FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ INSTITUTO NACIONAL DE INFECTOLOGIA EVANDRO CHAGAS MESTRADO EM PESQUISA CLÍNICA EM DOENÇAS INFECCIOSAS DANIEL MARINHO DA COSTA Aplicação dos escores MEWS (Modified Early Warning Score), MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis) e Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) para classificação da gravidade dos pacientes internados em uma enfermaria de doenças infecciosas Rio de Janeiro 2018
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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ INSTITUTO NACIONAL DE INFECTOLOGIA … · 2018. 6. 25. · FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ INSTITUTO NACIONAL DE INFECTOLOGIA EVANDRO CHAGAS MESTRADO EM PESQUISA CLÍNICA
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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO NACIONAL DE INFECTOLOGIA EVANDRO CHAGAS
MESTRADO EM PESQUISA CLÍNICA EM DOENÇAS INFECCIOSAS
DANIEL MARINHO DA COSTA
Aplicação dos escores MEWS (Modified Early Warning Score), MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis) e Sequential
Organ Failure Assessment (SOFA) para classificação da gravidade dos pacientes internados em uma enfermaria de doenças
infecciosas
Rio de Janeiro
2018
Aplicação dos escores MEWS (Modified Early Warning Score), MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis) e Sequential
Organ Failure Assessment (SOFA) para classificação da gravidade dos pacientes internados em uma enfermaria de doenças
infecciosas
DANIEL MARINHO DA COSTA
Dissertação apresentada ao Curso
de Pós-Graduação em Pesquisa
Clínica em Doenças Infecciosas do
Instituto Nacional de Infectologia
Evandro Chagas para obtenção do
grau de Mestre em Ciências sob a
orientação do Dr. André Miguel
Japiassú e Dr. Fernando Augusto
Bozza
Rio de Janeiro
2018
DANIEL MARINHO DA COSTA
Aplicação dos escores MEWS (Modified Early Warning Score), MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis) e Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) para classificação da gravidade dos pacientes internados em uma
enfermaria de doenças infecciosas
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Pesquisa Clínica em Doenças Infecciosas do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas para obtenção do grau de Mestre em Ciências.
Dra Cassia Righy Shinotsuka Doutora em Ciências - Fundação Oswaldo Cruz, Brasil
Procure obter sabedoria e entendimento; não se esqueça das minhas palavras nem delas se
afaste.
Provérbios 4:5
AGRADECIMENTOS
Mesmo sabendo que não existem palavras para expressar tamanha bondade, eu agradeço a Deus, que como um pai amoroso me sustentou nessa caminhada e com enorme amor e carinho me instruiu os passos e colocou pessoas especiais na minha
vida. Obrigado por ter me escolhido!
À minha querida esposa Vivi e filho Miguel pelo amor e apoio irrestrito e
incondicional, incentivando em todo tempo, acordando de madrugada preocupada
comigo e muitas vezes abrindo mão do lazer para estarem ao meu lado, essa
conquista é para vocês. Nunca esqueçam o quanto eu amo vocês.
Aos meus pais (Venâncio e Geni), que com todo esforço, zelo e carinho, investiram
em mim e acreditaram que eu daria certo. Obrigado por me ensinarem a ser um
homem de bem, de bom caráter e honesto. Sempre com amor. Essa vitória é de
vocês.
A todos os irmãos da minha querida Igreja Batista Memorial e aos amigos que
acolheram as minhas dúvidas e me propulsionam em momentos difíceis. Em
especial minha sogra Neuza e cunhada Vivian, Gui e Sabrina Bispo, Pr. Paulo e
Luciana Albuquerque, Pr. PC e Lucimar, galera do “G3”, Léo e Monique, Joyce e
Beto, Rosa Vianna, obrigado pelas conversas, pelos conselhos e principalmente
pelas orações. Certamente tudo isso ajudou a viabilizar este projeto.
Aos amigos da “família CRIE”, onde fui recebido de braços abertos e acolhido com
muito carinho, certamente vocês são especiais e jamais esquecerei do apoio, da
flexibilização de horário, das risadas e de todas as ajudas que me deram.
Ao José Cerbino, a quem admiro e quem me inspira muito, obrigado por participar
dos seminários e pelas ideias e contribuições sensacionais que você deu.
À Renata Lia pelo apoio inicial e pelas instruções. Sem esse pontapé inicial o projeto
não se tornaria possível.
Ao Pedro Azambuja pelo auxílio e incentivo com a revisão de literatura. Obrigado
pelo suporte.
Ao grupo de amigos do Laboratório de Pesquisa em Imunização e Vigilância em
Saúde (LIVS) que deram várias dicas na reta final e isso foi como oxigênio para
mim!
À Margareth Catoia, por ter me ajudado com os resultados e planilhas, sempre
disposta e motivadora.
Muito obrigado aos membros do Programa de Pós-graduação em Pesquisa Clínica
em Doenças Infecciosas do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas pelo
suporte, em especial aos professores do programa. Seus ensinamentos foram
muitos e certamente contribuíram positivamente para a minha formação.
Às secretárias Priscilla Sá e Ieda Ramos, pelo pronto atendimento sempre que
solicitado e ao grande “Cris” da reprografia, suas dicas com as apostilas foram de
grande ajuda.
Aos amigos da turma do mestrado e doutorado, que com certeza deixaram esses dois anos mais leves. Nós choramos e sorrimos (muito mais vezes) juntos e isso nos
fez pessoas diferentes. Obrigado a vocês que compartilharam os prazeres e dificuldades desta jornada, convivendo tantas horas e carregando a marca de
experiências comuns que tivemos.
Aos meus orientadores, André Miguel Japiassú e Fernando Augusto Bozza, que
além de serem fonte de inspiração e de conhecimento, se tornaram para mim,
grandes amigos. Obrigado pela disponibilidade, dedicação, respeito, e por aceitaram
esse desafio comigo. Eu realmente aprendi muito com vocês.
Agradeço aos membros dessa banca por me proporcionarem opiniões e sugestões
que enriquecerão ainda mais esse trabalho.
RESUMO
A utilização de escores como ferramentas para prognóstico dos pacientes internados é um mecanismo na gestão das unidades de saúde e pode aumentar a segurança e qualidade do atendimento. O objetivo do presente estudo foi avaliar a a associação entre os escores Modified Early Warning Score (MEWS), Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) e Sequential Organ Failure assessment (SOFA) e a necessidade de internação na UTI e mortalidade hospitalar em uma coorte de pacientes internados em um hospital especializado em doenças infecciosas. Trata-se de estudo observacional, tipo coorte retrospectiva, onde foram incluídos 562 pacientes provenientes do pronto-atendimento e ambulatórios, durante 17 meses. Os pacientes tiveram seus dados coletados na admissão (D0) e foram reavaliados no terceiro (D3) e sétimo dias (D7). Os sistemas respiratório (29,5%) e neurológico (19,4%) representaram quase 50% do total de diagnósticos de admissão. Infecção pelo HIV/AIDS e Hipertensão Arterial Sistêmica foram as comorbidades mais presentes, respectivamente 65,3% e 12,5%. Ocorreu internação na UTI em 15,8% dos casos e a mortalidade hospitalar foi de 6,9%. O aumento do SOFA no terceiro dia de internação refletiu significativamente a chance de internação em UTI (OR 1,68; IC 95%; 1,01-2,79) e a mortalidade ( OR 2,43; IC 95%; 1,16-5,09). Pacientes com ponto de corte de 5 e 6 para o MEWS no D0, tiveram mais chance de internar em UTI (OR 4,39; IC 95%; 2,67-7,23) e de morrer (OR 4,40; IC 95%; 2,09-9,24). O melhor ponto de corte para o MEDS na admissão hospitalar foi de 10 pontos para internação (OR 4,79; IC 95%; 2,60-8,83) e 8 pontos para mortalidade (OR 4,64, IC 95%; 2,39-9,04. Escores SOFA de 2 pontos ou mais no D0 se associaram positivamente à internação na UTI (OR 2,79; IC 95%; 1,72-4,46) e 3 pontos ou mais à mortalidade hospitalar (OR 3,72; IC 95%; 1,92-7,19). O escore SOFA no D3 é o que detém melhor acurácia em predizer internação na UTI (AUROC 0,696; IC 95%; 0,636-0,756), seguido do MEWS (AUROC 0,684; IC 95%; 0,624-0,744) e é um bom preditor para mortalidade hospitalar (AUROC 0,740; IC 95%; 0,648-0,832), seguido do MEDS (AUROC 0,727; IC 95%; 0,649-0,806). No grupo de pacientes com infecção aguda (N=358, 64%), a acurácia para internação em UTI foi maior com MEDS (AUROC 0,693), seguido do MEWS (AUROC 0,687); para mortalidade hospitalar o MEWS teve bom desempenho (AUROC 0,738), superando o MEDS (AUROC 0,727). Concluímos que os escores utilizados identificaram com boa precisão a gravidade dos pacientes admitidos na unidade, sendo uma ferramenta clínica capaz de prever a internação na UTI e a mortalidade hospitalar. Identificamos que cortes de 5 pontos para o MEWS e 8 pontos para o MEDS na admissão hospitalar, são os que apresentaram melhores resultados quanto aos desfechos de internação em UTI e mortalidade. Escores MEWS e MEDS superaram qSOFA com relação à gravidade dos pacientes que internaram com infecção aguda.
Fizemos uma revisão narrativa buscando a palavra “MEWS score” na base de
dados Pubmed. Foram encontrados 147 artigos. Excluímos artigos de revisão, cartas,
artigos de opinião, guidelines e artigos em língua diferente do português, inglês e
espanhol. Após a leitura dos resumos dos artigos, organizamos uma tabela
descrevendo os seguintes fatores: 1º autor, ano, revista, nº de pacientes, tipo de
paciente, artigo retrospectivo ou prospectivo, Internação na UTI, mortalidade, Area
Under the Receiver Operating Characteristic Curve (AUROC) e resultado principal
(quadros 2 e 3).
Lemos todos os resumos dos artigos originais para procurar os desfechos de
internação na UTI e mortalidade hospitalar. Incluímos 66 artigos com potencial de
avaliação da acurácia de algum destes dois desfechos. A maioria dos artigos avalia o
escore MEWS no setor de emergência (43,9%) ou enfermaria (36,4%). Os tipos de
pacientes mais frequentes são de população de doenças mistas (50%) e treze artigos
avaliam o escore em pacientes com sepse ou choque séptico (20%) e somente um
artigo avalia o desempenho do escore em pacientes com suspeita de infecção (1,5%).
Não encontramos artigos que avaliem o escore em grupos de pacientes
exclusivamente com doenças infecciosas (por exemplo HIV/AIDS, que é cerca de 60-
70% dos pacientes que internam no INI).
51,5% são exclusivamente retrospectivos. Trinta e quatro artigos avaliam o
desfecho internação na UTI (51,5%) e cinquenta e sete (86,4%) o desfecho
mortalidade hospitalar.
25
Quadro 1 - Revisão da literatura (ESCORE MEWS – Mortalidade hospitalar)
1º Autor Ano Revista N
Tipo de paciente
Retro ou prospectivo
AUROC Resultado principal
Subbe 2001 Q J Med 709 Misto P N MEWS é uma ferramenta simples que pode ser calculada pela equipe de enfermagem e pode ajudar a identificar alguns pacientes em risco de deterioração e necessidade de intervenção.
Gardner-Thorpe
2006 ann r coll surg
engl 334 Cirúrgico P N
MEWS em associação com um algoritmo de chamada é uma ferramenta de gerenciamento de risco útil e apropriada. Somente sensibilidade e especificidade para internação na UTI.
Burch 2008 Emerg Med J 790 Clinico P N
MEWS pode ser usado como um método de triagem rápida e simples para identificar pacientes que precisam de internação e possuem risco de morte. Dados apresentados como distribuição das frequências do MEWS pelos desfechos (%)
Tavares 2008 RBTI 65 Misto R N MEWS identificou de perto a gravidade dos pacientes admitidos na UTI, sugerindo que pode ser um escore confiável, útil nas situações anteriores à UTI. Utilizaram Kaplan-Meyer, ANOVA
Cattermole 2009 Resuscitation 330 Misto P 0,75 PEDS previu melhor a probabilidade de admissão prévia na UTI ou mortalidade em 7 e 30 dias.
Cei 2009 Int J Clin
Pract, 1107 Misto P N
MEWS é uma ferramenta simples, mas altamente útil para prever um pior resultado hospitalar. Dados apresentados como distribuição das frequências do MEWS pelo desfecho (OR)
Vorwerk 2009 Emerg Med J 307 Sepse R 0,72 MEDS abreviado é o melhor para predizer mortalidade em 28 dias de pacientes com sepse na emergência, MEWS em 2º.
Bleyer 2011 Resuscitation 27722 Misto R 0,87 MEWS, e VIEWS foram validados como bons preditores de mortalidade.
Ghanem-Zoubi 2011 Crit Care 1072 Sepse P 0,70 SCS e REMS são melhores que MEDS e MEWS para predizer mortalidade em 28, 30, 60 dias ou hospitalar
(Continua)
26
Quadro 1 - Revisão da literatura (ESCORE MEWS - Mortalidade hospitalar)
1º Autor Ano Revista N Tipo de paciente
Retro ou prospectivo
AUROC Resultado principal
Rosedale 2011 S Afr 589 Misto P N SATS é superior ao MEWS como um sistema de classificação de triagem na emergência.
De Meester 2012 Resuscitation 1039 Misto R+P
(controle histórico)
N MEWS teve valor preditivo para eventos adversos graves em pacientes após a alta de UTI.
Escobar 2012 Journal of Hospital Medicine
102422 Misto R N A detecção baseada em EMR de deterioração fora da UTI é melhor que o MEWS.
Fullerton 2012 Resuscitation 3504 Misto R N O julgamento clínico por si só tem baixa sensibilidade para doenças críticas no ambiente pré-hospitalar. A adição do MEWS melhora a detecção à custa de especificidade reduzida
Gottschalk 2012
African Journal of
Emergency Medicine
1867 Misto P N
Mostraram um potencial claro para o uso do MEWS como um instrumento de triagem para pacientes clínicos, porém, seu uso para casos de trauma é mais limitado. Utilizaram Mann-Whitney U
Ong 2012 Crit Care 925 Misto P 0,69 O escore ML é mais preciso do que o MEWS na predição de parada cardíaca dentro de 72 horas.
Peris 2012 Minerva
Anestesiol 1082
Pós-operatório abdominal
R+P (controle histórico)
N Este estudo sugere que o uso de um sistema de pontuação simples e reprodutível pode ajudar a reduzir as admissões da UTI após cirurgia de emergência. Utilizou Fisher
Alrawi 2013 Q J Med 314 Misto P N MEWS é um importante preditor da mortalidade hospitalar precoce. MEWS de 4-5 na admissão apresentaram 12 vezes a probabilidade de morte. OR sem relato do N dos grupos.
Alvarez 2013 BMC Med
Inform Decis Mak
7466 Misto R 0,75 Um modelo automatizado que aproveita os dados do registro eletrônico oferece um grande potencial para identificar RCP e morte e foi superior ao MEWS e ao TRR.
(Continuação)
27
Quadro 1 - Revisão da literatura (ESCORE MEWS - Mortalidade hospitalar)
1º Autor Ano Revista N Tipo de paciente
Retro ou prospectivo
AUROC Resultado principal
Bulut 2013 Emerg Med J 2000 Misto P 0,63 A eficiência do REMS foi superior ao MEWS como preditor de mortalidade e hospitalização.
Churpek 2013 Chest 59643 Misto R 0,87
Os escores de aviso prévio VIEWS, SEWS, MEWS e CART, foram mais precisas do que outros tipos de sistemas de pontuação para detectar parada cardíaca, mortalidade e internação na UTI. CART melhor para os 3 desfechos.
Ç̧ıldır 2013 Intern Emerg
Med 230 Sepse P 0,61
MEDS é melhor que MEWS e CCI para prognóstico (mortalidade 28 dias)
De Meester 2013 Journal of
Critical Care 4247
Pós-operatório
R+P (controle histórico)
N O protocolo de observação e escalação, incluindo MEWS, foi associado a um impacto positivo na frequência de observação e na detecção de pacientes em risco de eventos.
Finlay 2013 J Hosp Med 32472 Misto R 0,82 RI supera MEWS (cutoff 4) na identificação de pacientes susceptíveis à morte em 24h
Geier 2013 Wien Klin
Wochenschr 151 Sepse P 0,64
MEDS é base para ajuste de risco de alocação, melhor que ESI e MEWS
Ho 2013 World J
Emerg Med 1024 Misto R 0,68
O MEWS não teve bons resultados na previsão de mortalidade e internação na UTI para pacientes críticos.
Junhasavasdikul
2013 Emerg Med J 2013 Misto P N MEWS, delta MEWS e a sepse foram preditores de mortalidade hospitalar em pacientes na emergência. Teste t e Pearson
Pirneskoski 2013
Scand J Trauma Resusc
Emerg Med.
251 Misto P N Este estudo piloto revelou diferenças nas características de PPGA entre pacientes críticos e não críticos. MEWS cutoff de 3. Utilizou Mann–Whitney.
Wheeler 2013 Plos One 302 Misto P 0,59 O escore TOTAL baseado em preditores de mortalidade dentro de 3 dias, mostrou maior precisão, mas não o suficiente para justificar o uso clínico.
Churpek 2014 Am J Respir
Crit Care Med 269999 Misto R 0,88
eCART mais preciso que o MEWS para identificar parada cardíaca, internação na UTI e mortalidade na enfermaria.
(Continuação)
28
Quadro 1 - Revisão da literatura (ESCORE MEWS - Mortalidade hospitalar)
1º Autor Ano Revista N Tipo de paciente
Retro ou prospectivo
AUROC Resultado principal
Ekpe 2014 Niger J Surg 149 Trauma torácico
R+P N MEWS de admissão > 9, foi um dos fatores determinantes para a mortalidade no trauma torácico. Utilizaram Teste t
Asiimwe 2015 Crit Care 317 Sepse R N
Um índice de prognóstico incorporando dados de sinais vitais de admissão com segmentação reduzida nos valores das variáveis incluídas, previu adequadamente a mortalidade. O índice apresentou desempenho bem comparável ao MEWS.
Huggan 2015 Intern Med J 398 Misto P N Entre os pacientes gerais não selecionados, o escores MEWS ≥5 foi significativamente associado à admissão na UTI ou mortalidade. Somente OR.
Kim 2015 Plos One 380 Pré-
Parada cardíaca
R N Os dados sugeriram que monitorar o MEWS sozinho não é suficiente para prever a parada cardíaca.
Mathukia 2015 J Community Hosp Intern
Med Perspect 342
Médico cirúrgico
R N
A implementação do MEWS levou a uma maior utilização do sistema de resposta rápida, mas a menores eventos de PCR. Isso está associado a uma menor taxa de mortalidade, melhor segurança do paciente e melhores resultados clínicos.
Stark 2015 Am Surg 62 Cirúrgico R 0,78
MEWS pode identificar pacientes cirúrgicos em risco de morte após a PCR. Aumentar o MEWS na admissão, 24 horas antes do evento e uma pontuação máxima do MEWS no dia do evento aumentaram as chances de morte.
Yoo 2015 Korean J
Intern Med 100
Sepse grave e Choque séptico
R N
A combinação do MEWS e BLA pode aumentar a previsão de transferência de UTI em pacientes com sepse grave / choque séptico. MEWS foi o único fator significativamente associado à taxa de mortalidade de 28 dias. Informou somente sensibilidade e especificidade.
(Continuação)
29
Quadro 1 - Revisão da literatura (ESCORE MEWS - Mortalidade hospitalar)
1º Autor Ano Revista N Tipo de paciente
Retro ou prospectivo
AUROC Resultado principal
Churpek 2016 Crit Care Med 269999 Misto R N Descobriram que o algoritmo de floresta randomizada era mais preciso do que outros oito métodos para detectar a deterioração clínica nas enfermarias
Delgado-Hurtado
2016 J Community Hosp Intern
Med Perspect 3000 Misto R N
Evidências de que o MEWS está associado a maiores probabilidades de admissão hospitalar, admissão em UTI e mortalidade.
Desautels 2016 JMIR Med
Inform 21173 Sepse R N
Validação do método de previsão de sepsis InSight para as novas definições de Sepsis-3. Apesar de usar pouco mais do que sinais vitais, a InSight é uma ferramenta eficaz para prever o início da sepse e funciona bem, mesmo com dados faltando. MEWS em 2º.
DeVoe 2016 Heart & Lung 417
Cardíacos com
parada cardíaca +
ACLS
R N
A sobrevivência após a parada cardíaca foi significativamente associada ao MEWS na admissão hospitalar, mas não 4 horas antes da parada. O tipo de ritmo cardíaco e idade também foram preditivos de sobrevivência
Dundar 2016 Eur J Emerg
Med 671 Geriatria P 0,89
MEWS e VIEWS são poderosos sistemas de pontuação que são fáceis de usar para prever a hospitalização e a mortalidade intra-hospitalar de pacientes geriátricos na emergência
Jafar 2016 Eur J Emerg
Med 200 Misto P N
Estes dados piloto sugerem que um escore metabólico derivado de gases no sangue na chegada à emergência pode ser superior ao MEWS na predição de falha orgânica e morte em 48 h. Informa somente OR.
Köksal 2016 Niger J Clin
Pract 502
Não trauma
Cat. 1 e 2 P 0,85
Mortalidade em 1 mês foi significativa para o MEWS e o GAP escore e não houve diferença estatística significativa entre eles.
(Continuação)
30
Quadro 1 - Revisão da literatura (ESCORE MEWS - Mortalidade hospitalar)
1º Autor Ano Revista N Tipo de paciente
Retro ou prospectivo
AUROC Resultado principal
Kruisselbrink 2016 Plos One 452 Misto P 0,69
MEWS poderia ser uma ferramenta útil de triagem para identificar os pacientes com maior risco de morte. Nenhum paciente dentro da coorte foi admitido na UTI e 24,3% eram HIV positivos. MEWS ≥ 4 e ≥5 foram significativamente associados à mortalidade de 7 dias.
Leung 2016 Emerg Med Australas
1493 Não
traumático P 0,73
MEWS pré-hospitalar é útil na identificação de pacientes que necessitem de intervenção salva-vidas dentro de 4 h. Atua como uma rede de segurança e um complemento ao julgamento clínico.
Nishijima 2016 J Intensive
Care 1015
Parada cardíaca
R N
A taxa de paradas cardíacas diminuiu devido à introdução do
sistema, já que possibilita intervenções precoces para pacientes
com possibilidade de deterioração aguda.
Rocha 2016 Rev Bras Enferm
115 Trauma R N O ponto de início do MEWS foi de 2 a 3 pontos, com aumento significativo da gravidade após 6 horas, indicando que é um bom preditor de gravidade
Romero-Ortuno
2016 Eur J Intern
Med 5505
Idoso Misto
R N A identificação de um adulto de 75 anos ou mais com uma escala de fratura clínica de 7 ou 8 e MEWS de 4 ou mais, sinaliza um alto risco de mortalidade.
van Galen 2016 PLoS One 1053 Misto P N
1/3 dos escores críticos foi calculado erroneamente. MEWS ≥ 3 sofreram significativamente mais eventos adversos (Mortalidade, CTI, Parada cardíaca, Readmissões). O VPN da madrugada MEWS <3 foi de 98,1%, indicando a confiabilidade desse resultado como ferramenta de triagem. Informou somente sensibilidade e especificidade.
Wang 2016 J Formos Med
Assoc 99
Parada cardíaca
R N
MEWS e periarrest MEWS podem ser usados como prevenção. Mostraram que o aumento do periarrest MEWS aumenta a mortalidade do paciente em parada cardíaca e é independente do ritmo, das causas e das comorbidades.
(Continuação)
31
Quadro 1 - Revisão da literatura (ESCORE MEWS - Mortalidade hospitalar)
1º Autor Ano Revista N
Tipo de paciente
Retro ou prospectivo
AUROC Resultado principal
Churpek 2017 Am J Respir
Crit Care Med 30677
Suspeita de
infecção R 0,73
Os escores de aviso prévio são mais precisos que a pontuação do qSOFA para prever a morte e a transferência de UTI em pacientes que não são de UTI. NEWS em 1º e MEWS em 2º. Sugerem que o escore qSOFA não deve substituir os prontuários gerais de alerta precoce quando se estratifica os pacientes com suspeita de infecção.
de Groot 2017
Scand J Trauma Resusc
Emerg Med
2280 Sepse em
idoso P N
Todos os escores são ruins para predição de sepse em idoso. MEDS melhor qSOFA, NEWS, PIRO. Em pacientes mais velhos, MEWS melhor para internação na UTI.
Green 2017 Resuscitation 6142 Misto R N
Avaliou PCR+UTI+ Mortalidade hospitalar nas 24h, comparando o escore BTF com o MEWS, NEWS e eCART. eCART foi mais preciso do que os outros escores utilizados para prever o resultado. MEWS em 3º.
Innocenti 2017 Intern emerg
med 742 Sepse ? 0,66
Avaliou mortalidade (28 dias). SOFA com habilidade moderada para prognóstico e APACHE II melhor que todos. MEWS em 3º
Moore 2017 BMJ Glob
Health 5573 Misto R 0,70
Derivaram e validaram um escore (UVA) para prevenção de mortalidade hospitalar. O UVA teve AUROC que superou MEWS e qSOFA no conjunto de dados agrupados, MEWS em 2º.
Salottolo 2017 BMJ Open 339 Trauma R 0,79
MEWS ≥4 pode ser usado para prever gravidade da lesão, mortalidade, transporte aéreo e uso de UTI e pode ser útil para identificar pacientes com menos necessidade óbvia de transferência ou requerendo transferência mais rápida.
Tirotta 2017 QJM 526 Sepse P 0,60 Os achados não parecem apoiar o uso de MEWS para prever o risco de mortalidade por sepse em enfermarias
(Continuação)
32
Quadro 1 - Revisão da literatura (ESCORE MEWS - Mortalidade hospitalar)
1º Autor Ano Revista N
Tipo de paciente
Retro ou prospectivo
AUROC Resultado principal
Ghosh 2018 Resuscitation 2418 Misto R 0,57 Comparação entre o EDI com o MEWS e NEWS, demonstrou que o EDI funciona melhor para prever a deterioração do que o NEWS e MEWS comumente usadas.
Abreviações: R – Retrospectivo ou P – Prospectivo; AUROC: N – Não; Resultado principal: AUROC - Área Under the Receiver Operating characteristic Curve;
MEWS - Modified Early Warning Score; OR - Odds Ratio; RCP - Reanimação Cardiopulmonar; TRR - Time de Resposta Rápida; PRESEP - Prehospital Early
Sepsis Detection ; NEWS - National Early Warning Score; VIEWS - VitalPAC Early Warning Score; REMS - Rapid Emergency Medicine Score; PEDS - Prince
of Wales Emergency Department Score; eCART - electronic Cardiac Arrest Risk Triage; SEWS - Standardised Early Warning System; CART - Cardiac Arrest
Risk Triage; UTI - Unidade de Terapia intensiva; qSOFA - quick Sequential Organ Failure Assessment; MEDS - Mortality in Emergency Department Sepsis;
CCI - Charlson Comorbidity Index; PIRO - Predisposition, Infection, Response, Organ dysfunction; ACLS - Advanced Cardiovascular Life Support; EMR -
Electronic Medical Record; RI - Rothman Index; ESI - Emergency Severity Index; SCS - Simple Clinical Score; EDI - Early Deterioration Indicator; PCR - Parada
Cardiorrespiratória; BTF - Between the Flags; SOFA - Sequential Organ Failure Assessment; APACHE - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation;
MRST - Modified Robson Screening Tool; GAP - Age and Systolic Blood Pressure; HIV - Human Immunodeficiency Virus; TISS - Therapeutic Intervention
e os tipos de pacientes mais frequentes são de população com sepse (62,5%) ou com
infecção (15,6%). Da mesma forma com o MEWS, também não encontramos artigos
que avaliem o escore em grupos de pacientes exclusivamente com doenças
infecciosas (por exemplo HIV/AIDS, que são a maioria dos pacientes que internam no
INI).
Foram 62,5% exclusivamente prospectivos. Cinco artigos avaliam o desfecho
internação na UTI (15,6%) e 31 (100%) o desfecho mortalidade hospitalar.
37
Quadro 3 - Revisão da literatura (MEDS SCORE – Internação em UTI e Mortalidade)
1o autor Ano Revista N
Tipo de paciente
Retro ou Prospectivo
Internação UTI
Mortalidade AUROC* Resultado principal
Shapiro 2003 Crit Care
Med 3179 Infecção P S S 0,78 Criação e validação do MEDS
Chen 2006 Emerg Med J
276 Sepse R N S 0,75 Escore MEDS é melhor que APACHE II para predizer mortalidade em 28 dias
Shapiro 2007 Crit Care
Med 667
Infecção grave (coleta
de hemoculturas)
P N S ? Realizou validação do MEDS para mortalidade em 28 dias e 1 ano
Howell 2007 Acad
Emerg Med
2132 Infecção P N S 0,85 Escores MEDS, REMS e CURB-65 foram comparados para predição de mortalidade em 28 dias: MEDS > REMS > CURB-65
Sankoff 2008 Crit Care
Med 385 SIRS P N S 0,88
Validou MEDS em 4 hospitais americanos, separando por grupos de níveis de MEDS
Nguyen 2008 Shock 246 EGDT P N S 0,6
APACHE II, SAPS II, MEDS e MPM II0 apresentam diferentes níveis de predição de mortalidade hospitalar em pacientes elegíveis para EGDT
Jones 2008 Am J
Emerg Med
143 EGDT P N S 0,61 MEDS tem acurácia pobre para prever mortalidade hospitalar em pacientes elegíveis para EGDT na emergência
Vorwerk 2009 Emerg Med J
307 Sepse R N S 0,82 MEDS abreviado é o melhor para predizer mortalidade em 28 dias de pacientes com sepse na emergência, melhor que MEWS e lactato
Chen 2009 Zhonggu
o Wei 621 SIRS 2 ? N S 0,96
MEDS é melhor que APACHE II e SAPS II para predizer mortalidade em 28 dias de pacientes com SIRS na emergência
Muller 2010 Plos One
607 Influenza ? S S 0,77 MEDS e PSI predizem mortalidade hospitalar, enquanto SMART-COP prediz admissão na UTI
(Continua)
38
Quadro 3 - Revisão da literatura (MEDS SCORE – Internação em UTI e Mortalidade)
1o autor Ano Revista N
Tipo de paciente
Retro ou Prospectivo
Interna ção UTI
Mortalidade AUROC Resultado principal
Crowe 2010 J Emerg Trauma Shock
216 EGDT P N S 0,74 MEDS é melhor que REMS e CURB-65 para prognóstico hospitalar em pacientes submetidos a EGDT
Ghanem-Zoubi
2011 Crit Care 1072 Sepse P N S 0,74
Único trabalho realizado em pacientes presentes no andar; SCS (Simple clinical score) e REMS são melhores que MEDS e MEWS para predizer mortalidade em 28, 30, 60 dias ou hospitalar
Nguyen 2012 J Crit Care
541 Sepse
grave/choque séptico
P N S 0,63 APACHE > 25 pts e PIRO preveem mortalidade em pacientes elegíveis para EGDT na emergência
Wilhelm 2012 Med Klin Intensiv
med 211
Infecção grave (coleta
de hemoculturas)
P S S 0,78 APACHE II é o melhor preditor de admissão na UTI e mortalidade em 30 dias; comparou MEDS, SOFA, CRP, PCT e IL-6
Çildir 2013 Intern Emerg Med
230 Sepse P N S 0,77 MEDS é melhor que MEWS e CCI para prognóstico
Geier 2013 Wien Klin Wochens
chr 151 Sepse P N S 0,87
MEDS é base para ajuste de risco de alocação, melhor que ESI e MEWS
Innocenti 2014 Eur J
Emerg Med
135 Sepse ? S S ?
Pacientes oriundos da emergência ou unidade de alta dependência (intermediária); SOFA estratifica risco de pacientes de HDU em emergência - internação UTI e mortalidade
Liu 2013 Crit Care 859 Sepse ? N S 0,7
Presepsin é biomarcador para diagnóstico precoce de sepse, estratificação de risco e mortalidade; MEDS e APACHE foram combinados com o biomarcador
(Continuação)
39
Quadro 3 - Revisão da literatura (MEDS SCORE – Internação em UTI e Mortalidade)
1o autor Ano Revista N
Tipo de paciente
Retro ou Prospectivo
Interna ção UTI
Mortalidade AUROC Resultado principal
Tan 2014 Zhonghua
Wei 665 Sepse ? N S 0,81
Combinar lactato com MEDS melhora predição de mortalidade; APACHE também foi comparado
Chen 2014 Am J
Emerg Med
? Sepse P N S 0,74 Lactato pode melhorar predição de prognóstico dos escores MEDS, APACHE, SOFA
Hilderink 2015 Eur J
Emerg Med
600 Sepse R N S 0,82 MEDS e CURB-65 são melhores preditores de mortalidade em sepse na emergência; APACHE II, RAPS e REMS foram comparados
Macdonald 2014 Acad
Emerg Med
240 Sepse P N S 0,81 Escore PIRO e MEDS são semelhantes para prever mortalidade em pacientes com sepse grave e choque séptico
Manzon 2015 Annals Intens. Care
177 Sepse P N S 0,79 Lactato capilar aumentado na triagem está associado com alto risco de morte e é similar ao escore MEDS
Li 2015 Zhonghua
Wei 677 Sepse R N S 0,97 MEDS melhor que APACHE II, SAPS II e SOFA
Wang 2016 Am J
Emerg Med
477 Sepse R S S 0,75 MEDS é melhor que qSOFA para prognóstico, e semelhante para internação na UTI
Marin -Marin
2016 Rev Peru Med Exp
265 Sepse P N S 0,73 MEDS, SOFA e APACHE II tem desempenho semelhante par prognóstico
Chen 2017 Am J
Emerg Med
19121 Sepse P N S ? CHARM melhor que outros escores para sepse
Innocenti 2017 Intern Emerg Med
742 Sepse ? N S 0,67 SOFA com habilidade moderada para prognóstico e APACHE II melhor que MEWS, Melhor que SOFA, melhor que MEDS
Gunes-Ozadin
2016 Tuk J Emerg Med
200 Sepse P N S 0,76 MEDS melhor que SAPS II e SOFA
Feng 2017 Canadian
Resp J 382 DPOC R N S ?
Escores de doentes críticos identificam mortalidade em 28d (APACHE II E SAPS II)
(Continuação)
40
Quadro 3 - Revisão da literatura (MEDS SCORE – Internação em UTI e Mortalidade)
1o autor Ano Revista N Tipo de paciente
Retro ou Prospectivo
Interna ção UTI
Mortalidade AUROC Resultado principal
De groot 2017 Scand J Trauma Resusc
783 Sepse em
idoso P N S 0,64
MEDS melhor qSOFA, NEWS, PIRO, MEWS melhor
AUROC para mortalidade hospitalar. Abreviações: Acompanhamento de pacientes: R: retrospectivo ou P: prospectivo; Internação em UTI e Mortalidade: S – sim ou N – não; EGDT – “early goal directed therapy”; MEDS: Mortality in Emergency Department Sepsis; MEWS: Modified Early Warning Signs; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; qSOFA: quick Sequential Organ Failure Assessment; APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System; SAPS: Simplified Acute Physiology Score; CURB: escore de avaliação de pneumonia comunitária; NEWS: New Early Warning Signs; CCI: Charlson Comorbidity Index; PIRO: escore de classificação de sepse (Sepsis 2); SPS: Simple Clinical Score; CHARM: absence of Chills, Hypothermia, Anemia, wide RDW and history of Malignancy ; ESI: Emergency Severity Index; CRP – C-reactive protein; PCT: procalcitonina; IL-6: interleucina 6.
(Conclusão)
41
1.4 Escore SOFA
O escore SOFA é um índice de predição de mortalidade que se baseia no grau
de disfunção de 6 sistemas de órgãos, graduando-os entre 0 e 4 pontos de acordo
com o grau de disfunção orgânica/falência (tabela 3).
Tabela 3 - SOFA ESCORE
SOFA ESCORE 1 2 3 4
Respiratório PaO2 / FiO2 , mmHg
< 400 < 300
< 200 < 100
----- Com suporte ventilatório -----
Coagulação Plaquetas x 103/mm3
< 150 < 100 < 50 < 20
Hepático Bilirrubina, mg/dl (µmol/l)
1.2 - 1.9 (20 - 32)
2.0 - 5.9 (33 - 101)
6.0 - 11.9 (102 - 204)
> 12.0 (> 204)
Cardiovascular Hipotensão
PAM < 70 mmHg
Dopamina ≤ 5 ou
dobutamina (qualquer
dose)a
Dopamina > 5 ou epinefrina ≤
0.1 ou norepinefrina
≤ 0.1
Dopamina > 15 ou epinefrina >
0.1 ou norepinefrina
> 0.1
Sistema Nervoso Central Escala de Glasgow
13 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6
Renal Creatinina, mg/dl (µmol/l) ou débito urinário
1.2 - 1.9 (110 - 170)
2.0 - 3.4 (171 - 299)
3.5 - 4.9 (300 - 440)
ou < 500 ml/dia
> 5.0 (> 440)
ou < 200 ml/dia
PAM, Pressão Arterial Média; a Agentes adrenérgicos administrados durante pelo menos 1 h (as doses administradas estão em μg / kg / min).
Fonte: Vincent et al., 1998
A falência múltipla dos órgãos é a principal causa de morbimortalidade em
pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva (UTI), podendo ser caracterizada
por diferentes graus e combinações de disfunções orgânicas (PERES BOTA et al.,
2002).
Em 1994, o escore era chamado de Sepsis Related Organ Failure Assessment
(SOFA) e foi desenvolvido pela Sociedade Européia de Terapia Intensiva, como um
método para descrever a disfunção/falência orgânica individualmente.
Posteriormente, observou-se que este escore não era restrito aos pacientes sépticos,
Por anos, a pluralidade de definições para caracterizar o paciente com infecção
grave constituiu importante limitação para o seu melhor conhecimento. As
nomenclaturas anteriormente utilizadas, como septicemia, síndrome séptica ou
infecção generalizada causavam inconvenientes tanto do ponto de vista assistencial
como do ponto de vista de pesquisa. A não uniformidade dos critérios de inclusão em
estudos clínicos, por exemplo, dificultava a avaliação da eficácia de tratamentos e a
comparação entre diferentes estudos (INSTITUTO LATINO-AMERICANO PARA
ESTUDOS DA SEPSE, 2015).
Um esforço foi feito em 1992 no sentido de padronizar essa nomenclatura. Essa
reunião de consenso entre a Society Critical Care Medicine (SCCM) e o American
College of Chest Physicians (ACCP), publicada em 1992, gerou uma série de
definições que, a despeito de algumas limitações, continuam sendo utilizadas até hoje.
Essas definições estão colocadas no quadro 4 (BONE et al., 1992).
Quadro 4 - Definições de síndrome de resposta inflamatória sistêmica, sepse, sepse grave e choque séptico
Síndrome da Resposta
Inflamatória Sistêmica
(SRIS)
Presença de pelo menos 2 dos seguintes itens: a) temperatura central > 38,3º C ou < 36ºC; b) frequência cardíaca > 90 bpm; c) frequência respiratória > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg ou necessidade de ventilação mecânica; d) leucócitos totais > 12.000/mm³ ou < 4.000/mm³ ou presença de > 10% de formas jovens.
Sepse SRIS secundária a processo infeccioso confirmado ou suspeito, sem necessidade da identificação do agente infeccioso.
Sepse grave
Presença dos critérios de sepse associada à disfunção orgânica ou sinais de hipoperfusão. Hipoperfusão e anormalidades da perfusão podem incluir, mas não estão limitadas a: hipotensão, hipoxemia, acidose láctica, oligúria e alteração aguda do estado mental.
Choque séptico
Estado de falência circulatória aguda caracterizada pela persistência de hipotensão arterial em paciente séptico, sendo hipotensão definida como pressão arterial sistólica < 90 mmHg, redução de > 40 mmHg da linha de base, ou pressão arterial média < 60 mmHg, a despeito de adequada reposição volêmica, com necessidade de vasopressores, na ausência de outras causas de hipotensão.
Numa tentativa de deixar mais claras essas definições, as mesmas sociedades
reuniram-se novamente em 2001, para a segunda conferência de consenso (LEVY et
al., 2003). Elas procuraram aumentar a especificidade destas definições acrescendo
sinais e sintomas comumente encontrados em pacientes sépticos (quadro 5).
Quadro 5 - Critérios diagnósticos para sepse - Conferência de consenso SCCM/ACCP 2001
Infecção documentada ou suspeita e alguns dos seguintes: Variáveis gerais Febre e hipotermia Taquicardia Taquipneia Alteração do estado mental Edema ou balanço hídrico positivo Hiperglicemia Variáveis inflamatórias Leucocitose, leucopenia ou desvio a esquerda Elevação de procalcitonina ou proteína C reativa Variáveis hemodinâmicas Hipotensão arterial Saturação venosa baixa Débito cardíaco aumentado Variáveis de disfunção orgânica Hipoxemia Redução do débito urinário ou elevação creatinina Alteração da coagulação ou plaquetopenia Intolerância dieta (alteração da motilidade intestinal) Alteração da função hepática (aumento de bilirrubinas) Variáveis de perfusão tecidual Hiperlactatemia Diminuição de enchimento capilar ou livedos
Fonte: Adaptado de 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference,
Crit Care Med 2003; 31:1250.
Reconhecendo a necessidade de reexaminar as definições atuais, a Sociedade
Européia de Medicina de Terapia Intensiva e a Sociedade de Medicina de Cuidados
Críticos reuniram uma equipe de 19 especialistas em cuidados intensivos, doenças
infecciosas, cirúrgicos e pulmonares em janeiro de 2014. Dentre muitos assuntos a
reunião do terceiro Consenso Internacional de Sepse e Choque séptico (Sepsis-3),
definiu novos critérios de sepse, juntamente com nova definição de choque séptico
(SINGER et al., 2016).
O grupo participou de discussões interativas através de 4 reuniões presenciais
entre janeiro de 2014 e janeiro de 2015, correspondência por e-mail e votação. As
definições existentes foram revisadas à luz de uma maior apreciação da patobiologia
e da disponibilidade de grandes bancos de dados de registros eletrônicos de saúde e
Internação na UTI em até 7 dias 89 (15,8) Mortalidade 39 (6,9)
58
5.2 Escores MEWS, MEDS e SOFA
O escore MEWS foi avaliado na admissão e no terceiro dia de internação
hospitalar (D3).
Nota-se pelo gráfico 1, que na população deste estudo encontramos a variação
do escore somente de zero a onze pontos e a maior parte dos pacientes incluídos
encontram-se na faixa de 1-2 pontos, tanto na admissão (50,7%) quanto no terceiro
dia de internação hospitalar (73,3%).
Gráfico 1: Distribuição de valores do Escore MEWS na admissão (D0) e dia 3 (D3)
59
Ao realizar a comparação da pontuação do MEWS no D3 em relação à
admissão, o gráfico 2 aponta que a maioria dos pacientes diminui (52%) ou manteve
a mesma pontuação (28%), em comparação à admissão.
Gráfico 2: Variação de pontuação do MEWS entre a admissão e o 3º dia de internação
60
Fizemos uma análise comparando a pontuação do MEWS na admissão e no
terceiro dia de internação e associamos aos desfechos internação na UTI e
mortalidade. (Tabelas 6 e 7)
Observamos que 48,3% dos pacientes que internaram na UTI, aumentaram ou
mantiveram acima de 0 o valor do MEWS após a admissão, sem demonstrar
significância estatística (p-valor 0,958; OR 1,012; IC 95%; 0,642-1,560) (tabela 6). Da
mesma forma os pacientes que foram a óbito (46,2%) também não demonstraram
significância (p-valor 0,869; OR 0,915; IC 95%; 0,476-1,757) (tabela 7).
Tabela 6: Comparação da pontuação do MEWS na admissão e no terceiro dia de internação, de
acordo com internação na UTI.
MEWS Não internou na
UTI (%) Internou na
UTI (%) p-Valor OR (95% IC)
Reduziu 235 (52) 46 (51,7)
0,958 1,012 (0,642-1,560) Aumentou ou manteve Acima de 0
217 (48) 43 (48,3)
Abreviações: OR: odds ratio; IC: Intervalo de confiança
Tabela 7: Comparação da pontuação do MEWS na admissão e no terceiro dia de internação, de acordo com a mortalidade hospitalar
MEWS Sobrevivente
(%) Não sobrevivente
(%) p-
Valor OR (95% IC)
Reduziu 270 (51,6) 21 (53,8)
0,869 0,915 (0,476-1,757) Aumentou ou manteve acima de 0
253 (48,4) 18 (46,2)
Abreviações: OR: odds ratio; IC: Intervalo de confiança
61
A tabela 8 aponta o número de alterações ocorridas por sinais vitais avaliados
no MEWS na admissão. Os parâmetros fisiológicos que apresentaram menores
alterações foram o neurológico e a temperatura, ambos com 6%. Já a pressão arterial
sistólica (PAS) alterou em 42% dos pacientes incluídos, seguida da frequência
cardíaca (33%). Chamou a atenção a frequência respiratória (FR), que esteve alterada
em 97% dos pacientes. Isso se deu porque o MEWS pontua qualquer alteração
quando a FR está abaixo de 9 e acima de 14 incursões por minuto. Ao realizar a
avaliação para valores convencionais, abaixo de 12 e acima de 20 incursões,
observou-se uma frequência de alteração desta variávél em 48% dos casos, ainda
reafirmando que o parâmetro é o que mais se altera no tipo de população investigada.
Tabela 8: Frequência de alterações de sinais vitais dos pacientes incluídos (N total: 562)
Parâmetro fisiológico N de alterações % Mediana Quartil 1 Quartil 3
PAS 234 42 110,0 100,0 125,8
FC 183 33 88,0 78,0 105,0
FR 545 97a 20,0 18,8 24,0
TAX 35 6 36,5 36,0 37,1
Neurológico 36 6 -- -- --
Abreviações: PAS: Pressão Arterial Sistólica; FC: Frequência Cardíaca; FR: Frequência Respiratória; TAX: Temperatura Axilar. a Para valores da FR abaixo de 9 e acima de 14 incursões por minuto, o MEWS pontua como algum tipo de alteração. Realizando uma avaliação para valores de FR abaixo de 12 e acima de 20 incursões, temos uma alteração de 48%.
62
Já o escore MEDS foi utilizado somente na admissão do paciente, pois as
variáveis não são modificáveis após o primeiro dia de internação.
Neste estudo, encontramos uma variação de zero até dezenove pontos e ao
agruparmos por escalas de pontuação, encontramos quase metade dos pacientes
(49,6%) na escala de 0-4 pontos, seguidos dos pacientes de 5-7 pontos (26,2%)
(gráfico 3).
Gráfico 3: Distribuição de valores do escore MEDS agrupados
63
A mortalidade foi de 2,9% na categoria ≤ 4 pontos, 6,1% para 5-7 pontos, 13,4% para 8-11 pontos, 23,8% para 12-15 pontos e 66,7% para a categoria > 15 pontos (gráfico 4).
Gráfico 4: Taxa de mortalidade de acordo com o agrupamento do MEDS
64
Em relação ao escore SOFA, também fizemos avaliação na admissão e no
terceiro dia.
No gráfico 5, vimos uma variação de 0 a 15 pontos e que a maior parte dos
incluídos encontram-se na faixa de 0-1 ponto tanto na admissão (58%) quanto no
terceiro dia de avaliação (71,9%).
Gráfico 5: Distribuição de valores do Escore SOFA D0 e SOFA D3
65
Comparando a pontuação do SOFA no D3 com a admissão, identificamos que
a maioria dos pacientes manteve (43%) a mesma pontuação ou reduziu (37%), em
comparação à admissão (gráfico 6).
Gráfico 6: Variação de pontuação do SOFA entre a admissão e o 3º dia de internação
66
Foi comparado a pontuação do SOFA na admissão e no terceiro dia de
internação, associando aos desfechos internação na UTI e mortalidade (tabelas 9 e
10).
A análise revelou que 59,7% dos pacientes que internaram na UTI,
aumentaram ou mantiveram acima de 0 o valor do SOFA após a admissão, (p-valor
0,057; OR 1,682; IC 95%; 1,014-2,788) (tabela 9). Já para a mortalidade, 68,6%
aumentaram o valor do SOFA no D3 (p-valor 0,021; OR 2,426; IC 95%; 1,155-5,092)
(tabela 10).
Tabela 9: Comparação da pontuação do escore SOFA na admissão e no terceiro dia de internação,
de acordo com internação na UTI.
SOFA Não internou
na UTI (%) Internou na UTI
(%) p-Valor OR (95% IC)
Reduziu 170 (53,1) 31 (40,3)
0,057 1,682 (1,014-2,788) Aumentou ou manteve acima de 0
150 (46,9) 46 (59,7)
Abreviações: OR: odds ratio; IC: Intervalo de confiança
Tabela 10: Comparação da pontuação do SOFA na admissão e no terceiro dia de internação, de acordo com mortalidade hospitalar.
SOFA Sobrevivente
(%) Não
sobrevivente (%) p-Valor OR (95% IC)
Reduziu 199 (52,6) 11 (31,4)
0,021 2,426 (1,155-5,092) Aumentou ou manteve acima de 0
179 (47,4) 24 (68,6)
Abreviações: OR: odds ratio; IC: Intervalo de confiança
67
A tabela 11 demonstra o resumo de resultados dos escores medidos na
admissão e após 3 dias de internação dos pacientes incluídos no estudo. A mediana
do MEWS foi de 2 pontos tanto na admissão quanto no D3 de avaliação com percentil
25 de 1 ponto nas duas fases. Já o percentil 75 mostrou 4 pontos na admissão e 3
pontos no D3. A mediana do MEDS foi de 5 pontos (IQ 2-7) e a mediana do SOFA foi
de 1 ponto nas duas fases, assim como o percentil 25 de 0 pontos em ambas e o
percentil 75 de 3 pontos na admissão e 2 pontos no terceiro dia.
Tabela 11: Resultados dos escores MEWS, MEDS e SOFA, no dia de admissão hospitalar (D0) e no 3º dia de internação (D3).
leucograma, que não é disponível no momento da chegada do paciente). Desta forma,
o escore MEWS funciona como a junção quase completa de SIRS e qSOFA.
6.6 Limitações
Uma das restrições dos fatores deste estudo foi o fato de que os dados foram
coletados em apenas um hospital público de referência em infectologia na
cidade.Embora a aplicabilidade dos escores no serviço tenha sido verificada neste
contexto, não se pode generalizar seu uso apenas com base nesses resultados.
Outras limitações, se dão pela possibilidade do paciente não ter ido para a UTI
por falta de vaga na unidade, o que ocasionalmente pode ocorrer. Procuramos
minimizar esta limitação estendendo o tempo de admissão na UTI para os primeiros
7 dias.
Não se pode afastar o possível erro de aferição de sinais vitais por algum
profissional de saúde, principalmente a frequência respiratória; porém também
minimizamos este possível efeito avaliando internações consecutivas por um longo
período, o que reduziria o efeito de medidas erradas de algum profissional específico
que trabalhe em horário parcial na instituição.
93
7 CONCLUSÕES
Após esses resultados, avaliamos que os escores utilizados identificaram com
boa precisão a gravidade dos pacientes admitidos na unidade, sendo uma ferramenta
clínica de fácil aplicação e sugerindo confiabilidade com desempenho regular a bom
para prever a internação na UTI e a mortalidade hospitalar.
Correlacionando os escores, identificamos que os pontos de cortes de 5 pontos
para o MEWS e 8 pontos para o MEDS são os que apresentaram melhores resultados
quanto aos desfechos de internação em UTI e mortalidade, para a população desse
estudo.
Quando relacionamos o escore SOFA e sua variante qSOFA ao MEWS e
MEDS, verificamos que existe associação com relação à gravidade. E os escores
MEWS e MEDS se mostraram superiores ao qSOFA na predição de risco de sepse
nos pacientes que internaram com infecção aguda.
94
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