FUNDACJA „SYRIUSZ” ul. Antoniukowska 11, 15-740 Białystok KRS 0000446001 nr konta: BGŻ 74 2030 0045 1110 0000 0394 7740 Pieczęć placówki Deklaracja o przystąpieniu do procesu certyfikacji „Per aspera ad astra” Niniejszym deklarujemy chęć przystąpienia do procesu certyfikacji naszej placówki w celu uzyskania Certyfikatu „Per aspera ad astra”. Dyrektor placówki Miejscowość i data ……………………………… ……………………………………………. I. Informacje ogólne o placówce 1. Nazwa: ……………………………………………………………………………………. 2. Adres: ulica …………………………………………………………..….. nr …………… Kod pocztowy ………………….. Miejscowość……………………….………………… 3. Dane kontaktowe tel. ………….………. e-mail……………………...…... ……..………. www. ……..………………….……………….. 1
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
FUNDACJA „SYRIUSZ”
ul. Antoniukowska 11, 15-740 Białystok KRS 0000446001
nr konta: BGŻ 74 2030 0045 1110 0000 0394 7740
Pieczęć placówki
Deklaracja o przystąpieniu do procesu certyfikacji
„Per aspera ad astra”
Niniejszym deklarujemy chęć przystąpienia do procesu certyfikacji naszej placówki
w celu uzyskania Certyfikatu „Per aspera ad astra”.
Dyrektor placówki
Miejscowość i data …………………………………………………………………………….
I. Informacje ogólne o placówce
1. Nazwa: …………………………………………………………………………………….
2. Adres: ulica …………………………………………………………..….. nr ……………
Kod pocztowy ………………….. Miejscowość……………………….…………………
3. Dane kontaktowe tel. ………….………. e-mail……………………...…...……..……….
www. ……..………………….………………..
4. Organ prowadzący (nazwa, adres, telefon) ………………..……………………………...
……………………………………………………………………………………………..
5. Lokalizacja szkoły: województwo …………………… powiat…………………………..
6. Liczba dzieci w bieżącym roku szkolnym ……………
7. Podmiot wpisany do ewidencji (podać rodzaj ewidencji i numer – np. KRS 000000)
……………………………………………………………………………………………..
II. Krótka charakterystyka i działalności placówki
O Ś W I A D C Z E N I A
· Oświadczam, iż nasza placówka spełnia regulaminowy wymóg prowadzenia działalności na rzecz osób ze spektrum autyzmu przez minimum rok.
· Oświadczam, iż(podać liczbę) …… dzieci/uczniów/wychowanków otrzymało diagnozę kliniczną autyzmu w NZOZ AXON w Białymstoku.
· Oświadczam, że zapoznaliśmy się z Regulaminem przyznawania Certyfikatu
Dyrektor placówki
Miejscowość i data …………………………………………………………………………….
Wypełnia Fundacja
Pieczęć Fundacji
Zespół konsultantów w składzie:
1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
2. Po zapoznaniu się z treścią niniejszej deklaracji i załącznikami rekomendujemy/nie rekomendujemy placówkę do nadania Certyfikatu „Per aspera ad astra”.
Uzasadnienie:
Białystok, dnia …………………..
Podpisy: …………………………..
…………………………..
…………………………..
1
Related Documents
