Page 1
Pix source: Jirapat Mobkhuntod “Treatment of human equality” (PMAC 2015 World Art Contest, 9-13 years old)
หนาทของระบบสขภาพ (Funtions of Health Systems)ผศ.นพ.บวรศม ลระพนธ
RACM 302: Community Medicine 29 พ.ย. 60
https://www.slideshare.net/borwornsom/functions-of-health-systems
Page 2
Learning Objectives of RACM302: Health Systems
RACM302: 5 (+2) Learning Objectives
1. สขภาพและปจจยกำหนดสขภาพ
2. ระบบสขภาพและระบบบรการสขภาพ
3. การสรางเสรมสขภาพ
4. ศกยภาพชมชนในการพฒนาสขภาพ
5. บทบาทแพทยตอผปวยและสงคม
6. [เครองมอทางระบาดวทยา: QUAN]
7. [เครองมอศกษาชมชน: QUAL]
Source: www.facebook.com/pages/เครองมอ-7-ชน-วถชมชน/341466792618644
Research Methods & Tools• QUAN: ระบาดวทยาและชวสถต เชน “cross-sectional survey”
• QUAL: การวจยเชงคณภาพเพอสงเคราะหบทเรยนจากการเรยนร
ภาคสนาม เชน “การประยกตใชเครองมอ 7 ชนเพอศกษาวถชมชน”
Page 3
Ø“Up and down the ladder of abstraction”
Source: influxentrepreneur.com/wendyelwell/
Learning Community Medicine
นามธรรม (abstract): • แนวคด (concepts)• ทฤษฎ (theories)• หลกการ (principles)• กลยทธ (strategies)
รปธรรม (concrete): • การเกบขอมลและวเคราะหขอมล (data)• กรณศกษา (case studies)• การทำงานภาคสนาม (fieldwork)• การนำเสนองาน (presentations)
Page 4
1) แนวคดเรองระบบ (concepts of systems)
– ระบบซบซอนทปรบตวได (complex adaptive systems: CAS)
2) หนาทของระบบสขภาพ (structure of health systems)
– ความสมพนธระหวางโครงสรางและหนาทของระบบบรการสขภาพ
– “เปาหมาย” ของระบบสขภาพ
– “คณลกษณะ” ของระบบบรการสขภาพทพงประสงค
– “หลกการ” และ “แนวทางการดำเนนงาน” ของกระบวนการสรางเสรมสขภาพ
– บทบาทแพทยในการพฒนาระบบสขภาพ (roles of physicians)
3) การเรยนรจากกรณศกษา (case studies)
Outline
Pix source: online.wsj.com
Page 5
“ระบบสขภาพ/ระบบบรการสขภาพทพงประสงค
มหนาตาอยางไร? มคณสมบตเปนอยางไร?”
Page 6
Case Study #2:
“Thailand - The Price of Health”(22 min)
Pix source: online.wsj.com
Page 7
Question #1:
จากการพจารณาขอมลทไดจากกรณศกษา
“Thailand - The Price of Health” ขางตน ทานมความคดหรอความรสกเกยวกบระบบสขภาพ
ของประเทศไทยในปจจบนอยางไรบาง?(2 min)
Page 8
หนาทของระบบสขภาพ
(Functions of Health Systems)
Pix source: online.wsj.com
Page 9
Structure & Functions of Health Systems
Pix source: www.free-ed.net/free-ed/HealthCare/Physiology/default.asp
— Structure & Organizations
• Patient Care Teams• PCUs/Clinics• Hospitals• Systems/Networks• Governance Bodies
— Functions & SystemsBuilding Blocks
• Governing• Financing• Creating Resources• Delivering Services• Achieving Goals
“Anatomy of Health Systems” “Physiology of Health Systems”
(Structure = What) (Functions = How)
Page 10
Source: WHO (2000). The World Health Report 2000; Pix source: Modified from: buelahman.files.wordpress.com
The World Health Report 2000:• The WHO’s first major analysis of the world’s healthcare systems.• Health systems of all member states were analyzed and ranked by eight measures that
explain how health systems perform. • Thailand was ranked the 47th on the overall health systems performance.
Japan(10th)
Thailand(47th)
China(144th)
Germany(25th)
Japan(10th)
Canada(30th)
USA(37th)
UK(18th)
Swiss(20th)
Mexico(61th)
France(1st)
India(144th)
Israel(28th)
Italy(2nd) Australia
(32nd)
Page 11
• “ภาวะทสมบรณทางกาย ทางจตใจ และทางสงคม และไมใชเพยงแคภาวะทปราศจากโรคหรอปราศจากการรกษาพยาบาลเทานน”(Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.(1))
• “ภาวะของมนษยทสมบรณทงทางกาย ทางจต ทางปญญา และทางสงคม เชอมโยงกนเปนองครวมอยางสมดล(2)”
– สขภาพทางกาย (physical health)
– สขภาพทางจต (mental health)
– สขภาพทางปญญา (spiritual health)**
– สขภาพทางสงคม (social health)
แนวคดเรอง “สขภาพ” (Concepts of Health)
Source: 1) Preamble to the Constitution of the World Health Organization 1946; 2) พ.ร.บ.สขภาพแหงชาต พ.ศ. 2550
Page 12
• “องคกร กลมประชากร และกจกรรมทงหมดซงมเปาประสงคหลกในการสรางสขภาพ ซอมสขภาพ และรกษาสขภาพ” (all organizations, people and actions whose primary interest is to promote, restore or maintain health.(1))
• “ระบบความสมพนธทงมวลทเกยวของกบสขภาพ”(2)
“ระบบสขภาพ” (Health Systems)
Source: 1) World Health Organization (200); 2) ธรรมนญวาดวยระบบสขภาพแหงชาต พ.ศ. 2552)
Page 13
Health System’s Performance
Pix source: WHO (2000). World Health Report 2000.
ระบบสขภาพ (Health Systems)
Page 14
AUS CAN FRA GER NETH NZ NOR SWE SWIZ UK US
OVERALL RANKING (2013) 4 10 9 5 5 7 7 3 2 1 11
Quality Care 2 9 8 7 5 4 11 10 3 1 5
Effective Care 4 7 9 6 5 2 11 10 8 1 3
Safe Care 3 10 2 6 7 9 11 5 4 1 7
Coordinated Care 4 8 9 10 5 2 7 11 3 1 6
Patient-Centered Care
5 8 10 7 3 6 11 9 2 1 4
Access 8 9 11 2 4 7 6 4 2 1 9
Cost-Related Problem 9 5 10 4 8 6 3 1 7 1 11
Timeliness of Care 6 11 10 4 2 7 8 9 1 3 5
Efficiency 4 10 8 9 7 3 4 2 6 1 11
Equity 5 9 7 4 8 10 6 1 2 2 11
Healthy Lives
4 8 1 7 5 9 6 2 3 10 11
Health Expenditures/Capita, 2011** $3,800 $4,522 $4,118 $4,495 $5,099 $3,182 $5,669 $3,925 $5,643 $3,405 $8,508
COUNTRY RANKINGS
Top 2*
Middle
Bottom 2*
EXHIBIT ES-1. OVERALL RANKING
Notes: * Includes ties. ** Expenditures shown in $US PPP (purchasing power parity); Australian $ data are from 2010.Source: Calculated by The Commonwealth Fund based on 2011 International Health Policy Survey of Sicker Adults; 2012 International Health Policy Survey of Primary Care Physicians; 2013 International Health Policy Survey; Commonwealth Fund National Scorecard 2011; World Health Organization; and Organization for Economic Cooperation and Development, OECD Health Data, 2013 (Paris: OECD, Nov. 2013).
Pix source: http://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2014/jun/mirror-mirror
The Commonwealth Fund’s Ranking of Healthcare Systems:Overall Ranking (2014)
Page 15
1. ระบบบรการสขภาพ (health services systems)– ประเภทของการจดบรการสขภาพ (type of health services)
– ระดบของระบบบรการสขภาพ (level of health services)
– ประเภทขององคกรผใหการบรการสขภาพ (type of healthcare organizations)
– องคประกอบพนฐาน (“Building Blocks”) ในการทำหนาทของระบบบรการสขภาพ
2. ปจจยกำหนดสขภาพดานสงคม (social determinants of health: SDH) – ปจจยกำหนดสขภาพดานปจเจก
– ปจจยกำหนดสขภาพดานสงแวดลอม
Structure of Health Systems
Page 16
• หนาทของระบบสขภาพ ไดแก การทำงานขององคประกอบตางๆ ภายในระบบสขภาพเพอพฒนาสขภาพของประชาชนในทกมต โดยม “เปาหมายรวม” (mutual goals) ไดแก
1. การทำใหสขภาวะของประชาชนใหดขน (improving health status)
2. การปองกนความเสยงทางการเงนและความเสยงทางสงคมของประชาชน (financial and social risk protection)
3. การตอบสนองความตองการดานสขภาพในแตละบรบทไดเหมาะสม (responsiveness) เพอทำใหประชาชนรวมทงผมสวนไดสวนเสยในระบบสขภาพมความพงพอใจ (satisfaction)
Functions of Health Systems
Source: WHO (2000); Roberts MJ, Hsiao W, Berman P, Reich MR (2004)
Page 17
ระบบสขภาพทำหนาทอยางไร? (How Health Systems Are Functioning?)
Page 18
Systems Analysis & Systems Thinking
Source: Scheerens and Bosker 1997 “IPO”
การทำหนาทของระบบสขภาพ (functions of health systems)
โครงสรางของระบบสขภาพ (structure of
health systems)
(= How)
(= What)
เปาหมาย
ของระบบสขภาพ
(goals of health systems)
=“ในระบบ”
=“นอกระบบ”
=“เกณฑการจำแนกใน-นอกระบบ”
Page 19
Desirable Functions of Health Systems
Page 20
• คณลกษณะของระบบสขภาพทพงประสงค (characteristics of desirable health services system) สงเสรมการทำหนาทของระบบสขภาพ ไดแก:
1. ความเปนธรรม (Equity)
2. คณภาพ (Quality)
3. ประสทธภาพ (Efficient)
4. ธรรมาภบาล (Good Governance) เชน
• มความรบผดรบชอบตอสงคม (Social Accountability)
• การตอบสนองตอบรบทจำเพาะของสงคม (Relevancy/Relevance)
Desirable Health Services System
Source: WHO (1964)
“EQESaR”
Page 21
Different Levels of Health Systems
Pix source: Gilson (2012); de Savigny & Adam (2009)
ประเทศ, โลก
องคกร, ทองถน
ทมดแลสขภาพ
Page 22
• ความเปนธรรม (Equity):
– ระบบบรการสขภาพทมความเปนธรรม หมายถง ระบบบรการสขภาพทเปดโอกาสใหประชาชนทกกลม เชน ทกเพศ ทกเชอชาตศาสนา ทกกลมทอยอาศยทางภมศาสตร และทกกลมสถานะทางเศรษฐกจและสงคม มโอกาสทเทาเทยมในการเขาถงบรการสขภาพทมคณภาพ (equality of opportunity) ตรงตามความตองการดานสขภาพของแตละคน (equal services for equal needs, and unequal services for unequal needs) ไมวาจะเปนบรการดานการสรางเสรมสขภาพ การปองกนโรค การรกษาโรค และการฟนฟสมรรถภาพ
1. Equitable Health Services
Pix source: www.stephenharrington-online.com
Page 23
Theory of Justice
Pix source: hp-lexicon.org/wizards; helenicproducts.com
• How should we fairly cut this cake into two pieces for each of the twins?
Page 24
Theory of Justice
Source: John Rawls. The Theory of Justice (1971, 2001): Pix source: irwinbartlet.wordpress.com
“Fair decisions should be made from the original position where no one knows what burdens or benefits he or she might receive once the veil of ignorance is lifted.” --John Rawls
• “Justice as Fairness”
Page 25
“ความเปนธรรม”
“ความยตธรรม” (Equity)
Equity vs. Equality
Pix source: twicsy.com/i/TwC76c
• Equity means equality of opportunity (“justice as fairness”).
• Equality is not always justice.
Being Equal (“=Sameness”)
Being Equitable (“=Fairness”)
“ความเสมอภาค”
“ความเทาเทยม” (Equality)
Page 26
“Where is a Fair Starting Point for Health Equity?”
Health System
Page 27
Source: www.independent.co.uk/news/world/politics/credit-suisse-global-wealth-world-most-unequal-countries-revealed-a7434431.html
Page 28
• ความเปนธรรมทางสขภาพ (health equity) อาจวดไดคอนขางลำบาก
• บรการสขภาพทเปนธรรม (equitable health services) อาจเปนตวชวดทดแทน(proxy measures) ของการวดความเปนธรรมดานสขภาพ โดยพจารณาจากความสามารถของระบบบรการสขภาพททำใหประชาชนสามารถเขาถงบรการสขภาพทเหมาะสมได (accessibility to health services) ซงรวมทง:
– ความสามารถในการเขาถงทางกายภาพ (physical accessibility)
– ความสามารถในการเขาถงทางจตใจ (psychological accessibility)
– ความสามารถในการเขาถงทางการเงน (financial accessibility)
– ความสามารถในการเขาถงทางขอมลขาวสาร (information accessibility)
Equitable Health Services
Source: WHO/Europe (2007)
Page 29
Pix source: twicsy.com/i/TwC76c
Equal (“Same”) Equitable (“Fair”)
“ความเสมอภาค”
“ความเทาเทยม” (Equality)
“ความเปนธรรม”
“ความยตธรรม” (Equity)
โอกาสในการดกฬา vs. โอกาสในการเขาถงบรการสขภาพ
Page 30
Pix source: https://pbs.twimg.com/media/CaYQ2SpUcAAliof.jpg
โอกาสในการดกฬา vs. โอกาสในการเขาถงบรการสขภาพ
“ความเปนจรงในบางประเทศ”
Page 31
Pix source: http://culturalorganizing.org/the-problem-with-that-equity-vs-equality-graphic/
Question #2: สงคมไทยกำหนดนยามของ “ความเปนธรรม” ไวอยางไร?
“การกำจดอปสรรคใน
การเขาถงโดยเสร”
โอกาสในการดกฬา vs. โอกาสในการเขาถงบรการสขภาพ
“ทานกำหนดนยามของ
ความเปนธรรมในแบบของทานอยางไร?”
Page 32
• ตวอยางของการพฒนาความเปนธรรมของระบบบรการสขภาพ :
– การพฒนาระบบสารสนเทศเพอเฝาระวงการทประชากรบางกลมไดรบการรกษาทแตกตางกน หรอไดรบการบรการสขภาพทมคณภาพทดอยกวาประชากรกลมอนๆ
– การพฒนาระบบสารสนเทศเพอเฝาระวงการทประชากรบางกลมไดรบผลลพธของการรกษาทแตกตางกน
– มงเนนการพฒนาการเขาถงบรการสขภาพ รวมทงพฒนาคณภาพของกระบวนการใหบรการสขภาพในประชากรกลมดงกลาว เพอลดความไมเปนธรรมของระบบบรการสขภาพ
Equitable Health Services
Source: WHO/Europe (2007)
Page 33
Universal Health Coverage in Action!
Source: จรตม ศรรตนบลล (2557). ทศทางงานวจยเชงระบบและนโยบายดานสขภาพ.
Page 34
Universal Health Coverage in Action!
Source: Campbell et al. (2013)
“มบรการ”
“เขาถงบรการ”
“ ยอมรบบรการ”
“ใชบรการ”
“ใชบรการทมคณภาพ”
Page 35
• คณภาพ (quality):
– ระบบรการสขภาพทมคณภาพ หมายถง ระบบบรการสขภาพทปลอดภย ใหบรการทนเวลา มประสทธผล และใชผปวยเปนศนยกลางในการจดบรการสขภาพ (safe, timely, effective, patient-centered: STEP)
2. Quality Health Services
Source: WHO/Europe (2007)
Page 36
• ความปลอดภย (Safety): ไดแก การออกแบบระบบบรการสขภาพใหสามารถปองกนความผดพลาดทางการแพทย (medical errors) หรอหลกเลยงการบาดเจบของผปวยซงเกดจากการไดรบบรการสขภาพ (iatrogenic injuries)
Quality as Safety
Source: Modified from IOM (2001); Pix source: thieme-connect.de/ejournals; tumblr.com
Page 37
Patient Safety vs. Medical Errors
Source: amazon.com, matichonbook.com
• By design, a safe healthcare system prevents medical errors and avoid iatrogenic injuries.
(Disclaimer: Obviously, this is partly my self-advertisement!)
Page 38
• ตวอยางของการพฒนาความปลอดภยของระบบบรการสขภาพ :
– เมอมความผดพลาดทางการแพทยเกดขน มกระบวนการทำงานมงเนนการคนหารากของปญหา (root cause analysis) ของความผดพลาดทางการแพทยนน โดยการพจารณาทงการพฒนาทกษะของวชาชพ และการแกไขปญหาเชงระบบ
– มการสรางวฒนธรรมองคกรในระบบบรการสขภาพซงเนนความปลอดภย (safety culture) มากกวาการมงเนนการจบผดบคลากรทางการแพทยททำงานผดพลาด (blame culture)
– มกระบวนการเฝาระวงการทำงานทผดพลาดกอนทจะเกดอนตรายตอผปวย (near miss)
Quality as Safety
Page 39
• ความทนเวลา (timeliness): ไดแก การลดการรอคอยและการเสยเวลาของทงผใหบรการสขภาพและผรบบรการสขภาพ ซงบางครงอาจจะนำไปสการเกดอนตรายแกผรบบรการสขภาพได เชน มระบบใหการวนจฉยโรคและรกษาโรคอยางทนเวลาไมรอจนใหอาการรนแรง เปนตน
Quality as Timeliness
Source: Modified from IOM (2001); Pix source: toonpool.com/cartoons.jpg
Page 40
• ตวอยางของการพฒนาความทนเวลาของระบบบรการสขภาพ :
– การลดอปสรรคดานการเงนและอปสรรคดานการเดนทางทอาจทำใหผปวยฉกเฉนไมสามารถไปรบบรการการแพทยฉกเฉนทใกลทสดได (accessibility) เชน การจดรถพยาบาล (ambulance) ไปรบผปวยในทเกดเหตมายงหองฉกเฉน
– การเพมการตอบสนองของระบบบรการสขภาพตอปญหาสขภาพของผปวยฉกเฉน (systems responsiveness) เชน การลดระยะเวลาการรอคอยการพบแพทยของผปวยฉกเฉนทหองฉกเฉน หรอการลดระยะเวลาการรอคอยการผาตดของผปวยหลงไดรบการวนจฉยวาเปนโรคทจำเปนตองไดรบการผาตดฉกเฉน
Quality as Timeliness
Page 41
• ประสทธผล (effectiveness): ไดแก การจดบรการสขภาพตามแนวทางมาตรฐานบนพนฐานของความรและหลกฐานทางวทยาศาสตร (evidence-based) ใหแกประชาชนทกคนทจะสามารถไดประโยชนจากบรการสขภาพนนๆ (หลกเลยง underuse) และหลกเลยงการใหบรการสขภาพทมแนวโนมไมกอประโยชน (หลกเลยง overuse และmisuse) เชน การกำหนดแนวทางการใหการบรการสขภาพตาม clinical practice guidelines (CPGs) เปนตน
Quality as Effectiveness
Source: Modified from IOM (2001); Pix source: www.rch.org.au/clinicalguide
Page 42
• ตวอยางของการพฒนาประสทธผลของระบบบรการสขภาพเพอลดชองวางระหวางมาตรฐานทผปวยควรจะไดรบและสงทไดรบจรง :
– ผกำหนดนโยบายสขภาพและผบรหารระบบบรการสขภาพกำหนดนโยบายเพอสงเสรมการใชยาหรอสงเสรมการตรวจวนจฉยโรคตาม evidence-based guideline ททนสมย
– การดำเนนโครงการเพอวดสมรรถนะของการทำงานของแพทยในการดแลผปวยทางคลนก (performance measures) และใหการพฒนาทกษะสำหรบแพทยทมสมรรถนะการทำงานไมผานมาตรฐาน
Quality as Effectiveness
Page 43
• การมผปวยเปนศนยกลางในการจดบรการ (patient-centeredness): ไดแก การจดบรการสขภาพทเคารพในสทธของผปวย ตอบสนองตอความตองการ ความเชอ และการใหคณคาในเรองสขภาพของผปวยแตละคน เปดโอกาสใหผปวยมสวนรวมตดสนใจเรองการรบบรการสขภาพตางๆ ของตนเอง สรางความพงพอใจใหแกผรบบรการ ไมยดการรกษาตวโรคเปนศนยกลาง (disease-centeredness) และ ไมยดผใหบรการสขภาพเปนศนยกลาง (provider-centeredness)
Quality as Patient-Centeredness
Source: Modified from IOM (2001); Pix source: blog.skylight.com/patient-centric
Page 44
Pix source: ppvoice.thainhf.org
“รกษาโรค หรอ รกษาคน?”
-- ศ.นพ.ประเวศ วะส
Page 45
Patient-Centered Care for Elderly & Dying
Source: amazon.com, openworlds.in.th
(Disclaimer: Obviously, this is partly my self-advertisement!)
Page 46
• ตวอยางของการพฒนาการมผปวยเปนศนยกลางในการจดบรการ :
– การสรางทางเลอกในการรกษาพยาบาล (options) เพอใหผปวยและครอบครวสามารถเลอกกระบวนการรกษาพยาบาลทสอดคลองกบคณคาและเปาหมาย (goals and values) ในการดำเนนชวตของตนเอง
– ในการใหการดแลผปวยโรคมะเรงระยะสดทาย ผปวยบางรายอาจตองการเลอกการรกษาพยาบาลทมงเนนการมคณภาพชวตทดในระยะเวลาทเหลออยมากกวาการกษาพยาบาลทมงเนนการยดอายออกไป
– การจดกระบวนการรกษาพยาบาลทมงเนนการสรางประสบการณทดในระหวางทผปวยอยในกระบวนการรกษาพยาบาล (patients’ experience) เชน ใหการดแลเพอควบคมความเจบปวด ลดความทกขทรมาณ เคารพการตดสนใจของผปวยและญาต และรกษาศกดศรความเปนมนษยของผปวย
Quality as Patient-Centeredness
Page 47
• ประสทธภาพ (efficiency):
– ระบบบรการสขภาพทมประสทธภาพ หมายถง การจดบรการ สขภาพโดยการใชทรพยากรสขภาพ (health resources) เชน ยา บคลากรทางการแพทย หรอ งบประมาณทมอยจำกดใหเกดประโยชนคมคา(cost-effectiveness) ไดผลอรรถประโยชนสงสด (utility maximization) และมการสญเปลาของทรพยกรนอยทสด (waste reduction)
3. Efficient Health Services
Source: Modified from IOM (2001)
Page 48
Efficiency of Thai Healthcare??“31.2% of diabetes patients and 50.3% of
hypertension patients are not diagnosed. Only 28.5% and 20.9% of cases have been
diagnosed, treated and brought under control.”
Figure source: Kanchanachitra .et al. (2010)
Page 49
• การเพมประสทธภาพของระบบบรการสขภาพสามารถทำได 2 วธ ไดแก
– การเพมประสทธภาพเชงเทคนค (technical efficiency)
– การเพมประสทธภาพในการจดสรรทรพยากร (allocative efficiency)
Technical vs. Allocative Efficiency
Pix source: www.wsed.at/en/
Page 50
• ตวอยางของการพฒนาประสทธภาพในการจดบรการสขภาพ :
– หลกเลยงการใชตรวจทางหองปฏบตการแบบใหมทไดผลเทาเดมแตราคาแพงกวาของเดมเนองจากเปนการสญเปลาของทรพยากรสขภาพ
– ใชการผาตดแบบใหมซงไดผลเทาเดมหรอดกวาเดมแตเสยคาใชจายนอยกวาการผาตดแบบเดม เชน minimally invasive surgeries (MIS) ซงผปวยไมจำเปนตองนอนพกรกษาตวภายในโรงพยาบาล
– กรณทเทคโนโลยทางการแพทยใหมมประสทธผลดกวามากแตแพงกวาเดม หรอมประสทธผลตำกวาเดมแตราคาถกกวาเดม จำเปนตองมการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพ (health technology assessment: HTA) เพอเลอกใชเทคโนโลยทางการแพทยใหมทม “ความคมคา” (value) มากทสด
Efficient Health Services
Page 51
• การตอบสนองตอภาระรบผดชอบตอสงคม (social accountability):
– การอภบาลระบบบรการสขภาพทมกลยทธจดการบรการสขภาพทงระบบ – มการจดทำกฎเกณฑการดำเนนการตามกฎเกณฑ และกำกบตดตามระบบบรการสขภาพ มระบบความรบผดรบชอบเมอไมสามารถบรรลเปาหมายทสงคมตองการ (accountability system) และมความโปรงใส (transparency) สามารถใหสงคมตรวจสอบไดในทกๆ ดาน
– ตวอยางเชน มระบบการตรวจสอบคณภาพบรการ มความเปนธรรมในการเขาถงบรการ และมประสทธภาพของการใชทรพยากรของสวนรวม
4. Good Systems Governance: Socially Accountable Health Services
Page 52
Governance of Health Systems: Social Accountability
Source: https-//dhdcblog.files.wordpress.com/2015/03/pic_1
Page 53
• การตอบสนองตอปญหาสขภาพในบรบทจำเพาะของสงคม (relevancy):
– การจดการระบบบรการสขภาพทตอบสนองปญหาสขภาพของสงคมไดอยางเหมาะสมกบบรบท ทงในดานคณภาพบรการ ความเปนธรรมในการเขาถงบรการ และประสทธภาพของการใชทรพยากร
– ตวอยางเชน การจดบรการสขภาพทเหมาะสมกบปญหาสขภาพในระดบพนท
5. Good Systems Governance: Relevant Health Services
Source: WHO/Europe (2007)
Page 54
Governance of District Health Systems• ระบบการบงคบบญชา/สงการตามระบบราชการ (สวนกลาง, สวนภมภาค, สวนทองถน)
VS. ระบบประสานงาน (เชน ระบบสขภาพอำเภอ)
กระทรวงสาธารณสข กระทรวงมหาดไทย
สานกงาน
ปลดสธ.กรมฯ (อธบด)
ศนยวชาการ (ผอ.ศนยฯ เขต)
ทO วาการจงหวด (ผวาราชการจงหวด)
สานกงาน
สาธารณสขอาเภอ (สสอ.)
รพ.สต. (สอ.) (ผอ.รพ.สต.)
ทO วาการอาเภอ (นายอาเภอ)
สานกงาน
สาธารณสขจงหวด (นพ.สสจ.)
รพศ., รพท. (ผอ.รพ.)
รพช. (ผอ.รพ.)
เทศบาล, อบต. (นายกเทศมนตร)
- คณะกรรมการประสานงานสาธารณสขระดบอำเภอ (คปสอ.)
- คณะกรรมการพฒนาคณภาพชวตระดบอำเภอ (พชอ.)
เอกชน
Relevancy
Page 55
“ระบบบรการสขภาพทำงานรวมกบ
ปจจยกำหนดสขภาพดานสงคมอยางไร?”
Page 56
กระบวนการสรางเสรมสขภาพ (Health Promotion)
Pix source: online.wsj.com
Page 57
Six Building Blocks ofHealth Services Systems
HealthServicesSystem
Health System
“IPO”
Page 58
Health Promotion: Definition
Source: สนศกดชนม อนพรมม (2556) แปลจาก First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21 November 1986
“การสรางเสรมสขภาพเปนกระบวนการทเอออานวยใหประชาชนสามารถเพมความ สามารถในการควบคมและปรบปรงสขภาพของตนเอง (the process of enabling people to increase control over, and to improve, their health) การจะเขาถงสภาวะทสมบรณทงกาย จตและสงคมนน บคคลหรอกลมบคคลตองสามารถระบถงสงทตองการบรรลและบรรลในสง ทตองการได รวมถงสามารถปรบเปลยนสงแวดลอมหรอสามารถปรบตวใหเขากบสงแวดลอมทเปลยนไปได สขภาพจงมใชเปาหมายแหงการดารงชวตอยอกตอไป หากแตเปนแหลงประโยชนของทกวนทเราดาเนนชวต สขภาพเปนแนวคดดานบวกทมงเนนแหลงประโยชนทางสงคม และแหลงประโยชนสวนบคคล รวมถงศกยภาพทางกายของบคคล ดงนนการสรางเสรมสขภาพ จงไมเปนเพยงความรบผดชอบของภาคสวนทดแลสขภาพเทานน แตยงมงไปทรปแบบการดาเนนชวตทสงผลดตอสขภาพซจะนาไปสการมสขภาวะ (well-being) ในทสด”
Page 59
Health Promotion: Definition
“การกระทาทมงสงเสรมและสนบสนนใหบคคลมสขภาวะทาง กาย จต ปญญา และสงคม โดยสนบสนนพฤตกรรมและการจดการสงแวดลอมและสภาพแวดลอม เพอสงเสรมสขภาพและคณภาพชวตทดของบคคล ครอบครวและชมชน”
--ธรรมนญวาดวยระบบสขภาพ แหงชาต พ.ศ.2552
Page 60
① Health Promotion in Clinical Practice
• “การสงเสรมสขภาพ”
• Individual-focused
• Services-based
• It’s necessary, but can have limited impacts
ØRequires a process to link health promotion in clinical practice & health promotionat the the population level
Pix source: www.barnesandnoble.com
Page 61
② Health Promotion at Population Level
• การสรางเสรมสขภาพ/พฒนาสขภาพ
• Population-focused
• Not necessarily services-based
• A “process”, including a change of socioeconomic policies, politics, culture that can influence health status of the population and health equity
Pix source: www.cpha.ca/en/about/digest/xxxv-4/9.aspxarnesandnoble.com
“Ottawa Charter of Health Promotion (1986)”
Page 62
Health Promotion vs. Disease Prevention
Pix source: greenpeace.org; twirlit.com; who.int/bulletin; cha-amcity.go.th
• Health is not merely the absence of disease or infirmity.• Health promotion strategies have to go beyond health services sector.
“Social Determinants of Health (SDH)”
Page 63
Levels of Disease Prevention
Pix source: Adapted from Leavell & Clark (1958)
• Chronological view
Page 64
Levels of Disease Prevention
Pix source: www.qualityprofiles.org
• Cardiovascular Disease (CVD) Continuum
Page 65
Levels of Disease Prevention
Pix source: Adapted from Primary Health Care Classification Consortium of WONCA International Classification Committee Working Groups, 2013)
• Relational view
Page 66
Scope of Health Services
Types/Functions of Health Services
Level of Disease Prevention
• การสงเสรมสขภาพ(Health promotion)
• การปองกนโรค(Disease prevention)
• การรกษาโรค(Medical treatments)
• การฟนฟสภาพ (Rehabilitation)
• การปองกนขนแรก (Primary prevention)
• การปองกนขนทสอง (Secondary prevention)
• การปองกนขนทสาม (Tertiary prevention)
• การปองกนขนทส (Quaternary prevention)
Page 67
Health Promotion Action
Source: First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21 November 1986
Ø การดาเนนการสรางเสรมสขภาพ (Health Promotion Action) หมายถง:1. สรางนโยบายสาธารณะเพอสขภาพ
(Build healthy public policy)2. สรางสรรคสงแวดลอมทเออตอสขภาพ
(Create supportive environment)3. เสรมสรางการดาเนนการในชมชนทเขมแขง
(Strengthen community action)4. พฒนาทกษะสวนบคคล
(Develop personal skills)5. การปรบเปลยนระบบบรการสขภาพ
(Reorient health services)
Page 68
Ottawa Charter of Health Promotion (1986)
1.สรางนโยบายสาธารณะเพอสขภาพ (Build healthy public policy)
3.เสรมสรางการดาเนนการในชมชนทเขมแขง(Strengthen community action)
2.สรางสรรคสงแวดลอมทเออตอสขภาพ (Create supportive environment)
4.พฒนาทกษะสวนบคคล(Develop personal skills)
5.การปรบเปลยนระบบบรการสขภาพ (Reorient health services)
Page 69
Principles of Health Promotion
Ø Three Basic Prerequisites of Health Promotion:① การสนบสนนชแนะ
(Advocacy)
② การเสรมสรางความสามารถ(Enabling)
③ การเปนสอกลาง(Mediation)
Source: สนศกดชนม อนพรมม (2556) แปลจาก First International Conference on Health Promotion, Ottawa, 21 November 1986
Page 70
Principles of Health Promotion
Ø Five Principles Underlying Health Promotion:1) การเสรมสรางอำนาจ (Empowerment) 2) การมสวนรวมของสาธารณะ (Public involvement) 3) ความรวมมอระหวางภาค (Intersectoral co-operation) 4) การลดความไมเทาเทยมและความไมเปนธรรมในดานสขภาพ
(Reducing the inequality in health) 5) การใหความสำคญกบปจจยทางสงคมและสงแวดลอม
(Concern social & Environment factors)
Page 71
Principles of Health Promotion
Ø Summary: Principles of Health Promotion:①การสนบสนนชแนะ (Advocacy)
1) การลดความไมเทาเทยมและความไมเปนธรรมในดานสขภาพ (Reducing the inequality in health)
②การเสรมสรางความสามารถ (Enabling)2) การเสรมสรางพลงอำนาจของประชาชน (Empowerment) 3) การใหความสำคญกบปจจยทางสงคมและสงแวดลอม (Concern
social & environment factors)
③การเปนสอกลาง (Mediation)4) การมสวนรวมของสาธารณะ (Public involvement) 5) ความรวมมอระหวางภาค (Intersectoral co-operation)
Page 72
Pix Source: www.bangkokpost.com, www.kapook,com
5E: Education, Traffic Engineering, Law Enforcement, Public Empowerment, Emergency Medical Services
Page 73
“แพทยควรแสดงบทบาทอยางไรบางในการพฒนาสขภาพของประชาชนภายในระบบสขภาพของประเทศไทย?”
(Roles of Physicians in Health Systems)
Page 74
การประยกตการคดเชงระบบเพอพฒนาระบบสขภาพ (Systems Thinking for Health Systems Strengthening)
Pix source: online.wsj.com
Page 75
3 Types of Systems
Source: Adapted from Glouberman and Zimmerman (2002)
Page 76
#1 Simple Systems
Source: W.K. Kellogg Foundation (2004)
• An example of simple “logic” model:
“ผลงาน” “ผลลพธ” “ผลกระทบ”
Page 77
#2 Complicated Systems
Pix Source: www.edrawsoft.com/example-service-workflow.php
• An example of complicated “engineering” model:
Page 78
#3 Complex Systems
Source: www.nature.com/nrclinonc/journal/v11/n3/fig_tab/nrclinonc.2014.6_F1.html
• A complex interactions between molecular networks within cells:
Page 79
Systems Analysis & Systems Thinking
Source: Scheerens and Bosker 1997 “IPO”
การทำหนาทของระบบสขภาพ (functions of health systems)
โครงสรางของระบบสขภาพ (structure of
health systems)
(= How)
(= What)
เปาหมาย
ของระบบสขภาพ
(goals of health systems)
=“ในระบบ”
=“นอกระบบ”
=“เกณฑการจำแนกใน-นอกระบบ”
Page 80
“Thailand’s Health Systems”
Source: Scheerens and Bosker 1997 “IPO”
ตวอยางเชน ”ระบบสขภาพของประเทศไทย”
ตวอยางเชน สภาวะเศรษฐกจและการเมองของโลก (politico-economics environment)
ตวอยางเชน “สขภาพของคนไทย”
ตวอยางเชน “ทรพยากรสขภาพของ
ประเทศไทย”
ตวอยางเชน
“ครอบคลมประเดนสขภาพซงสงคมไทย
สามารถจดการได”
Page 81
“Complex Adaptive Systems” (CAS)
Source: Scheerens and Bosker 1997
ผรบผลงาน1,2,3,…
(Customers)ผมสวนไดสวนเสย1,2,3,…
(Stakeholders)
กระบวนการตอบสนองยอนกลบ
(Feedback Loop)
การจดการตวเอง(Self-organizing)
การเปลยนแปลงอยางตอเนอง(Constantly changing)
Page 82
Characteristics of Complex Systems
Source: Adapted from Glouberman and Zimmerman (2002)
• องคประกอบภายในระบบ “เชอมโยงกนอยางใกลชด” (tightly linked)
• “คณสมบตผดบงเกด” หรอ“คณสมบตอบตใหม” (emerging property) ทเกดขนใหมจากปฏสมพนธระหวางองคประกอบยอยภายในระบบ(“The whole is not equal to the sum of its parts.”)
• “การตอบสนองยอนกลบ” (governance by feedback)
• “การจดการตวเอง” (self-organizing)
• “การเปลยนแปลงอยางตอเนอง” (constantly changing)
Page 83
“Thailand’s Health Systems”
Source: Scheerens and Bosker 1997 “CIPO”
ตวอยางเชน เวลา (time) สถานท (place)
Page 84
ตวอยางเชน ประเทศไทย พ.ศ.2519 ตวอยางเชน ประเทศไทย พ.ศ.2560
“Thailand’s Health Systems”
ตวอยางเชน ประเทศไทย พ.ศ.2540
“CIPO”
Page 85
Acute Complicated Diseases Chronic Complex Diseases
• เกดอาการขนอยางเฉยบพลน (abrupt
onset)
• สวนใหญสามารถระบสาเหตได
• การวนจฉยโรคและการพยากรณโรคมกจะมความแมนยำ
• เทคโนโลยในการรกษาทมอยมกจะมประสทธผลทดและทำใหผปวยหายขาด
(cure) กลบไปสสขภาวะทดได
• ความรทางวชาชพแพทยมความสำคญมากกวา
ความร โดยทวไปของประชาชนทไมมประสบการณ
• เกดอาการขนแบบคอยเปนคอยไป (gradual
onset)
• เกดจากหลายสาเหตรวมกน (multivariate cause)
• การวนจฉยโรคและการพยากรณโรคไมแนนอน
• เทคโนโลยในการรกษาทมอยยงไมดพอและอาจมผลเสย ไมสามารถรกษาใหหายขาด (no
cure) และตองการการจดการ การใหคำแนะนำ การดแลตนเอง (management, coaching, self-care)
• ความรทางวชาชพและความรทวไปของ
ประชาชนตางกมความสำคญในการทำใหสขภาพของผปวยดขน
Source: Adapted from Holman and Lorig (2000)
Page 86
Source: Adapted from Innes, Campion, Griffiths (2005) และ โกมาตร จงเสถยรทรพย (2558)
Relationship Between Complexity & Patient Care Process
Page 87
Pix source: WHO’s framework for action. (2007)
Relationship Between Complexity & Services Improvement
“Health Services Systems”
Page 88
Pix source: Don de Savigny and Taghreed Adam (2009).
"Pay-for-performance: P4P”
Page 89
Pix source: Don de Savigny and Taghreed Adam (2009).
Page 90
Vicious Cycle of Congestion at Emergency Departments
Page 91
“Health Systems = Complex Systems”
Pix source: WHO’s framework for action. (2007)
• Interconnections among “WHO’s Six Building Blocks of health systems
Page 92
John Godfrey Saxe's ( 1816-1887) version of the famous Indian legend
Page 94
Health Systems & Health Services Systems
HealthServicesSystem
Health System
Page 95
Roles of Physicians in Health Systems
Health System
Page 96
1) แนวคดเรองระบบ (concepts of systems)
– ระบบซบซอนทปรบตวได (complex adaptive systems: CAS)
2) หนาทของระบบสขภาพ (structure of health systems)
– ความสมพนธระหวางโครงสรางและหนาทของระบบบรการสขภาพ
– “เปาหมาย” ของระบบสขภาพ
– “คณลกษณะ” ของระบบบรการสขภาพทพงประสงค
– “หลกการ” และ “แนวทางการดำเนนงาน” ของกระบวนการสรางเสรมสขภาพ
– บทบาทแพทยในการพฒนาระบบสขภาพ (roles of physicians)
3) การเรยนรจากกรณศกษา (case studies)
Summary
Pix source: online.wsj.com
Page 97
Health Systems Exercise:Module II
Pix source: online.wsj.com
Page 98
Ø“Experience, not explanation.”
Picture source: commonsenseatheism.com; variety.thaiza.com
Learning Community Medicine
EXPERIENCE
Page 99
นศพ.จะเรยนร “โครงสราง” และ “การทำหนาท” ของระบบสขภาพไทย จากการเรยนรและการทำงานในภาคสนาม (fieldwork) ไดอยางไร?
Pix source: ecrins2010.blogspot.com
Page 100
Q & [email protected]
Pix source: online.wsj.com