Fundus normale. Microaneurismi Microemorragie Essudati cotonosi.

Fundus normale

Microaneurismi

Microemorragie

Essudati cotonosi

Essudati duri

Background Retinopathy

Essudati duri

Background Retinopathy

•Nerve Fiber layer

•Inner Plexiform layer

•Ganglionic layer

•Inner Nuclear layer

•Outer Plexiform layer

•Inner Limiting membrane

•Outer Nuclear layer

•Photoreceptor

•Pigmented Epithelium

•Choroid

Ischemia

Età e durata del diabete Sia l'età che la durata di malattia sono fattori di rischio strettamente associati per la RD nel DM di tipo 1

Ipertensione arteriosa L'aumentata pressione arteriosa è un fattore di rischio indipendente per ogni grado di RD, edema maculare e perdita del visus nel DM di tipo 1 e di tipo 2 (livello 1) Per quanto riguarda la RD proliferante, l'ipertensione arteriosa è confermata essere un fattore indipendente di rischio, ma solo nel DM di tipo 1 E' stata osservata una relazione continua tra pressione arteriosa sistolica (senza evidenza di soglia) e rischio di RD nel DM di tipo 2

Dislipidemia La dislipidemia rappresenta un fattore di rischio per la perdita del visus (livello 1)

Gravidanza La gravidanza è un fattore di rischio indipendente per la progressione della RD (Livello 1) DCCT: la gravidanza nel DM di tipo 1 induce un transitorio incremento del rischio di RD, sebbene la progressione a lungo termine della RD iniziale non appaia come influenzata della gravidanza I pazienti a maggior rischio per progressione della RD hanno il peggior controllo glicemico all'inizio della gravidanza, il maggiore miglioramento del controllo glicemico durante la prima fase della gravidanza, presentano ipertensione e pre-eclampsia (Livello 1)

Fattori di rischio (1)

Fumo

Esistono rapporti controversi su fumo/RD: nello studio osservazionale a 10 anni WESDR, così come in uno studio multicentrico condotto in Germania per il DM di tipo 1, lo stato di fumatore o il numero di sigarette fumate non si associano in modo significativo con la RD

Nell'UKPDS si è osservata una relazione alla diagnosi di DM e nei soggetti maschi tra fumo di sigaretta e progressione della RD Il fumo di sigaretta triplica il rischio di progressione della RD

Alcool

I dati derivanti del WESDS non individuano una relazione consumo di alcool (moderato) e RD

Attività Fisica

L'attività fisica non appare essere associata con variazioni nel rischio di progressione della RD o lo sviluppo della forma proliferante nel DM di tipo 1

Fattori di rischio (2)

Le Linee-Guida per la Retinopatia Diabetica

Cosa non sono le Linee-Guida...• Protocollo: schema pre-definito di

comportamento diagnostico-terapeutico (protocollo di ricerca…)

• Standard: significato normativo giudizio di qualità dell’assistenza valore soglia: al di sotto la prestazione è sub-ottimale

Cosa sono le Linee-Guida (1)... Raccomandazioni di comportamento

clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici (operatori sanitari) e pazienti nel decidere quali siano le modalità di assistenza più appropriate in specifiche situazioni cliniche (Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria - Federazione delle Società Medico Scientifiche, 1997)


Cosa sono le Linee-Guida (2)… Il risultato di un percorso metodologico

nel quale vengono integrati elementi derivati dalle evidenze scientifiche disponibili, filtrati attraverso l’opinione di esperti -sia della comunità scientifica, sia rappresentanti di altre figure professionali- e dei rappresentanti di altre componenti sociali (utenti, pazienti, etc.) (Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria - Federazione delle Società Medico Scientifiche, 1997)


Le Linee-Guida devono:• essere fondate: consistenti con la

letteratura• e quindi valide e riproducibili

• frutto di lavoro multidisciplinare e rappresentativo

• esplicitare la forza delle raccomandazioni

Le L-G non possono essere elaborate da un

operatore singolo


Commissione per le L-G Retinopatia

Diabetica• Alberto Aronica (FIMMG-Federazione Italiana Medici di Famiglia)• Marco Aschei (Tribunale dei Diritti del Malato)• Francesco Bandello (SIR-Società Italiana della Retina)• Carlo Coscelli (AMD-Associazione Medici Diabetologi)• Anna Rita Leoncavallo (ANAAO-ASSOMED-Associazione Medici

Dirigenti)• Roberto Lombardi (FAND-AID Associazione Italiana Diabetici)• Antonio Nicolucci (Consorzio Mario Negri Sud)• Massimo Porta (SID-Società Italiana di Diabetologia)• Alfredo Reibaldi (SOI-APIMO-AMOI Società Oftalmologica Italiana)• Tatiana Segato (Gruppo di Studio Complic. Oculari della Soc. Ital. di

Diabetologia)• Marina Trento (FAND-AID Associazione Italiana Diabetici)


Perché le Linee-Guida...• Massimizzare i risultati dell’assistenza

sanitaria• Migliorare la pratica clinica

Perchè le Linee-Guida Retinopatia Diabetica

(1)...• EBM: programmi di screening e trattamento

potrebbero ridurre drasticamente la cecità da RD

• Programmi di screening e trattamento consentirebbero risparmi di economia sanitaria


Perchè le Linee-Guida Retinopatia

Diabetica (2)...• Nei paesi in cui i programmi sono stati

applicati (Islanda, Svezia) sostanziale riduzione della cecità da RD

• La RD è la patologia con miglior rapporto costo-beneficio (QALY)

• In Italia, cecità da diabete... ?, ma tuttora sono frequenti i casi di Oftalmopatia Diabetica Avanzata


Perchè le Linee-Guida Retinopatia Diabetica

(3)...• Diabete mellito in Italia: 3-4% della

popolazione (1.950.000-2.600.000)• IDDM/NIDDM = 1/10• 1/3 NIDDM misconosciuti• OMS: nel 2025, la frequenza del DM

raddoppierà (invecchiamento della popolazione, sedentarietà, scorrette abitudini alimentari)


Classificazione della Retinopatia

Diabetica (1)• Assenza di RD• RD non proliferante ( maculopatia)

– Lieve– Moderata– Avanzata (o grave o pre-proliferante)

• RD proliferante ( maculopatia)

• Oftalmopatia diabetica avanzata



Diabetica (2)

• Maculopatia edematosa– Edema maculare non clinicamente significativo– Edema maculare clinicamente significativo

• Maculopatia ischemica



Diabetica (3)Lesioni retiniche Stadio clinicoAssenti No retinopatia

Microaneurismi e/ o emorragie retiniche; essudati duri;noduli cotonosi

Non proliferante (lieveo moderata)

Emorragie retiniche numerose; noduli cotonosi numerosi;IRMA; irregolarità di calibro venoso; anse venose

Non proliferante grave(preproliferante)

Neovasi retinici e/ o papillari; emorragie pre-retiniche;membrane fibrogliali

Proliferante

Distacco di retina trazionale; rubeosi iridea; GNV Oftalmopatia diabeticaavanzata


Lo screening Una procedura diagnostica semplice,

applicata ad un’intera popolazione a rischio, con lo scopo di individuare le lesioni che possono identificare, previo approfondimento diagnostico, i quadri clinici da sottoporre ad idonea terapia. Lo screening non è un iter diagnostico completo, ma una metodica per individuare i pazienti che necessitano di ulteriori indagini.


Lo screening della retinopatia diabetica perché

(1)... 1. Affronta un problema sanitario importante

2. La storia naturale della RD è nota. E’ possibile trattare efficacemente alcuni

stadi, soprattutto quelli più precoci3. Talora è asintomatica anche in fase avanzata4. Esistono test di screening semplici, rapidi,

economici, sensibili, specifici, non invasivi, bene accetti


Lo screening della retinopatia diabetica perché

(2)...5. Esistono trattamenti molto efficaci (laser),

soprattutto se eseguiti tempestivamente6. Screening e trattamento della RD sono le

procedure con miglior QALY in Medicina7. Laddove già applicato (Islanda, Svezia), lo

screening della RD ha ridotto significativamente la cecità da diabete mellito


Scopo dello screening1. Identificare RD proliferante e CSME2. Identificare le PPDR (PDR nel 40% entro 12 mesi)

Metodologie di screening1. Oftalmoscopia diretta2. Oftalmoscopia indiretta3. Retinografie a colori o in bianco e nero (non- mydriatic fundus camera)


Tempistica dello screening ed invio

all’oculista (1)Sintomi e segni Diagnosi presuntiva Azione

-Assenza di disturbivisivi-Nessuna lesione

Assenza di RD Screening a 12-24 mesi

-Assenza di disturbivisivi-Emorragie isolate e/ oessudati duri isolati ed apiù di 1/ 3 di discoottico dalla fovea-Noduli cotonosi nonassociati ad altri segnidi RDNP grave

RDNP lieve o moderata Screening a 6-12 mesi


Tempistica dello screening ed invio all’oculista (2)Sintomi e segni Diagnosi presuntiva Azione

-Assenza o presenza didisturbi visivi-Essudati duri dentro learcate vascolari-Reperti noninterpretabili-Laser pregressi in pz.non seguiti da oculisti

RDNP lieve omoderata con EM nonclinicamentesignificativo

Approfondire entro 6mesi in ambientespecialistico

-Assenza o presenza didisturbi visivi-Irregolarità venosee/ o –Emorragiemultiple e/ o -Nodulicotonosi multipli e/ o –IRMA

RDNP grave Approfondire entro 3mesi in ambientespecialistico




-Riduzione dell’AV-Emorragie retinichee/ o essudati duri entro1/ 3 disco ottico dallafovea.

CSME o maculopatiaischemica

Approfondire conurgenza in ambientespecialistico

-Neovasi retinici e/ opapillari-Emorragiepreretiniche

RD proliferante Approfondire conurgenza in ambientespecialistico




-Neovasi di grandidimensioni (>1/ 3 discoottico) o associati ademorragie preretiniche

RD proliferante adalto rischio


-Tessuto fibrovascolareretino-vitreale opapillo-vitreale-Distacco di retina-Rubeosi dell’iride

Oftalmopatia diabeticaavanzata



Periodicità dello screening (1)

• Diabete tipo 11. Alla diagnosi (fini educativi-dimostrativi)2. Dopo 5 anni dalla diagnosi o alla pubertà-in assenza di RD, almeno ogni 2 anni-in presenza di RDNP lieve o moderata, ogni 6 mesi-se RD più grave, a giudizio dell’oculista


Periodicità dello screening (2)• Diabete tipo 2

1. Alla diagnosi-in assenza di RD, almeno ogni 2

anni-in presenza di RDNP lieve o

moderata, ogni 6 mesi-se RD più grave, a giudizio

dell’oculista


Periodicità dello screening (3)• In gravidanza

1. In fase di programmazione (se possibile)

2. Alla conferma della gravidanza-in assenza di RD, almeno ogni 3

mesi fino al parto-in presenza di RD di qualsiasi

gravità, a giudizio dell’oculista


Periodicità dello screening (4)• Eseguire lo screening o ripeterlo

frequentementein caso di:

1. Ricoveri ospedalieri2. Insufficienza renale cronica

3. Pazienti operati di catarattaRaccomandazione di grado C basata

su evidenze di livello IV


Raccomandazioni• Grado A: letteratura di buona qualità e

coerenza complessive, almeno un trial randomizzato controllato riferito specificamente alla raccomandazione in questione

• Grado C: opinioni o rapporti di comitati di esperti e/o esperienze cliniche riferite da fonti autorevoli e rispettate. Assenza di studi clinici di buona qualità direttamente riferiti all’argomento in questione


Tipo di evidenza• Livello Ia: evidenza ottenuta da meta-

analisi di trial randomizzati controllati• Livello Ib: evidenza ottenuta da almeno

un trial randomizzato controllato• Livello IV: evidenza ottenuta da opinioni

e rapporti di comitati di esperti e/o da esperienze cliniche di fonti autorevoli e rispettate


Diagnostica della retinopatia diabetica• Visita oculistica completa• La fluorangiografia solo per:

-interpretazione patogenetica dell’edema-individuazione di neovasi dubbi

-definizione delle zone ischemiche-interpretazione di perdite visive non giustificate


La fluorangiografia retinica non è indicata

per lo screening e la diagnosi della

retinopatia diabetica

Questa è una raccomandazione di grado Cbasata su evidenze di livello IV


Trattamento medico della RD (1)• Controllo glicemico

Per ritardare e rallentare la RD si deve raggiungere e mantenere nel tempo il miglior controllo possibile della glicemia (110 mg/dl a digiuno, 160 mg/dl 2 ore dopo i pasti, HbA1C 7%) sia nel diabete tipo 1 (DCCT) sia nel diabete tipo 2 (UKPDS)

Questa è una raccomandazione di grado Abasata su evidenze di livello Ib


Trattamento medico della RD (2)

• Controllo glicemicoUn rapido miglioramento del controllo metabolico può essere seguito, nel breve termine, da un peggioramento della RD, che tende però a stabilizzarsi nel tempo ( attenzione alle PPDR)



Trattamento medico della RD (3)

• Pressione arteriosa sistemica

Mantenere i valori pressori 130/85 (WHO/IHS)

Questa è una raccomandazione di

grado Cbasata su evidenze di livello IV


Trattamento laser della RD (1)

• Maculopatia

Il trattamento focale o a griglia o una loro combinazione deve essere eseguito nei pazienti affetti da Clinically Significant Macular Edema. (CSME)




• RD proliferante

La PRP deve essere eseguita con urgenza in tutti i casi di RD proliferante ad alto rischio (neovasi >1/3 disco ottico e/o emorragie preretiniche)




• RD proliferante

Nei casi di RD proliferante non ad alto rischio o di RD preproliferante è indicata la PRP se il monitoraggio è problematico



Trattamento laser della RD (4)• RD proliferante

Le eventuali lesioni maculari associate devono essere trattate almeno 2 settimane prima della PRP. In caso di RDP ad alto rischio il trattamento deve essere condotto in concomitanza con la PRP



Vitrectomia via pars plana• Vitrectomia ed endofotocoagulazione

vanno eseguite nei seguenti casi:1. Grave emovitreo da > 3 mesi2. Grave RDP nonostante la PRP3. Distacco maculare trazionale recente4. Distacco misto trazionale-regmatogeno5. Rubeosi iridea associata ad emovitreoQuesta è una raccomandazione di grado A

basata su evidenze di livello Ib


Raccomandazioni per lo screening (1)

• Il medico di famiglia deve definire le

modalità di screening per i pazienti non

seguiti presso una struttura diabetologica

• Le strutture diabetologiche devono dotarsi di quanto necessario per far eseguire lo screening


Raccomandazioni per lo screening (2)• E’ comunque essenziale la collaborazione

con la struttura oculistica più vicina attrezzata per diagnosi e terapia, stabilendo adeguati canali di rapida presa in carico dei pazienti identificati con lo screening

• E’ incoraggiata la creazione di strutture integrate per lo screening e la terapia della RD (Centri Retinopatia Diabetica)Questa è una raccomandazione di grado C

basata su evidenze di livello IV


Raccomandazioni per lo screening (3)• Qualunque forma di screening venga

utilizzata, il risultato deve essere comunicato al medico di famiglia ed al diabetologo

• E’ cruciale il coinvolgimento dei pazienti (informazione; scheda con i dati ed i risultati e la data per l’appuntamento successivo)



Verifica e controllo di qualitàL’operato di chi esegue lo screening sulla popolazione diabetica potrà essere valutato ricorrendo a “gold standard” quali le retinografie lette da un centro indipendente o la valutazione eseguita dall’oculista su campioni di pazienti scelti in modo randomizzato



Disseminazione• Ministero della Sanità• Agenzia per i Servizi Sanitari Nazionali• Regioni ed Assessorati alla Sanità• Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali• Aziende Sanitarie Locali• FNOM-CeO e Ordini dei Medici

Provinciali• Organizzazioni Professionali e Sindacali

Mediche• Società Scientifiche• Università


Implementazione• Linee-Guida protocolli locali• Promemoria per i pazienti,

formazione continua, verifica

Revisioni ed Aggiornamenti• Le Organizzazioni che hanno

prodotto queste Linee-Guida• Scadenza biannuale


Fundus normale. Microaneurismi Microemorragie Essudati cotonosi.

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progressione della rd

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