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Funktionelle Dyspepsie

Christoph Beglinger Klinik für Gastroenterologie & Hepatologie

Universitätsspital Basel

•  Definitionen und klinisches Bild der Dyspepsie •  Dyspepsie verstehen, Differenzialdiagnosen •  Praktisches Vorgehen •  Therapeutische Möglichkeiten

Unterer GI Trakt

Oberer GI Trakt

Dysphagie

Noncardiac chest pain

Sodbrennen

Nonulcerative dyspepsia (NUD)

Blähungen/Schmerzen

IBS

Funktionelle Verstopfung/Durchfall

Funktionelle Gallestörungen

•  Eine Gruppe von Symptomen, welche den Arzt veranlassen, an eine Krankheit im oberen Magendarmtrakt zu denken

•  Symptomenkomplex mit - epigastrischen Schmerzen - Appetitlosigkeit - Völlegefühl - Aufstossen - Übelkeit oder Erberechen - ....

Dyspepsie:

Funktionelle Dyspepsie

Non-GI Ursachen der Symptome

Strukturelle Dyspepsie (GERD, Ulkus,

Gallensteine, etc.)

•  Was für Untersuchungen? •  Endoskopie?

•  Hinweise für eine gastrointestinale Blutung •  Schluckbeschwerden •  Gewichtsverlust •  Systemerkrankung •  Frühzeitiges Sättigungsgefühl/

Nahrungsmittelaversion

Symptome erfassen •  Abdominelle Schmerzen/ Unwohlsein (discomfort) •  Völlegefühl, vorzeitiges Sättigungsgefühl •  Blähungen uns sichtbar gebläht, Gewichtsverlust

Beschränktes Labor •  Hb, CRP •  Thyroid function tests •  Calprotectin im Stuhl (?)

Manz, Burri. 2012;Hammer, Talley. 2005; Schmulson, Chang. 1999

Check for red flags

Manz, Burri et al. 2012"

•  Eines oder mehrere der fogenden Symptome: - ungenehmes postprandiales Völlegefühl - vorzeitiges Sättigungsgefühl - epigastrischer Schmerz - epigastrisches Brennen

Ausschluss einer strukturellen Erkrankung, welche Beschwerden erklären können (obere Endoskopie obligat)

•  Der Begriff FD bezeichnet eine GI Erkrankung als deren Ursprungsort eine GI Erkrankung angenommen wird, deren Ursachen trotz adequater Diagnostik nicht gefunden werden.

•  Symptome entsprechen Rom-III-Kriterien.

Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen) und Reizdarm

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(Jones R. Gut 1990;31:401)

Ulcer-like Dysmotility-like Dyspepsia Dyspepsia

29%

44%

•  Veränderte Perzeption (Hyperalgesia)

•  Veränderte Motilität (Magen)

•  Veränderte ZNS Funktion

•  Helicobacter pylori

Veränderte Perzeption

Mechanismen der Hyperalgesia Rolle der Entzündung

Mucosa Lamina propria Neuromuscular

layer

Acute Inflammation

Immune Activation

“Normal”

Altered Neuromuscular

Function

Resolution

Persistent Altered Neuromuscular

Function

In some (Genetic)

Irritation or Infection

Mechanismen der Hyperalgesie Normal Pathways

RM - ANS. Input Neuronen 2. Ord.

Ganglion

Dorsales Ganglion

Sensorische Nervenenden

in gut

Schmerz Perzeption Cortex

Absteigende hemmende Fasern

Peripheral Hyperalgesia

Irritation or Low Grade

Inflammation Recruitment of “silent”

sensory fibres - Amplification

Amplification

Amplification

Mechanismen der Hyperalgesie

Traffic

GI Motilität im oberen GI Trakt bei Dyspepsie

Normal

Gestörte Akkommodation

Mit Neuverteilung der Nahrung ins

Antrum

Fundus- akkommodation oder Relaxation

Meal

Funktionelle Dyspepsie

(Gilja O. Dig Dis Sci 1996;41:689)

•  Keine teure Abklärung

aber

•  Keine klare Diagnose

•  Kontrovers

•  Evidenz - biologisch plausibel - Prävalenz erhöht (45% - 70% in FD vs 8% - 35% in Kontrollen) - Eradikations Studien

•  Helicobacterbehandlung nur mässig wirksam (Cochrane Meta-Analyse) RRR 10%, NNT 14

Moayyedi et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD002096

•  Säuresekretionshemmung nur mässig wirksam (Meta-Analyse) RRR 10%, NNT 14

Talley et al. APT 1998;12:1055-65

•  Prinzipiell muss bei Patienten mit Symptomen einer FD und Sodbrennen, die gut auf PPI ansprechen, an eine NERD gedacht werden.

•  Eine Impedanzmessung kann Klarheit schaffen, erfolgt in der Praxis allerdings fast nie.

•  Grundlage: ein Drittel der Patienten mit FD haben eine gestörte Magenentleerung

•  Meta-Analyse von > 3400 Patienten mit folgenden Substanzen: Cisaprid, Metoclopramid, Domperidon, Mosaprid, Itoprid, Trimbutin

•  Domperidon: 10/11 Studien dokumentieren eine höhere Wirksamkeit als Plazebo

•  Domperidon ist Metoclopramid vorzuziehen, da weniger extrapyramidale NW

Hiyama et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:304-310

•  Patienten mit Symptomen wie postprandiales Unwohlsein oder vorzeitiges Sättigungsgefühl profitieren von einer motilitätswirksamen Therapie.

•  Die Datenlage ist unterschiedlich, da viele Studien älter sind.

•  Cisaprid ist nicht mehr verfügbar.

Pathogenese Meteorismus

Gas im oberen Gastrointestinaltrakt

Gas im unteren Gastrointestinaltrakt

•  Angst •  Depression •  Sexueller Missbrauch •  Schlafentzug •  Stress

Die Bedeutung der psychologischen Faktoren in FD ist weniger etabliert im Vergleich zum Reizdarm

•  Grundlage: antinozizeptive Wirkung mit Reduktion der gastralen Sensitivität

•  Meta-Analyse identifiziert 4 Studien für Antidepresiva (Amitriptylin, SSRI), RR 0.55; 95% [CI], 0.36-0.85

•  Anxiolytika nicht wirksam

Hojo et al. J Gastroenterol 2005;40:1036-1042

•  Auf Grund ihrer antinozizeptiven Wirkung können Antidepressiva bei FD mit chronisch epigastralen Schmerzen im Einzelfall indiziert sein.

•  Die klinische Wirkung ist aber nur mässiggradig.

•  Nur STW5 (Iberogast) mittels randomisierter, plazebo-kontrollierter Studien evaluiert.

•  STW5 besteht aus Extrakten von 5 verschiedenen Pflanzen.

•  Experimentell verändert STW5 die motorische Aktivität im Magendarmtrakt

•  Eine Meta-Analyse dokumentiert Wirksamkeit gegenüber Plazebo

Melzer et al. APT 2004;20:1279-1287

•  Die Wirksamkeit von andern Phytopharmaka ist nicht genügend dokumentiert.

•  Pfefferminzöl, Kümmelöl oder Artischockenblätter wurden verwendet, die Daten sind aber ungenügend, um evidenz-basierte Empfehlungen zu geben.

Häufigste Symptome: •  Postprandiales Völlegefühl

•  Epigastrische Schmerzen/Brennen

Symptom(e) jeweils seit 3 Monaten, mit Erstmanifestation vor 6 Monaten (Rom III)

Alarmsymptome: •  Gewichtsverlust

•  Bluterbrechen, Teerstuhl •  Zunehmende Dysphagie

•  Rezidivierendes Erbrechen •  Hinweise für Ulkus, Karzinom Anamnese

•  Positive Familienanamnese für GI Karzinome •  Anämie

•  Alter > 45 Jahre

ja Abklärung beim Gastroenterologen:

•  Gastroskopie •  Sonographie •  Leberwerte

•  Pankreasenzyme

nein

Empirische Therapie

Reizmagen (= funktionelle Dyspepsie)

C13 Atemtest für H. pylori positiv

nein ja

Eradikation