce una aguja de Kirschner en la interlnea femorotibial
yfemoropateral para que sirva de gua, con el clavo paraleloa ambas.
El punto de entrada es preciso: se sita a 2 cm dela interlnea
articular (en las proyecciones anteroposteriory lateral), en el eje
de la disis femoral (en la proyec-cin lateral) y en el medio de la
mitad anterior del mayordimetro del cndilo en la proyeccin lateral
(Fig. 7B).Esquemticamente, el clavo se introduce por delante dela
lnea de Blumensatt (evitando los ligamentos cruzados)y por detrs
del fondo de la trclea (evitando la interlneafemoropatelar). El
ostetomo-gua en U se introduceparalelo a la interlnea y a las
agujas de Kirschner bajo con-trol por radioscopia (Fig. 7C). El
trayecto es perpendiculara la cortical lateral o unos 10 hacia atrs
y hacia adentropara evitar inducir una rotacin interna y una
traslacinmedial del fragmento distal. Una vez se ha creado el
tra-yecto, se introduce prudentemente el clavo-placa a manoy se
reduce el macizo condleo sobre la parte metasodia-saria (Fig. 7D).
La parte diasaria se ja con tornillos degrandes fragmentos. El
clavo no debe sobrepasar la cor-tical medial si no se quiere correr
el riesgo de lesin delligamento colateral medial a nivel de su
insercin femoral.
Tornillo-placa de compresinLa particularidad de este material
reside en la coloca-
cin de un tornillo episario dinmico que permite unacompresin del
foco de fractura, sobre el cual se puedepivotar la placa, lo que
permite su ajuste en un planosagital. La angulacin entre la placa y
el tornillo es de95, lo que facilita la aplicacin frontal al fmur
distal yel paralelismo articular del tornillo episario.
Estos sistemas son de colocacin relativamente fcil porla
naturaleza canulada del tornillo y, adems, son pocotraumatizantes.
El agarre del tornillo es bueno, con unafuerte resistencia al
arrancamiento. Los inconvenientescorrelacionan con sus ventajas:
puesto que el oricio deltornillo es voluminoso, puede existir una
inestabilidadrotatoria sobre el tornillo distal antes de la jacin
diasa-ria; adems, el punto de introduccin del tornillo
puedeencontrarse en proximidad de un trazo de fractura de
tipoHoffa.
La primera etapa es la reduccin del macizo articular, dela forma
antes descrita. Se pueden colocar tornillos com-plementarios,
aunque se corre el riesgo de reducir el efectode compresin del
tornillo dinmico; estos tornillos nodeben dicultar la colocacin de
la placa. La aguja-guase puede colocar (sobre la proyeccin lateral)
en la partemedia de la mitad anterior del dimetro mayor del
macizocondleo, en el eje de la disis femoral, a 2 cm por encimade
la interlnea articular y en paralelo a sta (en la proyec-cin
frontal) (Fig. 8A, B). La orientacin de la aguja-guaen el plano
axial se hace paralelamente a los bordes ante-riores de la trclea,
con una orientacin de 10 hacia abajoy dentro. El conjunto del
procedimiento se controla bajo
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 7
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E 44-800 Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto
3
999999959595
2
1
1,52 cm
Figura 7. Tcnica de colocacin del clavo-placa.A. Efecto mecnico
de tirante de jacin del clavo-placa. Eje mec-nico del fmur respecto
a la horizontal de 98-99. El clavo-placa (1)se coloca paralelamente
a la interlnea articular (2). La diferencia deangulacin entre el
clavo-placa (95) y el fmur (98-99) explica laabertura del ngulo de
ste en el momento de su introduccin y, pos-teriormente, en un
segundo tiempo, el retorno elstico de algunosgrados y la compresin
del foco metasario, sobre todo en su partemedial (3).B. Localizacin
del punto de entrada del clavo-placa. Colocacin deagujas de
Kirschner paralelas a la interlnea femorotibial y femoropa-telar.
El punto de entrada se sita 1,5-2 cm por encima de la
interlneafemorotibial (en las proyecciones anteroposterior y
lateral), por delantede la lnea de Blumensatt y por detrs del fondo
de la trclea (en laproyeccin lateral) y en la parte media de la
mitad anterior del dime-tro mayor del cndilo (en la proyeccin
lateral), en el eje de la disisfemoral.C. El ostetomo gua se
introduce de forma paralela a las agujas deKirschner, por lo tanto,
paralelas a la interlnea femorotibial y femoro-patelar, orientada
hacia abajo y dentro de 10 en el plano sagital.D. El macizo
condleo, jo y estabilizado con el clavo-placa, se reduceen
monobloque sobre la porcin metasodiasaria.
radioscopia intraoperatoria. Se procede a la perforacin, ala
medida de los tornillos y a su colocacin (Fig. 8C a G).Sobre el
tornillo, la placa se coloca con su cann, que seintroducir por
encima del tornillo (Fig. 8H a J). A conti-nuacin se ja la placa
sobre la disis femoral. Es posiblerealizar la compresin de la
fractura metasaria si sta essimple utilizando el tensor de la AO
(Fig. 8K).
Placa anatmica con tornillosde bloqueo
El principio de las placas bloqueadas es ofrecer un mejoragarre
en el hueso frgil. La estabilidad primaria se con-sigue mediante el
bloqueo de la cabeza del tornillo en laplaca y es independiente del
efecto de friccin. Indepen-
dientemente del tipo de bloqueo y del laboratorio quefabrique
las placas, el diseno de las placas por lo generalest adaptado a la
anatoma del fmur distal, lo que per-mite una reduccin utilizando la
placa como molde dereduccin.
La placa de bloqueo anatmica se puede utilizar cl-sicamente a
cielo abierto, sobre todo cuando existe uncomponente articular.
Tambin se puede utilizar con unatcnica de ciruga mnimamente
invasiva, facilitada porla existencia de un sistema auxiliar
especco que per-mite un acerrojado percutneo. Su uso tambin
puedeser hbrido, con una jacin proximal diasaria mni-mamente
invasiva que complete una osteosntesis a cieloabierto.
Cuando se utiliza a foco abierto, la estrategia teraputicaretoma
el principio de una osteosntesis mediante placa.
8 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
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Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto E 44-800
1/3
2 cm
2/3
80 mm
7075808590
7075808590
70 mm
707580
707580
Figura 8. Colocacin de una placa dinmica de compresin.A, B.
Localizacin y posicionamiento de la aguja en vistas frontal
ylateral.C-E. Colocacin de la aguja, medida de la longitud,
perforacin y pre-paracin del surco del cann de la placa.F, G.
Compresin del foco de fractura articular.H-J. Colocacin de la placa
con la jacin episaria distal complemen-taria.K. Compresin del foco
de fractura metasaria utilizando el tensor dela AO (Asociacin para
el Estudio de la Osteosntesis).
El inconveniente principal es la ausencia de compresinposible
por los tornillos acerrojados. Cuando se requiereuna compresin
episaria, ser necesaria la colocacin detornillos adicionales tras
la compresin del foco con unapinza de sujecin sea puntiaguda y
antes de la colocacinde los tornillos de bloqueo episarios. La
posicin de lostornillos adicionales no debe dicultar la colocacin
de laplaca (Fig. 9).
En caso de fractura extraarticular o en presencia deun trazo
simple no desplazado, es posible una cirugamnimamente invasiva
[14]. No obstante, es esencial res-petar las reglas de colocacin,
ya que si no, se correel riesgo de inducir una consolidacin viciosa
y fallosmecnicos [14, 15]. La ciruga mnimamente invasiva con-serva
el hematoma y respeta el periostio, lo que garantizauna mejor
consolidacin. La naturaleza mnimamente
EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa 9
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E 44-800 Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto
Figura 9. Posicin recomendada de los tornillos adicionalesde
forma que no diculten la colocacin de la placa.
invasiva disminuye el dolor postoperatorio y facilita
larecuperacin funcional [14]. El objetivo seo de una ciru-ga
mnimamente invasiva es restituir el eje anatmicofemoral y, por lo
tanto, el eje mecnico. La coloca-cin depender de los hbitos del
cirujano. En casosde colocacin sobre mesa ortopdica, la traccin
debeser moderada; puede ser preferible conservar un ciertogrado de
impactacin de los fragmentos, en particular enel paciente anciano,
para favorecer la consolidacin. Laprimera fase de la ciruga
mnimamente invasiva es el mar-cado de las referencias cutneas que
permiten disminuirla irradiacin, elegir la longitud de la placa y
facilitar eltiempo quirrgico (lmites de la fractura, interlnea
arti-cular, rtula, posibles vstagos femorales de una
prtesispreviamente colocada, eje femoral, trayecto de la
inci-sin).
La va de acceso es paracondlea. La longitud de la placase
selecciona de forma que existan al menos cinco ori-cios ms all de
la fractura hacia proximal. El principio esconseguir montajes
largos que permiten una absorcin yuna distribucin de las cargas a
lo largo del implante.
El extremo biselado de la placa permite su paso atrau-mtico
submuscular y extraperistico, garantes de unaciruga biolgica. El
uso intraoperatorio de la radiosco-pia permite comprobar la posicin
de la placa. sta debeestar paralela a la cortical lateral en vista
frontal, centradasobre la disis femoral en la vista lateral, con la
raquetadistal de la placa situada por detrs del fondo de la trcleay
por delante de la lnea de Blumensatt.
La placa anatmica slo puede utilizarse como unmolde de reduccin
si la placa es paralela a la corticallateral del fmur y los
tornillos ms episarios son para-lelos a la interlnea articular. Una
vez colocada la placa, lasegunda maniobra es la colocacin de una
aguja de 2 mma nivel de la parte distal del instrumental auxiliar
percu-tneo, sobre el trayecto del tornillo central, en la zonadonde
el sistema auxiliar est jo a la placa, la cual debeestar paralela a
la interlnea.
Para completar la reduccin se pueden utilizar diferen-tes
tcnicas: atornillado del hueso a la placa mediante untornillo de
traccin o tirafondo y no a la inversa (placahacia el hueso) para
evitar el riesgo de inducir una actitudviciosa por deformacin de la
placa, colocacin de agujasintrafocales provisionales, atornillado
provisional, agujasjoystick [14].
Al igual que Dougherty et al [16], recomendamos el usode forma
sistemtica de tornillos bicorticales, que corres-ponde a tres
puntos de jacin (dos corticales y la placa),lo que diculta que se
puedan arrancar. La posicin delos tornillos respecto al trazo de
fractura depender deltipo de fractura. En caso fractura inestable
(trazo largo,conminuta), los tornillos de bloqueo que se colocan
enla proximidad del trazo hacen ms rgido el foco de frac-tura,
mientras que en caso de fractura simple los tornillosde bloqueo se
colocan a distancia con un oricio libre acada lado de la fractura
que permite una cierta elasticidaddel montaje beneciosa para la
consolidacin [17].
Los datos experimentales ms recientes precisan lasreglas
mecnicas de estos montajes. El montaje debe estarprximo al hueso, a
pesar del carcter monobloque deesta jacin interna [18]. El uso de
una distancia inferior a
2 mm permite conseguir una mejor resistencia en compre-sin y en
torsin. Por encima de los 5 mm, la deformacinplstica es importante.
Cuando las placas de bloqueo pre-sentan oricios para tornillos
combinados, estos permitenel uso del sistema en jacin interna con
bloqueo, del sis-tema dinmico de compresin tipo placas de
compresindinmica (DCP, dynamic compression plate) o de un sis-tema
mixto. Stoffel et al [19]compararon estos tres modosde uso. El
sistema de bloqueo presenta una mejor rigidezen compresin axial con
una menor deformacin plstica,mientras que el sistema DCP resiste
mejor a las fuerzasde torsin. Estos autores proponen el uso de un
montajemixto. Bottlang et al [20] deenden la colocacin de un
tor-nillo estndar proximal en el extremo de la placa cuandola
fractura asienta sobre un hueso muy fragilizado, conel objetivo de
limitar las cargas y evitar exponerse a unafractura de fatiga. Este
tipo de montaje aumenta la resis-tencia en exin sin alterar la
resistencia a la compresinni a la torsin. Es importante la posicin
de la placa debloqueo sobre el cndilo lateral, con la necesidad de
res-petar la pendiente de 10 de la carilla del cndilo lateraly, por
lo tanto, una ligera rotacin interna del implante.Khala et al [21]
mostraron la superioridad de estos mon-tajes, con una mayor
resistencia en compresin axial y enfatiga respecto a los montajes
en los que la placa est enrotacin externa. Un equipo estadounidense
compar lasplacas de titanio con las placas de acero, as como el
ator-nillado unicortical frente al bicortical, en el tratamientode
las fracturas complejas del fmur distal [22]. Se observque las
placas de titanio presentaban una menor resisten-cia en torsin para
los tornillos bicorticales. No se observninguna diferencia para las
cargas en compresin axial ylas deformaciones plsticas. Lujan et al
[23] concluyen quelas placas de titanio favorecen la formacin del
callo seo,en mayor grado cuando existe un puente a nivel de
lafractura.
Diversos estudios mecnicos [2426] han mostrado lasuperioridad
del agarre de los sistemas de bloqueo res-pecto a los montajes
habituales (cerclaje, DCP, clavoretrgrado). Fulkerson et al
[24]compararon las placas decompresin y bloqueo (LCP, locking
compression plate) conlas placas clsicas de grandes fragmentos
asociadas a cer-clajes. Los resultados mostraron la superioridad de
laresistencia en compresin continua axial y en torsin delas LCP:
Zlowodzki et al [25] compararon el sistema LCP,los clavos-placa y
los clavos retrgrados en las fracturassupracondleas del fmur. La
resistencia en compresinaxial del sistema LCP es superior a la del
clavo-placa y delclavo en un 34 y un 13%, respectivamente; sin
embargo, laresistencia en torsin es menor respecto a los dos
implan-tes. Los autores observaron adems un mejor agarre en laparte
distal de las placas LCP y encontraron una excelentetoma del
material a nivel del fragmento distal, sobre todoen el paciente
osteoportico. Estos mismos autores [26]
compararon el clavo-placa con el sistema LCP en cadvercon un
hueso de alta densidad mineral y no observarondiferencias
signicativas de la resistencia en compresinentre estos dos
implantes. Hingins et al [27] tambin conr-man la superioridad del
sistema de bloqueo en relacin alclavo-placa, con una mejor
resistencia en carga axial y enfatiga independientemente de la
calidad sea. Adems, lacolocacin de tornillos poliaxiales aumenta la
resistenciaa la compresin axial, en torsin y disminuye las
deforma-ciones observadas durante las cargas axiales en fatiga
[28].
Prtesis total de rodillaAl igual que en las fracturas del hmero
proximal com-
plejas de los pacientes ancianos, de las fracturas de lapaleta
humeral y de las del cuello femoral, la prtesis totalde rodilla
puede ser parte integrante del arsenal terapu-tico de las fracturas
complejas articulares del fmur distalde los pacientes de edad
avanzada.
10 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
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Fracturas del extremo distal del fmur en el adulto E 44-800
Resultados clnicosde la osteosntesis del fmurdistal
Los datos de la literatura no permiten, desde el puntode vista
clnico, colocar en primer lugar a una tcnica deosteosntesis de las
fracturas del fmur distal. Los mejoresresultados estn garantizados
por la tcnica con la que elcirujano tenga mayor experiencia y
dominio.
Casos particularesde fracturas periprotsicas
La presencia de una prtesis de cadera en el fmur proxi-mal puede
explicar la existencia de una zona de debilidaddistal. Algunos
autores han intentado tambin analizar losfactores de riesgo de
aparicin de una fractura del fmurdistal en caso de presencia de una
prtesis de rodilla (PTR).
PostoperatorioEl objetivo del tratamiento es la consolidacin, la
res-
tauracin de la articulacin, de los ejes observados y unafuncin
ptima. La recuperacin funcional est supedi-tada a una rehabilitacin
postoperatoria precoz posiblegracias a un montaje estable.
La recuperacin de la funcin necesita una movili-zacin rpida para
evitar la aparicin de adherencias yrigidez articular secundaria. La
analgesia es fundamental,con el uso de la anestesia locorregional.
Por lo general,el arco de movilidad estar denido por el cirujano.
Lamovilizacin es habitualmente pasiva, sobre un artromo-tor a
partir del primer da postoperatorio. La movilizacinactiva precoz
slo es posible inicialmente en raras ocasio-nes. Se ensena la
realizacin de ejercicios de contraccinisomtrica del miembro
inferior ya en el primer da pos-toperatorio.
En las fracturas articulares es necesaria una proteccincondral;
se aconseja una descarga durante 2-3 meses, enfuncin de la evolucin
radiolgica. La vuelta a la cargase realizar de forma
progresiva.
En las fracturas extraarticulares es posible retomar lacarga de
forma inmediata, nicamente limitada por eldolor en el caso de
osteosntesis por enclavado o por placacon tornillos de bloqueo,
sobre todo en el paciente joveno en el anciano con una autonoma
previa suciente, eva-luada como al menos de 4 en la clasicacin de
Parker yPalmer [14, 29]. En los montajes con placa de boqueo,
sedebe respetar una agenda de cargas: tornillos de
bloqueobicorticales, montaje largo con al menos cinco oriciosms all
de la fractura con alternancia de tornillos debloqueo y de oricios
libres, jacin distal con al menostres o cuatro tornillos, colocacin
de un tornillo de blo-queo en la proximidad de un foco complejo y a
distanciade un foco de fractura simple y en ciruga
mnimamenteinvasiva [14].
Se debe instaurar una pauta de tromboprolaxis, ascomo baja
laboral e interrupcin de las actividades depor-tivas.
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M. Ehlinger ([email protected]).G. Ducrot.P.
Adam.F. Bonnomet.Service de chirurgie orthopdique et de
traumatologie, Hpital de Hautepierre, Hpitaux universitaires de
Strasbourg, 1, avenue Molire,67098 Strasbourg cedex, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del
artculo: Ehlinger M, Ducrot G, Adam P, Bonnomet F. Fracturas del
extremodistal del fmur en el adulto. EMC - Tcnicas quirrgicas en
ortopedia y traumatologa 2013;5(4):1-12 [Artculo E 44-800].
Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos
Ilustraciones
complementariasVideos/Animaciones
Aspectoslegales
Informacinal paciente
Informacionescomplementarias
Auto-evaluacin
Casoclinico
12 EMC - Tcnicas quirrgicas en ortopedia y traumatologa
Fracturas del extremo distal del fmur en el
adultoIntroduccinFisiopatologa de las fracturas del fmur
distalTratamiento inicialPrincipios teraputicosColocacinVas de
accesoVa lateralVa lateral mnimamente invasivaVa pararrotuliana
lateral y medialVa anteriorDesinsercin de la tuberosidad tibial
anteriorVa medial
Tratamiento quirrgicoFijacin externaEnclavado
antergradoEnclavado retrgradoAtornillado aisladoClavo-placa
95Tornillo-placa de compresinPlaca anatmica con tornillos de
bloqueoPrtesis total de rodilla
Resultados clnicos de la osteosntesis del fmur distalCasos
particulares de fracturas periprotsicasPostoperatorio