1 FUNDAMENTOS DE LA AUTOPSIA CLÍNICA (Iván Fernández Vega. Hospital Universitario Central de Asturias) INTRODUCCIÓN La autopsia significa ver por los propios ojos y se define en los diccionarios técnicos como: "Examen de un cadáver, que incluye el de órganos y estructuras internas después de la disección para precisar la causa de la muerte o el carácter de cambios patológicos”. La autopsia clínica tiene unos 2000 años de historia, aunque su período dorado, sin embargo, lo forman los últimos 200 años, en que ha contribuido de forma sustancial al avance de la Medicina en campos variados y fundamentales. Así, fue durante los siglos XIX y XX, cuando patólogos como yo empezaron a estudiar y a describir las enfermedades con una base científica observacional, lo que ha permitido un avance sólido en el conocimiento clínico-patológico que conforma la medicina moderna. De este modo, los servicios de Anatomía Patológica actualmente están al nivel de los cimientos de los hospitales básicamente porque son los cimientos de la medicina moderna. Aunque la autopsia no ha conseguido la aceptación general, ni los patólogos gozamos del prestigio profesional que un día tuvimos, menos superado la prueba del tiempo y actualmente realizamos autopsias con excelentes resultados en los campos de la docencia, investigación y control de calidad de los hospitales, detectando errores para que no se repitan. La autopsia fue la primera dedicación de mis antepasados patólogos. Hasta el punto que la biopsia fue rechazada inicialmente porque esa “patología de pizcas” no tenía validez suficiente, ya que no podía examinarse el cuerpo entero. Fruto de esta reticencia fue la incorporación de los cirujanos al estudio de la Anatomía Patológica para ver ellos las biopsias, lo que creó una generación de
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FUNDAMENTOS DE LA AUTOPSIA CLÍNICA
(Iván Fernández Vega. Hospital Universitario Central de Asturias)
INTRODUCCIÓN
La autopsia significa ver por los propios ojos y se define en los diccionarios
técnicos como: "Examen de un cadáver, que incluye el de órganos y
estructuras internas después de la disección para precisar la causa de la
muerte o el carácter de cambios patológicos”. La autopsia clínica tiene unos
2000 años de historia, aunque su período dorado, sin embargo, lo forman los
últimos 200 años, en que ha contribuido de forma sustancial al avance de la
Medicina en campos variados y fundamentales. Así, fue durante los siglos XIX
y XX, cuando patólogos como yo empezaron a estudiar y a describir las
enfermedades con una base científica observacional, lo que ha permitido un
avance sólido en el conocimiento clínico-patológico que conforma la medicina
moderna. De este modo, los servicios de Anatomía Patológica actualmente
están al nivel de los cimientos de los hospitales básicamente porque son los
cimientos de la medicina moderna.
Aunque la autopsia no ha conseguido la aceptación general, ni los patólogos
gozamos del prestigio profesional que un día tuvimos, menos superado la
prueba del tiempo y actualmente realizamos autopsias con excelentes
resultados en los campos de la docencia, investigación y control de calidad de
los hospitales, detectando errores para que no se repitan.
La autopsia fue la primera dedicación de mis antepasados patólogos. Hasta el
punto que la biopsia fue rechazada inicialmente porque esa “patología de
pizcas” no tenía validez suficiente, ya que no podía examinarse el cuerpo entero.
Fruto de esta reticencia fue la incorporación de los cirujanos al estudio de la
Anatomía Patológica para ver ellos las biopsias, lo que creó una generación de
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cirujanos-patólogos (Haagensen), cirujanos que influyeron en la Anatomía
Patológica (Goldblatt) y cirujanos que se hicieron patólogos finalmente (Stout).
La población en general puede estar encantada con series televisivas en que se
muestran autopsias, aunque como veréis, tales autopsias habitualmente son por
causas no naturales o violentes, constituyendo las autopsias forenses y realizadas
por médicos forenses dentro de un marco legal diferente. La autopsia a la que nos
referimos en este curso es la autopsia clínica, pediátrica o del adulto.
TIPOS DE AUTOPSIAS Existen tres tipos de autopsias con finalidades diferentes.
1) Autopsia médico-legal o judicial o forense, regulada en España
por la Ley de Enjuiciamiento Criminal (art. 343, 349, 353 y 778)2, ordenada por
el juez, cuya finalidad es establecer la causa de la muerte, en tipos de muertes
violentas o de sospechosas de criminalidad, muertes en las que no se ha
expedido el certificado de defunción.
2) Autopsia clínica, regulada en España por la Ley 29/1980, de 21 de
junio4, y el Real Decreto 2230/1982, de 18 de junio, tiene como objetivo
establecer la correlación clínica-patológica, estudiar el curso y la extensión de
un proceso, su posible modificación tras los tratamientos indicados y servir de
apoyo para la formación del personal sanitario. Para su realización es
necesario el consentimiento familiar. Pueden ser hospitalarias ( de pacientes
ingresados) o extrahospitalarias (de pacientes no ingresados en el propio hospital
por ejemplo en el Servicio de Urgencias, Hospitalización Domiciliaria, Centros de
Salud/domicilios) o de pacientes provenientes de otros hospitales: autopsias
clínicas extrahospitalarias. Es necesario que el médico correspondiente certifique
la muerte y requiera de la necesidad de realizar una autopsia. El coste de una
autopsia clínica va desde los 250 € por la autopsia de un feto hasta los 2500
€ de una enfermedad priónica.
a. Autopsias fetales son las autopsias clínicas practicadas a los
fetos fallecidos en fase fetal intermedia o tardía. Se suele seguir un criterio de
viabilidad para hacerlas. De este modo, se realizarán todas aquellas muertes
- Public Health Agency of Canada (PHAC). Routine practices and additional
precautions for preventing the transmission of infection in health care. Infection
control guidelines. Canada Communicable Disease Report. 1999: volume 2554.
- Capó de Paz V. Bioseguridad en la Autopsia. Conferencia del VI Congreso
Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica. 2004.
- A. Selva Orellana et. al. Seguridad y salud laboral en autopsias. EJAutopsy
2008, 32-41
- Ajmani, M.L. (1997). Recommendations for prevention of HIV transmission in
- health care workers involved in autopsy and embalming. J. Forensic Med.
Toxicol.4 (1): 47-50.
- Nolte, K.; Taylor, D.G. and Richmond, J.Y. Biosafety considerations for Autopsy.
The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 23 (2): 107-122
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ANEXO
Tabla 2. Principios de bioseguridad de Nivel III.
Disponible para trabajar con
agentes autóctonos o exóticos
que pueden causar
enfermedades graves o
El personal recibirá formación específica en la manipulación de materiales (potencialmente) infectados con agentes patógenos y potencialmente mortales
La supervisión será realizada por personal
potencialmente mortales
como resultado de la
exposición por vía
inhalatoria
cualificado con experiencia en el trabajo con estos agentes biológicos
Para controlar los gases o los aerosoles biológicos se instalará un sistema de extracción localizada (por ejemplo mesas con extracción por la parte inferior, etc.)
Será necesarios controles especiales de ingeniería y EPI’s apropiados (incluidos respiradores)
Añadido a los principios del BSL-2
Se podrían aplicar procedimientos adicionales de la vigilancia de la salud (por ej, test cutáneo de la tuberculina, etc.)
Se colocará la señal de riesgo biológico, indicando que se necesitan precauciones adicionales, cuando se trabaje con material infectado de nivel BSL-3
Todo el personal será competente en las prácticas y procedimientos específicos de acuerdo con el riesgo que es manipula
Se recomienda disponer de salas de autopsia separadas. Sólo se permitirá el acceso al personal relacionado con las autopsias. Las puertas dispondrán de cierre automático
Los gases de la sala de autopsia serán extraídos al exterior de la sala
La ventilación a la sala de autopsia estará equilibrada para proporcionar un flujo direccional hacia la sala (sala con presión negativa)
Los requerimientos de la
instalación incluyen
El acceso a las duchas estará disponible cerca de las salas de autopsia
Las superficies interiores de paredes, suelos y techos deberán ser impermeables y de fácil limpieza. Los suelos serán antideslizantes
Cualquier canalización o entrada de tuberías a través de paredes, techos o suelos deberá ir cubierta de manera que pueda efectuarse la descontaminación de la sala en las condiciones adecuadas
Las líneas de vacío estarán protegidas con soluciones desinfectantes y filtros HEPA, o equivalentes.
Las ventanas deberán permanecer siempre cerradas y selladas
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Las características de la contención de las salas de autopsia BSL-3 deberán ser verificadas antes de desarrollar el trabajo y, posteriormente, de forma anual
LA NEUROPATOLOGÍA Y LOS BIOBANCOS DE CEREBROS
(Iván Fernández Vega. Hospital Universitario Central de Asturias)
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, en nuestro planeta Tierra existe un país llamado DEMENCIA
con 46 millones de habitantes y que demanda un gasto sanitario de un billón de
dólares aproximadamente (y ascenderá a los dos billones en el año 2030), siendo
por tanto en términos de país la décimo octava economía más grande del mundo.
Como la esperanza de vida media se ha incrementado enormemente en los
últimos 50 años en todo el Mundo, enfermedades como el Alzheimer, el
Parkinson, la ELA… y otras neurodegenerativas nos afectan cada vez más debido
a que muchas de ellas están fuertemente asociadas al envejecimiento. España es
el tercer país con mayor prevalencia de demencia, por detrás de Francia e Italia, y
solamente aquí ya tenemos algo más de 500.000 personas que sufren la
enfermedad de Alzheimer.
La neuropatología es una superespecialidad de la anatomía patológica muy ligada
a la neurociencia y a la histología, que estudia las enfermedades propias del
sistema nervioso central, periférico y músculo especialmente a nivel tisular
mediante técnicas morfológicas que identifican cambios patológicos a nivel
macroscópico, microscópico y molecular, para investigar sobre la naturaleza de la
enfermedad, hacer correlaciones clínico-patológicas y establecer un diagnóstico,
plantear un pronóstico y ayudar a la toma de decisiones terapéuticas.
La neuropatología también se ocupa del estudio de ciertas enfermedades raras,
especialmente las que afectan al músculo. Así, algunos Servicios de Anatomía
Patológica del país poseen una consulta específica para la toma de muestras de
músculo y posterior diagnóstico del paciente tras realización de varias técnicas
histoenzimáticas La obtención del músculo puede ser mediante una biopsia por
aguja gruesa o bien través de cirugía abierta hasta llegar al tejido muscular.
Finalmente, el desarrollo de los biobancos ha sido paralelo al de la
neuropatología.
LA NEUROPATOLOGÍA
DESARROLLO HISTÓRICO DE LA NEUROPATOLOGÍA
En el año 1906 fue galardonado con el Premio Nobel de Fisiología y Medicina Don
Santiago Ramón y Cajal conjuntamente con Don Camillo Golgi por sus estudios
separados sobre el sistema nervioso. En estos momentos se estaba creando la
neuropatología enraizada en la patología general, pero sirviendo ya de enlace
entre la neurociencia básica y la neurociencia clínica. Cajal, a menudo descrito
como el padre de la neurociencia, fue más morfólogo que neuropatólogo, ya que
le debemos el concepto de la neurona como la unidad básica del sistema
nervioso, pero también realizó trabajos en degeneración y regeneración de las
fibras nerviosas. A su discípulo Pío del Río Hortega le debemos también la gran
aportación sobre el conocimiento de la neuroglia/ microglía. Anatomistas y
fisiólogos antes del siglo XX habían establecido el fenómeno de la secreción y
circulación del líquido cefalorraquídeo. Sólo quedaba Paul Ehrlich, el también
premio Nobel dos años después de Cajal y Golgi, por establecer el concepto de la
barrera hematoencefálica. Estos y otros descubrimientos sentaron los puntos
cardinales para hacer emerger a la neuropatología como una disciplina distinta.
No obstante, el origen de esta especialidad tiene connotaciones importantes
dependiendo del país. Por ejemplo, en España e Italia sus orígenes se encuentran
en las escuelas neurohistológicos de Cajal y Golgi. En Francia, la neuropatología
se practicó inicialmente por neurólogos bajo la influencia de Jean-Martin Charcot,
profesor de Neurología en la Salpêtrière en París, haciendo muchas
contribuciones a la neuropatología. En Alemania, la influencia principal vino del
Instituto Alemán de Investigación de Psiquiatría en Munich, donde Alois Alzheimer,
Korbinian Brodmann, Bernhard von Gudden, Emil Kraepelin, Franz Nissl y Walther
Spielmeyer, todos los psiquiatras, así como neuropatólogos, hicieron
contribuciones duraderas. Del mismo modo en el resto de la Europa continental
los enlaces para la neuroanatomía y la histología eran fuertes, pero los
practicantes eran con frecuencia neuropsiquiatras, de los cuales Sigmund Freud
es un ejemplo, un conocedor neurohistólogo y profesor de Neuropatología en
Viena hasta que se fue a Inglaterra. En Inglaterra la mayor influencia fue de la
neurología y la combinando técnicas neurofisiológicas y patológicos para elucidar
las funciones y para comprender las enfermedades del sistema nervioso. La
influencia de la neurocirugía fue aún más fuerte en los EE.UU., estableciendo
incluso el inicio del campo de la neurooncología. Fue en Inglaterra donde Joseph
Godwin Greenfield (1884-1958) realizó sus contribuciones sobre la esclerosis
múltiple, Parkinsosn y leucodistrofia metacromática. Escribió un libro pionero en
Neuropatología y la primera edición de la “Biblia” europea en Neuropatología
(Greenfield's Neuropathology) es de 1958.
La turbulencia en Europa durante la primera mitad del siglo XX tuvo un efecto
positivo al aglutinar a aquellos profesionales de diferentes países dedicados a las
prácticas de la emergente neuropatología. Así, se vieron obligados a salir de la
Europa continental y moverse a Inglaterra o Estados Unidos, en donde trabajaron
juntos estableciendo el multidisciplinar marco de las neurociencias tan necesario
en el momento actual.
En el particular caso del español Pío del Río Hortega, abandonó España y, tras
una corta estancia en París, permaneció en Inglaterra desde 1937 a 1939. Allí
dirigió el laboratorio de Neuropatología en el Radcliffe Infirmary aunque
definitivamente recaló en Buenos Aires, exportando la tradición española de Cajal
y los conocimientos de la neuropatología a Latinoamérica.
La Neuropatología española, salvo algunas excepciones no ha existido entre 1936
y casi 1970, y sólo han persistido los grupos de países de habla hispana,
especialmente en Méjico y en Argentina. Como consecuencia, los neuropatólogos
españoles posteriores a 1950 no se han formado en la tradición española.
Entre los científicos españoles contemporáneos con dedicación a la
neuropatología debemos destacar al reciente jubilado el Dr. Isidro Ferrer
Abizanda, miembro del Comité Científico y Neuropatológo consultor del Banco de
Tejidos Neurológicos de la Universidad de Barcelona/Hospital Clínico.
Responsable de la entrada del Banco de Tejidos Neurológicos en la European
Brain Bank Network (Barcelona Brain Bank).
Actualmente tenemos en España el Club español de Neuropatología como parte
de la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) y participa en las
reuniones anuales de la SEAP y en las de la Sociedad Española de Neurología
(SEN).
ASIGNATURA DE NEUROPATOLOGÍA EN LA UNIVERSIDAD DE OVIEDO
Diagnosticar, investigar y conocer los mecanismos de patogénesis de las
enfermedades que afectan al sistema nervioso, el aspecto macroscópico de un
cerebro afectado, así como también los principales hallazgos microscópicos
presentes, es responsabilidad de los neuropatólogos a través de la
Neuropatología. El Neuropatólogo es un profesional de la anatomía patológica en
peligro de extinción, especialmente en nuestro país, España. También es nuestra
responsabilidad concienciar a las personas de las principales enfermedades
neurológicas que nos afectarán en la vejez y las medidas de prevención de las
mismas. Así, con el fin de buscar entre los jóvenes estudiantes un necesario
relevo generacional en el mermado cupo de neuropatólogos, surgió la iniciativa de
creación de la asignatura de Neuropatología. Mediante este acercamiento hacia
los estudiantes pretendemos también informarles y concienciarles sobre la mayor
epidemia de demencia que estamos sufriendo en toda la historia de la humanidad
y los recursos sociosanitarios que se derivan de ella.
La idea inicial de crear la asignatura de Neuropatología surgió a finales del siglo
XX por la Dra. Astudillo, y se incluyó como optativa en los planes de estudios del
año 2000 en la Licenciatura de Medicina de la Universidad de Oviedo. Por aquel
entonces ninguna facultad de Medicina del Mundo había hecho algo similar. Así,
en el año 2007, durante el quinto curso de Licenciatura del Dr. Fernández Vega,
cursó esta asignatura impartida por la Dra. Astudillo y, conmovido por su
contenido y concienciado por su repercusión global, decidió formarse como
Patólogo y posteriormente como Neuropatólogo. La asignatura se siguió
impartiendo hasta el año 2010. Desde el año 2010 hasta el año 2016 fue
inactivada por problemas extraprofesionales. Tras haberse formado en los
mejores centros de Europa y un periodo de casi 4 años trabajando como
Coordinador del Biobanco de Tejidos Neurológicos de Álava, el Dr. Fernández
Vega volvió como Neuropatólogo a trabajar al Servicio de Anatomía Patológica del
Hospital Universitario Central de Asturias y también como Profesor Asociado en
ciencias de la Salud de la Universidad de Oviedo (año 2016). Como prueba
fehaciente de éxito del proyecto, el Dr. Fernández Vega con la ayuda de la Dra.
Astudillo reactivaron la asignatura de Neuropatología en el año 2017 (curso 2017-
2018).
PROMOCIÓN DE LA ASIGNATURA Y REACTIVACIÓN
Durante el curso 2016-2017 se realizó una promoción de la asignatura de
Neuropatología entre los 150 alumnos del curso de tercero de Medicina, utilizando
un poster (ver figura) y videos de experiencias teórico-prácticas realizadas durante
los diez años que se había impartido la asignatura en la primera década del siglo
XXI.
En marzo del año 2018, dentro el
curso académico 2017-2018, la
asignatura de Neuropatología se
reactivó con 33 estudiantes, siendo
la Facultad de Medicina de la
Universidad de Oviedo la única de
las 46 facultades del país en ofertar
la optativa en Neuropatología.
Mediante una encuesta pudimos
saber que el modelo de estudiante
que eligió la asignatura de
neuropatología fue una mujer (60%
de los alumnos) de 21 años, que
estaba en cuarto de medicina, que
llevaba una nota aproximada de 7 en
el Grado de Medicina y que había
sacado también una media
aproximada de entre 7 y 7,5 en la asignatura de anatomía patológica.
ASPECTOS A DESTACAR DERIVADOS DEL PROYECTO
1) Modelo inverso de Docencia.
El 50% de las clases teóricas impartidas se
realizaron utilizando un modelo de clase
inversa o Flipped Classroom. Los enlaces a
las clases están en abierto en el canal de Iván
Fernández Vega en la plataforma de
YouTube. El modelo inverso utilizado obtuvo
una nota media por los estudiantes de 8,5.
Además, las actividades en clase han sido
valoradas con una nota de 8,7 puntos y los
videos con 9,3 puntos. Estos datos fueron
presentados en formato poster en un
congreso internacional docente año 2018 (ver
figura).
2) Periódico Digital
Entre todos los alumnos y los profesores de la asignatura creamos, editamos y
lanzamos 5 números de un periódico digital
titulado Neuronews Universal. Para ello
utilizamos la plataforma Paper.li. Esto nos
permitió estar al día sobre nuevas noticias
relacionadas con la neuropatología, utilizar
smartphones de manera proactiva en las
clases y trabajar de manera coordinada por
secciones, fomentando el trabajo en equipo de
los estudiantes. Este proyecto fue valorado
por los estudiantes y obtuvo una nota media
de 8,2. Estos datos fueron presentados en
formato poster en un congreso internacional docente año 2018 (ver figura).
3) Proyecto Open Course Ware (OCW)
La asignatura de Neuropatología
es la única asignatura de la
Facultad de Medicina de la
Universidad de Oviedo ofertada en
formato OCW de acceso abierto,
porque los profesores pensamos que la educación debe de ser sin fronteras (ver
figura con resolución positiva).
4) Proyecto de Innovación docente para creación de una página web con
contenidos en Neuropatología (PINN17-A-036)
Los profesores de la asignatura de neuropatología de la Universidad de Oviedo
hemos realizado a través de un proyecto de innovación docente una página web
dedicada a la asignatura de Neuropatología, así como también a noticias y trabajos
relacionados. Este proyecto fue valorado por los estudiantes y obtuvo una nota
media de 8,3 (enlace: www.patologiahuca.com).
5) Beca de verano Horacio Oliva de 1500€ para estancias de 2 meses en
un Servicio de Anatomía Patológica
Con esta asignatura hemos podido llamar la atención a estudiantes con talento y
también con excelentes expedientes que nos han permitido obtener una de las 12
Becas Nacionales que la Sociedad Española de Anatomía Patológica oferta.