FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES Mestrado Profissional em Saúde Pública Recife 2010 Ione Rodrigues Castro TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE: ANÁLISE DE CASOS EM MORADORES DO RECIFE, REGIÃO METROPOLITANA E MUNICÍPIOS DO INTERIOR DO ESTADO DE PERNAMBUCO
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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES
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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES
Mestrado Profissional em Saúde Pública
Recife
2010
Ione Rodrigues Castro
TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE: ANÁLISE DE CASOS EM
MORADORES DO RECIFE, REGIÃO METROPOLITANA E
MUNICÍPIOS DO INTERIOR DO ESTADO DE PERNAMBUCO
Recife 2010
IONE RODRIGUES CASTRO
TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE: ANÁLISE DE CASOS EM MORADORES
DO RECIFE, REGIÃO METROPOLITANA E MUNICÍPIOS DO INTERIOR DO
ESTADO DE PERNAMBUCO
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde Pública do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, para a obtenção do grau de Mestre em Ciências. Área de concentração: Gestão de Sistemas de Vigilância em Saúde.
Orientadora: Dra. Haiana Charifker Schindler
Co-Orientadora: Profa. Dra. Ana Maria de Brito
Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
C355t
Castro, Ione Rodrigues.
Tuberculose multirresistente: análise de casos em moradores do Recife, Região Metropolitana e municípios do interior do Estado de Pernambuco / Ione Rodrigues Castro. — Recife: I. C. Rodrigues, 2010.
77 f. : il., mapas, graf., tab. Dissertação (mestrado profissional em Saúde Pública) Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2010.
Orientador: Haiana Charifker Schindler.
1. Tuberculose - epidemiologia. 2. Tuberculose resistente a múltiplos medicamentos. 3. Mycobacterium tuberculosis – microbiologia – efeitos de drogas. 4. Mycobacterium tuberculosis - patogenicidade. I. Schindler, Haiana Charifker. Título.
CDU 616-002.5
IONE RODRIGUES CASTRO
TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE: ANÁLISE DE CASOS EM MORADORES
DO RECIFE, REGIÃO METROPOLITANA E MUNICÍPIOS DO INTERIOR DO
ESTADO DE PERNAMBUCO
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde Pública do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, para a obtenção do grau de Mestre em Ciências. Área de concentração: Gestão de Sistemas de Vigilância em Saúde.
Aprovada em _______ de _________________de 2010
BANCA EXAMINADORA:
Dra. Haiana Charifker Schindler Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães - FIOCRUZ
Dra. Marli Tenório Cordeiro Laboratório Central de Pernambuco – LACEN-PE
Dra. Valéria Rêgo Alves Pereira Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães - FIOCRUZ
À minha mãe e melhor amiga, fonte de inspiração para o caminho a seguir. Foi através de seu exemplo de paciência, fé e perseverança, que conseguiu educar, vencer os obstáculos de sua vida e conquistar seus direitos.
AGRADECIMENTOS
Ao PAI maior, meu eterno agradecimento por mais esta conquista e por todas as
bênçãos concedidas em minha vida.
Aos meus pais Edward Dantas Castro e Maria de Lourdes R. Castro, agradeço pela
educação, exemplo, amor e carinho.
Às minhas filhas, Isadora, Inêz e Isabelle, por existirem em minha vida e pela
contribuição que deram, de alguma forma, para a realização deste trabalho.
Ao meu esposo, companheiro e amigo em todas as horas, Lívio Souza, pelo estímulo,
incentivo e colaboração desde o início deste mestrado.
À Dra. Haiana C. Schindler, que sempre me atendeu generosamente com um sorriso,
desde o início, ao ser convidada para ser minha orientadora, mostrando-me os caminhos a
serem percorridos, agradeço pelas suas contribuições para que o sonho desse mestrado se
tornasse uma realidade.
À Dra. Ana Maria de Brito, co-orientadora, agradeço desde o início de minha
orientação, pelas críticas construtivas que fez durante a entrevista de seleção do mestrado e
pelas grandes contribuições que deu em sala de aula a todos os alunos, como professora e
grande epidemiologista.
À Lílian Montenegro, pelo incentivo dado durante este trabalho.
À Terezinha Tabosa, Gestora da Rede de Laboratórios Públicos Estadual, por ter
permitido a realização deste estudo no LACEN e por ter concordado com meu afastamento
das atividades do laboratório, no período que mais precisei para escrever.-
À Madileuza Neves, responsável pelo Laboratório de Diagnóstico de Micobactérias
do LACEN-PE, agradeço por ter viabilizado este estudo no laboratório, ter concordado com
meu afastamento e me substituído durante o tempo necessário à conclusão deste trabalho.
À toda equipe de profissionais que integra o Laboratório de Diagnóstico de
Micobactérias.
À Dra. Marli Tenório Cordeiro, por ter gentilmente aceitado participar da banca de
defesa de meu trabalho.
Ao colega Emídio Cavalcanti, pela orientação do trabalho estatístico.
Ao amigo Fred Lucena pela colaboração e formatação deste trabalho.
À Laíze Viegas Brilhante da Nóbrega, Coordenadora do Programa de Controle da
Tuberculose da Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco, pela autorização da coleta de
dados.
À Roberta de Cássia Urquiza, Laís Teixeira, Marcela Cavalcante e Cintia Lima, do
PCT, pela colaboração durante a consulta dos dados.
Ao Dr. Antonio Ramos e ao nosso grande amigo Odair Aguiar Raposo.
A todos, MUITO OBRIGADA!
“Para que um Programa de Controle da
Tuberculose (PCT) reduza efetivamente o
problema, produzindo um impacto
epidemiológico, é necessário que 70% dos
casos pulmonares bacilíferos sejam
diagnosticados e que 85% sejam curados pela
quimioterapia; caso contrário mantém-se a
endemia.”
Styblo
CASTRO, I. R. Tuberculose Multirresistente: Análise de casos em moradores do Recife, Região Metropolitana e Municípios do Interior do Estado de Pernambuco. 2010. Dissertação (Mestrado Profissional em Saúde Pública) – Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2010.
RESUMO
A tuberculose continua sendo um sério problema de saúde pública. A pobreza, a aids e o abandono do tratamento são alguns dos fatores que têm dificultado seu controle. Entre esses problemas, um dos mais preocupantes tem sido o fenômeno da multirresistência. Este trabalho propôs determinar a ocorrência de casos de tuberculose multirresistente na Região Metropolitana do Recife e em municípios do interior de Pernambuco, assim como avaliar o perfil de resistência das cepas do Complexo Mycobacterium tuberculosis a quatro drogas de primeira linha utilizadas no tratamento antituberculose, isoniazida, rifampicina, etambutol e estreptomicina. Realizou-se um estudo retrospectivo, de coorte, entre janeiro de 2006 a dezembro de 2009. Foram analisados cerca de 977 testes de sensibilidade, realizados pelo Laboratório Central de Pernambuco. Desses, foram classificados 593 testes, 426 (71,8%) apresentaram sensibilidade às quatro drogas testadas e 167 (28,2%) apresentaram resistência a pelo menos uma droga. Foram identificados 90 (15,2%) casos de tuberculose multirresistente, por apresentarem resistência simultânea à isoniazida e à rifampicina e 77 (13,0%) casos de monorresistência e polirresistência. Do total de casos de multirresistência estudados, 60 (67%) pacientes foram do sexo masculino e 30 (33%) pacientes do sexo feminino. A idade dos pacientes variou de 17 a 67 anos, sendo a média etária de 38,6 anos (±12,58) e mediana de 39 anos. Foram identificados 58 (64,4%) casos de multirresistência em pacientes que estavam em controle de tratamento e 32 (35,6%) casos em pacientes que realizaram exames para investigação diagnóstica de tuberculose. Dos 90 casos que apresentaram multirresistência, 86 (95,6%) foram identificados de amostras pulmonares e 04 (4,4%) de amostras extrapulmonares. Os municípios que apresentaram maior número de casos de tuberculose multirresistente foram: Recife, Jaboatão dos Guararapes e Cabo de Santo Agostinho. No período de 2006 a 2009 o número de casos de tuberculose multirresistente manteve-se estável em Pernambuco.
CASTRO, I. R. Multi-drug Tuberculosis resistant: Analysis of cases of inhabitants in Recife, the Metropolitan Region and Countryside Municipalities in the state of Pernambuco. 2010. Dissertation (Mestrado Profissional em Saúde Pública) – Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2010.
ABSTRACT
Tuberculosis continues to be a serious public health problem. Poverty, aids and the abandonment of the treatment are some factors that have hampered its control. Among these problems, one of the major concerns has been the phenomenon of multidrug resistant. This study proposed to determine the occurrence of tuberculosis multidrug resistant cases in the Metropolitan Region of Recife and in the countryside municipalities of Pernambuco, as well as to evaluate the resistance of the strains profiles of tuberculosis complex, Mycobacterium; isoniazid, rifampicin, ethambutol and streptomycin are the four, first line of drugs, used in anti-tuberculosis treatment. A retrospective cohort study was performed from January 2006 to December 2009. About 977 sensitivity tests were analyzed and carried out by the Central Laboratory of Pernambuco. 593 tests were classified, 426 (71.8%) presented sensitivity to all four drug test and 167 (28.2%) presented resistance to at least one drug. 90 (15.2%) cases of tuberculosis multidrug resistant were identified by presenting simultaneous resistance to isoniazid and rifampin and 77 (13.0%) cases were of mono-resistance and poli-resistance. The total cases of multidrug resistance studied, 60 (67%) patients were male and 30 (33%) patients were female. The patients' age ranged from 17 to 67 years, the average age was 38.6 years (±12.58) and median was 39 years. 58 (64.4%) cases of multidrug resistance were identified in patients who were in control treatment and 32 (35.6%) cases of the patients examinations on tuberculosis diagnostic investigation. 90 cases that presented multidrug resistance, 86 (95.6%) were identified from pulmonary samples and 04 (4.4%) presented extra pulmonary samples. The municipalities that presented greater number of cases of tuberculosis multidrug resistant were: Recife, Jaboatão dos Guararapes and Cabo de Santo Agostinho. In the period of 2006 to 2009, the number of tuberculosis multi-resistant cases has been stable in Pernambuco. Key-words: Tuberculosis epidemiology; tuberculosis resistant to multiple drugs; Mycobacterium tuberculosis microbiology drug effects; Mycobacterium tuberculosis pathogenicity.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Incidência mundial de tuberculose, 2008............................................................. 22
Figura 2: Municípios prioritários de Pernambuco em casos de tuberculose........................ 27
Quadro 1: Esquema básico de tratamento para tuberculose................................................. 38
Quadro 2: Esquema de tratamento para forma meningoencefálica da tuberculose............. 38
Quadro 3: Esquema de tratamento para tuberculose multirresistente (1ª etapa).................. 39
Quadros: 4, 5: Esquema de tratamento para tuberculose multirresistente (2ª etapa)........... 40
Quadro 6: Produtos antituberculose analisados na 1ª fase do PROVEME.......................... 42
Figura 3: Casos novos de TBMR por gênero em Pernambuco, 2006-2009........................ 53
Figura 4: Casos novos de TBMR por faixa etária em Pernambuco, 2006-2009................. 53
Figura 5: Situação clínica dos pacientes portadores de TBMR em Pernambuco, 2006-
Quadro 2: Esquema de tratamento para forma meningoencefálica da tuberculose. Fonte: Brasil (2010).
2.9.2 Esquema de Tratamento para Tuberculose Multirresistente
O esquema de tratamento para tuberculose multirresistente (Quadros 3 a 5), é
indicado quando há resistência simultânea da isoniazida e rifampicina, ou resistência à
isoniazida, rifampicina e a outro(s) fármaco(s) de primeira linha, falência ao esquema básico
ou na impossibilidade de uso do esquema básico por intolerância a dois ou mais fármacos.
A falência é caracterizada em três situações:
a) persistência de baciloscopia positiva ao final do tratamento;
39
b) quando o resultado da baciloscopia está fortemente positivo (++ ou +++) no início
do tratamento, permanecendo esse resultado até o quarto mês de tratamento;
c) positividade inicial seguida de negativação e nova positividade a partir
do quarto mês de tratamento.
Regime Fármacos Faixa de peso (Kg)
Unidades/dose Meses
2S5ELZT Fase intensiva
1ª etapa
Estreptomicina* frasco 1 g Etambutol comprimido 400 mg Levofloxacina comprimido 250 e 500 mg ou frasco de 500mg Pirazinamida comprimido 500 mg Terizidona cápsula 250 mg
Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50
15 a 20 mg/kg/dia 500 mg/dia 750 a 1000 mg/dia 1.000 mg/dia 20 a 25 mg/kg/dia 400 a 800 mg/dia 800 a 1200 mg/dia 1.200 mg/dia 7,5 a 10 mg/kg/dia 250 a 500 mg/dia 500 a 750 mg/dia 750 mg/dia 35 mg/kg/dia 1000 mg/dia 1.500 mg/dia 1.500 mg/dia 15 a 20 mg/kg/dia 500 mg /dia 750 mg/dia 750 a 1000 mg/dia
2
Quadro 3: Esquema de tratamento para TBMR. Fonte: Brasil (2010).
40
Regime Fármacos Faixa de peso (Kg)
Unidades/dose Meses
4S3ELZT
Fase intensiva 2ª etapa
Estreptomicina* frasco 1 g Etambutol comprimido 400 mg Levofloxacina comprimido 250 e 500 mg ou frasco de 500mg Pirazinamida comprimido 500 mg Terizidona cápsula 250 mg
Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50
15 a 20 mg/kg/dia 500 mg/dia 750 a 1000 mg/dia 1.000 mg/dia 20 a 25 mg/kg/dia 400 a 800 mg/dia 800 a 1200 mg/dia 1.200 mg/dia 7,5 a 10 mg/kg/dia 250 a 500 mg/dia 500 a 750 mg/dia 750 mg/dia 35 mg/kg/dia 1000 mg/dia 1.500 mg/dia 1.500 mg/dia 15 a 20 mg/kg/dia 500 mg /dia 750 mg/dia 750 a 1000 mg/dia
4
Quadro 4: Esquema de tratamento para TBMR. Fonte: Brasil (2010).
Regime Fármacos Faixa de peso (Kg)
Unidades/dose Meses
12ELT Fase de
manutenção
Etambutol comprimido 400 mg Levofloxacina comprimido 250 e 500 mg ou frasco de 500mg Terizidona cápsula 250 mg
Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50 Até 20 kg 21 a 35 36 a 50 >50
20 a 25 mg/kg/dia 400 a 800 mg/dia 800 a 1200 mg/dia 1.200 mg/dia 7,5 a 10 mg/kg/dia 250 a 500 mg/dia 500 a 750 mg/dia 750 mg/dia 15 a 20 mg/kg/dia 500 mg /dia 750 mg/dia 750 a 1000 mg/dia
12
Quadro 5: Esquema de tratamento para TBMR. Fonte: Brasil (2010).
41
O uso inadequado dos medicamentos padronizados de primeira linha no tratamento
da tuberculose, está diretamente relacionado ao surgimento de cepas de Mycobacterium
tuberculosis resistentes. Na multirresistência, as drogas mais potentes nas duas fases do
tratamento, a Isoniazida e a Rifampicina, passam a ser ineficazes no combate aos bacilos
causadores da tuberculose, consequentemente torna-se necessário utilizar outros esquemas
terapêuticos alternativos, que geralmente apresentam menor taxa de cura, prognóstico menos
favorável, mais efeitos colaterais e de apresentam maior custo (BRASIL, 2007).
Desde 1979 o Brasil vem tratando os pacientes portadores de tuberculose com
esquema de curta duração, garantindo medicação gratuita e adotando doses fixas combinadas
de rifampicina mais isoniazida (HIJJAR et al., 2005).
Estudos mostram que no Brasil a resistência e a multirresistência às drogas
geralmente decorrem por falhas no tratamento, tais como irregularidade, abandono ou
prescrições inadequadas. Fatores como substituição de medicamentos devido a reações
adversas, mudanças nos esquemas de tratamento ou não disponibilidade da medicação,
contribuem para à irregularidade do tratamento (CUNHA et al., 2009).
Os casos de tuberculose resistente às drogas têm aumentado em todo mundo e
constitue um grave problema, associado aos fatores relacionados com o paciente, com o
sistema de saúde e com fatores contextuais. Fatores ligados aos fármacos antituberculose
devem também ser considerados. Em muitos países, a falta de um esquema terapêutico
padronizado, deficiência na sua implementação, dificuldade para manutenção, escassez no
fornecimento das drogas em áreas com recursos inadequados ou instabilidade política, são
fatores que influenciam negativamente na efetividade do Programa de Controle da
Tuberculose. O uso de drogas antituberculose de baixa qualidade é um problema adicional
para o PCT (BRASIL, 2008).
Visando monitorar a qualidade dos medicamentos, a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) instituiu em 2004 o Programa Nacional de Verificação da Qualidade de
Medicamentos (PROVEME), em parceria com as vigilâncias sanitárias estaduais e
municipais, Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS) e os laboratórios
oficiais dos estados – LACEN’s. O objetivo desse programa é avaliar a qualidade dos
medicamentos consumidos pela população que são disponibilizados na Rede SUS.
Entre 2004 e 2005, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose – PNCT, em
parceria com diversas organizações do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica e o
Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e a Organização Não-Governamental Management
Sciences for Health – MSH, desenvolveram um programa com a finalidade de realizar o
controle de qualidade de medicamentos antituberculose, no âmbito do PROVEME.
42
A primeira fase do programa de controle de qualidade para medicamentos contra
tuberculose foi realizada no período de 2004 a 2006. Foram analisados 14 produtos de 11
fabricantes diferentes de rifampicina, isoniazida, pirazinamida, isoniazida + rifampicina,
cloridrato de etambutol, claritromicina, clofazimina, ofloxacina, terezidona, amicacina,
etionamida e estreptomicina (Quadro 6).
Nome do Produto Dosagem Forma farmacêutica
RIFAMPICINA 300mg
20mg/mL
Comprimido
Solução Oral
ISONIAZIDA 100mg Comprimido
PYRAZINAMIDA 500mg
30mg/mL
Comprimido
Solução Oral
ISONIAZIDA +
RIFAMPICINA
200mg + 300mg
100mg + 150mg
Assoc. de Fármacos em dosa fixa (FDC)
Cápsula e Comprimido
ETAMBUTOL 400mg Comprimido
CLARITROMICINA 500mg Comprimido
CLOFAZIMINA 100mg Comprimido
OFLOXACINA 400mg Comprimido
TEREZIDONE 250mg Cápsula
AMICACINA 500mg/2mL Pó injetável
ETIONAMIDA 250mg Comprimido
ESTREPTOMICINA 1g Pó injetável
Quadro 6: Produtos antituberculose analisados na 1ª fase do PROVEME Fonte: Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2010.
43
Dos 14 produtos, 70 amostras foram coletadas e analisadas, dessas, 22 amostras
tiveram resultados insatisfatórios (Tabela 1).
Tabela 1: Resultados insatisfatórios das amostras na 1ª fase do PROVEME
Fonte: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2010).
Motivos de reprovação das amostras insatisfatórias
Numero de ensaios insatisfatórios encontrados %
Análise de rotulo 9 41
Variação de peso 2 9
Uniformidade de conteúdo 3 14
Dissolução 5 23
Potência de ofloxacino 1 5
Teor de principio ativo 2 9
Total = 5 motivos 22 100%
44
3. JUSTIFICATIVA
A relevância deste estudo se baseia na necessidade de se determinar o perfil de
resistência do Complexo Mycobacterium tuberculosis aos principais fármacos de primeira
linha utilizados no tratamento da tuberculose em moradores de Pernambuco, considerando
que Pernambuco não participou do II Inquérito Nacional de resistência aos fármacos
antituberculose, realizado no período entre 2007 e 2008.
O propósito deste trabalho foi gerar informações que possam contribuir para o
Programa Estadual de Controle da Tuberculose, relacionando os dados obtidos neste estudo
com os casos já notificados em Pernambuco.
Os resultados encontrados possibilitaram a análise, tanto da freqüência de casos de
TBMR no Estado, quanto do perfil de susceptibilidade do Complexo Mycobacterium
tuberculosis aos fármacos utilizados no tratamento da tuberculose.
Do âmbito da Vigilância em Saúde, a identificação de fatores relacionados ao
diagnóstico laboratorial de micobactérias, poderão contribuir para a implementação de ações
na área epidemiológica da tuberculose.�
45
4 OBJETIVOS
4.1 Objetivo Geral
Analisar a ocorrência de casos de tuberculose multirresistente na Região
Metropolitana do Recife e em municípios do interior do Estado de Pernambuco,
diagnosticados pelo Laboratório Central de Saúde Pública (LACEN-PE), no período de
janeiro de 2006 a dezembro de 2009.
4.2 Objetivos Específicos
a) Determinar a frequência de casos novos de multirresistência, polirresistência e
monorresistência no período do estudo;
b) Identificar o perfil de resistência do Complexo Mycobacterium tuberculosis aos
principais fármacos usados no tratamento da tuberculose;
c) Analisar nos casos identificados de multirresistência, de acordo com as seguintes
variáveis: gênero, idade, município de procedência dos pacientes, forma clínica de
tuberculose e situação clínica do paciente.
46
5 MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 Desenho do Estudo
Para o estudo foi usado o delineamento descritivo, do tipo coorte, retrospectivo, de
análise quantitativa e observacional, utilizando como base documental, os registros
laboratoriais do Laboratório de Diagnóstico do Complexo Mycobacterium tuberculosis e de
Micobactérias Não causadoras de Tuberculose, do Laboratório Central de Saúde Pública “Dr.
Milton Bezerra Sobral”- LACEN-PE.
Foram realizadas associações entre as variáveis quantitativas encontradas e a
pesquisa descritiva, utilizando como parâmetro comparativo para análise, a literatura
científica sobre o tema, considerando também as recomendações do Programa Nacional de
Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde.
5.2 Período do Estudo
As amostras clínicas dos pacientes com suspeita de tuberculose foram encaminhadas
e processadas no Setor de Micobactérias do LACEN-PE, com o objetivo de diagnóstico
laboratorial da tuberculose, através da baciloscopia e cultura, ou realização do teste de
sensibilidade, para avaliação, acompanhamento dos casos de controle de tratamento
antituberculose, falência de tratamento ou nos casos de recidiva, após alta por cura da doença,
no período entre janeiro de 2006 a dezembro de 2009.
5.3 Local do Estudo
O estudo foi conduzido no Laboratório Central “Dr. Milton Bezerra Sobral”-
LACEN-PE. Esse laboratório foi escolhido para ser o local desse estudo por ser o único do
Estado de Pernambuco a realizar teste de sensibilidade para o Complexo Mycobacterium
tuberculosis.
47
O LACEN-PE desempenha um papel de fundamental importância em saúde pública
e dentro do SUS, contribuindo com a prevenção e promoção da saúde, identificando agentes
etiológicos causadores de doenças. Vinculado à Secretaria Estadual de Saúde do Estado de
Pernambuco, o LACEN-PE tem como principal objetivo realizar procedimentos laboratoriais
de média e alta complexidade para complementação do diagnóstico de agravos de notificação
compulsória, entre esses agravos, a tuberculose.
5.4 População do Estudo
A população do estudo foi composta por moradores da Região Metropolitana do
Recife e de outros municípios do interior do Estado de Pernambuco, que realizaram cultura e
teste de sensibilidade no LACEN-PE e apresentaram resultados positivos para o Complexo
M. tuberculosis.
5.5 Amostra
A amostra foi composta por 593 resultados de testes de sensibilidade que
apresentaram resistência a pelo menos uma, das quatro drogas de primeira linha testadas,
utilizadas no tratamento da tuberculose. O tamanho total da amostra foi encontrado após
terem sido excluídos os testes de sensibilidade repetidos do mesmo paciente.
5.6 Critérios de Inclusão
Cultura positiva para o Complexo Mycobacterium tuberculosis, com solicitação e
realização do teste de sensibilidade.
48
5.7 Critérios de Exclusão
Cultura positiva para o Complexo Mycobacterium tuberculosis que não apresentou
crescimento bacteriano no teste se sensibilidade; ou houve contaminação;
Cultura positiva para o Complexo Mycobacterium tuberculosis cujo TS contaminou-
se;
Cultura positiva para micobactéria não causadora de tuberculose (MNT);
Cultura positiva para o Complexo Mycobacterium tuberculosis, que não foi realizado
teste de sensibilidade;
Cultura positiva para o Complexo Mycobacterium tuberculosis para realização do
teste de sensibilidade de pacientes de outros estados.
5.8 Procedimentos Laboratoriais
Para a cultura do Complexo M. tuberculosis foi utilizado o método tradicional
de cultivo em meio sólido de Lowenstein-Jensen (LJ). As amostras clínicas recebidas para
diagnóstico laboratorial da tuberculose ou controle de tratamento foram: escarro, lavado
broncoalveolar, aspirado de linfonodo, líquor, líquido pleural, sinovial e ascítico, medula
óssea, sangue, e fragmentos de tecidos. As amostras oriundas de sítios não estéreis sofreram
processo de descontaminação pelo Método de Petroff modificado antes da semeadura no meio
de LJ.
Após semeio das amostras no LJ, os tubos foram incubados a 36,5° C. As leituras
foram realizadas em intervalos semanais, com anotação dos resultados no 28º e no 60º dia. A
cultura foi considerada positiva quando houve crescimento de colônias características, de cor
creme e aspecto rugoso.
Ao haver crescimento de colônias macroscopicamente características do Complexo
M. tuberculosis, foi realizada a baciloscopia para análise microscópica da cultura, ou seja,
confirmação de bacilos álcool ácido resistentes (BAAR) e presença de arranjo em formação
de corda (fator corda). Após essa etapa foram realizados os seguintes procedimentos para
identificação: teste de inibição de crescimento em meio com ácido p-nitrobenzóico, 500 �g/ml
(PNB) e o teste da niacina, foi realizado também o teste de crescimento em meio com a
hidrazida do ácido tiofeno-2-carboxílico, 2 �g/ml (TCH).
49
Após a identificação do Complexo M. tuberculosis, as culturas foram encaminhadas
para realização do teste de sensibilidade pelo método das proporções. A resistência foi
considerada quando houve crescimento de colônias nos meios na proporção igual ou superior
a 1%, sob as seguintes concentrações críticas das drogas: 0,2 �g/ml de isoniazida, 2 �g/ml de
etambutol, 40 �g/ml de rifampicina e 4 �g/ml de estreptomicina.
5.9 Variáveis do Estudo
Nesse Estudo foi considerada como variável dependente a ocorrência de resistência
do Complexo Mycobacterium tuberculosis a pelo menos uma droga antituberculose, tendo
sido analisadas as seguintes variáveis independentes:
a) Gênero;
b) Idade;
c) município de procedência do paciente;
d) Forma clínica de tuberculose;
e) Situação clínica do paciente.
5.10 Coleta e Análise dos Dados
Para obtenção dos dados laboratoriais foi realizada uma pesquisa retrospectiva, de
base documental, no Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnóstico e
Controle da Tuberculose, nos Livros de Registro dos resultados de Cultura e dos Testes de
Sensibilidade, nos formulários de encaminhamento da amostra, Bacteriologia da
Tuberculose, bem como nos documentos encaminhados ao Programa Estadual de Controle da
Tuberculose com informações sobre os casos de tuberculose multirresistente identificados.
Foram classificados e digitados em planilhas do Programa Excel, os dados e os
resultados dos TS dos pacientes, excluindo-se os testes repetidos, ou seja, aqueles com o
mesmo perfil de susceptibilidade em anos anteriores do mesmo paciente. Foram incluídos
nesse estudo os resultados que apresentaram sensibilidade ou resistência a pelo menos uma
droga.
50
Foi realizado o cruzamento de dados das seguintes variáveis: gênero, idade, município
de procedência, forma clínica da tuberculose e situação clínica do paciente, ou seja, cultura
solicitada para investigação diagnóstica de tuberculose ou para controle de tratamento.
As análises foram realizadas no software Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) para Windows, versão 13.0 e no Excel 2003. Os resultados estão apresentados em
forma de tabela e/ou gráficos, com suas respectivas freqüências relativas e absolutas.
51
6 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
A carta de anuência e o projeto de pesquisa foram inicialmente encaminhados para
apreciação da Gestora da Rede de Laboratórios Públicos Estadual da Secretaria de Saúde do
Estado de Pernambuco. Em 02 de setembro de 2009 foi autorizada a realização do estudo no
LACEN – PE.
O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Fundação HEMOPE, sendo aprovado em 21/10/2009 sob o protocolo nº 028/2009.
Foi necessário para a coleta de dados durante o estudo, consultar informações sobre
os pacientes nos livros de registro da Instituição onde foi realizada a pesquisa, porém, os
dados foram tabulados, garantido o sigilo sobre a identidade desses indivíduos na
apresentação dos resultados.
Foram respeitados todos os parâmetros bioéticos da Resolução nº 196/96, da
Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
52
7 RESULTADOS
Analisamos cerca de 977 testes de sensibilidade (TS), realizados no período de
janeiro de 2006 a dezembro de 2009. Foram excluídos do estudo os TS repetidos do mesmo
paciente, assim como os resultados que apresentaram o mesmo perfil de susceptibilidade em
anos anteriores. Foram classificados 593 testes de sensibilidade, desses, 426 (71,8%)
apresentaram sensibilidade às 4 drogas testadas e 167 (28,2%) apresentaram resistência a pelo
menos uma droga. Foram identificados 90 (15,2%) casos de multirresistência, por
apresentarem resistência simultânea à isoniazida e à rifampicina, 60 (10,1%) casos de
monorresistência e 17 (2,9%) casos de polirresistência (Tabela 2).
Tabela 2: Perfil de resistência do Complexo Mycobacterium tuberculosis em Pernambuco, 2006-2009.
Variáveis nº de TS % Total de TS 593 100 Sensíveis 426 71,8 Resistentes 167 28,2 Monorresistência 60 10,1 H 26 4,4 R 6 1,0 S 24 4,0 E 4 0,7 Polirresistência 17 2,9 H + S 8 1,3 H + E 1 0,2 R + S 2 0,3 S + E 3 0,5 H + S + E 3 0,5 Multirresistência 90 15,2 H + R 40 6,7 H + R + S + E 18 3,0 H + R + S 9 1,5 H + R + E 23 3,9 Fonte: LACEN/SES/PE Legenda: H = Isoniazida, R = Rifampicina, S = Estreptomicina, E = Etambutol
Não houve associação estatisticamente significante entre as variáveis estudadas:
gênero, idade, município de procedência, forma clínica de tuberculose e situação clínica do
paciente.
Em relação ao sexo, dos 90 casos de multirresistência analisados, 60 (67%) foram do
sexo masculino e 30 (33%) do sexo feminino (Figura 3). A idade dos pacientes variou entre
53
17 e 67 anos, sendo a média etária de 38,6 anos (desvio padrão: 12,58) e mediana de 39 anos
(Figura 4).
Figura 3: Casos novos de TBMR por gênero em Pernambuco, 2006-2009.
Figura 4: Casos novos de TBMR por faixa etária em Pernambuco, 2006-2009.
Foram diagnosticados 58 (64,4%) casos de tuberculose multirresistente em pacientes
que estavam fazendo controle de tratamento e 32 (35,6%) casos em pacientes com suspeita de
tuberculose, para investigação diagnóstica (Figura 5).
54
Figura 5: Situação clínica dos pacientes portadores de TBMR em Pernambuco, 2006-2009.
Dos 90 casos de TBMR examinados, 86 (95,6%) foram isolados de amostras clínicas
pulmonares e 04 (4,4%) casos foram de amostras extrapulmonares (Figura 6), desses, 04
casos de TBMR isolados de amostras clínicas extrapulmonares, uma amostra foi de secreção
de gânglio cervical, uma de abcesso muscular, uma de secreção da coluna toráxica e outra de
secreção de linfonodo inguinal.
Figura 6: Forma clínica de TBMR em moradores de Pernambuco, 2006-2009.
55
Figura 7: Número de casos de TBMR por município de Pernambuco, 2006 – 2009.
Figura 8: Distribuição de casos de TBMR em municípios de Pernambuco, 2006-2009.
Os municípios que apresentaram maior número de casos de TBMR foram: Recife,
Jaboatão dos Guararapes e Cabo de Santo Agostinho (Figura 7).
Não houve variação significativa no número anual de casos novos de TBMR no
período do estudo (Figura 9). A tuberculose multirresistente se manteve estável em
Pernambuco, no período entre 2006 a 2009.
56
Figura 9: Distribuição anual do número de casos de TBMR em Pernambuco, 2006-2009.
57
8 DISCUSSÃO
Desde os primeiros relatos da tuberculose como doença há milhares de anos, até a
descoberta do bacilo em 1882, por Robert Koch, é considerada um grande problema de saúde
pública no mundo, principalmente nos países em desenvolvimento, apesar dos avanços na
prevenção, diagnóstico, tratamento e nas medidas de controle.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, as principais causas para a gravidade da
situação atual da tuberculose no mundo são: as desigualdades sociais, o envelhecimento da
população, os grandes movimentos migratórios, o surgimento de cepas multidrogarresistentes
e a aids que, a partir da década de 80, mudou o perfil epidemiológico da tuberculose
�MANJUBA; NOGUEIRA; ABRAHÃO, 2008��
Os bolsões de pobreza e o abandono do tratamento são alguns dos fatores que
favorecem a disseminação do bacilo da tuberculose. Além dessas causas, o fenômeno da
multirresistência, recrudescente nos países avançados, permanece e se agrava nos países em
desenvolvimento devido ao aumento da miséria, coinfecção pelo HIV, deterioração dos
serviços de saúde e redução dos recursos assistenciais (MELO et al., 2003).
A resistência é um fenômeno fundamentalmente relacionado às grandes populações
bacterianas. Sabe-se, há mais de 50 anos, que na tuberculose humana as maiores populações
bacilares são encontradas nas lesões cavitárias, sendo a resistência verificada com maior
freqüência durante o tratamento de formas cavitárias, quando comparadas com as formas não
cavitárias. Quanto maior a população bacilar, maior a probabilidade de existir bacilos
resistentes antes de iniciar o tratamento. Enquanto a população bacteriana nas cavidades se
apresenta na ordem de 107 e 108 bacilos, nas lesões caseosas endurecidas a população não
ultrapassa 102 e 104. Portanto, na maioria dos casos de tuberculose extra pulmonar, a
população inicial de bacilos é muito menor comparada à tuberculose pulmonar (BARROSO et
al., 2003).
Sobretudo nos pulmões, o bacilo encontra na parede da cavidade formada, condições
ideais para sua multiplicação, tanto pela boa oferta de oxigênio, pois necessita de oxigênio
para seu metabolismo, quanto pela presença de nutrientes (BRASIL, 2002).
Em nosso estudo, dos 90 casos de TBMR, 86 (95,6%) foram identificados de
amostras clínicas pulmonares e apenas 04 (4,4%) casos foram identificados de amostras
extrapulmonares. De acordo com a literatura, a forma clínica de tuberculose mais comum em
adultos é a pulmonar seguida da tuberculose pleural, por contiguidade, e a do sistema
linfático, caminho natural por onde percorre o bacilo em sua disseminação (BRASIL, 2002).
58
A tuberculose é um grave problema de saúde pública, sobretudo na idade mais
produtiva das pessoas, destruindo a vida dos cidadãos mais frágeis socialmente (BRASIL,
2002).
Estudos realizados sobre resistência do Mycobacterium tuberculosis demonstraram
que a idade média das pessoas portadoras de TBMR foi entre 30 e 40 anos. Trabalho
realizado por Rozman, Santo e Rozman (2007) na Baixada Santista em São Paulo, revelou a
idade média de 35,5 anos dos pacientes que apresentaram multirresistência. Barroso et al.
(2003), descreveram em seu trabalho a idade média dos pacientes de 39,78 anos e Vieira et al.
(2007), encontraram em seu estudo a idade media de 36,4 anos, dos portadores de TBMR. Em
relação à faixa etária, semelhante aos trabalhos desses autores, em nosso estudo a TBMR
atingiu com maior freqüência os adultos jovens na média etária de 38,6 anos.
A tuberculose acomete principalmente os homens. No Brasil, é predominante no
sexo masculino, na proporção de 2 para 1 em relação ao sexo feminino (HIJJAR, 2005).
Em estudo realizado no Estado do Ceará por Barroso et al., 62,3% dos casos
encontrados de TBMR foi no sexo masculino. Vieira et al. (2007) realizaram, no Estado do
Espírito Santo, trabalho retrospectivo entre 2000 e 2004 sobre perfil dos casos de TBMR,
encontrando 70,2% dos casos no sexo masculino. Melo et al. (2003), realizaram um estudo na
cidade de São Paulo, sobre aspectos epidemiológicos da TBMR, identificando no total dos
casos, 112 (61,5%) pacientes do sexo masculino e 70 (38,5%) do sexo feminino. Em nosso
estudo a TBMR também foi predominante no sexo masculino com 60 (66,7%) casos e 30
(33%) casos no sexo feminino.
De acordo com o Programa de Controle da Tuberculose (PCT) da Secretaria Estadual
de Saúde de Pernambuco, no período entre 2006 a 2009 foram notificados 16.345 casos novos
de tuberculose no estado, com as seguintes taxas de incidência: 45,71 (2006), 48,16 (2007),
48,57 (2008) e 45,24 (2009). Em nosso trabalho, semelhante à incidência anual de casos de
tuberculose no estado, não houve aumento significativo no número de casos de tuberculose
multirresistente.
Segundo Rossetti et al. (2002), a resistência à rifampicina tem aumentado, alertando
para o desenvolvimento de linhagens MDR e que dificilmente a resistência à rifampicina
ocorre isoladamente, geralmente está associada à resistência de outros fármacos,
principalmente da Isoniazida. No nosso estudo, a freqüência maior de resistência encontrada
da rifampicina foi associada à Isoniazida, 90 (15,2%) casos, quando comparada com a
monorresistência da rifampicina que foram apenas 6 (1,0%) casos. As monorresistências
dessas drogas devem ser criteriosamente monitoradas, através da realização periódica de
cultura e teste de sensibilidade para os pacientes em controle de tratamento, devido a
59
probabilidade das cepas de Mycobacterium tuberculosis adquirirem resistência simultânea, se
tornando multirresistentes.
Estudo sobre tuberculose multirresistente desenvolvido no Estado do Ceará por
Barroso et al. (2001), revelou as taxas de monorresistência de 5,7% referente à isoniazida,
estreptomicina de 1,5%, 0,9% para rifampicina e nenhum caso de monorresistência ao
etambutol. Em nosso estudo encontramos taxa de monorresistência da isoniazida de 4,4%,
estreptomicina de 4,0%, sendo a 2ª droga que apresentou maior freqüência de
monorresistência, rifampicina de 1,0% e etambutol de 0,7%.
A cultura para micobactérias e teste de sensibilidade foram realizados a partir de
amostras clínicas de pacientes atendidos nos hospitais de referência para o tratamento da
tuberculose e da TBMR, Hospital Geral Otávio de Freitas e Hospital das Clínicas, assim como
dos hospitais de referência para o diagnóstico e tratamento de doenças infecto-contagiosas e
dos casos de coinfecção TB-HIV. Além desses hospitais, o LACEN recebeu também amostras
de pacientes com suspeita de multirresistencia para realização do TS, encaminhadas pelo
Laboratório de Referência Municipal, que foram atendidos nas unidades de saúde da Região
Metropolitana do Recife. De acordo com os critérios de exclusão desse estudo, não foram
incluídos os resultados dos TS realizados de pacientes de outros estados do Nordeste, apenas
os resultados de testes de moradores dos municípios de Pernambuco.
O Laboratório Central de Saúde Pública “Dr. Milton Bezerra Sobral” (LACEN-PE), é
o único laboratório do Estado de Pernambuco que realiza teste de sensibilidade para o
Complexo M. tuberculosis. Encontra-se entre os seis Laboratórios de Referência Regional
para o diagnóstico da tuberculose, que recebem supervisão do Laboratório Nacional de
Referência do Centro de Referência Professor Hélio Fraga.
60
9 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através desse estudo foi possível evidenciar que não houve aumento significativo no
número de casos de TBMR no Estado de Pernambuco, no período entre janeiro de 2006 à
dezembro de 2009. A TBMR manteve-se estável nesse período provavelmente pela
implantação no Brasil, em 2006, da estratégia do Tratamento Diretamente Supervisionado
(DOTS), a busca ativa de casos e diagnóstico precoce da tuberculose, maior conscientização
da população através de campanhas educativas e publicitárias pelos meios de comunicação e
maior acesso aos serviços de saúde.
Os municípios que apresentaram maior número de casos novos de TBMR foram:
Recife, Jaboatão dos Guararapes e Cabo de Santo Agostinho, da Região Metropolitana do
Recife, estando esses municípios entre os prioritários em casos de tuberculose no Estado de
Pernambuco, de acordo com o Ministério da Saúde. O mapeamento dos casos de TBMR no
estado (Figura 8), possibilitou observar a identificação de casos apenas até o começo das
Regiões do Sertão e Vale do São Francisco, que corresponde à VI Gerência Regional de
Saúde (GERES). Nesse estudo, não foram identificados casos em municípios a partir da VII
GERES, sugerindo subdiagnóstico ou subnotificação, talvez pela distância ou dificuldade de
acesso aos serviços de saúde, que enfrentam os moradores dos municípios mais distantes do
Recife.
A subnotificação de agravos pelas unidades de saúde reflete um problema enfrentado
pela Vigilância Epidemiológica. O fato dos portadores de tuberculose multirresistente
deixarem de ser notificados é preocupante, pois podem não receber o tratamento adequado,
considerando que a medicação para o tratamento da TBMR é enviada pelo Centro de
Referência Professor Hélio Fraga, a partir da notificação dos casos de multirresistência.
Um fator a ser considerado ocasionado pela falta de tratamento adequado da TBMR
é a permanência da cadeia de infecção, ou seja, mantem-se o risco de transmissão de bacilos
resistentes entre os comunicantes familiares, na comunidade onde reside e nas unidades de
saúde. Nos serviços de saúde onde é realizado atendimento de portadores de doenças
infectocontagiosas como a aids, poderá causar a transmissão nosocomial da TBMR.
É imprescindível a notificação de 100% dos casos diagnosticados de tuberculose
multirresistente (AnexoD) aos Programas de Controle da Tuberculose (PCTs), através das
unidades de saúde e hospitais de referência para atendimento de pacientes portadores de
tuberculose e de tratamento da TBMR, não só para que sejam providenciados os fármacos
específicos do esquema terapêutico da TBMR e iniciar precocemente o tratamento adequado,
como também para bloquear a cadeia de infecção.
61
É necessário que os profissionais dos hospitais de referência para o tratamento de
TBMR informem ao PCT, estadual ou municipal, os resultados de acompanhamento dos
tratamentos (Anexo E), de todos os casos de TBMR notificados. Devem também manter
atualizados os registros dos casos de resistência a partir de uma droga, as informações do
diagnóstico laboratorial da monorresistência e da polirresistência são de fundamental
importância durante o tratamento da tuberculose, sobretudo para detecção precoce da
multirresistência.
Salientamos a importância de seguir a recomendação do Programa Nacional de
Controle da Tuberculose (PNCT), para realização de cultura e teste de sensibilidade de todos
os casos de retratamento, com o objetivo de diagnosticar precocemente uma possível
resistência adquirida e nos casos de positividade forte do resultado da baciloscopia (++ ou
+++), a partir do 2º mês de tratamento, visando detectar casos novos de resistência ou falência
de tratamento.
Uma das metas do Fundo Global em breve a ser atingida em Pernambuco, é a
descentralização do diagnóstico laboratorial da cultura, nos laboratórios das unidades de
saúde dos municípios prioritários, àqueles que apresentam 80% de incidência em casos de
tuberculose no Estado. Isso facilitará uma maior e mais rápida detecção dos casos de
tuberculose nos sintomáticos respiratórios que apresentem resultado negativo da baciloscopia.
A cultura pode aumentar a identificação em 20% dos casos de tuberculose, o que possibilita
também uma maior detecção de casos de tuberculose resistente.
Se faz necessário a realização de baciloscopia dos sintomáticos respiratórios e
comunicantes dos portadores de tuberculose, nos laboratórios das Unidades Básicas de Saúde,
a fim de investigar o surgimento de casos novos de tuberculose e iniciar precocemente o
tratamento.
Medidas de controle de Biossegurança, administrativas, médicas e educacionais
devem ser adotadas a fim de minimizar os riscos de exposição dos profissionais de laboratório
e das unidades de saúde que lidam direta ou indiretamente com pacientes portadores de
tuberculose, principalmente àqueles que apresentam resistência aos fármacos antituberculose.
As instiuições de saúde deverão dispor de instalações físicas adequadas para realização de
suas atividades. Entre as medidas administrativas destacamos a necessidade de aquisição de
equipamentos de proteção respiratória (EPRs) adequados para trabalho com Mycobacterium
tuberculosis, com previsão de estoque suficiente para evitar desabastecimento. O Ministério
da Saúde preconiza máscaras de proteção N95 ou PFF2.
Se faz necessário incentivar nas unidades de saúde a implantação de treinamentos em
Biossegurança, para que o risco biológico de transmissão nosocomial da tuberculose seja
62
minimizado. Nos laboratórios, onde o risco de transmissão por aerossóis é maior,
principalmente durante a preparação de lâminas para realização da baciloscopia, é
fundamental que seja implantado um programa de educação continuada em Biossegurança e
em boas práticas microbiológicas. As medidas educacionais são importantes para
conscientização dos riscos envolvidos no trabalho com o Mycobacterium tuberculosis, sua
forma de transmissão e as medidas que devem ser adotadas para minimizar a produção de
aerossóis.
Mycobacterium tuberculosis sendo um agente biológico de classe de risco III, deve
ser trabalhado em Nível de Biossegurança Laboratorial 3 (NB-3) ou em Nível de
Biossegurança 2 (NB-2), com práticas especiais e equipamentos de contenção de Nível de
Biossegurança 3. Cabines de Segurança Biológica (CSB), classe I ou II, são indicadas para o
trabalho com micobactérias, sobretudo para realização de cultura. A certificação periódica das
cabines é de extrema importância, deve ser realizada na sua instalação, quando houver
mudança de local, anualmete ou a cada 1000 horas de uso.
Todo serviço de saúde deverá implantar seu Programa de Gerenciamento de
Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS). O gerenciamento adequado dos resíduos gerados
nas unidades de saúde minimiza os riscos de transmissão de enfermidades.
Medidas médicas são necessárias, antes, durante e após exposição aos riscos, é
importante o estabelecimento do Programa de Controle Médico e de Saúde Ocupacional
(PCMSO) para os profissionais de saúde, com a realização de exames admissionais,
periódicos, de retorno à função e demissionais, para avaliação e monitoramento da saúde dos
trabalhadores.
Em relação ao esquema terapêutico para tuberculose, é fundamental a provisão
adequada de recursos para aquisição e distribuição regular dos fármacos antituberculose. De
forma a garantir o abastecimento dos medicamentos nas unidades de saúde em quantidade
suficiente, não permitindo a falta ou falha na provisão e distribuição dos fármacos
padronizados, evitando o surgimento de multirresistência pela irregularidade do tratamento,
por falta de medicamentos nessas unidades.
Critérios relacionados aos medicamentos, como qualidade, segurança e eficácia,
precisam ser validados e rigorosamente monitorados pelos órgãos competentes, com a
finalidade de manter a efetividade dos fármacos. Destacamos a importância do Programa
Nacional de Verificação da Qualidade de Medicamentos (PROVEME), através da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), para as drogas antituberculose. A 2ª fase teve
início em outubro de 2009 com o objetivo de monitorar a qualidade dos fármacos, sendo
63
fundamental para evitar o surgimento de multirresistência pelo uso de drogas de baixa
qualidade.
Como medida de gestão recomendamos a melhoria nas condições básicas de saúde
da população adulta, sobretudo na faixa etária entre 30 a 40 anos, onde foi identificado maior
número de casos de tuberculose multirresistente, tanto nesse estudo quanto na literatura.
Fomentar maior integração entre as equipes de profissionais do Programa de Saúde
da Família (PSF) e do Programa de Agente Comunitário de Saúde (PACS), para o trabalho de
busca ativa dos sintomáticos respiratórios, visando detecção precoce dos casos de tuberculose
e adoção do tratamento adequado, baixar a taxa de abandono ao tratamento e
consequentemente diminuir as taxas de resistência.
É importante o cumprimento das normas nacionais para o tratamento dos casos de
tuberculose, evitando mudanças precipitadas do esquema terapêutico preconizado, que por
consequência poderia proporcionar o desenvolvimento de cepas resistentes.
Concluindo, ressaltamos algumas medidas que podem contribuir com o Programa de
Controle da Tuberculose (PCT):
a) Notificação eficiente, tanto dos casos novos de tuberculose, quanto dos casos de
resistência.
b) Ampliação da cobertura da estratégia TS/DOTS, principalmente nos municípios
com maior incidência de tuberculose.
c) Melhoria na qualidade da informação através de preenchimento completo do
formulário de encaminhamento da amostra (Anexo B) e da ficha de notificação
de caso de TBMR (Anexo D).
d) Maior integração entre o PCT, vigilâncias epidemiológicas municipais, unidades
de saúde, LACEN e laboratórios públicos estadual, com o objetivo de detecção
de casos novos de tuberculose, início precoce do tratamento, bloqueio da cadeia
de infecção e diminuição da transmissibilidade de bacilos resistentes.
e) Monitoramento dos pacientes após o término do tratamento (Anexo F), para
avaliação de sua eficácia e detecção mais rápida dos casos recidivantes.
64
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APÊNDICE A - CARTA DE ANUÊNCIA
70
ANEXO A - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
71
ANEXO B – FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO DA AMOSTRA
72
ANEXO C – FORMULÁRIO DE LEITURA DO TESTE DE SENSIBILIDADE
73
ANEXO D – FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE CASO DE TBMR
74
75
ANEXO E – FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE CASO DE TBMR
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77
ANEXO F - FICHA DE ACOMPANHAMENTO PÓS ALTA DE CASO DE TBMR